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AVALIAO NEUROPSICOLGICA COM ADULTOS IDOSOS: ESPECIFICIDADES Marta Camacho1 SUMRIO Este artigo centra-se na reviso de literatura cientfica sobre prticas clnicas da avaliao neuropsicolgica com adultos idosos. Pesquisou-se bancos online de artigos cientficos e examinou-se listas de referncias de artigos publicados nos ltimos 10 anos para identificar trabalhos relevantes para a presente reviso. Melhorar a qualidade dos servios de avaliao neuropsicolgica, inclui a melhoria dos resultados em relao clareza de diagnstico, recomendaes de tratamento e adeso s teraputicas, bem como a satisfao de pacientes e entidades encaminhadoras. Como processo complexo, a avaliao neuropsicolgica comea antes de o paciente entrar no consultrio. Engloba um processo de preparao terica, a validade dos testes especficos, dados normativos disponveis e o estabelecimento de uma relao emptica, entre outros factores cruciais. Os resultados de vrias investigaes sobre os factores que influenciam o desempenho cognitivo na adultez avanada so equacionados de forma a melhorar os cuidados prestados na avaliao neuropsicolgica pelos clnicos. Palavras-chave: envelhecimento cognitivo; avaliao neuropsicolgica, adultos idosos; variveis confundentes; prticas profissionais.

NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT WITH OLDER ADULTS ABSTRACT This article focuses on the literature review of the clinical practice of neuropsychological assessment with older adults. Online databases were searched and reference lists from articles published in the last 10 years were examined to identify relevant papers to the present review. Improving the quality of neuropsychological assessment services includes the improvement of results in relation to the clarity of diagnosis, treatment recommendations and adherence to treatment, as well as patient and referring entities satisfaction. As a complex process, neuropsychological assessment begins before the patient enters our office. It comprises a preparation process, the validity of specific tests, available normative data and establishing an empathic relationship, among other critical factors. The results of several investigations on the factors that influence cognitive performance in advanced adulthood are considered to improve the care provided by clinicians in the neuropsychological assessment. Keywords: cognitive aging, neuropsychological assessment, older adults; confounding variables; professional practices.

Mestre em Psicologia Clnica, com subespecializao em Psicogerontologia pela Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao da Universidade de Coimbra, Portugal Revista de Psicologia da IMED, vol.4, n.1, p. 662- 670, 2012.

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Introduo A compreenso da relao envelhecimento e o funcionamento cognitivo constitui-se como uma prioridade cada vez mais premente numa sociedade em que a populao idosa se est a tornar num sector demogrfico crtico. Considerando que a avaliao neuropsicolgica fornece uma caracterizao dos dfices baseada em dados objectivos, e pode assistir na incluso ou excluso de diagnsticos que aparentam ser viveis noutros aspectos da apresentao clnica, a compreenso das especificidades da avaliao neuropsicolgica com adultos idosos, tornou-se, assim, uma necessidade. Em 2004, a American Psychological Association (APA) publicou um conjunto de orientaes sobre a prestao de servios psicolgicos a pessoas idosas, que incluem, naturalmente, a avaliao psicolgica. Com base implcita nesta matriz, foram apresentadas orientaes de prticas clnicas na avaliao neuropsicolgica de adultos idosos, bem como evidncias tericas que as podem sustentar. Desta forma, espera-se contribuir para o reforo e optimizao dos padres de conhecimento e da praxis profissional de quem trabalha directamente com e para a populao idosa.

A Avaliao Neuropsicolgica com adultos idosos A avaliao neuropsicolgica, fundamentada no princpio de interdependncia entre crebro e comportamento, examina o indivduo de forma holstica (histria pessoal, familiar, social e mdica) e especfica (capacidades cognitivas, scio-afetivas e funcionais), recorrendo a testes psicometricamente validados e padronizados para o contexto em que sero utilizados (Banhato & Nascimento, 2007). A sua indicao permite discriminar alteraes cognitivas normais associadas idade de alteraes clinicamente relevantes, identificando quadros demenciais, quadros emocionais patolgicos e dfices cognitivos, as suas caractersticas, tipologias e graus de severidade, bem como o impacto na actividade laboral, familiar e social (Weiner & Lipton, 2005). igualmente utilizada na monitorizao de eventuais modificaes associadas eficcia da interveno. A sua utilidade pode ainda incluir assistncia em questes de determinao de competncia ou capacidade funcional (Moberg & Rick, 2008).

Desempenho cognitivo na adultez avanada A viso de que o envelhecimento sinnimo de declnio cognitivo est a ceder ao reconhecimento de que muitos indivduos mantm uma acuidade mental atravs da sua adultez avanada. Contudo, ainda que no possa ser considerado inevitvel, o declnio cognitivo um fenmeno relativamente comum na adultez avanada. Comparaes transversais revelam declnios consistentes relacionados com a idade em diversas variveis neuropsicolgicas na ausncia de doena manifesta. Tais declnios no se desenvolvem de maneira uniforme, algumas funes cognitivas so mais afectadas que outras no processo de senescncia (Fillit et al, 2002). A natureza da alterao, o ponto cronolgico em que esta se torna aparente, a sua magnitude e taxa de progresso variam de acordo com a funo cognitiva em questo (Albert, 1994). luz da heterogeneidade dos padres, as alteraes significativas na funo cognitiva de adultos idosos podem ocorrer em mltiplos domnios, incluindo memria
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episdica, ateno e fluncia verbal (Alwin & Hofer, 2008); a velocidade de processamento (Fillit et al., 2002); memria explcita, funes executivas, ateno dividida, e eficincia da memria de trabalho (Rabbitt & Lowe, 2000); e linguagem (Federmeier, Van Petten, Schwartz, & Kutas, 2003), em comparao com os seus homlogos mais jovens. Por outro lado, h evidncia de estabilidade e, at crescimento, em alguns domnios cognitivos. Funes cognitivas como a capacidade de deciso (Alwin & Hofer, 2008), memria semntica (Nyber & Backman, 2004) podem permanecer estveis por toda a trajectria de vida ou, em alguns casos, desenvolveremse com a idade. Esta variabilidade faz com que seja difcil prever um perfil nico de envelhecimento cognitivo (Ribeiro, Guerreiro, & Mendona, 2006). Segundo Raz (2005), as diferenas relacionadas idade no so claras e o envelhecimento cognitivo no pode ser compreendido como um dfice ou usado como critrio de categorizao. Pelo contrrio, melhor visto como um padro contnuo de mltiplas interfaces de respostas e desempenho associado idade.

Metodologia Identificou-se duas questes centrais a serem abordadas nesta reviso: (1) a avaliao neuropsicolgica de adultos idosos tem especificidades prprias? e (2) que prticas clnicas existem e devem ser promovidas na a avaliao neuropsicolgica de adultos idosos? Para contextualizar estas questes, determinou-se que era necessrio primeiro fornecer uma viso geral do que se entende pelas caractersticas cognitivas associadas ao envelhecimento bem como a utilidade da avaliao neuropsicolgica para esta faixa etria especfica. Porque a literatura sobre o perfil cognitivo associado idade est em franca expanso, iniciou-se a pesquisa em bases de dados online (Pubmed, PsychINFO) para artigos de reviso, atribuindo preferncia aos trabalhos publicados nos ltimos 10 anos. Os termos de pesquisa incluram envelhecimento cognitivo, avaliao neuropsicolgica, idosos, prticas clnicas, e foram considerados na lngua portuguesa e em ingls. Adicionalmente utilizou-se as listas de referncia destes artigos para identificar livros de referncia e outros trabalhos para a anlise. Os resultados da reviso so apresentados a seguir.

Antes da Avaliao Apesar de os pacientes terem alguma conscincia de que os resultados podem ter implicaes significativas para a sua sade, os objectivos e procedimentos da avaliao neuropsicolgica so geralmente desconhecidos, podendo acarretar confuso e receio, particularmente para os adultos idosos (Gorske & Smith, 2009). Muitas vezes, o adulto idoso no compreende a natureza da avaliao neuropsicolgica e est confuso acerca do seu propsito, mtodo e resultados. comum o psiclogo deparar-se com idosos que manifestam receios sobre a avaliao neuropsicolgica ser dolorosa. Muitos apresentam-se para avaliao em jejum, confundindo-a com um exame fisiolgico, por ser realizado preferencialmente de manh, o perodo optimal do desempenho cognitivo de idosos (Ziniel, 2008). Neste sentido, os pacientes devem informados sobre a natureza da avaliao mesmo antes da consulta, Green (2000) recomenda uma carta breve, que pode aliviar
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certas preocupaes do utente acerca da natureza da avaliao neuropsicolgica, e, garantir a participao informada na avaliao. Adicionalmente, uma vez que muitos pacientes so encaminhados devido a alteraes de memria, pode ajudar a garantir que o utente no se esquea de comparecer consulta e tomar as precaues necessrias (ver anexo II). estabelecido um rapport, e os pacientes tm a oportunidade de compreender o que a avaliao neuropsicolgica envolve e como os pode beneficiar, atravs da compreenso dos resultados e as implicaes para a sua sade e bem-estar (ver anexo I).

Instrumentos neuropsicolgicos: Administrao Os instrumentos, nomeadamente os testes neuropsicolgicos, ocupam um lugar central no processo de avaliao neuropsicolgica e tm como objectivo a avaliao das funes nervosas superiores, contribuindo para um melhor conhecimento dos mecanismos cerebrais e interaces crebro-comportamento, sendo decisivos na avaliao de demncia e do declnio associado idade. A seleco especfica de testes para incluir numa bateria neuropsicolgica deve ser flexvel e basear-se, instrumentalmente, no motivo de encaminhamento, na impresso inicial sobre as capacidades e dfices cognitivos do indivduo, durante a entrevista e triagem cognitiva, na validade dos testes especficos e nos dados normativos disponveis (Koltai & Welsh-Bohmer, 2009). Note-se que os instrumentos devem estar estandardizados, possuir boas propriedades psicomtricas, ter dados normativos directamente relativos populao idosa e adequar-se s caractersticas sociais e culturais da pessoa examinada (Simes, Freitas, Pinho, & Firmino, 2008). Adicionalmente, a seleco da ordem de administrao dos testes tambm deve ser considerada, atendendo aos domnios que avaliam, e, a forma como podem enviesar os resultados em provas posteriores. Por exemplo, a aplicao de uma prova do domnio socioafectivo como a Escala de Depresso Geritrica pode activar emocionalmente o paciente e enviesar resultados numa prova de memria imediatamente ulterior. , no entanto, importante, respeitar critrios e seleccionar os testes de forma a proporcionar uma avaliao o mais eficiente possvel e no sobrecarregar o idoso com (a necessidade de realizar) exames desnecessrios (Clare, 2011). Se, por exemplo, o idoso aparenta um alto grau de funcionamento durante a entrevista clnica, uma bateria de testes mais exigente e intensa pode ser necessria para detectar dfices subtis. No outro extremo, pacientes que apresentam um evidente dfice generalizado durante a entrevista clnica, podem experimentar nveis de dificuldade e frustrao considervel, portanto, testes menos exigentes podem ser preferveis. Se a pessoa parece facilmente irritvel ou cansado durante a entrevista clnica, a bateria de testes pode ser projectada de modo que, com base em hipteses iniciais, ensaios crticos sejam administrados mais cedo, quando o nvel de cooperao e energia so susceptveis de ser maximizados (Green, 2000).

Interpretao dos resultados: variveis a considerar Uma grande variedade de fatores influencia o nvel de desempenho cognitivo ao longo da vida, incluindo gentipo, sade, variveis sensoriais, afetivas, e outras
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variveis. Cumulativamente, esses fatores podem ser responsveis por grande parte do declnio que experienciam os adultos idosos no funcionamento intelectual, constituindo um verdadeiro desafio ao diagnstico correcto e rigoroso (Potter & Attix, 2006). Dfices sensoriais, especialmente quando se apresentam na viso e audio, limitam significativamente a capacidade de interagir com o ambiente, afectando, por consequncia, o funcionamento intelectual dos adultos mais velhos (Baltes & Lindenberger, 1997; Potter & Attix, 2006). O estado de nutrio, presena de doenas crnicas e condies fsicas bem como a medicao prescrita tendem a ter um impacto negativo significativo sobre as funes cognitivas do idoso (Brogan & Jen, 2010). Adicionalmente, o estado afetivo (Ricker, 2004), bem como a contnua prtica de exerccio mental (Salthouse, 2006), podem influenciar o desempenho cognitivo do adulto idoso. Factores sociais, como o gnero, estado civil, escolaridade, o suporte e contacto social, entre outros, tambm devem ser considerados na anlise da pessoa e nos resultados (Brayne et al., 2010; Lee, Paddock & Feeney, 2012; Yeh & Liu, 2003). Por exemplo, quando ambos os elementos de um casal esto vivos, um dos cnjuges compensa as limitaes do outro, e pode encobrir os sinais de dfice cognitivo, que s so evidentes para os restantes familiares aps a sua morte. O cnjuge sobrevivo fica ento incapaz de exercer as suas actividades da vida diria. Numa situao destas, deve ser considerada uma pseudodemncia ou disfuno cognitiva relacionada com a depresso. Se o problema for demncia, o dfice cognitivo no melhora com interveno farmacolgica/psicolgica e a progresso e gravidade do dfice cognitivo acabar por se tornar evidente. , portanto, comum que o psiclogo seja confrontado com variveis confundentes que no podem ser acomodadas. Nestes casos ou, quando existe a suspeita de que o dfice de uma funo cognitiva est interferir com a avaliao de outra funo em considerao, a abordagem teste-de-limites pode fornecer informao diagnstica valiosa, mesmo quando a validade da interpretao normativa questionvel (Lindenberger & Baltes, 1995; Vanderploeg, 2009). Testar os limites no afecta os procedimentos estandardizados ou a cotao do teste. Esta abordagem adoptada apenas quando o teste ou item do teste em questo tenha sido completado de acordo com as instrues padronizadas. Este mtodo no s preserva o significado estatstico e normativo dos resultados dos testes, mas tambm pode assegurar informaes interessantes e muitas vezes importantes sobre o funcionamento do paciente.

Devoluo dos Resultados A devoluo dos resultados o ltimo momento da avaliao. Este processo to importante quanto a fase de administrao e cotao dos instrumentos de avaliao. Particularmente no trabalho com adultos idosos, o relatrio que fornece um perfil cognitivo dos pacientes deve ser apresentado presencialmente. Nesta sesso/ sesses so discutidas presencialmente informaes sobre pontos fortes e limitaes cognitivas bem como o seu perfil diz respeito a desafios importantes que ocorrem na vida quotidiana dos pacientes. Segundo Donofrio e colaboradores (1999), a devoluo de resultados no uma interveno educativa, onde o psiclogo fornece informaes aos pacientes passivos de forma top down. Os pacientes so recrutados como colaboradores activos e so livres de comentar sobre o processo de avaliao e para discutir como os resultados dos
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testes se aplicam sua vida diria. So incentivados a compartilhar pensamentos, reaces, e concordar ou discordar com a informao. Os pacientes devem ter espao para rejeitar a interpretao dos testes e o psiclogo no deve ser defensivo ou justificar os seus resultados de forma a que o paciente se sinta confortvel de se examinar a si mesmo. Pode-se considerar legtimo que no relatrio conste a discrepncia entre os resultados e interpretaes do psiclogo e a opinio da pessoa acerca de si mesmo. assim compreendido que o processo de devoluo de resultados susceptvel de ser percebido como uma experincia teraputica que utiliza as ferramentas de testes neuropsicolgicos para facilitar a mudana, crescimento pessoal e/ou adeso teraputica (Gorske, 2008).

Concluso O envelhecimento cognitivo um processo complexo que envolve o desenvolvimento biolgico e estado sanitrio, padres culturais, alteraes na rede social e variantes psicolgicas. Aplicada ao domnio do envelhecimento cognitivo, a avaliao neuropsicolgica apresenta desafios particulares. A maior parte das avaliaes em adultos idosos tem como motivo identificar perfis cognitivos associados a doenas neurolgicas que afectam predominantemente o adulto idoso, particularmente quadros demenciais e acidentes vasculares cerebrais. Por isso, existem cada vez mais um maior nmero de instrumentos de avaliao especificamente desenhados para estas perturbaes bem como dados normativos especficos para faixas etrias mais avanadas. Considerando ainda que o desempenho cognitivo dos idosos ainda permevel a outros factores como as funes sensoriais e efeitos geracionais, justifica-se que a avaliao neuropsicolgica do adulto idoso seja considerada um campo autnomo da avaliao neuropsicolgica. Apesar do contributo da crescente investigao cientfica na neuropsicologia do envelhecimento, fundamental que se continue a orientar e reforar a aplicao desse conhecimento na conduo da optimizao e melhoria das prticas profissionais.

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Endereo para correspondncia: E-mail: martacamachogoncalves@gmail.com

Recebido em: 28/07/2012. Aceito para publicao em: 17/08/2012.

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