BAB 1 PENDAHULUAN

Congenital talipes equinovarus (CTEV) yang juga dikenal sebagai club foot adalah suatu gangguan perkembangan ekstremitas inferior yang sering ditemui, tetapi masih jarang dipelajari. CTEV dimasukkan dalam terminologi sindromik bila kasus ini ditemukan bersamaan dengan gambaran klinik lain sebagai suatu bagian dari sindrom genetik. CTEV dapat timbul sendiri tanpa didampingi gambaran klinik lain, dan sering disebut sebagai CTEV idiopatik. CTEV sindromik sering menyertai gangguan neurologis dan neuromuskular, seperti spina bii da maupun atroi muskular spinal. Bentuk yang paling sering ditemui adalah CTEV idiopatik; pada bentuk ini, ekstremitas superior dalam keadaan normal. Club foot ditemukan pada hieroglif Mesir dan perawatannya dijelaskan oleh Hipokrates pada 400 SM dengan cara memanipulasi kaki dengan lembut untuk kemudian dipasangi perban. Sampai saat ini,

perawatan modern juga masih mengandalkan manipulasi dan immobilisasi. Manipulasi dan immobilisasi serial yang dilakukan secara hati-hati diikuti pemasangan gips adalah metode perawatan modern non-operatif. Cara imobilisasi yang saat ini mungkin paling efektif adalah metode Ponseti; metode ini dapat mengurangi perlu- nya operasi. Walaupun demikian, masih banyak kasus yang membutuhkan terapi operatif.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI Congenital talipes equinovarus adalah fiksasi kaki pada posisi adduksi, supinasi dan varus.Tulang kalkaneus, navikular, dan kuboid terrotasi ke arah medial terhadap talus, dan tertahan dalam posisi adduksi serta inversi oleh ligamen dan tendon.Sebagai tambahan, tulang metatarsal pertama lebih l eksi terhadap daerah plantar. EPIDEMIOLOGI Insidens CTEV bervariasi, bergantung dari ras dan jenis kelamin.Insidens CTEV di Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus dalam 1000 kelahiran hidup.Perbandingan kasus laki-laki dan perempuan adalah 2:1.Keterlibatan bilateral didapatkan pada 30-50% kasus. KLASIFIKASI Terdapat banyak klasifikasi CTEV, belum ada yang digunakan secara universal. Pembagian yang sering digunakan adalah postural atau posisional, serta fixed/rigid. Club foot postural atau posisional bukan merupakan club foot sebenarnya.Sedangkan club foot jenis fixed atau rigid dapat digolongkan menjadi jenis fleksibel (dapat dikoreksi tanpa operasi) atau

resisten (membutuhkan terapi operatif, walaupun hal ini tidak sepenuhnya benar Ponseti). Beberapa jenis klasifikasi lain yang dapat ditemukan, antara lain, adalah klasifikasi menurut Pirani, Goldner, DiMiglio, Hospital for Joint Diseases (HJD), dan Walker.

ETIOLOGI Etiologi CTEV tidak diketahui pastibeberapa teori tentang etiologi CTEV antara lain: a. Faktor mekanik intrauteri Teori tertua oleh Hipokrates. Dikatakan bahwa kaki bayi ditahan pada posisi equinovarus karena kompresi eksterna uterus. Parker (1824) dan Browne (1939) mengatakan bahwa oligohidramnion mempermudah terjadinya penekanan dari luar karena keterbatasan gerak fetus. b. Defek neuromuskular Beberapa peneliti percaya bahwa CTEV selalu karena adanya defek neuromuskular, tetapi banyak penelitian tidak menemukan adanya kelainan histologis dan elektromiografi. c. Defek sel plasma primer Setelah melakukan pembedahan pada 11 kaki CTEV dan 14 kaki normal; Irani &Sherman menemukan bahwa pada kasus CTEV, leher talus selalu pendek, diikuti rotasi bagian anterior ke arah medial dan plantar; diduga karena defek sel plasma primer. d. Perkembangan fetus terhambat e. Herediter Adanya faktor poligenik mempermudah fetus terpapar faktor-faktor eksternal, seperti infeksi Rubella dan pajanan talidomid (Wynne dan Davis). f. Vaskular Atlas dkk.(1980) menemukan abnormalitas vaskulatur berupa hambatan vaskular setinggi sinus tarsalis pada kasus CTEV.Pada bayi dengan CTEV didapatkan muscle wasting di bagian ipsilateral, mungkin karena berkurangnya perfusi arteri tibialis anterior selama masa perkembangan.

PATOFISIOLOGI 1 Beberapa teori mengenai patogenesis CTEV antara lain: a. Terhambatnya perkembangan fetus pada fase fibular. b. Kurangnya jaringan kartilagenosa talus. c. Faktor neurogenik. Telah ditemukan adanya abnormalitas histokimiawi pada kelompok otot peroneus pasien CTEV. Hal ini diperkirakan akibat perubahan inervasi intrauterin karena penyakit neurologis, seperti stroke. Teori ini didukung oleh insiden CTEV pada 35% bayi spina bifida. d. Retraksi fibrosis sekunder karena peningkatan jaringan fibrosa di otot dan ligamen. Pada penelitian postmortem, Ponsetti menemukan adanya jaringan kolagen yang sangat longgar dan dapat teregang di semua ligamen dan struktur tendon (kecuali Achilles).Sebaliknya, tendon Achilles terbuat dari jaringan kolagen yang sangat padat dan tidak dapat teregang.Zimny dkk.menggunakan mikroskop elektron, menemukan mioblast pada fasia medialis yang dihipotesiskan sebagai penyebab kontraktur medial. E. Anomali insersi tendon (Inclan) Teori ini tidak didukung oleh penelitian lain; karena distorsi posisi anatomis CTEV yang membuat tampak terlihat adanya kelainan insersi tendon. f. Variasi iklim Robertson mencatat adanya hubungan antara perubahan iklim dengan insiden CTEV.Hal ini sejalan dengan adanya variasi serupa insiden kasus poliomielitis di komunitas.CTEV dikatakan merupakan sequela dari prenatal polio-like condition. Teori ini didukung oleh adanya pe-rubahan motor neuron pada spinal cord anterior bayi-bayi tersebut.

DIAGNOSIS & GAMBARAN KLINIS Cari riwayat adanya CTEV atau penyakit neu-romuskuler dalam keluarga.Deformitas seru-pa dapat ditemui pada mielomeningokel dan artrogriposis. Lakukan pemeriksaan lengkap untuk mengidentii kasi kelainan lain. Periksa kaki bayi dalam keadaan tengkurap, sehingga bagian plantar dapat terlihat.Periksa juga dengan posisi bayi supine untuk mengevalu-asi adanya rotasi internal dan varus.Pergelangan kaki berada dalam posisi ekuinus dan kaki berada dalam posisi supinasi (varus) serta adduksi.Tulang navikular dan kuboid bergeser ke arah lebih medial.Terjadi kontraktur jaringan lunak plantar pedis bagian medial. Tulang kalkaneus tidak hanya berada dalam posisi ekuinus, tetapi bagian anteriornya mengalami rotasi ke arah medial disertai rotasi ke arah lateral pada bagian posteriornya. Tumit tampak kecil dan kosong; pada perabaan tumit akanterasa lembut (seperti pipi). Sejalan dengan terapi, tumit akan terisi kembali dan pada perabaan akan terasa lebih keras (seperti meraba hidung atau dagu). Karena bagian lateralnya tidak tertutup, maka leher talus dapat dengan mudah teraba di sinus tarsalis.Normalnya leher talus tertutup oleh tulang navikular dan badan talus.Maleolus medialis menjadi sulit diraba dan pada umumnya menempel pada tulang navikular.Jarak yang normal terdapat antara tulang navikular dan maleolus menghilang.Tulang tibia sering mengalami rotasi internal. GAMBARAN RADIOLOGIS Gambaran radiologis CTEV adalah adanya kesejajaran tulang talus dan kalkaneus.Posisi kaki selama pengambilan foto radiologis sangat penting.Posisi anteroposterior (AP) diambil dengan kaki fleksi terhadap plantar sebesar 30 dan posisi tabung 30 dari keadaan vertikal. Posisi lateral diambil dengan kaki fleksi terhadap plantar sebesar 30. Gambaran AP dan lateral juga dapat diambil pada posisi kaki dorsofleksi dan plantar fleksi penuh. Posisi ini penting untuk mengetahui posisi relatif talus dan kalkaneus dan mengukur sudut talokalkaneal dari posisi AP dan lateral.Garis AP digambar melalui pusat dari aksis tulang talus (sejajar dengan batas medial) serta melalui pusat aksis tulang kalkaneus (sejajar dengan batas lateral).Nilai normalnya adalah antara 25-40. Bila sudut kurang dari 20, dikatakan abnormal. Garis anteroposterior

talokalkaneus hampir sejajar pada kasus CTEV. Seiring dengan terapi, baik dengan casting maupun operasi, tulang kalkaneus akan berotasi ke arah eksternal, diikuti dengan talus yang juga mengalami derotasi. Dengan demikian akan terbentuk sudut talokalkaneus yang adekuat. Garis lateral digambar melalui titik tengah antara kepala dan badan tulang talus serta sepanjang dasar
5

tulang kalkaneus. Nilai normalnya antara 35-50, sedang pada CTEV nilainya berkisar antara 35 dan negatif 10.Garis AP dan lateral talus normalnya melalui pertengahan tulang navikular dan metatarsal pertama. Sudut dari dua sisi (AP and lateral) ditambahkan untuk menghitung indeks talokalkaneus; pada kaki yang sudah terkoreksi akan memiliki nilai lebih dari 40. Pengambilan foto radiologis lateral dengan kaki yang ditahan pada posisi maksimal dorsol fleksi adalah metode yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosis CTEV yang tidak dikoreksi. TERAPI Terapi Medis Terapi konservatif Cara I : dengan koreksi gips yg diganti seminggu sekali. Koreksi ini umumnya sampai 6 minggu Cara II : menggunakan bidai pes equinus kongenital yang diikatkan dengan plaster pada kaki dan berangsur-angsur diputarkan ke arah luar dan ke arah varus. Plaster diganti tiap minggu selama lebih kurang 12 minggu dan setelah fase ini koreksi dipertahankan tapi gerakan sendi tetap dapat dilakukan. Cara III : sepatu bidai yang dipakai siang dan malam hari hanya dilepas pada waktu mandi, selama 3 bln dan diteruskan pemakaian sampai anak dapat berjalan. Bidai ini harus dipakai pada malam hari sedikitnya sampai usia 2 thn atau lebih untuk cegah kambuh. Cara IV : sepatu menghadap keluar ( sepatu terbalik kiri dan kanan ) yang dipakai siang hari sampai usia 3 thn, biasanya dengan tambahan sol sepatu pengganjal berbentuk baji di tepi sebelah luarnya Sekitar 60 % CTEV yang diobati dini dengan metode nonoperatif akan memberikan hasil yang memuaskan setelah 3 bulan penanganan. Selebihnya (40 %) tidak memuaskan

TERAPI OPERATIF Bila cara konservatif tdk memberikan hasil yg diharapkan maka pada umur 3 bulan sudah dapat dilakukan tindakan operatif. Pada pembedahan, yang dilakukan adalahposteromedial soft tissue release dengan memanjangkan 4 tendon, yaitu : 1. Tibialis posterior 2. Flexor digitorum communis 3. Flexor hallucis longus 4. Achilles Selain itu dilakukan kapsulotomi posterior dan medial, serta ligamen deltoid dan posterior tibia fibula, kemudian dalam imobilisasi dipasang gips (long leg plaster) . Sesudah 2-3 minggu gips dibuka, jahitan luka operasi diangkat dan dipasang gips bawah lutut untuk 2-3 minggu lagi. Baru kemudian diberikan Dennis Brown Splintdan ibunya dianjurkan untuk selalu melakukan gentle stretching. Tindakan akhir yang definitif untuk kelainan ini sesudah usia 10-12 tahun dengan melakukan triple arthrodesis. Follow up perlu diikuti sehingga tidak timbul recurrence. Evaluasi harus tetap dilakukan. Yang perlu diperhatikan adalah bentuk dan fungsi (lingkup gerak sendi) disamping pencitraan X-ray.

Komplikasi Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Pada terapi konservatif dapat terjadi maslah pada kulit, dekubitus oleh karena gips, dan koreksi yang tidak lengkap.Beberapa komplikasi didapat selama dan setelah operasi.
7

Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh darah dan saraf mungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian besar kaki bayi terbentuk oleh tulang rawan. Material ini dapat rusak dan mengakibatkan deformitas dari kaki

Prognosis Tergantung pada cepatnya memulai terapi yang tepat. Beratnya kelainan serta pengalaman dan keterampilan dokter yang menangani juga berpengaruh. Untuk kasus yang terlambat ditangani (neglected cases), tindakan tergantung dari usia bayi atau anak, oleh karena soft tissue release tidak lagi memadai. Pada usia 4 tahun keatas tindakan yang diambil adalah dengan melakukan bony operation wedge osteotomi menurut Evans, disamping dilakukan posteromedial soft tissue release.

DAFTAR PUSTAKA

1. Patel M. Clubfoot [Internet]. 2007 [cited 2008 Jul 29]. Available from: www.emedicine.com 2. Nordin S. Controversies in congenital clubfoot: literature review [Internet]. 2002 [cited 2008 jul 29]. Available from: www.mjm.com 3. Soule RE. Treatment of congenital talipes equinovarus in infancy and early childhood [Internet]. 2008 [cited 2008 Jul 5]. Available from: www.jbjs.com 4. Meidzybrodzka Z. Congenital talipes equinovarus (clubfoot): disorder of the foot but not the hand [Internet]. 2002 [cited 2008 Jul 29]. Available from:

www.anatomisociety.com 5. Anonym. Clubfoot deformity [Internet]. 2005 [cited 2008 Jul 5]. Available from: www.dubaibone.com 6. Kler J. Treatment methods of congenital talipes equinovarus-three case reports [Internet]. 2005 [cited 2005 Jul 7]. Available from: www.jpn-online.com 7. Harris E. Key insight to treating talipes equinovarus [Internet]. 2008 [cited 2008 Jul 29]. Available from: www.podiatry.com 8. Hussain S, Gomal J. Turcos posteromedial release for congenital talipes equinovarus 2007 [Internet]. 2008 [cited 2008 Jul 5]. Available from: www.gjm.com 9. Pirani S. A reliable and valid method of assessing the amount of deformity in the congenital clubfoot deformity [Internet]. 1991 [cited 2008 Jul 2]. Available from: www.ubc.com 10. Anonym. Birth defect risk factor series: talipes equinovarus (clubfoot) [Internet]. 2006 [cited 2008 Jul 2]. Available from: www.statehealth.com