COLELITIASIS

COLELITIASIS
Presencia de clculos en el interior de la vescula biliar. > Mujer 2:1

Es una patologa frecuentes en aparato

digestivo

 Litiasis de colesterol: 75% de los clculos

Litiasis pigmentaria: sales clcicas de bilirrubina no conjugada. El 85% de los clculos se localiza en la vescula biliar
15% en la va biliar principal

MORFOLOGA Y COMPOSICIN
Litiasis de colesterol Ms comn. Compuestas de colesterol en su totalidad o en su mayor parte. Cristales de colesterol monohidrato unidos por una matriz de mucina con un ncleo negro de sales de calcio de bilirrubina no conjugada

Litiasis pigmentaria negra Compuesta por bilirrubinato clcico o compuestos polimricos de calcio y cobre, as como una gran cantidad de mucina Ocurre ms frecuentemente en pacientes cirrticos o con hemlisis crnicas

Litiasis pigmentaria marrn Compuesta por sales de calcio y bilirrubina no conjugada, con cantidades variables de colesterol y protenas. Asociadas a infecciones. Bacterias producen glucuronidasas y forman sales de calcio de bilirrubina no conjugada

FACTORES DE RIESGO
Edad:
> riesgo > edad
> Produccin de colesterol

< cidos biliares

Sexo:
> Mujeres

FACTORES DE RIESGO
Embarazo:
Estrgenos aumenta la produccin de colesterol Exceso

de produccin de cidos biliares hidroflicos Vaciamiento ms lento debido a la progesterona

1

FACTORES DE RIESGO
FARMCOS
Estrgenos
Clofibrato:

Reduce la concentracin de cidos biliares por supresin de la actividad de la 7-hidroxilasa Descenso de la actividad de la Acil-CoA colesterol transferasa incremento de colesterol libre en bilis
Anticonceptivos orales: Incrementan la secrecin de colesterol

 Predisposicin gentica

Obesidad
Nutricin parenteral total:
Estasis biliar por ayuno prolongado

Diabetes Mellitus:
Hipertrigliceridemia

Neuropata autonmica = estasis biliar

 Cirrosis:
Reduccin de sntesis y transporte de sales biliares

de bilirrubina no conjugada Aumento de los estrgenos Respuesta inadecuada en contraccin de la vescula biliar durante las comidas

PATOGENA
Tres defectos principales: 1. Supersaturacin de

colesterol 2. Aceleracin de la cristalizacin 3. Hipomotilidad de la vescula biliar.

SUPERSATURACIN DE COLESTEROL

Alteracin del metabolismo del colesterol

Alteracin relacin colesterol/cidos biliares

Bilis litognica

 esterificacin del colesterol

acil-COA colesterol transferasa

AUMENTO DE COLESTEROL LIBRE

Bilis saturada

Nucleacin (formacin de cristales)

Cristalizacin

 Componentes pro-nucleadores:
Mucina

Calcio: carbonato clcico y fosfato clcico

HIPOMOTILIDAD DE LA VESICULA BILIAR

estmulo de CCK Lesiones en medula espinal Nutricin parenteral total Embarazo

SINTOMATOLOGA
COLICO BILIAR
Constituye el sntoma principal Puede ser asintomtico El CB aparece cuando un clculo obstruye

alguno de los puntos crticos del sistema biliar

 COLICO BILIAR Caractersticas

Tipo clico ubicado en HD y epigastrio, puede

irradiarse al dorso o subescapular, dura menos de 6 horas acompaado de nauseas y/o vmitos

Al examen fsico dolor en el HD Cede con medicacin analgsica y

antiespasmdica

 COLICO BILIAR Sntomas acompaantes

Nauseas y/o vmitos Intolerancia a alimentos grasos

Dispepsia biliar

COLECISTITIS AGUDA
Complicacin ms frecuente de clculos biliares
Inflamacin aguda de vescula biliar por

obstruccin del conducto cstico Clico biliar que persiste ms de 6 horas Dolor en hipocondrio derecho con defensa abdominal Complicaciones: colangitis, colecistitis gangrenosa o perforacin

Signo o sntoma Dolor Vescula Murphy Fiebre Ictericia

Clico Biliar
< 6 horas No palpable Negativo Afebril Ausente

Colecistitis aguda
> 6 horas Puede estar Puede estar Generalmente Puede estar

 Pancreatitis aguda por clculo biliar

Colodecolitiasis
Algunos asintomticos

Ictericia y colangitis

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

Ecografa:
Prueba de imagen ms til para confirmar

la presencia de colelitiasis La sensibilidad 84% y especificidad 99%

Radiografa de abdomen
No es til para visualizar colelitiasis en pacientes

sintomticos. 10% de las litiasis tiene suficiente calcio

 Tomografa computarizada
La sensibilidad baja,
No son visibles debido a que la mayora son

isodensas

Colangiografa transheptica percutnea (CTP) y la colangiopancreatografa retrgada endoscpica (CPRE), ventaja de un posible beneficio teraputico

HEPATITIS

Hepatitis
Inflamacin del parnquima heptico

Causas: Bacteriano (salmonella, Brucella) Viral (CMV, herpes, Ebstein Barr, adenovirus)

Agentes infecciosos de origen

Micobacterias ( tuberculosis),
Hongos (Candida) Helmintos (Ascaris)

Agentes no infecciosos

Autoinmunes (LES) Metablicas ( enfermedad de Wilson) Frmacos (anestsicos, anticonvulsivantes) Txicos (etanol)

Hepatitis
Agudas Vricas

Hepatitis
Crnicas

Hepatitis Viral aguda:

Autoinmunes HBV, HCV, HDV

Es una infeccin generalizada que afecta sobre todo el hgado. Es causada por cinco agentes vricos VHA VHB VHC VHD VHE

Producen enfermedades similares, aunque se diferencian por sus propiedades antignicas y moleculares. Algunos producen infecciones persistentes y hepatopata crnica (HBV, HCV y HDV).

Hepatitis Viral Aguda

El dao del hgado se produce a travs de dos mecanismos:
1. Un dao celular directo.
2. Induccin de una RI contra los antgenos del virus.

El grado de inflamacin y necrosis depende de la RI del individuo:

1. Una rpida RI durante la fase aguda de la infeccin

Causa dao celular pero elimina el virus

Hepatitis Viral Aguda

2. Una respuesta inmunitaria marginal

No elimina el virus, conduce a un estado crnico y portador

3. Una respuesta inmunitaria acelerada o exagerada

Hepatitis fulminante con necrosis heptica grave

Hepatitis Viral Aguda

Reconocimiento adecuado

Activacin Normal
Respuesta Inadecuada

Destruccin clulas Infeccin viral abortada

Infeccin contnua

Interaccin Inmunolgica Hospedador-Virus

Hepatitis Viral Aguda

Las manifestaciones de la hepatitis aguda se pueden dividir en tres fases:
Perodo Prodrmico o Preictrico:
Sntomas que indican afeccin general

Anorexia Nuseas Vmitos Fatiga Artralgia Mialgia

Aumento variable en suero de las aminotransferasas (AST y ALT).

Perodo Ictrico:
Suele aparecer 5 a 10 das despus del perodo prodrmico. Aumento de la bilirrubina Los sntomas prodrmicos pueden empeorar al comenzar la ictericia, seguida de una mejora clnica progresiva.

Hepatomegalia y prurito intenso.

Hepatitis Viral Aguda

Perodo de Convalecencia:
Mejora del estado general. Recuperacin del apetito. Desaparicin de la ictericia. La recuperacin clnica completa vara segn el tipo de virus (2 -12 sem).

Mayor en la hepatitis B y C

Estudios de Laboratorio en la Evaluacin de Enfermedades Hepticas

Integridad del hepatocito Enzimas citoslicas hepatocelulares: Aspartato- aminotransferasa srica (AST) Alanina -aminotransferasa srica (ALT) Lactato-deshidrogenasa srica (LDH) Protenas segregadas en la sangre: Albmina srica Tiempo de protrombina (factores V, VII, X, protrombina, fibringeno) Metabolismo hepatocitario: Amonio srico Funcin de la excrecin biliar

Funcin hepatocitaria

Sustancias secretadas por la bilis Bilirrubina Enzimas membranas citoplasmticas (por dano de canalculos biliares) Fosfatasa alcalina srica

Virus Hepatotrpicos

Virus Hepatotrpicos
TIPO
Familia
A. nucleico

A
Picorna ARN Una Lineal
Citoplasma

B
Hepadna ADN Doble Circular

C
Flavi ARN Una Lineal

D
Viroide ARN Una Circular

E
Calci ARN Una Lineal

Espiral Forma
Replicacin
Genotipos taxonomia

Ncleo
5 VHB

?
Ms de 6 VHC

Ncleo
3 VHD

?
3 VHE

7 VHA

Virus Hepatotrpicos
CARACT. VHA VHB VHC VHD V HE

Transmisin

Fecal-oral

Parenteral sexual

Parenteral

Parenteral

Fecal-oral

Cronicidad

No

No

Oncogenes.

No

No

Hepatitis fulminante Vacunas

Raro

Raro

Raro

Frecuente

Raro

No

No

No

Hepatitis Viral A
Es un virus ARN sin envoltura. Suele ser una enfermedad benigna y autolimitada.

No produce hepatitis crnica ni estado de portador, y muy rara vez causa hepatitis fulminante.
Se disemina por la ingestin de agua o alimentos contaminados con el virus. Tiene un perodo de incubacin de 4 sem. Se reproduce en el hgado. Est presente en el hgado, bilis, heces y sangre durante la fase final del perodo de incubacin y en la fase preictrica. La persistencia del virus en el hgado, su paso a las heces, la viremia y la infecciosidad disminuyen una vez que la ictericia se hace evidente.

Diagnstico Serolgico de la Hepatitis Viral A

Con el comienzo de los sntomas aparecen en sangre Acs. de tipo IgM especficos frente al VHA Marcador de Infeccin Aguda. La eliminacin fecal del virus termina cuando los ttulos de IgM aumentan. La IgM desciende en pocos meses y es seguida de la aparicin de IgG anti-VHA. La IgG persiste durante aos, otorgando proteccin inmunitaria frente a la reinfeccin por cualquier cepa de VHA.

Secuencia de Marcadores serolgicos en la Hepatitis Aguda por Virus A

Hepatitis Viral B
Es un virus ADN con estructura genmica muy compacta. Es muy resistente y puede tolerar condiciones de humedad y temperatura extremas. Puede producir: Hepatitis aguda seguida de resolucin Hepatitis crnica que puede evolucionar a cirrosis Hepatitis fulminante con necrosis heptica masiva Constitur el terreno necesario para la infeccin por HDV
Semen Saliva Sudor Lgrimas Leche materana Secreciones patolgicos

La sangre y los fluidos corporales representan el principal vehculo de transmisin. Tiene un perodo de incubacin prolongado (4-26 sem)

Estructura del VHB

Una protena de la nucleocpside o core (antgeno core de la hepatitisB HBcAg). Un transcrito polipeptdico ms largo con una regin precore y core, denominado (antgeno e de la hepatitis B HBeAg) Una envoltura glucoproteca (antgeno de superficie de la hepatitis B HBsAg)
Una ADN polimerasa.

Estructura del VHB

Patognesis de la Infeccin por el VHB

El VHB desencadena tanto una RI celular como humoral: RI Celular
CD4

CD8

Lisan las clulas infectadas

Lesin hepatocelular

Destruyen los reservorios Intracelulares de VHB

RI Humoral

Confiere una proteccin de larga duracin contra el VHB

Diagnstico Serolgico de la Hepatitis Viral B

El HBsAg aparece ante del comienzo de los sntomas, alcanza su pico mximo durante la enfermedad clnicamente evidente, y luego declina a niveles indetectables en un intervalo de 3-6 meses. El HBeAg y el VHB-ADN aparecen en el suero inmediatamente despus del HBsAg, y todos estos marcadores representan replicacin viral activa. La IgM anti-HBc comienza a ser detectable en suero poco antes del comienzo de los sntomas, junto con el incicio de la elevacin de las transaminasas. A lo largo de los meses siguientes la IgG anti-HBc reemplaza a la IgM.

La anti-Hbe se detecta poco despus de la desaparicin del HBeAg. Indica que la enfermedad empieza a resolverse. La IgG anti-HBsAg no aumenta hasta que la fase aguda de la enfermedad ha terminado. Puede persistir durante toda la vida, otorgando proteccin.

Secuencia de Marcadores serolgicos en la Hepatitis Aguda por Virus B

Replicacin viral activa

La infeccin aguda Lleg a su pico mximo

Estado Portador en la Hepatitis Viral B

La presencia de HBsAg en el suero durante al menos 6 meses a partir de su deteccin inicial

Sin Replicacin de viriones completos

Replicacin crnica de viriones

Asintmaticos, sin lesin heptica

Persistencia de: HBsAg, HBeAg y ADN Anti-HBc

Dao heptico progresivo

Hepatitis Viral C
Es un virus ARN con envoltura. Posee una elevada tasa de mutacin La mayora de los pacientes infectados progresan a enfermedad crnica. La sangre es el principal vehculo de transmisin Tiene un perodo de incubacin prolongado (2-26 sem)
15%
Resolucin

Enfermedad estable

80%
Infecin Aguda Hepatitis crnica

Cirrosis estable

50% 20%
Cirrosis Muerte

85% Rara

Hepatitis fulminante Carcinoma hepatocelular

50%

Diagnstico Serolgico de la Hepatitis Viral C

El ARN de VHC se detecta en sangre durante 1-3 sem, coincidiendo con la elevacin srica de las transaminasas Durante la infeccin aguda de detectan anticuerpos anti-VHC slo en el 50 al 70% de los pacientes el resto aparecen despus de 3 a 6 sem. En la infeccin crnica, el ARN circulante del VHC persiste en muchos pacientes a pesar de la presencia de Acs. neutralizantes, y elevacin episdica de las transaminasas sricas.

Secuencia de Marcadores serolgicos en la Hepatitis Aguda por Virus C

Infeccin Crnica por el VHC

1-Persistencia de ARN-VHC circulante a pesar de la presencia de Acs neutralizantes

Replicacin Viral 2- Elevacin episdica de las transaminasas sricas, alternando con intervalos en los que los valores son normales o cerca de la normalidad

Hepatitis Viral D
Es un virus ARN cuya replicacin es defectiva, y causa infeccin nicamente cuando est encapsulado por el HBsAg.

La hepatitis delta aparece en dos situaciones:

1. Coinfeccin Aguda: que ocurre tras la exposicin a suero que contiene tanto el VHD como el VHB. El VHB debe establecerse primero para proporcionar el HBsAg necesarios para desarrollar viriones completos de VHD.
2. Sobreinfeccin: de un portador crnico del VHB que recibe un nuevo inculo de VHD (y VHB) produciendo una enfermedad despus de aprox. 30-50 das.

Hepatitis Viral D

Hepatitis Viral E

Es un virus ARN con envoltura estructuralmente similar a los Caliciviridae. Se transmite por va enteral, a travs del agua.

Los viriones se excretan por las heces durante la enfermedad aguda

Diagnstico Serolgico de la Hepatitis Viral E

Antes del comienzo de la clnica de la enfermedad, el ARN y los viriones del VHE ya son detectables en heces y en el hgado. El inicio del aumento de las transaminasas sricas, la enfermedad clnica y el aumento de los ttulos de IgM anti-VHE son simultneos. Los sntomas ceden en 2-4 sem, tiempo durante el cual la IgM se reemplaza por un ttulo persistente de IgG anti-VHE.

Otras formas de Hepatitis

1. 2.

Anictrica: Manifestaciones clnicas sin Ictericia. Evolucin a cronicidad (VHB) Colestsica: ictericia marcada, elevacin de las transaminasas, fosfatasas alcalinas y del colesterol, e hipoprotrombinemia. Prolongada: Prdromo largo. Ictericia fluctuante, aumento moderado de las transaminasas. Grave: Ascitis. Bajo porcentaje de curacin. Compromiso severo del estado general. Necrosis mltiples extensas. Evolucin a insuficiencia heptica o cirrosis.
Fulminante: Grave. VHB> VBC > VHA. Necrosis masiva o submasiva

3. 4.

5.

Hepatitis Crnica
Se define como la evidencia sintomtica, bioqumica o serolgica de la prolongacin o de la reaparicin de una enfermedad heptica durante ms de 6 meses, asociada a inflamacin y necrosis histpolgicamente documentada

Agentes infecciosos de origen

Viral : VHB, VHC y VHB + VHD

Txicos (etanol) Alcoholismo crnico Metablicas ( enfermedad de Wilson, hemocromatosis Agentes no infecciosos Deficiencia de 1- antitripsina) Frmacos (anestsicos, anticonvulsivantes) Autoinmunes (LES)

Hepatitis Viral Crnica

Constituye un estado de portador, en el que aquellos individuos albergan un virus en replicacin y, por lo tanto, pueden transmitirlo Los portadores de virus hepatotropos incluyen:

1- Aquellos que albergan uno o ms virus pero que sufren pocos o ningn efecto clnico o histolgico. 2- Aquellos que tienen una enfermedad crnica por los hallazgos histolgicos o de laboratorio pero que estn asintomticos desde el punto de vista clnico. 3- Aquellos que tienen una enfermedad crnica clnicamente sintomtica.

Hepatitis Viral Crnica

Sntomas:
Fatiga, malestar , prdidad de apetito, crisis de ictericia moderada. Hallazgos Fsicos: Araas vasculares, eritema palmar, hepatomegalia leve, dolor heptico, esplenomegalia. Estudios de Laboratorio: Persistente elevacin de los niveles sricos de las transaminasas Leve aumento de los niveles de fosfatasas alcalinas Tiempo de protrombina prolongado Hiperglobulinemia, hiperbilirrubinemia

Enfermedad Heptica Inducida por Frmacos o Toxinas

Principal rgano del cuerpo ionvolucrado en el metabolismo y desintoxicacin

Est sujeto a dao potencial por una enorme cantidad de productos qumicos, tanto farmacuticos como ambientales El dano puede resultar de: 1- Toxicidad directa 2-Conversin heptica de una sustancia xenobitica a una toxina activa 3-Mecanismos inmunitarios, por un frmaco o metabolito activo que acta como hapteno para convertir una protena celular en un agente inmungeno

Enfermedad Heptica Inducida por Frmacos o Toxinas

Se caracteriza por: 1- La lesin puede ser inmediata o tardar semanas a meses en desarrollarse.

2- La lesin puede adoptar la forma de necrosis hepatocitaria, colestasis o alteracin funcional heptica de comienzo insidioso. 3- Es clnica es histolgicamente indistinguible de la hepatitis viral crnica, los marcadores serolgicos de infeccin viral son fundamentales para establecer la distincin.

Hepatitis Autoinmune
Se caracteriza por: 1- Predominancia del sexo femenino (78%), mujeres jvenes y perimenopusicas 2- Ausencia de marcadores serolgicos virales 3- Niveles sricos elevados de IgG y -globulinas 4-Ttulos elevados de autoanticuerpos en el 80% de los casos, (ANA), antimsculo liso (SMA) y/o antimicrosomas de hgado y rinon. 5- Hasta el 60% de los pacientes presentan simultneamente otras enfermedades autoinmunes.

Artritis reumatoide Tiroiditis Sindrome de Sjogren Colitis ulcerosa