PRESENTASI KASUS

Oleh: Arga Gabriel P. Erwin Alvih T.H. Jessica Santoso Cindy Caroline

(0615141) (0715132) (0815027) (0815070)

Pembimbing: dr. Herry Apriadi, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG 2013

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama penderita Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan DPJP Tanggal dirawat Tanggal diperiksa Berat badan Tinggi badan BMI

: Ny. NN : Perempuan : 56 tahun

(00220xxx)

: Pasir Salam Raya II, : Ibu rumah tangga : dr. PR, Sp.PD : 3 Desember 2012 : 11 Desember 2012 : 40 kg : 158 cm : 16,0 (underweight)

Bandung

II. ANAMNESIS

2.1. Autoanamnesis diberikan oleh Tanggal diperiksa 2.2. Keluhan Utama : sesak napas 2.3. Riwayat Perjalanan Penyakit :

: pasien : 11 Desember 2012

Seorang perempuan, berusia 56 tahun, datang dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 3 hari SMRSI, sepanjang hari, tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi maupun cuaca, makin hari makin berat terutama saat beraktivitas, dan tidak berkurang saat istirahat, sesak nafas tidak disertai dengan bunyi mengi, dan bila tidur lebih nyaman memakai 2-3 bantal. Pasien merasa kedua kakinya menjadi bengkak. Pasien juga mengeluh nyeri kepala, dada berdebar-debar, dan lemas badan yang dirasakan terutama saat aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien mengeluh nyeri daerah pinggang. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan sangat ngilu. Nyeri dirasakan terutama ketika sedang berubah posisi, dari membungkuk menjadi berdiri. Jika nyeri timbul, pasien biasa mengkonsumsi obat anti nyeri (ibuprofen). Sejak kurang lebih 1 bulan lalu pasien mengaku menjadi jarang kencing, frekuensi 2-3x/hari, warna kuning pekat, volume sedikit, tidak ada darah, tidak nyeri. BAB dalam batas normal. Pasien mengaku mengalami penurunan berat badan 6 kg dalam 2 bulan. Pasien menyangkal adanya mual, muntah, demam, batuk, pilek, gangguan penglihatan. Riw. Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien tidak menderita hipertensi, DM, asma, penyakit jantung Riw. Penyakit Keluarga Riwayat kebiasaan Usaha Berobat : hipertensi (-), DM (-), asma (-), penyakit jantung (-) : merokok (-), alkohol (-) : langsung berobat ke RSI

III. PEMERIKSAAN FISIK

3.1. Keadaan Umum Kesan sakit Kesadaran Posisi serta aktifitas Penampilan umum : sakit berat : compos mentis : tidak ada letak paksa : mental fisik 3.2. Tanda-tanda Vital Nadi Suhu tubuh Pernapasan Tekanan darah : 84 x/menit, regular, ekual, isi cukup : 36,2 C (aksiler) : 24 x/ menit, thorakoabdominal : 100/80 mmHg : baik : baik

3.4. Pemeriksaan Sistematik 3.4.1. Kulit 3.4.2. Rambut 3.4.3. KGB 3.4.4. Kepala Mata : pucat (+), sianosis (-), ikterik (-), petechiae (-), rose spot (-), turgor kembali cepat : hitam, distribusi merata, lebat, tidak mudah rontok : tidak teraba membesar : bentuk dan ukuran simetris : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor dengan diameter 2 mm, subconjunctival bleeding -/-, edema palpebra -/Telinga Hidung Tenggorokan Mulut 3.4.5. Leher 3.4.6. Dada : sekret -/-, meatus acusticus externus kiri dan kanan bersih : PCH -/-, sekret -/-, epistaksis -/-, krusta hemorragik -/: tonsil tidak membesar, faring normal : mukosa mulut basah, gusi berdarah -/-, coated tongue (-) bibir kering, krusta hemorragik (-), sianosis (-) : kaku kuduk (-), trachea letak central, retraksi suprasternal (-) : bentuk dan pergerakan simetris kanan = kiri, retraksi suprasternal (+) 3.4.6.1. Paru-paru

Palpasi Perkusi 3.4.6.2. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: pergerakan simetris kiri = kanan, sela iga tidak melebar : sonor (+), dullness (-)

Auskultasi : VBS +/+ kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/: ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis kiri, kuat angkat (-) : batas jantung : Kanan : ICS IV linea parasternalis kanan Atas Kiri kiri Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur (-) 3.4.7. Perut Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 3.4.8. Genital 3.4.9. Anus : datar : bising usus (+) normal : timpani, ruang traube timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA -/: soepel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar : perempuan : tidak ada kelainan capillary refill time > 2 detik, anemis, tidak sianosis, tonus otot baik, oedem +/+ 3.4.11. Neurologis Refleks fisiologis Refleks patologis Sensorik Nn. Cranialis N.I N. II : KPR +/+, APR +/+ : Babinsky -/: baik : : Tidak dilakukan : Refleks cahaya +/+ : ICS III linea parasternalis kiri : ICS V 2 cm lateral linea midclavicularis

3.4.10. Anggota gerak dan tulang : kelainan bentuk (-), fraktur (-), akral dingin,

Rangsang meningen : Kaku kuduk (-), Brudzinsky I (-), II (-), Kernig (-)

N. III, IV, VI : Pergerakan bola mata ke segala arah, strabismus (-)

N. V

: Refleks kornea +/+

N. VII: Plica nasolabialis simetris, lagoftalmus (-) N. VIII N. IX, X N. XI : Pendengaran baik : Fungsi menelan (+), keluar makanan dari hidung (-), deviasi uvula (-) : Sulit untuk ditentukan

N. XII: Deviasi lidah (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia Klinik Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Darah SGOT SGPT Hb (g/dL) Natrium Ht (%) L (mm3 Kalium )3 Tc (mm ) Ureum (jt/mm3) Eritrosit MCH (pg/mL) Kreatinin MCV (fL) Trigliserida MCHC (gr/dL) GDS (gr/dL) Kolesterol total Basofil (%) Kolesterol HDL Eosinofil (%) Kolesterolstab (%) Neutrofil LDL Neutrofil segmen (%) Asam Urat Limfosit (%) Protein total Monosit (%) Albumin Globulin Serum protein elektrophoresis Hasil Pemeriksaan Albumin (%) Alpha 1 (%) Alpha 2 (%) Beta 1 (%) Beta 2 (%) Gamma(%)

Normal Harga Normal < 37 < 41 12,3 15,3 135 37 47147 4.000-10.000 3,5 5,5 150.000-450.000 4,9 105,9 - 50 80 0,7 1,4 100 26 34 < 150 32 36 < 100 < 200 0,0 1,0 40 60 2,0 4,0 3,0 < 100 5,0 50,0 6,0 2,5 70,0 25,0 40,0 6,0 8,0 2,0 10,0 3,8 5,4

3/12/12 13.05 10,1 29,5 4.740 239.000 4,0 99 34 34 100 0,2 0,2 0 78,9 13,1 7,6

04/12/12 20 22 135 4,7 62 1,7 61 116 35 72 7,2 6,8 3,3 3,5

Normal

10/12/12

60,0 71,0 1,4 2,7 7,0 11,0 6,0 9,0 2,0 5,0 8,0 16,0

46,60 2,7 11,4 8,8 25,6 4,9

Foto Lumbosakral AP Lateral Besar, bentuk, dan trabekula normal Kurve lurus, alignment normal Tidak tampak fraktur. Tampak osteovit pada VL 3-4 Pedikel, discii dari faset joint normal Foramen intervertebralis tidak menyempit Tidak tampak lesi litik atau sklerotik yang patologis Titik berat badan jatuh di depan promontorium 7

Jaringan lunak paravertebral dalam batas normal Kesan : spondilosis vertebralumbal 3-4. Kurva lurus ec spasme muscular Foto Schedel AP : Besar dan bentuk tulang kalvarium normal Tabula interna externa dan diploe agak melebar. Vascular marking dan sutura normal Tampak bayangan nodul-nodul luscent dengan tepi yang sklerotik disebagian besar tulang kalvarium Kesan : Foto schedel AP mendukung gambaran Multiple Myeloma

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :

Penurunan hemoglobin, hematokrit, dan jumlah eritrosit Neutropenia, limfopenia Peningkatan ureum dan kreatinin Penurunan albumin Peningkatan globulin Elektoforesa protein: penurunan albumin dan peningkatan Foto Schedel AP :

beta 2 globulin Tampak bayangan nodul-nodul luscent dengan tepi yang sklerotik disebagian besar tulang kalvarium Kesan : Foto schedel AP mendukung gambaran Multiple Myeloma

V. DIAGNOSIS

Diagnosis kerja

: Multiple Myeloma

Diagnosis tambahan : Decompensatio Cordis dan Anemia

VI. USULAN PEMERIKSAAN

8

 SADT LED

Urinalisis rutin + protein Bence Jones

CD4 dan CD8

VIII. FOLLOW UP

Tanggal
03/12/12

Perjalanan Penyakit
* KU : compos mentis * TD : 110/60 mmHg * N: 80x/menit * R: 20x/menit * S : 36,0oC

Intruksi
* Infus RL 1500 cc/24 jam * Terapi tetap dulu *Cek lab: Na, K, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, GDS *Pemeriksaan Echocardiografi * Terapi tetap * Cek profil lipid, asam urat, albumin, globulin

4/12/12

* KU : compos mentis * TD : 110/70 mmHg * N: 88x/menit * R: 22x/menit * S : 36,6oC * KU : compos mentis * TD : 100/70 mmHg * N: 88x/menit * R: 22x/menit * S : 36,2oC

5/12/12 (15.30)

* Terapi teruskan * Foto thoraco lumbosacral

6/12/12 (16.00)

* KU : compos mentis * TD : 100/60 mmHg * N: 80x/menit * R: 20x/menit * S : 36,4oC

* terapi teruskan

7/12/12 (18.40)

* KU : compos mentis * TD : 100/70 mmHg * N: 84x/menit * R: 22x/menit * S : 36,4oC * KU : compos mentis * TD : 110/80 mmHg * N: 80x/menit * R: 20x/menit * S : 36,0oC

* Terapi teruskan

8/12/12

* Periksa elektro foresis * Cek kalsium * Foto skedel AP

8/12/12 (21.45)

* KU : compos mentis * TD : 100/70 mmHg * N: 80x/menit * R: 20x/menit

*Rencana kemoterapi

10

9/12/12

* S : 36,0oC * KU : compos mentis * TD : 110/80 mmHg * N: 80x/menit * R: 20x/menit * S : 36,4oC

10/12/12

* KU : compos mentis * TD : 110/80 mmHg * N: 84x/menit * R: 22x/menit * S : 36,6oC * KU : compos mentis * TD : 100/80 mmHg * N: 84x/menit * R: 22x/menit * S : 36,0oC * KU : compos mentis * TD : 110/70 mmHg * N: 76x/menit * R: 22x/menit * S : 36,0oC

*Rencana terapi Acabone

11/12/12

*Terapi teruskan

12/12/12

*pasien meninggal

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

11