Cmo curar heridas infectadas? Cuando la infeccin est localizada, lo ms importante es mantener una buena limpieza de la misma.

Hay que limpiar la herida con una gasa, porque el algodn puede dejar restos de fibras. Para la limpieza, lo mejor es utilizar un buen antisptico, como por ejemplo, Betadine. Adems, hay una serie de productos naturales que pueden ser perfectos para el tratamiento de una herida infectada:

Gel de aloe vera, que se aplica directamente sobre la herida y que es muy beneficioso por sus propiedades antispticas. Poleo: cocer dos cucharadas de hojas secas en un litro de agua y aplicarlas con una gasa sobre la herida tambin es muy recomendable para la cicatrizacin.

Prevenir la infeccin
Es importante saber cmo curar heridas infectadas, pero tambin es fundamental aprender a prevenir el problema. Lo mejor es actuar en las primeras horas, limpiando muy bien la zona con suero salino, para eliminar todas las bacterias. Despus, hay que asegurarse de que la herida est siempre limpia, tapndola con una gasa y aplicndole un antisptico diariamente.

COMO SE TRATAN LAS LCERAS POR PRESIN

La cura en ambiente hmedo ha demostrado mayor eficacia que la cura tradicional (gasa seca o mojada). Debemos reducir el riesgo de infeccin y estimular la cicatrizacin de la herida con un correcto lavado de manos, una adecuada limpieza de la herida y un desbridamiento efectivo Previa identificacin de la lcera y registro, la estrategia a seguir ser:

Limpieza: Utilice como norma suero fisiolgico salino calentado como mnimo a temperatura ambiente o agua susceptible de ser bebida. Limpiar la herida inicialmente y en cada cambio de apsito, con la mnima fuerza mecnica. Si se han de eliminar restos de pomadas o pastas usar productos oleosos (aceites) nunca agua, pues no son solubles y habra que frotar daando la piel para retirarla. Ha de realizarse con la presin suficiente para limpiar si daar tejido sano (0.05 -0.21 mbar) la cual se obtiene utilizando una jeringa de 35 mm con un Advocath n 19 o una botella unidosis de 100 ml de SF

Se recomienda secar solo la zona periulceral para evitar traumatismo por friccin sobre la herida No se debe limpiar la lesin con antispticos locales (povidona yodada, clorhexidina, cido actico, agua oxigenada y soluciones de hipoclorito) pues son productos citotxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistmicos por su absorcin en el organismo .

nicamente se recomienda el uso de antispticos en heridas con tejido desvitalizado que van a ser sometidas a desbridamiento cortante, antes y despus de la tcnica.

Una lcera limpia, deber mostrar signos de curacin entre 2-4 semanas. Si no es as, revisar el tratamiento .

Mantenga los bordes de la lcera limpios y secos al tiempo que el lecho de la misma debe estar hmedo. En el Estadio I, las lesiones cerradas se puede lavar con agua tibia y jabn . Bastar con elegir un apsito laminar semipermeable adhesivo. En zonas donde haya signos de aparicin inminente de una lcera, se aconseja la colocacin de apsitos hidrocoloides extrafinos y transparentes que aportan la ventaja de permitir ver la evolucin de la lesin. Aplicar cidos grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas con enrojecimiento cutneo. En el Estadio II, s flictena: Perforar con seda. Valorar la cantidad de exudado en la aplicacin del apsito. Se recomienda la utilizacin de Fenitoina tpica (1 ampolla de 100 mg. de difenilhidantoina, diluida en 5 ml de suero fisiolgico, empapar una gasa y aplicar sobre la lcera) [C] Podemos utilizar en este estadio apsitos hidrocoloides. En los Estadios III y IV, con signos necrticos o esfcelos, haya o no signos de infeccin, se proceder a su desbridamiento mediante alguno

de los siguientes mtodos o mediante la combinacin de estos:

Desbridamiento: Utilizar instrumentos estriles Minimizar la contaminacin y mejorar la curacin mediante limpieza y desbridamiento efectivos , ya que existen niveles altos de bacterias en heridas que contienen tejidos necrticos. Si existe pus o mal olor, se precisa una limpieza y posiblemente un desbridamiento ms frecuente . El mal olor se asocia a la presencia de organismos anaerbicos.

Quirrgico: La escisin quirrgica es el mtodo ms conveniente para retirar el tejido desvitalizado. Implica la utilizacin de bistur y tijeras. Deber realizarse por planos y en diferentes sesiones, siempre comenzando por el rea central, procurando la liberacin de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesin. Si hay hemorragia ejercer compresin directa y usar apsitos secos o alginatos durante 24 horas, cambiando despus a un apsito hmedo . Para prevenir el dolor, se recomienda la aplicacin de anestsico tpico (gel de lidocaina 2% tpico) o analgsicos por va oral .

TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS POR PRESIN Ulceras.net recomienda en el tratamiento de las Ulceras por presin el documento Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin: Autor: Servicio Andaluz de Salud y el documento del GNEAUPP: "Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento en Ulceras por Presin y HeridasCrnicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre Tratamiento de las lceras por Presin.Logroo.2003".

CUIDADOS GENERALES Prevencin de nuevas lesiones por presin. Se reconoce un mayor riesgo de desarrollar nuevas ulceras por presin en aquellos pacientes que ya presentan o presentaron alguna de estas lesiones.

Por todo ello ser necesario continuar, an con mayor nfasis con todo el programa de prevencin aludido (Documento I-GNEAUPP: Directrices Generales de Prevencin sobre las Ulceras por Presin). Soporte nutricional Ver seccin de Nutricin Soporte emocional La presencia de una lesin cutnea puede provocar un cambio importante en las actividades de la vida diaria debido a problemas fsicos, emocionales o sociales que se pueden traducir en un dficit en la demanda de autocuidados y la habilidad de proveer esos autocuidados. En el caso de las ulceras por presin, stas pueden tener unas consecuencias importantes en el individuo y su familia, en variables como la autonoma, autoimagen, autoestima, etc. por lo que habr de tenerse presente esta importante dimensin al tiempo de planificar sus cuidados. CUIDADOS DE LA ULCERA El tratamiento de las upp debe contemplarse en funcin de su proceso evolutivo, por lo que debe establecerse un enfoque teraputico dependiendo del estado y caractersticas clnicas de la herida, que ir adaptndose a la respuesta que manifieste en cada momento la lcera. El cuidado local de una lcera de estadio I se ha de basar en: - Aliviar la presin en la zona afectada

- Utilizacin de cidos grasos hiperoxigenados (para mejorar la resistencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular). - Uso de medidas locales en el alivio de la presin (p.e. apsitos que cumplan con los siguientes requisitos: efectivos en el manejo de la presin, que reduzcan la friccin, que permitan la visualizacin de la zona lesional al menos una vez al da, que no daen la piel sana y que sean compatibles con la utilizacin de productos tpicos para el cuidado de la piel). La prevencin de la lesin en talones mediante apsitos de espuma de poliuretano ha demostrado mayor eficacia que en uso de vendajes almohadillados. Los apsitos de espuma de poliuretano han demostrado su eficacia en la reduccin de la presin en las zonas de riesgo tanto in Vitro como in vivo. Un plan bsico de cuidados locales de la lcera de estadio II, III y IV debe de contemplar: Desbridamiento del tejido necrtico Limpieza de la herida Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana Eleccin de un producto que mantenga continuamente el lecho de la lcera hmedo y a temperatura corporal. El mantenimiento la piel perilesional intacta. Desbridamiento La presencia en el lecho de la herida de tejido necrtico bien sea como escara negra, amarilla,...,de carcter seco o hmedo, acta como medio ideal para la proliferacin bacteriana e impide el proceso de curacin. En cualquier caso la situacin global del paciente (enfermos con trastornos de la coagulacin, enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc.) as como las caractersticas del tejido a desbridar, condicionar el tipo de desbridamiento a realizar.

De forma prctica podremos clasificar los mtodos de desbridamiento en : cortantes(quirrgicos), qumicos (enzimticos), autolticos y mecnicos. Estos mtodos no son incompatibles entre s. Sera aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados (p.e. desbridamiento cortante asociado a desbridamiento enzimtico y autoltico). Desbridamiento cortante o quirrgico Est considerado como la forma ms rpida de eliminar reas de escaras secas adheridas a planos ms profundos o de tejido necrtico hmedo. El desbridamiento quirrgico es un procedimiento cruento que requiere de conocimientos, destreza y de una tcnica y material estril. Por otro lado, la poltica de cada Institucin o nivel asistencial determinar quin y dnde realizarlo. El desbridamiento cortante deber realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirfano), siempre comenzando por el rea central, procurando lograr tempranamente la liberacin de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesin. Ante la posibilidad de la aparicin de dolor en esta tcnica, es aconsejable la aplicacin de un antilgico tpico (gel de lidocaina 2%, EMLA, etc.) . La hemorragia puede ser una complicacin frecuente que podremos controlar generalmente mediante compresin directa, apsitos hemostsicos, etc. Si no cediera la situacin con las medidas anteriores se recurrir a la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la hemorragia sera recomendable utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas un apsito seco, cambindolo posteriormente por un apsito hmedo.

Desbridamiento cortante Desbridamiento qumico (enzimtico) El desbridamiento qumico o enzimtico es un mtodo ms a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento quirrgico. Existen en el mercado diversos productos enzimticos (proteolticos, fibrinolticos, ...) que pueden utilizarse como agentes de detersin qumica de los tejidos necrticos. La colagenasa y la tripsina/quimotripsina son un ejemplo de este tipo de sustancias. Existen evidencias cientficas que indican que favorecen el desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulacin. Cuando vayan a ser utilizadas, es recomendable proteger la piel periulceral mediante una pelcula barrera, pasta de zinc, siliciona, etc., al igual, que aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su accin. Desbridamiento autoltico El desbridamiento autoltico se favorecer mediante el uso de productos concebidos en el principio de cura hmeda. Se produce por la conjuncin de tres factores, la hidratacin del lecho de la lcera, la fibrinolisis y la accin de las

enzimas endgenas sobre los tejidos desvitalizados. Esta frmula de desbridamiento es ms selectiva y atraumtica, no requiriendo de habilidades clnicas especficas y siendo generalmente bien aceptado por el paciente. Presenta una accin ms lenta en el tiempo. Cualquier apsito capaz de producir condiciones de cura hmeda, de manera general y los hidrogeles en estructura amorfa de manera especfica son productos con capacidad de producir desbridamiento autoltico. En el caso de heridas con tejido esfacelado, los hidrogeles en estructura amorfa (geles), por su accin hidratante facilitan la eliminacin de tejidos no viables, por lo que deben considerarse como una efectiva opcin de desbridamiento. Desbridamiento mecnico. En la actualidad son tcnicas en desuso, al existir alternativas con menor riesgo de afectacin del lecho lesional. Se trata de tcnicas no selectivas y traumticas. Principalmente se realiza por abrasin mecnica a travs de fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranmeros, mediante la irrigacin a presin de la herida o la utilizacin de apsitos humedecidos que al secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necrtico, pero tambin al tejido sano, que se arranca con su retirada. Limpieza de la lesin Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura. Utilice como norma suero salino fisiolgico. Use la mnima fuerza mecnica para la limpieza de la lcera as como para su secado posterior. Use una presin de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores pero,

sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. La presin de lavado ms eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo la que realizamos a travs de una jeringa llena con 35 ml con una aguja o catter de 19 mm que proyecta el suero fisiolgico sobre la herida a una presin de 2 kg/cm2 . Las presiones de lavado de la lcera efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg/cm2. Como norma . no limpie la herida con antispticos locales ( povidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, cido actico, solucin de hiplocorito,...) o limpiadores cutneos. Todos son productos qumicos citotxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistmicos por su absorcin en el organismo.

Limpieza de la lcera (Ver Documento VIII-GNEAUPP: Recomendaciones sobre la utilizacin de antispticos en el cuidado de heridas crnicas). Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana Todas las lceras por presin estn contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir que las lesiones estn infectadas.

En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica. El diagnstico de la infeccin asociada a lcera por presin, debe ser fundamentalmente clnico.

Ulceras por presin infectada Los sntomas clsicos de infeccin local de la lcera cutnea son: . . . . Inflamacin (eritema, edema, tumor, calor) Dolor Olor Exudado purulento

Los criterios para identificar la infeccin en las upp segn la EWMA en su reciente documento (EWMA Position Document: Identifying criteria for wound infection. London: MEP Ltd, 2005.), seran: Celulitis Cambio de la naturaleza del dolor Crepitacin Aumento del volumen del exudado Pus Exudado seroso con inflamacin

 Eritema progresivamente mayor Tejido viable que se vuelve esfacelado Calor en los tejidos circundantes Cicatrizacin interrumpida pese a las medidas oportunas Aumento de tamao de la herida pese al alivio de la presin Eritema Tejido de granulacin friable que sangra con facilidad Mal olor Edema La infeccin de una lcera puede estar influenciada por factores propios del paciente (dficit nutricional, obesidad, frmacos,-inmunosupresores, citotxicos-, enfermedades concomitantes,- diabetes, neoplasias,...-, edad avanzada, incontinencia, etc.) y otros relacionados con la lesin ( estado, existencia de tejido necrtico y esfacelado, tunelizaciones, lesiones trpidas, alteraciones circulatorias en la zona, etc.). Ante la presencia de signos de infeccin local deber de intensificarse la limpieza y el desbridamiento. Si transcurrido un plazo entre dos y cuatro semanas, la lcera no evoluciona favorablemente o continua con signos de infeccin local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deber implantarse un rgimen de tratamiento. Como alternativa previa pueden utilizarse apsitos que contengan plata en malla de carbn activado, los cuales se conoce que son efectivos en la reduccin de la carga bacteriana o bien aplicar durante un periodo mximo de dos semanas, un antibitico local con efectividad contra los microorganismos que ms frecuentemente infectan las lceras por presin (p.e. sulfadiazina argntica, cido fusdico...). La utilizacin de antibiticos debe de realizarse conforme a las polticas

institucionales de uso racional aplicables. Como opcin a la utilizacin de antibiticos locales se podra utilizar apsitos con plata. La solucin de Polihexanida tambin ha demostrado su eficacia como antibacteriano de uso tpico. En upp altamente colonizadas o infectadas, en las que se ha descartado la osteomielitis, tambin se ha demostrado como eficaz la terapia de cicatrizacin asistida por vaco. Si la lesin no responde al tratamiento local, debern realizarse entonces, cultivos bacterianos, cualitativos y cuantitativos, preferentemente mediante aspiracin percutnea con aguja o biopsia tisular, evitando, a ser posible, la recogida de exudado mediante frotis que puede detectar solo contaminantes de superficie y no el verdadero microorganismo responsable de la infeccin. (Ver Documento IV-GNEAUPP: "Normas bsicas para la obtencin de una muestra de exudado de una ulcera por presin y otras heridas crnicas"). Identificado el germen se habr de plantear un tratamiento antibitico especfico, reevaluar al paciente y la lesin. Control de la infeccin Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales. Utilice guantes limpios y cmbielos con cada paciente. El lavado de manos entre los procedimiento con los pacientes es esencial. En pacientes con varias lceras, comience por la menos contaminada. Use instrumentos estriles en el desbridamiento quirrgico

de las lceras por presin. No utilice antispticos locales. Los antibiticos sistmicos deben administrarse bajo prescripcin mdica a pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis. Cumpla con la normativa de eliminacin de residuos de su institucin. Eleccin de un apsito Las evidencias cientficas disponibles demuestran la efectividad clnica y bajo la ptica coste/beneficio (espaciamiento de curas, menor manipulacin de las lesiones,...) de la tcnica de la cura de heridas en ambiente hmedo frente a la cura tradicional. Un apsito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas fsicas, qumicas y bacterianas, mantener el lecho de la lcera continuamente hmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrtico mediante su absorcin, dejar la mnima cantidad de residuos en la lesin, ser adaptable a localizaciones difciles, respetar la piel perilesional y ser de fcil aplicacin y retirada. Los apsitos de gasa no cumplen con la mayora de los requisitos anteriores. La seleccin de un apsito de cura en ambiente hmedo deber de realizarse considerando las siguientes variables: . . . . . . . . Localizacin de la lesin Estado Severidad de la lcera Cantidad de exudado Presencia de tunelizaciones Estado de la piel perilesional Signos de infeccin Estado general del paciente

. Nivel asistencial y disponibilidad de recursos . Coste-efectividad . Facilidad de aplicacin en contextos de autocuidado Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la lesin ser necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes ) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura hmeda. La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinada por las caractersticas especficas del producto seleccionado. Ser preciso elegir el apsito que permita un ptimo manejo del exudado sin permitir que deseque el lecho de la lcera ni lesione el tejido periulceral. Algunos apsitos de cura en ambiente hmedo pueden combinarse entre si, al igual que con otros productos para el cuidado de las heridas. Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones, se aconseja la utilizacin de pelculas barrera no irritantes. En la actualidad existen otras terapias coadyuvantes con rasgos complementarios suficientes en el tratamiento de las ulceras por presin. - La terapia de cicatrizacin asistida por vaco - En otros pases se utilizan los sistemas de estimulacin elctrica y trmica. En cualquier caso deber de asegurarse que se posee el equipo adecuado y personal adiestrado en su manejo , siguiendo los protocolos que han demostrado seguridad y eficacia en ensayos controlados as como las recomendaciones de sus fabricante. El mantenimiento la piel perilesional intacta

Entendemos por piel perilesional el rea que rodea la lesin en su cercana. La piel perilesional, al ser inherente a la lcera, presenta unos problemas y necesita de unos cuidados tan importantes como si estuvisemos actuando sobre una lcera en potencia. Por ello, es necesario valorar la piel perilesional como variable a tener en cuenta en la terapeutica de las heridas. Con frecuencia las alteraciones de la piel perilesional vienen dadas por la utilizacin de los apsitos y generalmente estn en relacin con la adherencia y capacidad de manejo de exudado de stos. Los problemas ms habituales de la perilesin son: maceracin, descamacin, eritema, prurito, dolor, vesculas y edema. Como intervenciones especficas para el mantenimiento de la piel perilesional destacariamos: -Prevenir mediante protectores cutneos los problemas relacionados con la exposicin a elementos que pueden daar la piel en zonas de riesgo (incontinencia, exudado) -Valorar la piel perilesional a la hora de elegir un apsito. -Usar protectores cutneos para minimizar o solucionar los posibles efectos secundarios de los apositos, asegurando una mayor adherencia al tratamiento por parte de los pacientes. En la actualidad existen diferentes productos dirigidos al cuidado de la piel de alrededor de las lceras por presin, a destacar:Cremas hidratantes, emolientes o protectoras,

Pastas de xido de zinc y de karaya,Vaselinas, Peliculas barrera, Apsitos de silicona. REPARACION QUIRURGICA DE LAS ULCERAS POR PRESION Se deber considerar la reparacin quirrgica en aquellos pacientes con lceras por presin en estadios III o IV que no responden al tratamiento convencional. Del mismo modo, ser necesario valorar elementos como la calidad de vida, riesgos de recidiva, preferencias del paciente, etc. junto a las posibilidades para ser candidato a tratamiento quirrgico (inmovilidadpostquirrgica evitando la presin sobre la regin afectada, nutricin adecuada, pacientes medicamente estables, etc.). EDUCACION Y MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA El programa de educacin debe ser una parte integral de la mejora de la calidad. Los programas educativos son un componente esencial de los cuidados de las lceras por presin. Estos deben integrar conocimientos bsicos sobre estas lesiones y deben cubrir el espectro completo de cuidados para la prevencin y tratamiento. Sern dirigidos hacia los pacientes, familia, cuidadores y profesionales de la salud. CUIDADOS PALIATIVOS Y ULCERAS POR PRESION El que un paciente se encuentre en estadio terminal de su enfermedad no justifica el que se haya de claudicar en el objetivo de evitar la aparicin de las lceras por presin. En el caso de que el paciente presente lceras por presin se deber de actuar : - No culpabilizando al entorno de cuidados de la aparicin

de nuevas lesiones. Es una complicacin frecuente y en muchos casos en ese estado, probablemente inevitable. - Planteando objetivos teraputicos realistas de acuerdo con las posibilidades de curacin, evitando en lo posible tcnicas agresivas. - Manteniendo limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la infeccin. - Seleccionando apsitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para evitar el disconfort causado por estos procedimientos. - Mejorando el bienestar del paciente, evitndole dolor e intentando controlar, de existir, el mal olor de las lesiones (mediante apsitos de carbn activado, gel de metronidazol, etc. - En situacin de agona ser necesario valorar la necesidad de realizar cambios posturales en el paciente. EVALUACION : INDICADORES Y PARAMETROS El registro evolutivo de las lesiones en un instrumento fundamental en el proceso teraputico de las ulceras por presin. Teniendo en cuenta la gran cantidad de informacin que se genera en el proceso del cuidado de una persona con lceras por presin, sera recomendable adoptar a nivel institucional registros tipo que faciliten su recogida y anlisis posterior. Puede ser de gran utilidad la realizacin peridica de fotografas de las lesiones .2 Estos registros son de gran utilidad en el proceso de evaluacin de la calidad asistencial y de proteccin de los profesionales ante posibles demandas judiciales. El Documento VII-GNEAUPP: Instrumento para la Monitorizacin de la Evolucin de una Ulcera por Presin, es una herramienta validada por el National Pressure Ulcer Advisory Panel que permite de una manera sencilla hacer el seguimiento de la evolucin de una lesin.

Otro instrumento para evaluar la evolucin de estas heridas puede ser el ndice de severidad. Indice de severidad (B.Braden):[(longitud + anchura) / 2 ] x estado de la UPP.