Universidad de San Carlos de Guatemala Facultad de Ciencias Mdicas Area de Ciencias Clnicas

Dr. Mario Ramiro Hernndez Chvez (Coordinador)

Unidad de Produccin de Libros de Texto

Dr. Carlos Alvarado Dumas (Coordinador)

Correo electrnico:usacmed@usac.edu.gt
Artculo reproducido con fines acadmicos de la Revista:

Arch. Neurociencias (Mxico). Vol. 5 No. 3: 160164, 2000 La relacin mdico-paciente

Jos Ramn Comas-Vias

RESUMEN

La relacin mdico-paciente es una relacin constante, siempre est en revisin, debido a que es un binomio dinmico, cambiante, influido por cada unos de sus integrantes e insertado en un medio que lo afecta. Se revisan los diferentes juramentos y cdigos de tica del mdico, en los cuales se encuentran elementos encaminados hacia "el bienestar del enfermo", ms no se define en esencia la actitud del mdico. Se profundiza en las diferencias entre enfermar y padecer, as como en las de or y escuchar, lo que marca una diferencia bsica para poder entender al paciente. La necesidad de "intentar ponerme en lugar del otro" como el mecanismo que servir para regular mejor la actividad mdica al despertar la idea de que "debera comprender al enfermo como quisiera que me comprendieran a m" y "estimular a que nuestra conciencia individual sea el juez que habr de calificar nuestras acciones". Palabras clave: Relacin, mdico-paciente, enfermar, padecer, escuchar."El paciente es una concienca en busca de una confianza" Louis Porter. La relacin mdico-paciente es uno de los binomios de las relaciones humanas ms complejos, binomio a quien se le han dedicado libros, cien-tos de artculos y conferencias, es un tema que no se agota. Se le explora, investiga, analiza, pero no se llega a conclusiones definitivas debido a que el hombre (tanto el mdico como el paciente) evoluciona, cambia, modifica sus relaciones con los dems y con el medio. Cada poca ha vivido esta relacin en forma diferente, por lo tanto, hay que partir del principio "la relacin mdico-paciente es una relacin dinmica, cambiante y que deber ser estudiada en su momento histrico". El objetivo principal de este ensayo es el destacar las cualidades esenciales del mdico, tanto intelectuales como morales necesarias para el ejercicio de su profesin, para comprender cuales son los atributos que el mdico deber tener para lograr que toda relacin con su paciente sea ptima, y ofrezca consuelo al ser humano llamado paciente que busca la ayuda de otro ser humano llamado mdico. Para poder comprender como ha evolucionado la relacin mdicopaciente, se revisaron los diferentes juramentos y cdigos de tica del mdico1, ya que reflejan la filosofa, la moral y el momento histrico en que fueron creados. Al leerlos se encontraran algunos elementos en comn, se extrajeron algunos enunciados que son necesarios para el presente anlisis: A. Juramento del mdico: Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, 1968.

"...juro solemnemente consagrar mi vida al servicio de la humanidad... "...llevar a cabo la prctica de m profesin conscientemente y dignamente; mi principal preocupacin ser la salud de mis enfermos..." sostendr por todos los medios a mi alcance, el honor y las nobles tradiciones de la profesin mdica..." B. Juramento del mdico de la Unin Sovitica, 1971.

estar siempre dispuesto a proporcionar atencin mdica, ser atento y considerado con el paciente y mantener el secreto mdico... preservar y continuaras nobles tradiciones de nuestra medicina nativa...
C. Principios de tica mdica de la Asociacin Mdica Americana, Chicago, 1980. Inicia diciendo: "...hace mucho tiempo que la profesin mdica esta sujeta a un cuerpo de declaraciones mdicas dirigidas principalmente a beneficiar al paciente Contina: "...el mdico debe estar entregado a proporcionar un servicio competente, compas-voyrespetuoso de la dignidad humana...

el mdico debe ser honesto con sus pacientes y colegas...

..... El mdico debe respetar los derechos de sus pacientes, de sus colegas y de los dems profesionales de la salud... D. Declaracin de Helsinki, Asociacin Mdica Mundial, 1965. Revisada en Tokio, 1975. Esta declaracin hace una distincin entre los Principios Bsicos de: 1. La Investigacin biomdica, 2. La investigacin mdica combinada con el cuidado profesional (la investigacin clnica). 3. La investigacin biomdica no teraputica en los seres humanos (la investigacin biomdica no clnica). Para cada uno de estos apartados hace una serie de recomendaciones y sugerencias, sealando lmites a las actividades de investigacin encaminadas a "...no daar a los pacientes... E. Asociacin Mundial de Psiquiatra, declaracin de Hawai, 1977. Esta declaracin seala: 1. "El psiquiatra deber servir a los mejores intereses del paciente y deber preocuparse por el bien comn...

2. A todo paciente se le debe ofrecer la mejor terapia posible y tratarlo con la solicitud y el respeto que se debe a la dignidad de todo ser humano y a la autonoma de cada uno sobre su propia vida y salud. 3. La relacin teraputica entre el paciente y el psiquiatra se funda en un mutuo acuerdo y requiere confianza, reserva, franqueza, cooperacin y responsabilidad mutua. 4. El psiquiatra nunca debe usar las posibilidades que le brinda su profesin para el maltrato de una persona y deber asegura rse de que los deseos personales, los sentimientos o prejuicios inapropiados nunca interfieran con el tratamiento. Hasta aqu, en este grupo de documentos, se observa la ms genuina preocupacin por el "bienestar del paciente"; sin embargo, las formas, lineamientos o principios para lograr esa meta son mas bien generales e inespecficos. Se puede observar que se dan una serie de reglas, sealamientos, limitaciones, pero no se llega a definir con precisin la actitud esencial del mdico, sin importar su origen o actividad (clnica y/o de investigacin; de medicina general o especialidad>. Todos estos juramentos y cdigos han sido creados con la mejor intencin, dan un panorama global, pero estn incompletos en su esencia. Todos los mdicos estaran de acuerdo (o por lo menos deberamos estarlo) en que uno de los objetivos fundamentales de la prctica mdica es la atencin a los enfermos. Y es as que el mdico dedica la vida a estudiar al ser humano. A su vez cada pas tiene establecidas polticas educativas que reflejan el concepto salud-enfermedad vigente en ese momento. Cul es la poltica educativa utilizada en los pases occidentales?. La forma en que se concibe a la medicina en los pases occidentales est basada en el modelo biomdico, que es el "modelo centrado en las manifestaciones biolgicas del proceso morboso. Todava se sigue viendo parcialmente al hombre, y por lo tanto al enfermo, ya que no se han integrado completamente otros factores causales de enfermedades como lo social y lo econmico y los aportes de la Psicologa profunda que abri la puerta a la comprensin de los procesos mentales"2. Bensaid3 expresa: "...mientras la medicina fragmentada, compartimentada y positivista divida en pedazos al enfermo, mientras contine convencida de que ella misma no es ms que la lucha, con armas tcnicas, contra un mal definido, esta condenada a la inhumanidad, sea cual fuere la sensibilidad de los mdicos que la ejercen, y sea cual fuere el esplendor o la comodidad de sus instalaciones y la riqueza de sus instrumentos. El respeto elemental dispensado a la persona apenas alivia la alienacin del enfermo a quien nada se dice y que nunca participa en lo que le ocurre". Este respeto elemental, esta poca participacin del paciente, influye de manera directa en crear un tipo de relacin en donde poco interesa la

alienacin de ese ser humano que pide su atencin. Es por todo esto se ha hecho una distincin entre enfermar y padecer, ya que sta no es una diferencia semntica, sino de concepto. Enfermedad es "el estudio de las entidades nosolgicas y no son ms que abstracciones que hace la mente humana para clasificar signos y sntomas de la enfermedad en categora taxonmica". Esto permite que los mdicos puedan comunicarse mejor entre la comunidad y lo que se describe como una patologa en un pas, sea el mismo concepto en cualquier otro. En cambio padecer, es "la manera en que cada individuo sufre las alteraciones de su salud de acuerdo a su individualidad biolgica, psicolgica y sociocultural"2. Lo importante es cuando el mdico analiza el padecer del paciente, entonces el proceso morboso se observa con una visin integral, completa, ya que no solamente son importantes las alteraciones orgnicas, su correcto diagnstico y adecuado tratamiento, sino la vivencia individual ante ese proceso. Esto le permite al mdico tener un conocimiento y un concepto ms amplio del enfermo, ya que adems de hacer un diagnstico, se conoce la forma en que el paciente vive esa enfermedad. Esa vivencia es nica e irrepetible, como lo es cada ser humano. En general, en los pases occidentales se sigue el modelo biomdico y eso crea un vacio grave en la formacin de los mdicos, por lo tanto, en la atencin de los pacientes. El dejar de lado las emociones y el padecer, enfrenta al mdico ante una situacin parcial, en donde se le van a escapar esas variables tan importantes que pueden influir, de manera positiva o negativa, en el devenir del diagnstico, tratamiento y pronstico. Es interesante observar que en la mayora de las escuelas o facultades de medicina en Mxico no existe un programa continuo dedicado al estudio integral del ser humano, que incluya las variables emocionales y sociales del paciente y su familia. Hace pensar a muchos estudiantes: "paciente necesito conocerte, entender cmo me voy a relacionar contigo y no se me ensea cmo hacerlo". Pues se repite el mismo modelo biomdico en donde el estudiante y el residente no es permeado por una asignatura formal y continua que le ensee, le haga comprender, la dimensin de que aquel ser que tiene enfrente es un ser humano, no solamente se enferma, sino que padece; adems este ser se encuentra ante nosotros en una situacin de desventaja, angustia e inseguridad, busca ser atendido y sobretodo entendido. Esto no obligara a replantear el modelo de atencin mdica. Bajo que normas y principios ticos debe ser orientado? Los cdigos ticos no son muy claros, puesto que hablan del "bien de la humanidad", pero en estos cdigos no se analiza con profundidad la actitud del mdico. En los Principios de investigacin experimental en los seres humanos de la Asociacin Mdica Britnica, de 19631, se encuentran unas consideraciones muy importantes: 5. El paciente no deber ocupar un segundo lugar en un proyecto de investigacin ni dar esa impresin. Antes de iniciar una investigacin el mdico debe hacerse las siguientes preguntas:

a. El paciente sabe lo que me propongo hacer? b. Le he explicado con claridad y honestidad los riesgos que le estoy pidiendo que corra? c. Estoy seguro que dio con libertad su consentimiento y que ste es legalmente vlido? d. No dudara en aconsejar que se siguiera este procedimiento y estara de acuerdo en que se llevar a cabo, en estar involucrados en l, mi esposa y mis hijos? Los mdicos ingleses no slo toman en cuenta la participacin del paciente, sino que se preguntan si en m procedimiento involucrara a mi esposa y a mis hijos. Por qu involucran a un familiar cercano? Hacer esta diferencia entre un familiar y un desconocido modifica el quehacer mdico?. Adems por qu aplicar estas ideas solamente a la investigacin experimental y no en los casos cotidianos de atencin mdica?, por qu algunos mdicos, en ocasiones, les recomiendan a un paciente (iY no a todos!) "como si fuera un familiar mo"?. Entonces es que los mdicos actan en forma distinta ante un paciente cercano emocionalmente, y en otra forma cuando es un desconocido? Se puede pensar que el trato es diferente al enfermo que solicita los servicios en forma particular que al enfermo del sistema de seguridad social? De ser as y todo parece indicarlo, entonces los mdicos, estn utilizando una doble moral. de acuerdo a la situacin econmica de cada paciente, el lazo afectivo que los relaciona, el sistema de asistencia en la cual se trabaje, por lo tanto no se est siendo honesto con los pacientes y sobretodo con uno mismo. "La definicin de la accin mdica esta vinculada con necesidades ms imperiosas: el reclamo real de los pacientes y la obligacin mdica, moral, social de satisfacerlo en realidad, en lugar de engaarlo con respuestas falsas3. Entonces las preguntas sern: aceptara que engaaran a mi esposa o a mis hijos?, me gustara para ellos una atencin deficiente, o un estudio de gabinete peligroso, o un tratamiento inadecuado o innecesario?. Se debe ir ms all y preguntarse: si yo me pusiera en lugar del enfermo me gustara ser engaado?. Me sentira confiado con un mdico que me diera una atencin mdica desagradable, sin respeto, o que no entendiera mi
padecer?

"La actitud del mdico, su comprensin, su modo de asumir la situacin, no depende de la calidad de su corazn o de su alma. Se los inspiran e imponen los objetivos que l se fija en la esfera de la medicina. Si se quiere prestar atencin a lo que dice el enfermo, a sus deseos y necesidades, es necesario estar atento a lo que el mdico desea hacer como tal3. Por lo tanto, se debera partir de un principio que haga ms conscientes a cada uno de los actos mdicos, esto reducira y simplificara

los problemas de definicin y actuacin del mdico: "tratar de ponerme en el lugar del enfermo". Comenta Robert Fishe~, miembro fundador del Programa voluntario paciente a paciente, en los Estado Unidos de Norteamrica: "a veces el miedo es tan absorbente que limita la posibilidad de buscar ayuda. Es ese miedo que el paciente puede ayudar a disminuir en los dems. No creo que otra persona que no haya sido paciente tiene la posibilidad de entender aquelo que los pacientes nos comunicamos". Aunado a esto existe un fenmeno muy interesante ya que el mdico tiene miedo y angustia frente a la angustia de los pacientes y la forma de evitarlo ha ido refugindose en un ambiente tcnico, distante, fro, que lo protege y le confiere un sentimiento de poder, pero a la vez lo aleja del padecer del enfermo; esto no termina ah ya que algunos mdicos, por sus deformaciones emocionales e intelectuales, adoptan actitudes ms graves como son: explotar econmica, emocional o sexualmente al paciente, a sus familiares, as como agredir o lesionar la dignidad del enfermo. Adems los sistemas de seguridad social han favorecido esta situacin e inclusive se les utiliza como excusa para no acercarse al padecer del enfermo, ya que en estos sistemas se busca la cantidad de pacientes al da, al mes y al ao, dndole al mdico una calificacin de productividad, no se valora la calidad de esa productividad. Parece ser que lo importante son los nmeros de casos atendidos al final del ao, no el grado de satisfaccin del usuario. Es evidente que el mdico no puede "vivir o padecer" todas las enfermedades para saber cmo deber comportarse ante cada uno de sus pacientes. Esto es una utopa y hara del estudio de la medicina un tormento. Pero si podra intentar "ponerse en el lugar del enfermo" y as no solamente comprender la enfermedad sino el padecimiento Viktor Frankl5, relata: "Cuando era nio pensaba contar al mundo lo que haba visto en Auschwitz, con la esperanza de que este mundo cambiar al fin. Pero el mundo no ha cambiado, el mundo no quera saber nada de Auschwitz. Solo mucho ms tarde he llegado a comprender el autntico sentido del dolor. El sufrimiento tiene sentido si t mismo te cambias en otro". A esto habra que agregar dos de los elementos ms importantes que Bertrand Russell6, seal para ser feliz: "La vida buena esta inspirada por el amor y guiada por el conocimiento". No basta con ser amoroso, carioso, bueno, puesto que habr que ser competente, bien preparado en el campo de trabajo, actualizndose constantemente, para que el mdico pueda ofrecer al enfermo los mejores conocimientos. Adems hay que agregar lo que comenta Horacio Jinich7, acerca de sus observaciones sobre aquella fuerza interna que hace que los pacientes logren superar padecimientos pues los mdicos llegan a pensar que son insuperables, lo expresa como "la fuerza del amor a la vida", o mejor, "el ansia de vivir", las fuerzas que no se pueden cuantificar, ni medir, pero que innumerables casos hacen evidente su existencia. Ese amor a la vida, esa fuerza que esta sustentada en una meta, un afecto, un deseo, una fantasa y que cuando el paciente

pierde esa fuerza se desmorona inevitablemente, en ocasiones llevndolo a una muerte rpida. Por que algunos mdicos son queridos y admirados por sus pacientes? Este concepto esta en ntima relacin con la empata tal y como lo describe Goleman, "es la habilidad de saber lo que el otro siente". Esta habilidad consiste en conocer al otro tanto a travs de las palabras, como por, (y con mayor frecuencia) otras seales. La clave para intuir los sentimientos de otro est en la habilidad para interpretar los canales no verbales: el tono de voz, ademanes, gestos, el movimiento corporal. La empata puede desarrollarse, y se ha demostrado que los sujetos que desarrollan ms esta capacidad, o que nacen con ella, estn mejor adaptados, son ms populares, sociables y sensibles. Cuntos pacientes se quejan de la falta de sensibilidad o empatia de los mdicos? Todas estas consideraciones transmitidas Bensaid, Fisher, Frankl, Russell y Jinich, Goleman, se desprende a la conclusin de que el mdico debe (y si no lo sabe, entonces podr y deber aprenderlo) escuchar al enfermo, no solamente el acto pasivo de or, sino el activo de escuchar, de abrirse a la comunicacin, estar atento a lo que dice el paciente, captar sus dolores, emociones, angustias, ya que adems de saber cmo vive en ese momento su enfermedad, se inicia un proceso teraputico, pues se entiende la totalidad de la persona, no solo un rgano, una parte o una enfermedad. Este proceso teraputico es fundamental en toda relacin mdicopaciente, a muchos mdicos se les olvida que uno de los tranquilizantes ms poderosos, para el paciente y la familia, es el mdico, y basta la presencia de ste para que ellos se sientan ms tranquilos, y confiados. Este aspecto se comprende mejor cuando el paciente se refiere al mdico como "m mdico". Este sentido de propiedad ("mi mdico") refleja esa identificacin plena que el mdico ha logrado con su paciente y sabe que es tan valiosa como cualquier otro proceso teraputico. Por lo general cuando el paciente siente esta identidad con el mdico har lo que ste le pida y le sugiera, con una fe y una creencia nica, que de por s son teraputicas benficas. Con estos argumentos: "cambiarse en el otro" y "tratar de ponerme en el lugar del otro", aunado al amor, al conocimiento, y escuchando, estos son los elementos que se deberan utilizar para juzgar la actividad profesional con cada paciente y en cada acto mdico; as "debera comprender al enfermo como quisiera que me comprendieran a mi y estimular a que nuestra conciencia individual sea el juez que habr de calificar nuestras acciones"8. Con los argumentos anteriores iniciara la enseanza de la relacin mdico-paciente, y el anlisis de todos los factores que convierten a esa relacin en la experiencia mdica ms impactante y gratificante de la prctica mdica. Es preponderante en que cada alumno, cada residente y cada mdico, a travs de cada una de las reas del conocimiento mdico se hiciera las siguientes preguntas: atiendo a este enfermo cmo me gustara que me atendieran a m?. Los riesgos que corre este paciente los correra yo? Estoy seguro que con la aplicacin de esta autocrtica, de este

ejercicio ante cada paciente, se reducira en gran medida, todas aquellas conductas y actitudes mdicas que lesionan y perjudican a los pacientes, la tica mdica se vera premiada, y sobretodo, los pacientes beneficiados.

REFERENCIAS 1. Bustamante A. cdigos ticos. La declaracin de Ginebra. Salud Mental 1982; 15:702. Vargas LA. Una mirada antropolgica a la enfermedad y el padecer. Gac Med Mex 1991, 127:3-6 3. Benzaid N. La consulta mdica. 2~ ed. Mxico: Siglo XXI Editores. 1976. 4. Mastrovito R. Moynihan R, Parsonnet, L. Self-help and mutual-support programs. en : Hooland, Jc. Rowland JH. Handbook of Psychooncology Oxford University Press, New York. 1989. 5. Frankl VE. Ante el vaco existencial. 4~ ed. Barcelona: Editorial Herder, 1986. 6. Russell B. Antologa, iia ed. Mxico: Siglo XXI Editores. 1981. 7. Somolinos J. La medicina neohipocrtica. Gac Med Mex 1986, 122:235-50. 8. Prez R. Etica mdica. Documento mecanografiado, Mxico. 1992.