Vet Clin Small Anim 36 (2006) 943-959

CLNICAS VETERINARIAS
S AU N D E R S

MEDICINA DE PEQUEOS ANIMALES

Tomar decisiones basadas en la evidencia en teraputica de pequeos animales

Deborah T. Kochevar, DVM, PhDa,*, y Virginia Fajt, DVM, PhDb
aProfessional

Programs, Deans Office, College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences, 4461 Texas A&M University, College Station, TX 77843-4461, USA bVeterinary Physiology and Pharmacology, College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences, 4466 Texas A&M University, College Station, TX 77843-4466, USA

l objetivo ms modesto de cualquier intervencin teraputica es no hacer dao. Esperamos conseguir algo ms que terapias racionales meticulosas apoyadas por el razonamiento clnico, la evidencia cientfica y una comprensin sobre el manejo del riesgo. La toma de decisiones basadas en la evidencia (TDBE) ha surgido en las ciencias de la salud como un medio para progresar en estas terapias hacia mejores prcticas. La tecnologa ha aumentado mucho la capacidad de los clnicos y los pacientes a acceder a la literatura cientfica y a estar bien informados. Como consecuencia, los clnicos pueden y deben estar al corriente del riesgo de tomar malas decisiones que los clientes pueden cuestionar. Este riesgo es mayor cuando se trata de una decisin teraputica que requiere la administracin o la prescripcin de frmacos. La informacin no editada sobre frmacos disponible con facilidad para los clientes en Internet asegura que los mdicos y los veterinarios tendrn que enfrentarse a preguntas y sugerencias sobre sus opciones teraputicas. Los farmaclogos y los clnicos veterinarios deben comprender y estar preparados para defender por qu los tratamientos recomendados son seguros y efectivos. En un tiempo en el que la evaluacin de los pronsticos y la responsabilidad se exigen cada vez ms a las profesiones autorreguladas, los profesionales de la salud deberan sentirse especialmente obligados a demostrar la validez de su toma de decisiones clnicas basadas en la evidencia. Para ello, se debe contar con una serie de herramientas. Primero, los clnicos deben ser capaces de estructurar respuestas relevantes a las cuestiones clnicas. Aunque los veterinarios aprenden a definir problemas clnicos para desarrollar diagnsticos diferenciales, con frecuencia no preguntan de manera adecuada sobre los resultados clnicos. Las herramientas necesarias, continuando con el primer punto, son la capacidad de identificar y despus valorar crticamente la evidencia externa que define la cuestin clnica. Es aqu donde la TDBE se cumple ampliamente. Se debe conocer la validez y la importancia de las fuentes de informacin, los fundamentos en las pruebas clnicas y el diseo experimental, y la aplicacin de la estadstica para evidenciar la valoracin. En medicina veterinaria, la disponibilidad limitada de los datos clnicos de alta calidad confunde este proceso de valoracin crtica. Adems, el proceso de valo-

*Autor para la correspondencia. Tufts Cummings School of Veterinary Medicine, 200 Westboro Road, Norht Grafton, MA 01536, USA. Direccin electrnica: deborah.kochevar@tufts.edu (D.T. Kochevar).

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racin crtica solo es insuficiente para llegar a la mejor decisin clnica para un determinado paciente. El abordaje teraputico final debera seleccionarse integrando la valoracin crtica con la habilidad clnica y con una comprensin de la biologa nica y de las circunstancias de los pacientes y clientes individuales. Por ltimo, es importante evaluar continuamente el proceso de la toma de decisiones y los resultados teraputicos desde el punto de vista de la eficacia y la eficiencia, de manera que se mejoren futuras valoraciones y pronsticos. Estos fundamentos de la TDBE, como los definieron clsicamente Sackett et al [1], se resumen y se describen con ms detalle en el cuadro 1. Cuando se aplican apropiadamente, la implementacin de estos pasos influye en la toma de decisin final ms all de la confianza en la experiencia clnica anecdtica y los razonamientos fisiopatolgicos, y conduce hacia el examen racional de la mejor evidencia de la investigacin clnica. En respuesta a la crtica de que la definicin original de la TDBE devalu la experiencia clnica legtima, las definiciones actuales han destacado la necesidad de integrar la capacidad clnica con la evaluacin de la mejor evidencia.

PROCESO Traducir un problema teraputico en una pregunta contestable para la que la evidencia pueda encontrar el primer paso. El abordaje ms simple es contestar: Es ste un tratamiento efectivo para esta enfermedad?. Para redefinir esta pregunta en una forma contestable, deberan considerarse cuatro elementos: el paciente o problema, la intervencin, la comparacin y el resultado (PICR) [2]. Considerando cada uno de los elementos de PICR, debera surgir una pregunta clnica bien formulada. El primer objetivo respecto al paciente y el problema es utilizar la evidencia derivada de una poblacin que coincida con el paciente (p. ej., perros de raza grande con enfermedad degenerativa de las articulaciones). La intervencin en trminos de teraputica iguala lo que se planea hacer por el paciente y cmo se planea hacerlo (p. ej., manejo clnico de la enfermedad degenerativa de las articulaciones mediante la administracin de frmacos antiinflamatorios no esteroideos o un agente nutracutico glucosalino o prescripcin de una dieta especializada). La comparacin puede formar parte de la pregunta sobre si hay una terapia estndar con la que la intervencin que se est planeando pueda compararse (p. ej., la admi-

Cuadro 1: Cinco pasos para la toma de decisiones basada en la evidencia 1. Convertir la necesidad de informacin en una pregunta contestable 2. Localizar la mejor evidencia con la cual responder a la pregunta 3. Valorar crticamente esa evidencia respecto a validez, impacto y aplicabilidad 4. Integrar la valoracin crtica con la habilidad clnica y con la biologa, los valores y las circunstancias nicos del paciente (y del cliente) 5. Evaluar la efectividad y la eficiencia para ejecutar los primeros cuatro pasos, y buscar formas de mejorarlos y mejorar tambin los pronsticos clnicos
Adaptado de Sackett DL, Straus SE, Richardson SW, et al (eds). Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. Edinburgh (UK): Churchill Livingstone; 2001.

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nistracin de un inhibidor no especfico de la ciclooxigenasa (COX) frente a un inhibidor COX2 para el tratamiento del dolor asociado con la enfermedad degenerativa de las articulaciones). Por ltimo, cul es el resultado deseable para el paciente y para el propietario? Existen caractersticas especiales del resultado que son importantes (p. ej., se produce dentro de un espacio de tiempo especificado, con mnimos efectos colaterales, o dentro de un margen de coste definido)? Los trminos del manejo del riesgo que pueden ser necesarios para determinar si el pronstico puede ser positivo incluyen la reduccin absoluta del riesgo la reduccin relativa del riesgo y una comprensin del nmero de animales que deben estudiarse para determinar los efectos positivos y negativos (p. ej., el nmero necesario a los que daar; v. Apndice). Las fuentes de informacin y la mejor manera de buscarlas se han revisado previamente [3-5] y estn anotadas brevemente aqu. En la figura 1 se muestra la ilustracin clsica de la jerarqua de la evidencia utilizada en la medicina basada en la evidencia (MBE). Muchas fuentes de informacin veterinaria descienden a los niveles ms bajos de la pirmide bajo ideas y opiniones (p. ej., experiencia personal, opinin de un colega, habilidad no veterinaria, programas profesionales o de educacin continuada, informacin de libros de texto, informacin derivada de Internet). En la tabla 1 se muestran los niveles de evidencia (1-5) citados con frecuencia para la terapia y/o la prevencin, tal como las ha desarrollado el Oxford Center for Evidence-Based Medicine. Estos niveles de evidencia se traducen en grados de recomendacin (A-D), de los que la A es el ms deseable basndose en la disponibilidad consistente del nivel 1 de evidencia (revisiones sistemticas [RS] o en ensayos clnicos aleatorios controlados [ECA]), y la D es el menos deseable basado en un nivel 5 de evidencia o estudios inconsistentes o no concluyentes en ningn nivel.

Revisiones sistemticas

Suma de evidencias (recursos referenciados)

Bsqueda de artculos Otras fuentes: experiencia personal, opinin de colegas, notas de clase, libros de texto, Internet

Fig. 1. Jerarqua de la evidencia utilizada en la medicina basada en la evidencia. (Modificado de Cockcroft P, Holmes M. Handbook of evidence-based veterinary medicine. Oxford (UK): Blackwell Publishing; 2003; con permiso.)

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Tabla 1 Niveles de evidencia y grados de recomendacin basados en el tipo de evidencia del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (mayo 2001) Nivel 1a 1b 1c Terapia/prevencin Revisiones sistemticas (RS) con homogeneidad (variacin limitada en los hallazgos entre estudios individuales) Ensayos clnicos de control aleatorios (ECA) ECA individuales con un intervalo de confianza reducido Todo o nada; determinar cundo murieron todos los pacientes antes de que el tratamiento estuviera disponible o cundo murieron algunos pacientes despus de que el tratamiento estuviera disponible y que ninguno haya muerto como resultado de la disponibilidad del tratamiento RS con homogeneidad de estudios de cohorte Estudio de cohorte individual (incluyendo ECA de baja calidad [seguimiento < 80%]) Investigacin de pronstico; estudios ecolgicos RS con homogeneidad de estudios de caso control Estudios individuales de casos control Series de casos y estudios de cohorte de baja calidad y casos control Opinin experta sin valoracin crtica explcita o basada en la fisiologa, la investigacin, principios principales

2a 2b 2c 3a 3b 4 5

Grados de recomendacin Tipos de evidencia A B C D Estudios consistentes de nivel 1 Estudios consistentes de nivel 2 o 3, o extrapolaciones desde estudios de nivel 1 Estudios consistentes de nivel 4, o extrapolaciones desde el nivel 2 o 3 Evidencia de nivel 5 o estudios no consistentes o no concluyentes de cualquier nivel

Modificado del Center for Evidence-Based Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. Disponible en: http//www.cebm.net/levels_of_evidence.asp.

La comprensin de por qu algunos tipos de evidencia son ms vlidos que otros y el dominio del vocabulario son pasos iniciales importantes para los practicantes de la medicina veterinaria basada en la evidencia (MVBE). En el Apndice se proporciona un glosario abreviado de las definiciones seleccionadas, y hay glosarios ms extensos disponibles en sitios de bsqueda de MBE, tales como el Center for Evidence-Based Medicine de la Universidad de Toronto [6]. Algunos trminos estn relacionados con la explotacin de la literatura (revisin sistemtica y metaanlisis), mientras que otros se dirigen principalmente a diseos de estudios (ECR, diseos cruzados, estudios de cohorte, supervivencia seccional cruzada, estudios de caso control, documentacin de casos). En cualquier caso, la comprensin de las distinciones entre estos trminos mejora mucho la capacidad del clnico para evaluar la evidencia. Asumiendo que todos los pasos del procedimiento se han hecho bien, y que se ha identificado y recuperado la evidencia apropiada, entonces es necesaria una valoracin cuidadosa de la evidencia. La comprensin de una estadstica bsica es esencial para la valoracin significativa de los artculos sobre terapia veterinaria. Si se observa el efecto de un tratamiento en un estudio, debera tenerse en cuenta una serie de preguntas antes de establecer la validez de este hallazgo. Si estas reas no estn dirigidas, es difcil descartar las variaciones sesgadas o de azar

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como explicaciones del efecto. Como observaron Cockcroft y Holmes [2], las cuestiones clave relacionadas con la evaluacin de la evidencia teraputica incluyen las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. Haba una pregunta de investigacin definida? Se asignaron los animales a los grupos de tratamiento de manera aleatoria? Desconocan los propietarios o los clnicos la asignacin del tratamiento? Se tuvieron en cuenta todos los pacientes cuando finaliz el estudio? El estudio fue lo bastante largo para detectar posibles resultados negativos as como positivos? 6. Si los grupos se compararon, se trataron ambas poblaciones de la misma manera a lo largo del estudio? Por ltimo, el riesgo de beneficiar o de daar al animal es lo que debe predecirse con la mxima precisin posible, para aumentar las posibilidades de xito teraputico y disminuir la incidencia de reacciones adversas. En el glosario de trminos estn incluidos unos conceptos que intentan medir o describir la relacin de riesgo y beneficio.

RECURSOS PARA APLICAR LA TOMA DE DECISIONES BASADA EN LA EVIDENCIA EN LA TERAPUTICA VETERINARIA Mdicos Hay muchos recursos disponibles que proporcionan informacin sobre la TDBE en el contexto de la medicina humana. stos incluyen centros y pginas web, tales como el Oxford Center for Evidence-Based Medicine [7], el Center for Evidence-Based Medicine de la Universidad de Toronto antes mencionado [6] y el American College of Physicians EBM Resource Center [8]. Tambin hay disponibles guas para usuarios, como las publicadas en el Journal of the American Medical Association [9-28] a lo largo de un perodo de muchos aos, y un nmero creciente de cursos de formacin continuada y libros dedicados a MBE. Los recursos ms importantes son los que permiten que la TDBE se convierta en una parte esencial de la prctica diaria. stos incluyen bases de datos bien desarrolladas de temas valorados crticamente (TVC), creadas en respuesta a cuestiones clnicas especficas y presentadas de una manera resumida y coloquial. Las herramientas para la creacin computarizada de TVC, como el TVCmaker [29], y fichas de trabajo para la elaboracin de TVC relacionados con las terapias [30], estn disponibles de manera gratuita en Internet. Los resmenes de la literatura mdica que utilizan mtodos explcitos para la bsqueda de literatura comprensible y la valoracin crtica de estudios individuales se denominan RS. Las RS utilizan tcnicas estadsticas apropiadas para combinar estudios que se consideran vlidos para llegar a conclusiones defendibles basadas en la evidencia. A travs de un esfuerzo conocido como la Colaboracin Cochrane, se mantiene una biblioteca bien conocida de RS mdicos [31]. Tambin existen bases de datos de RS de especialidades especficas. Por ltimo, las publicaciones secundarias que publican resmenes de evidencias de la mejor calidad y de hallazgos de investigaciones recientes en temas clnicos tiles se han establecido en un nmero creciente de reas de especialidades (medicina interna, obstetricia y ginecologa, salud pblica, medicina cardiovascular). Muchos de estos recursos y trminos asociados con ellos se han convertido en parte del vocabulario de la MBE, y se definen en el glosario abreviado. Adems, la National Library of Medicine (NLM) proporciona hechos de investigacin especiales, denominados preguntas

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clnicas, que mejoran la identificacin de los RS y los ensayos clnicos para los que estn interesados en la prctica de la MBE.

Veterinarios La MVBE tiene un nmero limitado de recursos especficos en comparacin con la medicina humana basada en la evidencia. No existe ninguna base de datos central de TVC, los RS estn slo empezando a aparecer en la literatura veterinaria, y no hay publicaciones secundarias de MVBE disponibles. Una de las mejores fuentes de datos biomdicos est disponible gratis en Internet, PubMed, como un servicio de la NLM [32]. Utilizando las preguntas de tipo clnico del PubMed y buscar utilizando la categora de estudio clnico terapia, humana en el modo amplio, bsqueda sensible, se pueden obtener ms de 1,6 millones de citas (en mayo de 2006). En el modo limitada, bsqueda especfica, se identificaron cerca de 169.000 referencias de terapia humana. Por comparacin, terapia, perro proporcion menos de un 1,4% de ese nmero (amplia, bsqueda sensible) o 0,4% (limitada, bsqueda especfica) en comparacin con la terapia humana. Utilizando un segundo rasgo de las preguntas clnicas de PubMed diseado para localizar RS, el nmero de citas no es menos desanimador. Una bsqueda de RS sobre terapia humana, osteoartritis dio 386 revisiones, mientras que la misma bsqueda reemplazando humana por perro dio menos del 1% de este nmero (tres revisiones). Claramente, se necesitan ms estudios clnicos veterinarios, especialmente ECR y RS bien diseados. Adems, debera disearse una versin modificada de preguntas clnicas que sean capaces de identificar un men ms amplio de tipos de estudios clnicos, adems de ECR, para facilitar las necesidades de bsqueda veterinaria. Inherente a la capacidad de bsqueda extendida de ensayos clnicos est la necesidad de los clnicos veterinarios de ser capaces de evaluar diversos diseos de estudios clnicos de manera crtica. No todas las noticias son negativas respecto a los recursos veterinarios. Las revisiones actuales [3-5] y un til libro de Cockcroft y Colmes [2] son buenos sitios para comenzar a familiarizarse con los trminos y los principios de la MVBE. Existe una Asociacin de Medicina Veterinaria Basada en la Evidencia (AMVBE) establecida recientemente (2006) que mantiene una pgina web [33] y ha esponsorizado dos simposios. Este grupo pretende inspeccionar las facultades veterinarias para determinar la extensin de la MVBE, la epidemiologa y la estadstica en el temario, y para evaluar la disponibilidad de recursos para dar apoyo a la prctica y la enseanza de TDBE en los programas veterinarios. La AMVBE tambin est buscando activamente en las agencias federales y otras para desarrollar TVC y RS. Los artculos esponsorizados por la AMVBE titulados Qu es la Evidencia? han sido desarrollados por el Journal of the American Veterinary Medical Association, y han empezado a aparecer buenas RS veterinarias en la literatura [34,35]. La Red de Informacin Veterinaria (RIV) es un recurso veterinario de suscripcin que tiene el potencial para avanzar en los principios mdicos veterinarios basados en la evidencia, pero tambin puede promover la discusin no basada en la evidencia que se basa en la documentacin personal anecdtica y la opinin de expertos. Las bsquedas de temas en la RIV facilitan recursos obtenidos de las citas de publicaciones, las actas de conferencias, los mensajes en el tablero del RIV y las mesas redondas, y un grupo de recursos farmacolgicos y clnicos. Las citas de publicaciones identificadas a travs de bsquedas en la RIV son tiles, pero las bsquedas no son tan comprensibles como las que se obtienen directamente utilizando la LNM basada en PubMed o bases de datos comprensibles similares, como el CAB. La evidencia de bajo nivel, como las

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actas de las conferencias veterinarias, puede obtenerse ms fcilmente a travs de la bsqueda en la RIV, porque las actas veterinarias con frecuencia no estn disponibles a travs de otras bases de datos, como PubMed. Los tableros de mensajes de la RIV y las mesas redondas dan lugar a una mezcla de opinin experta y discusin anecdtica, ambas consideradas de nivel 5, o el menor nivel de evidencia. Aunque estas discusiones proporcionan un intercambio colegial atractivo, con frecuencia conducen a conclusiones con poca evidencia, si la hay. Dichas discusiones pueden ser tiles para identificar el rango de las aproximaciones a un problema clnico, pero est altamente recomendada ms investigacin utilizando los TVC y las RS de la literatura. Como profesionales en la evaluacin de frmacos, los farmaclogos clnicos veterinarios tienen un amplio conocimiento de la necesidad de evaluacin crtica de la actuacin de los frmacos basada en estndares rigurosos de evidencia (ECR). El sistema de Apoyo de Decisin Antimicrobiana Veterinaria (ADVA) es una fuente de Internet de apoyo de decisiones desarrollada por farmaclogos veterinarios para la prctica de la alimentacin animal, que est diseando regmenes antimicrobianos para el ganado porcino (se aadirn ovejas, cabras, y pollos en el futuro). Es un intento de utilizar toda la evidencia disponible para desarrollar regmenes antimicrobianos razonables que son probablemente efectivos. Aunque este esfuerzo se ha enfocado a la alimentacin animal, es importante comprender el recurso y cmo se maneja mediante los principios teraputicos antimicrobianos basados en la evidencia para el desarrollo futuro del apoyo de decisin antimicrobiana basada en la evidencia para pequeos animales. El mpetu inicial para desarrollar el sistema ADVA era la preocupacin creciente sobre la resistencia antimicrobiana y el posible impacto de la utilizacin de antimicrobianos en animales sobre la resistencia en patgenos bacterianos humanos. Se han publicado mltiples documentos sobre la utilizacin prudente y juiciosa de antimicrobianos, y no se reitera aqu, pero uno de los principios de la utilizacin prudente es maximizar la eficacia mediante la optimizacin de los regmenes, utilizando la informacin y los principios farmacolgicos actuales. Sin embargo, con frecuencia, el prctico veterinario de campo tiene pocas posibilidades de tener acceso a la ltima informacin farmacolgica o puede ser incapaz de interpretar esa informacin. El objetivo del sistema ADVA es proporcionar al usuario esta informacin. El sistema ADVA proporciona al prctico veterinario los tres primeros pasos de la secuencia de cinco pasos de MVBE, y la construccin de regmenes antimicrobianos racionales es el objetivo teraputico especfico. A continuacin se exponen los pasos 1 a 3 de una interrogante ADVA tpica. Los pasos 4 y 5 son responsabilidad del veterinario de campo y son una parte integral de la aplicacin de la evidencia promulgada por el sistema ADVA.

Paso 1: pregunta(s) contestable(s) En realidad, hay mltiples preguntas que se contestan en el sistema ADVA, pero la ms comprensible y la ms til para el clnico es: Qu rgimen antimicrobiano puede tratar con xito (insertar patgeno/enfermedad/sndrome aqu)?. Las mltiples preguntas asociadas a la cuestin comprensible incluyen las siguientes. Cmo deberan dosificarse los antimicrobianos para optimizar la posibilidad de un tratamiento con xito? Cul es la farmacocintica de los antimicrobianos disponibles (cul es el perfil concentracin-tiempo de cada antimicrobiano que podra seleccionarse como terapia)? Otra pregunta consecuencia de la pregunta sobre farmacocintica es: Podemos extrapolar dosis razonables de antimicrobianos a partir de los datos publicados?. Es razonable asumir que si doblamos la dosis del antimicrobiano, las concentraciones sricas se van a incrementar de un modo lineal? Los datos farmacocinticos medios,

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son aplicables a todos los pacientes que se estn tratando, o hay un modo de estimar cmo es la farmacocintica en una poblacin de animales? Adems, cul es la farmacocintica de los antimicrobianos disponibles (qu perfil de disposicin maximiza la eficacia)? Cules son las concentraciones inhibitorias mnimas (CIM) del patgeno(s) que se est tratando? Cunto tiempo hay que tratar para reducir la poblacin de bacterias a un nivel que no puedan replicarse ms y puedan eliminarse del paciente? Por ltimo, qu antimicrobianos son legales para utilizar en el animal(es) en cuestin? Si hay que utilizar el antimicrobiano de un modo no especificado en el prospecto para que sea efectivo, es legal? Esta pregunta debe contestarse en ltimo trmino por el clnico, que es el responsable de tomar esta decisin. Si es necesario un rgimen fuera de lo establecido, qu tiempo de retirada es apropiado? Una pregunta que no responde o no proporciona ayuda para contestar el sistema ADVA es el diagnstico de una enfermedad bacteriana. Sin embargo, una vez que el usuario identifica un sndrome de enfermedad, l o ella se presenta con la informacin sobre todos los posibles organismos principales presentes. Por ejemplo, en la enfermedad respiratoria bovina, los datos de susceptibilidad se presentan para Mannheimia haemolytica, Pasteurella multocida, e Histophilus somni, y el clnico es el responsable de evaluar el caso en el contexto de los perfiles basados en la epidemiologa que proporciona el sistema ADVA.

Paso 2: localizar la evidencia Este paso en el proceso de reunir evidencias es, con frecuencia, ms oneroso para el clnico, y proporciona una oportunidad a servicios como el sistema ADVA para satisfacer la necesidad. Hay muchas bases de datos disponibles en la literatura, y saber dnde hay que buscar es el primer paso para crear una buena estrategia de bsqueda. Se ha desarrollado un sistema de bsqueda extensa a lo largo del tiempo con el sistema ADVA, que se utiliza en mltiples bases de datos de bsqueda, como Current Contents, PubMed, y resmenes CAB. La evidencia utilizada en la construccin de regmenes antimicrobianos establece numerosas categoras principales, y las fuentes de la evidencia pueden, por tanto, diferir ligeramente entre estas categoras. La primera categora, los datos farmacocinticos, provienen de informes de la literatura del estudio sobre la disposicin de frmacos antimicrobianos en las especies de inters. La mayora de informes son estudios de dosis nica, y, como se expone en otra parte en esta publicacin, necesitan ms manipulacin para ser tiles en este sistema. Otras fuentes de datos farmacocinticos provienen de los mismos investigadores (datos en bruto asociados a los informes publicados) y de las empresas farmacocinticas. La farmacodinmica, la segunda categora de datos, se refiere a los factores farmacocinticos que estn asociados con la eficacia clnica en el contexto de la terapia antimicrobiana. Para desarrollar criterios para los parmetros farmacodinmicos, se ha revisado la literatura sobre estudios retrospectivos y prospectivos en seres humanos y en animales de laboratorio. Los primeros frmacos modelados han sido los antimicrobianos -lactmicos, y el parmetro que se ha asociado con la eficacia es el porcentaje del intervalo de dosificacin para que la concentracin srica del antimicrobiano permanezca por encima del CIM del patgeno. Hay dos fuentes importantes de la tercera categora principal, los datos de susceptibilidad. Estas fuentes son los datos de susceptibilidad histrica obtenidos de informes publicados o los datos obtenidos directamente de los laboratorios de diagnstico. Los laboratorios de diagnsti-

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co de la universidad estatal de Iowa y de la universidad estatal de Kansas tienen datos compartidos, y se espera que otros laboratorios puedan acceder a participar en ello. El ltimo objetivo sera tener suficientes datos para que el clnico pueda adaptar la fuente de susceptibilidades patgenas a una regin especfica, si se desea. Los datos publicados pueden ser ms tiles para ciertos patgenos (anaerobios que normalmente no estn sujetos a pruebas de susceptibilidad), pero que no son una parte importante del sistema ADVA en este momento. La mejor fuente de datos de susceptibilidad para los pacientes que tienen que tratarse es el aislado de cada animal en particular. El sistema ADVA debera ayudar al clnico a utilizar los datos de susceptibilidad basados en el paciente para optimizar la terapia.

Paso 3: valoracin crtica de la evidencia ste es el centro de la utilidad del sistema ADVA para el clnico: todos los datos se revisan, y se proporciona una interpretacin en forma de rgimen de recomendaciones. La interpretacin de los datos tiene lugar en varios pasos:
a. Revisar la literatura cientfica sobre farmacodinmica y establecer un criterio nico para cada combinacin frmaco-patgeno (tiempo por encima de la CIM para el 50% del intervalo de dosificacin para b-lactmicos). b. Revisar la literatura cientfica sobre la farmacocintica y seleccionar informes que tengan datos tiles (muchos informes no aportan suficientes detalles sobre los mtodos o los resultados para permitir extrapolar la diferentes dosificaciones, frecuencias o duracin de la terapia). c. Integrar los datos de mltiples fuentes para un nico frmaco para obtener una ecuacin que relacione la susceptibilidad bacteriana con la dosis. ste es un proceso de mltiples pasos que incluye: 1) la superposicin con otros modelos de datos de dosis nica para extrapolar las concentraciones sricas de mltiples dosis; 2) simulaciones computarizadas utilizando informacin sobre la distribucin en una poblacin de concentraciones sricas para producir concentraciones sricas esperadas en el 95% de la poblacin de animales, y 3) la regresin lineal de la concentracin de la poblacin estimada a partir de mltiples fuentes para crear una ecuacin que relacione la CIM con la dosis. d. Importar los datos de susceptibilidad de mltiples laboratorios de diagnstico dentro de la base de datos del ADVA para permitir resumir las susceptibilidades. e. Los objetivos futuros incluyen la valoracin crtica de la evidencia del xito clnico y utilizar los datos de ensayos clnicos de la literatura. La informacin disponible para el clnico es una tabla que proporciona las concentraciones CIM determinadas clsicamente con una dosificacin recomendada para cada uno, y grficas que resumen todos los datos de susceptibilidad disponibles para los patgenos potenciales implicados en la enfermedad en cuestin.

Paso 4: integrar las valoraciones crticas para aplicarlas a las circunstancias del paciente y utilizar el juicio clnico Este paso pertenece al clnico, y no es del mbito de los colaboradores ADVA. El sistema ADVA es una herramienta para dar slo soporte a la decisin, y todas las recomendaciones

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deberan filtrarse a travs de las circunstancias nicas asociadas con el paciente, el cliente y el clnico.

Paso 5: evaluar el xito del sistema de soporte de decisin antimicrobiana veterinaria Se busca la retroalimentacin del clnico con los colaboradores del ADVA. Dado que el sistema es aplicado por veterinarios, su utilidad y su validez se evalan y los pasos precedentes se reinterpretan y se mejoran. Todos los pasos que se toman y el razonamiento que hay detrs de la interpretacin de todos los datos ADVA estn disponibles como hipervnculos desde las pginas web de las recomendaciones de dosificacin. El sistema ADVA se propone ser completamente transparente, de manera que cada paso del proceso de la valoracin y la interpretacin puedan evaluarse externamente. El sistema ADVA proporciona un ejemplo excelente de la aplicacin de la TDBE en la farmacologa veterinaria. Aunque el sistema actual se ha desarrollado para promover la utilizacin segura y racional de los antimicrobianos en la alimentacin animal, la creacin de bases de datos similares para la teraputica de los animales de compaa es atractiva. La utilizacin veterinaria de frmacos antimicrobianos que tambin se utilizan en medicina humana contina escudrindose en el contexto de la resistencia antimicrobiana. Esfuerzos como el sistema ADVA dan apoyo a la discusin de que los veterinarios pueden y deben utilizar los antimicrobianos juiciosamente. El sistema ADVA se fund inicialmente a travs de pequeas subvenciones de mltiples organizaciones veterinarias de especialidades de especies y productores; el grueso de los fondos vinieron de una subvencin de la Administracin de Alimentacin y Farmacologa de Estados Unidos (FDA)-Centro de Medicina Veterinaria (CVM). EDUCACIN EN MEDICINA VETERINARIA BASADA EN LA EVIDENCIA Preparar a los veterinarios para practicar la MVBE como se ha descrito en el proceso de cinco pasos no es tan sencillo como parece. La educacin veterinaria profesional depende mucho ms de establecer fundamentos slidos en fisiologa y fisiopatologa y en proporcionar puntos de reunin para el aprendizaje experimentado, que del entrenamiento analtico riguroso. La solucin de problemas y aprender a aprender son herramientas crticas que todos los estudiantes de medicina veterinaria deberan (pero que a veces no hacen) adquirir antes de iniciarse en la profesin. El temario mdico veterinario y los cursos de farmacologa veterinaria, en particular, con frecuencia requieren procesar grandes cantidades de datos que tienden a eclipsar los procesos ms dinmicos del pensamiento y de la solucin de problemas. En nuestro celo para llenar a nuestros estudiantes con informacin importante, con frecuencia pasamos por alto la necesidad de guiarlos en cmo encontrar, evaluar crticamente y aplicar la informacin sobre los frmacos. Los farmaclogos veterinarios deben ensear a sus estudiantes a identificar y priorizar los problemas clnicos, a ser meticulosos en la obtencin de datos del paciente, del cliente y de la literatura, y a estar preparados para utilizar el anlisis basado en la evidencia para seleccionar y, en ltima instancia, defender un rgimen teraputico. Evaluar la calidad de la informacin con frecuencia es difcil para los clnicos experimentados, y es mucho ms duro para los estudiantes. La farmacologa veterinaria con frecuencia se ensea en el segundo o tercer ao preclnico del programa, antes de que los estudiantes hayan

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tenido responsabilidades clnicas extensas. Por tanto, es importante para los profesores de farmacologa veterinaria guiar a los estudiantes en cmo evaluar crticamente las fuentes de datos as como las relacionadas con la terapia. La utilizacin de ejercicios de MVBE que requieren que los estudiantes renan y evalen la informacin por ellos mismos primero (la creacin de sus propios EVC) antes de discutirlos en clase tiene el potencial de estimular el proceso de aprendizaje. Los obstculos para el xito de este abordaje incluyen las predisposiciones negativas preconcebidas de los estudiantes, las limitaciones del tiempo del estudiante impuestas por el denso temario del programa profesional, y el riesgo a la aversin por una parte de los instructores veterinarios. A pesar de estos obstculos potenciales, la utilizacin de la MVBE puede ser una herramienta efectiva de aprendizaje, y ofrece oportunidades prometedoras y muy relevantes para el pensamiento crtico en el campo de la farmacologa y la teraputica veterinarias. La utilizacin de recetas de MVBE para aprender (fig. 2) es un modo tangible de estimular a los estudiantes y a los aprendices clnicos a definir preguntas contestables cuidadosamente, y despus a utilizar el proceso de deliberacin para identificar la evidencia vlida para la valoracin crtica. Los esquemas educacionales sirven como recordatorios tangibles de preguntas para contestar y que permiten al instructor clnico hacer trabajar a los aprendices con investigaciones basadas en la evidencia. Rellenar la receta debe hacerse individualmente o a travs de un esfuerzo de colaboracin con otros aprendices o un bibliotecario mdico. Los productos con los que se rellena la receta pueden compartirse en una revista de grupo, en mesas redondas, en laboratorios de enseanza farmacolgica o en documentos de la web en forma de EVC. Los abordajes innovadores para la incorporacin de la MVBE dentro del temario pueden encontrarse en varios programas veterinarios. El programa de Excelencia Clnica Acelerada (ECA) en la Universidad Tufts [36] introduce los principios de la MVBE, y despus proporciona oportunidades a los estudiantes para aplicar estos principios en casos modelo. La formulacin de preguntas clnicas para contestar, la revisin y evaluacin de artculos en revistas, la evaluacin de la validez y el origen de las fuentes de informacin, el anlisis estadstico y la aplicacin de la informacin a la toma de decisiones clnicas son parte del programa. Los instructores individuales de muchas facultades utilizan la MVBE de manera ms informal en las mesas redondas clnicas, y es una parte de la discusin de casos durante el temario. Dado el nmero creciente de recursos basados en la evidencia que se estn desarrollando para utilizarlos en medicina veterinaria, el momento es adecuado para que los acadmicos, prcticos y estudiantes aprovechen los elementos positivos de la MVBE. Los farmaclogos clnicos, ms que la mayora, disponen de las herramientas necesarias para utilizar un abordaje basado en la evidencia de manera efectiva para beneficio de los pacientes y para el avance de la profesin.

Agradecimientos Los colaboradores del sistema ADVA incluyen a Virginia Fajt (Texas A&M University), Michael Apley (Kansas State University College of Veterinary Medicine), Cory Langston (Mississippi State University College of Veterinary Medicine), y Jeff Wilcke (Virginia-Maryland Regional College of Veterinary Medicine).

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Esquema educacional
Nombre del paciente Estudiante: Pregunta clnica en 3 partes Alteracin diana:

Intervencin (+/ comparacin):

Resultado:

Rellenar con la fecha y el lugar:

La presentacin cubrir: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Estrategia de bsqueda; Resultados de la bsqueda; Validez de esta evidencia; Importancia de esta evidencia vlida; Se puede aplicar esta evidencia vlida e importante a tu paciente; Tu evaluacin de este proceso

Fig. 2. Esquema de aprendizaje basado en la evidencia. (Del Center for Evidence-Based Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. Disponible en: http://www.cebm.utoronto.ca/practise/formulate/eduprescript.htm; con permiso.)

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APNDICE: GLOSARIO DE TRMINOS DE MEDICINA VETERINARIA BASADA EN LA EVIDENCIA A Aleatorizacin (o asignacin al azar): mtodo anlogo a tirar una moneda para asignar los pacientes a los grupos de tratamiento (el tratamiento experimental se asigna si sale cara, y un tratamiento convencional, control o placebo, si sale cruz).
D Diseo de estudio cruzado: administracin de dos o ms terapias experimentales, una despus de la otra, en un orden especfico o al azar, al mismo grupo de pacientes. E Ensayo control clnico aleatorio (ECCA): los participantes se asignan al azar en un grupo experimental o en un grupo control, y se efecta un seguimiento a lo largo del tiempo para las variables y/o los resultados de inters. Ensayo de valoracin crtica (EVC): documento que crea el propio usuario en respuesta a una pregunta clnica; resume un asunto de evidencia y presenta los resultados en un formato de fcil interpretacin. Estudio cruzado seccional: la observacin de una poblacin definida como un nico punto en el tiempo o tiempo de intervalo; la exposicin y el resultado se determinan simultneamente. Estudio de caso control: estudio que afecta a pacientes identificables que tienen el resultado de inters (casos) y pacientes sin el mismo resultado (controles) y comprueba si tuvieron la exposicin de inters. G Guas prcticas clnicas: un sistema desarrollado sistemticamente, diseado para ayudar en las decisiones clnicas y de pacientes sobre el cuidado apropiado de la salud en circunstancias especficas. I Incremento absoluto del beneficio (IAB): diferencia aritmtica absoluta en las tasas de buenos resultados entre los pacientes experimentales y de control en un ensayo, calculado como |RSE-RSC|, y acompaada por el intervalo de confianza (IC) del 95%. Incremento absoluto del riesgo (IAR): diferencia aritmtica absoluta en las tasas de malos resultados entre pacientes experimentales y de control en un ensayo, calculado como |RSE-RSC|, y acompaada por un IC del 95%; el IAR tambin se utiliza para evaluar el impacto de los factores de riesgo de la enfermedad. Incremento de beneficio relativo (IBR): incremento proporcional en rangos de buenos resultados entre pacientes experimentales y de control en un ensayo, calculado como |RSERSC|/RSC, y acompaado por un IC del 95%. Incremento del riesgo relativo (IRR): aumento proporcional en el ritmo de los malos resultados entre los pacientes experimentales y de control en un ensayo, calculado como |RSE-RSC|/RSC, y acompaado de un IC del 95%; el IRR tambin se utiliza para evaluar el impacto de los factores de riesgo para la enfermedad. Intervalo de confianza (IC): cuantifica la incertidumbre en una medida; normalmente, se documenta como un IC del 95%, que es el rango de valores dentro de los cuales podemos

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estar un 95% seguros de que el valor verdadero de toda la poblacin est incluido. Por ejemplo, para un nmero que necesita tratarse (NNT) de 19 con un IC del 95% de 5 a 15, tendramos una confianza del 95% de que el verdadero NNT est entre 5 y 15. M Medicina basada en la evidencia (MBE): utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado individual de los pacientes; la prctica de la MBE requiere la integracin de habilidad clnica individual con la mejor evidencia clnica externa disponible de la bsqueda sistemtica, y los valores y circunstancias nicos del paciente en particular. Metaanlisis: revisin sistemtica que utiliza mtodos cuantitativos para sintetizar y resumir los resultados. N Nmero necesario para daar (NND): el nmero de pacientes que, si reciben el tratamiento experimental, resultara en un paciente daado adicional, comparado con los pacientes que recibieron el tratamiento control, calculado como 1/RAI y acompaado por un IC del 95%. Nmero necesario para tratar (NNT): el nmero de pacientes que necesitan tratarse para prevenir un mal resultado; calculado como la inversa de la RAI (1/RAI) y acompaado por un IC del 95%. P Paciente de rango de suceso esperado (PRSE): se refiere al rango de sucesos que puede esperarse en un paciente que no recibi ningn tratamiento o un tratamiento convencional (v. rango de suceso). Posibilidades: relacin de las posibilidades de tener una alteracin diana en el grupo experimental, relacionado con las posibilidades a favor de tener una alteracin diana en el grupo control (en estudios de cohorte o revisiones sistemticas) o las posibilidades a favor de estar expuestos en sujetos con la alteracin diana, dividido por las posibilidades a favor de estar expuestos a sujetos control (sin la alteracin diana). R Rango de riesgo: el rango de riesgo en el grupo tratado (RSE) respecto al riesgo en el grupo control (RSC); se utiliza en ensayos aleatorios y en estudios de cohorte, y se calcula como RSE/RSC (tambin llamado riesgo relativo). Rango de suceso: proporcin de pacientes en un grupo en el que se observa el suceso; por tanto, si de 100 pacientes, el suceso se observa en 27, el rango de suceso es de 0,27. El rango de suceso control (RSC) y el rango de suceso experimental (RSE) se utilizan para referirse a esto en el grupo de pacientes control y experimental, respectivamente. El paciente de rango de suceso esperado (PRSE) se refiere al rango de sucesos que esperaramos en un paciente que no recibi ningn tratamiento o un tratamiento convencional (v. efectos de tratamiento). Rango de suceso control (RSC): proporcin de pacientes en el grupo control que experimentan el resultado de inters (v. rango de suceso). Rango de suceso experimental (RSE): proporcin de pacientes en el grupo experimental de tratamiento que experimentan el resultado de inters (v. rango de suceso). Reduccin absoluta del riesgo (RAR): diferencia aritmtica en las tasas de malos resultados entre los participantes experimentales y de control de un ensayo, calculado como

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|RSE-RSC|, y acompaada por un IC del 95%; esto tambin se denomina a veces la diferencia del riesgo. Reduccin del riesgo relativo (RRR): reduccin proporcional en el ritmo de malos resultados entre los participantes experimentales y de control en un ensayo, calculado como |RSE-RSC|/RSC, y acompaado por un IC del 95%. Relacin de probabilidad: probabilidad de que el resultado de una determinada prueba sera el esperado en un paciente con la alteracin del blanco, comparada con la probabilidad de que este mismo resultado sera el esperado en un paciente sin la alteracin del blanco. Revisin sistemtica: resumen de la literatura mdica que utiliza mtodos explcitos para realizar una bsqueda comprensible de literatura y valoraciones crticas de estudios individuales, y que utiliza las tcnicas estadsticas apropiadas para combinar estos estudios vlidos. S Series de casos: informe sobre un grupo de pacientes con un resultado de inters; no hay ningn grupo de control implicado. Modificado del Center for Evidence-Based Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. Disponible en: http://www.cebm.utoronto.ca/glossary/; con permiso.

Bibliografa

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