GUIA DE NUTRICION

PARA PERSONAS C O N D I S FAG I A

GUIA DE NUTRICION

PARA PERSONAS C O N D I S FAG I A

Carlos Gonzlez Alted Mdico Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin Director Mdico Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral Mara del Pilar Casado Romo Mdico Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral Antonio Gmez Blanco Mdico Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral Susana Pajares Garca Mdico Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral Rosa Mara Dvila Acedo Licenciada en Ciencia y Tecnologa de los alimentos Diplomada en Enfermera Laura Barroso Prez Diplomada en Enfermera Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral Elena Panizo Velasco Diplomada en Logopedia Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral

INDICE
PRESENTACIN PARTE I. APROXIMACIN A LA DISFAGIA
1. Aspectos bsicos sobre disfagia en dao cerebral. M Pilar Casado Romo. Antonio Gmez Blanco 2. Mtodos diagnsticos y valoracin. Antonio Gmez Blanco Pilar Casado Romo 3. Otras vas de alimentacin. Susana Pajares Garca. Laura Garca Barroso. Carlos Gonzlez Alted 19 14

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PARTE II. LA NUTRICIN EN LA DISFAGIA

1. Adaptacin de la alimentacin y manejo de los trastornos de la deglucin en pacientes con dao cerebral adquirido. Carlos Gonzlez Alted 2. Recomendaciones nutricionales en la disfagia. Rosa Mara Dvila Acedo 3. La dieta de reeducacin de la deglucin. Rosa Mara Dvila Acedo

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BIBLIOGRAFA ANEXOS
Elena Panizo Velasco. Rosa Mara Dvila Acedo. Carlos Gonzlez Alted I. RECOMENDACIONES GENERALES. II. PRINCIPIOS Y OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR. III. EJEMPLOS DE MENS SEMANALES. IV. PROTOCOLO DE ACTUACIN EN CEADAC.

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PRESENTACION

La disfagia es la alteracin o dificultad en el proceso de la deglucin. Es un sntoma que aparece con frecuencia en personas que han sufrido Dao Cerebral. Las personas que padecen disfagia, pueden tener alterada la eficacia de la deglucin, y por lo tanto, la capacidad para alimentarse e hidratarse de manera ptima, pudiendo aparecer cuadros de desnutricin y deshidratacin. En ocasiones pueden existir alteraciones en la seguridad de la deglucin, con peligro de que se produzcan complicaciones respiratorias graves. El abordaje de este sntoma requiere actuaciones que abarcan un correcto diagnstico e intervencin teraputica, incluyendo recomendaciones nutricionales y tratamiento o reeducacin de la deglucin. Actualmente en el CEADAC podemos abordar ambos aspectos, y tras la valoracin y estudio del paciente, indicar a los afectados y sus cuidadores pautas de actuacin. Con el apoyo de una Nutricionista, elaboramos el catlogo de dietas del CEADAC, que incluye dos tipos de dietas adaptadas a pacientes con disfagia. Atendiendo a la demanda directa de los familiares, tanto de informacin sobre el sntoma, como sobre aspectos prcticos acerca de la alimentacin, hemos elaborado esta Gua de Nutricin para Personas con Disfagia. En esta gua se renen conceptos clnicos sencillos sobre este sntoma y aspectos nutricionales bsicos para estructurar una dieta, incluyendo recomendaciones prcticas sobre consistencias y texturas, pautas durante la alimentacin, alimentos recomendados y a evitar, ajuste de caloras y nutrientes y variedad en la alimentacin para que sea aceptada por el paciente. En definitiva intentamos dar a conocer algunas pautas de actuacin, que debern ser adaptadas de manera individual y especifica por el equipo de Rehabilitacin; y aportar informacin prctica para elaborar una dieta ajustada en nutrientes, variada, apetecible, asequible, con productos de mercado, y en aquellos casos ms graves, el uso correcto de alimentacin adaptada con productos farmacuticos. Los autores.

APROXIMACIN A LA DISFAGIA

PARTE I

10 Aproximacin a la disfagia

1. Aspectos bsicos sobre disfagia en dao cerebral.

M Pilar Casado Romo. Antonio Gmez Blanco.

los lquidos pasan desde la boca hasta el estmago. Es un proceso fundamental, que requiere la integridad fsica y funcional de las estructuras anatmicas implicadas. A la vez es un acto complejo, porque supone la realizacin de una serie de secuencias motoras tanto voluntarias como involuntarias, que en ltima instancia estn bajo el control del sistema nervioso central. Comnmente podemos decir que disfagia es la dificultad para tragar. Es un trmino que describe un sntoma, que puede estar ocasionado por alteraciones estructurales que dificultan el transporte del bolo, o bien por alteraciones funcionales que pueden afectar a la formacin y manejo del bolo en la boca, a la secuencia del reflejo deglutorio y apertura del esfnter esofgico superior.

n si misma la disfagia no es una enfermedad, sino un sntoma

TIPOS DE DISFAGIA. ETIOLOGIA

ocasionado por otras enfermedades.

La disfagia orofarngea aparece cuando las dificultades se originan entre la boca y el esfnter esofgico superior. Puede ser valorada y susceptible de tratamiento por el equipo de rehabilitacin. Centrndonos en la disfagia orofarngea, consideramos dos grandes grupos de causas: - Aquellas enfermedades que ocasionan alteraciones en la anatoma de los rganos o disfagia estructural, - y las que producen dficits neurolgicos y/o neuromusculares, siendo este grupo el ms numeroso (80%), y refirindonos a este tipo como disfagia neurgena.(Tabla 1.1). Es importante aclarar el origen para establecer el pronstico y el plan de tratamiento. En el CEADAC* tratamos slo las alteraciones producidas por dao cerebral adquirido. Por tanto, el objeto de esta gua es proporcionar informacin sobre las alteraciones de la deglucin originadas por una causa neurolgica en adultos, de instauracin brusca y curso no progresivo.

* Centro Estatal de Atencin al Dao Cerebral.

DEGLUCION Y DISFAGIA

a deglucin es el proceso de transporte por el que los alimentos y

DISFAGIA OROFARINGEA DISFAGIA NEURGENA

DAO CEREBRAL ADQUIRIDO: -ACV * - TCE** - Lesiones post quirrgicas SNC - Anoxia cerebral - Infecciones SNC *** - otras encefalopatas Enfermedades neurodegenerativas: - Demencias - Enf. de Parkinson - Esclerosis mltiple - Esclerosis lateral amiotrfica. Disfagia en el anciano Enfermedades Neuromusculares - Distrofias - Miastenia Gravis - otras Parlisis cerebral infantil Enfermedades del esfnter esofgico superior - disfuncin cricofaringeo otras: - infecciones sistmicas - enfermedades tejido conectivo

DISFAGIA ESOFGICA
Estudio y tratamiento especifico por el Gastroenterlogo

DISFAGIA ESTRUCTURAL
Tumores y neoplasias de cabeza y cuello y secuelas de los tratamientos aplicados - ciruga de reseccin - radioterapia - etc. Malformaciones congnitas craneofaciales Estenosis por ingesta de custicos Traumatismos craneofaciales Estenosis por osteofitosis columna vertebral cervical

Tabla 1.1

*ACV : accidente cerebro vascular **TCE : Traumatismo Craneoencefalico ***SNC : Sistema Nervioso Central

11 Aproximacin a la disfagia

12 Aproximacin a la disfagia

FISIOLOGIA Y FASES DE LA DEGLUCION

l conocimiento del mecanismo normal de la deglucin es bsico para interpretar los signos y hallazgos clnicos, valorar la realizacin y los resultados de la exploracin fsica y pruebas complementarias, y definir las dificultades de cada paciente. Asimismo permite establecer los objetivos e intervenciones teraputicas ms tiles. La deglucin normal consta de tres fases consecutivas y precisa integridad de las vas sensitivas, motoras, del crtex cerebral y del cerebelo.

Fase oral
Se realiza bajo control voluntario. Consta a su vez de:

a)

Fase oral preparatoria (fig. 1.1) -Cierre labial; masticacin y preparacin del bolo. -Se mezcla con la saliva y es empujado hacia atrs. -La base de la lengua contacta con el paladar blando y evita el paso prematuro del bolo. -Se puede respirar por la nariz.

b)

Fase oral de transporte (fig. 1.2) - El bolo alcanza la parte ms posterior de la cavidad oral - La lengua y el velo del paladar se separan y permiten el paso del bolo a la faringe

Elementos implicados: Labios; glndulas salivares; receptores sensitivos mucosa oral musculatura orofacial y masticatoria; lengua; musculatura del paladar blando (msculos palatogloso y palatofarngeo).

Fase faringea
Se produce el disparo del reflejo deglutorio y el transporte del bolo hacia el esfnter esofgico superior. Esta fase es involuntaria (fig. 1.3). Los acontecimientos se suceden rpidamente y la secuencia ocurre en menos de un segundo - Asciende el paladar blando y se cierra el paso de aire desde la nariz. Se produce una apnea. - Apertura sello palatogloso; ascenso larngeo; descenso de la epiglotis; aproximacin cuerdas vocales y cierre gltico. - El esfnter esofgico se mantiene abierto Elementos implicados: Msculos del suelo de la boca; hueso hioides; cartlagos y msculos larngeos, receptores sensitivos mucosa; constrictores farngeos, msculo cricofarngeo.

Figura 1.1

Figura 1.2

Figura 1.3

COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA OROFARINGEA

a disfagia es un sntoma de alta prevalencia entre los pacientes con dao cerebral adquirido. En ocasiones puede pasar desapercibida o se minimiza su alcance debido a la magnitud de otros dficits. Sin embargo, la aparicin de complicaciones secundarias empeora el pronstico aumentando la morbimortalidad; interfiere en la recuperacin funcional y supone un impacto negativo sobre la calidad de vida de estas personas. La deteccin del problema es el primer paso para un diagnstico correcto. La instauracin de medidas teraputicas con carcter precoz, puede evitar la aparicin de estas complicaciones.

COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA ALTERACIONES DE LA EFICACIA

Aquellas que ocasionan una prdida de la capacidad para alimentarse y mantener un nivel ptimo de nutricin e hidratacin

ALTERACIONES DE LA SEGURIDAD
Aquellas que ocasionan una prdida de la capacidad de realizar la ingesta sin peligro de que ocurra paso de alimento al sistema respiratorio

DESNUTRICIN Y DESHIDRATACIN

OBSTRUCCIN BRUSCA ATRAGANTAMIENTO ASPIRACIN Y NEUMONA

SIGNOS Y SINTOMAS DE SOSPECHA

os o atragantamiento al comer, o inmediatamente despus, con todas o con alguna consistencia T (lquidos). Cambios en la voz (voz hmeda o mojada). Disfona. Babeo, dificultad para el control de la saliva. Dificultad para la formacin del bolo y el manejo de la comida en la boca. Deglucin fraccionada. Tragar la comida en pequeas cantidades, poco a poco.

13 Aproximacin a la disfagia

14 Aproximacin a la disfagia
Residuos en la boca post deglucin. S ensacin de retencin de alimento en la faringe y necesidad de hacer varias degluciones. Carraspeo. Emplear excesivo tiempo para comer. Prdida de peso progresiva. Signos de desnutricin y deshidratacin. Picos febriles de etiologa no filiada. Infecciones respiratorias de repeticin.

a deteccin precoz de los sntomas, la valoracin individual de los pacientes, la realizacin de pruebas complementarias, el planteamiento de las intervenciones teraputicas (incluyendo la instauracin de medios alternativos a la deglucin por va oral) y la monitorizacin de resultados requieren la colaboracin de varios profesionales.

La implicacin del paciente, y de sus cuidadores, es bsica para obtener resultados satisfactorios.
El abordaje multidisciplinar permite optimizar los recursos y conocimientos de los diferentes profesionales y trabajar de manera continua en la consecucin de los objetivos del programa de rehabilitacin, que en ltima instancia, son alcanzar un adecuado estado de nutricin e hidratacin y evitar las complicaciones respiratorias.

NEURLOGO INTERNISTA

REHABILITADOR OTORRINOLARINGLOGO

ENFERMERA AUXILIARES DE CLNICA

NUTRICIONISTA LOGOPEDA TERAPEUTA OCUPACIONAL

2. Mtodos diagnsticos y valoracin.

Antonio Gmez Blanco. M del Pilar Casado Romo.
El objetivo de la valoracin diagnstica de la disfagia orofarngea es evaluar las dos caractersticas que definen la deglucin:

a)

La evaluacin de la EFICACIA de la deglucin: capacidad del paciente para ingerir los alimentos y el agua que necesita para estar bien nutrido e hidratado.

b)

La evaluacin de la SEGURIDAD de la deglucin: capacidad del paciente para ingerir el agua y los alimentos sin que se produzcan complicaciones respiratorias.

Para evaluar estas dos caractersticas de la deglucin, los profesionales disponemos de:

a)

Los mtodos CLNICOS, la historia clnica especfica y la exploracin fsica de las estructuras y funcin de rganos implicados en la deglucin y mediante el mtodo volumen-viscosidad, que le realizar su mdico rehabilitador en el CEADAC.

b)

La exploracin de la deglucin mediante pruebas complementarias especficas, como la VIDEOFLUOROSCOPIA, la fibrolaringoscopia y la manometra faringoesofgica. Actualmente son realizables slo en algunos de los hospitales de referencia.

METODOS CLINICOS
Los objetivos de sus profesionales al realizar los mtodos clnicos van a ser los siguientes: Determinar si existen sntomas que correspondan a una disfagia orofarngea. Identificar los riesgos de las posibles complicaciones nutricionales y respiratorias de la disfagia. Decidir si el paciente va a requerir exploraciones complementarias.

La historia clinica
El mdico rehabilitador realizar una historia clnica pormenorizada de su problema neurolgico donde recoger todos los sntomas que puedan relacionarse con un problema de deglucin. Va a obtener la informacin necesaria fundamentalmente de dos fuentes: De los informes mdicos aportados correspondientes al periodo de hospitalizacin. De la entrevista personal con el paciente y sus familiares/cuidadores.

El mdico le preguntar sobre las caractersticas de la dieta que est ingiriendo actualmente, sobre los hbitos alimentarios y sobre los sntomas digestivos y/o respiratorios que pueden presentarse durante la ingesta. En ocasiones, pueden utilizarse cuestionarios como el EAT-10 (Eating Assessment Tool) (figura 2.1). Es un cuestionario sencillo, que consta de 10 preguntas, puede ser realizado por el propio paciente y/o cuidador, y es de rpida cumplimentacin (entre 2 y 4 minutos). Se considera una buena herramienta de cribado, y a su mdico le va a dar informacin para identificar a aquellos pacientes que presentan clnica de posible disfagia y que deben ser evaluados ms exhaustivamente.
Figura 2.1

15 Aproximacin a la disfagia

16 Aproximacin a la disfagia

La exploracion clinica
Su mdico va a desarrollar dicha exploracin clnica con el objetivo de recabar informacin sobre los dficits existentes, sobre el funcionamiento de los procesos neuromusculares de la deglucin y en qu grado stos pueden ser modificables. Para ello, se valorar los siguientes aspectos:

Observacin de la cara, los gestos faciales, el cuello, la postura y la posicin de la cabeza. La postura ideal para la deglucin es sentado con la espalda recta y la cabeza erguida y centrada con el tronco. Se le explorar la cicatriz cervical de la traqueostoma para asegurarse de que no existan adherencias que limiten la movilidad de la laringe. Valoracin del estado cognitivo, para poder planificar en un futuro las pautas de tratamiento ms adecuadas en funcin de su colaboracin activa y comprensin. Exploracin neurolgica de los pares craneales, sobre todo los pares craneales bajos. Se le valorar la simetra de los labios y la cara, la protrusin, movilidad y fuerza de la lengua, la simetra de la vula y el paladar, la sensibilidad oral y orofaringea, la capacidad de manejo de las secreciones, la capacidad de toser voluntariamente; se le provocar el reflejo de la tos, el reflejo nauseoso y el reflejo deglutorio; y si es necesario, se le pedir verbalmente o por imitacin movimientos voluntarios de la boca, la lengua o la cara (praxias bucolinguofaciales) Exploracin de la cavidad oral, donde se valorar la capacidad de apertura de la boca, la capacidad de masticacin, la ausencia de piezas dentarias, la presencia de restos orales, y cualquier alteracin de la anatoma o fisiologa de la misma. En ocasiones tambin se realiza una exploracin de la deglucin por fases. Esta exploracin se realiza sin comida y pretende localizar alteraciones en los movimientos y sensibilidades de las estructuras que participan en cada fase del proceso deglutorio (fase oral preparatoria, fase oral de transporte y fase farngea). Hay otros test clnicos para la valoracin de la deglucin, como el test del agua, pero el que se utiliza en el CEADAC de forma protocolizada es el MECV-V (mtodo de exploracin clnica volumen-viscosidad).

El metodo de exploracion clinica volumen viscosidad MECV V

Cundo se aplicar el MECV-V?
Cuando su mdico rehabilitador sospeche problemas en la deglucin tras la realizacin de la historia y la exploracin clnica o los profesionales del Centro observen signos de disfagia durante las comidas. Se puede utilizar en cualquier momento de la evolucin del dao cerebral y a veces se realiza varias veces en el mismo paciente por sus mdicos o sus terapeutas para ir evaluando la evolucin de la disfagia.

Qu objetivos tiene la realizacin del MECV-V?

1. Detectar disfunciones de la EFICACIA de la deglucin como: a. b. c. d. Incapacidad para mantener el bolo en la boca Existencia de residuos orales Presencia de residuos en faringe Incapacidad para tragar el bolo en una nica deglucin

2. Detectar disfunciones de la SEGURIDAD de la deglucin. Detecta signos de aspiracin o paso de parte del bolo a va area .Detecta tanto aspiraciones clnicas (tos, cambios de voz, carraspeos,) como aspiraciones silentes (aspiraciones que no cursan con tos y son difciles de detectar). 3. Seleccionar el volumen y la viscosidad del bolo ms seguros y eficaces para la ingesta de fluidos.

En qu consiste el MECV-V?
Es un mtodo sencillo y seguro. Consiste en utilizar bolos alimentarios de 3 viscosidades diferentes (nctar, lquido y pudin) y 3 volmenes crecientes (5ml, 10ml y 20ml). Se evalan los signos de disfagia en la deglucin en un orden progresivo de dificultad. Todo ello bajo la monitorizacin de la saturacin perifrica de oxigeno mediante un pulsioxmetro para detectar las posibles aspiraciones silentes y aportar ms seguridad a la prueba. Adems de aportar informacin sobre cul es el volumen y la consistencia que maneja el paciente con ms seguridad permite establecer una dieta segura; tambin ayuda a su mdico a seleccionar los pacientes que deben ser estudiados a travs de pruebas complementarias especficas como la videofluoroscopia.

En otras ocasiones, los mtodos clnicos no son suficiente para llegar a una valoracin completa del problema, y en estos casos a sus profesionales sanitarios se les pueden plantear dudas que son necesarias resolver: Hasta qu punto es segura la alimentacin va oral?cul es el tipo de tratamiento rehabilitador ms adecuado para minimizar el problema?est siendo efectivo el tratamiento rehabilitador?est evolucionando el problema de deglucin?est siendo seguro el tratamiento diettico?existen alteraciones funcionales en la laringe o en la entrada del esfago? Y para resolver stas cuestiones, su mdico recomendar la prueba complementaria ms indicada en su centro hospitalario de referencia. En la actualidad, las pruebas complementarias ms utilizadas para estudiar funcionalmente la deglucin son tres: la videofluoroscopia, la fibrolaringoscopia y la manometra faringoesofgica.

EXPLORACION INSTRUMENTAL CON PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

on los mtodos clnicos mencionados anteriormente, su mdico puede tener una hiptesis de cul es el problema y de cmo se puede comenzar a tratarlo.

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La videofluoroscopia
Es una tcnica radiolgica y dinmica que consiste en obtener una secuencia de imgenes de la deglucin de diferentes volmenes y viscosidades de un bolo formado por un contraste hidrosoluble y radiopaco. La secuencia de administracin es muy parecida a la que se realiza en el MECV-V, con la diferencia de que se observa in vivo y puede ser grabado todo el proceso de la deglucin (figura 2.2).
Figura 2.2

Se puede evaluar la masticacin, la preparacin del bolo, los sellos palatogloso y palatofaringeos, la cantidad de degluciones necesarias para eliminar todos los residuos, la apertura de la parte superior del esfago, la presencia de aspiraciones o penetraciones en va area; se pueden medir los tiempos deglutorios y se pueden evaluar la eficacia del tratamiento rehabilitador. Actualmente se considera que es la tcnica de referencia para el estudio de la disfagia orofaringea.

La fibrolaringoscopia
Es una tcnica que se realiza introduciendo a travs de las fosas nasales un fibroscopio flexible conectado a una fuente de luz y a un aparato de vdeo para grabar la secuencia de imgenes de la deglucin. (Figura 2.3) Primero se realiza una exploracin sin alimento para valorar la sensibilidad larngea, el manejo de secreciones y la movilidad de las cuerdas vocales. Al realizar la misma tcnica con alimento, se utilizan distintas
Figura 2.3

viscosidades (nctar, pudin y lquido) teidas con colorante

alimentario, a distintos volmenes y un alimento slido (galleta). Se puede valorar la existencia de penetraciones, aspiraciones silentes y predeglutorias, as como los residuos en las paredes de la faringe y laringe que puedan desencadenar aspiraciones despus de la deglucin. Esta tcnica tambin puede utilizarse para demostrar la efectividad de las maniobras deglutorias aconsejadas en el tratamiento rehabilitador. Sin embargo, la fibrolaringoscopia no aporta informacin sobre el manejo del bolo en fase oral ni sobre el adecuado funcionamiento del disparo deglutorio.

La manometria faringoesofagica
Es una tcnica que se indica cuando en alguna de las exploraciones complementarias anteriores se sospecha u objetiva alteraciones en la entrada del bolo alimenticio en la parte superior del esfago. Con esta prueba se estudia la capacidad de relajacin del esfnter esofgico superior (EES).

Conclusiones: El adecuado estudio de la deglucin por parte de los profesionales va a permitir la prolongacin de la alimentacin por va oral, evitar complicaciones nutricionales, evitar complicaciones respiratorias que pueden provocar incluso la muerte, ofrecer la mxima capacidad de recuperacin y adoptar alternativas a la va de alimentacin oral (si fuese necesario).

3. Otras vas de alimentacin.

Susana Pajares Garca. Laura Barroso Prez. Carlos Gonzlez Alted.

La nutricin enteral (NE) se emplea en aquellos casos en los que, siendo el aparato digestivo funcionarte, la va oral de alimentacin no es posible o no proporciona un aporte nutricional adecuado. Consiste en el aporte de agua o nutrientes (utilizando preparados comerciales con una formula definida) por va digestiva (directamente al estmago o intestino delgado).Se puede realizar a travs de diferentes sistemas, ya sean sondas nasales o nasoentricas (SNG, SNE) u ostomas (gastrostoma endoscpica percutnea o PEG). En el caso de la sonda nasogstrica (SNG) se coloca accediendo por fosa nasal quedando situado el extremo distal en estmago (en la SNE el extremo distal se localiza en intestino delgado).La gastrostoma (PEG) se implanta mediante radioscopia o ciruga. La SNG debe emplearse en pacientes con alteracin en la deglucin en la fase aguda de recuperacin y que no puedan alcanzar sus necesidades nutricionales por va oral (50% del total de nutrientes al da). Su uso se recomienda cuando se prev que la necesidad de aporte por esta va no va a tener ms de 4 a 6 semanas de duracin y no hay reflujo gastresofgico. La gastrostoma (PEG) se implanta cuando existe la necesidad de nutricin enteral prolongada (ms all de 4-6 semanas) y no hay contraindicaciones tales como patologas primarias gstricas, alteraciones del vaciamiento gastroduodenal, reflujo gastroesofgico importante, carcinoma gstrico, coagulopatas y ausencia de reflejo nauseoso entre otras.

Ventajas de la gastrostomia frente a las sondas nasogastricas

Las sondas de gastrostoma (PEG) permiten nutricin enteral a largo plazo. Posibilitan la nutricin enteral domiciliaria porque es ms sencilla en su manejo. A su vez es menor el riesgo de mal posicin, extraccin accidental, lesiones como escaras en la zona nasal, lceras farngeas, esofagitis, regurgitacin u obstruccin de la sonda. Tienen mejor aceptacin por parte del paciente porque presentan menos problemas estticos. El beneficio nutricional es mayor con la PEG en comparacin con la sonda nasogstrica (SNG).

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Complicaciones
La complicacin ms grave es el riesgo de broncoaspiracin o paso de secreciones orofarngeas, jugo gstrico o la propia nutricin enteral al tracto respiratorio. Puede ocasionar infecciones respiratorias de mayor o menor importancia en funcin de la cantidad. El riesgo de posicionamiento incorrecto ocurre en ambos casos pero es ms frecuente en la SNG porque puede desplazarse a la va respiratoria. Para evitarlo se deben realizar maniobras de comprobacin tras su colocacin. Deben fijarse la SNG a las alas de la nariz y la PEG a la pared abdominal, revisndose peridicamente. Ambos tipos de sonda tienen riego de lesiones en la puerta de entrada (nariz y pared abdominal). Como ya se ha mencionado anteriormente ambas tienen riesgo de obstruccin (siendo ms acusado en la SNG) que se puede prevenir realizando lavados de la sonda tras la administracin de la nutricin o medicacin. En ambos casos pueden aparecer complicaciones digestivas, siendo las ms frecuentes las relacionadas con alteraciones del ritmo intestinal, es decir, diarrea y estreimiento.

Metodos de administracion
La nutricin enteral (NE) se puede administrar de forma continua o mediante bolos. Es ms fisiolgico administrarla de forma intermitente pero depender en cualquier caso de que el vaciado gstrico y la funcin digestiva sean adecuadas.

Control medico de pacientes con nutricion enteral

Los pacientes con nutricin enteral (NE) precisan controles peridicos: en relacin al estado general, ingesta real, tolerancia digestiva, balance hdrico, presencia de complicaciones asociadas, peso corporal, estado de sonda u ostoma. A largo plazo conviene realizar analticas peridicas. La presencia de SNG o PEG no excluye una alimentacin oral teraputica. La alimentacin oral podr aumentar a medida que mejore la situacin deglutoria del paciente. Cuando las necesidades nutricionales se completen con la alimentacin oral y sta se realice de forma segura para el paciente se puede retirar la sonda.

LA NUTRICIN EN LA DISFAGIA

PARTE II

22 La nutricin en la disfagia

1. Adaptacin de la alimentacin y manejo de los trastornos de la deglucin en pacientes con dao cerebral adquirido.
Carlos Gonzlez Alted.

Las cuestiones que hay que plantearse tras la valoracin y establecido el diagnstico de disfagia son: 1. 2. 3. La severidad de la alteracin. La va de alimentacin: oral, no oral o mixta. las intervenciones teraputicas relacionadas con la nutricin.

Un aspecto fundamental en el manejo de la disfagia en personas que han sufrido dao cerebral es el relativo al soporte nutricional. En este sentido hay dos objetivos fundamentales, buscar la SEGURIDAD: minimizar el riesgo de que se produzcan complicaciones respiratorias; y la EFICACIA: mantener un nivel ptimo de nutricin e hidratacin.

La severidad de la disfagia puede oscilar entre una dificultad leve con alguna consistencia hasta una total imposibilidad para la deglucin. Se tienen en cuenta varios criterios (clnicos y radiolgicos) para establecer la va de alimentacin ms adecuada. Por ejemplo, si el resultado de la exploracin determina la realizacin de una videofluoroscopia, y sta demuestra una disfuncin farngea severa con aspiracin severa o deglucin ineficaz grave, estara recomendada la alimentacin por va no oral. Otro factor que puede impedir la alimentacin por va oral es el estado de vigilia o conciencia, niveles bajos contraindican la va oral. Segn la severidad se recomendarn adaptaciones tanto para el alimento slido (modificacin de volumen, consistencia, textura,), como para los lquidos (espesantes, agua gelificada). Si se determina que el paciente no puede mantener una nutricin e hidratacin adecuada y segura por va oral, precisar instaurar una va alternativa; sonda nasogstrica (SNG) o una gastrostoma endoscpica percutnea (PEG). Hay determinados casos en que la va oral es insuficiente para mantener una nutricin e hidratacin adecuada y segura, y se tiene que complementar con aportes a travs de la va enteral (SNG, PEG).Por ejemplo utilizndola solo para los lquidos y la medicacin. La recomendacin de mayor fuerza que puede realizarse en el manejo de la disfagia orofarngea se refiere a la modificacin de la dieta. Con esta intervencin los estudios demuestran una reduccin en el riesgo de penetracin en la va area y de neumona por aspiracin.

Se pueden realizar unas recomendaciones generales respecto a los alimentos a emplear en caso de disfagia: -En lo relativo a la textura, es importante que el alimento sea homogneo, evitar grumos, espinas y que sea jugoso y de fcil masticacin. -Se deben evitar dobles texturas con mezclas de lquido y slido. -Incluir la mxima variacin de alimentos para evitar la rutina y procurar que las condiciones organolpticas sean atractivas.

Es importante dentro de las costumbres y hbitos individuales, informar sobre los beneficios de seguir la dieta y ,para facilitar el cumplimiento, llegar a un acuerdo sobre los cambios con el paciente y su familia.

ALIMENTOS CON TEXTURAS DIFCILES O DE RIESGO Dobles texturas Alimentos pegajosos Alimentos resbaladizos que se dispersan por la boca Alimentos que desprenden agua al morderse Alimentos que pueden fundirse de slido a lquido en la boca Alimentos fibrosos Alimentos con Alimentos con pieles o semillas Alimentos crujientes y secos o que se desmenuzan en la boca Alimentos duros y secos mezclas de lquido y slido: sopas con pasta, verduras, carne o pescado, cereales con leche o muesli, yogures con trozos bollera, chocolate , miel, caramelos masticables, pltano, pan guisantes, arroz; legumbres enteras (lentejas, garbanzos), pasta meln, sanda, naranja, pera de agua

helados o gelatinas de baja estabilidad pia , lechuga, apio, esprragos pieles grumos, huesecitos, tendones y cartlagos, pescados con espinas las frutas y vegetales que incluyen piel y/o semillas (mandarina, uvas, tomate, guisante, soja) tostadas y biscotes, galletas, patatas tipo chips y productos similares, queso seco, pan pan de cereales; frutos secos

23 La nutricin en la disfagia

24 La nutricin en la disfagia
Respecto a los lquidos: puede ser necesario emplear espesantes comerciales o gelatinas. A partir de los conceptos que hemos comentado anteriormente y siguiendo las recomendaciones de la ADA&PmR, The National Dysphagia Diet, Standarization for optimal care (NDD), hemos diseado diferentes tipos de dieta para la alimentacin de los usuarios en el CEADAC, dos de ellas especificas para pacientes con disfagia. En la hoja de cuidados de cada paciente existe un apartado especfico (ALIMENTACIN) en el que se establecen las pautas individuales.(Fig 4.1 y 4.2).
Figura 4.2

Figura 4.1

Figura 4.3

Tipos de dietas en CEADAC

1. Dieta Basal: Normal. Cuando no existen problemas en la deglucin, incluyendo todas las texturas y consistencias. 2. Dieta Blanda o fcil masticacin: en relacin a problemas masticatorios pero sin sntomas de disfagia. Posible como dieta de transicin a la dieta normal 3. Dieta de Disfagia o reeducacin deglucin: Evita alimentos de riesgo y no admite dobles texturas. Permite formar fcilmente el bolo. Masticacin : No o ligera/suave 4. Dieta Trmix (producto comercial): Purs comerciales de consistencia uniforme, homognea. saborizados, y que renen los requerimientos nutricionales completos o enriquecidos.

Adaptacion de los liquidos

Para modificar la viscosidad de los lquidos utilizamos un espesante comercial Es til seguir las instrucciones del fabricante, pero en la prctica diaria es importante que el paciente y sus cuidadores sepan identificar las caractersticas de cada viscosidad y el comportamiento del espesante sobre diferentes alimentos. (Figura. 4.3). 1. Textura nctar: puede beberse en vaso, al caer forma un hilo fino. 2. Textura miel: se puede beber o tomar con cuchara; al caer forma gotas gruesas, no mantiene su forma. 3. Textura pudn: solo puede tomarse con cuchara , al caer mantiene su forma.

Conclusiones: Debemos conocer e incluir en los protocolos de atencin a los pacientes con disfagia, los aspectos dietticos y nutricionales.

2. Recomendaciones nutricionales en la disfagia.

Rosa Mara Dvila.

Por este motivo se convierte en nuestro principal reto el conseguir que el lector sea capaz de elaborar los mens del da a da para una persona con disfagia, de forma que se minimicen, prioritariamente, los riesgos intrnsecos asociados a la misma (complicaciones respiratorias, deshidratacin, desnutricin...); y se asegure el aporte de las necesidades de energa y nutrientes; sin olvidarnos cmo no, de conseguir las mejores caractersticas organolpticas que hagan de nuestra dieta la ms atractiva y apetecible. En el cuadro 5.1 se exponen las recomendaciones de consumo idneo, en consistencia y textura, para cada grupo de alimentos; con el fin de garantizar una alimentacin segura Es el primer paso de consulta obligatoria para la eleccin de los alimentos que compondrn nuestros platos. Decir que todo ello ha sido elaborado tras la comprobacin, da a da, de la tolerancia individual a cada textura alimentaria en cada usuario con disfagia del Centro de Referencia Estatal de Atencin al Dao Cerebral. (ver tabla pgina 26-27).

omo se menciona al inicio de la presente gua, son escasas las publicaciones que aportan informacin nutricional prctica sobre la disfagia en dao cerebral.

3. La dieta de reeducacin de la deglucin.

Rosa Mara Dvila.

En el epgrafe anterior hemos visto las recomendaciones de consumo de cada grupo de alimentos como primer paso obligatorio para la eleccin de los alimentos que compondrn nuestros mens .En el siguiente apartado facilitaremos el resto de pasos a seguir para la elaboracin de la dieta idnea para usuarios con disfagia. Es importante mencionar que, como toda dieta que se precie, la que nos compete tendr como requisito indispensable el ser individualizada, teniendo en consideracin los siguientes parmetros: 1. 2. 3. 4. Tipo y grado de disfagia. Tolerancia individual a cada textura alimentaria. Hbitos alimentarios. Necesidades energticas y nutricionales en funcin de la edad, el sexo y la actividad fsica.

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ALIMENTOS Y TEXTURAS RECOMENDADOS EN LA REEDUCACION DE LA DEGLUCION

Esta tabla es orientativa, ante cualquier duda sobre su familiar se recomienda consultar al equipo de Rehabilitacin responsable del tratamiento de su familiar.

GRUPOS DE ALIMENTOS
HUEVOS

PERMITIDOS
En forma de tortilla, revuelto, frito o cocido retirando la yema. Cocido/relleno (con atn y/o jamn york, y yema troceada) si y solo si, est acompaado de salsas tipo mayonesa o tomate.

NO PERMITIDOS
Yema del huevo cocido excepto en la forma descrita en el apartado permitidos.

CARNES Y PRODUCTOS CRNICOS

Admitidas las consistencias y preparaciones que se citan a continuacin, siempre y cuando, estn tiernas, jugosas y preferiblemente acompaadas de salsas (espesas y homogneas): - Carne picada - Hamburguesas - Albndigas - Salchichas de textura homognea - Pastel de carne - Jamn cocido (jamn York), mortadela, lacn.

No est permitida ninguna carne de las que se citan a continuacin en su presentacin entera (bistec, pechuga, muslo, etc): - Carnes rojas (ternera, cerdo, cordero...) -Ave (pollo, pavo...) -Caza (conejo, liebre...)

PESCADOS

Sin espinas, preferiblemente cocidos y/o acompaados de salsas tipo mayonesa. Verduras y hortalizas cocidas: espinaca, acelga, coliflor, brcol, col de Bruselas, champin, seta. Tomate: crudo entero (sin piel y con el grado de madurez que le proporcione consistencia blanda) o triturado y tamizado. Patata: cocida, frita (no crujiente) aplastada. Preparados en forma de cremas y purs.

Con espinas, pieles y/o pescados secos.

VERDURAS Y HORTALIZAS

Estn prohibidas: Todas las verduras y hortalizas crudas excepto el tomate en la forma descrita en la seccin permitidos . Las cocidas que se citan a continuacin: maz, guisante, judas verdes, apio, puerro, esprrago, alcachofa.

GRUPOS DE ALIMENTOS
FRUTAS

PERMITIDOS
Las citadas a continuacin siempre que tengan el grado de madurez suficiente para aportarle una consistencia blanda: - Melocotn. - Nectarina. Frutas cocidas, asadas o en almbar* (exceptuando macedonias a base de frutas con tamao similar al guisante o maz). El almbar* debe ser retirando completamente de modo que no quede ningn resto de lquido.

NO PERMITIDOS
- Pia (permitida en almbar *) - Pltano - Uva - Naranja - Kiwi - Fresa - Manzana y pera - Meln y sanda - Frutos secos Pan tostado, pan de barra y pan de molde. Cereales de desayuno y bollera en general (magdalenas, bizcochos) Pasta: fideos, macarrones, espaguetis, tallarines. Arroz

CEREALES Y DERIVADOS

Los que no se incluyen en la seccin de no permitidos (papillas de cereales, crema de arroz).

LEGUMBRES

En forma de cremas y purs.

Ninguna se permite en su forma original; pero s en la forma descrita en seccin permitidas.

PRODUCTOS LCTEOS

Yogures sin trozos de frutas. Natillas con consistencia no lquida. Flanes, con la precaucin de retirar cualquier lquido residual Quesos con textura blanda (queso fresco tipo Burgos) Bebidas espesadas con consistencia nctar, miel o pudn, segn tolerancia individual.

Los no incluidos en apartado permitidos.

BEBIDAS

Las no incluidas en apartado permitidas.

OTROS

Helados

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28 La nutricin en la disfagia
En el CEADAC hemos elaborado dos modalidades de dietas para los usuarios con trastornos en la deglucin en funcin del tipo y grado de severidad de la disfagia: 1. La dieta para la disfagia de mayor severidad: DIETA TURMIX: Esta dieta se fundamenta en cremas y purs pues tiene como nica textura admitida la textura triturada. Se dirige a usuarios con una alteracin de fase oral y/o farngea severa. A esta primera modalidad simplemente hacemos mencin pues existe amplia bibliografa al respecto. 2. La segunda modalidad es, sin duda, el motor principal de esta gua: LA DIETA DE REEDUCACIN DE LA DEGLUCIN. Est dirigida a usuarios con disfagia de fase oral y/o farngea leve o moderada, y, como requisito indispensable, capacidad de masticacin adecuada. En este nivel se prev que se puede hacer frente con seguridad a porciones de comida de hasta una pulgada (2,54 cm) y manejar de manera adecuada el bolo en la boca. Constituye una transicin desde la dieta para la disfagia bsica, con textura triturada, hacia la dieta basal con textura normal. En general, se aproxima a una dieta de textura semislida en la que estn permitidos los alimentos con textura cercana a la normal EVITANDO una serie de alimentos y texturas considerados DE ALTA PELIGROSIDAD mencionados en el capitulo 4 (Tabla 4.1). Decir, que gracias a ella hemos conseguido que usuarios que han progresado favorablemente desde el trastorno deglutorio inicialmente diagnosticado puedan tener una alimentacin ms all de los, tan dificultosamente aceptados, purs.

Una vez que sabemos qu alimentos incluir en nuestros mens y cmo incluirlos solo nos queda saber cunto debemos incluir de cada grupo de alimentos para garantizar una dieta equilibrada con la que satisfacer las necesidades en energa y nutrientes. Es importante tener en cuenta que las necesidades de cada nutriente son cuantitativamente muy diferentes. As, los hidratos de carbono, las grasas y las protenas, que son los nicos nutrientes que nos proporcionan energa, deben consumirse diariamente en cantidades de varios gramos, ocupando un porcentaje de kilocaloras en la dieta de : 55-60% (hidratos de carbono), 25-30 % (grasas) y 15% (protenas). A estos tres nutrientes se les denomina macronutrientes. El resto, vitaminas y minerales, se necesitan en cantidades mucho menores (micronutrientes); por ejemplo, nicamente necesitamos unos miligramos de vitamina C (60 mg/da) o de cinc y an cantidades inferiores, del orden de microgramos, de otras vitaminas como B12, folato o vitamina D (10 mcg/da). Sin embargo, todos los nutrientes son igualmente importantes y tanto la falta como el consumo excesivo de cualquiera de ellos puede dar lugar a patologas diversas. A continuacin se incluyen, para cada grupo de alimentos, las raciones diarias a consumir, as como la cantidad de alimento que incluye cada racin.

GRUPOS DE ALIMENTOS
Farinceos (pan, pasta, arroz, patatas, legumbres) Este grupo es buena fuente de hidratos de carbono, hierro, vitamina B1 y fibra. 4-6/da:

RACIONES

CANTIDAD/RACIN

- Pan: a diario - Pasta: 1-2/semana - Arroz:1-2/semana - Legumbres:1-2/semana - Patata: 2-4/semana 5 da: -3 fruta (1 en forma de ctrico) -2 verdura (1 en crudo y otra cocida Menores 11 aos: 2-3/da Adolescentes: 3-4/da Embarazo y Lactancia: 3-4/da > 65 aos: 2-3/da 3-4/semana

40-80 gr. 40-60 gr. (en crudo) 50-100 gr. (en crudo) 50-100 gr. (en crudo) 180 gr. (patata mediana)

Frutas y Verduras Grupo rico en agua, fibra, vitaminas y minerales Leche y Derivados. Este grupo constituye la mejor fuente alimentaria de calcio, vitaminas A, B2 y D, adems de protenas de alta calidad, grasas e hidratos de carbono. Carnes y Aves Este grupo es rico en protenas, grasa, hierro y vitaminas A, D y E. Pescados Este grupo es rico en protenas, grasa (azules) de alto valor biolgico (omega 3), vitaminas del grupo B (B1, B2, B3, B12), las liposolubles A y D y ciertos minerales (fsforo, potasio, sodio, calcio, magnesio, hierro y yodo) Huevos Fuente de protenas de alto valor biolgico (,contiene todos los aminocidos esenciales), grasas (colesterol), vitaminas y minerales. Grasas y Aceites Los aceites vegetales son fuente importante de energa (9 kcal/ gr.). Proporcionan cidos grasos esenciales y vitaminas (E). Agua

120-220 gr. 150-200 gr.

1 taza leche 2 yogures 40-50 gr. queso

80-100 gr.

4-5/semana

150 gr.

3-4/semana

60 gr. (1 unidad)

30-50 gr./da 3-5 cucharadas aceite vegetal

1.5-2 l/da

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30 La nutricin en la disfagia

EJEMPLO DE DIETA DE REEDUCACION DE LA DEGLUCION

A continuacin se aporta un ejemplo de dieta semanal para usuarios con disfagia (En el anexo II se facilitan algunos de los mens semanales que se administran en el CEADAC). DESAYUNOS: Elegir entre las siguientes opciones: A Albaricoque (pelado) o melocotn (pelado) o manzana asada (pelada). Papilla de cereales (250ml), pudiendo aadirle, para cambiar el sabor y color de la misma, una cucharadita de cacao caf; manteniendo la textura de la papilla. B Fruta (manzana, pera, pia o melocotn) en almbar* Papilla de cereales (250 ml.), pudiendo aadirle, para cambiar el sabor y color de la misma, una cucharadita de cacao caf; manteniendo la textura de la papilla Fruta triturada Papilla de cereales (250 ml.) con cacao o caf Papilla de cereales (250 ml.), pudiendo aadirle, para cambiar el sabor y color de la misma, una cucharadita de cacao caf; manteniendo la textura de la papilla. C

*El almbar* debe ser retirando completamente de modo que no quede ningn resto de lquido.

MEDIAS MAANAS Y MERIENDAS Fruta en cualquiera de sus variedades (ver cuadro de alimentos permitidos) y Derivado o Postre Lcteo : Yogur , Natillas, Flan.*
* Con la precaucin de retirar cualquier lquido residual

COMIDAS LUNES Pur de legumbres Filetes rusos Pia en almbar(*) Patatas con alioli Salmn con zanahoria cocida Pera en almbar(*) Pur de arroz Huevo frito con salsa de tomate Natillas Vichyssoise Albndigas en salsa de tomate Fruta triturada Crema de championes Merluza a la romana con tomate natural (pelado) Manzana Asada Pur de garbanzos estofados Hamburguesa con Ketchup Yogur Brcol con patatas Lubina a la plancha Flan

CENAS Pur de patatas y zanahorias Pescado hervido con mayonesa Yogur Ensalada tomate (pelado), queso fresco y organo Tortilla de atn con tomate natural (pelado) Yogur Ensalada de verduras cocidas (**) Salchichas tipo Frankfourt ( 2-3 unds) con ketchup Albaricoque (pelado) Crema Juliana San Jacobo Yogur Ensalada de coliflor y tomate (pelado) Tortilla de jamn York Yogur Ensalada de tomate natural (pelado) y atn Lacn al horno con patatas Pia en almbar (*) Crema de calabacn Croquetas Melocotn en almbar (*)

MARTES

MIRCOLES

JUEVES

VIERNES

SBADO

DOMINGO

(*) El almbar debe ser retirando completamente de modo que no quede ningn resto de lquido. (**) Consultar cuadro de alimentos permitidos INFORMACIN NUTRICIONAL media: ENERGA: 18OO KCAL/PROTEINAS: 70g/CARBOHIDRATOS: 220g /LPIDOS:40g/

BIBLIOGRAFIA

31 La nutricin en la disfagia

32 Bibliografa

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ANEXOS

34 Anexos

ANEXO I: Recomendaciones generales

n esta lista se detallan algunas recomendaciones generales que debe seguir durante la alimentacin e ingesta de lquidos. Para adaptarlas a cada caso particular siga las recomendaciones individuales del equipo de rehabilitacin. Procurar un ambiente relajado, sin distracciones y sin prisa. eguir las recomendaciones del equipo de Rehabilitacin sobre textura de los alimentos; S adaptacin de la consistencia de los lquidos, alimentos peligrosos o a evitar; y adaptacin de la medicacin. ealizar la higiene oral y dental despus de cada comida siguiendo las recomendaciones R individuales para cada caso. ermanecer sentado o de pie tras la ingesta (no tumbado), al menos, 30 minutos despus de comer. P o utilizar pajitas ni jeringas. Utilizar el tenedor o la cuchara, siguiendo las recomendaciones N particulares respecto a: tamao del cubierto (sopero, cadete, postre); carga de alimento; tamao de cada trozo y adaptaciones para facilitar la autoalimentacin (ej.: reborde de plato, cubiertos con mango engrosado, vasos con asa o con boquilla especial) o hablar mientras se come. En ocasiones es conveniente evitar comidas con mucha gente. N En estos casos es mejor dar la comida antes de la reunin. o dar de comer ni de beber, si est adormilado o agitado. Si esto ocurre, es mejor retirar la N comida y esperar otro momento ms idneo. vitar la hperextensin de cabeza. Si hay dificultad para controlar la postura deber utilizarse E un sistema de posicionamiento especfico. Esperar a que la boca este limpia y sin residuos antes de la siguiente cucharada. n ocasiones se recomiendan ciertas posturas o maniobras deglutorias que deben realizarse E durante todas las comidas y cada vez que se ingiera lquidos. En general no sobrepasar los 30-40 minutos de duracin de la comida. l men debe ser variado. Los alimentos deben tener la temperatura adecuada y cuidar la E presentacin. uidar la postura. La espalda correctamente alineada y apoyada sobre el respaldo de la silla. C La cabeza ligeramente en flexin para tragar. omer sentado fuera de la cama. Las personas que se alimenten a travs de una gastrostoma C o PEG tambin deben recibir la alimentacin sentados, o al menos incorporados en la cama.

ANEXO II: Objetivos y principios del tratamiento rehabilitador

Elena Panizo Velasco.
Tcnicas compensatorias: Reducen los sntomas pero no cambian la fisiologa.

Cambios posturales Flexin de la cabeza hacia delante Inclinacin de la cabeza hacia lado sano Giro hacia lado afectado

Modificacin, volumen y presentacin del bolo Cuidar la presentacin del bolo: estimula el apetito y favorece la ingesta, incluso en purs. Aumentar n tomas/da con menor cantidad en caso de fatiga muscular. Enriquecer con nutrientes calricos (leche en polvo, queso fresco, harina de cereales,) o completar con suplementos dietticos (preparados comerciales)

Modificacin consistencia alimentaria SLIDOS: Alimentos triturados, blandos o de fcil masticacin. Segn recomendaciones individuales LQUIDOS: mediante utilizacin de espesantes segn recomendaciones individuales

Incremento sensorial Proporcionar alimentos fros o calientes combinando sabores fuertes (cido estimula el reflejo deglutorio), pero tambin aumenta la salivacin (y el babeo). Ejercer presin con la cuchara sobre la lengua.

Tcnicas de tratamiento: Modifican la fisiologa y mejoran el funcionamiento de la deglucin.

MANIOBRAS DEGLUTORIAS M. de MENDELSSOHN: Pedir al paciente que mantenga y sostenga la elevacin larngea al tragar. M. SUPRAGLTICA: Aguantar la respiracin, tragar, y toser con fuerza. M. SUPER-SUPRAGLTICA: Aguantar respiracin con esfuerzo muscular, tragar, y toser con fuerza. M. FORZADA: Tragar ejerciendo fuerza con la musculatura. M. MASAKO: Tragar con la lengua entre los dientes notando un tirn en el cuello.

EJERCICIOS ESPECFICOS Ej. para la estabilidad de cabeza y cuello: inclinaciones, giros y contrarresistencias Ej. de praxias orofaciales: faciales, linguales y mandibulares: Sonrisas, besos, movimientos elevacin, descenso y laterales de lengua y mandbulas. Ej. para la movilidad del velo del paladar: bostezos, variaciones del tono de voz, etc. Ej. Respiracin y soplo: respiracin diafragmtica, apneas, etc.

TCNICAS DE FACILITACIN Destinadas a potenciar la funcionalidad de la musculatura afectada. Basados en ejercicios de estimulacin, estiramientos, manipulacin y resistencia. APERTURA BUCAL: estiramientos y movilizaciones pasivas de los msculos masticatorios. CIERRE LABIAL: se trabajan por separado cada orbicular, mediante pincelado y presin. MOVILIDAD LINGUAL: movilizaciones pasivas, tapping, isomtricos cocontracciones. PROPULSIN DEL BOLO: presiones en dorso de la lengua. CIERRE PALATOGLOSO: succin, presin contra paladar, articulacin /k/. RETRASO O AUSENCIA DEL REFLEJO DEGLUTORIO: Aplicacin de fro en paladar blando, sabores cidos, etc.

Pautas a cuidadores y familiares Destacar la importancia de: Animar al paciente, familiares y cuidadores a participar en la intervencin. El paciente, los familiares y/o cuidadores deben conocer las dificultades de deglucin que presenta y las estrategias de rehabilitacin. Los objetivos e intervenciones deben estn adaptadas a las caractersticas individuales de cada paciente y sus posibilidades de recuperacin. Deben incluir: Los alimentos de alto riesgo Las consistencia de los lquidos y textura de slidos Pautas de control del entorno Estrategias compensatorias Posicin del paciente y del cuidador durante la alimentacin

35 Anexos

36 Anexos

ANEXO III: Ejemplos de mens semanales

Rosa Mara Dvila.

COMIDAS LUNES Pur de arroz Hamburguesa de ternera con ketchup Pia en almbar** Pur de pasta con championes (comercial) Huevos rellenos con salsa de tomate Melocotn en almbar** Brcoli rehogado Salmn con zanahoria Pera en almbar** Pur de Lentejas Albndigas a la madrilea (sin guisantes) Pia en almbar** Verduras (*) Lenguado al horno con tomate natural (pelado) Yogur Gazpacho (con consistencia tolerada) Tortilla de patatas Pera en almbar** Ensalada campera (patata cocida, tomate pelado, atn) Lubina a la plancha con championes Natillas

CENAS Ensalada de verduras cocidas (*) Jamn York con tomate natural (pelado) Yogur Ensalada de tomate (pelado) y queso fresco Nuggets de pollo Natillas Pur de zanahorias Tortilla de queso Yogur Ensalada de bonito con pimientos Fiambre variado (jamn York, mortadela, queso semicurado) Manzana asada Vichyssoise Salchichas tipo Frankfourt con tomate frito Melocotn en almbar** Ensalada de coliflor y tomate Gallo a la plancha con guarnicin Yogur Crema de patatas y zanahorias Setas rehogadas Melocotn en almbar

MARTES

MIRCOLES

JUEVES

VIERNES

SBADO

DOMINGO

INFORMACIN NUTRICIONAL media: ENERGA: 18OO KCAL/PROTEINAS: 70g/CARBOHIDRATOS: 220g/LPIDOS:40g/

COMIDAS LUNES Patatas con alioli Emperador al horno Pera en almbar** Crema de arroz Huevo Frito con salsa de tomate Yogur Pur de judas pintas y arroz Empanadillas con tomate natural (pelado) Yogur Espinacas rehogadas Hamburguesa de ave con ketchup Manzana asada Crema castellana Lubina con tomate natural (pelado) Melocotn en almbar**

CENAS Pur de zanahorias Salchichas tipo Frankfourt con tomate frito Yogur Coliflor rehogada Jamn York con tomate natural (pelado) Melocotn en almbar Crema de verduras Pescado hervido con patatas Pia en almbar ** Ensalada de tomate(pelado) y atn Lacn a la gallega Yogur Acelgas rehogadas Tortilla francesa con tomate natural(pelado) Yogur

MARTES

MIRCOLES

JUEVES

VIERNES

INFORMACIN NUTRICIONAL media: ENERGA: 18OO KCAL/PROTEINAS: 70g/CARBOHIDRATOS: 220g/LPIDOS:40g/

IMPORTANTE: Ante cualquier duda y/o aclaracin sobre la forma de administracin de los alimentos expuestos anteriormente se recomienda consultar el documento titulado Recomendaciones nutricionales en la disfagia. *: Consultar Alimentos permitidos **: El almbar debe ser retirando completamente de modo que no quede ningn resto de lquido.

COMIDAS LUNES Garbanzos estofadas en PUR Hamburguesa de ternera con ketchup Yogur Coliflor rehogada con jamn York Gallo enharinado Natillas Ensalada de patata, tomate pelado y atn Huevo frito con salsa de tomate Yogur Pur de verduras Salchichas frescas al vino con pur de patatas Yogur Salmorejo (sin jamn ni huevo cocido) Tortilla de patatas Pera en almbar**

CENAS Vichyssoise Croquetas Pia en almbar** Pur de patatas y zanahorias Tortilla de atn Pera en almbar** Crema de calabacn Jamn York y Queso Pia en almbar** Ensalada de queso fresco y tomate (pelado) Salmn Melocotn en almbar** Verduras (*) rehogadas Lubina al horno Yogur

MARTES

MIRCOLES

JUEVES

VIERNES

ANEXO IV: Pauta de actuacin en CEADAC

Carlos Gonzlez Alted.

Anamnesis + Recogida de datos + valoracin clnica y funcional

SI

DISFAGIA

NO

DIETA BASAL

Mnima - Ligera

Moderada - Severa
Test de screening Videoflouroscopia Videoendoscopia Tratamiento de logopedia

Test de screening Modificaciones de textura dieta y consistencia de lquidos Control de entorno y pautas en el comedor Tratamiento de logopedia

NO ORAL

Reevaluacin

Determinar va de alimentacin

Modificaciones en la textura de la dieta y consistencia lquidas Control Entorno

ORAL

Pautas comedor Tratamiento logopedia Reevaluacin

37 Anexos

Depsito Legal: M-39130-2012 Nipo 686-12-012-6 Diseo y Maquetacin www.believearts.com