Professional Documents
Culture Documents
Control:
1. Paciente No.________________________
2. Historia clnica:
5. Edad: _______aos
Negra
Indgena
7. Natural:
8. Residencia:
9. Direccin:
10. Telfono: (1)
11. Estrato social: 1
(2)
2
3
4
Telfono mvil:
5
6
No sabe
Otro Cul?
III. ANAMNESIS:
12. Nmero de embarazos, incluido el actual: ____ 12a. nico
12b. Mltiple
SI
14c.1er trimestre
15c.1er trimestre
NO
SI
17a. IVUalta
17e. Vulvovaginitis
17g. ETS
NO
SI
No sabe
19. Tiene hermanas? NO SI 19a. Cuntas? _____ 19b. Edades:____/____ /____/____/ ____
20. Si tiene hermanas, alguna tuvo preeclampsia? NO
SI
No sabe
N/A
Padre
Madre
21a. NO SI No sabe
21e. NO
SI
No sabe
Hipertensin arterial
21b. NO SI No sabe
21f. NO
SI
No sabe
21c. NO SI No sabe
21g. NO
SI
No sabe
21h. NO
SI
No sabe
23b. Cefalea
NO SI
23c.Hiperreflexia
NO SI
23d. Tinitus
NO SI
23e. Fosfenos
NO SI
28d. Puerperio
______ horas
NO SI
c. Oligohidramnios
NO SI
d. RCIU
NO SI
f. CID
NO SI
NO SI e. bito fetal
NO SI
i. Abruptio de placenta NO SI
NO SI
l. Otra Cul?
VI. DATOS QUE SE DEBEN LLENAR EN LAS PACIENTES CON SNDROME HELLP
30. Formula obsttrica (incluyendo el actual embarazo): G___P___C___A___E___M___ V___
31. Antecedente de preeclampsia en embarazo(s) previo(s): NO
SI En cual(es)?_______/_______/_______/_______/_______/_______/_______/_______/
32. Los embarazos han sido con la misma pareja?: SI
NO Compaero 1:_____/______/______/______ Compaero 2: _____/______/______/_____
Compaero 3:_____/______/______/______ Compaero 4:_____/______/______/______
33. Ha tenido alguna de las siguientes enfermedades autoinmunes?
33a. LES NO SI
33b.AR NO SI
33c.SAAF NO SI
33d.DMT1NO SI
NO
SI
34b.DMT2
NO
SI
34c. NFP
NO
SI
Masculino
Femenino
Indeterminado
44a. Peso:_________gr
45a. Talla:_______cm
Producto nmero 2
43 b. Gnero
Masculino
Femenino
Indeterminado
44b. Peso:_________gr
45b. Talla:________cm
Hora:____:____ am pm
Hora:____:____ am pm
NO Motivo:______________________________
NO Motivo:______________________________
Observaciones:______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Datos tomados por: _________________________________________________________________________
Cargo:______________________________________________________________________________________
Firma:_______________________________________________________________________________________
Fecha: 02-01-08
versin: 5