Captulo 3 - Esteatohepatitis txico-metablica

Carlos A. Siljestrm Laredo Mdico de Familia. Centro de Salud Costa Clida. La Manga. GAP Cartagena.

Introduccin
Al finalizar este captulo, el mdico de Atencin Primaria ser capaz de dar respuesta a las siguientes preguntas: 1. Qu enfermedades o patologas pueden ser causa o propiciar la aparicin de la EHNA? 2. Cul es su algoritmo diagnstico y sus respectivos diagnsticos diferenciales? 3. Cmo puedo controlar la enfermedad o prevenir su evolucin progresiva?

ndice
1. Esteatohepatitis no alcohlica (EHNA) 2. Etiopatogenia de las enfermedades hepatobiliares 3. Enfermedades no hepatobiliares 4. Manifestaciones clnicas 5. Condiciones asociadas a EHNA 6. Sndrome metablico 7. Pruebas de laboratorio en la esteatohepatitis 8. Diagnstico 9. Pruebas de imagen 10. Diagnstico definitivo 11. Tratamiento 12. Consideraciones finales

1. Esteatohepatitis no alcohlica (EHNA)

Definicin Forma de hepatitis crnica con cambios histolgicos similares a los que induce el alcohol en individuos que no consumen alcohol como causante de dao heptico. Trminos usados Hepatitis grasa del hgado, hepatitis metablica, esteatonecrosis, hepatitis diabtica, esteatohepatitis no alcohlica (EHNA). Presentacin Esteatosis simple, esteatohepatitis, fibrosis, cirrosis e insuficiencia heptica. Esteatohepatitis: inflamacin + grasa en el hepatocito. Esteatosis: grasa en el hepatocito. Diagnstico Excluye especficamente la ingesta de alcohol. La biopsia heptica es primordial para su evaluacin pronstica. Esteatohepatitis y sndrome metablico Esteatosis simple, EHNA, fibrosis, cirrosis heptica. Funciones hepticas Detoxificacin. Produccin de protenas. Sntesis de cidos grasos y colesterol. Metabolismo hormonal. Metabolismo hidrocarbonado. Coagulacin. Circulacin portal. Funcin defensiva. Sntesis biliar.

Las ms importante a efectos de la EHNA son la sntesis de cidos grasos y el metabolismo hidrocarbonado.

2. Etiopatogenia de las enfermedades hepatobiliares

Hepatitis crnicas, sobre todo virales (VHC/VHB), hepatitis autoinmunes. Hepatopata alcohlica. Hepatitis txico-medicamentosas. Esteatosis heptica (estrecha relacin con la obesidad). Tumores hepticos malignos y benignos. Enfermedades crnicas de las vas biliares. Hepatopatas metablicas hereditarias: Hemocromatosis. Enfermedad de Wilson. Dficit de a1 antitripsina.

3. Enfermedades no hepatobiliares
Enfermedades metablicas: o Diabetes. o Obesidad. o Hiperlipidemia. Enfermedades endocrinas: o Hipotiroidismo o Enfermedad de Addison. o Enfermedad de Cushing. o Enfermedades musculares. o Miocardiopatas.

4. Esteatosis y EHNA
Los hallazgos clnicos de la esteatosis son similares a los de la EHNA: espectro lesional amplio (esteatosis simple, esteatosis heptica, lesin precursora para la fase de EHNA -inflamacin y fibrosis-, cirrosis). Es la tercera causa de enfermedad heptica, tras la hepatopata alcohlica y la hepatitis por VHC. Existe una estrecha asociacin con la obesidad. Son factores de riesgo: Sexo femenino (65-83%). Obesidad (69-100%). DM tipo 2 (36-75%).

Hiperlipidemia (20-81%). OBESIDAD + DIABETES. 46% de casos sin factores de riesgo predisponentes. Ms frecuente en hombres.

La insulinorresistencia es causa de EHNA. 4.1. Epidemiologa Muchas evolucionan de forma silente. Sin pruebas serolgicas diagnsticas especficas. Biopsia diagnstico de certeza y clasificacin de estadios. Ecografa diagnstico de presuncin o compatibilidad.

4.2. Patogenia Enfermedad metablica adquirida por depsito de triglicridos dentro de los hepatocitos. Lesin precursora: esteatosis heptica. 4.3. Diagnstico Biopsia heptica con lesiones tpicas: esteatosis simple, fibrosis, cirrosis. Ausencia de exposicin al alcohol (VCM hemates, AST/ALT, GGT). Ausencia de otra enfermedad heptica crnica: vrica, AI, metablica, endocrina.

5. Condiciones asociadas a EHNA

Nutricionales: obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemia, prdida de peso. FGI: bypass, reseccin extensa de ID, diverticulosis, sobrecarga de hierro, antirretrovirales. Frmacos: amiodarona, estrgenos sintticos, tamoxifeno, corticoides, AAS, tetras; metrotexate, diltiazem. Miscelnea: hepatitis virales severas, enfermedad de Wilson. Idioptica.

6. Sndrome metablico
Diagnstico del Sndrome Metablico (NCEP-ATPIII 2001)

Obesidad Abdominal

Permetro de cintura > 102 cm en hombres o > 88 cm en mujeres

HTA

TA 130/85 o sujetos con tratamiento hipotensor

Hiperglucemia Hipertrigliceridemia Disminucin cHDL

100 mg/dl TG 150/85 cHDL <40 mg/dl en hombres / <50 mg/dl en mujeres

Diagnstico = tres de los criterios arriba mencionados

RIESGO CARDIOMETABLICO (x2 Enf. Vascular Arterioesclertica; x3 Cardiopata Isqumica; x5 desarrollo de diabetes) Criterios: obesidad abdominal, TA, hiperglucemia, hipertrigliceridemia, CHDL.

6.1. Clnica
Asintomticos. Cuadro inespecfico con mialgias, debilidad, dolor en hipocondrio derecho, prurito y otros sntomas segn la severidad y estadio del proceso. Sangrado digestivo y ascitis rara vez, solo en funcin del estadio de la EHNA. Hepatomegalia frecuente (40-60%), ascitis, ictericia y esplenomegalia raros.

6.2. Patogenia

6.3. Recomendaciones generales

Son las siguientes: Disminucin de peso. Aumentar la actividad fsica. Seguir una dieta equilibrada Evitar el alcohol y otros factores hepatotxicos.

En general, se debe tratar el sndrome metablico, puesto que rene numerosos factores de riesgo y existe evidencia de mejora tras el mismo.

7. Pruebas de laboratorio en la esteatohepatitis

Esteatosis: normalidad o ligera elevacin enzimtica. Elevacin de transaminasas (mx. x 4 valor normal). AST/ALT > 1. Bilirrubina, albmina, tratamiento protrombina normales inicialmente. GGT y FA elevadas (mx. x 2 valor normal). Hipertrigliceridemia frecuente (40-80%). Hipercolesterolemia aislada.

Intolerancia a hidratos de carbono o hiperglucemia (30-50%). Aumento de GOT/GPT sin relacin con el grado de fibrosis. La GGT guarda relacin con grado de afectacin heptica.

8. Diagnstico
Ausencia de exposicin al alcohol (GGT, AST/ALT, VCM). Ausencia de enfermedad heptica crnica de otra etiologa (vrica, AI, metablica o endocrina). Histopatologa de esteatohepatitis.

9. Pruebas de imagen
Eco/TAC: sensibilidad (83 y 54%); especificidad (98 y 94%). RMN: mejor correlacin con grado de esteatosis en biopsias.

10. Diagnstico definitivo

Se realiza por biopsia.

11. Tratamiento

12. Consideraciones finales

La EHNA es la enfermedad heptica de mayor prevalencia si se asocia a sobrepeso/obesidad. Incluye todos los parmetros asociados a sndrome metablico. Sin tratamiento, puede degenerar en cirrosis. El tratamiento incluye ejercicio, dieta, prdida de peso y frmacos insulinsensibles, que mejoran el control y evolucin del cuadro. Otros tratamientos son: vitamina E, betaina, n-acetilcistena, frmacos que incrementan las concentraciones de adiponectina, frmacos que modulan la

actividad del TNF-a, frmacos que modulan la actividad de la leptina y cido ursodesoxiclico. Recomendaciones Ejercicio fsico diario. Dieta: 5 comidas/da. Dieta equilibrada. Control glucemia/ IMC/TA/lpidos (sndrome metablico); Evitar factores de riesgo conocidos.

Puntos clave:
1. La EHNA es la enfermedad heptica de mayor prevalencia si se asocia a sobrepeso/obesidad. 2. La EHNA incluye todos los parmetros asociados a sndrome metablico. 3. Sin tratamiento, la EHNA puede degenerar en cirrosis. 4. El tratamiento incluye ejercicio, dieta, prdida de peso y frmacos insulinsensibles, que mejoran el control y evolucin del cuadro.

Bibliografa
1. 2. 3. 4. Hepatologa. McGraw Hill 2007. Enfermedades Digestivas y Hepticas. Sleisenger y Fordtran 8 ed. Principios bsicos de G-E para mdicos de familia (2 ed). Atencin Primaria. Martn Zurro, 6 ed.