1. TRASTORNOS AFECTIVOS. 1.1. Antecedentes histricos de los trastornos emocionales.

Los trastornos del estado de nimo no son contemporneos, por el contrario, numerosos textos antiguos los narran; tal es el caso de la historia del rey Sal en el viejo testamento y la del suicidio de Ajax en la Iliada de Homero que describen sndromes depresivos. Aproximadamente en el 400 A.C. Hipcrates utiliz los trminos de mana y de melancola para describir los trastornos mentales. Cerca del ao 30 D.C. el mdico romano Aulus Cornelius Celsus en su texto De re medicina, describi el concepto de la melancola utilizado por los griegos (Melannegra y Chol-bilis) como una depresin causada por la bilis negra. En 1686 Bonet describi una enfermedad mental a la que llam maniaco-melancholicus. En 1854 Jules Falret llam folie circulaire, a una patologa en la que el paciente experimentaba de forma cclica estados depresivos y manacos (Baena, et al, 2005). El concepto de enfermedad manaco depresiva incluye los cuadros unipolares y bipolares. A lo que contradice Wernicke, y posteriormente Kleist abog por considerar a los dos trastornos afectivos como entidades diferentes. En 1966 con las aportaciones de Angst y Perris, la distincin unipolar contra bipolar se reintroduce al modo en que se entiende en la psiquiatra actual, pero a pesar de ello sigue en controversia las definiciones del trastorno. (Alarcn, Mazzoti y Nicolini, 2005) El estado de nimo puede ser normal, elevado o deprimido. Habitualmente las personas experimentan un amplio abanico de estados de nimo y de expresiones afectivas. La gente siente que tiene cierto control sobre su estado de nimo. En los trastornos del estado de nimo se pierde esta sensacin de control y se experimenta un malestar general.

El rasgo esencial de los trastornos de esta categora es que todos ellos reflejan un desequilibrio en la reaccin emocional o del estado de nimo que no se debe a
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ningn otro trastorno fsico o mental. Estos se dividen en dos grupos, trastornos bipolares y trastornos depresivos.

1.2. DEPRESIN La depresin es un estado emocional que se caracteriza por una gran tristeza y aprensin, sentimientos de desesperanza y culpa, aislamiento falta de sueo, de apetito y de deseo sexual o falta de inters o disfrute de las actividades usuales.

1.2.1 Etiologa Enfoque sociocultural Los estudios realizados alrededor del mundo sobre los trastornos afectivos

sugieren que los ndices de frecuencia y manifestacin de los sntomas varan de manera considerable entre diferentes grupos culturales y sociedades. Factores amplios a considerar: Estrs y Depresin. La Ditesis se refiere al hecho de que debido a condiciones genticas, constitucionales o sociales, ciertos individuos pueden tener mayor predisposicin para desarrollar la depresin. El estrs tiene una fuerte relacin con la aparicin de Depresin, una persona que experimenta la prdida de un ser querido, una condicin fsica que amenaza la vida y la frustracin de objetivos importantes en su desarrollo y crecimiento, puede presentar depresin. Si el sujeto est inmerso en un ambiente familiar estresante con padres disfuncionales, posteriormente se presentarn dificultades para crear habilidades adaptativas as como una buena autoimagen necesarias para poder evitar la depresin.
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Los Recursos o apoyos sociales, son proporcionados desde el ncleo familiar. Se trata de mecanismos que proporcionan la familia y la sociedad para enfrentarse al estrs y evitar la depresin. Gnero y depresin Se dice que la depresin es ms comn en las mujeres que en los hombres, independientemente de la nacionalidad o cultura, ellas presentan casi el doble de probabilidad para presentar dicho trastorno. Sin embargo no debe considerarse a las mujeres ms depresivas que los hombres, se tratan de datos efectuados por medio de los reportes que se hacen en las clnicas. Por otro lado los hombres pueden presentar otros sntomas caractersticos de otras afecciones como la dependencia a sustancias. Es entonces que se establece que la cultura en la que un hombre y una mujer estn inmersos, condicionar la manera en cmo se exprese la depresin. Enfoque psicoanaltico Para este enfoque la depresin se centra en dos conceptos: Separacin y Clera. La separacin significa el retiro del objeto as como una ausencia de ste, puede ser fsica o simblica. Se tratan de personas altamente dependientes debido a que estn fijados a la etapa oral. Para las personas fijadas en esta etapa, la autoestima depende de otras personas importantes en el ambiente. Las personas depresivas tienen severas dificultades para realizar el duelo del objeto perdido, en esta situacin aparecen sentimientos de clera en contra del objeto que abandona y tambin pueden presentarse sentimientos de culpa por el dao cometido a ese objeto. En el caso de la clera, muchos de los pacientes presentan sentimientos hostiles, algunos terapeutas creen que expresando esa clera reducen la depresin. Esta
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postura ha llevado a creer que la depresin es a su vez una clera en contra de s mismo. Enfoque de aprendizaje Los conductistas tambin ponen atencin a la separacin o prdida, sin embargo no la conciben de manera simblica o como una fijacin en alguna etapa. La causa precisa en la reduccin del reforzamiento. En base a lo anterior, los conductistas conciben a la depresin como un producto de reforzadores inadecuados o insuficientes en la vida de una persona, lo que conduce a una reduccin de la frecuencia de la conducta que con anterioridad era reforzada de manera positiva. La depresin se puede volver crnica a partir del reforzamiento de los dems por la nueva conducta reducida del individuo. Lewinsohn sugiere tres series de variables que pueden aumentar o entorpecer el acceso de una persona al reforzamiento positivo: Nmero de eventos y actividades potencialmente reforzantes para la persona. Depende principalmente de las caractersticas particulares de la persona. Disponibilidad de reforzamientos. Depende del ambiente en el que est inmerso el individuo. Conducta instrumental de la persona. Se refiere a la cantidad de habilidades sociales que pueden ser ejercidas para producir reforzamiento. Los conductistas creen que el aprendizaje tambin influye en la mana. La euforia por recibir el elogio puede producir el uso mayor de las habilidades, lo que produce una aceleracin. Enfoque cognitivo De acuerdo a Beck, la depresin es un trastorno primario en el pensamiento ms que un trastorno bsico en el estado de nimo. Es entonces que, la manera en
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que las personas estructuran e interpretan sus experiencias determina sus estados afectivos. Se dice que los pacientes deprimidos tienen esquemas que los preparan para la depresin. Se describen cuatro errores cognitivos que conducen a la depresin: Inferencia arbitraria: es la tendencia a sacar conclusiones sin que se apoyen en evidencia emprica. Los depresivos son incapaces o no estn dispuestos a ver otras explicaciones ms probables. Abstraccin seleccionada: se toma un incidente o detalle menor fuera de contexto. Generalizacin exagerada: es el generar una conclusin a partir de una sola experiencia. Magnificacin y minimizacin: es el exagerar las limitaciones y dificultades y restar importancia a los logros, xitos y capacidades. Enfoque biomdico. Presupone que los procesos fisiolgicos anmalos deben ser un eslabn de la cadena causal para que se pueda transmitir genticamente cierta predisposicin a padecer un trastorno del nimo. Dentro de este enfoque encontramos los siguientes elementos: a) Informacin gentica Para observar la predisposicin heredada a padecer un trastorno afectivo se ha empleado la tcnica de anlisis de enlace, que consiste en estudiar la ocurrencia de trastorno del nimo en todo el rbol genealgico de una familia y valorar simultneamente alguna otra caracterstica. b) Neuroqumica Establece una relacin entre los trastornos del estado de animo con diferentes neurotransmisores. Se postula que un bajo nivel de norepinefrina lleva a la depresin y un alto nivel de mana. Por otro lado se sostiene que un bajo nivel de serotonina, que con frecuencia sirve para modular la actividad neural en otros sistemas neuroqumicos, genera fluctuaciones violentas en la actividad de otros
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neurotransmisores, por lo que produce tanto mana como depresin. Cabe mencionar que el suministro de medicamentos apoya esta concepcin. c) Sistema neuroendocrino El rea lmbica del cerebro esta estrechamente ligada a las emociones y tambin afecta al hipotlamo. A su vez ste controla distintas glndulas endocrinas, y por consecuencia, los niveles de hormonas que secretan. Las hormonas secretadas por el hipotlamo tambin afectan a la pituitaria y a las hormonas que esta produce. El eje hipotalmico- pituitario suprarrenal influye de modo especial en la depresin.

1.2.2 Signos y sntomas El poner atencin es un gran esfuerzo, adems de no comprender. Dificultades para entablar una conversacin. Su voz suele ser baja y montona. Hablan lentamente o hacen pausas muy prolongadas. Al enfrentar algn problema, no se les ocurren soluciones. Pueden llegar a olvidarse de su higiene y apariencia personal Se sienten desanimadas y perdidas. Gran parte del tiempo experimentan ansiedad. Dolores sin aparente causa fsica.

1.2.3 Tipos Ortuo (2010) basndose en el DSM-IV y el CIE-10, establece los siguientes tipos de Trastornos Depresivos: Trastorno Depresivo Mayor

Es el diagnstico ms frecuente de los trastornos del humor. Se trata de un episodio de intensidad moderada o grave, provoca un marcado impacto en el funcionamiento. La CIE 10 lo denomina episodio depresivo moderado o grave, su criterio de duracin es de dos semanas y un mes para el DSM-V.

Los principales sntomas que aparecen en este tipo de trastorno son: la prdida de inters y de la capacidad de disfrutar, aumento de la fatigabilidad, disminucin de la atencin y la concentracin, prdida de confianza en s mismo, sentimientos de culpa, trastornos del sueo y prdida de apetito. Trastorno depresivo recurrente

Incluye a los pacientes que han pasado al menos tres episodios depresivos en los ltimos cinco aos. Los episodios presentan rasgos de episodios leves, moderados y graves de depresin. Distimia

Es un cuadro clnico subdepresivo de inicio insidioso que se mantiene, con un curso fluctuante, durante al menos dos aos (o un ao en nios o adolescentes). Es ms frecuente en mujeres, y suele comenzar en la adolescencia o al principio de la edad adulta. En el caso de los ancianos, aparece en consecuencia de una enfermedad mdica, factores biolgicos y a factores psicosociales adversos. Trastorno depresivo menor

Se caracteriza por sntomas leves de menos de dos semanas de duracin. El paciente puede disimular su cuadro clnico a su da a da, continuar con su funcionamiento habitual, aunque le supone mayor esfuerzo y recibe menor satisfaccin de ello. En el CIE-10 el trastorno depresivo leve equivale al episodio depresivo leve o trastorno mixto ansioso-depresivo. Depresin post parto

Es un episodio de depresin mayor que presenta una mujer en las primeras 4 semanas tras el parto. Puede llegar a ser grave y cursar con pensamientos de suicidio, ideas de ataque a su hijo y comportamientos extraos

Trastorno depresivo breve recurrente

Se trata de estados depresivos cortos, de 2 a 7 das de duracin, que el paciente presenta de manera repetida, es ms frecuente en adultos jvenes. Reaccin depresiva

Es un episodio depresivo que aparece a consecuencia de un acontecimiento crucial, como por ejemplo una ruptura sentimental, para llegar a ese diagnstico se debe corroborar que el episodio se pudo evitar si no se presentaba el evento, as como su extincin cuando se revierta (una reconciliacin). Otros tipos:

Depresin vascular: se da principalmente en ancianos con factores de riesgo cardiovascular. Clnicamente se diferencia de otros tipos de trastornos depresivos en sus caractersticas principales, que son disfuncin ejecutiva, retraso psicomotor, escasa ideacin y falta de conciencia de la enfermedad. Pseudodemencia: es un tipo de trastorno depresivo en el que predomina el enlentecimiento psicomotor y la alteracin de la funcin cognitiva, y es ms frecuente en ancianos. Trastorno disfrico pre menstrual: se caracteriza por hostilidad, sensacin de tensin y labilidad emocional. Neurastenia o sndrome de fatiga crnica: existe una fatiga psquica superior a la fsica. Se presentan sntomas depresivos y de ansiedad somtica (cefalea, lumbalgia, sensacin de pesadez en miembros inferiores, neuralgias, dispepsia, hipersudoracin, etc.) Estupor depresivo: es un caso extremo de trastorno depresivo caracterizado

fundamentalmente por inhibicin psicomotriz, mutismo y quietud.

1.2.4 Diagnstico Segn el DSM-IV indica que se deben tener por lo menos dos semanas con la presencia de cinco de los siguientes sntomas: 1. Estado de nimo triste o decado. 2. Perdida de inters y placer en las actividades normales. 3. Dificultades para dormir (insomnio); problemas para conciliar el sueo, o no poder quedarse dormido otra vez, despus de despertarse a la mitad de la noche, y despertar demasiado temprano. En algunos pacientes el deseo de dormir muchas horas. 4. Cambio en el nivel de las actividades; la persona se toma letrgica (retraso psicomotor) o agitada. 5. Falta de apetito o prdida de peso, o hambre acentuada y aumento de peso. 6. Perdida de energa, gran fatiga.

7. Autoconcepto negativo; reproches dirigidos a uno mismo y sentimientos de culpa. Sentimientos de carcter de valor. 8. Dificultades para concentrarse, aparentes o reales, se piensa con lentitud e indecisin. 9. Ideas recurrentes de muerte o suicidio.

1.2.5 Tratamientos Dentro de los tratamientos para la depresin Davison (2002) los divide en psicolgicos y mdicos, los cuales a continuacin se describirn: Mdicos Existen mltiples terapias biolgicas para la depresin y la mana; a continuacin se mencionan las dos mas comunes.

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Tratamientos farmacolgicos

Aunque los tratamientos farmacolgicos no estn exentos de controversia en relacin con la eficacia que se les supone aqu se va asumir en principio que su eficacia est probada, dejando si acaso que la controversia emerja despus.

Se empezara por constatar la existencia de varios tipos de medicacin antidepresiva, cuya tipologa no est uniformemente establecida.

As, por ejemplo, la revisin de Fava y Rosenbaum (1995) se vale de cinco categoras de frmacos:

Antidepresivos tricclicos Antidepresivos tetra cclicos Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) Antidepresivos atpicos.

Por su parte, Hammen (1997) utiliza cuatro categoras: antidepresivos tricclicos I M AO Heterclitos de la segunda generacin ISRS.

Freemntle, Anderson y Young (2000) utilizan tres:

Antidepresivos tricclicos ISRS otros (atpicos y tetra cclicos).

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Entre los nuevos frmacos antidepresivos figuran los inhibidores reversibles de la MAO (moclobemida, mirtazapina, nefazodona, venlafaxina) de eficacia

comparable a los clsicos, con la ventaja que tenga la reversibilidad de su accin, siendo de sealar la prometedora eficacia de la venlafaxina en la depresin melanclica

Figuran obviamente entre los nuevos frmacos antidepresivos los ISRS, llegando a tener uno de ellos notoriedad popular, como la tuvo la fluoxetina a travs de la marca comercial Prozac, pero son varios ms los nombres genricos a tomar en cuenta, como la fluroxamida, la paroxetina, la sertralina y el citolopram. Se puede decir, en general, que los resultados de estos nuevos antidepresivos son similares a los conocidos de los clsicos, con la ventaja que puedan tener de una menor incidencia de efectos secundarios (Siz & Montes, 2000 citado en Prez 2002). No obstante, no se dejara de sealar que otras revisiones han venido a decir que los ISRS pueden ser menos efectivos que los antidepresivos tricclicos.

Terapia electro convulsiva

Consiste en inducir una descarga cerebral generalizada y una crisis convulsiva mediante la aplicacin externa de una corriente elctrica. Se aplica a pacientes de urgencia, que requieren efectos inmediatos.

Anteriormente los electrodos se colocaban, a cada lado de la frente de manera que la corriente atravesaba ambos hemisferios (terapia electro convulsiva bilateral). Hoy dia, se emplea mas la terapia electro convulsiva unilateral, en la cual se hace pasar corriente solo a travs del hemisferio cerebral no dominante.

Actualmente se administra al enfermo un anestsico de corta duracin, y luego se le inyecta un potente relajante muscular antes de aplicar la corriente.

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Los riesgos que presenta la terapia son:

Perdida de la memoria. Confusin. Dao cerebral.

Terapias psicolgicas La psicoterapia se puede utilizar como nico tratamiento en los trastornos depresivos leves o simples. Sin embargo, en la mayora de los casos se utiliza como tratamiento coadyudante al tratamiento farmacolgico. Terapia conductual.

La Terapia de Conducta ofrece un planteamiento completo de la depresin, como de cualquier otro trastorno psicolgico. En este sentido, dispone tanto de una teora psicopatolgica, como de la evaluacin psicodiagnstica y del

procedimiento teraputico correspondientes.

Dentro de la Terapia de Conducta se pueden reconocer seis procedimientos teraputicos, todos dentro de una misma prosodia conductual pero con distinto acento. Sobre una concepcin de la depresin en trminos de disminucin de conducta reforzada positivamente y/o inadecuacin de habilidades sociales:

1) Programa de Actividades Agradables, 2) Entrenamiento en Habilidades Sociales 3) Curso para el Afrontamiento de la Depresin. 4) Terapia de Autocontrol 5) Terapia de Solucin de Problemas 6) Terapia Conductual de Pareja

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1) El Programa de Actividades Agradables consiste en un programa altamente estructurado, en 12 sesiones, dirigido a cambiar la cantidad y la calidad de las interacciones del paciente depresivo, mediante un conjunto de estrategias que incluyen el entrenamiento asertivo, la relajacin, la toma de decisiones, la solucin de problemas, la comunicacin y el manejo del tiempo.

Con todo, el Programa de Actividades Agradables no ha llegado aser una terapia con nombre propio como otras y, por tanto, no ha sidoestudiada su eficacia en correspondencia con su importancia. Aeste respecto, lo que no se puede decir es que no tenga eficacia ni que no est formando parte de la terapia.

El caso es que la activacin conductual ha mostrado ser por s sola tan eficaz como la terapia completa, lo que no slo prueba que es eficaz, sino que sugiere incluso que es l o eficaz de la terapia cognitiva.

2) El Entrenamiento de Habilidades Sociales es tambin un programa estructurado en 12 sesiones dirigido a mejorar tres clases de conductas: la asercin negativa (implicando conductas que permiten a la persona defender sus derechos y actuar de acuerdo con sus intereses, a la vez que se es considerado con los dems), la asercin positiva (relativa a la expresin de sentimientos positivos hacia otros) y las habilidades conversacionales (desde la iniciacin, la realizacin de preguntas y la revelacin apropiada de s mismo, hasta la terminacin de conversaciones), todo ello en los distintos mbitos de las relaciones sociales (con extraos, con amigos y familiares y en el trabajo o la escuela).

La psicoterapia fue la condicin menos efectiva, similar al grupo de relajacinplacebo. Los resultados se mantenan en un seguimiento de 27 meses.

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La superioridad del entrenamiento en habilidades sociales incluye medidas de sintomatologa depresiva (humor), de funcionamiento social y de actividad personal. Es interesante aadir que la eficacia encontrada es independiente de la severidad inicial de los pacientes, de modo que no se confirman los resultados en este sentido, aun habiendo utilizado los mismos criterios de re-anlisis.

3) El Curso para el Afrontamiento de la Depresin, CAD, es igualmente un programa altamente estructurado, de 12 sesiones, con dos ms de apoyo (al mes y a los 6 meses), para ser llevado en grupo. Se viene aplicando desde finales de los setenta. El curso, inicialmente diseado para adultos con depresin, se ha extendido a una variedad de poblaciones y condiciones tales como adolescentes, mayores, cuidadores de mayores, grupos minoritarios, y en la prevencin de la recada y la prevencin primaria y secundaria.

El programa se concibe como un tratamiento psico-educativo, donde el terapeuta hace ms bien el papel-de-instructor o lder del grupo que el papel de terapeuta tradicional, mientras que, por su lado, los participantes son ms participantes de un curso de aprendizaje que pacientes receptores de un tratamiento. Los contenidos del programa son multimodales, pero su ncleo est en la programacin de actividades agradables, el entrenamiento en habilidades sociales, la modificacin de cogniciones (tomando, por ejemplo, estrategias de la terapia de Beck) y, finalmente, lo que constituye la ltima sesin y, por tanto, el sentido del curso, los planes de la vida, donde se tratan los valores personales, las metas y el estilo de los participantes.

El CAD forma parte de todo un Proyecto de investigacin, entre cuyos objetivos, adems de la eficacia, figuran el estudio de las variables del terapeuta y del participante en relacin con el resultado, habindose centrado especialmente en la intervencin con adolescentes, incluyendo la prevencin.
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La eficacia del CAD se puede decir que ha quedado demostrada por los estudios de los resultados relativos al Programa de actividades Agradables y al Entrenamiento en Habilidades Sociales, anteriormente presentados. Sin embargo, puesto que constituye un programa con entidad propia y, de hecho, viene a ser el formato de tratamiento representante de esta lnea, y en general, de la terapia de conducta en la depresin, ha de contar con su propia validacin emprica.

4) La Terapia de Autocontrol de Rehm (1977) asume que la depresin se caracteriza por dficits especficos en el manejo de la conducta de uno mismo. La terapia consiste en un programa estructurado de 6 a 12 sesiones, centrado en cada uno de dichos aspectos, disponible tambin para su aplicacin en grupo.

Se ha mostrado que los resultados son igualmente efectivos aunque los objetivos sean cognitivos, conductuales o ambos combinados y con independencia de si los participantes son deficitarios en las condiciones cubiertas por dichos objetivos. Es decir, independientemente de los objetivos que focalice el programa y de la condicin de los participantes para la que se supone que los objetivos eran especficos, los resultados son efectivos por igual.

La Terapia de Autocontrol, a pesar de haber mostrado su eficacia, no es un tratamiento psicolgico de referencia. Ello quiz se deba a la preponderancia que han tomado otros tratamientos psicolgicos, pero tambin es posible que tenga que ver, paradjicamente, con la esmerada investigacin de la que ha sido objeto.

5) La Terapia de Solucin de Problemas relaciona la depresin, como ya declara el nombre, con la ineficiencia en la solucin de problemas. La depresin ocurrira ante situaciones problemticas, de modo que si no son resueltas traeran como consecuencia la baja tasa de reforzamiento positivo y de ah la depresin.

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El procedimiento consiste en un programa estructurado, tanto para ser llevado en grupo como individualmente, de 8-12 sesiones, con una variedad de tcnicas.

Aunque la racionalidad de la Terapia de Solucin de Problemas para la depresin es homognea con los planteamientos anteriores suscita, sin embargo, dos cuestiones particulares. Una es su dependencia de un modelo algortmico de solucin de problemas impersonales, cuando la depresin tiene ms bien que ver con problemas inter-personales. La otra cuestin hace al caso de que las personas deprimidas, ms que tener propiamente deficiencias en un supuesto proceso de solucin de problemas, acaso tengan actitudes pasivas y de evitacin y se centren rumiativamente en su propia conciencia emocional, a diferencia de los no-depresivos, de manera que su depresin no se debera necesaria ni probablemente a la carencia de dichas habilidades.

6) La Terapia Conductual de Pareja trata la depresin en el contexto de una relacin inter-personal. Aunque el contexto social no era ajeno a los procedimientos anteriores y, en realidad, no lo es a ningn tratamiento psicolgico, la terapia de pareja, y en su caso de familia, incorporan la relacin como elemento esencial o, dicho de otra manera, sitan la depresin en la relacin de la persona deprimida con las otras personas que forman parte de su mbito familiar (y en particular su cnyuge). Ello no supone que toda depresin dada en una relacin de pareja sea debida a problemas en la relacin. De hecho, la conexin entre problemas de pareja y depresin puede ser de varias maneras segn sea uno u otro el precedente o que coincidan.

El dilema para el clnico, cuando se encuentre con ambas condiciones, siendo lo frecuente que la consulta sea por una o por otra (por depresin o por desavenencia), es qu tratar y cmo entender su asociacin, la solucin

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Vendra dada por un anlisis funcional, que determinara la prioridad y, en caso de no poder establecer la causalidad, la eleccin sera la terapia de pareja para la depresin.

Terapia cognitivo- conductual

Es la ms estudiada y ms utilizada en pacientes con depresin, su objetivo es descubrir distorsiones cognitivas, corregirlas, y as promover un comportamiento ms adaptado y positivo. La Terapia Cognitiva de la Depresin es un procedimiento altamente estructurado, de 15 a 25 sesiones, incluyendo las de continuacin y terminacin, siendo 12 las sesiones bsicas. La terapia se concibe como un enfoque psicoeducativo, diseado tanto para modificar cogniciones como conductas, de modo que no en vano se denomina tambin (y quiz ms justamente) terapia cognitivo conductual.

Dentro de este enfoque se maneja la terapia de Beck que consiste en modificar patrones aberrantes de pensamiento. El terapeuta intenta persuadir a la persona deprimida a que modifique sus opiniones a cerca de los sucesos y de ella misma.

Terapia transpersonal

A diferencia de la Terapia de Conducta y de la Terapia Cognitiva, no ofrece una teora general de la depresin, sino un procedimiento teraputico de base clnicoemprica. Sobre la observacin clnica de la importancia de cuatro reas en la depresin (el duelo, las disputas interpersonales, la transicin de rol y los dficits en habilidades sociales), sin dejar de lado lo espiritual y as es como han desarrollado una terapia de continuacin y mantenimiento que termin por ser un tratamiento agudo.

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Terapia psicodinmica Se centra en resolver los conflictos interpersonales del pasado bajo la hiptesis de que stos son el motivo subyacente del episodio actual. La mayora de expertos duda de su efectividad y sostiene que otros tipos de psicoterapia dan mejores resultados.

1.3 TRASTORNO BIPOLAR 1.3.1 Clasificacin del trastorno bipolar El DSM-IV (2005) distingue dentro de los trastornos bipolares al trastorno bipolar tipo I, el trastorno bipolar tipo II, el trastorno ciclotmico y el trastorno bipolar no especificado. El trastorno bipolar I se caracteriza por la existencia de uno o ms episodios manacos o episodios mixtos, siendo frecuente que previamente hayan tenido uno o ms episodios depresivos. Por su parte el trastorno bipolar II se caracteriza bsicamente por la existencia de episodios depresivos mayores, por la presencia, o historia, de al menos un episodio hipomanaco; no ha habido ningn episodio manaco ni un episodio mixto.

El trastorno ciclotmico se caracteriza por una alteracin del estado de nimo crnica y con fluctuaciones que comprende numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos episodios de sntomas depresivos. Son sntomas y no trastorno, tanto depresivo como hipomanaco, de ah que para poder hacerse este diagnstico en los dos aos anteriores no deben haber tenido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto.

En el trastorno bipolar no especificado se incluyen las presentaciones clnicas que no llegan a satisfacer los criterios diagnsticos mencionados anteriormente. Se trata de formas leves o breves de ciclotimia o hipomana. (Becoa y Lorenzo, 2001).

Los Trastornos bipolares (TBS), antes conocidos como psicosis manacodepresivas, presentan un abanico de sntomas del estado de nimo. Los
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problemas de orden afectivo, cognitivo y conductual asociados a los TBS suelen darse en ciclos de sintomatologa que causan mltiples interrupciones negativas en la vida y en la salud de los pacientes, algo que muchas veces les exige estar en tratamiento durante toda la vida. El trastorno bipolar es reconocido hoy como una enfermedad severa e incapacitante (Lpez y Rodrguez, 2009).

Los pacientes bipolares muestran desventajas serias en parmetros sociales. Los pacientes bipolares reportan dificultades en el ajuste social principalmente en reas de trabajo y descanso y sentimientos de baja autoestima an despus de remisin de fases.

Segn los criterios del DSM-IV (2005) los episodios maniacos que caracterizan al trastorno bipolar duran al menos 1 semana y presentan la siguiente sintomatologa:

1. Autoestima exagerada o grandiosidad 2. Disminucin de la necesidad de dormir. 3. Conversacin rpida y en exceso. 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado 5. Distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos banales o irrelevantes) 6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora 7. Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas).

Mientras que los criterios de diagnostico de la CIE-10, que menciona Morrison (2008) son:

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A- Humor exaltado, expansivo o irritado, y claramente anormal para el individuo. B- Deben estar presentes al menos tres de las siguientes caractersticas: 1- Aumento de actividad o inquietud fsica 2- Aumento de locuacidad 3- Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado 4- Prdida de inhibiciones sociales normales, que conducen a un comportamiento inapropiado a las circunstancias 5- Disminucin de la necesidad de sueo 6- Autoestima exagerada o ideas de grandeza 7- Distraibilidad o cambio constante de actividades y planes 8- Conducta imprudente o temeraria, el individuo no reconoce riesgos 9- Marcado aumento de vigor sexual o indiscreciones sexuales

El inicio del TB suele darse al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta. El primer episodio tambin puede que aparezca a una edad ms avanzada, aunque esto es menos comn.

1.3.2 Teoras y factores etiopatognicos del trastorno bipolar Los factores etiolgicos que se le atribuyen al TB son muchos y diversos. Entre los ms citados se encuentran la predisposicin gentica a ciertas vulnerabilidades de carcter bioqumico, unos niveles crticos de estrs incluidos los problemas familiares- y un estilo cognitivo que tiene efectos adversos en la emotividad, exacerbando e incluso activando los problemas biolgicos que provocan los sntomas. Respecto a la explicacin que proporciona la teora conductual se podra que durante la fase depresiva se activa un esquema negativo que dirige el recuerdo
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hacia sucesos de prdida o de rechazo y centra la atencin del momento presente en la posibilidad de fracaso. En cambio durante la fase manaca se activa un esquema positivo que podra conducir a decisin errnea basada en un olvido selectivo de la necesidad de prudencia y moderacin. La irritabilidad tan comn en los episodios manacos podra indicar la lucha simultnea con las implicaciones del polo opuesto del esquema. Esta irritabilidad y la conciencia de esquemas positivos y negativos a la vez, podran verse especialmente de manifiesto en los episodios mixtos (Lpez y Rodrguez, 2009).

1.3.3 Tratamiento del trastorno bipolar No hay cura para el TB, aunque s tratamientos que disminuyen la morbilidad y mortalidad asociadas. El objetivo especfico del tratamiento es disminuir la frecuencia, severidad y consecuencias psicosociales de los episodios y mejorar el funcionamiento psicosocial entre los episodios Tratamiento farmacolgico Los estabilizadores del estado de nimo que se han utilizado han sido el litio, fundamentalmente, Junto al valproato y la carbamazepina. Tambin en ocasiones se combinan con neurolpticos (clorpromazina), benzodiazepinas, etc. El litio es de gran ayuda, pero no es la solucin definitiva para este trastorno (Lpez y Rodrguez, 2009). La terapia interpersonal y del ritmo social. Una terapia que se utiliza en el TB es la denominada terapia interpersonal y del ritmo social (IPSRT), desarrollada por Frank (1994, citado en (Lpez y Rodrguez, 2009). Esta terapia es de tipo individual, tanto para aplicar individualmente, porque el paciente no quiere llevar a cabo una terapia marital o familiar, o porque vive solo. Se centra en dos aspectos bsicos: las relaciones e interacciones interpersonales y establecer ciclos rtmicos (ritmos circadianos) o rutinas cotidianas, basados en la hiptesis de la estabilidad del ritmo social. Este tipo de
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terapia no tiene una duracin concreta por la necesidad de un tratamiento a largo plazo, dada la condicin crnica de la enfermedad. Da una gran importancia a la regulacin del sueo que, como se sabe, es de gran relevancia en este trastorno. Si se regula el sueo esto incide positivamente en su estado emocional. Si adems identifica adecuadamente los eventos vitales que le llevan a la ruptura de sus rutinas y las relaciones interpersonales problemticas, todo ello conduce no slo a una mejora de su estado emocional, sino tambin de su vida social.

Terapia familiar Los objetivos de la terapia focalizada en la familia son ayudar a los pacientes y sus familiares a integrar las experiencias asociadas a los episodios, aceptar la nocin de vulnerabilidad a futuros episodios, aceptar la necesidad de medicacin permanente, distinguir entre la personalidad del paciente y la enfermedad, reconocer y manejar adecuadamente estresores y gatillantes de episodios agudos y restablecer relaciones familiares funcionales despus de los episodios. La terapia focalizada en la familia est estructurada en un programa secuencial de 21 sesiones, que se desarrolla a travs de las fases agudas, de estabilizacin y de mantencin del paciente (Holmgren, et al, 2005).

1.4 Depresin y trastorno bipolar en el anciano Para diversos autores, la asociacin de depresin segn el sexo es controversial. En ancianos contina siendo predominante en las fminas, con una razn mujer/hombre de 2:1; pero en los varones aumenta proporcionalmente su prevalencia por una brusca prdida de roles, de modo que a los 80 aos sobrepasan a las ancianas. Deben prestar atencin a los familiares del sexo masculino de edad avanzada, que vivan solos, debido a que tienen un alto riesgo de intentar suicidarse. En la mayora de los estudios epidemiolgicos se informa una prevalencia de la enfermedad bipolar de alrededor de 1 % y una relacin de hombre/ mujer de 1:1. El primer episodio de la enfermedad es en la segunda y tercera dcadas de la
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vida, seguido de una larga remisin, hasta que el episodio subsiguiente ocurre a los 4 5 aos. La enfermedad bipolar no se asocia solamente con la disminucin de la calidad de vida de pacientes y familiares, sino tambin con el aumento de la mortalidad por suicidio y enfermedades concomitantes (Villareal y Costafreda, 2010).

2. TRASTORNOS ESQUIZOFRENICOS 2.1 Concepto de esquizofrenia como entidad psicopatolgica Durante los ltimos setenta aos, el concepto de esquizofrenia ha sido abordado desde diversas perspectivas, tanto tericas como experimentales (Berheim y Lewine, 1979, citados en Dergn, 2007). Nunca antes en la historia de la psicolgica moderna se haba observado tal despliegue de esfuerzos cientficos por elucidar las bases de uno de los desordenes comportamentales que mas flagelo ha causado al ser humano. Sin embargo, pese a la enorme cantidad de artculos tericos y experimentales presentados en congresos internacionales y publicados en revistas especializadas, aun no se ha llegado a establecer parmetros universales que puedan ser utilizados para el mayor entendimientos y estudio sistemtico de este desorden. Grandes avances se vislumbraron con el descubrimiento de la cloroprozamina y la eficacia de esta en el aminoramiento de los sntomas psicolgicos (Meltzer, citado en Dergn, 2007). Mas o menos el mismo auge tuvieron las clnicas de da u los estudios sobre comunicacin familiar y terapia de apoyo (Mednick, citado en Dergn, 2007), sin dejar de mencionar los estudios sobre gentica y su posible papel en la esquizofrenia. Sin embargo, el auge que pareca dar luz a una nueva era en la psicopatologa moderna, poco a poco se fue desvaneciendo, dando paso a la especulacin y a la controversia que parecen ocupar aun, un lugar hegemnico en los estudios modernos sobre esquizofrenia (Dergn, 2007).

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Lo que parece estar sucediendo es que ninguna de las tantas tericas modernas que existen sobre esquizofrenia ha abordado esta rea de estudios desde una perspectiva global. Pareciera ms bien que se ha tomado en consideracin algunos aspectos del sndrome, parcelando muchas veces su complejidad y limitando de otro lado, su objetivo de estudio a ciertas reas. Por ejemplo si una teora propone el rol gentico en la adquisicin de esta enfermedad, solo enfatizara en la transmisin anomada del cdigo gentico y dejara de lado las otras reas de posible interaccin. De all que no es sorprendente encontrar hoy en da ms de 40 hiptesis sobre esquizofrenia atribuyndose entre s in sinfn de causas como factores etiolgicos en este desorden (Millon y Klerman, 1986, citado en Dergn, 2007). De acuerdo con los criterios ms recientes, la esquizofrenia es un desorden psicobio-social que afecta al individuo en una serie de funciones complejas del comportamiento; es decir, que para su estudio sistemtico se debera empezar por identificar con precisin cuales son estas funciones complejas que estn desorganizada o impedidas y cules son sus mecanismos psicolgicos, luego de que este anlisis sindromito se haya llevado a cabo, estaremos en posicin de discernir qu reas neuroanatmicas en el cerebro son responsables de este mecanismo y qu tipo de trastornos neurodinmicos peculiares ocurren (Dergn, 2007).

2.3 Diagnstico de la esquizofrenia No fue sino a principios del siglo XX, cuando surgi el primer intento cientfico de sistematizar la esquizofrenia como entidad independiente. Precisamente, el psiquiatra alemn Kraepelin (1917, citado en Dergn, 2007) publico un capitulo denominado La Demencia Precoz en la sexta edicin de su trabajo sobre psiquiatra. Por primera vez desde el inicio de la psiquiatra, Kraepelin combino los tres sndromes descubiertos por el mismo con anterioridad, conocidos como hebefrenia, paranoia y catatonia en un solo sndrome, al cual l le dio el nombre
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de demencia precoz. La causa etiolgica, de acuerdo con este psiquiatra, era ms bien de origen orgnico siendo su curso de tipo crnico. Las bases de esta enfermedad de acuerdo con este modelo, se pueden resumir de la siguiente manera (Dergn, 2007 y Gerring y Zimbardo, 2005): a. En cada uno de los casos los pacientes son afectados en una edad temprana. b. El curso de esta enfermedad es crnico e invariable. c. Los factores etiolgicos estn relacionados a un desorden metablico y endocrinolgico. De estas tres variables, solo las dos primeras han sido parcialmente corroboradas a travs de hallazgos clnicos y experimentales (Dergn, 2007) Bleuler (1950, citado en Dergn, 2007 y Gerring y Zimbardo, 2005) psiquiatra suizo, corrobor los hallazgos de Kraepelin dndole el nombre de esquizofrenia al cuadro clnico descrito originalmente por este ultimo. Sin embargo, Bleuler dio un paso ms hacia la sistematizacin de esta enfermedad. En vez de ceirse por los sntomas originales descritos por Kraepelin, propuso la teora de los cuatro factores: autismo, ambivalencia, trastorno del afecto y desorganizacin de las asociaciones de ideas. A estas cuatro manifestaciones elementales se le suman otros sntomas que son vistos en esta enfermedad como: neologismos, posturas catatnicas, alucinaciones y delirios. Tambin Bleuler diferencio entre sntomas primarios, aquellos que se relacionan directamente con el sndrome y sntomas secundarios, que constituyen ms bien procesos de pobre ajuste al medio. De acuerdo con su teora final sobre esquizofrenia, Bleuler pone mayor nfasis a la desorganizacin de asociaciones de ideas (Gerring y Zimbardo, 2005). La esquizofrenia se caracteriza por una tendencia hacia la psicosis que aumenta y disminuye; es un estado mental notable por alteracin de las pruebas de percepcin de la realidad, comportamiento trastornado y perturbaciones del pensamiento, como asociaciones dbiles o pensamientos desorganizados. Las causas de la esquizofrenia no se conocen en su totalidad, generalmente se deben
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a una combinacin de factores genticos y del entorno, y tienen origen en el desarrollo neurolgico (Elkin, 2005). Vallejo (2006) menciona que la esquizofrenia, agrupa una serie de trastornos de inicio precoz, curso crnico y tendencia al deterioro en todas las funciones hasta el punto de producir graves incapacidades en todas las reas; laboral, social, familiar.

2.4 Etiopatogenia Puede darse como enfermedad nica, o pertenecer a un grupo heterogneo de estados de enfermedad derivados de una combinacin de factores biolgicos, genticos, psicolgicos, ambientales y de desarrollo. El modelo de tensin-ditesis propone que las tenciones biolgicas, psicolgicas o del entorno sobre el individuo vulnerable dan lugar al cuadro clnico que se conoce como esquizofrenia (Elkin, 2005). Hay un mayor nmero de enfermos esquizofrnicos hombres en relacin con las mujeres, hasta una proporcin de 2 a 3 hombres y 1 mujer. Los hombres inician la enfermedad de manera ms temprana, entre los 16 y 25 aos y presentan ms intensidad en los sntomas y peor pronstico. Este hecho se ha relacionado con un presunto efecto protector de los estrgenos ante ciertas enfermedades mentales (Jarne; Talarn; Armayones; Horta y Requena, 2006).

2.4.1 Factores biolgicos La hiptesis de la dopamina postula una hiperactividad de las vas del neurotransmisor dopaminrgico en el cerebro, que se corrige con frmacos antipsicticos (Elkin, 2005). En los ltimos aos se han estudiados a paciente y se ha demostrado la existencia de dilatacin ventricular, estrechamiento de los surcos
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cerebrales, atrofia cerebral y disminucin del tamao de los lbulos temporal y frontal, as como un aumento de los ganglios basales (Vallejo, 2006).

2.4.2 Gentica Los estudios apoyan a que esta enfermedad tiene un 10% de probabilidad de padecer esquizofrenia si alguno de los padres de primer orden la padece y el riesgo es cuatro veces mayor si ambos padres estn afectados (Elkin, 2005).

2.4.3 Factores psicolgicos Este modelo presupone la existencia de factores especficos a nivel conductual como experiencias traumticas o conflictos internos que ms bien actuaran como agentes desencadenantes de la esquizofrenia (Freud, 1952, citado en Dergn, 2007), as mismo Freud propone que el desarrollo de los estadios psicosexuales juega un papel muy importante en la adaptacin. Un trauma o conflicto fijado en uno de estos, puede causar una desorganizacin de la consciencia, dando lugar a trastornos mayores psicopatolgicos como autismo o trastornos cualitativos del lenguaje, que son ms bien sntomas caractersticos del esquizofrnico (Dergn, 2007).

2.4.4 Factores sociales Este enfoque agrupa las ideas generales derivadas de las teoras sociales modernas para afirma que todo desajuste emocional esta en ltima instancia determinado por fuerzas sociales. Los valores culturales, la clase socioeconmica, la organizacin familiar, etc. Son variables determinantes como para ejercer cambios sobre el individuo y moldear su comportamiento en determinada direccin. Sin embargo, es importante recalcar que es de vital importancia la predisposicin gentica del sujeto (Dergn, 2007).
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2.5 Sntomas Los sntomas de la esquizofrenia configuran un cuadro poliformo que afecta a casi todas las funciones psquicas. La enfermedad puede irrumpir bruscamente, de forma florida, o de manera insidiosa a lo largo de un prolongado periodo de meses o aos, en los que cambia la conducta del paciente, que se vuelve ms raro y hurao y baja mucho el rendimiento, pero sin que aparezcan aun los sntomas ms evidentes. Los clsicos dieron gran importancia a este periodo, en el que no se observan todava delirios, pero si lo que se conoce como temple delirante (Vallejo, 2006). Ortuo (2010), Gerring y Zimbardo (2005) y Elkin (2005) mencionan que por lo general la psicologa divide a los sntomas de la esquizofrenia en dos grandes grupos: los positivos y los negativos. Los sntomas negativos estn estrechamente relacionados con las funciones que se van deteriorando en el paciente, responden mal a los tratamientos y su mayor intensidad est relacionada con un peor pronstico. Por el contrario los sntomas positivos son ms evidentes,

espectaculares y alarmantes en situaciones sociales que los negativos y por ello es ms fcil que los dems perciban al paciente como un enfermo mental. Sin embargo, suelen responder mejor a los tratamientos farmacolgicos. Los sntomas negativos, son manifestacin directa de la enfermedad que altera las estructuras cerebrales ms evolucionadas. Como consecuencia de ello, se pierden o alternan diversas funciones normales (Ortuo, 2010). Abulia-apata, es la perdida de voluntad, del inters y en general de la energa precisa para llevar a cabo cualquier actividad. Anhedonia, se caracteriza, por la incapacidad para disfrutar de las cosas y para experimentar placer. Asociabilidad o autismo, es evitar relacionarse con los dems y la tendencia a aislarse.

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Pobreza del discurso, es la escasez de comentarios espontneos, discurso poco fluido o con poca informacin. Embotamiento afectivo, el paciente experimenta y expresa pocas emociones. La expresin facial puede ser nula. As como los gestos que acompaan su discurso. La expresin carece de naturalidad y calidez y el comportamiento hacia los dems es frio.

Falta de atencin, se manifiesta en la dificultad para mantener el foco de atencin, por ejemplo en una conversacin.

Los sntomas psicticos o positivos, proceden de la actividad liberada de estructuras cerebrales inferiores. Dentro de estos sntomas podemos encontrar (Ibdem): Alucinaciones, se caracterizan por percibir cosas que sin que exista un estimulo que las provoque. Son ms frecuentes las auditivas, sobre todo en forma de voces que comentan o conversan entre s sobre la actividad del paciente. Ideas delirantes, son pensamientos extraos y falsos. Por ejemplo, ideas de sentirse perseguido, controlado por alguien, engaado, pensar que se tienen capacidades especiales para realizar una misin grandiosa, creencias de que alguien se roba el pensamiento, o que inculca pensamientos o que sus pensamientos son conocidos por los dems. Conducta extraa o extravagante, muestran actitudes y apariencia extraa; movimientos y gestos repetitivos o muy afectados. Por ejemplo, encender un cigarro mientras se ve televisin y apagarlo inmediatamente para encender otro. Alteraciones en el discurso, las asociaciones de ideas no siguen un hilo razonable y lgico.

2.6 Formas de inicio

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a) Prdromos, es el periodo anterior al diagnostico en el que no hay constancia clara de la enfermedad, pero esta ya se presenta de alguna manera en forma de vivencias psicolgicas que preceden y anuncian la aparicin del cuadro esquizofrnico claro. b) Formas de inicio, se suelen describir dos formas bsicas del inicio de la enfermedad: Forma insidiosa, caracterizada por un periodo prolongado de tiempo, durante el cual, los prdromos estn presentes antes de que el trastorno se haga evidente. Las personas prximas al paciente referirn un progresivo retraimiento y aislamiento, as como un empobrecimiento de su vida en todos sus aspectos, hasta que su vida habitual quede extremadamente limitada o aparezcan los sntomas claros de la esquizofrenia. Forma aguda, caracterizada por la presencia inicial de un episodio agudo de sintomatologa esquizofrnica clara. Antes de la presencia evidente del trastorno, puede haber un corto periodo de tiempo en el que el paciente presente un estado de nimo con gran ansiedad interna, sensacin de cambio inminente y una percepcin del ambiente en forma amenazadora y peligrosa, sin que sepa concretar el por qu (Jarne y cols., 2006). 2.7 Tipos de esquizofrenia Debido a las variedades de sntomas que pueden caracterizar a la esquizofrenia, los investigadores no la consideran como un solo trastorno, si no como una constelacin de clases separadas. En las clasificaciones actuales de los subtipos de esquizofrenia y otros de trastornos psicticos dentro del DSM-IV TR, los

clasifica en cinco principales tipos de esquizofrenia los cuales son (Gerring y Zimbardo, 2005; y Sarason y Sarason, 2006): Tipo paranoide Tipo desorganizado

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Tipo catatnico Tipo indiferenciado Tipo residual

2.7.1 Tipo paranoide La caracterstica principal del tipo Paranoide consiste en la presencia de claras ideas delirantes o alucinaciones auditivas en el contexto de una conservacin relativa de la capacidad cognoscitivas y en situaciones de afectividad. Fundamentalmente, las ideas delirantes son de persecucin, de grandeza, o ambas, pero tambin puede presentarse ideas delirantes con otra temtica como por ejemplo: celos, religiosidad o somatizacin (Hernndez y Snchez, 2007). Gerring y Zimbardo (2005), mencionan que en los delirios de persecucin los individuos sienten que estn siento espiados de manera constante, que existe un complot en su contra y que estn en peligro de muerte, los delirios de grandeza los describen como aquellos en donde los individuos creen que son seres importantes o elevados, como millonarios, grandes inventores o figuras religiosas como Jesucristo. Como ya fue mencionado los delirios de persecucin pueden ir acompaados de delirios de grandeza, en donde el individuo es una gran persona pero de forma continua recibe la oposicin de fuerzas diablicas. Los celos delirantes los describen como aquellos en donde los individuos se convencen, sin razn, de que sus parejas son infieles. Alteran los datos para que se ajusten a su teora y prueben la verdad del delirio. Las personas con esquizofrenia paranoide en pocas ocasiones muestran conducta obvia desorganizada, sino que su comportamiento puede ser intenso y muy formal. 2.7.2 Tipo desorganizado Hernndez y Snchez (2007) mencionan que la principal caracterstica en la esquizofrenia tipo desorganizado es el lenguaje y el comportamiento

desorganizado, as como la afectividad aclarada o inapropiada. Esto puede ir

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acompaado de risas inmotivadas por algo del medio o por el mismo sujeto (pensamientos) en momentos inapropiados. Si acaso existen las ideas delirantes o alucinaciones, stas son fragmentadas, sin organizacin hacia un tema (Barlow y Durand, 2001; y DSM IV-R, 2002, citado en Hernndez y Snchez, 2007). De igual forma Gerring y Zimbardo, (2005)

mencionan que el lenguaje se vuelve incomprensible, lleno de palabras raras y oraciones incompletas, de modo que la comunicacin con los dems se rompe. Bravo y Marhuenda (2005) mencionan que dentro de este tipo de esquizofrenia el cuadro comienza entre los 14 y 16 aos, por lo que la personalidad del paciente no est formada y el pronstico es mucho peor. Es un tipo de esquizofrenia donde los rasgos del comienzo coinciden con bromas pesadas, comportamientos pueriles, comentarios inadecuados, etc. 2.7.3 Tipo catatnico La esquizofrenia catatnica se caracteriza por una alteracin psicomotriz que puede ir desde la inmovilidad o estupor, hasta la actividad motora excesiva que parece no tener propsito alguno y que no est relacionada con lo que sucede en el ambiente (Sarason y Sarason, 2006). Gerring y Zimbardo (2005) mencionan que en ocasiones los pacientes con este trastorno parecen estar congelados en un estupor, durante largos periodos, pueden permanecer inmviles, en una posicin extravagante, con poca o ninguna reaccin ante cualquier estmulo del ambiente. De igual forma mencionan que en otros momentos, estos pacientes presentan una actividad motora excesiva, sin propsito aparente y sin diferencia de estmulos externos. La esquizofrenia de tipo catatnico tiene un comienzo ms tardo que el desorganizado, y con mejor pronstico. Este tipo de esquizofrenia tambin se caracteriza por un negativismo extremo, una resistencia a todas las instrucciones, sin motivo aparente (Bravo y Marhuenda, 2005; y Gerring y Zimbardo, 2005).
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2.7.4 Tipo indiferenciado Esta es la categora de estuche de moneras de la esquizofrenia, ya que describe a una persona que exhibe todos los delirios prominentes, alucinaciones, lenguaje incoherente, y conducta muy desorganizada, que cumple los criterios de ms de un tipo o de ninguno. La variedad de sntomas experimentados por estos individuos no tiene diferenciacin clara entre diversas reacciones esquizofrnicas. Y debido a que no hay claro predominio de uno en particular, no se pueden ajustar a ningn tipo de ellos (Gerring y Zimbardo, Hernndez, et. al. 2008). 2.7.5 Tipo residual Las personas diagnosticadas con el tipo residual por lo general experimentaron un episodio de esquizofrenia en el pasado, pero en la actualidad se encuentra libres de sntomas positivos como alucinaciones o delirios. Un diagnostico del tipo residual puede indicar que la enfermedad de la persona esta entrando en remisin o es asintomtica (Gerring y Zimbardo, 2005). 2.8 Esquizofrenia en la edad adulta La esquizofrenia de inicio por encima de los 60 aos es una entidad excepcional, con una tasa de prevalencia que oscila entre 0.1 y 0.5% (Miro y Hernndez, 2009). Roth en 1955 (Citado en Davidson, 2001) menciona que cuando la esquizofrenia aparece en adultos de edad avanzada, se suele llamar parafrenia. Se dice que estos pacientes manifiestan una forma mas leve del trastorno que los enfermos en quienes se revela a una edad menor. Tienden a ser solteros, vivir aislados, tener pocos parientes vivos, su odo esta deteriorado, y ya antes hubo esquizofrenia en su familia. La sintomatologa negativa es excepcional en las esquizofrenias de inicio senil, es difcil saber hasta qu punto la inhibicin y el retraimiento social del paciente responden a una eleccin personal para ocultar sus sntomas, o se trata ms bien de un estado de depresin reactiva a la compleja situacin de estrs que pueda
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2005; Goldman, 2001; Gmez,

rodear al sujeto, y que probablemente acte como estresor precipitante de la reagudizacin psictica (Miro y Hernndez, 2009). 2.9 Tratamientos para la esquizofrenia A continuacin se abordaran los principales enfoques en el tratamiento de la esquizofrenia, tales como; el tratamiento biolgico, tratamiento farmacutico, tratamiento sistmico psicodinmico, tratamiento cognitivo-conductual y tratamiento

2.9.1 Tratamiento biolgico De acuerdo a Davidson & Neale (2001) a principios de siglo, debido al alto ndice de pacientes internados en hospitales psiquitricos y a los escasos especialistas se dieron circunstancias que permitieron la experimentacin con intervenciones somticas radicales, por ejemplo la utilizacin de grandes dosis de insulina, que expona a graves riesgos, desde un coma irreversible hasta la muerte. Otro mtodo era la lobotoma prefrontal, y aunque algunos pacientes se mantuvieron sin conductas violentas, muchos ms manifestaron un gran deterioro de su capacidad cognoscitiva. Tambin se manejaba la terapia electro convulsiva, que consiste en colocar electrodos en ambas sienes, durante una fraccin de segundo induciendo un ataque y posterior a este un periodo inconsciencia. Sin embargo estos mtodos dejaron de usarse aparte de su ineficacia, por la implementacin de frmacos que parecan si reducir los excesos conductuales y emocionales de muchos enfermos. 2.9.2 Tratamiento farmacutico En la actualidad la esquizofrenia se trata fundamentalmente con determinados medicamentos, denominados neurolpticos o antipsicticos. Se diferencian dos tipos de antipsicticos: Los clsicos: la clorpromazina, el haloperidol o la tioridazina.
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Los neurolpticos atpicos: clozapina, risperidona, olanzapina, ziprasidona o quetiapina

Los tratamientos antipsicticos han permitido que, en la mayor parte de los casos, el paciente con esquizofrenia pueda vivir en la comunidad. Sin embargo es importante combinar el tratamiento farmacolgico con una serie de medidas destinadas a que el paciente est ocupado y activo (Davidson ,2001).

2.9.3 Terapia psicodinmica Todos los modelos psicodinmicos se basan en la idea de que los sntomas psicticos tienen significado en esta patologa. Davidson (2001) menciona que Sullivan en 1923 concibi un tratamiento psicoanaltico que al parecer tuvo gran xito. Segn el. La esquizofrenia reflejaba un entorno de formas de comunicacin de la primera infancia. El frgil yo del esquizofrnico, incapaz de manejar el exagerado estrs, de los reto interpersonales. Sufre una regresin. Debido a ello la terapia requiere que el enfermo aprenda formas adultas de comunicacin, y se percate de la influencia que ha ejercido el pasado en sus dificultades actuales. Sullivan aconsejaba la creacin gradual de una relacin de confianza, libre de amenazas, recomendaba que el terapeuta se sentara al lado del enfermo, pero sin forzar el contacto visual, el cual se considera demasiado atemorizante, en las primeras etapas del tratamiento. Despus de muchas sesiones y una vez establecida una mayor confianza y apoyo, el analista anima al paciente a examinar sus relaciones interpersonales. 2.9.4 Tratamiento Cognitivo-Conductual La psicoterapia cognitivo-conductual en la esquizofrenia se enfoca principalmente en la conciencia del nivel cognitivo-experiencial, en el tratamiento de los delirios, las creencias y los sntomas negativos, enfatizndose un nivel de anlisis comn, un razonamiento compartido a partir de alucinaciones y delirios del paciente, cuyo
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propsito es minimizar el malestar y la conducta problemtica reduciendo las creencias sobre la omnipotencia, la malevolencia o benevolencia y la obediencia, al mismo tiempo que se trabajan las ideas delirantes que devienen de las primeras, se intenta controlar las alucinaciones y, a partir de ah (de ser posible) disminuir los sntomas. (Alford y Beck, 1994 citado en Hernndez y Snchez, 2007). Kingdon y Turkington (1991, citado en Hernndez y Snchez, 2007) utilizan el dilogo socrtico para conocer las creencias irracionales del paciente. Esta tcnica les permite explorar la evidencia que el paciente tiene para sostener su delirio y el sentimiento asociado, adems de permitirles realizar sugerencias opcionales de la primera interpretacin del paciente desmitificando los sntomas psicticos. Por otro lado la psicoterapia cognitivo-conductual reconoce la importancia de llevar paralelamente un tratamiento farmacolgico, que adems permite la intervencin psicolgica cuando el paciente est ms tranquilo y con mejor atencin (Hernndez y Snchez, 2007 y Caballo, 2007). 2.9.5 Terapia familiar De acuerdo Snchez (2003) cuando en una familia uno de los miembros es diagnosticado como esquizofrnico, los dems consideran casi nulas las probabilidades de que esa persona se integre a la familia y a la sociedad de manera aceptable. Por lo general se piensa que la nica solucin es el confinamiento del paciente en una institucin psiquitrica, donde debe permanecer el mayor tiempo posible en tratamiento. Es comn considerar que la familia no debe estar relacionada con el padecimiento del paciente identificado y mucho menos que puede intervenir directamente en el proceso teraputico. Sin embargo, desde la perspectiva de la Terapia Familiar Sistmica, especficamente del Modelo Estructural desarrollado por Salvador Minuchin, los problemas psicolgicos se analizan de manera familiar, no individual, por lo tanto la unidad de intervencin teraputica es la familia.

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