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Dra. A. Bielsa Unitat de Paidopsiquiatria Servei Psiquiatria Vall dHebron UAB, BCN
Neuroqumica:.....2
Serotonina (5-HT)(2): Mediciones indirectas de 5-HT, en pacientes TOC, dan resultados equvocos
Adolescentes con TOC el nivel de 5-HT en plaquetas era igual al de los sujetos normales Un grupo de adolescentes y adultos TOC mostraban: descenso en la captacin de imipramina y recaptacin de 5-HT igual a la normal. Pacientes tratados con xito con ISRS por depresin o TOC que padecieron una deplecin de triptfano, reapareci la depresin pero no el TOC **
Neuroqumica:.....3
Dopamina (1): La contribucin de la dopamina a la fisiopatologa del TOC, se apoya en diversas evidencias: Incremento del metabolismo en la regin de los ganglios basales la cual es rica en neuronas dopaminrgicas (PET en TOC) Los sntomas TOC se aprecian ms a menudo en pacientes con afectacin de ganglios basales (Sydenham, corea, ciertas exposiciones a txicos, traumas, etc.) Los frmacos con capacidad de bloquear los receptores dopaminrgicos se han usado con cierto xito en aquellos pacientes no respondientes a los ISRS (pimozide, risperidona, Haloperidol, olanzapina)
En sntesis.....(1)
Estudios con TAC, sugieren: Ensanchamiento ventricular en pacientes adolescentes o de inicio en la adolescencia Independientemente del sexo, edad, duracin y tipo de sntomas El estudio de tipo cuantitativo en pacientes varones mostr que en los TOC el volumen de los ncleos caudados era significativamente menor bilateralmente Posibles cambios en los ganglios basales (no suficientemente explicitados)
En sntesis.....(2)
Resonancia magntica estructural Garber 89 apreci anomalas en el crtex frontal, giro cingulado, ncleo lenticular Kellner 91 no encontr ninguna anomala significativa Calabrese 93, aumento en el tamao del ncleo caudado Ms tarde, el volumen del ncleo caudado izquierdo exceda al del derecho Jenike 96 descenso en el total de sustancia blanca, aumento opercular (orbital ?) Alward 96 no encontr diferencias en adultos
En sntesis.....(3)
SPET, Flujo sanguneo cerebral (rCBF) No hay estudios publicados de SPET en TOC infanto-juvenil (?) En dos estudios en adultos se aprecia un incremento de actividad en zona media frontal Los estudios con Xenon no muestran diferencias Los estudios con Tecnecio muestran: aumento de actividad en el crtex orbitofrontal descenso bilateral de actividad en la cabeza del caudado
En sntesis.....(4)
PET (Positron Emission Tomography) (1) En conjunto se seala un aumento en la actividad en el ncleo caudado y la zona orbital No hay acuerdo respecto al incremento de actividad en el cingulado anterior Rauch 94, despus de provocar un estimulo de temor, apreci un aumento de la actividad del caudado derecho, zona orbital, talmica y cingulada anterior. Swedo 89 en pacientes con inicio en la adolescencia encontr un incremento en la actividad bilateral prefrontal y cingulada anterior
En sntesis.....(5)
PET (Positron Emission Tomography) (2) Otros estudios han revelado cambios despus de tratamientos farmacolgicos o conductuales La medicacin (clomipramina) disminuye la actividad del caudado izquierdo y de la zona orbitofrontal Fluoxetina y el tratamiento cognitivo-conductual disminuye el metabolismo de la glucosa en el ncleo caudado derecho (en los pacientes que responden al tratamiento) (sin cambios en los no respondientes) Swedo 92 encontr que los pacientes con inicio en la infancia muestran un descenso de actividad orbitofrontal en relacin a la medicacin o a la mejora espontnea de su sintomatologa
En sntesis.....(5)
Resonancia magntica funcional Breiter 96,: Estudiando los pacientes durante la provocacin de los sntomas apreci: Actividad elevada: orbitofrontal media, frontolateral, cingulada anterior, en el crtex insular, ncleo caudado, ncleo lenticular (putamen y plido), amgdala
En sntesis.....(6)
Resonancia magntica espectroscpica Tcnica no invasiva para el estudio de la funcin cerebral con el uso de campos magnticos Se aplica para conocer la densidad y actividad del glutamato y el N-acetyl-aspartato (como medida de dao cerebral) En un estudio se encontr en pacientes-nios no tratados un descenso del N-acetyl-aspartato en la zona medial del tlamo junto a un nivel elevado de glutamato bilateralmente en los ncleos caudados El tratamiento posterior con paroxetina normaliz los niveles de glutamato en los ncleos caudados
A modo de Corolario
Complementando ..... se concluye que En el trastorno obsesivo-compulsivo subyace Un defecto funcional en el
circuito crtico-estriadotalmico-cortical
Se plantea la existencia:
de interconexiones entre estructuras alejadas en el cerebro con la aparicin de un circuito crtico-estriatotalmico-cortical que est al servicio de la planificacin, ejecucin y finalizacin de los movimientos voluntarios **
El camino indirecto,
enva varios eferentes hacia los ncleos subtalmicos que a su vez envan eferentes hacia el interno y el externo del globo plido. El camino indirecto modera la actividad en el tlamo **
Circuito ...(9)
En el TOC: Est aumentado el tono en el circuito que desde el crtex lmbico va al estriado ventromedial:
se activa excesivamente el camino directo. disminuye la inhibicin y aparecen los sntomas (sobreactivacion)
Circuito ...(10)
En el TOC (2): Baxter (99): El tratamiento conductual acta gracias a que se aumenta el tono en el sistema dorsolateral en relacin al sistema ventromedial Aumentando el tono en el sistema dorsolateral se restaura el equilibrio
Circuito ...(11)
Este modelo es compatible con los hallazgos neuroqumicos: 1) explica y tiene en cuenta la eficacidad de los ISRs la serotonina activa selectivamente el cido gama-aminobutrico y reduce el paso desde el sistema lmbico eferente de glutamargicos hacia el caudado ventromedial **
Circuito ...(12)
2) otro aspecto importante se refiere a la relacin entre la serotonina y la dopamina:
Baxter propuso que los estmulos dopaminrgicos distribuidos a travs del ncleo caudado tenan un efecto consiguiente sobre el tlamo Hay un cierto nivel de receptores D1 Y D2 a lo largo del caudado Las concentraciones elevadas de receptores D2 se aprecian en el caudado dorsolateral y disminuye a medida que nos desplazamos hacia la regin ventromedial Contrariamente la menor concentracin de receptores D1 en el caudado dorsolateral aumenta a medida que nos desplazamos hacia la regin ventromedial
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Circuito......... ....
El bloqueo de los receptores D2
tendra un mayor efecto sobre el circuito dorsolateral produciendo una disminucin de la actividad en ambos, directo e indirecto