Artigo de reviso

ACREDITAO HOSPITALAR: INSTITUIES DE SADE GANHOS DE QUALIDADE NAS

Autora: Maria de Ftima Barboza Vasconcellos

RESUMO O presente artigo trata-se de uma reviso de literatura, que tem como objetivo descrever qual o impacto da acreditao em instituies de sade e seu ganho na busca pela qualidade e segurana dos diversos servios e setores. Primeiramente, discutida a evoluo da acreditao em ambientes de sade ao longo dos tempos. Em seguida descrito os ganhos na qualidade dos servios obtidos com o processo de acreditao. Entre outros pontos, tambm abordada a importncia da continuidade do processo para que os resultados possam ser mantidos, assim como a mudana de rotinas e quebra de paradigmas. Como concluso verifica-se que o processo de acreditao crucial para desenvolver uma poltica de qualidade e de segurana na instituio, passando pela organizao e gesto qualificada dos processos e integrao harmnica dos diversos setores. Palavras-chave: Acreditao Hospitalar, Qualidade.
1

MARIA DE FTIMA BARBOZA VASCONCELLOS. Graduada em Fisioterapia 2005/Universidade Vale do Rio Verde Trs Coraes Campus Betim MG. Cursos de Extenso: Como Estruturar Uma Monografia 2005/Universidade Vale do Rio Verde Trs Coraes Campus Betim MG. Especialista em Fisioterapia Hospitalar- 2006/Universidade Presidente Antnio Carlos Centro de Educao Continuada UNIPAC Campus de Belo Horizonte MG. Aprimoramento em Fisioterapia Hospitalar Respiratria com nfase em Oncologia 2006 / Hospital Luxemburgo Belo Horizonte MG. Curso em Sade Pblica 2007/ SIND-SADE/MG/NCLEO BETIM. Curso de Homeopatia 2009/ Portal da Educao Associao Brasileira de Educao a Distncia - ABED. Ps Graduanda em Sade Pblica e Educao- 2009 a 2011/ Universidade Jos Do Rosrio Vellano-UNIFENAS, Campus de Belo Horizonte. Graduanda em Servio Social 2008 a 2011 / Centro Universitrio Interativo COC/ UNISEB.

1 INTRODUO O movimento pela qualidade e busca da segurana nos servios de sade um fenmeno mundial, em decorrncia da crescente conscientizao de que, na sociedade contempornea, a qualidade considerada um requisito indispensvel de sobrevivncia econmica e, mais importante ainda, segundo alguns autores, uma responsabilidade tica e social (EDITORIAL, 1993). A misso essencial das instituies hospitalares atender a seus pacientes da forma mais adequada. Por isso, todo hospital deve preocupar-se com a melhoria permanente da qualidade de sua gesto e assistncia, buscando uma integrao harmnica das reas mdica, tecnolgica, administrativa, econmica, assistencial e, se for o caso, de docncia e pesquisa. (BRASIL 2002).

Segundo Silveira (2007), acreditar significa crer, dar ou estabelecer crdito, confiar. Neste contexto o processo de acreditao busca estabelecer parmetros de confiabilidade em diversos setores, para que assim o mais alto nvel de qualidade possa ser atingido. De acordo com a Organizao Nacional de Acreditao ONA (2006), acreditao um mtodo de avaliao dos recursos institucionais, voluntrio, peridico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistncia por meio de padres previamente definidos. Constitui essencialmente, em um programa de educao continuada e, jamais, em uma forma de fiscalizao. O presente artigo tem como proposta abordar a importncia do tema: Acreditao Hospitalar: Ganhos de qualidade nas instituies de sade. O problema de pesquisa ser abordado atravs do seguinte questionamento: Quais so os ganhos obtidos pelas instituies de sade que passam pelo processo de acreditao? Entendese que a busca pela acreditao por parte das instituies de sade um processo contnuo, e reflete a importncia da melhoria da qualidade da sade e sua assistncia aos pacientes. O artigo justifica-se pela importncia que o sistema de acreditao viabiliza, promovendo mudana de rotinas, integrao dos procedimentos e servios hospitalares contribuindo para o aumento da qualidade e da segurana. A garantia da qualidade desses servios deve ser assegurada constantemente pela atualizao permanente e capacitao da equipe, alm de uma interao entre todas as reas do hospital: mdica, tecnolgica, administrativa, econmica, assistencial e setores de pesquisa. O objetivo geral do artigo est em descrever a importncia da acreditao como uma ferramenta das instituies de sade na busca pela qualidade do servio como um todo. 2 REFERENCIAL TERICO 2.1 Evolues da Acreditao em Sade Acreditar significa dar crdito a; crer; ter como verdadeiro; conceder reputao a; tornar digno de confiana (HOUAISS; VILLAR, 2001). Contudo, a palavra acreditao no figura nos dicionrios de lngua portuguesa, sendo empregada no sentido de procedimento que viabiliza alguma pessoa ou algo de ser confiado. neste

sentido que se emprega o termo acreditado como algum que digno de veracidade e considerao e acreditador (KLCK, 2002). Desta forma, um hospital que se submete ao processo de acreditao poder ser acreditado por uma instituio acreditadora (QUINTO NETO; GASTAL, 2004). Em 1950 o nmero de hospitais aprovados pelo Programa de Padronizao Hospitalar (PPH) chegou em 3290. Em 1951 foi criada a Comisso Conjunta de Acreditao dos Hospitais (CCAH), que logo em dezembro de 1952 delegou oficialmente o Programa de Acreditao a Joint Commission on Acreditation of Hospitalis. Na dcada de 60 a maior parte dos hospitais americanos j havia atingido os padres mnimos preconizados inicialmente, a Joint havia modificado o grau de exigncia, assim em 1970 foi publicado o Manual for Hospital contendo timos padres de qualidade, considerando tambm resultados da assistncia. Porm de acordo com Anais do Simpsio Acreditao de Hospitais e Melhoria da Qualidade em Sade (1994), a evoluo histrica da acreditao hospitalar no Brasil teve incio em 1970, quando o Ministrio da Sade desenvolveu o tema Qualidade e Avaliao Hospitalar partindo de incio com a publicao de Normas e Portarias a fim de regulamentar esta atividade. Atualmente o Ministrio da Sade trabalha na implantao de um sistema eficaz e capaz de controlar a assistncia sade no Brasil. Para a Organizao Mundial da Sade (OMS) a partir de 1989, a Acreditao passou a ser componente estratgico para a ampliao da qualidade na Amrica Latina. Sendo que em 1990 foi concretizado um acordo com a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), a Federao Latino Americana de Hospitais e o Ministrio da Sade para preparar o Manual de Padres de Acreditao para Amrica Latina (FELDMAN, 2005). Em abril de 1992 foi retomada a ampliao da Acreditao na Amrica Latina, a OPAS gerou em Braslia, o primeiro Seminrio Nacional sobre Acreditao, no qual foi apresentado o seu Manual de Acreditao. O Manual de Acreditao proposto seria um instrumento de fundamental importncia para iniciar o processo de acreditao, e os militantes levariam a discusso para suas instituies. Em 1994, o Ministrio da Sade difundiu o Programa de Qualidade com a finalidade de promover esta cultura. Estabeleceu ainda a Comisso Nacional de Qualidade e Produtividade em Sade (CNQPS) que desempenhou importante papel na elaborao das diretrizes do programa e na sua disseminao, inclusive em outras esferas do governo.

A partir de junho 1995, o assunto acreditao comeou a ser discutido com maior intensidade no mbito do Ministrio da Sade, com a criao do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade (PGAQS). Com o propsito de determinar padres de qualidade hospitalar, um grupo tcnico do PGAQS constituiu uma Comisso Nacional de Qualidade e Produtividade, representada por provedores de servios, classe mdica, rgos tcnicos relacionados ao controle de qualidade e representantes dos usurios dos servios de sade. No Rio Grande do Sul, em 1995, o Instituto de Administrao Hospitalar e Cincias da Sade, em associao com a Secretaria Estadual da Sade e do Meio Ambiente e o SEBRAE/RS, desenvolveu um projeto de pesquisa com o propsito de determinar padres de qualidade hospitalar. No Rio de Janeiro, em agosto/setembro de 1997, o Projeto de Acreditao e Certificao da Qualidade em Sade (PACQS) converteram-se no Consrcio Brasileiro de Acreditao (CBA), com a Fundao Cesgranrio, fundada pelas Universidades Estaduais do Rio para avaliao do processo educacional. A Fundao propagou a avaliao tambm na rea da sade, trazendo para o cenrio da acreditao outra faceta da avaliao: a de ramo de negcios. Em julho de 1997, o Ministrio da Sade divulgou notas para ampliar a Acreditao na tentativa de integrar os esforos nacionais. Batista (2000) relata que o Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP) estabeleceu a Avaliao e Certificao de Servios de Sade como um projeto estratgico prioritrio do Ministrio da Sade, para o binio 97/98. Em julho de 1997, o Ministrio da Sade anunciou medidas para desenvolver a Acreditao na tentativa de unificar os esforos nacionais. Com isto iniciou o projeto junto ao Programa de Apoio Financeiro para o Fortalecimento do Sistema nico de Sade, e o financiamento pelo Banco Mundial, chamado Acreditao Hospitalar. Meses depois, em dezembro de 1997, o CBA realizou um seminrio com a assessoria da Joint Commission para elaborar um programa nacional de acreditao de hospitais. Nesta ocasio, com esta associao junto a Joint Commission, o Brasil foi integrado ao contexto internacional de avaliao de servios de sade. O Programa Brasileiro de Acreditao foi oficialmente lanado em novembro de 1998, no Congresso Internacional de Qualidade na Assistncia a Sade em Budapeste, bem como o instrumento nacional. Em 1998 a partir do Manual editado pela OPAS e das experincias estaduais, surge o "Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar".

Em maio de 1999 constituda a Organizao Nacional de Acreditao (ONA), visando a criao de um sistema de avaliao para a certificao dos servios de sade. Tambm em 1999, o Hospital Israelita Albert Einstein foi o primeiro hospital fora dos EUA a receber a acreditao em qualidade na assistncia mdico-hospitalar pela Joint Commission International (JCI), uma das mais importantes organizaes internacionais de certificao no setor sade. Atualmente, 89 (oitenta e nove) hospitais no Brasil detm essa certificao, sendo que destes 27 so acreditados com excelncia nvel 3 (evidncias de polticas institucionais de melhoria contnua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos mdicossanitrios), 38 so acreditados pleno nvel 2 (evidncias de adoo do planejamento na organizao da assistncia hospitalar) e 24 so acreditados nvel 1 (exigncias que contemplam o atendimento aos requisitos bsicos da qualidade na assistncia prestada ao paciente com nfase na segurana) (ONA, 2008). 2.2 A busca pela qualidade em Instituies de sade Segundo Quinto Neto (2002) a primeira legislao sobre a qualidade da assistncia em sade surgiu h cerca de 200 anos a.C., foi grafada pelo imperador da Babilnia, o Cdigo de Hammurabi, que em sua particularidade recomendava "no causar mal a algum". Adotando o mesmo ponto de vista, encontra-se o famoso juramento de Hipcrates, datado de 400 anos a.C, que refere "primum non noscere" (primeiro no causar dano). Durante grande temporada, cultivou o conceito de que exclusivamente o profissional graduado em medicina era responsvel pela assistncia com qualidade. Essa convico s foi modificada a partir da atuao da enfermeira inglesa, Florence Nightingale. Durante a Guerra da Crimia, em 1854, Florence inseriu algumas medidas inovadoras, tais como ventilao e uso de desinfetantes, melhorando o ambiente de cuidados aos doentes, nos campos de batalha, reduzindo de maneira drstica a taxa de mortalidade nos hospitais (ZANON 2001). Segundo estudo realizado por Feldman (2005), a avaliao da qualidade em sade iniciou no sculo passado; em 1918 realizou a primeira avaliao hospitalar nos Estados Unidos. Foram avaliados 692 hospitais com100 leitos analisados, dos leitos analisados somente 89 cumpriam as exigncias preconizadas pelo PPH.

No Brasil h relatos que o primeiro estudo realizado no sentido de melhorar a qualidade na organizao hospitalar tenha sido feito por Odair Pedroso em 1935. Este idealizou uma ficha de inqurito hospitalar para comisso de Assistncia Hospitalar do Ministrio da Sade, a mesma foi substituda posteriormente pelo Servio de medicina Social Hospitalar, hoje j extinto (FELDMAN, 2005). Nas ltimas dcadas a viso da qualidade tem tomado outros rumos. Atualmente j no mais se distinguem qualidade como unicamente ausncia da doena ou resposta adversa aos problemas. Na contemporaneidade novos conceitos se formaram; hoje se fala de caractersticas essenciais da qualidade do atendimento, e at mesmo do ambiente que promove bons resultados. De acordo com Gurgel Junior (2002), atualmente a adoo dos programas de qualidade no setor sade est intensamente pautado ao aumento das despesas da assistncia hospitalar, quando comparados ao consumo total em sade. Com intuito de incrementar o gerenciamento e melhorar a eficcia do servio, vrios pases tm se movimentado e aplicado programas de qualidade. Ultimamente o Brasil vem desenvolvendo instrumentos oficiais de avaliao do desempenho das organizaes hospitalares do Sistema nico de Sade (SUS). Para isso, um conjunto de critrios vem sendo utilizados, ficando os hospitais responsveis por buscar preencher todos os requisitos, a partir de padres preestabelecidos, com base em conceitos e tcnicas de qualidade (QUINTO NETO, 2002). As idias sobre a qualidade vm ao longo de geraes incorporando novos elementos com a evoluo das organizaes e da sociedade. Entretanto, a implementao de programas de qualidade total tem apresentado algumas dificuldades e grandes fracassos, mesmo sendo considerado por alguns tericos um conjunto de tcnicas universais, aplicveis a qualquer tipo de organizao (GURGEL JUNIOR, 2002). Na Acreditao todos os setores so avaliados, inclusive os terceirizados, quando verificam os investimentos em treinamento e educao continuada. 2.3 Polticas de qualidade na instituio O projeto de acreditao hospitalar avalia, padroniza e melhora os recursos da instituio, quer seja de sua estrutura, quer seja de seus processos, procurando obter melhores resultados. Diz-se que um estabelecimento hospitalar acreditado quando seus recursos, processos e resultados possuem qualidade satisfatria.

 importante destacar que, para gerar uma nova mentalidade em qualidade dos servios de sade, devem-se incrementar os programas de educao continuada para conhecimento e reflexo sobre os conceitos de qualidade. De acordo com Gurgel Junior (2002), no setor sade, os programas de qualidade tm forte tendncia a enfatizar a avaliao das condies dos hospitais, focalizada na infraestrutura, nos processos e resultados. Esta proposta, apesar de identificar elementos importantes e imprescindveis para a qualidade dos servios, restringe-se ao diagnstico e posicionamento das organizaes com base em modelos referenciais. A identificao de problemas apenas o primeiro passo na busca da qualidade nos servios. Os manuais de qualidade que se limitam a isto, no fornecem elementos para melhoria necessria; apontam os problemas, mas no apontam uma metodologia gerencial para alcanar as solues. No Manual Brasileiro de Acreditao (2006), o processo de acreditao abordado em trs nveis, que determinam os padres para atendimento a cada um destes: Nvel 1 Segurana (estrutura) atende aos requisitos formais, tcnicos e de estrutura para a sua atividade, conforme legislao correspondente; dispe de responsvel (tcnico) habilitado (e/ou capacitado) para a conduo do servio; identifica riscos especficos e os gerencia com foco na segurana. Nvel 2 - Organizao (processo) gerencia os processos e suas interaes sistemicamente; estabelece sistemtica de medio e avaliao dos processos; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos. Nvel 3 Excelncia na Gesto (resultados) utiliza perspectivas de medio organizacional, alinhadas s estratgias e correlacionadas aos indicadores de desempenho dos processos; dispe de sistemtica de comparaes com referenciais externos pertinentes, bem como evidncias de tendncia favorvel para os indicadores; apresenta inovao e melhorias implementadas decorrentes do processo de anlise crtica. A responsabilidade dos hospitais acreditados grande. Alm de manter o padro, eles tm a tarefa de servir de exemplo de correto gerenciamento de seus servios e de modelo para outras organizaes de sade, que querem ter como marcas a segurana, a qualidade e a tica. Na atualidade, a Gesto Estratgica da qualidade prope uma abordagem sobre as organizaes que engloba uma multiplicidade de fatores muito difceis de enquadrar num esquema prescritivo simplificado. H necessidade, portanto, de entender profundamente a organizao. Para isso, necessria uma abordagem da realidade

organizacional que fundamente a ao gerencial a partir de um conjunto amplo de teorias no-circunscritas ao ambiente intra-organizacional. Para Quinto Neto & Gastal (2004), neste sentido, a evoluo dessas prticas no setor sade deve enfatizar aspectos gerenciais aliados aos processos assistenciais, fundamentados na perspectiva do direito a sade como um bem pblico, dentro do contexto da cidadania. No Brasil ainda cedo para tirarmos concluses deste movimento no setor hospitalar. Uma avaliao emprica dos seus resultados faz-se necessria, mas certamente os elementos apontados neste artigo servem como referencial crtico para evitar o uso indevido do instrumental da qualidade e para no alimentarmos falsas expectativas (GURGEL JUNIOR, 2002). Segundo Gurgel Junior (2002), a interveno dos programas no se faz diretamente sobre o ato clnico, mas fundamental nos processos administrativos da organizao hospitalar e a gesto profissionalizada, para que se alcance a qualidade nestes servios. Os setores administrativos (faturamento, contas mdicas, almoxarifado), os servios de apoio logstico (lavanderia, transporte), enfim, todas as reas da organizao que garantem o funcionamento dos setores operacionais e se comportam como "amortecedores" seriam os objetos destes programas. Eles impedem que os setores operacionais finalistcos percam seu tempo na resoluo de problemas administrativos, que no seu foco de trabalho, e se concentrem nas suas funes com melhores resultados. Alm disso, argumenta-se ainda que o instrumental estatstico desenvolvido pelos autores da qualidade, aliado ao instrumental da epidemiologia de servios de sade, utilizada na rotina da administrao hospitalar, se constitui numa importante ferramenta de gesto, podendo contribuir significativamente para melhoria da qualidade da assistncia (GURGEL JUNIOR, 2002). O projeto de Acreditao em Sade precisa da participao de toda a equipe envolvida com a qualidade sejam administradores, tcnicos, enfermeiros, mdicos, ultrapassando as barreiras hierrquicas para atender a meta de melhoria dos procedimentos e processos que devem ser executados com toda habilidade, presteza e segurana. Esta condio propiciar resultados facilmente detectveis pela utilizao de indicadores, que serviro de controle, para avaliar as melhorias. O Programa de Acreditao Hospitalar prope-se a gerar uma conscincia no setor hospitalar sobre a necessidade de melhoria contnua na qualidade da assistncia prestada aos usurios dos servios (QUINTO NETO, 2000).

Em meio s principais vantagens da Acreditao Hospitalar podemos citar: preocupao com a segurana para os pacientes e profissionais; proporciona qualidade da assistncia; busca ativa na construo de equipe e melhoria contnua; til instrumento de gerenciamento; procura definir critrios e objetivos concretos adaptados realidade brasileira; esquematiza o caminho para a melhoria contnua. No futuro significar um diferencial de mercado, uma marca reconhecida pelos usurios, ressalta Fabio Gastal, superintendente da Organizao Nacional de Acreditao (ONA). 3 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS O procedimento tcnico utilizado para a construo do artigo foi a pesquisa bibliogrfica mediante o mtodo descritivo. De acordo com Vergara (2007), pesquisa bibliogrfica o estudo sistematizado desenvolvido com base em material publicado em livros, revistas, jornais, redes eletrnicas, isto , material acessvel ao publico em geral. Para Lakatos e Marconi (2001), os estudos descritivos destinam-se a descrever as caractersticas de determinada situao, os estudos descritivos diferem dos resultados exploratrios no rigor em que so elaborados seus projetos. Neste sentido Vergara (2003), descreve a pesquisa descritiva como aquela que expe caractersticas de determinada populao ou de determinado fenmeno, podendo ainda estabelecer correlaes entre variveis e definir sua natureza. A natureza do estudo bsica, pois tem o objetivo de gerar conhecimentos novos teis para o avano da cincia, sem aplicao prtica prevista e de abordagem qualitativa com intuito de realizar uma interpretao dos fenmenos e uma atribuio dos significados encontrados (SILVA, 2001). A coleta de dados foi realizada nos peridicos nacionais e internacionais, na bibliografia eletrnica do site da Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), as bases de dados Literatura Latino- Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS), no Scientific Electronic Library Online (SCIELO), no site de procura do Google acadmico e na biblioteca do Centro Universitrio Una. Revistas, Protocolos, livros e Manuais do Ministrio da Sade do Brasil tambm foram explorados. Decorrente dessa busca cientfica partiu-se para anlise do material, seguindo as etapas: leitura exploratria, procedente da necessidade de conhecer melhor o problema, elaborar hipteses e aprimorar idias; leitura seletiva, atravs da qual foram selecionados os artigos pertinentes aos propsitos do artigo; leitura analtica dos textos,

momento de apreciao e julgamento das informaes, evidenciando-se os principais aspectos abordados sobre o tema. Finalmente, leitura interpretativa que, apoiada na experincia profissional do pesquisador, conferiu significado mais amplo aos resultados obtidos com a leitura analtica. 4 CONSIDERAES FINAIS Considerando-se a estratgia universal de caracterizao pela Qualidade como a oferta de um produto melhor, sendo a mesma parte dos temas, diretrizes e objetivos estratgicos das Instituies, tendo em vista a sobrevivncia da Organizao. Estes aspectos, associados qualidade alcanada, mostram-se significativos como benefcio obtido com a Acreditao. Pondera assim, uma importante implicao gerencial, no sentido de evidenciar que o reconhecimento Institucional pode ser uma motivao a buscar a Acreditao Portanto, para que a Acreditao possa ser utilizada como reconhecimento da qualidade da organizao hospitalar, gerando vantagem competitiva, importante que o paciente, entenda que esta credencial qualifica aquilo que no est ao alcance dos seus olhos ou de sua compreenso, e que a grande maioria dos processos que d origem ao servio por ele recebido, situa-se nesta condio. Entende-se que atributos da qualidade no atendimento, como cuidado, acolhimento e flexibilidade, j fazem parte de um conjunto de caractersticas muito fortes na organizao Hospitalar. Finalmente, fica claro a inteno de retificao hospitalar com os padres definidos pela ONA para a acreditao, assumindo-a como uma iniciativa de qualidade, uma estratgia geral a ser adotada permanentemente. A vigilncia sanitria, junto a outros parceiros, pode mudar o rumo da acreditao e acelerar seu processo de consolidao no pas, a deciso ministerial de apoiar a iniciativa indispensvel para garantir qualidade de assistncia mdico-hospitalar em todas as regies do pas REFERNCIAS ANVISA. Acreditao: a busca pela qualidade nos servios de sade. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v. 38, n. 2, Apr. 2004. Anais do Simpsio Acreditao de Hospitais e Melhoria da Qualidade em Sade; 1994, Rio de Janeiro (RJ). An Acad Nac Med 1994.

BATISTA BSF. El desarrollo del proceso de acreditacin de hospitales en Brasil. Rev Itaes 2000; 1(5):15- 8. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar/ Secretaria de Assistncia Sade 3 ed. rev. e atual. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais. Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. 12 CARVALHO LF.Padres mnimos de organizao de hospital.Rev Paul hosp.1973; 21(3) :107. EDITORIAL: Nuevos horizontes de La calidade de La atencin a La salud. Sald pbl. Mxico, v. 35, n. 3, p. 235-237, mayo/jun. 1993. FELDMAN, Liliane Bauer; GATTO, Maria Alice Fortes; CUNHA, Isabel Cristina Kowal Olm. Histria da evoluo da qualidade hospitalar: dos padres a acreditao. Acta paul. enferm., So Paulo, v. 18, n. 2, June 2005. GURGEL JUNIOR, Garibaldi Dantas; VIEIRA, Marcelo Milano Falco. Qualidade total e administrao hospitalar: explorando disjunes conceituais. Cinc. sade coletiva, So Paulo, v. 7, n. 2, 2002 So Paulo. HOUAISS, A.; VILLAR, M.S. Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva, 2001. KLCK, M. O papel do Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar na Gesto da Qualidade Assistencial. In: Anais do Congresso da Associao Latina de Analise de Sistemas de Sade; Toledo, Espanha, set 2002. LAKATOS, E. M.; MARCONI, M. A. Fundamentos metodologia cientfica. So Paulo, 2001. ONA Organizao Nacional de Acreditao. Manual das Organizaes Prestadoras de Servios. Braslia, 2006. ONA Organizao Nacional de Acreditao. Manual das Organizaes Prestadoras de Servios. Pelotas: Educat, 2001. QUINTO NETO A. Processo de acreditao: a busca da qualidade nas organizaes de sade. Porto Alegre: Dacasa; 2000. QUINTO NETO, A.; GASTAL, F. Acreditao Hospitalar: Proteo dos Usurios, dos Profissionais e das Instituies de Sade. Porto Alegre: Da casa Editora e Instituto de Administrao Hospitalar e Cincias da Sade, 2004.

SILVA, Lucia. Metodologia da pesquisa e elaborao de dissertao. Laboratrio de Ensino a Distncia da UFSC 3. ed. rev. atual. Florianpolis, 2001. 121p VERGARA, S. C. Projetos e relatrios de pesquisa em administrao. 4 ed.So Paulo: Atlas, 2003. ZANON U. Qualidade da assistncia mdico-hospitalar: conceito, avaliao e discusso dos indicadores de qualidade. Rio de Janeiro: MEDSI; 2001