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CASO COMPLEXO 4 Maria do Socorro Fundamentao Terica: Abortamento

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Abortamento Caso Complexo 4 - Maria do Socorro

Abortamento velyn Traina O abortamento definido como a interrupo da gravidez antes de atingida a viabilidade fetal. A Organizao Mundial da Sade estabelece como limite para caracteriz-lo a perda de conceptos de at 22 semanas ou 500 gramas. Os termos abortamento e aborto algumas vezes so empregados como sinnimos, porm abortamento refere-se ao processo e aborto, ao produto eliminado. Incidncia O abortamento a mais comum intercorrncia obsttrica. At 20% das gestaes evoluem para aborto antes de 20 semanas, sendo que, destas, 80% so interrompidas at a 12 semana. A perda de gestaes subclnicas ou no diagnosticadas ainda maior, podendo chegar a 30%. A frequncia diminui com o avanar da idade gestacional, sendo que o risco geral de abortar depois da 15 semana baixo (0,6%). O abortamento dividido em precoce e tardio, respectivamente, se ocorre antes ou aps a 12 semana de gestao. Fatores de risco Numerosos fatores esto associados a maior risco de perda gestacional: Idade: o risco de aborto aumenta com o avanar da idade materna, chegando a 40% aos 40 anos e 80% aos 45 anos; Antecedente de aborto espontneo: aumenta aps duas ou mais perdas; Tabagismo: o consumo de mais de 10 cigarros por dia aumenta em cerca de 1,5 a 3 vezes a chance de abortar. O tabagismo paterno tambm pode ser prejudicial. Dessa forma, os casais devem ser encorajados a abandonar o hbito; Consumo de lcool e drogas; Uso de anti-inflamatrios no hormonais: pode aumentar o risco de abortar se usados prximos concepo. O uso de acetaminofeno, no entanto, constitui opo segura; Cafena: alguns estudos mostram associao entre alto consumo de cafena (mais que quatro xcaras de caf expresso por dia) e abortamento, mas os dados ainda so um pouco controversos; Extremos de peso: IMC < 18,5 ou > 25. Etiologia Anormalidades cromossmicas: so as causas mais comuns, responsveis por at 50% das perdas gestacionais precoces. Decorrem de gametas anormais, fertilizao anmala ou irregularidades na diviso embrionria. A maioria acontece por acaso, no sendo decorrentes de defeitos herdados da me ou do pai. A alterao cromossmica mais frequente no aborto a Trissomia do cromossomo 16. S podem ser confirmadas quando o material de aborto enviado para anlise citogentica. Alteraes uterinas: podem ser congnitas ou adquiridas. Dentre as congnitas, temos as malformaes uterinas tero bicorno, septado, didelfo e unicorno. So alteraes na forma do tero que podem piorar o stio de implantao e a vascularizao, aumentando o risco de perda gestacional. A mais comum delas o tero septado, tambm o nico passvel de correo cirrgica. Nos demais casos, devem ser oferecidos apenas orientao e segmento. Dentre as alteraes adquiridas, temos os leiomiomas e as sinquias (aderncias). Sugere-se que sejam corrigidas cirurgicamente quando so de grande dimenso e deformam a cavidade uterina.

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Fatores endcrinos: alteraes na produo de progesterona e dos hormnios tireoidianos podem, a rigor, prejudicar o desenvolvimento de um embrio normal, mas sua relao exata com o abortamento ainda permanece controversa. O diabetes insulino-dependente mal controlado tambm aumenta o risco de perda. Fatores imunolgicos: so causas de abortamento de repetio, no devendo ser pesquisados na perda precoce eventual. Infeces: os principais processos infecciosos que podem levar ao abortamento so rubola, toxoplasmose, parvovirose, citomegalovrus, HIV, sfilis e listeriose. Sem causa aparente: na maioria das vezes no se determina a etiologia da perda gestacional. Apresentaes clnicas e condutas Ameaa de abortamento ou abortamento evitvel: assim classificado quando o concepto mantm a vitalidade. O quadro clnico discreto, caracterizando-se por sangramento vaginal de pequena intensidade e pouca dor em clica. O tero permanece aumentado e o orifcio interno, fechado. O exame ginecolgico importante para afastar leses, plipos e vaginites agudas, que podem ocasionar sangramento vaginal, principalmente aps o coito. ultrassonografia, no h alteraes significativas: o saco gestacional encontra-se ntegro e, caso haja embrio maior que 5 mm, possvel visualizar batimentos cardacos embrionrios. Quando ainda no h achado ultrassonogrfico, pode-se lanar mo da dosagem quantitativa de -HCG. De modo geral, quando o -HCG est maior que 1.500 a 2.000mUI/ml, deve haver saco gestacional intrauterino. Alm disso, em uma gestao normal, os valores de -HCG aumentam 66% (ou 1,8 vez) a cada 48 horas. Os sinais ultrassonogrficos de mau prognstico so saco gestacional irregular, frequncia cardaca fetal abaixo de 100 batimentos por minuto entre 5 e 7 semanas e hematomas subcorinicos maiores que 25% do dimetro do saco gestacional. Na vigncia desses achados, a ultrassonografia deve ser repetida dentro de 7 a 10 dias. A causa exata do sangramento raramente determinada e frequentemente atribuda migrao da placenta. Imagens ultrassonogrficas de hematomas retrocorinicos podem explicar alguns casos. Devem ser indicados repouso relativo, abstinncia sexual (por at 15 dias depois de cessado o sangramento), prescrever analgsicos e antiespasmdicos. A administrao de progesterona exgena ainda controversa. A paciente deve receber orientaes e apoio psicolgico. A evoluo pode ser tanto para gravidez normal como para aborto inevitvel, mas, na realidade, 90-95% das gestaes entre 7 e 11 semanas que apresentam sangramento, mas em que so identificados batimentos cardacos (>100/min), evoluem para gestao normal. a) Abortamento inevitvel: definido quando o produto conceptual perde a vitalidade e no existe possibilidade de evoluo da gestao. A sintomatologia mais intensa quanto hemorragia e dor. O colo do tero pode estar dilatado, embora o produto gestacional possa ou no ter sido eliminado total ou parcialmente. Os sinais da gravidez costumam sofrer atenuao. Pode ser completo ou incompleto. b) Abortamento inevitvel completo: definido quando h eliminao total do contedo uterino. mais frequente quando a perda gestacional acontece at oito semanas de gravidez. ultrassonografia no se identificam imagens do produto conceptual, podendo haver apenas cogulos. No necessrio nenhum tipo de tratamento; apenas analgsicos, se necessrio. c) Abortamento inevitvel incompleto: ocorre quando h somente eliminao parcial do contedo uterino. Geralmente apresenta sangramento ativo, embora na maioria das vezes no seja volumoso.

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Em alguns casos, percebe-se a presena de material ovular ao exame fsico ginecolgico e o colo aberto, com sangramento e clicas. aquele caso em que a paciente chega ao atendimento eliminando o material, porm ainda no o fez por completo, tambm chamado por alguns de abortamento em curso. Contrariamente, em alguns casos, ocorre a eliminao parcial dos produtos ovulares, as clicas e o sangramento diminuem e o colo fecha. O diagnstico feito pelo encontro de restos ovulares ultrassonografia. Nesses casos, a conduta pode ser expectante, medicamentosa ou cirrgica. Conduta cirrgica: o tratamento convencional para a perda gestacional a dilatao e a curetagem uterina. O procedimento traz riscos anestsicos, de perfurao uterina ou formao de sinquias, mas, em geral, os riscos so baixos e o procedimento feito de maneira segura e eficaz. A curetagem indicada para as pacientes que no querem aguardar a eliminao espontnea ou para aquelas que apresentam sangramento importante ou sinais de infeco. As opes so curetagem tradicional, com cureta fenestrada, ou aspirao manual a vcuo (AMIU). Tratamento medicamentoso: nos casos de gestaes maiores que 12 semanas, antes da curetagem recomenda-se induo com misoprostol, 200 a 400 mcg via vaginal, at a eliminao do concepto, seguida da curetagem. Tambm pode ser indicado nos casos em que se quer evitar a conduta cirrgica em abortamentos precoces. Alm de ser droga segura e eficaz, de baixo custo e tem poucos efeitos colaterais. No entanto, seu uso restrito a ambientes hospitalares. Conduta expectante: indicada nos casos de aborto precoce para mulheres sem alteraes hemodinmicas nem sinais de infeco. Na maioria das vezes, a eliminao acontece dentro de duas semanas aps o diagnstico, mas intervalos de at quatro semanas no so incomuns. Apesar de a conduta expectante apresentar chance de eliminao incompleta e necessidade de medicao ou curetagem, no est associada a maior risco de infeco. O tempo recomendado para resoluo espontnea costuma ser de um ms. Pode-se indicar ultrassonografia de controle aps a resoluo. Aborto infectado: situao em que h restos intrauterinos e infeco. Na maioria das vezes resultado de abortamentos provocados de forma ilegal. A paciente apresenta quadro clnico de aborto incompleto associado a sinais de infeco, como dor local importante, tero amolecido, eliminao de material com odor ftido, comprometimento do estado geral, febre e taquicardia. Nos casos no complicados a infeco est restrita ao tero. Nos casos complicados, a infeco pode se estender aos anexos, peritnio ou se generalizar e evoluir para septicemia. Geralmente so infeces polimicrobianas a partir da ascenso de germes que fazem parte da flora vaginal e intestinal, como cocos anaerbios, gram-negativos, bacteroides e Clostriduim perfingrens (ou welchii). Nesse ltimo caso, a paciente evolui rapidamente com quadro de ictercia ciantica e hemoglobinria. Os ndices de mortalidade so altos. O tratamento deve ser iniciado pela internao da paciente, tentativa de isolar o agente etiolgico pela coleta de material cervical e hemocultura, correo do estado hemodinmico, administrao de ocitocina e antibioticoterapia endovenosa. Os esquemas propostos so: (1) Ampicilina + Gentamicina + Clindamicina ou (2) Penicilina Cristalina + Gentamicina + metronidazol. Aps a instituio da antibioticoterapia, deve-se proceder ao esvaziamento uterino, sempre com administrao de ocitocina antes e durante o procedimento, para diminuir o risco de perfurao. Caso haja abcessos, esses devem ser drenados. Em casos graves sem melhora aps 48 horas e com comprometimento dos tecidos uterinos, pode ser necessria a histerectomia. Abortamento retido: tambm conhecido como missed abortion, assim definido quando h morte do produto conceptual e reteno da gravidez por um perodo maior que 30 dias. H regresso dos sintomas da gravidez, exceto pela amenorreia persistente. O volume uterino se estabiliza ou involui. A conduta o esvaziamento uterino por curetagem ou AMIU.

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Abortamento habitual: definido pela ocorrncia de trs abortos espontneos consecutivos, sendo classificado em primrio ou secundrio caso seja ou no antecedido por parto. Acomete de 0,5 a 1% dos casais. Nesse caso, o casal deve ser encaminhado para investigao no intervalo intergestacional para pesquisa de possvel causa. Diagnstico diferencial Os principais diagnsticos diferenciais do abortamento so as outras sndromes hemorrgicas do primeiro trimestre da gravidez: gestao ectpica e doena trofoblstica gestacional. No caso de gravidez ectpica, a suspeita diagnstica feita quando o -HCG positivo e no h achado de gestao intrauterina. Nveis de -HCG maiores que 1.500 a 2.000 mUI/ml obrigatoriamente devem cursar com achado de saco gestacional tpico. A gestao molar caracterizada por sangramento, tero habitualmente maior do que o esperado para idade gestacional e achado de vesculas ultrassonografia. O diagnstico confirmado pelo antomo-patolgico do material de abortamento. Abortamento legal (interrupo da gravidez) O Cdigo Penal Brasileiro s permite o aborto no Brasil nas seguintes situaes: Artigo 128: No se pune o aborto provocado por mdico: I. Se no h outro meio de salvar a vida da gestante; II. Se a gravidez resulta de estupro e o aborto precedido do consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu responsvel legal. Do ponto de vista jurdico, a lei no estabelece limites para a idade gestacional. No primeiro caso, dispensvel o consentimento da gestante. Somente o mdico pode avaliar essa necessidade. A interveno independe de autorizao judicial ou policial. Nesse caso, deve estar caracterizado o estado de necessidade, sendo ideais a anuncia por escrito de dois mdicos e a notificao ao Comit de tica da instituio onde ser realizado. No caso de abortamento aps violncia sexual, o procedimento s permitido com o prvio consentimento da gestante ou de seu representante legal, caso seja menor ou incapaz. No h necessidade de sentena condenatria ou de autorizao judicial. De acordo com o Decreto-Lei no 2848, de 7 de setembro de 1940, art. 128, inciso II, do Cdigo Penal, o aborto permitido quando a gravidez resulta de estupro ou outra forma de violncia sexual. O Cdigo Penal no exige qualquer documento para a prtica do aborto, a no ser o consentimento da mulher. A mulher no tem o dever legal de notificar o fato polcia. Deve-se orient-la a tomar as providncias policiais e judiciais cabveis, mas caso ela no o faa, no lhe deve ser negado o abortamento. O objetivo do servio de sade garantir o direito sade, e seus procedimentos no devem ser confundidos com os procedimentos reservados polcia ou justia. Se o mdico for induzido ao erro pela gestante ou por terceiros quanto ocorrncia de violncia sexual, ele no responder pelo crime (art. 20, pargrafo 1 do Cdigo Penal). A Portaria n 1.508, de 01/09/2005, dispe que o Procedimento de Justificao e Autorizao da Interrupo da Gravidez composto de quatro fases: (1) relato da gestante perante dois profissionais da sade; (2) parecer tcnico do mdico aps anamnese, exame fsico e exames subsidirios; (3) assinatura da gestante ou de seu representante legal; (4) termo de consentimento livre e esclarecido. Apesar da no obrigatoriedade do Boletim de Ocorrncia, existe alguma discusso quanto a isso no Poder Executivo, sendo recomendado, portanto, que se apresente tal documento. Alm disso, deve o mdico valer-se dos elementos a respeito do estupro, quais sejam: declarao da mulher, anamnese e exame fsico, atestados, laudo do IML, se houver, laudo ultrassonogrfico comparativo com a data de ocorrncia, entre outros.

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Ainda hoje no permitido no Brasil o aborto no caso de fetos com malformaes graves ou incompatveis com a vida, apesar de essa questo estar sendo cada vez mais debatida e discutida. Nos ltimos anos, centenas de alvars judiciais tm sido concedidas. Portanto, diante de grave anomalia fetal, o mdico somente poder proceder interrupo da gravidez aps autorizao por alvar judicial. Mtodos para esvaziamento uterino AMIU aspirao manual intrauterina: consiste na aspirao do material intrauterino com cnulas flexveis de plstico e descartveis. seguro e de fcil realizao, apresentando menor risco de perfurao quando comparado aos mtodos tradicionais. Eventualmente pode ser realizado com anestesia local ou sedao leve. Aspirao a vcuo: realizado com sistema a vcuo e cnulas rgidas. No tem grande indicao nos casos de abortamento. Curetagem uterina tradicional: realiza-se a dilatao cervical, se necessrio, com velas de Hegar, e a retirada do material uterino com curetas fenestradas. Deve-se ter cuidado para no perfurar o tero, e a administrao concomitante de ocitcitos rotineira. Recomenda-se tambm histerometria indireta no incio e ao final do procedimento. Tratamento medicamentoso: infuso de ocitocina at expulso do contedo uterino, seguida de curetagem uterina ou AMIU. Ou utilizao de misoprostol no fundo de saco vaginal, 200 a 400 mcg a cada 8 horas at a eliminao. Tambm costuma ser necessria curetagem posterior. A medicao sempre indicada nos casos de abortos tardios ou teros maiores que 12 semanas. Nota-se que ambas tm uso apenas hospitalar. Para todos Sempre se deve encaminhar o material abortado para estudo antomo-patolgico. Deve-se sempre verificar o tipo sanguneo materno. Se a paciente for Rh negativo com parceiro Rh positivo ou desconhecido, deve-se prescrever a imunoglobulina Rh idealmente at 72 horas aps o evento. Complicaes So raras. Mas mais frequentes so permanncia de restos, hemorragia e infeco, sendo mais comuns nos casos de abortamento provocado. Tardiamente, pode ocorrer formao de sinquias uterinas. Consideraes finais O abortamento a mais frequente intercorrncia obsttrica. Apesar disso, costuma ser acontecimento isolado. As mulheres devem receber orientaes e apoio psicolgico para superar a dor da perda e partir para nova tentativa. No h consenso entre o perodo de tempo ideal recomendado entre o abortamento e a nova gravidez. De modo geral, sugere-se um intervalo de trs meses, ou dois a trs ciclos menstruais normais.

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