Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/01/2010.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Fisioterapia neurolgica

40 J.A. Armenta Peinado

Contribucin del mtodo Brunnstrom al tratamiento fisioterpico del paciente hemipljico adulto
Correspondencia: Paseo de Martiricos, s/n 29009 Mlaga E-mail: armenta@uma.es

Profesor Titular Numerario de Fisioterapia. Departamento de Psiquiatra y Fisioterapia: rea de Fisioterapia. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud, Universidad de Mlaga.

Brunnstroms method contribution to the physical therapy treatment of adult hemiplegic patient

RESUMEN Dentro del gran numero de posibilidades teraputicas de reeducacin neuromuscular ante una hemipleja, se encuentra el enfoque particular que ofreci Signe Brunnstrom, y que fue continuado por Sawner y LaVigne (USA) y Sultana (Francia) entre otros, si bien no hay estudios que demuestren la mayor eficacia de unos mtodos frente a otros. Basado fundamentalmente en una detallada observacin de los principales problemas de los pacientes hemipljicos, Brunnstrom propuso la estimulacin del control sinrgico del movimiento mediante el uso de reflejos, reacciones asociadas y estmulos aferentes, sin esfuerzo voluntario. Posteriormente serian modificadas para permitir el acercamiento a un movimiento mas normal, gracias al descenso del tono muscular y al control voluntario. Una de sus principales aportaciones fue la clasificacin de la evolucin del paciente en siete etapas y la evaluacin de las mismas y las propuestas de entrenamiento para resolver los problemas sensoriomotores
Fisioterapia, Monogr 2003;1:40-8

ABSTRACT There are many therapeutics posibilities of neuromuscular reeducation with hemiplejic patients. One of them was offered by Signe Brunnstrom, and continued by Sawner y LaVigne (USA) y Sultana (France) as many more, though there arent scientific studies that demonstrated which more of them are efficient. Mainly based on a meticulous observation of the more importants hemiplegics problems, Brunnstrom suggest the necessary estimulation to get the control of synergies using reflex, associated reactions and afferents stimulus, without voluntary effort. Later, it would be necessary modificate the basic synergies, to be nearly from the normal motor movement, using the decreased muscular tone and the voluntary control. One of her more important contributions were the Brunnstroms Motor Recovery Stages, the Evaluation and the Training Procedures, to resolve the patients sensorimotor difficulties, frombed posture, sitting position, standing and walking training, in each one stages.
50

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/01/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

J.A. Armenta Peinado

Contribucin del mtodo Brunnstrom al tratamiento fisioterpico del paciente hemipljico adulto

del paciente, desde la postura en cama, sentado, en pie y preparando la marcha, en cada una de las etapas. PALABRAS CLAVE Tcnicas de fisioterapia; Terapia del movimiento; Neurologa; Hemiplejia. Ataque.

KEY WORDS Physical Therapy Tchniques; Movement Therapy; Neurology; Hemiplegia; Stroke.

41

INTRODUCCIN No cabe la menor duda de que tanto la evaluacin como el abordaje fisioterpico del Accidente Vascular Cerebral (ACV) son una de las tareas mas desafiantes para un Fisioterapeuta, no solo por tener que compaginar toda una serie de situaciones establecidas que van a configurar el terreno (funciones alteradas o perdidas, grado del dao cerebral, etc.) sino tambin por todas las que de manera mas o menos progresiva cabe esperar (degeneracin del Sistema Nervioso Central, grado posible de recuperacin, implicacin del propio paciente y la familia, etc.). En el tratamiento es de desear que cualquier estmulo que sea de utilidad pueda y deba usarse, no realmente como una simple lista de ejercicios, sino mas bien como una serie de actividades orientadas a conseguir una funcin concreta que permita progresar hacia situaciones mas complejas que acerquen a la persona al mximo grado de recuperacin posible. El cerebro puede y tiene la necesidad de aprender, gracias a lo cual podr reorganizarse el esquema corporal que nos permitir mantener una correcta relacin con nuestro medio tan cambiante. En efecto, el Sistema Nervioso Central (SNC) aprende haciendo y en tal sentido se podra aplicar la afirmacin de Richard Stephenson (1993) cuando expresaba que las reas latentes del cerebro pueden reemplazar la funcin perdida y nuevas vas se pueden formar para encontrar un camino alternativo a la lesin. Sin embargo, para tener xito en este sentido, se requiere una intensa y repetida estimulacin del sistema en reorganizacin, dndole tiempo y oportunidad de conseguirlo. A fin de facilitar el movimiento y estimular la funcin perdida se han ido contemplando muchos enfoques teraputicos en el abordaje del ACV a lo largo del ultimo
51

medio siglo1-4. A pesar de que el Fisioterapeuta debe seleccionar los mtodos de facilitacin y/o inhibicin en funcin del efecto y de las necesidades del momento y con ello acercarse a los objetivos que se marcaron, esta tarea puede verse obstaculizada al no disponer del mximo conocimiento sobre los abordajes posibles. Estos no siempre han mantenido abierto cauces de comunicacin entre ellos, con lo que muchas de las ideas comunes no se han compartido y han tendido a estructurarse de forma muy independiente, cuando no antagnicas. Las discrepancias entre las diferentes escuelas han contribuido, en parte, al confusionismo de muchos profesionales, que abordan planteamientos sin un suficiente conocimiento bsico y realista de la informacin. En este sentido quizs las ideas aportadas por Signe Brunnstrom a partir de los aos cincuenta hayan sido de las mas controvertidas. En este articulo se intenta clarificar un poco la aportacin de tan insigne fisioterapeuta al tratamiento de la hemiplejia, y analizar como muchos de sus planteamientos son en mayor o menor medida compartidos por otros enfoques, aunque mantenga una identidad propia, basada en sus experiencias con pacientes hemipljicos durante muchos aos de observacin y tratamiento en centros especializados, en muchos de los cuales se sigue hoy en da investigando y aplicando su mtodo. JUSTIFICACIN Existen muchos enfoques teraputicos de reeducacin neuromuscular ante un ACV. No obstante no se ha constatado la superior eficacia de unos frente a otros. El abordaje mas correcto parece apuntar al que en cada caso individualmente consigue los objetivos realistas que
Fisioterapia, Monogr 2003;1:40-8

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/01/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

J.A. Armenta Peinado

Contribucin del mtodo Brunnstrom al tratamiento fisioterpico del paciente hemipljico adulto

42

se haban marcado. De tal manera que no podemos plantear, en base a la evidencia, que un mtodo o concepto teraputico sea mas pertinente que otro3,4. Si se contemplan las tcnicas de reeducacin neuromuscular desde la progresividad (adaptacin a la adquisicin de programas motores), el uso de estimulaciones de origen sensorial y sensitivo (vestibular, cinestsica, tctil, etc) y la facilitacin de las capacidades motoras alteradas3, la aproximacin que propone Brunnstrom5 y que completan Sawner y Lavigne6 y Sultana7, entre otros, entra de pleno dentro de las mismas, con lo que se podra considerar al mtodo Brunnstrom como integrante del grupo de los procedimientos de facilitacin4. Actualmente el mtodo Brunnstrom forma parte, en los Planes de Estudio de Fisioterapia, de los contenidos de las asignaturas que abordan el tratamiento fisioterpico de las lesiones del SNC, en Escuelas Universitarias Espaolas como las de A Corua, Salamanca, Oviedo, ONCE (Madrid), Mlaga, etc. Adems, se han incluido en los programas para las convocatorias de plazas de Fisioterapeuta, como las publicadas en el Boletn Oficial de Canarias en junio de 1999 o las de la Excma. Diputacin de Burgos, en 1999, 2000 y 2002. Incluso, y con la reserva que ello conlleva, en la pagina de Fisionet (http://www.fisionet.net) se puede tener acceso a dos links en los que descargar informacin sobre el mtodo Brunnstrom y su aplicacin en el ACV. En general, la mayora de los Fisioterapeutas contemplan al Mtodo Brunnstrom dentro de las posibilidades teraputicas en el tratamiento fisioterpico de los ACV, aunque autores como Sultana7 propone su uso incluso en pacientes con secuelas de Traumatismo Craneoenceflico, Esclerosis Mltiple y afecciones neurolgicas con sndrome piramidal. No obstante, en el marco de este artculo solo se abordar el Mtodo Brunnstrom aplicado en los casos de ACV. ORGENES Y DESARROLLO DEL MTODO BRUNNSTROM Signe Brunnstrom, Fisioterapeuta sueca, comenz a desarrollar el mtodo, que mas tarde llevara su nombre, en la ciudad de Nueva York en los aos cincuenta. En aquella poca, y ante una falta de resultados satisfactoFisioterapia, Monogr 2003;1:40-8

rios, decidi, basndose en la observacin pormenorizada del movimiento humano y de los problemas que presentaban los pacientes afectos de ACV (sobre todo en las alteraciones del control funcional) as como en los trabajos de numerosos neurofisilogos (Sherrington, Magnus y Kleijn, von Mexkll, Gellhorn y Hagbarth entre otros), plantear las bases de un programa de reentrenamiento de estas afecciones8. La filosofa de su modelo se bas en los procedimientos de tratamiento que resultaron exitosos tras la observacin de los resultados2. As pudo comprobar como los estmulos externos y los cambios de posicin articular podan producir cambios en las respuestas en los pacientes hemipljicos con espasticidad. En este sentido, apunt que el comportamiento motor predominante se caracterizaba por la presencia de sinergias, reflejos posturales y reacciones asociadas. Ante todo ello, Brunnstrom concluy que las sinergias bsicas de los miembros y las respuestas reflejas observadas eran patrones muy primitivos, que en el ser humano adulto normal se readaptaban y dejaban de estar presentes por la accin de los centros nerviosos superiores, pero que durante el perodo espstico tras un ACV se liberaban e imponan su carcter dominante primitivo y fijo (estereotipado). Esta presencia en periodos filogenticos es lo que la llev a considerarlos normales en cierta forma, aunque fuera de tiempo. A medida que el SNC madura, van desapareciendo los reflejos del neonato. Hasta la adquisicin de movimientos complejos evolucionados caracterizados por las combinaciones de componentes de las sinergias bsicas de flexin y de extensin, propios de un SNC maduro, el nio solo puede moverse en patrones masivos. Estos patrones son similares a los que presentan los pacientes con hemiplejia. Es por ello que Brunnstrom considera que se produce una regresin de las habilidades motoras, donde algunos mecanismos reflejos parecen liberarse parcialmente del control cortical. Esta falta de control influye negativamente en los patrones de movimiento del paciente, que se vuelven en cierta medida anmalos funcionalmente. Para volver a controlar los movimientos voluntarios propios de un SNC maduro, estos patrones no resultan de utilidad final, por lo que Brunnstrom reconoce la ne52

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/01/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

J.A. Armenta Peinado

Contribucin del mtodo Brunnstrom al tratamiento fisioterpico del paciente hemipljico adulto

cesidad del entrenamiento necesario para su modificacin. De ah que en fases avanzadas del tratamiento (a partir de la fase 4) se plantee esta modificacin (sin una exigencia volitiva intensa), con lo que se buscar indudablemente un acercamiento al comportamiento motor normal. CARACTERSTICAS PRINCIPALES DEL METODO BRUNNSTROM Debido a esta falta de control superior, la liberacin de reflejos patolgicos hace que el paciente tras sufrir un ACV se mueva sinrgicamente, en masa, econmicamente, en patrones motores estereotipados sin el necesario control inhibitorio. Estos programas motores estn alejados del movimiento normal evolucionado, por lo que es necesario romper esa dominancia sinrgica, a fin de que se puedan realizar actividades motoras voluntarias especficas y complejas como las propias de un estado normal, al restituirse al SNC el papel inhibidor que perdi con el ACV. Por todo ello, Brunnstrom propone, durante las etapas iniciales del entrenamiento, fomentar la presencia y posterior dominio voluntario de las referidas sinergias bsicas. Una vez despertadas se buscara que no dominasen una sobre otra, para lo que se han propuesto ejercicios de alternancia sinrgica, como rotaciones del tronco a un lado con los miembros superiores entrecruzados al otro o con una actividad similar al remo, cruzando y descruzando rtmicamente ambos miembros superiores. Con ello se buscara en definitiva volver el tono muscular algo mas normal, al evitar desequilibrios marcados entre patrones musculares antagonistas. No obstante, esta estimulacin no debe ser intempestiva y reforzarse en exceso, por lo que cuando el paciente comience a tener un cierto control voluntario sobre las sinergias debe emprender la tarea de alejarse de las mismas lo mas rpidamente que pueda7. Fue precisamente esta idea de las sinergias y su necesaria modificacin posterior tendente a un movimiento mas normalizado por lo que Brunnstrom pens que el dominio de las mismas era una fase intermedia necesaria por la que todo sujeto debera pasar durante el proceso de recuperacin tras un sufrir un ACV5.
53

El efecto de ruptura del dominio sinrgico se facilitara por medio de reflejos y cambios de postura, pero fundamentalmente con la introduccin de elementos dominantes propios de la sinergia opuesta. Con ello se conseguira que una sinergia no terminara de conformarse completamente, y progresivamente fuera perdiendo su influencia, abrindose a otras combinaciones de movimientos, con lo que poco a poco el paciente podra realizar actividades cada vez mas complejas y analticas. Esto se podr llevar a cabo gracias a la normalizacin del tono que tiende a producirse con el avance en la recuperacin, a partir de la fase 4 en la escala de Brunnstrom. No obstante, si se alcanza la recuperacin prxima a la normalidad, las reacciones asociadas, en ciertos casos, pueden aparecer espordica y puntualmente al producirse ciertas situaciones estresantes, como un susto repentino e intenso, estornudos repetidos, etc; aunque en condiciones normales tambin solemos manifestar ciertos movimientos asociados al someternos a estas, y otras, situaciones. Para conseguir estos efectos Brunnstrom aconsej ganar el mximo de tiempo posible, para lo cual propuso emplear reflejos, reacciones asociadas y estmulos aferentes5-7,10-12, en funcin de la fase de recuperacin y la capacidad del paciente (frotado, cepillado, estimulacin sobre los receptores articulares, estiramientos lentos para disminuir la actividad en los husos neuromusculares o rpidos para estimularlos, golpeteos, roces, relajacin de antagonistas y facilitacin de agonistas, instrucciones verbales, etc), junto con la participacin de la voluntad en la realizacin de las actividades propuestas, siempre y cuando ello sea posible. El uso de estos reflejos y estmulos permitiran a los pacientes usar al mximo sus posibilidades sensoriomotoras. Como podr comprobarse, el empleo de estas medidas facilitadoras sensoriomotoras es, en mayor o menor medida, usado por otros mtodos y conceptos de reeducacin neuromuscular como Rood, facilitacin Neuromuscular Propioceptiva, Bobath, etc. No obstante, estas respuestas deben obtenerse con el mnimo de esfuerzo y estmulos necesarios, no siendo aconsejable de entrada la sumacin espacio-temporal mxima posible, ya que la introduccin intempestiva e indiscriminada de estmulos reflejos solo podr llevar a
Fisioterapia, Monogr 2003;1:40-8

43

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/01/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

J.A. Armenta Peinado

Contribucin del mtodo Brunnstrom al tratamiento fisioterpico del paciente hemipljico adulto

44

una confusin al SNC y al propio Fisioterapeuta, que tendra difcil dilucidar cual de los mismos debera ir retirando progresivamente, tarea en la que gastara mucho tiempo y sera contraproducente; por todo ello, debera ir probando las posibles respuestas obtenidas con los diferentes estmulos y, si fuera necesario, ir sumndolos progresivamente hasta encontrar el momento de observar la respuesta deseada a partir del cual se debera proceder a la eliminacin paulatina de las facilitaciones ofrecidas, gracias a la superposicin simultanea de la voluntad. Es importante recordar que los reflejos se pueden sumar y superponerse para una mejor respuesta, neutralizarse o bien imponerse uno sobre otro. En todo caso, ante una actividad difcil de realizar por el paciente, ste debera recibir ayuda por parte del Fisioterapeuta, lo que evitara el esfuerzo que podra conducir a un tono excesivo anormal junto a unas posibles reacciones asociadas que podran contaminar y dificultar la realizacin, situacin que es totalmente desaconsejada. Posteriormente dicha ayuda sera progresivamente retirada en virtud del grado de respuesta del paciente9. Es lgico pues plantear que los objetivos que se marcar el Fisioterapeuta siempre estarn en consonancia con el estado del paciente y su evolucin, as como que sean claramente alcanzables por ste. Adems de este uso de facilitaciones, es propio de Brunnstrom la clasificacin que plante sobre las distintas etapas o fases de recuperacin motora y que acompa de un sistema de evaluacin del paciente basado en los distintos grados de recuperacin que ste poda alcanzar5-7. En cuanto a las etapas de evolucin en la recuperacin motora cabe destacar 7 fases cuyas principales caractersticas seran: 1. Hipotona. No hay movimientos. 2. Comienzo de la recuperacin. Inicio sinergias bsicas, fundamentalmente mediante reacciones asociadas. La hipertona comienza. 3. Control voluntario de las sinergias bsicas. Hipertona sube al mximo. 4. Inicio de combinaciones de movimientos. La hipertona comienza a descender. 5. Combinaciones mas complejas. Descenso de la influencia sinrgica. La hipertona sigue descendiendo.
Fisioterapia, Monogr 2003;1:40-8

6. La hipertona desaparece. Se pueden realizar movimientos aislados (muy analticos). La coordinacin es casi idntica a la normal. 7. No hay diferencia con el lado contrario. Brunnstrom apunt la particularidad de que todos los pacientes tras sufrir un ACV pasaran por las etapas descritas, si bien en algunos casos su evolucin podra ser tan favorable y rpida que no fuese detectada alguna de las mismas. No obstante, tambin concret que era posible en ciertos casos la detencin de la evolucin en alguna de ellas, siendo el perodo mas complicado la fase 3 y el paso a la 4, donde la hipertona alcanza sus mximos valores, por el riesgo de que no se consiga reducir la misma7,8. En este sentido se podra concluir que cada fase se debe conseguir antes de comenzar con las actividades de la siguiente, aunque no perfeccionarla10. tambin se debe recordar que se suele dar el caso de que el miembro superior y el inferior se encuentren en fases de recuperacin diferentes, siendo mas favorable, en trminos generales la del inferior. A la hora de contemplar la evolucin, se deben tener en cuenta que la posible detencin en la misma pueda deberse a factores entre los que fundamentalmente se encuentran la severidad del dao y el nivel de afectacin sensorial. Con todo ello, las fases de recuperacin parecen tener una cierta semejanza con el desarrollo motor infantil normal, ya que se pasa de un control reflejo de las actividades motoras a uno voluntario y desde los movimientos globales a los especficos y finos6. En cuanto a la evaluacin de las alteraciones sensitivo-motoras, analticas y principalmente funcionales del paciente, cabe destacar que los aspectos principales sobre los que se asienta la misma seran: 1. Aspectos sensitivos: sentido del movimiento pasivo (copiar con el miembro no afecto-menos afecto las sensaciones percibidas en relacin a la colocacin que el Fisioterapeuta realiza del mas afecto), sensacin de oposicin o no al movimiento pasivo acompaando al Fisioterapeuta, sensacin de acompaamiento del movimiento, sensibilidad palmar y plantar, etc. 2. Aspectos motores: referentes a los miembros y el tronco, con pruebas tanto de autonoma (cualitativa y
54

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/01/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

J.A. Armenta Peinado

Contribucin del mtodo Brunnstrom al tratamiento fisioterpico del paciente hemipljico adulto

cuantitativa en cuanto al recorrido, amplitud y ritmo) como de velocidad (numero de repeticiones de una actividad especifica determinada en un plazo de tiempo concreto; segn Brunnstrom estas pruebas nos daran una idea del quantum de espasticidad presente. A mayor numero de repeticiones menor espasticidad. Deben realizarse bilateralmente para comparar). Como criterio general, estas pruebas se aplicarn a partir de la fase 4, y se adaptarn a la capacidad y grado de recuperacin del paciente. El registro, mediante grficos de los resultados, permitira al Fisioterapeuta conocer y observar el progreso o no de la recuperacin del paciente7. Todas esta pruebas buscarn valorar los patrones motores, por lo que no se contemplaran movimientos individuales aislados. Para ello, s se tendrn en cuenta aspectos tan significativos como la posicin del paciente, de su cabeza en relacin al tronco y las extremidades, de un miembro con respecto a otro, la presencia y vinculacin de los diferentes reflejos, etc. Basada en las fases descritas por Brunnstrom, otras escalas de valoracin se emplean muy a menudo. Fundamentalmente cabe destacar la de Fugl-Meyer13, con un sistema de valoracin acumulativo, en etapas desde la aparicin de los reflejos hasta la normalidad en los movimientos sin dependencia refleja, pasando por las etapas de dominio sinrgico. tambin contempla items sobre coordinacin, velocidad, equilibrio, y sensibilidad. Otra escala que simplifica la de Fugl-Meyer es la del Club Motor Motor Club Assessment14. EL ENFOQUE TERAPUTICO Y SUS EFECTOS La propuesta de progresin basada en las ideas de Brunnstrom contemplan el inicio de las movilizaciones de forma pasiva, en la fase 1, comenzando la facilitacin de las sinergias bsicas inicialmente mediante reflejos y reacciones asociadas. A medida que los reflejos van haciendo emerger las sinergias, y evitando siempre el dominio excesivo de cualquiera de ellas, se intenta superponer progresivamente la voluntad del paciente, lo que permitir inicialmente realizar actividades semivoluntarias, donde el papel que desempean los reflejos sigue siendo primordial e insustituible. Pero con el ini55

cio del descenso del tono muscular, los reflejos comienzan a perder el papel principal y la voluntad coloniza progresivamente los movimientos; se apreciar entonces un descenso de los reflejos y un aumento paralelo de la voluntad. Las facilitaciones iniciales que el Fisioterapeuta aplicaba, finalmente y gracias a un descenso mayor de la espasticidad, terminan por desaparecer, ya que la voluntad tiende a aduearse completamente de los actos motores, lo que permitir ir introduciendo variantes en los diferentes parmetros, circunstancias que acercan al paciente a un comportamiento similar al normal antes de la lesin. A medida que se alcanzan ciertos logros se recomienda la realizacin de actividades funcionales, siendo un caso muy significativo el de la mano. La finalidad ser pues estimular esta evolucin en los actos motores, que conducir a al adquisicin de programas sensitivo-motores mas sofisticados7. Para conseguirlo, se utilizan elementos reflejos entre los que se destacan: a) reflejos tnicos cervicales (simtricos y asimtricos) b) reflejos tnicos labernticos c) reflejos tnicos lumbares d) estmulos muculo-cutneos e) reacciones asociadas (como el fenmeno de Raimiste o las respuestas cruzadas de flexo-extensin en MMII, etc.) f ) respuestas reflejas en la mano (respuestas de traccin, de prensin mvil, instintiva esttica de prensin, instintiva de retirada, fenmeno de Souques, etc.) g) respuestas reflejas en el MI (apoyo positivo, maniobra de Bechterev para facilitar la triple flexin, presin sobre el vasto interno para destrabar la rodilla extendida, etc.) La variedad de posibilidades puede ilustrarse en un ejemplo: Si se necesita aumentar la flexin de la articulacin de la rodilla se percute sobre los flexores de dicha articulacin a nivel del hueco poplteo, pudindose si es necesario realizar una presin esttica en una zona situada unos 3 dedos por encima de la rtula sobre el vasto interno, a fin de hacer disminuir el tono del msculo cuadriceps y destrabar la rodilla extendida. Por otro lado, y
Fisioterapia, Monogr 2003;1:40-8

45

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/01/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

J.A. Armenta Peinado

Contribucin del mtodo Brunnstrom al tratamiento fisioterpico del paciente hemipljico adulto

46

con la finalidad de aumentar la percepcin del movimiento, se puede pedir al paciente que realice inicialmente la flexin de rodilla con el pie apoyado sobre la camilla, con lo que incluso los flexores de cadera no intervienen en toda su amplitud, concentrndose mas la accin a nivel de rodilla. Por tanto a veces los reflejos se usan para aumentar el tono muscular y otras veces para atenuarlo, y con ello la respuesta que se necesitaba. Una vez conseguido, se puede ser mas especfico en un movimiento, restando participacin a los dems grupos musculares, con lo que progresivamente se estara tendiendo a que el paciente realice un movimiento analtico, opuesto al sinrgico propio de los estados iniciales. Es decir, reeducar para conseguir actividades contrarias a los movimientos globales, y por tanto mas prximas a situaciones motoras normales. Como es lgico, y adaptndose al estado de evolucin del paciente, Brunnstrom propone una serie de actividades motoras que van desde la colocacin correcta en cama a la realizacin de ciertos movimientos en dicha superficie, como los de volteo asistido, insistiendo en la necesidad de una sedestacin lo mas precoz posible. En progresin se propone un entrenamiento del equilibrio del tronco y el inicio de la actividad flexora en las caderas, actividad que adems aporta muchos beneficios para el miembro superior, la cintura escapular y la cabeza. Durante este perodo se enfatiza tambin en el trabajo de la musculatura abdominal. Se estimulan las reacciones de enderezamiento ceflico y activacin del mun del hombro, fundamentalmente con el empleo de tcnicas de alargamiento y acortamiento mediante cadenas musculares axioperifricas7. La reeducacin del miembro superior e inferior sigue la evolucin del paciente y se adaptan a las diferentes fases por las que pasaran. Las maniobras especificas para el manejo del hombro doloroso merecen un anlisis pormenorizado (que excede a este artculo), ya que aportan un claro enfoque facilitador basado en principios biomecnicos conocidos. Reconoce la importancia de msculos vitales como el serrato mayor y el supraespinoso, con un papel fundamental en la lucha contra la subluxacin del hombro, una complicacin bastante frecuente y que en muchos casos puede conducir a
Fisioterapia, Monogr 2003;1:40-8

un hombro doloroso y en no pocas situaciones a una limitacin importante de la recuperacin del propio miembro superior. En fases muy avanzadas de recuperacin, a partir de la 5, incluso se han llegado a proponer ejercicios de Kabat6. Un apartado especial merece el estudio de los problemas neuromotores de la mano y su propuesta de reeducacin, a todas luces muy exhaustiva, y que procura desde la estimulacin inicial de la prensin, pasando por maniobras para despertar inicialmente los extensores de la mueca y su asociacin con los flexores de los dedos, las maniobras siguientes para intentar transferir tensin a los msculos dorsales del antebrazo (lo que permitira una mejora en la inervacin recproca entre flexores y extensores de los dedos) y finalmente el trabajo mas especfico sobre los dedos y en particular el pulgar, todo ello reforzado, segn la evolucin, con actividades de tipo funcional (prensiones, pinzas, actividades de la vida diaria, etc.). Incluso se propusieron el empleo de ciertas medidas de contencin elstica para ayudar a la coaptacin glenohumeral sin limitar la movilidad general del miembro superior ni encerrarlo en una postura favorecedora del patrn hipertnico flexor tan frecuente7. En cuanto al miembro inferior se sigue un enfoque similar, buscando en principio la relajacin excesiva de la tensin muscular si sta impide la realizacin de actividades motoras, intentando luego despertar las sinergias, con una importancia muy significativa en la contraccin de los abductores de cadera y la flexo-extensin de rodilla, todo ello progresando desde decbito supino hasta bipedestacin. Al igual que en el miembro superior, la reeducacin del tobillo aborda la necesidad de una estimulacin e inicio de actividad previa en flexores dorsales para pasar en un segundo lugar a los evertores, usando toda una serie de estmulos reflejos y posteriormente la voluntad. Esta propuesta prepara el terreno para la marcha funcional que va a necesitar una clara modificacin de las sinergias del miembro inferior, as como una activacin en los flexores dorsales del tobillo, abductores de cadera y respuesta alterna entre flexores y extensores de rodilla, entre otras actividades, sin olvidar el trabajo de los pasos de proteccin, la marcha arrastrada y el balanceo de los miembros superiores durante la deambulacin.
56

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/01/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

J.A. Armenta Peinado

Contribucin del mtodo Brunnstrom al tratamiento fisioterpico del paciente hemipljico adulto

En trabajos que han tratado de analizar la actividad electromiogrfica tanto en miembro superior15 como en la marcha16 al aplicar el Mtodo Brunnstrom, se ha podido constatar como los componentes mas fuertes de las dos sinergias se combinan al provocar cualquiera de ellas; es decir, se estimula la postura tpica del paciente, que consiste en la combinacin de los componentes mas fuertes de cada sinergia bsica. As mismo se pone de manifiesto que el empleo de estmulos reflejos facilitadores aumenta la actividad en las cadenas musculares sinrgicas (por ejemplo con el empleo del reflejo tnico cervical asimtrico o el tnico lumbar). En el caso del miembro superior pareca menor la facilitacin en los msculos distales, mientras que en el caso del inferior se apreciaba una intensa actividad electromiogrfica en peroneos y extensor de los dedos del pi. CONCLUSIONES Tras la exposicin tan somera que se ha presentado sobre el Mtodo Brunnstrom (caractersticas, valoraciones, aspectos de tratamiento, etc.), muchos Fisioterapeutas reconocern planteamientos y actividades comunes a las que se aplican en otros conceptos y/o mtodos de reeducacin neuromuscular, con lo que cabra pensarse hasta que punto son tan irreconciliables, ya que en de-

finitiva, tal y como se coment al inicio, no hay estudios que demuestren con claridad la mayor efectividad de un enfoque teraputico sobre otro. En la prctica clnica son muchos los Fisioterapeutas que no usan un solo procedimiento. En muchos casos, y como complemento puntual si fuese necesario, se aconseja el empleo de estimulacin elctrica funcional, drenaje linftico, ejercicios cognoscitivos, hidrocinesiterapia, etc. Se debe estar atento a reconocer los problemas del paciente con ACV y plantear las estrategias que lleven a su resolucin en la medida de las posibilidades del propio paciente. Para ello es importante una actitud positiva y abierta, por parte del Fisioterapeuta, hacia los diversos enfoques de reeducacin neuromuscular presentes y futuros, ya que indudablemente todos y cada uno tienen y tendrn algo favorable que aportar. Para concluir, deberamos hacernos eco de las palabras de Ann F. Vansant, quin en su aportacin a la obra de Sawner y LaVigne (1.992) afirmaba: ... Que la investigacin clnica de Brunnstrom y su tradicin de cuidadosa y precisa estudiosa del comportamiento motor de los pacientes sirva como ejemplo de como esta generacin de terapeutas puede incrementar su entendimiento a cerca de los problemas de los pacientes. Brunnstrom fue una patokinesiloga ejemplar.

47

BIBLIOGRAFA
1. McCarthy GT, Atkinson HW. Desarrollo del Sistema Nervioso. En: Downie PA. Cash: Neurologa para Fisioterapeutas. Buenos Aires: Mdica Panamericana, 1989; p. 32-49. 2. Umphred DA. Neurological Rehabilitation. St. Louis: Mosby, 1.995 3. Daviet JC, Dudognon PJ, Salle JY, Monoz M, Lissandre JP, Rebeyrotte I, Borie MJ. Technique de rducation neuromusculaire appliques laccident vasculaire crbral adulte. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation), 26-455-B-10, 2002; 8p. 4. Florez MT. Intervenciones para mejorar la funcin motora en el pacientes con Ictus. Rehabilitacin 2000;34(6):423-37. 5. Brunnstrom S. Reeducacin motora en la hemiplejia. Fundamentos neurofisiolgicos. Barcelona: Jims, 1979.
57

6. Sawner K, Lavigne J. Brunnstroms movement therapy in hemiplegia. A neurophysiological approach. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1992. 7. Sultana R. La Mthode de Brunnstrom. Bilans et techniques dans le rducation des hmiplgiques et des traumatiss crniens. Paris: Masson, 1994. 8. Sanmartn MV, Hernndez MA, Alcantara S. Mtodos de Bobath, Vjta y Brunnstrom. En: Alcantara S, Hernndez MA, Ortega E, Sanmartn MV editores. Fundamentos de Fisioterapia. Madrid: Sntesis, 1995; p. 105-126. 9. Todd JM, Davies PM. Hemipleja Evaluacin y abordaje. En Downie PA. Cash: Neurologa para Fisioterapeutas. Buenos Aires: Mdica Panamericana, 1989; p. 214-226. 10. Plant R. Base terica de los conceptos teraputicos. En: Stokes M. Rehabilitacin Neurolgica. Madrid: Harcourt, 2000; p. 339-356.
Fisioterapia, Monogr 2003;1:40-8

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 16/01/2010. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

J.A. Armenta Peinado

Contribucin del mtodo Brunnstrom al tratamiento fisioterpico del paciente hemipljico adulto

48

11. Beaudoin N, Fleury J, Boulanger YL. Rducation des accicents vasculaire crbraux. Bilan et prise en charge. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris France) Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-455-A-10, 1.994, 16 p. 12. Beaudoin N, Fleury J. Techniques de rducation neuromusculaire appliques laccident vasculaire crbral adulte. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris France) Kinsithrapie- Reducation fonctionnelle, 26-455-B-10, 1.995, 8 p. 13. Fugl-Meyer AR, Jsk L, Leyman I, Olson S, Steglind S. The post-stroke hemiplegic patient. A method for evaluation of physical performance. Scand J Rehab Med 1.975; 7: 13-31.

14. Snchez I, Valverde MD. Valoracin de la deficiencia motora en el paciente hemipljico. Rehabilitacin 1994;28(6):389-98. 15. Marco MC, Villaroya A, Norin S, Cepero E, Moros T, Gmez J. Actividad electromiogrfica de la extremidad superior al aplicar el Mtodo Brunnstrom. Rehabilitacin 1996; 30: 327-338. 16. Marco MC, Villaroya A, Moros T, Coarasa A, Cisneros T. Valoracin electromiogrfica del Mtodo Brunnstrom en la rehabilitacin de la marcha. Rehabilitacin 1997;31:28-34.

Fisioterapia, Monogr 2003;1:40-8

58