La salud pblica en Cuba

LA SALUD PBLICA EN CUBA

Leonardo Snchez Santos Mara del Carmen Amaro Cano
Diversas y variadas han sido hasta hoy las numerosas definiciones de salud pblica utilizadas en las diferentes publicaciones y foros cientficos y, dentro de ellas, probablemente la ms actualizada sea la de Milton Terris, destacado salubrista norteamericano, quien afirma que: es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia fsica y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, as como las lesiones, educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitacin, as como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud. Muy en consonancia con este concepto, el trabajo fundamental de la salud pblica en Cuba est encaminado a desempear el papel rector que le corresponde en las ciencias de la salud, y realizar los cambios necesarios para perfeccionar el Sistema Nacional de Salud (SNS). Tiene, entre sus funciones fundamentales, la promocin de salud; prevencin, curacin y rehabilitacin de enfermedades y otros daos; y como principal escenario, el espacio de atencin primaria de salud (APS), con su unidad bsica: el policlnico y los consultorios de medicina familiar; y para ello cuenta con un equipo que

acta interdisciplinariamente, dentro del cual el mdico y la enfermera de familia constituyen los elementos fundamentales.

Antecedentes histricos
El estudio de la historia de la salud pblica forma parte de las memorias de la medicina, y abarca cundo, cmo y por qu el hombre se agrup en instituciones y organizaciones que le permitieran hacer frente a las enfermedades en su propio medio social. Para analizar cmo evolucion la salud pblica cubana, se utiliza la misma periodicidad de la gesta nacional: colonial, republicano y revolucionario. Durante el perodo colonial, el municipio y la Iglesia Catlica fueron las instituciones, civil y eclesistica respectivamente, que tuvieron a su cargo la proteccin de la salud de la poblacin antes de que se fundaran las primeras organizaciones que pudieran llamarse propiamente de salud pblica. En 1525 se funda el primer hospital en Santiago de Cuba, y ms tarde otros en La Habana (1538 y 1544) y Bayamo (1544). En 1634 nace la primera organizacin de salud pblica en la Isla, el Real Tribunal del Protomedicato de La Habana. A partir de 1807, con la finalidad de auxiliar en sus funciones sanitarias a este ltimo, fueron creadas las Juntas de Sanidad: una central en La Habana y otras subalternas en las capitales de provincias y otras ciudades del pas.

Temas de Medicina General Integral Gobernacin, que, inmediatamente nombr al doctor Carlos J. Finlay al frente de los servicios de Sanidad y al ilustre higienista doctor Manuel Delfn Zamora, en los servicios de Beneficencia. Los salubristas cubanos, bajo la direccin de Finlay (1902-1908), logran disminuir la mortalidad por ttanos infantil a partir de 1903; erradicar la fiebre amarilla definitivamente en 1908; establecer de manera permanente la vacunacin contra la viruela; y elaborar una avanzada legislacin en materia sanitaria. Ms tarde, al discutirse una nueva ley sobre la estructura del poder ejecutivo en la Comisin Consultiva, se aprob una Secretara de Sanidad y Beneficencia, que una los departamentos nacionales de Sanidad y Beneficencia, y que entr en funciones el 28 de enero de 1909. Este fue el primer Ministerio de Salud Pblica (MINSAP) de Cuba, y del mundo. Desde la primera mitad del siglo XIX comienzan a fundarse casas de salud privadas y, en la segunda mitad, las asociaciones regionales espaolas de ayuda mutua fundan, tambin, casas de salud mutualistas; ambas consolidan su labor en el presente siglo. Estos dos llamados sistemas de salud -privado y mutualista- tendran a su cargo, con el SNS estatal, la atencin mdica de la poblacin cubana. Ms tarde, la Secretara de Sanidad y Beneficencia cambi su nombre, por el de Ministerio de Salubridad y Asistencia Social, con la nueva constitucin de 1940. A fines de este perodo, la oligarqua gobernante contaba con un sistema de salud privado, que le brindaba una excelente medicina asistencial; la pequea y media burguesa, y la propia aristocracia obrera, disponan de un sistema de salud mutualista que posea 242 unidades, de las cuales 96 estaban en la capital de la Repblica, cuya calidad era variable, pero poda catalogarse como buena en las principales; la inmensa mayora del proletariado y el campesinado solo tenan acceso a un sistema de salud estatal integrado por 97 unidades hospitalarias en toda la nacin, mal equipadas, con un presupuesto para gastos asistenciales y preventivos insuficientes; pero el campesinado de las zonas ms apartadas del pas, ni siquiera poda contar con eso. Al triunfo de la Revolucin cubana, existan los tres sistemas nacionales de salud: estatal, privado y mutualista. De ellos, el nico que pas de inmediato al poder revolucionario fue el estatal, el cual sufrira muy tempranamente importantes transformaciones. En julio de 1959 se cambia el nombre de la organizacin por el de Ministerio de Salubridad y Asistencia Hospitalaria y en enero de 1960, por el que mantiene hasta la actualidad (MINSAP). En esta ltima fecha, se crea el organismo ms importante de esta primera etapa, el Servicio Mdico Social Rural, que posibilitara extender la atencin mdica hasta los lugares ms apartados de la nacin. A principios de la dcada de los 60 -en agosto de 1961- se promulga la Ley No. 959, la cual adjudica al MINSAP la rectora de todas las actividades de salud del pas, que inclua las de las unidades privadas y mutualistas.

En 1825 se pone en prctica una forma de atencin mdica estatal, dirigida al tratamiento de las personas en sus propios domicilios, con el nombre de Facultativo de Semana, dependiente de la Junta Superior de Sanidad, que se mantuvo hasta 1871, en que esta funcin pasa a ser desempeada por las Casas de Socorro, que sobreviviran hasta el inicio del perodo revolucionario. En 1833, se sustituye el Real Tribunal del Protomedicato de La Habana por la Junta Superior Gubernativa de Medicina y Ciruga y la Junta Superior Gubernativa de Farmacia, las que ms tarde seran integradas a las Juntas de Sanidad. Fueron creadas, tambin, las Juntas de Beneficencia y Caridad. Posteriormente, la integracin de estas tres juntas, dar lugar a la organizacin de la salud pblica en Cuba hasta el final de la dominacin espaola. La Guerra de los Diez Aos oblig al sistema de salud pblica colonial a subordinarse a la sanidad militar del ejrcito espaol. Un poco despus, en el perodo entre guerras, se produce una verdadera recuperacin de la organizacin de la salud pblica colonial. Es por esta poca que el doctor Carlos Juan Finlay y Barrs da a conocer al mundo cientfico, en 1881, su descubrimiento de la teora metaxnica del contagio de enfermedades infecciosas y las medidas para la erradicacin de la fiebre amarilla. A este perodo corresponden, tambin, la eliminacin del clera, a partir de 1882; la introduccin de la vacunacin antirrbica; la reactivacin de la Real Academia de Ciencias Mdicas, Fsicas y Naturales (creada en 1861); el mejoramiento del plan de estudios de la Facultad de Medicina; y la fundacin de la Sociedad de Higiene y la Revista de Higiene, entre otros muchos logros. La guerra independentista de 1895, la reconcentracin de Weyler y el frreo bloqueo naval impuesto por los Estados Unidos de Norteamrica (EE.UU.), al final de la contienda, agrav la situacin epidemiolgica del pueblo de Cuba. Con una poblacin diezmada, y en la mayor insalubridad todas las ciudades y pueblos, prcticamente sin organizacin de salud pblica, la metrpoli espaola se vio obligada a abandonar su antigua colonia. El Gobierno Interventor Norteamericano, actuando en defensa de la salud de su propia poblacin, puesta en contacto con la Isla a travs del comercio entre esta y, fundamentalmente, los pueblos costeros del sur, lleva a cabo una importante labor de higienizacin en todo el pas; toma enrgicas medidas contra las enfermedades transmisibles y logra reorganizar la salud pblica. Todo esto con la participacin de los mdicos del pas. Funda la primera Escuela de Enfermeras, en 1899, en el Hospital Nuestra Seora de las Mercedes, con la contribucin de las enfermeras norteamericanas que haban acompaado al ejrcito y, al ao siguiente, como parte de la reforma universitaria, encomendada al eminente profesor cubano, Enrique Jos Varona, fue enriquecido el plan de estudios de medicina y se cre la Escuela de Ciruga Dental. Al instaurarse la Repblica el 20 de mayo de 1902, se nombra al doctor Diego Tamayo Figueredo, Secretario de

La salud pblica en Cuba Al ao siguiente, por decreto ministerial de diciembre de 1962, quedan integradas las unidades privadas y mutualistas en la Empresa Mutualista, organizacin dependiente del MINSAP, pero que conservaba su autonoma. Con el propio desarrollo de la salud pblica cubana estatal, las unidades de la Empresa Mutualista se convirtieron en hospitales u otros tipos de instituciones estatales, y pasaron de 226 unidades existentes en 1961, a 27 en 1968. En la segunda mitad de 1969 se incorpo-raron, casi en su totalidad, a dicho ministerio. En esta misma dcada se hace una reforma de la enseanza universitaria que incluye, especialmente, medicina y estomatologa, y se inicia la formacin masiva de estos profesionales, que darn respuesta al xodo de ms de 3 000 mdicos. Se inicia, tambin, la formacin masiva de enfermeras y otros tcnicos primero en la capital del pas y despus se extendieron a todas las provincias; luego se organizan los cursos posbsicos para enfermeras docentes, administradoras, obsttricas y peditricas- y se fundan las escuelas de auxiliares de enfermeras para dar respuesta a las nuevas necesidades surgidas con la construccin de nuevos hospitales, incluyendo los rurales. Se crean las reas de salud y los policlnicos integrales 1964, Policlnico Aleida Fernn-dez Chardiet, en Marianao, Ciudad de La Habana; se desarrollan los primeros programas de salud contra las principales enfermedades transmisibles, y se inicia la vocacin internacionalista de los mdicos, enfermeras y tcnicos de la salud cubanos, con la primera misin en Argelia (1962). En la dcada de los 70, contina su avance progresivo (en extensin), pero, tambin, se producen cambios cualitativos. La ltima unidad asistencial de la Empresa Mutualista, el histrico Centro Benfico Jurdico de Trabajadores de Cuba, integraba el Sistema Nacional nico de Salud en septiembre de 1970. En 1973, se constituye el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Salud (SNTS), y esto coincide con el comienzo de los programas para la proteccin integral de grupos poblacionales, en los cuales la participacin activa de la comunidad organizada -CDR, FMC, ANAP- tanto en la higiene ambiental, campaas de vacunacin y educacin para la salud, determin una vinculacin tan estrecha que, a partir de estos trabajos iniciales, no existe tarea alguna en el sector de la salud en la que no participe activamente el pueblo organizado. La accesibilidad a los servicios de salud, materializada por su gratuidad, y el desarrollo de vas de comunicacin y transporte en los lugares ms apartados, as como la construccin de unidades de salud dentro de las mismas reas donde residen los ncleos de poblacin, incluyendo las rurales, constituye un principio bsico de la salud pblica cubana y se ha mantenido a lo largo de estos aos. En esta etapa se crea tambin la Unidad de Terapia Intensiva Polivalente del Hospital General Calixto Garca, a la que

luego seguiran otras en las capitales de provincias. A esto se aade el fortalecimiento de la proyeccin internacionalista, que se extendi por pases en vas de desarrollo de tres continentes. La descentralizacin del sector salud y la transferencia a los gobiernos locales, la creacin del policlnico comunitario y el modelo de medicina en la comunidad 1974, Policlnico Docente Comunitario de Alamar-, el traspaso de la formacin de los recursos humanos al sector salud y el inicio de la formacin de enfermeras universitarias caracterizan, tambin, esta etapa. Al comenzar los aos 80, se inicia el fortalecimiento de la red de servicios hospitalarios, y la introduccin y extensin del empleo de altas tecnologas, extranjeras y cubanas, a lo largo de todo el pas, as como el desarrollo del programa de especialidades mdicas. Se crean facultades de ciencias mdicas en todas las provincias y se constituye el Destacamento de Ciencias Mdicas Carlos J. Finlay. Se desarrollan los institutos de investigaciones creados en la primera etapa y se crean otros, como el Hospital ClnicoQuirrgico Hermanos Ameijeiras, el Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas (CIMEQ) de la capital y las unidades de terapia intensiva peditricas, que en pocos aos se extendieron a las 14 provincias y al municipio especial Isla de la Juventud, y los cardiocentros. Se crean otras instituciones de ms amplia proyeccin en el rea de las tcnicas mdicas modernas como el Centro de Ingeniera Gentica y Biotecnologa, Centro de Inmunoensayo y Centro Nacional de Biopreparados. Pero lo ms trascendental para el desarrollo del SNS en esta etapa es, sin lugar a dudas, la implantacin, en 1984, del Programa del Mdico y la Enfermera de Familia como nuevo modelo de APS, lo que permiti cumplir, bastante antes de lo proyectado, la meta de Salud Para Todos en el ao 2000 y proclamar el propsito de convertir a Cuba en una potencia mdica mundial.

Situacin actual
En los aos 90, la salud pblica cubana, que haba alcanzado indiscutibles logros en la salud de la poblacin, con un importante potencial de recursos humanos, de infraestructura y de experiencias, tuvo que enfrentarse a una crtica situacin a partir del derrumbe del campo socialista de Europa del este, el recrudecimiento del bloqueo imperialista de los EE.UU. e insuficiencias de la economa interna, que condujeron a una profunda crisis econmica que caracteriz la primera mitad de esta dcada. Esta crisis econmica ha repercutido en el desarrollo del SNS, principalmente por las dificultades para obtener equipos, materiales mdicos y medicamentos, as como por las carencias que detuvieron los planes para mantener las

Temas de Medicina General Integral definido, en cada etapa del desarrollo de la salud pblica cubana, las polticas del sector, las que, a su vez, han constituido la base para construir los objetivos de los diferentes organismos y las dependencias que integran el sistema de salud. Luego de analizar toda la informacin necesaria para la correcta toma de decisiones, se han elaborado las hiptesis sobre las posibles vas y formas en que debera actuarse para materializar los resultados que se han pretendido obtener en cada etapa. En todos los casos se ha tenido presente la conveniencia de concebir siempre ms de una hiptesis, a fin de comparar las ventajas y desventajas de las diferentes alternativas existentes para alcanzar los mismos objetivos. Como la planificacin de salud y la de sus servicios debe basarse en las necesidades sociales que requieren ser satisfechas, y como toda necesidad tiene un doble carcter objetivo y subjetivo, ha resultado imprescindible tener todo esto en cuenta al momento de evaluar el estado de salud de la poblacin, ya que en las determinantes de salud intervienen factores vinculados a ese doble carcter, ya sean biolgicos, psicolgicos, sociales o vinculados con el medio e, incluso, con el sistema sanitario existente. Siempre se ha considerado que el estudio de las necesidades enmarca la diferencia entre el estado de salud de la poblacin, en un momento determinado, y el que se desea tener en un futuro mediato o perspectivo; sin embargo, la determinacin y definicin de las necesidades de salud de la poblacin no significan que el sistema o sector correspondiente sea capaz de satisfacerlas en su totalidad, porque ello depende, en gran medida, de la capacidad instalada existente y de las posibilidades reales de su ampliacin. De una parte se encuentra siempre la demanda de servicios de salud que exige la poblacin y, por la otra, la oferta de servicios que el sector puede brindar sobre la base de los recursos de que dispone y de la forma en que estos han sido distribuidos y organizados. Adems, como en la demanda hay que tener siempre en cuenta lo que exige la poblacin, lo que siente y lo que realmente requiere, cuando se ha establecido el balance entre las necesidades de salud existentes y los servicios disponibles, se ha puesto en evidencia la imposibilidad de estos para satisfacer completamente aquellas. Es precisamente en ese momento en el que, al dar respuesta a los mltiples cuestionamientos que han surgido con cada nuevo problema, se han determinado las prioridades. Este proceso de determinacin de prioridades ha estado precedido por el anlisis de las estrategias y polticas que rigen el sistema de salud y la evaluacin de las posibles alternativas de solucin, surgidas del estudio para satisfacer las necesidades. Sobre la base de este anlisis previo se ha tomado, en cada caso, la decisin sobre la priorizacin de las necesidades que se deben satisfacer. Estas normas de conducta, cientfica

unidades de salud de todo el pas y las inversiones ya concebidas para el sector. Sin embargo, se asumi la incorporacin de 20 000 nuevos mdicos y un nmero mayor de enfermeras, estomatlogos y otros tcnicos que se encontraban en formacin, a quienes se les garantiz trabajo y salario, una vez concluidos sus estudios. Gracias a la lucha del pueblo cubano y a su direccin revolucionaria para preservar las conquistas logradas en el campo de la salud pblica en las etapas anteriores, y por continuar su desarrollo aun en condiciones de crisis econmica profunda, se ha logrado que sigan funcionando todas las unidades del SNS e, incluso, extender el modelo del mdico y la enfermera de familia por toda la Isla, al propio tiempo que se han inaugurado nuevas instalaciones, como por ejemplo el Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour(IPK) y el Centro Iberoamericano para la Tercera Edad (CITED). En 1995, el pas inicia un proceso de transformaciones econmicas y de perfeccionamiento del Estado y el Gobierno, que ha permitido asegurar la solucin de los problemas socioeconmicos fundamentales y, dentro de ellos, continuar el proceso de perfeccionamiento del SNS, con la elaboracin de nuevas estrategias y polticas hasta el 2000, sin renunciar, incluso, al tradicional espritu de solidaridad como lo demuestra la inauguracin de la Escuela Latinoamericana de Medicina, en 1999, que acoge ms de 1 500 estudiantes latinoamericanos y caribeos. Los resultados actuales en materia de salud estn dados, indiscutiblemente, por la voluntad poltica, que determinaron la reforma sanitaria profunda que se hizo al inicio de la Revolucin cubana materializada en los planes y programas de salud, para los cuales se han involucrado no solo las organizaciones sanitarias, sino las esferas y los sectores que, directa o indirectamente, estn relacionados con el fenmeno salud-enfermedad. En esta planificacin han estado bien precisados el pronstico, las polticas, la finalidad, los objetivos, las normas, los procedimientos, los planes, los programas y los presupuestos. En todos los momentos del desarrollo de la salud pblica cubana, la planificacin sanitaria ha partido de la identificacin de los problemas de salud de la poblacin, que estn presentes en la realidad objetiva y que han sido observados, con rigurosidad cientfica, por directivos y planificadores sanitarios con el fin de descubrir las verdaderas necesidades de la poblacin, cules son sus dolencias y dificultades, qu determinantes influyen en su estado y nivel de salud, cules son las principales causas de morbilidad y mortalidad, cmo estn distribuidos los servicios y los recursos de salud, en qu medida estos dan respuesta a las necesidades y cmo interactan los diferentes factores, entre otros. Considerando que el objetivo fundamental del sector sanitario es alcanzar niveles superiores de salud de la poblacin, ha sido a partir de este objetivo superior que se han

La salud pblica en Cuba y ticamente fundamentadas, han permitido exhibir los logros actuales en salud, a pesar de todas las dificultades. Es en este contexto en el que el MINSAP se plante, como parte del proceso permanente de perfeccionamiento del sector, acometer una nueva etapa para el perodo de 1996 al 2000, para lo cual se parti de dos bases fundamentales: la definicin de polticas y el diagnstico sectorial. En este ltimo participaron 51 expertos del sector y 19 colaboradores, quienes lograron identificar 183 problemas prioritarios para el sector, a partir de lo cual fueron establecidos los propsitos del SNS para el perodo previsto. Se establecieron las prioridades segn magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y factibilidad, y se orientaron en cinco estrategias y cuatro programas. Entre las estrategias de desarrollo se ubic, en primer lugar, el perfeccionamiento de la APS; y los programas priorizados son: Atencin Materno Infantil, Control de Enfermedades Transmisibles, Control de Enfermedades no Transmisibles y Atencin al Adulto Mayor.

las acciones propuestas, en cada territorio, de acuerdo con las particularidades de cada uno de ellos. Es justamente en estos casos en que debera ponerse en evidencia no solo la existencia de equipos multidisciplinarios que laboran en la APS, sino la interdisciplinariedad a la hora de teorizar y actuar. Indudablemente no podra hacerse una investigacin profunda del por qu y el cmo, sin la participacin de mdicos y enfermeras de familia, de una parte, y salubristas de otra.

La carpeta metodolgica: teora y praxis

Es el documento que establece la misin y visin de cada una de las instituciones del sector, y del propio sistema en general, as como los propsitos, objetivos, acciones y metodologa para el desarrollo de sus funciones, dentro de las cuales est el cumplimiento de las estrategias y programas priorizados, sin descuidar los aspectos de planificacin, organizacin, direccin, control y evaluacin de estos ltimos. El proceso de elaboracin y puesta en prctica de la Carpeta Metodolgica se inici con la proyeccin y el desarrollo estratgico del sector de la salud para el quinquenio de 1995 al 2000. A partir de ese momento, el proceso recorri seis etapas bien definidas: 1. Etapa diagnstica que finaliza con el primer semestre de 1995, fecha en que fuera celebrada la Primera Reunin Metodolgica, en cuya preparacin y desarrollo fueron identificados los principales mtodos y estilos de trabajo, y la necesidad de consolidar el trabajo de grupos de expertos, que incluyera los de la base, as como desarrollar un amplio proceso de descentralizacin ejecutiva, desempear un trabajo eficiente y promover la participacin comunitaria e intersectorial. Como resultado fueron identificados cinco estrategias y cuatro programas priorizados que son los que rigen actualmente la actividad del organismo. 2.Etapa caracterizada por un amplio trabajo en la base, con visitas e inspecciones a todas las provincias, la casi totalidad de los municipios y las diferentes unidades de base, por el equipo de direccin del nivel central del organismo, desarrolladas durante el segundo semestre de 1995, en estas se observaron directamente las principales insuficiencias, y se pudieron tomar las medidas organizativas necesarias y decidir el apoyo con los recursos disponibles para dar solucin a las principales necesidades de cada territorio. 3. En 1996, a partir de las indicaciones emanadas del Comit Ejecutivo del Consejo de Ministros a todos los jefes de organismos centrales del Estado, se elabor el

Perfeccionamiento de la APS desde la ptica de la salud pblica

La APS comprende un conjunto de procederes y servicios de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin, as como la proteccin de grupos poblacionales especficos y la atencin de problemas de salud con las tecnologas apropiadas, dirigidas a la persona, la familia, la comunidad y el medio. En el caso de Cuba, la implantacin y el desarrollo del Modelo de Atencin del Mdico y la Enfermera de Familia ha constituido un relevante aporte a la teora y prctica de la salud pblica mundial, como se ha constatado en diferentes foros internacionales. El Programa del Mdico y la Enfermera de Familia se ha ratificado como el eje central del actual desarrollo, y el resto de las estrategias se orientan a partir y en funcin de l. Esto hace que permanentemente se tomen medidas encaminadas a perfeccionarlo; entre ellas podemos sealar las siguientes: 1. Crear los policlnicos-facultades. 2. Implantar el ingreso domiciliario. 3. Desarrollar el sistema de urgencia. 4. Desburocratizar el trabajo del mdico y la enfermera de familia. 5.Mejorar la competencia y el desempeo profesio-nales. 6. Incrementar la capacidad resolutiva. Correspondera ahora, en materia de salud pblica, identificar las causas de las principales deficiencias identificadas en la APS, as como elegir el modo de ejecutar

Temas de Medicina General Integral rbol de problemas en cada provincia y, a nivel nacional, se identificaron 332; el mayor nmero de ellos (85) estaba en el rea de la Asistencia Mdica y Social, seguido por los de la Industria Mdico Farmacutica (55). Este anlisis sirvi para formular los objetivos y, una vez que fueron evaluados y trazadas las estrategias, con visin del trienio siguiente, se elabor el sistema de objetivos para 1997, con las indicaciones metodolgicas y la capacitacin previa a todos los cuadros de direccin del sector. Se confeccion, present y discuti, por primera vez, un instrumento que debera regir metodolgicamente el trabajo del SNS, y se enfoc hacia el cumplimiento de los principales programas y estrategias priorizados. Al celebrarse la Segunda Reunin Metodolgica, en 1996, se entreg la Carpeta Metodolgica y se orient cmo implantarla en todas las unidades del SNS. 4. Es prcticamente igual a la segunda, pero incluye las inspecciones territoriales con similares propsi-tos y acciones, en el verano de 1996. 5. Esta etapa se desarroll en los ltimos meses de 1996 y enero de 1997, y comprendi un profundo proceso de evaluacin de los cuadros de direccin ante el Consejo de Direccin del Ministro, durante el cual se efectu un anlisis crtico de los resultados del trabajo de cada direccin nacional, de los viceministros y de cada uno de los consejos de direccin de las provincias. Se analiz, tambin, la metodologa aplicada por las provincias para la ejecucin y el control de las actividades relacionadas con dicha carpeta, y la evaluacin de sus resultados en funcin de las estrategias y programas priorizados. Este proceso se realiz por igual, en cada provincia y municipio. En enero de 1997 se desarroll, simultneamente, en todo el territorio nacional, la evaluacin de la competencia de los directores de las unidades de salud, a travs de un instrumento evaluativo confeccionado y calificado por profesores de la Escuela Nacional de Salud Pblica. 6. La sexta etapa comenz con la Tercera Reunin Metodolgica, en febrero de 1997, durante la que se continu el proceso de perfeccionamiento del trabajo. Se revis el contenido de la Carpeta, y fueron discutidos y consensuados los principales ajustes que era necesario hacer para garantizar la calidad del trabajo en la base en ese ao, cuestin que fue controlada en la inspeccin territorial del verano de ese propio ao y que se propuso continuar controlando en lo adelante por las diferentes vas, tanto en su ejecucin como en el grado de cumplimiento. Los principios de este nuevo estilo de trabajo se sustentan en la descentralizacin e incremento del nivel de resolucin del SNS, participacin comunitaria e intersectorial, consejos de salud, movimiento de comunidades saludables, una mayor exigencia, sistemtico control y supervisin directa de todos los niveles de direccin, capacitacin permanente de todos los profesionales y tcnicos, y, en especial, de los cuadros de direccin, evaluacin de la competencia y el desempeo tcnicos y profesionales, y el trabajo desde la base y en ella. De tal forma, la Carpeta Metodolgica, que fuera implantada en 1996 y actualizada anualmente desde esa fecha, enriquecida con la experiencia no solo de los expertos, sino con las opiniones de todos aquellos que las han aportado, se ha caracterizado por la flexibilidad y adaptabilidad a las condiciones existentes, lo que, indiscutiblemente ha repercutido de manera favorable en el grado de aceptacin general entre los cuadros dirigentes del sistema, para quienes ha constituido un instrumento de valor para la normalizacin y estandarizacin de los procesos tcnicos y, adems, en la definicin del mtodo y los estilos de trabajo que se van a emplear, enriquecido todo este proceso con los resultados alcanzados en la prctica cotidiana y la opinin de los expertos.

Bibliografa consultada
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