Alta del paciente Actividades que se realizan con motivo del egreso del paciente a la institucin. 1.

- Verifique registro de alta mdica y administrativa y ficha clnica. 2.- informarse sobre sistema de transporte que utiliza el paciente y familia para coordinar la salida oportuna. Plan y objetivo: Tener ficha clnica, exmenes y medicamentos del paciente, formulario de altas. Silla de ruedas o camilla.

Actividades El da de alta refuerce al paciente y familia sobre: Tratamiento y medicamento a seguir (horario, va, dosis y forma a seguir). Prepare el medio de transporte. Ayude al paciente hasta la salida y despdalo amablemente de el, y de su familia. Registre alta en formulario de enfermera, consignando fecha, hora y todo sobre lo que se le entrega. Avise al personal de aseo para que se realice desinfeccin terminal de la unidad.

Sistemas de registros Accin de registrar. Poner algo de manifiesto para su examen y anotacin. Importancia de los registro en enfermera. 1. 2. 3. 4. 5. Constituyen un sistema de comunicacin entre los integrante del equipo de salud. Mejoran y facilitan la calidad delos cuidados. Permiten haces evaluaciones de la calidad de los cuidados. Pueden ser utilizados como prueba de carcter legal sobre los cuidados recibidos. Son la base para la investigacin en enfermera.

Para que los registros sean efectivos debe ser: Objetivos. Precisos. Completos. Oportunos.

1.-Objetivo: A. B. C. D. Deben reflejar con claridad la atencin y el estado del paciente. Ajustarse a los hechos. Describir subjetivamente los actos. No personalizar: evitar uso de adjetivos (groseros, repgnate).

E. Utilizar sitas: escribir palabras dichas por el paciente. Ejemplo: el paciente dijo: no tomare el medicamento, no acept que usted me haga aseo. F. No usar registros para usar culpables o resolver discusiones. 2.-Precisos: A. B. C. D. Hacer anotaciones pulcras y legibles. Evitar uso de abreviaturas no conocida. Cuidar ortografa y puntuacin. Registro de acuerdo a la realidad.

3.-Completo: A. Debe hacer constancia de toda la atencin dada. B. La familia y amigos puede proporcionar informacin del valor sobre el paciente que debe quedar consignada, indicando como y don de obtuvo. C. No guardar secretos (errores, hechos). Describir lo que sucedi. D. No registrar lo que uno no hace o dejar que otros registren por uno. E. Lo que no se registra puede perjudicar: se puede haber utilizado algo y no se anoto, si el registro no apoya lo hecho es peligroso, pueden causar de no haber realizado la accin. El dejar de anotar algo reduce la capacidad para testificar con confianza y precisin respecto a los detalles. 4.-Oportunos: A. B. C. D. E. F. G. H. Hacer anotaciones rutinarias. Registrar acontecimientos cuando recin han ocurrido. No registrar entes de hacer el procedimiento. Es inconveniente esperar entes del turno para registrar. Es fcil confundir, omitir informacin. Retrasa la labor de otros integrantes del equipo. Hechos no son conocidos oportunamente por el medico u otro profesional. Registrar en orden cronolgico. Evitar dejar espacios en blanco parra anotar despus Adagio: si no esta escrito no esta hecho.

Anotaciones tardas. No colocar al margen o entre lneas. Aadir al final de hoja o registrar en el primer espacio de la hoja del da siguiente.

Qu hacer frente a registros equivocados? 1. Trazar una lnea sobre la anotacin y colocar: anotacin no valida o equivocada y firmada. 2. No usar borrador: se evita acusaciones de negligencia consiente. 3. No eliminar paginas de registro. Hacer otras, escribir el porque, traspasar datos y conservar la anterior. Que registrar Signos y sntomas. Ingresos, cantidad, tipo y tolerancia. Egresos, caractersticas, cantidad, horas. Conducta, activo, receptivo y desorientado. Tolerancia: a alimentos, medicamentos, tratamientos, posturas, sondas, drenajes y oxigenoterapia. Caractersticas del ingreso: vomito, deposiciones, orina y drenajes. Exmenes. Heridas: tipo, aspecto, vendaje, cambio de apsitos. Actividad: tipo, tolerancia, frecuencia, cambios de posturas. Higiene: dependiente, semi-dependiente, independiente. Seguridad: baranda, timbre, luz. Sueo: tranquilo, duerme, no duerme, a ratos. Dolor: tipo, localizacin, accin, respuesta. Educacin: rgimen, medicamento, ejercicio, cuidado de drenaje.

Reglas para realizar registros 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Escribir en forma legible. Redactar sin faltas ortografa. Escribir con tinta azul o negra y en horarios establecidos. Usar abreviaturas autorizadas. Transcribir detalladamente las prescripciones. Anotar toda la informacin acerca de los medicamentos Hacer registros en forma oportuna. Nunca registrar cuidados u observaciones antes de realizarlas. Identificar cuidados administrativos por otros miembros del equipo. Identificar las ltimas anotaciones ejemplo ficha en el rallo, paciente presento convulsiones, vomito y anotar en ficha cuando llegue. 11. Corregir correctamente las anotaciones. 12. Exprese lo que quiere decir en relacin a procedimientos realizados.

Solicitud de interconsulta o derivacin Instrumento de utilidad personal, para derivar al paciente a la atencin de un especialista, con el fin de comprobar una hiptesis de enfermedad. Estructura de una interconsulta Identificacin del establecimiento de salud de origen. Datos de identificacin del paciente. Datos clnicos. Datos del personal que solicita la interconsulta.

El llenado del formulario es de responsabilidad compartida entre la admisin y el profesional que solicita dicha interconsulta. Emisin de formulario. Se requiere que el paciente sea evaluado por algn especialista, el profesional llenara una solicitud de interconsulta o derivacin, que remitir al some, junto con el paciente, para que solicite la hora respectiva. Se debe tener presente que en ningn caso los datos clnicos podrn ser llenados o modificados por otra persona que no sea el profesional que otorga la consulta. Ingresos de los datos de la solicitud de interconsulta. El funcionario de admisin del some, cada vez que reciba una solicitud de interconsulta deber: Revisar el formulario de admisin y completar los datos de tipo administrativos que falten. En ningn caso deber llenar o cambiar los datos clnicos, si estos faltaran, se preocupara de devolver el formulario al profesional respectivo para que las complete. Revisar que el establecimiento de destino corresponda a la definicin de la red del establecimiento.

Obtencin de la situacin A nivel primario, lo normal es que la interconsulta se solicite a otro establecimiento. Pero especialmente puede existir la capacidad en el consultorio. En ese caso se sugiere ingresar la solicitud de interconsulta igualmente pero destinada al mismo establecimiento que la solicita. Registro de hora para la interconsulta Si la situacin se obtiene mediante, el funcionario de some registrara la fecha y hora correspondiente, en la agenda del establecimiento o especialidad de destino, segn los medios de que se disponga.

Si la situacin es informada posteriormente por el establecimiento o especialidad de destino, ser responsabilidad de some del establecimiento de origen efectuar los registros sealados. Si el some de origen no se encuentra habilitado, deber solicitar en el mismos establecimiento o en otro, va telfono, la hora de atencin profesional en la especialidad respectiva. Notificacin al paciente de la hora para la interconsulta. La situacin ser comunicada al paciente a la brevedad por uno de los siguientes medios. Entregado personalmente los datos de la situacin en un formulario. Telefnicamente. Por aviso a domicilio.

Envo de formulario El some enviara el original del formulario al establecimiento que recibe la frecuencia. El paciente no deber transitar con el formulario; la gestin es responsabilidad del some. La copia del documento deber archivarse en la ficha del paciente, o en el archivo que establecimiento halla destinado para este fin. Orden de atencin. En los casos en que el profesional tratante considere necesario que se practique un examen de apoyo al diagnostico o a algn procedimiento o tratamiento al paciente, el profesional deber: Emitir una orden de atencin, donde registra las prestaciones respectivas. Tambin se debe utilizar este formulario cuando se enve un paciente a una consulta. Los datos mnimos que debe contener la orden de atencin debe ser: datos de origen (fecha y hora de emisin de la orden, servicio de salud y establecimiento de origen de la orden, especialidad de origen de la orden) Datos del paciente: Rut, nombres y apellidos, nmero de ficha clnica.