Formato de Entrevista 1.

Ficha de Identificacin Nombre: Edad: Estado civil: Ocupacin (actual): Religin: Lugar de nacimiento: Lugar donde reside: 2. motivo de Consulta 3. Familia a) Quien forma su familia actual? b) Quienes formaron su familia de origen? c) Relaciones con cada miembro de la familia 4. Embarazo (Sobre los padres) a) Fue eleccin de pareja embarazarse? b) Cul fue la razn? (Amor, necesidad, compromiso) c) Sexo del nio o nia deseado d) Como se desarrollo el embarazo e) Existi algn problema en el embarazo f) Como se presento el parto g) Quien lo atendi h) Lloro al nacer i) Presento algn tipo de problema al nacer 5. Antecedentes Postnatales a) Presento algn tipo de enfermedad durante los primeros seis meses b) Hubo necesidad de Hospitalizacin c) A que edad gateo d) A que edad balbuceo e) A que edad hablo f) A que edad camino g) A que edad controlo esfnteres 6. Escolar a) Edad de inicio escolar

b) Cual fue el grado de aprovechamiento que mostr desde preescolar, primaria, secundaria, etc. c) Problemas que presento en cuestin de aprendizaje desde su inicio hasta la actualidad d) Materias con las que tenia problemas e) Como eran sus relaciones interpersonales desde preescolar hasta lo actual f) Nivel escolar mximo actual 7. Laboral a) Edad de inicio de la vida laboral b) Cuales fueron los motivos c) Razn por la que escogi ese trabajo d) Trabajo actual e) Se siente satisfecho en su trabajo actual f) Como son sus relaciones interpersonales g) Metas laborales a seis meses 8. Social a) Quienes considera sus amigos b) Nombre por lo menos tres c) Relaciones con cada uno de ellos d) Actividades que realiza e) Hasta hoy como se siente con su vida social f) Hay cambios ltimamente en su vida social 9. Sexualidad a) Tiene pareja estable en este momento b) Cual es el motivo c) Como se siente con su pareja d) Practican juegos sexuales e) Tiene conocimientos sobre la vida sexual f) Como los adquiri g) Ha practicado la masturbacin h) Edad de inicio de su vida sexual i) Cual fue la impresin de su primera experiencia 10. Salud

a) Estado de salud actual b) Ha sufrido de alguna enfermedad continua durante los ltimos seis meses c) Ha tenido eventos de estrs en los ltimos tres meses d) Cuando esta tenso que parte de su cuerpo lo siente e) En su familia existe alguna enfermedad continua f) En su familia han existido enfermedades emocionales g) Ha tenido episodios de tristeza por tres meses o mas 11. Perdidas a) Ha sufrido de la muerte de un familiar en los ltimos dos aos b) Como se sinti c) Ha tenido alguna separacin o muerte de amigos que le ha afectado d) Como se siente por esa situacin e) Ha sufrido accidentes f) Tiene lesiones de accidentes 12. Sueos a) cuantas horas duerme b) Su sueo es de descanso, reparacin o tensin c) Ha sufrido insomnio d) Cual fue la causa e) Ha tenido algn sueo que se repite constantemente f) Tiene pesadillas g) Nrreme una h) Recuerda algn sueo de su niez 13. Emocional a) Como le afectan los problemas cotidianos b) Como resuelve los problemas difciles c) Que opina de si mismo d) Que espera de usted e) Cuales son sus metas personales f) Que hace para lograrlas g) Quiere agregar algo mas