ndice

INTRODUO

VENTILAO MECNICA INVASIVA - VMI 3

Entubao Tipos de ventilao mecnica invasiva Modos bsicos do ventilador O ventilador Complicaes da ventilao mecnica invasiva 3 4 5 6 6

A ACO DA FISIOTERAPIA NA VMI 8

Tcnicas utilizadas em pacientes com ventilao mecnica invasiva Posicionamentos Mobilizao Hiper-insuflao pulmonar Percursso e Vibrao Aspirao Exerccios dos membros Terapia rotacional continua 8 9 10 10 11 12 12 13

CONCLUSO BIBLIOGRAFIA

14 15

Introduo
Ao realizar este trabalho, no mbito do estgio curricular de fisioterapia cardiorespiratria, tive como objectivo abordar um dos variados campos de aco do fisioterapeuta nesta rea. Nos pacientes com patologia respiratria a abordagem do fisioterapeuta est condicionada por variados factores, sendo um deles o facto de o paciente estar ou no ventilado, se est, que tipo de ventilao tm. Neste caso, o tipo de abordagem ao qual este trabalho direccionado, a aco do Fisioterapeuta no paciente com ventilao mecnica invasiva VMI. Ser feita uma breve descrio do que a VMI, das suas variantes, algumas caractersticas do ventilador e os aspectos negativos deste tipo de ventilao. Aps esta descrio, ir ser abordada a aco e os tipos de interveno que podem ser executados pelo fisioterapeuta, tal como a evidncia existente das mesmas.

Ventilao mecnica invasiva - VMI

A ventilao mecnica um mtodo de suporte em que um aparelho movimenta os gases para dentro e para fora dos pulmes usando presso positiva ou presso negativa, tendo como objectivo principal proporcionar as trocas gasosas pulmonares, indispensveis vida. Durante a ventilao mecnica, pode-se tambm introduzir oxignio e outros gases (anestsicos) adequados alm da presso positiva continua nas vias areas, com o objectivo de conjugar estratgias para actuar no parenquima pulmonar lesado (Farias & Guanes, 2001). O objectivo da ventilao mecnica oxigenar o sistema respiratrio de um paciente que j no consegue respirar satisfatoriamente e de forma espontnea. A ventilao mecnica s indicada quando h razes para crer que a doena responsvel pela insuficincia respiratria apresenta um componente reversvel suficiente para o retorno respirao espontnea. Todavia, quando h insuficincia respiratria grave, somente a ventilao mecnica ser capaz de manter a vida do paciente (Baldissera, Pires, Costa, Jamami & Oishi, 1999). O termo ventilao mecnica invasiva tem sido atribudo respirao por presso positiva que realizada directamente nas vias areas, portanto invasivamente (Baldissera et al, 1999). A respirao por presso positiva uma forma tradicional de suporte ventilatrio empregue em portadores de insuficincia respiratria aguda. A ventilao mecnica pode ser controlada, assistida/controlada ou assistida e de onde advm os vrios modos em que o ventilador pode trabalhar.

Entubao
A entubao consiste na introduo de um tubo atravs da fossa nasal ou da boca, com o objectivo de atingir a traqueia, quando ficar estabelecido que h necessidade da ventilao mecnica. Como tal a deciso tem de ser tomada rapidamente, a fim de garantir a vida do paciente, requer habilidades, e conhecimentos especficos, e somente um profissional qualificado poder faz-lo (Baldissera et al, 1999).

Entre as principais indicaes para a intubao, destacam-se insuficincia respiratria aguda; obstruo de vias areas superiores (devido a trauma, inalao, hemorragia ou edema de laringe); apnia com paragem cardiorrespiratria; coma, por perda de reflexos das vias areas; aumento da presso intracraniana; e aspirao traqueobrnquica. Tipos de entubao: Nasotraqueal; Orotraqueal; Traqueostomia (Baldissera et al, 1999)..

Tipos de ventilao mecnica invasiva

A ventilao mecnica pode ser: Ventilao Mecnica Controlada. Modalidade de ventilao mecnica, o paciente no tem participao activa, pois, como o prprio nome diz, o aparelho que controla todo o procedimento. Normalmente, o aparelho determina o incio da inspirao, por um critrio de tempo, estipulado por um ajuste no comando da frequncia respiratria, para que o paciente receba passivamente o contedo de gs necessrio. Durante a ventilao mecnica controlada, qualquer tentativa do paciente em respirar resultar em descoordenao de compasso entre ventilador e paciente. A essa inter-corrncia, atribui-se o termo "briga" do paciente com o aparelho. Ventilao Mecnica Assistida/Controlada. Nesta tcnica, o ventilador permite um mecanismo misto de disparo na fase inspiratria, combinando um mecanismo controlado a tempo com um outro relativo presso. Enquanto o disparo por presso activado pelo esforo inspiratrio do paciente, um outro disparo por tempo deflagrado pelo aparelho. Este tipo misto de disparo funciona como um mecanismo de segurana, que activado apenas quando o ciclo assistido no ocorre. Com isso, se a frequncia respiratria ajustada no ventilador for de 20 ciclos por minuto, o ventilador s iniciar um ciclo controlado a cada trs segundos, caso o paciente no o faa. Por outro lado, se o paciente fizer um esforo inspiratrio mais frequente, por exemplo, a cada 1,5

segundo, o ventilador ir disparar 40 ciclos assistidos por minuto e nenhum ciclo controlado ser activado, excepto se a frequncia respiratria do aparelho for ajustada para mais que 40 ciclos por minuto. Quando um paciente for submetido ventilao mecnica assistida/controlada, o ajuste da frequncia respiratria no ventilador dever ser ligeiramente inferior frequncia espontnea do paciente. Com isso, os ciclos controlados sero raros. Ventilao Mecnica Assistida. considerada uma modalidade de respirao artificial que possibilita um bom prognstico, tendo em vista que esta permite um auto-controle do padro respiratrio pelo paciente e, com isso, a preservao da contraco muscular inspiratria, voluntariamente. Esta modalidade caracteriza-se pelo trabalho inspiratrio espontneo do paciente, sem o qual o aparelho no ser accionado. Isto , o disparo causado pelo esforo inspiratrio do paciente, accionando um sensor de presso (capaz de detectar uma queda na presso expiratria dentro do circuito do ventilador) ou um sensor de fluxo (capaz de detectar uma pequena movimentao de ar em direco ao pulmo do paciente). Qualquer equipamento de ventilao mecnica poder ser empregue para aplicar esta modalidade, basta aumentar sua sensibilidade (em valor absoluto). Para que o paciente possa ser submetido ventilao mecnica assistida, necessrio que apresente condies gasimtricas e de contraco muscular voluntria suficientes. Em pacientes extremamente fracos, qualquer esforo muscular respiratrio ser suficiente para causar-lhes fadiga muscular e, nesse caso, esse controle dever ser alterado no intuito de diminuir a sensibilidade do equipamento, passando-se, s vezes, ventilao controlada. Numa ventilao puramente assistida, a frequncia respiratria e o tempo expiratrio ficam totalmente a cargo da capacidade respiratria do paciente (Baldissera et al, 1999).

Modos bsicos do ventilador

Dentro dos tipos de ventilao mecnica descritos em cima, o ventilador tem os seguintes modos bsicos que podem ser utilizados, adequando cada um situao: Ventilao com presso positiva intermitente, assistida e/ou controlada, ciclada a volume ou presso (IPPV); Ventilao presso controlada (PVC);

Ventilao mandatria intermitente sincroizada (SIMV); Ventilao com suporte terico (PSV); Presso positiva continua nas vias areas (CPAP) (Farias & Guanes, 2001).

O ventilador
Independemente da marca, os ventiladores so classificados pela sua forma de ciclagem. Podem ser: Ciclados a tempo; Ciclados a presso; Ciclados a volume; Ciclados a fluxo (Baldissera et al, 1999).

O ventilador permite controlar: O PEEP (Presso expiratria final positiva); FiO2 (fraco inspirada de O2); O VM (volume por minuto expirado); A FR (frequncia respiratria); O VC (volume corrente); O Fluxo Inspiratrio; A Onda de Fluxo; A I:E (relao inspirao/expirao); A sensibilidade (Farias & Guanes, 2001).

Complicaes da ventilao mecnica invasiva

Esta forma de ventilao apresenta possveis complicaes, devido a diferentes aspectos da VMI: Traumticas; Infecciosas; Metablicas;

Neurolgicas; Neuromusculares; Barotrauma; Volutrauma; Disfunes orgnicas mltiplas (Farias & Guanes, 2001).

A aco da Fisioterapia na VMI

Na maioria dos hospitais em Pases Desenvolvidos, a fisioterapia parte integrante na gesto de doentes nas Unidades de Cuidados Intensivos UCIs. O trabalho especifico que os fisioterapeutas executam nas UCIs varia consideravelmente de uma unidade para outra, dependendo do pas onde esta est localizada, da tradio local, os nveis de pessoal, e da especialidade. O processo de encaminhamento para a Fisioterapia do doente um dos principais exemplos destas diferenas, em determinadas UCIs, o Fisioterapeuta avalia todos os pacientes, enquanto que noutras, o Fisioterapeuta s v o paciente aps a indicao mdica (Stiller, 2000). Nestas unidades a actuao do Fisioterapeuta extensa, desde o tratamento a pacientes em estado crtico que no precisam de suporte ventilatrio, assistncia durante a recuperao ps-cirurgica, com o objectivo e evitar complicaes respiratrias e motoras, e tratamento de pacientes em estado grave que necessitam de suporte ventilatrio. Nesta fase, o fisioterapeuta tem uma participao importante, ao auxiliar a conduo da ventilao mecnica, preparando e ajustando o ventilador mecnico entubao, ajudando na evoluo durante a VMI e na interrupo e desmame do suporte ventilatrio e no desmame (Jerre et al, 2007).

Tcnicas utilizadas em pacientes com ventilao mecnica invasiva

As tcnicas mais comuns utilizadas pelo fisioterapeuta nos pacientes com VMI so os posicionamentos, a mobilizao, a hiper-insuflao manual, a percusso, a vibrao, aspiraes, tosse e diversas tcnicas de respirao. Alguns dos Fisioterapeutas tratam a maioria, se no todos os pacientes, com a combinao destas tcnicas,

independentemente da condio fisiopatolgica subjacente de cada paciente. Outros fisioterapeutas utilizam tcnicas escolhidas especificamente tendo em conta a condio especfica de cada doente (Stiller, 2000).

Posicionamentos
O posicionamento, neste contexto, descreve o uso da posio corporal como uma tcnica especifica de tratamento. Este tipo de tratamento pode ser utilizado com objectivos fisiolgicos para optimizar o transporte de oxignio, tendo em considerao os seus efeitos na promoo da relao ventilao/perfuso, aumentar os volumes pulmonares, reduzindo o trabalho respiratrio, minimizar o trabalho cardaco e melhorar a remoo mucociliar. Embora se considere a drenagem postural uma tcnica separada desta, neste contexto, um exemplo de posicionamento que tem como objectivo especifico aumentar a libertao de secrees das vias areas atravs da aco da gravidade (Stiller, 2000). Exemplos especficos de posicionamentos que podem ser usados nestes pacientes incluem o posicionamento vertical, para aumentar os volumes pulmonares e diminuir o trabalho respiratrio em pacientes que se encontram a ser desmamados da ventilao mecnica. O posicionamento inclinado, para promover uma melhor relao ventilao/perfuso, redistribuir o edema e aumentar a capacidade funcional residual em pacientes com ARDS. E o posicionamento em decbito lateral com o pulmo afectado em supra-lateral, para melhorar a relao ventilao/perfuso em pacientes com patologia pulmonar unilateral, e para melhorar a ventilao e a remoo de secrees das vias areas em pacientes com atelectasias lobares agudas (Stiller, 2000). O decbito elevado (45) reduziu o risco de pneumonia associada ventilao comparativamente posio supina, num estudo aleatrio e controlado. Drakulovic et al, demonstrou que a ocorrncia de pneumonia associada ventilao foi menor no grupo submetido ao decbito elevado (5%) do que no grupo submetido posio supina (23%) (Jerre et al, 2007). A adopo da posio ortoesttica, por parte de doentes da UCI, tem-se revelado til na minimizao dos efeitos da imobilidade prolongada. Embora exista falta de ensaios clnicos que comprovem a eficcia clnica em pacientes em estado critico, a posio ortosttica foi includa como modalidade de tratamento num consenso de fisioterapeutas ingleses. Isto aconteceu por ocorrerem supostos benefcios: Na melhora no controlo autnomo do sistema cardio-vascular; Na facilitao da ventilao e das trocas gasosas; Melhoria do estado de conscincia; Estimulao vestibular;

Facilitao da resposta postural antigravitacional (Jerre et al, 2007).

Mobilizao
As tcnicas de mobilizao que podem ser utilizadas em pacientes entubados com VMI podem incluir exerccios activos dos membros, o paciente mover-se activamente na cama, sair da cama recorrendo a dispositivos mecnicos de elevao ou transferncias deslizando na tbua, sentar-se na borda da cama, pr-se em p, transferncias de p da cama para a cadeira e andar. A explicao fisiolgica da mobilizao, de que esta ir optimizar o transporte de oxignio devido promoo da ventilao alveolar e da relao ventilao/perfuso. A mobilizao tambm pode provocar estmulos gravitacionais para manter ou recuperar a distribuio normal de fluidos corporais e reduzir os efeitos da imobilidade e acamamento. A longo prazo, a mobilizao restaura a capacidade de trabalho e a independncia funcional, promovendo a capacidade cardiopulmonar (Stiller, 2000). A imobilidade provoca diversos problemas, tais como: lceras de presso; Diminuio da fora muscular; Tromboembolismo; Osteoporose; Pneumonia.

Os pacientes em estado critico, principalmente os idosos, tem maior risco de desenvoler este tipo de problema (Jerre et al, 2007).

Hiper-insuflao pulmonar
A hiper-insuflao pulmonar envolve a desconexo do paciente do ventilador e insuflar os pulmes com um grande volume corrente, utilizando um Ambu. Esta tcnica normalmente executada atravs de uma inspirao lenta e profunda, manter a inspirao e, seguidamente, libertar rapidamente o Ambu para aumentar a taxa de fluxo expiratrio. Esta tcnica utilizada com o objectivo de prevenir o colapso pulmonar, reexpandir alvolos colapsados, aumentar a oxigenao e a compliance pulmonar, e aumentar tambm o movimento das secrees pulmonares nas vias areas centrais. provvel que o volume corrente adicional fornecido pela hiper-insuflao manual ajude a reinsuflar alvolos colapsados, promovendo um fluxo de ar pelos canais colaterais e pelo fenmeno da interdependncia (Stiller, 2000).

A hiper-oxigenao com FiO2 de 100%, associada hiper-insuflao com volume total 50% maior que o basal, durante 3 a 6 ciclos respiratrios foi a tcnica mais estudada no que toca preveno da hipoxmia durante a aspirao (Jerre et al, 2007). Maa et al, classificou 23 pacientes para receber hiper-insuflao manual ou fisioterapia respiratria padro. Neste estudo a hiper-insuflao manual foi aplicada de 8 a 13 ciclos por minuto, com presso limitada em 20 cmH2O por 20 minutos, 3 vezes ao dia, durante 5 dias. Foi observada uma melhoria ligeira em desfechos intermedirios, embora sem efeitos em desfechos clnicos, na PaO2/FiO2 e na compliance esttica. Choi & Jones, compararam a hiper-insuflao seguida de aspirao com a aspirao isoladamente, em 15 pacientes com pneumonia associada ventilao mecnica. Como resultado obtiveram uma melhoria da compliance e reduo da resistncia, efeitos estes que persistiram durante pelo menos 20 minutos aps o procedimento. Um estudo realizado por Denehy revelou dvidas acerca da segurana e eficcia da hiperinsuflao manual, sugerindo que, quando aplicada, deve ser limitado o pico de presso a 40 cmH2O, por risco de ocorrer barotrauma (Jerre et al, 2007).

Percursso e Vibrao
A percursso e a vibrao so tcnicas que se cr que aumentam a libertao das secrees das vias areas atravs da transmisso de uma onde de energia aplicada na parede torcica. A percursso pode ser aplicada manualmente batendo na parede torcica sobre a rea afectada do pulmo, usando as mos em concha. As vibraes podem ser aplicadas manualmente, vibrando, abanando ou comprimindo a parede torcica durante a expirao. Tanto a percursso como a vibrao podem ser realizadas por aparelhos mecnicos (Stiller, 2000). Ntoumenopoulos et al, comparou num pequeno estudo controlado, no aleatrio, o efeito da vibrocompresso e aspirao endotraqueal (grupo experimental) com um grupo de controlo (sem Fisioterapia Respiratria). Observaram que apenas 8% dos pacientes do grupo de interveno desenvolveu Pneumonia associada ventilao mecnica, enquanto que o grupo de controlo teve um resultado de 39% (Jerre et al, 2007). A compresso brusca descrita frequentemente no tratamento de pacientes que apresentam leso medular ou que apresentem algum tipo de fraqueza muscular. Num estudo controlado, no qual foi comparada a aspirao traqueal com e sem compresso brusca do trax, verificou-se que no grupo onde era realizada a compresso torcica a

quantidade de secrees aspiradas foi maior que no grupo que apenas realizou a aspirao isoladamente. No entanto, no teve resultados com valor estatisticamente relevante (Jerre et al, 2007). Embora existam estudos que comprovam a eficcia da drenagem postural, vibrao e percursso em pacientes com DPOC estveis e em ventilao espontnea, no h evidncia de que estas tcnicas sejam eficazes em pacientes com ventilao mecnica (Jerre et al, 2007).

Aspirao
A aspirao por via endotraqueal ou traqueostomia usada com o objectivo de remover secrees das vias areas centrais e de estimular a tosse (Stiller, 2000). A avaliao da necessidade de aspirao por parte do Fisioterapeuta deve ser sistemtica, em intervalos fixos e, tambm, na presena de desconforto respiratrio. Este procedimento invasivo, irritante e desconfortvel para os pacientes, podendo promover complicaes como a tosse, broncoespasmo, hipoxmia, desritmias e leses nas mucosas. Embora tenha claros benefcios na prtica clnica, estes pouco foram estudados, principalmente os danos colaterais associados mesma. As leses provocadas nas mucosas esto directamente relacionadas com a tcnica do executante e com a quantidade de presso usada, no devendo esta exceder os 150 mmHg em adultos. Pensa-se que a aspirao intermitente, em vez da aguda, poder ser menos traumtica para o paciente, apesar da pouca evidncia acerca deste facto (Jerre et al, 2007). Os sistemas de aspirao abertos ou fechados tem eficcia na remoo de secrees. No entanto o sistema fechado apresenta um menor risco de hipoxmia, disritmias, e de contaminao. A principal vantagem do sistema fechado poder efectuar a aspirao sem ser necessria a desconexo do circuito do ventilador. Alm desta vantagem, permite tambm uma menor alterao hemodinmica e nas trocas gasosas. Embora isto ocorra, os estudos j realizados no encontram diferenas no risco de pneumonia entre os dois sistemas de aspirao (Jerre et al, 2007).

Exerccios dos membros

Exerccios com os membros (passivos, activos-assistidos e activos-resistidos) podem ser executados pelos pacientes com VMI, tendo como finalidade aumentar ou manter as

amplitudes articulares, o comprimento dos tecidos moles e para diminuir o risco de tromboembolismo (Stiller, 2000). Existem benefcios da utilizao dos exerccios activos dos membros em pacientes em desmame e recm-libertados da ventilao mecnica. Uma abordagem multidisciplinar que promoveu a mobilizao precoce de pacientes em ps-operatrio de cirurgias da aorta abdominal resultou numa diminuio da morbilidade e do tempo de internamento. Outros estudos encontraram um aumento da tolerncia ao esforo em pacientes que realizaram exerccios activos durante o suporte ventilatrio (Jerre et al, 2007).

Terapia rotacional continua

A terapia rotacional continua refere-se utilizao de camas especiais que continuamente e lentamente viram o paciente ao longo de um eixo longitudinal at um ngulo mximo de 60. O grau de viragem e a velocidade programado. A justificao para a utilizao da terapia rotacional continua indica que esta previne o encerramento das vias areas, previne a perda da compliance, previne atelectasias, previne a estagnao das secrees pulmonares e a consequente infeco, que se pensa que seja provocada devido imobilidade prolongada (Stiller, 2000).

Concluso
Aps a realizao deste trabalho foi possvel compreender os aspectos bsicos da ventilao mecnica, tais como as caractersticas do ventilador, as modalidades de ventilao, as suas complicaes, entre outros. Quanto aco do fisioterapeuta, ponto principal deste trabalho, foi possvel compreender as tcnicas teraputicas mais utilizadas e as suas evidncias cientficas. O facto de existirem abordagens, no mbito da fisioterapia respiratria, que tem eficcia numa situao, no quer dizer que sejam eficazes noutra situao. Um dos pontos que ir influenciar esta eficcia o tipo de ventilao a que os pacientes esto a ser submetidos.

Bibliografia
Baldissera, V., Pires, V., Costa, D., Jamami, M & Oishi, J. (1999). Efeitos do Treinamento Muscular Respiratrio durante o Processo de Desmame da Ventilao Mecnica. Rev. Bras. Terap. Intens, 11:99-106.

Farias, A. & Guanaes, A.(2001). Ventilao Mecnica. Rotinas em terapia intensiva. 3edio, Porto Artes mdicas. Alegre.

Jerre, G., Beraldo, M., Silva, T. et al. (2007). Fisioterapia no paciente sob ventilao mecnica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 19:399-407.

Stiller, K. (2000). Physiotherapy in intensive care: Towards na Evidence-Based Practice. American College of Chest Physicians, 118:1801-1813.