CASO CLNICO: Febre Reumtica

Marcella Amorim Pediatria HRAS Escola Superior de Cincias da Sade/SES/DF Coordenao: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br

Caso Clnico
Identificao KAM, sexo feminino, 3 anos e 2 meses, natural de Braslia, procedente do Ncleo Bandeirantes, branca. Informante : me Internao PSI : 26/08/07 Internao ALA-A : 27/08/07

Caso Clnico
Queixa Principal

Febre e dor no tornozelo direito h 15 dias

Histria da doena atual Criana de 3 anos e 2 meses, h 15 dias iniciou quadro de febre diria, cerca de 2 a 3 picos dirios ( 38 -39 C ), sem horrio preferencial associado a artrite (dor, rubor e edema) em joelho, cotovelo e tornozelo direito, de carter migratrio (quadro recorrente). A febre sempre acompanha o quadro de artrite e a criana fica chorosa e irritada manipulao. O quadro articular e a febre melhoravam com uso de Alivium. Me nega episdios semelhantes prvios.Nega trauma. Apetite e eliminaes preservadas, sem alteraes. Nega sintomas respiratrios.

Caso Clnico

Caso Clnico
Reviso de sistemas Nega perda ponderal. Refere que a criana fica ativa nos momentos intercrises. Nega alteraes em olhos, ouvido e orofaringe. Nega sintomas respiratrios e gastrintestinais. Sono preservado. Nega alteraes musculares e convulses.

Caso Clnico
Antecedentes Pessoais
Materno-obsttrico - me : GII PI AO CI - Fez pr-natal, no soube informar o nmero de consultas - Gestao sem intercorrncias

Caso Clnico
Antecedentes Pessoais
Fisiolgicos - Nascida de parto cesria (DCP), a termo, Apgar 09 10 - Peso : 2785g Est : 47 cm PC : 33 cm - Perodo neonatal sem intercorrncias - Recebeu alta do ALCON com 48h de vida. - Desenvolvimento neuropsicomotor dentro da normalidade.

Caso Clnico
Antecedentes Pessoais Patolgicos - episdio de Amigdalite h aproximadamente um ms tratada por 10 dias com Amoxacilina. - Nega internaes prvias ( 1 internao). - Nega traumas e cirurgias. - Nega hemotransfuses. Vacinaes em dia.

Caso Clnico
Antecedentes Familiares

me : 30 anos, segundo grau completo, vendedora, hgida e sem vcios. pai : 32 anos, segundo grau completo, motorista, hgido e sem vcios. Refere antecedente de febre reumtica sic.

Caso Clnico
Antecedentes Familiares

irm : 7 anos, sem antecedentes patolgicos. Nega asma, cardiopatias, anemias, TB, Chagas e DM na famlia. Av materna : hipertensa.

Caso clnico
Hbitos de vida e condies socias - aleitamento materno exclusivo at os 4 meses. - alimentao : 6 refeies dirias, ricas em laticneos, frutas, carboidratos ( arroz, batata, po, biscoitos), verduras em pequena quantidade e leguminosas ( feijo). Faz as refeies habituais da casa.

Caso clnico
Hbitos de vida e condies socias - Frequenta creche diariamente ( no horrio de trabalho dos pais) - reside em apartamento, 05 cmodos, com 03 pessoas (pai, me e irm), luz eltrica, gua encanada e rede de esgoto.

Exame Fsico
Antropometria e sinais vitais Peso atual : 13 Kg Temp : 37C FC : 120 bpm FR : 26 ipm

Exame Fsico
Ectoscopia Criana em bom estado geral, corada, afebril, eupneica, colaborativa, ativa, hidratada, anictrica, aciantica. Pele : ausncia de leses ou alteraes.

Exame Fsico
Ectoscopia Fneros : sem alteraes. Linfonodos : palpveis em cadeia cervical anterior e submandibular ( mveis, indolores). Restante das cadeias no palpveis.

Exame Fsico
Ap. respiratrio : MVF sem rudos adventcios. Ausncia de esforo respiratrio. Ap. cardiovascular : RCR em 2T, BNF. Presena de sopro sistlico (3+/6+) melhor audvel em borda esternal esquerda. Pulsos perifricos amplos. Abdome : plano, RHA presentes, flcido, indolor, sem massas ou visceromegalias. Traube livre.

Exame Fsico
Extremidades : presena de artrite em tornozelo direito, discreto edema e eritema. Dor leve movimentao. Restante das articulaes sem alteraes. Perfuso preservada. SNC : ausncia de rigidez de nuca e de alteraes nos movimentos e no comportamento da criana Orofaringe : levemente hiperemiada

Caso Clnico
Hipteses diagnsticas : - Febre Reumtica? - Cardiopatia? Sopro a esclarecer? - Artrite reativa? Artrite a esclarecer?

GAE - PS
Me traz exames realizados anteriormente: - HC (14/08/07) : Ht 34.4% Hb 11.9 plaq 376000 leuco 8800 (60-0-34-01-0) - EAS (14/08/07) : normal - FAN : negativo - FR : negativo - PCR : 55 - ASLO : 79 - VHS : 56 - Ur : 21 Cr : 0.3 - TGO : 19 - TGP : 33

GAE - PS
Conduta : - Internao - Solicito HC, ASLO, Hemocultura, BQ, EAS, PCR e Rx trax HD : Poliartrite migratria + Sopro cardaco + Febre + Provas de atividade infl. alteradas Febre Reumtica??

Evoluo
27/08/07 : criana queixa-se de dor em tornozelo e cotovelo direito. Nega febre. Eliminaes preservadas. - afebril - sopro sistlico (3+/6+), taquicrdica ( FC 120) - tornozelo direito : discreto calor local Conduta : ECG, Ecocardiograma, eletroforese de protenas, alfa-glicoprotena cida. Verificar PA de 6/6h. Avaliar a necessidade da hemocultura aps exames.

Evoluo
28/08/07 : criana assintomtica. Nega febre e dor em articulaes. Eliminaes normais. - afebril - PA : 91x56 mmHg - sopro sistlico (3+/6+) melhor audvel em borda esternal esquerda, taquicrdica (FC 108) - extrem : discreto edema e calor em tornozelo direito. Conduta : Aguardo exames. Realizar ecocardiograma hoje.

Resultado dos exames solicitados

leuccitos segmentados basto linfcitos moncito eosinfilo Ht Hb plaq

26/08 12.400 54 01 40 04 01 33 10.9 421.000

PCR VHS ASLO glicose clcio Na K Cl Rx trax

26/08 2.3 27 131 125 11.3 148 4.7 114 Normal

Exames
(27/08/07)

Alfa-glicoproteina cida : 150 Protenas totais : 7.1 Albumina : 4.6

(26/08/07)

EAS : dens 1020 pH 6.5 acetona : traos CED 04p/c leuccitos : 12p/c flora + muco + nitrito negativo

Exames
Ecocardiograma : normal. ECG : ritmo sinusal, FC 125bpm, QRS +60, PR = 0.12ms, onda T negativa em V1, sem sobrecarga. Laudo normal para a idade.

Evoluo
29/08/07 : criana assintomtica. Nega febre e artralgias. - exame fsico mantido em relao ao anterior. OBS : durante a visita a cardiologista peditrica fez o diagnstico de Sopro de Still. Conduta : Parecer para Reumatologia Provvel alta tarde.

Evoluo
Parecer da Reumatologia - tarde Ao exame : BEG, hipocorada (1+/4+). ACR prejudicada pelo choro da criana. Pele e mucosas : ntegras, sem vasculite, rash e Raynaud. Osteoarticular : ausncia de flogose, deformidades, dor ssea e claudicao.

Evoluo
Continuao parecer... Impresso : tem 01 sinal maior( poliarticular migratria tpica??) e 03 menores (artralgia, aumento de provas de atividade infl. e febre) p/ Febre Reumtica, embora ASLO normal (79 UI14/08). Sugiro resgate do ASLO desta internao. Se > ou igual a 333 UI, iniciar profilaxia com penicilina e encaminh-la p/ este ambulatrio. Se ASLO normal em duas medidas, sugiro cogitar Leucose ( febre, artralgia dosar LDH) e pesquisar TB (PPD)

Evoluo
(29/08/07) tarde : de acordo com o parecer da Reumatologia e como a ASLO desta internao veio normal (131 UI) (negativo em duas medidas), a paciente recebe alta mdica sob orientaes e c/ um encaminhamento para Hematologia peditrica.

FEBRE REUMTICA
Marcella Amorim Pediatria - HRAS

FEBRE REUMTICA Definio

Doena inflamatria sistmica Sequela tardia de uma infeco de vias areas superiores faringoamigdalite pelo S. pyogenes ( betahemoltico grupo A)

FEBRE REUMTICA Definio

Comprometimentos preferenciais : corao, articulaes, tecido subcutneo, pele e SNC. Infeces estreptoccicas em outros locais como na pele justificam complicaes renais tardias, mas NUNCA febre reumtica

FEBRE REUMTICA Epidemiologia

Pico : 5 15 anos crianas e adolescentes Rara antes dos 3 anos e reduz sua incidncia aps 18 anos Baixo nvel socioeconmico e aglomerados No Brasil uma doena endmica

FEBRE REUMTICA Epidemiologia

Problema de sade pblica sequela em valvas cardacas Incidncia : -100 a 200 casos novos/100 mil crianas em idade escolar* * pases em desenvolvimento

FEBRE REUMTICA Epidemiologia

Gnero 1:1 *coria de Sydenham e estenose mitral mulheres Sem predisposio racial

FEBRE REUMTICA Epidemiologia

Valvulopatia reumtica crnica a doena cardiovascular adquirida mais frequente entre adolescentes e adultos sendo a principal causa de bito por doena cardaca em menores de 40 anos

FEBRE REUMTICA Curiosidades

- Probabilidade de FR aps uma infeco 3% - Chance do ocorrer FR pode ser 5 X maior em indivduos que desenvolvem altos ttulos de ASLO

FEBRE REUMTICA Fatores de risco

- Principal : histria prvia de FR - Linhagem da cepa - Persistncia da bactria na orofaringe Carter recidivante em 20% dos casos - mais comum nos 2 5 primeiros anos - cada reativao aumenta a incidncia e a gravidade da leso valvar !

FEBRE REUMTICA Patognese

Via farngea de infeco Reao auto-imune inflamao nosupurativa em tecido conjuntivo mimetismo molecular Linfcitos T e B / auto-anticorpos

FEBRE REUMTICA Patognese

FEBRE REUMTICA Patogenia

Corao - peri, mio e/ou endocardite (pancardite) - valvas : espessamento, deformidades e encurtamento das cordoalhas

FEBRE REUMTICA Patogenia

Articulao - Exsudato fibrinoso - Derrame estril - Sem deformidade articular ou pannus

FEBRE REUMTICA Diagnsticos diferenciais

Endocardite bacteriana Doena de Still Gonococcemia Artrites reativa (outras causas de poliartrite)

FEBRE REUMTICA Quadro clnico

Febre, sintomas gerais e artrite

FEBRE REUMTICA Quadro clnico

Critrios maiores 1) poliartrite 2) cardite 3) eritema marginatum 4) ndulos subcutneos 5) coria de Sydenham

FEBRE REUMTICA Quadro clnico

Critrios menores clnicos : artralgia, febre e histria prvia de FR ou presena de valvulopatia crnica laboratoriais : aumento dos reagentes de fase aguda e alargamento do intervalo PR no ECG

FEBRE REUMTICA Quadro clnico

Poliartralgia e febre : manifestaes mais frequentes Sintomas farngeos : 20-70% casos OBS perodo de latncia entre a faringoamigdalite e a FR de 2 a 4 semanas ( mnimo 1 semana e mx. 5 semanas)

FEBRE REUMTICA Quadro clnico

Ordem decrescente de frequncia : - poliartrite 60-80% - cardite 50% - coria 20% - eritema marginatum e ndulos subcutneos 5% ( quase sempre associados a cardite)

FEBRE REUMTICA Quadro clnico

Manifestao rara : pneumonite reumtica Febre + sintomas articulares so mais precoces Cardite surge junto c/ e artrite ou poucos dias aps Coria : mais tardia!! OBS : coria e poliartrite quase nunca ocorrem simultaneamente!

FEBRE REUMTICA Quadro clnico

POLIARTRITE Mais precoce e mais comum Pico dos ac especficos p/ FR Poliarticular, assimtrica e migratria Grandes articulaes perifricas A inflamao dura em cada articulao 1-5 dias Auto-limitada : durao 2-4 semanas

FEBRE REUMTICA Quadro clnico

POLIARTRITE resposta dramtica aos salicilatos 20% casos surge em articulaes fora do habitual No h deformidade nem evoluo p/ artropatia crnica!!!

FEBRE REUMTICA Quadro clnico

CARDITE Determinante do prognstico Mais comum em pr-escolares Comum em recidivas Pancardite reumtica Inflamao pode durar at 2 meses

FEBRE REUMTICA Quadro clnico

CARDITE Sopro cardaco em foco mitral (valvulite) 80% Tecido valvar edemaciado e amolecido (regurgitao valvar) Leve, moderada e grave ( + comum termos de leve a moderada repercusso hemodinmica)

FEBRE REUMTICA Quadro clnico

CARDITE Principais sopros : - holossistlico apical ( mais comum) irradiao p/ axila e dorso - Carey-Coombs ( estenose mitral smile) hiperfluxo pela valvula inflamada - protodiastlico artico ( insuficincia artica)

FEBRE REUMTICA Quadro clnico

CARDITE Miocardite : comum - subclnico - aumento rea cardaca ou aumento volumes ventriculares ou queda na frao de ejeo - dispnia aos esforos e cansao (ICC aguda) - ndulos ou corpsculos de Aschoff patognomnico!!

FEBRE REUMTICA Quadro clnico

CARDITE Pericardite : 5-10% - assintomtica - derrame pericrdico - atrito pericrdico - se sintomtica : dor retroesternal c/ carter pleurtico que piora c/ decbito dorsal

FEBRE REUMTICA Quadro clnico

ERITEMA MARGINATUM Rash eritematoso mculo-papular, bordas ntidas, serpiginosas c/ centro claro No pruriginosa e no dolorosa Manifestao menos comum Tronco e poro proximal dos membros Carter migratrio Geralmente diz que h cardite

FEBRE REUMTICA Quadro clnico

NDULOS SUBCUTANEOS Firmes, indolores, 0.5 a 2 cm, solitrios ou numerosos Superfcies extensoras dos membros Associao c/ cardite costuma ser grave!!

FEBRE REUMTICA Quadro clnico

CORIA DE SYDENHAM 1-6 meses do incio da FR Aps outros sintomas maiores terem desaparecido Movimento involuntrio, brusco, nas extremidades e na face Sexo feminino / 5-15 anos Auto-ac se ligam nos neurnios do gnglio da base

FEBRE REUMTICA Quadro clnico

COREIA DE SYDENHAM Disartria Hipotonia, mo em ordenha, disgrafia, tremor de lngua e reflexos patelares pendulares Sono e sedao desaparece Piora c/ estresse emocional Labilidade emocional

FEBRE REUMTICA Alteraes laboratoriais

Reagentes de fase aguda PCR : - FR e infeces bacterianas - elevada - primeiro marcador a subir e a normalizar ( antes da resoluo dos sintomas)

FEBRE REUMTICA Alteraes laboratoriais

Reagentes de fase aguda VHS : - 2 a se elevar ( normaliza tb antes do trmino da atividade reumtica) - devido ao aumento do fibrinognio* ( catinica) * marcador de fase aguda - infeces bacterianas, FR, LES, vasculites e neoplasias malignas

FEBRE REUMTICA Alteraes laboratoriais

Reagentes de fase aguda MUCOPROTEINAS : - mais confiveis - normalizam apenas c/ o fim da atividade reumtica - no so influenciados pelos salicilatos e corticides - alfa1-glicoprotena e alfa2-macroglobulina - VR : at 4 mg/dL - ltimos a se elevar e so os + duradouros - tambm aumentam nas infees bacterianas, LES e na AR

FEBRE REUMTICA Alteraes laboratoriais

Provas imunolgicas -FAN e FR : negativos -ASLO, antiDNAse B e antiHialunoridase - ASLO : principal, elevada ( >333 unidades Todd) - pode persistir elevada por 1-6 meses OBS : swab da orofaringe no bom exame p/ confirmar infeco estreptoccica!

FEBRE REUMTICA Diagnstico

FEBRE REUMTICA Diagnstico

Confirmado : 2 critrios maiores ou 1 maior e 2 menores

FEBRE REUMTICA Diagnstico

OBS : o diagnstico da coria de Sydenham no exige critrios de Jones !!!! OBS : coria de Sydenham diagnstico de FR!!!!

FEBRE REUMTICA Consideraes

Recidiva : Quadro Clnico semelhante ao episdio inicial Diagnstico : critrios de Jones Ressalva apenas 1 critrio maior ou 2 menores!

FEBRE REUMTICA Tratamento

Controle da atividade inflamatria Erradicao do S. pyogenes

FEBRE REUMTICA Tratamento

Erradiao do S. pyogenes # Penicilina G Benzatina, IM, dose nica: 600 000 U (< 25 Kg) 1 200 000 U ( adulto) # Alternativas: Penicilina V oral ou Eritromicina

FEBRE REUMTICA Tratamento

Objetivos - prevenir a recorrncia de FR - impedir a transmisso p/ contatos prximos OBS : no interfere no curso nem reduz o risco de cardite!!

FEBRE REUMTICA Tratamento

Poliartrite, febre e sintomas gerais: Salicilatos (droga de escolha) Resposta dramtica Dose plena at remisso total dos sintomas Reduzir 2/3 da dose plena at os marcadores inflam. se normalizarem (PCR, mucoprotenas) Reduzir paulatinamente

FEBRE REUMTICA Tratamento

Cardite: Depende da gravidade Casos moderados ou graves Prednisona (droga de escolha) 1-2 mg por Kg/dia, VO, em 3-4 tomadas Se cardite leve: AAS. Manter terapia por 2-3 meses em dose plena. Depois reduzir paulatinamente, por 2 semanas.

FEBRE REUMTICA Tratamento

Cardite: Quadros mais graves: dobutamina, digoxina e diurticos. Pulsoterapia com metilprednisolona Obs: os corticoesterides no afetam o curso da doena cardaca reumtica bem como a evoluo para leso valvar crnica.

FEBRE REUMTICA Tratamento

Coria : Ambiente tranquilo Pode-se usar Aloperidol, Acido Valprico, Carbamazepina e Prednisona p/ aliviar a sintomatologia!

FEBRE REUMTICA Profilaxia

Primria: Tratamento de qualquer faringoamigdalite estreptoccica antes do 1 episdio de FR Penicilina G benzatina, IM, dose nica. 600 000 U (< 25 Kg) 1 200 000 U ( adultos) #quanto mais precoce, maior a preveno

FEBRE REUMTICA Profilaxia

Primria : Drogas alternativas - Pencilina V oral - Eritromicina (alrgicos) - Azitromicina (melhor posologia) - Cefalexina

FEBRE REUMTICA Profilaxia

Secundria: Importncia: evitar novos episdios de FR e, principalmente, a leso valvar progressiva ( recidivas). Penicilina G benzatina, IM, de 21/21 dias.

FEBRE REUMTICA Profilaxia

Categorias FR sem cardite FR c/ cardite, sem da valvar residual FR c/ cardite + leso valvar residual Durao da profilaxia mn. 5 anos at 21 anos mn. 10 anos at 18-21 anos mn. 10 anos at 40 anos

FEBRE REUMTICA Prognstico

Principal fator determinante : cardite!! A longo prazo : tambm pela cardite reumtica crnica degenerao valvar ( principalmente mitral) Disfuno mais comum: estenose mitral pura seguida pela dupla leso mitral Fator fundamental p/ acelerar o processo degenerativo a recorrncia da FR!!

OBRIGADA!!!!