UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR FACULDADE DE VETERINRIA COORDENAO DE ESTGIO SUPERVISIONADO OBRIGATRIO

Monografia do Estgio Supervisionado Obrigatrio em Cirurgia e Clnica Mdica de Pequenos Animais Caso de interesse:Toracotomia Exploratria devido a um Hemotrax

Alex Alves da Silva

Fortaleza-CE Dezembro - 2006

I-

DESCRIO DAS CONDIES RELACIONADAS AO ESTGIO

1) Descrio da Entidade:

O estgio supervisionado obrigatrio (ESO) foi realizado em dois locais: no Hospital Veterinrio(HV) da Universidade Federal Rural de Pernambuco (UFRPE) e Unidade hospitalar veterinrio na Universidade Estadual do Cear (UHV-UECE). O hospital veterinio da UFRPE localizada na av.Manoel de Medeiros s/n, bairro dois irmos, Recife-Pe. no perodo de 07/08/2006 29/09/2006, perfazendo uma carga horria de 366 horas e funciona de segunda a sexta-feira, das 8:00 s 19:00 horas. O atendimento clnico a pequenos animais realizado em cinco consultrios e o semiinternamento realizado numa sala de soroterapia com capacidade para quinze animais. O atendimento cirrgico composto por trs consultrios, uma sala de tricotomia, uma sala paramentao, uma sala de esterilizao e trs salas de cirurgia. Alm de propor servios nas especialidades de radiologia, eletrocardiografia ultrassonografia, patologia clnica, anatomia patolgica, acunputura, fisioterapia, oftalmologia, ortopedia e traumatologia, neurologia e cardiologia. O estgio realizado na UHV-FAVET localizada na av.parajana, 1700, durante o perodo de 02/10/2006 10/05/2006, com um total de 100 horas e funciona de segunda a sextafeira, das 8:00 s 12:30 e das 13:30 s 18:00 horas, oferecendo servios de clnica Mdica e Cirrgica Geral e nas especialidades de Ortopedia e Traumatologia, Anestesiologia, Dermatologia, Oftalmologia, Ultrassonografia com apoio laboratorial de patologia Clnica e Anatomia Patolgica. O atendimento Clnico realizado em trs consultrios e o semi-internamento nas duas salas de fluidoterapia, sendo uma sala para pacientes com doenas infecto-contagiosas e uma sala para pacientes em pr e pscirrgico. O centro cirrgico composto por uma sala de preparao do paciente, uma sala de paramentao, uma sala de cirurgia e uma sala de esterilizao.

2) DESCRIO DAS ATIVIDADES DO ESTGIO No estgio realizado no HV-UFRPE, teve como atividades desenvolvidas a assistncia e participao na rea de clnica mdica e cirrgica constitudo por anamnese, exame clnico, determinao do provvel diagnstico e quando necessrio requisio de exames complementares; acompanhamento no pr, trans e o ps-cirrgico; acompanhamento das aulas prticas de clnica cirrgica; orientao aos proprietrios dos cuidados com o animal no pr e ps-operatrio; proceder a anestesia geral e dissociativa; prescrever o tratamento dos animais no pr e ps-operatrio e a reavaliao clinica aos animais submetidos a tratamento. Tabela 1- Nmero e percentual de animais acompanhados na rea da clinica no HVUFRPE no perodo de 07/08/2006 29/09/2006

Animal Caninos Felinos

Quantidade
126 21

%
85,71 14,28

Tabela 2- Distribuio numrica e percentual dos casos clnicos acompanhados e atendidos no HV-UFRPE no perodo de 07/08/2006 29/09/2006

Casos clnicos Aborto Anemia Ascite Broncopneumonia Cinomose Cistite Controle

Caninos
2 1 1 2 14 1

Felinos

total
2 1 1 4 14 1 1

%
1,3 0,68 0,68 2,72 9,52 0,68 0,68

2 1 1

Dermatide no diagnosticada Dermatide por contato de pulga Dermatite alrgica Dermatofitose Diabetes Displasia coxo-femural DTUIF Edema na articulao meroradial Edema pulmonar/cardiomegalia Entrpio Enucleao Epilepsia Erlichiose Escoriaes Esofagite por corpo estranho Fratura de fmur Fratura de pelve Fratura de mero Fratura radio-ulnar Gastroenterite Gengivite Gengivite/esofagite Gestante Hrnia perineal Lipoma Luxao coxo-femural Megaesfago Obesidade Osteossarcoma Otite Otohematoma Paresia dos m.posteriores Parto distcico Periondontide/trtaro Piodermatite Piometra Politraumatismo por atropelamento Prolapso retal Sarna

6 2 5 3 1 3

4 1 1 1 1 3 11 2 2 1 1 1 5 1 1 3 1 1 1 1 1 1 6 1 2 5 3 9 2

6 2 6 3 1 3 4 1 1 1 1 4 11 3 2 3 1 1 1 5 1 1 3 1 1 2 1 1 1 6 1 1 2 5 3 9 3 1 3

4,08 1,3 4,08 2,04 0,68 2,04 2,72 0,68 0,68 0,68 0,68 2,72 7,48 2,04 1,3 1,3 0,68 0,68 0,68 3,4 0,68 0,68 2,04 0,68 0,68 1,3 0,68 0,68 0,68 4,08 0,68 0,68 1,3 3,4 2,04 6,12 2,04 0,68 2,04

1 1 3

1 1

Sndrome vestibular Traquete Trauma na coluna vertebral Tumor de mama Tumor drmico TVT Verminose Total

1 1 1 5 2 2 5 126

21

1 1 1 5 2 2 5 147

0,68 0,68 0,68 3,4 1,3 1,3 2,04 100,0

Tabela 3- Casos clnicos acompanhados e atendidos no HV-UFRPE no perodo de 07/08/2006 29/09/2006

Aparelho/Sistemas/outros Aparelho auditivo Aparelho locomotor Aparelho ocular Aparelho respiratrio Doenas infecciosas Neoformaes Outros casos Sistema neurolgico Sistema reprodutor Sistema tegumentar Sistema urinrio Sistemas orogastrointestinal Total

Canino
6 9 2 3 25 11 8 5 16 21 1 19 126

Felino
6 3 3 2 1 4 2 21

%
4,08 10,2 1,3 6 17 7,48 7,48 4,76 10,88 14,96 3,4 14,28 147\100,0

Tabela 4- Procedimentos cirrgicos acompanhados no HV-UFRPE no perodo de 07/08/2006 29/09/2006

Casos cirrgicos Amputao de m.posterior

Caninos
2

Felinos
-

Total
2

%
1,92

Cefalectomia do fmur Cistotomia Deiscncia de sutura Enucleao Exerese de plipo Exerese de saco anal Exerese de tumor drmico Gastrotomia Hrnia inguinal Mastectomia Orquiectomia (prostatomegalia) Orquiectomia eletiva Orquiectomia(sertolioma) OSH (cesariana) OSH (fetos mortos) OSH (piometra) OSH eletiva Osteossintese de fratura de mandbula Osteossintese de fratura de rdio-ulna Osteossintese de fratura de mero Otohematoma Parto normal Retirada de pino Tartarectomia Total

2 5 1 1 3 2 4 1 2 11 1 1 2 3 4 8 1 1 1 2 1 1 3 63

2 2 2 1 5 24 41

2 5 1 3 3 2 4 1 2 13 1 3 2 4 9 8 24 1 1 1 2 1 1 3 104

1,92 4,8 0,96 2,88 2,88 1,92 3,84 0,96 1,92 12,5 0,96 2,88 1,92 3,84 8,65 7,69 23,07 0,96 0,96 0,96 1,92 O,96 0,96 2,88 100

No estgio realizado na UHV-UECE teve como atividades nas reas de clnica mdica e cirurgia, desempenhando funes no atendimento clnico de pequenos animais, auxlio nos procedimentos cirrgicos e anestsicos e procedimentos no semi-internamento. Tabela 5- Nmero e percentual de animais acompanhados na rea da clinica no UHVUECE no perodo de 04/10/2006 01/11/2006

Animal Canino Felino

Quantidade
79 10

%
88,76 11,23

Tabela 6- Casos clnicos acompanhados na UHV-UECE no perodo de 04/10/2006 01/11/2006

Casos clnicos Cinomose Conjuntivite Dermatite por picada de piolho Diabetes Displasia coxo-femural DTUIF Epilepsia Erlichiose Escoriaes Fratura de fmur Fratura de rdio-ulna Gastroenterite Hemotrax Hipocalcemia Insuficincia renal crnica KCS Leishmaniose Linfoma Lipoma Luxao patelar

Caninos
4 1 -

Felinos
1

Total
4 1 1

%
4,48 1,12 1,12

1 1 1 10 2 3 1 3 1 1 2 1 2 1 1 1

3 2 1 -

1 1 3 1 10 4 3 1 4 1 1 2 1 2 1 1 1

1,12 1,12 3,37 1,12 11,2 4,48 3,36 1,12 4,48 1,12 1,12 2,24 1,12 2,24 1,12 1,12 1,12

Malassezia Megaesfago Metrite Otite Paresia dos menbros posteriores Parvovirose Periondontite Piodermatide Piometra Retirada de pontos Rompimento do ligamento cruzado Tumor de mama lcera de crnea Vacina Total

1 1 1 3 1

1 1 1 3 2

1,12 1,12 1,12 3,37 2,24

1 3 8 1 7 1

2 -

1 3 8 1 9 1

1,12 3,37 8,96 1,12 10,08 1,12

6 1 7 79

10

6 1 7 89

6,72 1,12 7,84 100

Tabela 7- Casos clnicos acompanhados e atendidos no UHV-UECE no perodo de 04/10/2006 01/11/2006

Aparelho/sistemas/ outros Aparelho auditivo Aparelho locomotor Aparelho ocular Doenas infecciosasa Neoformaes

Caninos
3 7 3 18 7

Felinos
-

total
3 7 3 18 7

%
3,36 7,84 3,36 20,16 7,84

Outros casos Retirada de pontos Sistema neurolgico Sistema orogatrointestinal Sistema reprodutor Sistema tegumentar Sistema urinrio Vacinas Total

4 7 2 8 2 11 2 7 79

2 1 1 3 3 10

4 9 3 9 2 14 5 7 89

4,48 10,08 3,36 10,08 2,24 15,68 5,6 7,84 100

Tabela 8- Procedimentos cirrgicos acompanhados no UHV-UECE no perodo de 04/10/2006 01/11/2006

Casos cirrgicos Cistotomia Deiscncia de sutura Denervao do acetbulo Exerese de cabea de fmur Mastectomia Orquiectomia OSH eletiva OSH(cesariana) OSH(fetos mortos) OSH(piometra) Othematoma

Canino
1 1 2 1

Felino
-

Total
1 1 2 1

%
3,33 3,33 6,66 3,33

5 3 2 2

1 1 2 -

5 1 1 3 2 2 2

16,66 3,33 3,33 9,99 6,66 6,66 6,66

Reduo de fratura de fmur Reduo de fratura de mandbula Retirada de tumor Tartarectomia Toracotomia Total

6,66

3,33

2 2 1 25

1 5

2 3 1 30

6,66 9,99 3,33 100

II . CASO DE INTERESSE 1. INTRODUO Hemotrax um acmulo de sangue na cavidade torcica , mas o termo pode ser usado para designar exsudatos com componente sanguneo.(Carlton, William W. Patologia veterinria especial de Thompson. 2 ed. Porto alegre: ArtMed, 1998.) As efuses hemorrgicas so macroscopicamente avermelhadas em funo do grande contedo de hemcias e possuem mais de 3g/dl de protena e mais de 1000 clulas nucleadas/l, com distribuio similar aquela encontrada no sangue perifrico.(Nelson e Couto, 1998) Sangramento extenso no interior da cavidade torcica pode levar a desconforto respiratrio grave devido hipovolemia sbita e anemia, bem como interferncia na expanso pulmonar.(Kirk e Bistner,procurar dra carina) Com o passar do tempo, o nmero de neutrfilos e macrfagos aumenta nos exsudados da efuso, e a eritrofagocitose da mesma forma que a resposta inflamatria, est presente, distinguindo o hemotrax de uma amostra resultante de trauma. Hipovolemia e anemia podem contribuir para os sinais clnicos.(Nelson e Couto, 1998) O sinal mais comum associado ao derrame pleural a falta de ar. Dependendo da causa, alguns pacientes podem apresentar-se tosse, febre, ou com o achado subjetivo da dor pleural (promovido pela firme palpao dos espaos intercostais).(Ettinger)

2. REVISO DE LITERATURA ANATOMIA E FISIOLOGIA DA CAVIDADE PLEURAL

A pleura uma membrana macroscpica de origem mesotelial. Anatomicamente, a pleura reveste as superfcies do gradil costal, mediastino, e pulmo (Ettinger). O lado interno de cada hemitrax coberto por uma pleura parietal, enquanto a sperfcie dos lobos pulmonares coberta por uma pleura visceral (Kirk e Bistner.). Essas duas superfcies encontram-se em contato prximo e so contguas entre si no hilo(Kirk e Bistner F.). O espao potencial entre as pleuras visceral e parietal conhecido como cavidade pleural; este espao contm alguns mililitros de liquido que lubrifica a superfcie durante os movimentos respiratrios(Ettinger). O teor protico do lquido pleural normalmente baixo (1,5 g/dl), mas as foras de starling resultantes favorecem a filtrao de liquido para o espao pleural que removido por vasos linfticos que se comunicam diretamente com o espao pleural atravs de orifcios (estomas) na superfcie na superfcie parietal.(Cunninghan). Ao contrrio do que ocorre em sers humanos, quase todos os animais de companhia apresentam-se com apenas um nico espao pleural contguo, existente em decorrncia das fenestraes do mediastino; assim, o liquido pleural se comunica livremente entre o hemitrax direito esquerdo.(ettinger) A irrigao vascular da pleura visceral distinta da irrigao vascular da pleura parietal. A irrigao visceral se faz principalmente via artria pulmonar; entretanto, a circulao arterial brnquica desempenha papel importante e a irrigao sanguinea da pleura parietal evolui a partir dos ramos da circulao interna na parede torcica .(ettinger) ETIOLOGIA As causas incluem a ruptura de um vaso sanguineo por trauma grave ( por exemplo, atropelamento de carro),tores do lobo pulmonar, eroso da parede vascular por clulas malignas ou inflamao (por exemplo, aortite causada por Spirocerca lupi) ou rupturas de aneurismas. Pode resultar tambm de defeitos de coagulao e geralmente agudo e fatal.(Carlton, 1998) (Kirk e Bistner,) (Nelson e Couto, 1998) Na ausncia de histria de traumatismo, o envenenamento por warfarin talvez seja a causa mais provvel de hemorragia intrapleural grave.(Dunn) A angstia respiratria pelo hemotrax pode constituir-se no nico sinal clnico em animais com algum distrbio hemorrgico, incluindo intoxicao por rodenticidas. (Nelson e Couto, 1998) o tempo de coagulao ativada e a contagem de plaquetas devero ser efetuadas precocemente na avaliao desses animais. Testes de coagulao mais especficos (ou seja, tempo de protrombina e tempo de protromplastina parcial) podem ser indicados, espacialmente se houver evidncia de hemorragia em qualquer parte do corpo. (Nelson e Couto, 1998) O hemangissarcoma do corao ou dos pulmes uma causa neoplsica comum de efuso hemorrgica, mas as clulas malignas raramente so identificadas citologicamente. (Nelson e Couto, 1998)

A insuficincia cardaca do lado direito e biventricular representam imporatantes causas de derrame pleural. Neoplasia, derrame parapneumnico, e embolia ou trombose pulmonar podem, sem exceo, coexistir com cardiopatia conhecida, particularmente em pacientes mais idosos. (Ettinger 27 e 28) A insuficincia do ventrculo esquerdo seja capaz de produzir derrames, eles tendem a no ser muito volumoso, no entanto, num modelo canino experimental foi demonstrado que a hipertenso venosa sistmica produz maior volume de liquido pleural, que a hipertenso das veias pulmonares.(Ettinger)

ACHADOS CLNICOS

H um nmero relativamente pequeno de sinais clnicos exibidos por animais com distrbios torcicos. Estes sinais, que podem ocorrer regulamente, ou que se desenvolvem insidiosamente ao longo de vrios dias ou semanas, so freqentemente alarmante para o cliente, e lhe causam graus variveis de desconforto. Alm da reviso completa dos sistemas, importante a obteno, junto ao cliente, da descrio pormenorizada dos sinais de sua progresso. (ETTINGER) O acmulo de lquido no espao pleural, em decorrncia do desequilbrio entre a formao e a reabsoro de fluido ou por alterao na drenagem linftica denominado de efuso pleural, classifica-se em dois tipos(4): 1 Transudato: surge quando h aumento da presso hidrosttica ou diminuio da presso onctica na microcirculao. Como exemplos podemos citar: insuficincia cardaca congestiva, cirrose, glomerulonefrite, embolia pulmonar, e hipoalbuminemia. 2 Exsudato: ocorre por aumento da permeabilidade na microcirculao ou distrbio na drenagem linftica do espao pleural, exemplos: doenas infecciosas, neoplsicas, colgeno- vasculares, gastrintestinais, induzidas por drogas, hemotrax, quilotrax ,uremia, obstruo do trato urinrio, ( 4)As manifestaes clnicas mais associadas so dispnia progressiva, tosse tipicamente no produtiva e dor pleurtica. A dispnia o achado mais comum, geralmente indicando grandes efuses; em quantidades maiores observam-se macicez, reduo do murmrio vesicular, do frmito toracovocal e da expansibilidade torcica(4). Existem quatro tipos principais de fluidos no espao pleural: seroso (hidrotrax),sangue (hemotrax), lipdico (quilotrax) e purulento (piotrax ou empiema).( 4. Silva COS, Macedo AG. Pneumologia. In: Prado FC, Ramos JA, Valle JR, editores. Atualizao teraputica. 2_ ed. So Paulo: Artes Mdicas, 2003;14461452) Os sinais de choque hemorrgico tornam-se bvia quando um co perde 30 ml de sangue/Kg e um choque grave ocorre quando um co perde 40 ml/kg e deve-se acumular cerca de 30 ml/Kg de fluido no espao pleural antes do co exibir qualquer sinal de dificuldade respiratria em repouso e, pelo menos, 50 a 60 ml/Kg antes de um co exibi uma dispnia grave.(Crowe,1988 DUNN). Conseqentemente, no se pode considerar a ausncia de dispnia para descartar uma hemorragia torcica e o aumento

da freqncia respiratria que ocorre com um hemotrax se deve em grande parte a um choque hipovolmico. (Dunn) Frequetemente o grau de dispnia no se correlaciona diretamente com o volume do liquido pleural. Uma afeco parenquimatosa pulmonar, anemia, ou insuficincia cardaca congestiva concomitante podem desempenhar papel importante no quadro clinico. Pacientes mesmo com volumes extremamente grandes de liquido podem toleralos com pouca dispnia, casos estes volumes tenham acumulado cronicamente. A tosse achado varivel, frequentemente ces podem tossir, em decorrncia compresso dos brnquios por grandes derrames.18-(Ettinger) A febre um achado no limitado a pacientes com derrames de etiologia infecciosa. Distrbios imunolgicos, neoplasia, e traumatismo podem estar associados a febre episdica. A febre pode estar associada a grandes derrames pleurais em ces, em decorrncia da ventilao e troca de calor pouco eficiente. (Ettinger) Pacientes com grandes derrames pleurais podem apresentar alteraes perceptveis na conformao do gradil costal.(1-Ettinger) Na presena de derrames unilaterais, o hemitrax afetado pode formar um abaulamento palpvel, gerando aspecto assimtrico no trax. Os msculos intercostais podem estar aplainados ou convexos durante a palpao, e pode ser percebida a ausncia de impulso cardaco palpvel. (Ettinger) Derrames pleurais de qualquer magnitude significativa podem ser detectados pela percusso torcica. A percusso do trax atende a duas foras principais: a identificao dos limites anatmicos normais da estruturas torcicas e extratorcicas, e a determinao da presena ou no de pulmes aerados em locais apropriados. Visto ser subjetiva a interpretao dos sons percutidos (do mesmo modo que os sons respiratrios), h necessidade da prtica considervel para o clnico obtenha tcnica de percusso confivel.(Ettinger) A percusso sobre o pulmo normal produz vibrao de baixa freqncia responsvel pela nota ressonante obtida. Quando certas estruturas subjacentes esto densas, por exemplo, sobre a regio cardaca, uma parte pulmonar consolidada, liquido pleural, ou outras massas pulmonares, observado o amortecimento caracterstico da vibrao. O carter da nota obtida varia com a rea do trax examinada, com a quantidade de tecido subcuticular, e profundidade da respirao ou postura do corpo. suficiente a caracterizao do som normal, ou amortecido. Foi relatada a ocorrncia de hiperressonncia em casos de enfisema ou pneumotrax, mas este caso de difcil identificao. (Ettinger) da

Diagnostico Abordagem diagnstica Os clnicos que lidam com distrbios torcicos tm a sua disposio diversas tcnicas diagnsticas(18 e 19- Ettinger) e podem ser divididas em categorias, com base em sua invasividade e resultados diagnsticos; evidentemente prefervel a utilizao de procedimentos com mnima invasividade e com resultados diagnsticos considerveis. Infelizmente, no campo da medicina torcica, poucos procedimentos so dotados de ambas caractersticas.(Ettinger) A primeira categoria consiste de procedimentos que necessitam de mnima invasividade, mas que em geral no geram diagnstico definitivo. Embora estes procedimentos possam sugerir processo patolgico, a confiana do clnico unicamente nestes estudos diagnsticos poder levar a srios erros. Estes procedimentos so: histria, exame fsico, radiografias torcicas, eletrocardiografia, avaliao hematolgica, estudos bioqumicos, e analise dos gases sanguneos. (Ettinger) A segunda categoria se constitui de procedimentos que necessitam de mnima invasividade, e que podem fornecer o diagnstico definitivo, quando combinados a procedimentos classificados no primeiro grupo. Entre estes procedimentos, citamos: testes sorolgicos, urocultura, hemocultura, colorao de gram, aspirao de linfonodo perifrico e a citologia. A categoria final consiste de procedimentos invasivos e que podem representar risco significativo para alguns pacientes; mas estes procedimentos fornecem os resultados diagnsticos mais proveitosos. Estes procedimentos proporcionam as informaes mais valiosas e, na maioria dos casos, representam riscos menores que a toracotomia. So, em ordem crescente de invasividade: cintigrafia pulmonar (varredura de ventilao;perfuso), tela conversora de varredura, varredura de ressonncia magntica (MRI), tomografia por emisso de psitrons, aspirao transtraqueal, toracocentese, laringoscopia, broncoscopia, broncosgrafia, bipsia pleural percutnea, cateterizao cardaca e angiografia, bipsia por agulha de corte, mediastinoscopia, toracoscopia, e bipsia a pulmo aberto.(Ettinger)

A presteza com que o clnico prossegue, a partir dos procedimentos no invasivos, em sua busca por um diagnostico, depende da situao clinica. No paciente seriamente enfermo, o diagnstico definitivo deve ser obtido com maior rapidez possvel, podendo justificar-se o uso imediato de procedimentos invasivos o progresso clinico do paciente devera ditar as tcnicas utilizadas; alteraes no estado clnico devem levar a mudanas apropriadas na abordagem diagnostica. .(Ettinger)

Radiografia torcica A radiografia torcica permanece ainda um instrumento utilssimo na investigao da patologia torcica. (2-Ettinger) Embora haja um nmero limitado de modos pelos quais o pulmo, mediastino e pleura podem reagir leso(produzindo padres radiogrficos), a radiografia torcica de valor estimvel, quando interpretada luz de outras informaes clinicas. Sempre que possvel, devem ser avaliados os estudos previamente efetuados, pois eles podem documentar a progresso do distrbio e, em alguns casos, podem proporcionar um estudo normal, para fins de comparao. A radiografia de rotina permanece sendo a pedra angular do diagnstico, mas tambm a pea de informao que, com mais freqncia, interpretada de maneira equivocada, sendo que quase todos os erros so de omisso, exemplos: no obteno de duas incidncias radiogrficas, a tentativa de avaliao de exposies tecnicamente inadequadas e a no colaborao dos diagnsticos radiogrficos com as informaes diagnsticas clinicas auxiliares. Uma objetividade imparcial, e a no familiaridade com relao ao paciente e ao cliente podem resultar em observaes teis, que passaram despercebidas nas avaliaes iniciais. (Ettinger) A pleura contorna cada lobo pulmonar e recobre a cavidade torcica, sendo que em condies normais, ela no visvel radiograficamente, e os lobos pulmonares isolados no podem ser distinguidos. As anormalidades da pleura e da cavidade pleural incluem espessamento pleural, efuso pleural e pneumotrax. (Nelson e Couto, 1998) Quando est presente um derrame significativo no interior do interior do espao pleural, a separao entre a pleura visceral e pulmo cheio de ar, e a superfcie pleural parietal provoca reduo na conduo do som o que resulta numa caracterstica queda ou

abafamento dos sons respiratrios auscultveis, e no amortecimento dos sons, por ocasio da percusso. (19-Ettinger) O espessamento pleural assume a aparncia de uma linha densa e fina de liquido entre os lobos pulmonares onde a pleura perpendicular ao feixe de raios X. Essas se encurvam da periferia em direo regio hilar e so conhecidas como linhas de fissura pleural. As linhas podem ocorrer como resultado de doena pleural anterior e fibrose subseqente, pleurite moderadamente ativa ou efuso pleural de pequeno volume. (Nelson e Couto, 1998) O aspecto radiogrfico de um derrame pleural determinado pelo recuo elstico do pulmo volume do derrame, gravidade, posio do paciente e desobstrio do mediastino (derrame uni e ou bilateral).(Ettinger) A loculao do liquido poder ocorrer em casos de empiema ou de hemotrax crnico, em decorrncia de fibrose e aderncias pleurais e as variaes de posio e radiografias de feixe horizontal podero ser teis, na confirmao destes casos. (2-Ettinger) A efuso pleural visvel radiograficamente aps acmulo de 50 a 100 ml na cavidade pleural, dependendo do tamanho do animal. A efuso precoce assume a aparncia de linhas de fissura pleural e podem ser confundidas com espessamento pleural. medida que se acumula liquido, os lobos pulmonares retraem-se e as bordas dos pulmes tornam-se redondas. O arredondamento dos ngulos caudodorsais dos lobos pulmonares caudais especialmente observado. O liquido confunde-se com o corao e o diafragma, mascarando suas bordas. Os pulmes flutuam no topo do liquido, deslocando a traquia dorsalmente e causando a iluso de uma massa mediastinal ou cardiomegalia. Quanto mais liquido se acumula, mais o parnquima pulmonar aparece anormalmente denso como resultado d expanso incompleta e por fim os lobos se colapsam. Os lobos colapsados devero ser examinados cuidadosamente em busca de evidncia de toro e as bolsas de acmulo de liquido ou efuso unilateral indicam a possibilidade de sinquias pleurais concomitantes.(Nelson e Couto, 1998) ULTRA-SONOGRAFIA A ultra-sonografia est indicada na avaliao do diagnstico em ces e gatos com efuso pleural na busca de massas, hrnia diafragmtica, toro de lobo pulmonar e doena cardaca. As massas mediastinais que envolvem o parnquima pulmonar adjacente parede torcica e aquelas que se estendem dentro do trax a partir da parede

torcica podem ser identificadas e sua ecogenicidade avaliada. A ultra-sonografia tambm pode ser utilizada para guiar instrumentos de biopsia para a leso, apesar de apenas massas slidas poderem ser biopsiadas de forma segura, alm disso, ainda til para direcionar a posio da agulha durante a toracocentese em animais com acumulo localizado de liquido pleural.(Ettinger) TORACOCENTESE Tecnicamente, a toracocentese deve ser efetuada em todos os pacientes com derrame pleural no previamente examinados. Visto que todos os liquido pleurais (sangue, exsudatos, e transudatos) so radiograficamente indiferenciaveis, a toracentese essencial para o estabelecimento do diagnstico definitivo. (Ettinger-18 e 19) Alm disto, a remoo do liquido melhora a visualizao radiogrfica do pulmo e da pleura, e tambm fornece alvio dispnia associada a esta complicao.(Ettinger) As pssiveis complicaes da toracocentese so pneumotrax causado pela lacerao dos pulmes, hemotrax e piotrax iatrognico e so extremamente raras se a tcnica utilizada for correta e cuidadosa. (Nelson e Couto) O sangue perdido no interior do espao pleural geralmente no coagula, isso se deve desfibrinao rpida e ativao de mecanismos fibrinolticos e se uma amostra obtida por meio de toracocentese coagular, isso sugerir que a amostra foi obtida por meio de danos traumticos em uma outra estrutura.(Dunn) Um derrame hemorrgico deve ser diferenciado de sangue sistmico coletado inadvertidamente durante a toracocentese por meio dos sequintes critrios ( a menos que a hemorragia seja superaguda): o sangue dentro da cavidade pleural desfibrinado rapidamente e no coagular; o hematcrito (Ht) do derrame fica menor do que o do sangue venoso; e os macrfagos presentes nos derrames contm hemossiderina e hemcias (eritrofagocitose) e os derrames hemorrgicos contem frequetemente propores de leuccitos relativamente mais altas que o sangue perifrico.(Kirk e Bistner) Devemos exercer certo grau de circunspeco clnico, ao avaliar a necessidade relativa da prtica deste procedimento. Pacientes com distrbios previamente diagnosticados, que sabidamente resultaram em derrame pleural, podem no necessitar, a principio, de toracocentese diagnstica. Uma contra-indicao relativa para a toracocentese a presena de distrbio hemorrgico causado por anticoagulao, trombocipenia grave, ou

por coagulopatia hereditria, como o caso em todos os procedimentos diagnsticos, os riscos da prtica da toracocentese devem ser avaliados contra os seus benefcios, para cada paciente.(Ettinger) Em todos os pacientes (exceto nos menos cooperativos), o procedimento realizado sem a necessidade de sedao. H diversos mtodos de toracocentese; todos so aceitveis, e dependem da preferncia do clnico e de sua experincia em cada tcnica. (Ettinger 19 e 20) A toracocentese realizada com o animal em posio de decbito lateral ou esternal, escolhendo-se a posio menos estressante.(Nelson e Couto) Na maioria dos casos, o paciente colocado na posio em p, ou em posio sentada confortvel, geralmente o decbito lateral insatisfatrio para a obteno de amostras em pacientes com derrames pequenos a moderados, a menos que esteja sendo inserido um tubo/dreno torcico. (Ettinger) Ocasionalmente, h dificuldade na obteno de amostras na posio ereta, num paciente com pequeno derrame; em tais casos, freqentemente podemos obter uma amostra, mediante o uso de abordagem ventral e com o trax exposto num espao entre duas mesas; entretanto, raramente esta tcnica ser necessria.(Ettinger) O liquido est normalmente presente bilateralmente em todo o espao pleural e podem ser retirados prximo ao stimo espao intercostal (EIC) por meio da colocao de uma agulha aproximadamente dois teros de distncia da juno costocondral na direo da coluna. Se as tentativas iniciais forem infrutferas, outros locais so tentados ou a posio do animal alterada. O liquido pode ser retirado com maior sucesso de locais dependentes de gravidade e o ar de locais no depedentes. As radiografias torcicas so teis na seleo de locais de amostragem para processos localizados e a ultra-sonografia valiosa na conduo do posicionamento da agulha para a colheita de lquido pleural. (Nelson e Couto) A pele e tecidos subcuticulares sobre o stimo ou oitavo espao intercostal, a nvel ou imetiadamante acima da juno costocondral, so infiltrados com lidocana a 2% at a profundidade de 0,5 a 1 cm. Pequenas injees so aplicadas, medida que a agulha avana atravs dos msculos intercostais, na direo do espao pleural.esta tcnica proporciona anestesia adequada da pleura parietal, que frequentemente sensvel, quando penetrada por agulhas, mesmo a de pequeno calibre. O instrumento escolhido para o procedimento, com a seringa acomplada, inserido cuidadosamente atravs do espao intercostal preparado e anestesiado, para que seja evitada a artria intercostal localizada numa posio imediatamente caudal a cada costela. aplicada ligeira suco,

no momento que a ponta da agulha penetra na pleura parietal, sendo assim coletadas amostras para a cultura bacteriolgica, avaliao citolgica, e analise bioqumica ou sorolgica (o que for indicado). Se no houver aspirao imediata de lquido, a agulha ou o cateter dever ser retirado e reposiocionado. No h vantagem em aumentar a presso negativa da seringa, o que tender a succionar pulmo ou pleura pela agulha, causando traumatismo desnecessrio e obstruo do fluxo. Ao terminar o procedimento de coleta da amostra ou da drenagem completa, o instrumento retirado; aplica-se ento presso sobre o local da puno por alguns momentos. Geralmente no h necessidade de curativo ou de enfaixamento compressivo. A analise mnima do liquido deve constar: determinao do pH, densidade especfica, concentrao de potena, volume globular (hematcrito), leucometria global e diferencial, e avaliao citolgica.(Ettinger 20-27) Tabela 9- Anlise comparativa de derrames pleurais coletados de uma toracocentese para fins de diagnostico
Transudatos Colorao Transparncia Protenas(g/dl) Hemcias Amarelo-plidos Claros <3,5 Ausentes a raras Transudatos Modificados Rosaamarelados >2,5 Variveis >3 Variveis >3 Variveis Exsudatos no-Spticos Amarelados Exsudatos Spticos Amarelados Derrames Quilosos Rosaesbranquiados >2,5 Variveis >3 Agudos: nmero alto crnico: nmero Clulas nucleados/ml Neutrfilos < 500 Raros <5000 Nmero varivel No degenerativo >5000 Moderado No degenerativo >5000 Nmero moderado a alto No degenerativo a Linfcitos Raros Variveis Variveis degenerativo Variveis 400 10000 Agudo: Nmero baixo Crnico: Nmero moderado No degenerativo Agudo: nmero alto Crnico: nmero Macrfagos Ocasionais Variveis Nmero elevado contm restos Nmero elevado baixo Presentes Crnicos: nmero moderado Variveis moderado > 1000 Nmero varivel No degenerativo Derrames Hemorrgicos Vermelhos

ingeridos

Contm hemcias ingeridas Crnicos: presentes Variveis Ausentes

Clulas mesoteliais Fibrina Bactrias

Ocasionais Ausente Ausentes

Ocasionais Ausente Ausentes

Raras Presente Ausentes

Raras Presente Presente intra e extracelulares Ausentes

Ocasionais Crnicos: presentes Ausentes

Lipdeos

Ausentes

Ausentes

Ausentes

Triglicdeos altos com relao ao colesterol baixo, positivos quanto a corantes lipotrficos Idiopticos Congnitos Linfoangioectasia Traumatismo Neoplasia Cardiopatia Periocardiopatia Dirofilariose

Ausentes

Etiologia

Insuficincia cardaca direita Hipoproteinemia

Transudatos crnicos Hrnia diafragmtica Neoplasia Insuficincia cardaca direita Pericardiopatia

Neoplasia Peritonite infecciosa felina Hrnia diafragmtica crnica Tores pulmonares Piotrax

Corpo estranho Ferimento penetrante Piotrax idioptico

Traumatismo Neoplasia Distrbios hemorrgicos Tores pulmonares

Fonte: Kirk e Bistner TORACOTOMIA EXPLORATRIA / Biopsia Pleural Em pequeno nmero de casos no se consegue estabelecer um diagnstico definitivo, podendo-se exigir uma toracotomia exploratria, mas isso s se justifica em casos com alguma perspectiva de remoo da leso. J se descreveram tcnicas endoscpicas para pleura, mas como exigem anestesia e assepsia completa, elas parecem ter pouca vantagem sobre a toracotomia.(Dunn) A bipsia da pleura pode ser efetuada como procedimento aberto, por ocasio da toracotomia , ou menos invasivamente, por meio de tcnicas fechadas com agulha de biopsia. A biopsia pleural meio particulamente til de diagnstico da neoplasia pleural

e de distrbios granulomatosos resultantes num derrame pleural. (Ettinger 19) Como a tcnica resultar em amostras de tecido, a anatomia histoptolgica preservada, freqentemente fornecendo um diagnstico, quando um exame citopatolgico havia resultado negativo ou equivoco. Assim, a biopsia efetuada muito frequetemente em casos de derrames pleurais de etiologia desconhecida, quando a toracocentese e os estudos e os estudos citopatolgicos resultaram negativos. (Ettinger) A toracotomia diagnstica e a biopsia sob visualizao direta devem ser utilizadas como ltima tentativa, havendo assim riscos da anestesia geral e da cirurgia.Tais procedimentos sempre devem incluir a biopsia da pleura, mediastino, linfonodo traqueobrnquico e, na maioria dos casos, pulmo. Mesmo quando outros meios menos invasivos no sugeriram um diagnstico, nem sempre a biopsia e a explorao da cavidade torcica identificaro a causa do derrame pleral.(Ettinger 19) TCNICA CIRRGICA DA TORACOTOMIA A inciso cirrgica da parede do peito no representa nenhum risco maior do que a abertura do abdmen se forem seguidos os princpios apropriados. A drenagem do espao pleural aps uma cirurgia torcica ou para o tratamento de doenas uma outra tcnica que o cirurgio de pequenos animais tambm deve ter prtica em realizar. (Bojrab) Os pequenos animais no podem expandir qualquer u dos pulmes caso se inside a parede do peito e se tiver entrado ar no espao pleural. Portanto, necessita-se de preparaes para proporcionar um suporte ventilatrio exatamente antes de se administrar um anestsico, coloca-se uma sonda endotraqueal, devendo utilizar um aparelho anestsico inalatrio para uma devida ventilao controlada manualmente atravs do balo respiratrio ou de um ventilador automtico.(bojrab) O local da inciso depende do problema observado e deve ser feito no espao intercostal, observa-se a artria costal quanto ao sangramento, mas ela frequetemente no requer ligadura. Ao se completar o procedimento cirrgico, coloca-se um dreno no espao pleura, para evacuar o ar e quaisquer fluidos que permaneam aps a cirurgia, a dois espaos intercostais caudalmente inciso e a sonda deve cruzar o mediastino caudalmente ao corao de forma que os orifcios da drenagem removam o ar de cada hemitrax e antes de colocar a sonda atravs da pele, puxe a mesma para a frente de forma que a sonda saia pela pele aproximadamente quatro espaos intercostais caudais

inciso, devendo causar a formao de um tnel subcutneo, na qual a abertura na parede corporal onde o ar possa entrar no espao pleural quando se remover a sonda. (bojrab) Aproximam-se as costelas com suturas absorvveis, de nmero 3 para ces grandes at 0 em ces pequenos, colocando-as previamente cinco a dez suturas ao redor das costelas e amarr-las aps terem sido colocados os fios ajudando aproximar as costelas. Fechamse os msculos em um padro de sutura contnua com fios absorvveis; primeiramente os msculos serrados dorsal e ventral e aps o msculo vasto dorsal, fecha-se o espao subcutneo e a pele devendo permitir que o dreno esteja aberto. Aps o fechamento do trax, pode-se retirar o ar e fluidos por meio de uma suco suave, devendo observar o animal por um perodo de tempo para se certificar que todo o ar tenha sido removido e no se forme mais, podendo remover a sonda. TRATAMENTO Os animais em angstia respiratria tipicamente manifestam aumento acentuado na frequncia respiratria devido a dificuldade da expanso normal dos pulmes. (Nelson e Couto) Em suspeita de efuso pleural dever ser efetuada a toracocentese por agulha imediatmnete; o oxignio pode ser fornecido por meio de mscara enquanto a interveno cirrgica colocada em prtica, no entanto, a drenagem bem sucedida do espao pleural restabelecer rapidamente a condio clnica do animal. (Nelson e Couto,1998) A angstia respiratria associada ao hemotrax muitas vezes decorrente da perda sangunea e no da capacidade de expanso dos pulmes. (Nelson e Couto, 1998) O tratamento emergencial aponta primariamente a perda sangunea aguda, indicando a fluidoterapia para reposio de volume, devendo administrar transfuses sanguineas para repor as hemcias, fatores de coagulao e plaquetas; evacuar o sangue da cavidade pleural pela toracocentese at a extenso necessria para avaliar o desconforto respiratrio devido presena de fluido. (Kirk e Bistner) removida a menor quantidade necessria para a estabilizao da condio do animal e o restante ser reabsorvido, atravs da autotransfuso. (Nelson e Couto) Sangramento descontrolado e macio no interior da cavidade pleural necessita de toracotomia exploratria. (Kirk e Bistner)

3. MATERIAL E MTODOS

3.1 ) Identificao do animal Nome: Lion Espcie: Canina Raa: Pinsher Pelagem: Preta Sexo: M Idade: 9 anos Peso: 5, 350 Kg Anamnese: No dia 4 de outubro de 2006 foi atendido na UHV/UECE um co apresentando dificuldade de deglutir, respirao ofegante, aptico, aparentemente sentindo dor, fezes pastosas escuras com muco purulento, no se alimentava normalmente e apresentava urina normal, vacinao ctupla no estava em dia, a anti-rbica estava em dia, e o anti-vermfugo no estava em dia. Usou buscopan composto, por conta prpria e tinha ido ao hospital veterinrio UNIVET no dia 27 de setembro de 2006, onde foi realizado um hemograma completo e diagnosticado erlichiose pelo veterinrio e que prescreveu doxiciclina (10mg/Kg/BID) por 16 dias, diaceturato de 4,4-diazomino dibenzamidina (3,5mg/Kg/1 x por sem) totalizando trs aplicaes e complexos vitamnicos. Exame fsico: O animal apresentava mucosas hipocoradas, turgor cutneo normal, caracterizando hidratao normal, temperatura retal de 37C, dispnico, ortopneico, e ficava em posio sentado todo o tempo. Exames complementares: Hemograma completo incluindo plaquetas, PPT e Creatinina; Radiografia torcica; Ultrassonografia abdominal; ECG; Medio da presso arterial; Exame e citologia do liquido pleural;

Histopatolgico do tecido retirado da toracotomia. Diagnstico provvel: Erlichiose

Diagnstico definitivo: Hemotrax

Tratamento: Aps o resultado dos exames foi realizado uma toracocentese e coletado 140 ml no dia 05 de outubro de 2006 foi prescrito furosemida (2mg/Kg/Bid/VO) e Benazepril (0,5 mg/Kg/VO) por 10 dias e foi mantido a medicao anteriormente prescrita pelo veterinrio. No dia 09 de outubro de 2006 foi realizado uma toracocentese novamente retirando um cogulo em torno de 5 ml e em seguida foi realizado uma toracotomia exploratria retirando um pequeno osso em torno de 3 cm de comprimento envolvido por um tecido e foi prescrito medicao para o ps-cirrgico: Ceftriaxona (80 mg/Kg/Sid) por via intravenosa por 7 dias e cetoprofeno (1mg/Kg/Sid) por via oral por 5 dias.

4. RESULTADOS E DISCUSSO

O estudo radiolgico do trax revelou opacificao de campos pulmonares, de forma difusa, de radiopacidade gua, em lobos craniais e caudais em projeo latero-lateral, e predominantemente no hemitrax direito, em projeo ventro-dorsal; visualizao de pequena rea radiotransparente, em poro e lobos pulmonares craniais, em projeo latero-lateral; obliterao da silhueta cardaca, em projees ltero-lateral e ventrodorsal, pela presena de liquido pleural; e visualizao de incisuras interlobares entre a poro caudal do lobo pulmonar cranial esquerdo e caudal esquerdo. No exame ultra-sonogrfico foi encontrado presena de imagem aneicica assumindo formato triangular localizado junto ao bordo heptico e diagfragmtico sugestivas de liquido/efuso pleural; discreto aumento do bao e importante aumento do padro vascular sistmico (veia cava caudal) visualizando um intenso fluxo sangneo.