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ESTUDOS EM ORTODONTIA

DIAGNSTICO EM ORTODONTIA

Mordida cruzada
MOYERS definiu a mordida cruzada como a incapacidade dos arcos superior e inferior em ocluir normalmente em uma relao lateral, podendo ser decorrente de problemas de posicionamento dentrio, de crescimento alveolar ou de uma grave desarmonia entre a maxila e a mandbula. Segundo ele, alteraes das bases sseas, musculares, dentrias, traumatismos, perda precoce de dentes decduos, hbitos de suco e postura seriam alguns dos fatores que levariam mordida cruzada. Ele ainda as classifica, baseado nos fatores etiolgicos, em trs tipos, a saber: 1) Dentrias: aquelas causadas por uma inclinao axial lingual de um ou mais dentes superiores; 2) Musculares ou Funcionais: originadas por uma adaptao funcional s interferncias dentrias; e 3) sseas: decorrentes de alteraes no crescimento sseo, ou seja, crescimento assimtrico da maxila ou mandbula, ou uma relao anormal entre ambos. De acordo com WOOD 16, as mordidas cruzadas funcionais podem ser produzidas por: 1) interferncias dentrias, 2) distrbios tmporo-mandibulares e 3) uma assimetria dos arcos superior e inferior. CHENEY 2 relata que interferncias oclusais, ou seja, dentes mal posicionados, sensveis ou traumatizados, perda prematura de dentes decduos, dentes decduos anquilosados, restauraes oclusais falhas e atividade anormal dos lbios levam a mordidas cruzadas funcionais. O desenvolvimento de uma mordida cruzada usualmente acompanhado por um desvio da mandbula para o lado afetado quando do fechamento da boca 7. A forma mais simples de mordida cruzada observada na dentio decdua ou incio da mista aquela causada por interferncias dentrias, especialmente dos 5 caninos decduos . Em outros casos, as interferncias podem ocorrer durante o processo de ajuste, na regio de molares decduos, mas os princpios bsicos para o desgaste so os mesmos para ambas as
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regies . Estas interferncias podem levar a um desvio mandibular lateral e, em alguns casos, protrusivo. Como uma tentativa de se evitar estas interferncias, o paciente desvia lateralmente a mandbula, a fim de encontrar a posio de mxima intercuspidao. Esta mordida denominada mordida cruzada posterior funcional. SILVA FILHO e colab. 13, 1986, relatam que ao manipularmos a mandbula em relao cntrica, podemos verificar, quase sempre, que o comprometimento do arco superior simtrico, ou seja, em cntrica, existe uma mordida de topo bilateral, geralmente com contato prematuro dos caninos decduos. Como este padro de ocluso no oferece estabilidade, ocorre desvio da mandbula buscando uma posio de conforto. Assim, as caractersticas desta mordida cruzada so: padro unilateral, com desvio da linha mdia e cruzamento de todos os dentes aps o canino. MATHIAS 8, 1984, examinou 300 crianas, no municpio de So Paulo, com dentadura decdua completa, verificando quadros de malocluso. No que se refere a mordida cruzada, a prevalncia foi de 16,3%, e 75,5% dos casos apresentavam desvio de linha mdia. As mordidas cruzadas posteriores no so auto-corrigveis e se no tratadas, os molares e pr-molares permanentes erupcionam em mordida cruzada 10. KUTIN & HAWES 6 encontraram que de 48 pacientes com mordidas cruzadas posteriores no tratadas na dentio decdua, 44 deles apresentavam os primeiros molares e pr-molares permanentes erupcionados em uma relao cruzada. WEST 15 encontrou que interferncias funcionais no tratadas so mais comuns resultarem em malocluses de maior complexidade do que qualquer outro tipo de problema na dentio decdua. Segundo ele, os objetivos do tratamento precoce na dentio decdua so: 1) remoo das interferncias para a normalizao da funo

e crescimento; 2) manuteno de uma funo normal e 3) correo de desarmonias sseas. O tratamento precoce atravs somente do desgaste, ou em combinao com a expanso, aconselhado para reduzir a 5, 6, 14 prevalncia das mordidas cruzadas e, provavelmente, em alguns casos, eliminar a necessidade de tratamento em estgios 5 posteriores do desenvolvimento da ocluso . DISCUSSO As mordidas cruzadas so malocluses bastante frequentes, causando alteraes no perfil do paciente quando no tratadas precocemente, uma vez que elas no so auto-corrigidas com a erupo dos dentes permanentes, como relatado por KUTIN & HAWES 6 e WEST 15. As mordidas cruzadas funcionais so significativas a medida em que o deslocamento resultante do movimento do cndilo pode alterar o equilbrio entre forma e funo, podendo ser o fator etiolgico no desenvolvimento de disfunes da ATM. MYERS e colab.10, encontraram que ambos os valores dos espaos vertical e horizontal medidos entre a cavidade glenode e o cndilo, foram significantemente menores no lado cruzado comparado ao lado no cruzado em crianas com mordida cruzada posterior funcional. O diagnstico de uma mordida cruzada depende de vrios fatores, incluindo avaliao clnica oclusal, avaliao funcional comparando a relao de fechamento cntrico com a ocluso cntrica ou posio de mxima intercuspidao e a anlise da dimenso do arco dentrio que compara, 13 especificamente, a largura de cada arco . Diferentes mtodos foram sugeridos para que o equilbrio oclusal se auto-processe, incluindo a eliminao dos contatos prematuros que levam ao desvio 6, 14, diminuio no tamanho das coroas dos caninos decduos e planos inclinados nestes dentes 5. KISLING 5 sugere a confeco de planos inclinados com aproximadamente 45 com o longo eixo axial do dente, nas superfcies vestibular dos inferiores e palatina dos superiores. Alm do mais, os planos inclinados oferecem criana uma ocluso estabilizada na primeira posio de contato, bem como promovem um aumento na largura

do arco superior e uma diminuio na largura do arco inferior. O desgaste funcional pode ser justificado por duas razes: a primeira que as interferncias podem ser to pequenas que o tratamento com expansor no necessrio; e a segunda, se houver atresia, a combinao do ajuste oclusal com o expansor pode levar a um resultado mais rpido do que a utilizao isolada de um deles. Alm do mais, a filosofia de desgaste funcional na dentio decdua deve ser mais largamente difundida, devendo ser feito em todos os casos onde uma pequena interferncia de cspide diagnosticada, de modo a agir to precocemente quanto possvel, a fim de impedir a atresia do arco (processo de crescimento) 5. Os dentistas no esto familiarizados com este ajuste oclusal e podem se mostrar hesitantes para desgastar de forma agressiva os dentes decduos at removerem esmalte suficiente, a fim de proporcionar o ajuste do(s) dente(s) envolvido(s). As crianas tambm apresentam um desgaste natural dos dentes decduos em um processo de ajuste oclusal natural 1. Deve ser enfatizado que um minucioso diagnstico deve preceder o tratamento ortodntico, particularmente diferenciando entre um dente mal posicionado, alteraes sseas ou na ATM. Quanto ao tratamento das mordidas cruzadas, todos os autores concordam que o mesmo deve ser precoce e sempre que possvel deve-se intercept-las na fase de dentio decdua, antes que problemas mais graves se instalem nas denties mista e permanente, dificultando o tratamento posterior 1, 3, 4, 15. Na maioria destes casos, a eliminao dos contatos prematuros, precocemente, principalmente na regio de caninos, suficiente para promover a correo espontnea da mordida cruzada posterior funcional. CONCLUSES 1- A anlise funcional da ocluso uma ajuda vlida para o diagnstico de interferncias dentrias que levam a alteraes oclusais. 2- Um correto diagnstico e o conhecimento sobre o crescimento e desenvolvimento infantil capacita o odontopediatra a interceptar as malocluses em uma idade precoce. A correo dos problemas funcionais permitiro o crescimento e

desenvolvimento normais e podem simplificar qualquer necessidade de tratamento

ortodntico futuro.
Profs. Doutores da Disciplina de Odontopediatria FOUSP

* Mordida Cruzada Posterior Funcional:Relato de

Caso, Alessandro L. CAVALCANTI, RODRIGUES**, C. M. D.; FAZZI, R.** ARTIGO PUBLICADO NA REVISTA PAULISTA DE ODONTOLOGIA, nov./dez., 1996. **

http://www.odontologiainfantil.8m.com/publicacoesa2.ht m

Sobremordida profunda
Em pacientes braquifaciais, existem freqentemente sobremordidas profundas que so uma tendncia inerente ao padro morfolgico de crescimento facial, com tendncias rotacionais de crescimento mandibular no sentido anti-horrio. A morfologia mandibular dos braquiceflicos, to bem estudada por Bjrk com a tendncia de fechamento do ngulo gonaco, bem como um maior crescimento do ramo mandibular e a forma mandibular quadrada, predispe formao de sobremordida profunda. comum a ocorrncia de uma curva de Spee acentuada na arcada inferior devida extruso e lingualizao dos incisivos inferiores que buscam um contato com os incisivos superiores, que na maioria dos casos encontram-se verticalizados, com tendncia ao apinhamento, e com a presena de uma sobremordida exagerada, observada principalmente nos pacientes portadores de face curta. CORREO: As quatro estratgias fundamentais para a correo da mordida profunda, sem incluir opes cirrgicas, so: extruso dos dentes posteriores, distalizao dos dentes posteriores, inclinao dos dentes anteriores e intruso dos incisivos superiores e/ou dos incisivos inferiores.

O tratamento nos casos com altura facial inferior curta, excessiva curva de Spee, e moderada ou mnima exposio dos incisivos pode envolver a extruso dos dentes posteriores com um controle vertical irruptivo dos dentes anteriores. Sugere-se que um milmetro de extruso dos molares superiores ou inferiores efetivamente reduz a sobremordida dos incisivos de 1,5 a 2,5mm. A maior desvantagem da correo da mordida profunda por extruso uma excessiva exposio dos incisivos, o aumento do espao interlabial (de 3 a 4mm considerado normal com os lbios relaxados), e uma piora no sorriso gengival. A estabilidade da extruso posterior pode ser questionada em

pacientes que j completaram o seu crescimento. Para os pacientes que esto em crescimento, o aumento da altura facial ntero-inferior ocasionado pela extruso dentria posterior, deve ser seguido por um crescimento compensatrio mandibular. Se o crescimento compensatrio no ocorrer, a mandbula sofrer rotao para baixo e para trs, provavelmente com o crescimento do ramo mandibular e da altura facial posterior. Nestes casos, prudente se evitar terapias com extraes, devido s mesmas aumentarem a sobremordida e o forte padro muscular e mastigatrio dificultar ou impossibilitar o fechamento dos espaos remanescentes das extraes. na correo da sobressalincia aumentada.

Podem ser realizadas distalizaes dos dentes posteriores o que ocasiona a extruso dos dentes posteriores se assim o forte padro muscular o permitir, ou realizar a protruso dos dentes anteriores, se for condizente com o perfil dos tecidos moles bem como o posicionamento adequado destes dentes nas suas respectivas bases apicais, para a correo da sobremordida profunda. A reverso da curva de Spee inferior e acentuao da curva superior o mtodo de escolha destas tcnicas de arco contnuo para o controle vertical, de maneira a efetuar a abertura da mordida com a subseqente correo da sobremordida profunda e regularizao da curva de Spee inferior.

DOLICOFACIAIS E CONTOLE VERTICAL- MORDIDA ABERTA

Em pacientes dolicofaciais17, 18, devido morfologia e tendncia de crescimento mandibular horrio, muito comum a ocorrncia de mordidas abertas, o que ditado pelo pouco crescimento do ramo mandibular, maior abertura do ngulo gonaco, crescimento alveolar acentuado da regio posterior e altura facial ntero-inferior aumentada com supra erupo dos dentes posteriores superiores. Alm disso, observa-se uma reduzida altura vertical dentoalveolar anterior com vistas a compensar um problema estrutural esqueltico. O tratamento de escolha nestes pacientes seria a intruso dos dentes posteriores ou um controle vertical de modo que os dentes posteriores no extrussem, piorando o padro vertical e aumentado a mordida aberta anterior. Nestes pacientes, a correo desta sobremordida negativa est associada s extraes dentrias com a verticalizao dos dentes anteriores, visto que a mesializao dos segmentos posteriores est associada extruso dentria compensatria com vistas preservao da dimenso vertical de ocluso durante o seu movimento para mesial, no ocorrendo a esperada intruso dos dentes posteriores, o que seria favorvel correo da mordida aberta. O controle vertical nos dentes posteriores realizado por meio de dispositivos extrabucais de trao alta, bem como qualquer dispositivo ortodntico que impea a extruso dos dentes posteriores, como barra transpalatina, boto de Nance ou Bite Block. Sugere-se que para cada milmetro de intruso molar, aproximadamente 3mm de reduo da mordida aberta observada na regio anterior. Em alguns raros pacientes dolicofaciais, faz-se presente uma sobremordida profunda, apesar do padro esqueltico vertical. Nestes pacientes, a reverso da curva de Spee inferior e acentuao da curva superior, especialmente fora da fase de crescimento, com vistas correo da mordida profunda, poder acarretar a extruso dos dentes posteriores superiores, com a conseqente rotao

horria mandibular, e abertura da mordida anterior. Assim, pode haver tambm uma piora da sobressalincia (overjet) pela retruso do mento devido a esta mesma rotao mandibular. Ou seja, as extruses dentrias posteriores so contra-indicadas em pacientes com excessiva altura facial inferior. improvvel que os pacientes dolicofaciais, mesmo na fase de crescimento, tenham a capacidade de compensar esta extruso dentria, pelo crescimento vertical do ramo mandibular, devido s caractersticas morfolgicas intrnsecas de deficincia da altura facial ntero-posterior destes pacientes. O tratamento de escolha para estes pacientes deve priorizar a intruso dos dentes anteriores ,de

acordo com os padres estticos e funcionais de guia anterior, como a linha do sorriso em repouso em relao aos dentes superiores e o mnimo de desocluso dos dentes posteriores durante as excurses protrusivas mandibulares compatveis com a inclinao da eminncia articular, e um controle excelente da extruso dos dentes posteriores, para se evitar a extruso dentria destes dentes. Provavelmente em pacientes de ngulo mdio (mesofaciais) que estejam em crescimento, poderia se utilizar o recurso biomecnico de reverso da curva de Spee inferior e acentuao da curva superior, visto que o crescimento vertical do ramo mandibular compensaria a extruso dentria posterior.

MORDIDA CRUZADA FUNCIONAL

Diagnstico inicial O paciente, quando observado em norma facial frontal19, apresenta assimetria facial por desvio em lateralidade da mandbula. Ao exame intrabucal em MIH observa-se a presena de mordida cruzada unilateral e desvio de linha mdia inferior para o lado da mordida cruzada. Devido memria muscular, geralmente ocorre assimetria mandibular mesmo quando a mandbula se encontra em posio de repouso. Diagnstico definitivo Para se obter o diagnstico definitivo, a mandbula manipulada em relao cntrica, a fim de se observar o relacionamento dentrio posterior. O paciente apresenta mordida cruzada funcional quando, em relao cntrica, no ocorre mais a presena de mordida cruzada posterior, observando-se contato prematuro de algum elemento dentrio, geralmente em caninos decduos. Nos casos de mordida cruzada funcional no ocorre real atresia maxilar, mas somente uma acomodao mandibular para a melhor intercuspidao dentria, com o objetivo de desviar dos contatos prematuros. O tratamento indicado o desgaste seletivo em dentes decduos, para eliminao de interferncias oclusais.

ANLISE FUNCIONAL & Desvio de linha mdia

Para o diagnstico do paciente em ortodontia, na avaliao faz-se a ANLISE FUNCIONAL, associando-se s outras anlise, como as de modelo, radiogrfica, exame clnico. A anlise funcional possibilita visualizar como ocorre a ocluso na sua dinmica, ou seja, na sua funo de movimentos de abertura e lateralidade, partindo-se da posio de Relao Central. Primeiro determina-se a posio de repouso e do Free Way Space. SEQUENCIA DO EXAME: 1. DETERMINAR A POSIO DE REPOUSO 2. REGISTRAR E MEDIR A POSIO DE REPOUSO 3. AVALIAR O RELACIONAMENTO DA POSIO DE REPOUSO DA MANDBULA NA DIMENSO SAGITAL, VERTICAL E TRANSVERSAL. Em cada plano, tanto sagital, vertical ou transversal, avalia-se o relacionamento da posio de repouso ocluso habitual. No plano transversal se houver interferncias oclusais que atrapalhem o REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1- BELANGER, G. K - The Rationale and Indications for Equilibration in the Primary Dentition. Quint Int v.23,n.3, p. 169-174, March 1992. 2- CHENEY, E. A. - Indications and Methods for Interceptation os Functional Crossbites and Interlockings. Dent Clin Noth Am, p. 385401, 1959. 3- CLIFFORD, F. O. - Cross-bite Correction in the Deciduous Dentitions: Principles and Procedures. Am J Orthod, v.59, n.4, p. 343349, April 1971. 4- GUEDES-PINTO, A. C. - Odontopediatria, 5 ed., So Paulo, Ed. Santos, 1995. 5- KISLING, E. - Occlusal Interferences in the Primary Dentition J Dent Child v.48,n.3, p.181-191, May/ June 1981. 6- KUTIN, G. & HAWES, R.R. - Posterior Cross-bites in the Deciduous and Mixed Dentitions Am J Orthod v.56, n.5, p. 491-504, Nov. 1969. 7- LEIGHTON, B. C. - The Early Development of Cross Bites Dent Pract v.17, n.4, p. 145-152, Dec. 1969. trajeto do repouso at a ocluso habitual, est poder se manifestar por desvio de linha mdia. A partir da, o tipo de desvio vai determinar o tipo de interveno ortodntica. H 3 tipos de desvio de linha mdia na anlise funcional: 1. FUNCIONAL, 2. DENTAL E 3. ESQUELTICA. FUNCIONAL: quando do repouso at ocluso habitual ocorre um desvio de linha mdia, dito desvio funcional porque durante a funo h o deslocamento mandibular para se adaptar interferncia. Tratamento: remove interferncia! DENTAL: o desvio de linha mdia permanece no mesmo lugar durante a funo, ento dente que est desviado. Tratamento da linha mdia! ESQUELTICA: o desvio de linha mdia est presente em mxima intercuspidao habitual (MIH), porm em movimento de abertura o desvio de linha mdia aumenta, indicando um crescimento maior de um lado da mandbula.

8- MATHIAS, R. S. - Prevalncia de algumas anomalias de ocluso na dentadura decdua: relao terminal desfavorvel dos segundos molares decduos, mordida aberta anterior, apinhamento anterior e mordida cruzada posterior. So Paulo, 1984. Dissertao (Mestrado) - Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo. 9- MOYERS, R. - Ortodontia, 3 ed., trad. Dcio Rodrigues Martins, Ed. GuanabaraKoogan, 1988. 10- MYERS, D. R.; BARENIE, J. T.; BELL, R. A.; WILLIAMSON, E. H. - Condylar Position in Children with Functional Posterior Crossbites: Before and After Crossbite Correction Ped Dent v.2, n.3, p. 190-194, Sept. 1980. 11- NGAN, P. W.; WEI, S. H. Y.; YEN, P. K. Y. - Orthodontic Treatment of the Primary Dentition J Am Dent Assoc v.116, n.3, p. 336340, March 1988. 12- SCHRODER, U. & SCHRODER, I. - Early Treatment of Unilateral Posterior Crossbite in Children with Bilateral Contracted Maxillae Europ J Orthod v.6, n.1, p. 65-69, Febr. 1984

13- SILVA FILHO, O. G.; ALVES, R.M.; CAPELOZZA FILHO Alteraes Cefalomtricas ocorridas na dentadura mista aps o uso de um expansor fixo tipo quadrihlice Ortodontia, v.19, p.22-33, 1986. 14- THILANDER, B.; WAHLUND, S.; LENNARTSSON, B. - The Effect of Early Interceptive Treatment in Children with Posterior Cross-Bite Europ J Orthod v.6, n.1, p. 25-34, Febr. 1984. 15- WEST, E. E. - Treatment Objectives in the Deciduous Dentition Am J Orthod v.55, n.6, p. 617-632, June 1969. 16- WOOD, A. W. S. - Anterior and Posterior Crossbites J Dent Child v.29, n.4, p. 280285, 1962. 17. BURZIN, J.; NANDA, R. The stability of deep overbite correction In: NANDA, R. (Ed.). retention and stability. Philadelphia: WB Saunders, 1993. 18. ALMEIDA, M R ; VIEIRA, G M et al, Emprego racional da Biomecnica em Ortodontia: arcos inteligentes. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 11, n. 1, p. 122-156, jan./fev. 2006. 19. LOCKS, A; WEISSHEIMER, A et al, Mordida cruzada posterior: uma classicao mais didtica. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 146 Maring, v. 13, n. 2, p. 146-158, mar./abr. 2008