Invaginasi, Evaluasi Kasus

Posted on 11 February 2011 by ArtikelBedah Invaginasi atau intususepsi adalah keadaan dimana suatu segmen usus masuk ke dalam lumen usus lainnya merupakan penyebab tersering terjadinya obstruksi usus. Intususepsi adalah invaginasi dari bagian proksimal usus yang masuk kedalam bagian usus distal. Invaginasi pada anak biasanya bersifat idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Sekitar 65% terjadi pada bayi yang berusia kurang dari setahun, dengan insiden puncak terjadi antara bulan ke-5 dan ke-9 kehidupan. (1,2,3) Intususepsi pertama kali ditemukan oleh Barbette pada tahun 1692. Hingga pertengahan abad ke19, intususepsi hampir berakibat fatal karena tidak adanya penanganan yang memadai. Sejak zaman Hippocrates sudah dikenal pengobatan penyakit ini dengan enema atau memompakan udara dalam anus. Pada tahun 1905 Hirschsprung membuat laporan tentang penggunaan tekanan hidrostatik sebagai pengobatan invaginasi. Pengobatan dengan pembedahan yang dilaporkan pertamakali berhasil adalah Thomson 1835 di Tennessee. (4,5,6) Penyebab tersering osbtruksi usus pada anak usia 3 bulan sampai 6 tahun. Insiden bervariasi dari 1 4 dari 1000 kelahiran. Rasio laki-laki : wanita = 3 : 1. (4) ETIOLOGI Penyebab tersering terjadinya intususepsi tidak diketahui. Biasanya meningkat pada musim semi dan musim gugur. Berhubungan dengan infeksi adenovirus dan kondisi ini menyebabkan otitis media dan gastroenteritis, Henoch-Schonlein purpura, atau infeksi pernafasan bagian atas. Resiko intususepsi pada bayi berumur 1 tahun atau lebih muda setelah mendapat vaksin . Factor predisposisi : riwayat infeksi saluran pernafasan atas sebelumnya, riwayat penyakit diare, Henoch-Schonlein purpura, Cystic fibrosis dan beberapa proses yang dapat menjadi lead poin : Divertikel Meckel, Intestinal polyp (contoh sindrom Peutz-Jeghers, familial poliposis, poliposis juvenile), intestinal lymphosarcoma, trauma tumpul abdomen dengan hematom usus atau mesenterika, hemangioma, benda asing (4) PATOFISIOLOGI Pathogenesis dari intususepsi dipercayai sebagai akibat dari ketidakseimbangan kekuatan kontraksi longitudinal sepanjang dinding usus halus. Ketidakseimbangan ini dapat diakibatkan oleh adanya massa sebagai lead point atau bentuk disorganisasi dari peristaltik (contohnya ileus periode post-operasi). Sebagai akibat dari ketidakseimbangan tersebut, sebuah area pada dinding usus halus mengalami invaginasi ke lumen, mengikuti waktu istirahat usus halus. Bagian yang mengalami invaginasi pada usus halus (intususeptum) menginvaginasi secara lengkap pada bagian yang menerima invaginasi tersebut (intususipiens). Proses ini berlanjut terus dan diikuti oleh bagian proksimal, mulai dari bagian intususeptum sampai sepanjang lumen intususipiens. Jika mesenteri dari intususeptum lax dan progresifitasnya cepat, intususeptum dapat terjadi sampai kolon distal atau sigmoid dan dapat prolaps keluar dari anus. Mesenteri dari intususeptum diinvaginasi oleh usus halus, mengacu proses patofisiologi klasik dari obstruksi usus besar. Awal proses ini, aliran balik limfatik mengalami gangguan; kemudian, dengan peningkatan tekanan dalam dinding intususeptum, drainase vena juga mengalami gangguan. Akhirnya, tekanan meningkat hingga suatu point dimana aliran arteri mengalami hambatan, dan terjadi

infark. Mukosa menjadi sangat sensitif untuk mengalami iskemia karena bagian ini yang paling cepat menerima suplai arteri. Iskemik mukosa sloughs off, ditandai dengan sisa heme-positif dan kemudian currant jelly stool klasik (campuran dari mukosa sloughed, darah dan mucus). Jika tidak tertangani, proses ini akan progres hingga menjadi gangrene transmural dan perforasi hingga ujung intususeptum. (3,5,7) (1) (2) (3) (4) Gambar 1. Sketsa patogenesis : Pembengkakan payer pacth (1), Invaginasi Iliocolica (2), Invaginasi Ilioileal (3) dan Rotasi intususeptum PEMERIKSAAN FISIS Pada anak kadangkala tanda vital dalam batas normal. Antara episode cramping, kuadran kanan bawah dapat terlihat datar atau kosong. Penemuan ini akibat progresi bagian caecum dan ileocaecal dari intususepsi kedalam kolon transversum. (ASchraft) Tanda penting pada pemeriksaan fisis dari intususepsi adalah massa sausage-shaped pada hipokondrium kanan dan daerah kosong pada kuadran kanan bawah (Dance sign). Hal ini sangat sulit dinilai dan dapat diraba pada saat keadaan tenang antara spasme dan kolik. Distensi abdomen seringkali ditemukan jika ada obstruksi yang komplit. Jika ditemukan adanya gangrene intestinal dan infark dapat dipastikan adanya peritonitis berdasarkan kekakuan dan involuntary guarding. Pada proses awal penyakit, adanya darah dalam feses merupakan tanda awal adanya keterlibatan suplai darah. Kemudian adanya hematokesia dan munculnya current jelly stool. Demam dan leukositosis merupakan gejala selanjutnya dan mengindikasikan adanya gangrene transmural dan infark. Gejala intususepsi yang jarang adalah prolaps dari intususeptum melalui anus. Pasien dengan intususepsi seringkali tanpa gejala dan tanda yang khas yang dapat menyebabkan terlambatnya diagnose. Mempertahankan kecurigaan indeks tinggi dari intususepsi adalah esensial ketika mengevaluasi anak dibawah umur 5 tahun yang dating dengan nyeri perut atau ketika mengevaluasi anak dengan HSP atau hematologic dyscrasias. (5,7,9) DIAGNOSIS Riwayat penyakit memberikan diagnosis yang kuat yang seringkali dikonfirmasi dengan pemeriksaan fisis. Pemeriksaan radiologi abdomen berguna dan dapat memberikan gambaran intususepsi. Ultrasonografi abdomen menjadi teknik diagnostic standar yang non invasive dan sangat bergantung pada keahlian ahli radiologi. (8,10) Barium enema memperlihatkan filling defect atau cupping bagian yang mengalami obstruksi akibat intususepsi : - Bentuk colled spring appereance; gambaran barium yang berbentuk collum secara linier letak sentral dari lumen intususeptum dan lingkaran tipis barium yang terlihat melingkar sekeliling invaginasi usus dibawah lapisan mukosa intussupien. - Bentuk cupping appereance (menisscuss sign); gambaran barium yang memperlihatkan filling defek atau cupping pada tempat obstruksi dari intususeptum. (10,11)

Prosedur diagnostic: Foto polos abdomen: - Foto abdomen tegak didapatkan tanda-tanda obstruksi saluran cerna, distribusi udara yang tidak merata perselubungan daerah kanan bawah, tengah dan atas, udara hanya menempati perut kiri atas. Pada keadaan lanjut telah terlihat tanda-tanda obstruksi usus berupa multiplr air fluid level, dilatasi loop usus atau minimal feses pada kolon. Tetapi 30% pemeriksaan foto abdomen adalah normal. Massa intususeptum kelihatan pada setengah pasien yang dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen. Diagnostic dan terapi enema : o Sekali diagnose intususepsi ditegakan, pasien harus dilakukan pemasangan infuse dan pipa nasogastrik. Dan ahli bedah harus berada diruang radiologi pada saat dilakukan pemeriksaan dengan kontras enema. (surgical perspective) o Diagnostic dengan enema merupakan terapi pada 80-90% pasien. Dan penanganan seringkali dilakukan diruangan radiologi. Keberhasilan terapi reduksi harus memperlihatkan aliran bebas dari kontras (udara atau barium) proksimal ke valvula ileocaecal. Pasien yang tidak berhasil dilakukan reduksi enema sesegera mungkin dibawa ke ruangan operasi untuk dilakukan laparotomi dan reduksi manual. Pasien dalam keadaan stabil reduksi pneumatic dan hidrostatik terbukti efektif. o Pengetahuan tentang teknik dasar dan komplikasi potensial dari kontras enema pada intususepsi adalah hal penting untuk dokter untuk menangani pasien ini. o Untuk persiapan untuk studi kontras, dilakukan akses infuse. Sedasi mungkin dapat membantu sambil dilakukannya pemeriksaan. o Manometer dan pengukur tekanan darah disambungkan ke kateter, dan udara dimasukkan dengan tekanan 70 80 mmHg (maksimum 120 mmHg). o Setelah selesainya prosedur,post reduksi harus dikonfirmasi dengan tidak ditemukannya udara bebas pada posisi supine dan dekubitus. Hence, the authors concluded that ultrasonographically guided hydrostatic reduction for childhood ileocolic intussusception is preferred because it is safe, accurate, has a higher success rate, and can avoid radiation exposure risk. Ultrasonografi o Burke 1977 pertama kali melaporkan penggunaan ultrasonografi sebagai alat diagnostic pada intususepsi, dan dipergunakan secara luas dengan sensitivitas dan spesifitas 100%. o Penemuan bermakna termasuk target sign terlihat pada potongan tranversal dan pseudo-kidney sign pada potongan longitudinal. Computed tomography (CT) scan juga dianjurkan dan dapat berguna untuk menegakkan diagnose dari intususepsi. (4,6,9,10) DIAGNOSA BANDING : Sulit mendiagnosa invaginasi pada anak yang sementara gastroenteritis. Perlangsungan penyakit, karakter nyeri, muntah atau perdarahan rectum harus dicermati oleh dokter. Berak darah dan kejang perut yang menyertai enterokolitis biasanya dapat dibedakan dengan invaginasi karena pada diare nyeri tidak hebat dan teratur. Dan anak tetap merasa sakit diantara 2 serangan nyeri. Pada Henoch-Schonlein Purpura tidak selalu disertai perdarahan intestinal. Oleh karena invaginasi mungkin disebabkan komplikasi dari gangguan tersebut, ultrasonografi diperlukan untuk membedakan kondisi tersebut.(6)

TERAPI : Dasar pengobatan pada invaginasi adalah reposisi usus yang telah masuk ke lumen usus lainnya reposisi pada akut invaginasi merupakan prosedur emergensi dan dilakukan segera setelah diagnose ditegakkan. Reposisi dapat dicapai secara konservatif atau pembedahan. PENANGANANAN KONSERVATIF: - Pada saat terdiagnosa suatu intususepsi, pipa nasogastrik mungkin diperlukan untuk dekompressi lambung. Pemasangan infuse dimulai. Pemeriksaan darah lengkap dan serum elektrolit dilakukan. Pneumatic atau dengan kontras enema tetap digunakan untuk diagnose dan merupakan penanganan awal pada beberapa tempat. - Pneumatic atau reduksi enema harus dilakukan pada keadaan yang terkontrol. Kejadian peritonitis, perforasi, sepsis, dan kemungkinan gangrene usus. Reduksi Hidrostatik : Reduksi hidrostatik pertama kali dilakukan oleh Hirschsprung pada tahun 1876 untuk penatalaksanaan intususepsi. Pemeriksaan kontras dapat sebagai diagnostik dan terapi. Penggunaan kontas enema kaan memperlihatkan visualisasi reduksi dengan kontrol floroskopi dan dilaporkan sukses pada 65%-70% kasus. Bila dilakukan oleh ahli radiologi pediatrik, tingkat keberhasilan reduksi sekitar 85%. Rectal tube yang tidak memompa dimasukkan dalam rektum dan lubang anus diplester untuk mencegah penurunan tekanan distended. Kontras memasuki rektosigmoid dengan gaya gravitasi dengan panduan floroskopi. Pada kasus yang biasa, aliran kontras akan bertemu dengan filling defek yang cekung pada kolon transversum yang mana dapat direduksi pada retrograde ke caecum. Pemeriksaan radiologi aturan 3 diaplikasikan pada reduksi hidrostatik dengan intususepsi untuk meminimalkan resiko perforasi; 1. aliran barium kontras tidak boleh lebih dari 3 kaki dari meja (100 cm) (2) tiap percobaan pemeriksaan yang dilakukan harus dilakukan sampai reduksi intususepsi menurun pada 3-5 menit dan maksimal 3 kali pemeriksaan dilakukan. Aturan tiga dapat mencegah reduksi pada nekrotik usus, disamping mengoptimalisasi perawatan pada bayi. Pada eksperimen aliran hidrostatik yang kurang dari 3,5 kaki tidak dapat mereduksi gangren usus. Pada ketinggian ini, volume suspensi barium 60% dari berat badan akan menimnbulkan tekanan intraluminal sampai 120 mmHg. Campuran larutan yang larut dalam air akan memberikan ketinggian yang lebih besar dan menimbulkan tekanan intrakolon yang sama. Larutan meglumine sodium diatrizoate sebanyak 20%berat badan (Gastrografin) atau larutan iothalamate meglumine (cysto-conroy II) 17,% berat badan akan menciptakan tekanan intraluminal 120 mmHg pada ketingian 150 cm (5 kaki). Oleh karena kebanyakan intususepsi menurun pada 2 percobaan pertama, reduksi hidrostatk berhasil setelah 3 kali percobaan. Percobaan reduksi harus dihentikan bila reduksi progresif pada intususeptum tak tercapai setelah 3-5 menit dengan tekanan konstan karena intususepsi tersebut tidak mungkin mengalami reduksi. Pada prakteknya bila 2 kali percobaan reduksi radiografi tidak berhasil, maka dibenarkan untuk dilakukan operasi. Penemuan radiografi kadang berkaitan dengan intususepsi yang iredusibel bila ada tanda terputus, yang mana nampak pada barium ihtercalat antara intususeptum dan intususipiens . Walaupun reduksi intususepsi berhasil memberi gambaran radiorfi pada kasus yang dialporkan . Hal ini memberi gambaran disertai dengan riwayat klinis lebih 48 jam atau temuan radiografi obstruksi usus komplit, biasanya berkaitan dengan gangren intestinal. Pembedahan,

diindikasikan pada kondisi tersebut. Pada saat intususepsi tereduksi melalui katup ileocaecal, kontras harus dengan bebas refluks ke usus halus, penemuan radiografi penting dicatat sebagai reduksi yang berhasil. Gambaran radiografi yang samar dapat mengindikasikan suatu reduksi inkomplit yaitu evakuasi komplit barium tanpa kontras residual pada usus halus dan meteorismus usus halus yang persisten. Sebagai contoh, ketidak mampuan refluks ke ileum terminal dianggap disebabkan kerapuhan atau edema katup ileocaecal. Beberapa penulis menganjurkan observasi untuk dilakukan laparotomi bila kontras tidak melewati ileum terminal, namun pada bayi dapat asimptomatik. 720% intususepsi ditemukan pada saat laparotomi. Dengan evaluasi, anak yang stabil setelah observasi periode pendek, morbiditas akibat pembedahan dapat dicegah. Bila gambarannya tidak pasti sementara pemeriksaan tidak dilakukan maka dianurkan untuk pembedahan. Sekitar 1015% tingkat reduksi ditemukan pada laparotomi hal ini sesuai untuk dilakukan apendektomi negatif dan potensi sekuel pada suatu intususepsi yang tidak diketahui. Pada umumnya, reduksi inkomplit dilakukan intervensi pembedahan. Reduksi dengan panduan USG Reduksi hidrostatik dengan panduan USG pada intususepsi dapat dilakukan. Diagnosis intususepsi dapat ditegakkan dengan gambaran USG target sign pada pengambilan transversal dan pseudokidney sign pada pengambilan longitudinal pada intususeptum. Enema mengandung saline dan konrras yang larut air (perbandingan 9:1) digunakan untuk intususepsi dan kontras diharapkan refluks ke ileum terminal pada radiografi abdominal supine. Keberhasilan sesuaidengan reduksi pneumatik dan dapat lebih tinggi dari itu untuk reduksi barium enema. Paparan radiografi lebih rendah pada reduksi dengan panduan USG dan berdasarkan pengalaman USG, metode ini dapat lebih diterima pada reduksi dengan panduan fluoroskopi. Teknik ini terbatas pada bayi dengan obstruksi usus halus karena gambaran air fluid multipel dapat disamarkandengan pemerksaan reduksi yang akurat. Reduksi pneumatik. Reduksi pneumatik pada intususepsi telah digunakan secara ekstensif di Cina dan telah diterima di amerika utara dan eropa barat. Kontraindikasi reduksi hidrostatik adalah sama penerapannya dengan evaluasi reduksi pneumatik pada anak. Bila digunakan balon yang tidak dikembangkan pada reduksi pneumatik, anus diplester untuk mempertahankan tekanan intrakolon untuk reduksi intususepsi. Dengan tekanan awal 80mmHg, udara dialirkan ke dalam kolon dengan panduan fluoroskopi. Tekanan ini dapat ditingkatkan sampai maksimal 120mmHg,sebanding dengan 1-u aliran udara larutan barium atau 1,5 m dengan 20% BB tiap volume larutan meglumine sodium diatrizoate. Refluks udara ke ileum terminal menandakan reduksi komplit intususepsi. Tingkat lebih tinggi telah dilaporkan menimbulkan insuflasi udara (87%) daripada dengan reduksi hidrostatik d(55-70%). Pada saat tekanan intraluminal termonitor secara akurat, tekanan rata-rata intrakolon yang lebihefektif dapat dicapai dan ha ini dapat menjelaskan keberhasilan yang lebih baik dengan metode ini. Secara teknis, penggunaan udara sebagai medium kontras bisa mengalami hambatan bila ada obstruksi usus halus. Dan masalah tambahan reduksi dengan udara yaitu fenomena reduksi palsu, dimana udara masuk ke usus halus sebelum reduksi komplit intususeptum. Keberhasilan lebih baik yaitu dengan reduksi hidrostatik atau pneumatik ditemukan pada intususepsi ileocolica daripada intususepi yanglebih proksimal dengan usus halus.

Reduksi operatif Pada anak yang mengalami gejala klinis peritonitis atau gejala radiografi perforasi dan pada penderita yang tidak berhasil direduksi tekanannya merupakan indikasi dilaikukan pembedahan setelaah resusitasi cairan dan terapi antibiotik broadspectrum. Insisi transversa infraumbilikal kanan dilakukan dan menembus lapisan muskuler, mengekspos kuadran kanan bawah. Bila diperlukan, insisi dapat diperluas tegak lurus dengan midline unuk evaluasi komplit abdomen. Intususepsi direduksi intraabdomen bila memungkinkan. Bila reduksi sulit dilakukan, kolon kanan menuju parenkim hati dapat mengalami luka. Kantong saline hangat ditempatkan disekitar intususepsi dan kompresi dieprtahankan 1-2 menit, menurunkan edema jaringan dan memfasilitasi reduksi. Intususeptum dapat jelas terlihat dari intususipiens dengan menempatkan dengan lembut tekanan pada apeks lesi. Intususeptum tidak boleh terdorong dari intususepsi Traksi dapat merusak bentuk usus dan pembedahan reseksi dengan anastomosis. Setelah usus tereduksi, usus diinspeksi viabilitasnya bila vaskuler terjamin, observasi 10-15 menit dalam ruang operasi dianjurkan sebelum dilakukan reseksi. Pada anak dan bayi, plak peyer besar atau katup ileocaecal dapat menjadi massa intramural atau intraluminal. Palpasidengan hait-hati usus dan cermat untuk mencegah enterotomi yang tidak perlu. Apendektomi insidental dapat dilakukan bila tidak ada edema yang signifikan dan ekimosis pada caecum. Reduksi manual yang berhasil diharapkan pada sekitar 90% pasien anak walaupun pembedahan lebih baik bila dapat terindikasi dan harus direseksi. Intususepsi yang tidak dapat direduksi menandakan adanya gangren usus walaupun reseksi primer dan anastomosis lebih baik dilakukan namun pada anak merupakan kondisi yang sangat serius dimana reseksi dan ekteriorasi secara klinis merupakan indikasi pendekatan resiko anestesi yang minimal dan cepat.Tindakan laparoskopi sebagai terapi operatif intususepsi merupakan pilihan yang cukup beralasan. Ileocaecopeksi, jahit beberapa sentimeter ileum terminal ke colon ascendens untuk mencegah intususepsi rekuren tidak menunjukkan keuntungan dan tidak lagi dianjurkan. Tidak ada keuntungan yang terbukti pada manipulasi operatif tambahan dan itususepsi dapat dialami setelah ileocaecopeksi. (11) KOMPLIKASI Perforasi akibat tekanan reduksi Pada survey internasional luas, insidens kumulatif reduksi hidrostatik menimbulkan komplikasi perforasi 0,18%.Namun masih kontroversi apakan reduksi pneumatik lebih aman daripada reduksi hidrostatik. Insidens perforasi meningkat dengan reduksi pneumatik dan bervariasi antara 1 dan 2,8%. Dengan peningkatan pemeriksaan reduksi pneumatik, insidens perforasi menjadi menurun. Reaksi inflamasi yang lebih intens dialami dengan komplikasi peritonitis menjadi perforasi dengan barium daripada dengan kontras yang larut air atau kontras enema. Campuran barium dan feses dapat menimbulkan septik yang memanjang. Bayi yang kurang dari 6 bulan dan anak dengan gejala lebih 36 jam, atau dengan obstruksi usus,merupakan resiko yang lebih besar mengalami perforasi. Bila tekanan reduksi dicapai pada pasien tersebut, media yang lebih baik yaitu larutan larut air atau kontras udara enema. (11) PROGNOSIS Tanpa pengobatan invaginasi pada anak selalu berakibat fatal; kesempatan penyembuhan berhubungan langsung lamanya perlangsungan invaginasi sebelum dilakukan reduksi.

Kesembuhan yan baik jika invaginasi direduksi sebelum 24 jam pertama, tetapi angka mortalitas meningkat setelah waktu ini,khususnya setelah 2 hari. (5,6)