RESUMEN

La Pielonefritis aguda ha visto incrementado significativamente el nmero de casos. En esta monografa analizar los factores predisponentes as como las causas o grmenes que lo componen indicando mediante tablas los agentes patgenos, tambin se detallar el cuadro clnico, as como los mtodos de diagnstico por imgenes y de laboratorio. He de incluir el tratamiento, complicaciones as como un resumen de un caso clnico paciente adulto con diagnstico de pielonefritis aguda y las intervenciones de enfermera. Inserto un apndice.

INDICE GENERAL

INDICE DE FIGURAS Y TABLAS

INTRODUCCION

CAPITULO I PIELONEFRITIS AGUDA

1.1. DEFINICION
La infeccin urinaria alta o pielonefritis (del griego: nephros = riones, pelos = pelvis) es una enfermedad renal caracterizada por la inflamacin aguda o crnica de la zona de la pelvis renal prxima al urter y el tejido renal. Normalmente solo afecta a un rin.

En muchos casos la pielonefritis se produce como consecuencia de una infeccin ascendente: si los agentes patgenos acceden a la vejiga a travs de la uretra, pueden llegar, desde ah, a la pelvis renal por medio del urter, que transporta la orina desde la pelvis renal hasta la vejiga urinaria. Los organismos patgenos ms habituales en la pielonefritis son las bacterias. la pielonefritis se afecta normalmente el tejido conectivo del rin. Sobre todo en el caso de inflamacin crnica, esta puede repercutir en mayor medida en otros sistemas orgnicos

PIELONEFRITIS NO COMPLICADA

Proceso infeccioso que ocurre en pacientes sin alteraciones anatmicas o funcionales del tracto urinario.

PIELONEFRITIS COMPLICADA Se considera pielonefritis complicada todo cuadro infeccioso que ocurre en pacientes con alteraciones estructurales o funcionales del aparato urinario, tales como litiasis, malformaciones congnitas, quistes,

neoplasias, estenosis, catteres ureterales. Tambin estn inincluidas otras condiciones como diabetes, insuficiencia renal crnica, neutropenia, trasplante, embarazo, edad avanzada y antecedentes de inmunosupresin farmacolgica. Los pacientes con tales caractersticas tienen mayor riesgo de infeccin, falla del tratamiento y resistencia a los antibiticos. La pielonefritis en los hombres con un foco prosttico, as como la pielonefritis recurrente, se consideran infecciones complicadas.

1.2. CAUSAS
La pielonefritis aguda est provocada normalmente por alteraciones en el flujo y excrecin de la orina. Estas pueden deberse, por ejemplo, por la presencia de un clculo en las vas urinarias. Si la orina no se excreta correctamente, existe la posibilidad de que aparezca una infeccin por va ascendente: los agentes patgenos llegan a travs de la uretra a la vejiga y, desde esta, ascienden por medio del urter a la pelvis renal y a los

clices renales. Dado que la pelvis renal almacena la orina producida en los riones, es fcil que se produzca una infeccin en esta zona.

En casos poco habituales la pielonefritis est causada por organismos patgenos que penetran por va sangunea.

Figura N 1 : rion afectado por pielonefritis

En la patogenia de las pielonefritis son importantes los factores predisponentes. En riones con sistema pielocalicilar y va urinaria normales, las bacterias, uretritis y cistitis no ocasionan inflamacin renal.

1. Reflujo.

Se produce cuando la orina vesical ingresa de nuevo al lumen ureteral, de manera que la vlvula vsico-ureteral es sobrepasada en sentido ascendente. Puede ser de diferente magnitud segn el grado de la deformacin de la va urinaria. Causa del reflujo es la estasia urinaria, que a su vez puede deberse a malformaciones o lesiones obtructivas adquiridas. En las infecciones urinarias recurrentes de los nios se deber descartar siempre una malformacin. Se denomina nefropata por reflujo a la lesin crtico-medular renal resultante del mecanismo de reflujo, la que corresponde a una hidroureteronefrosis frecuentemente con pielonefritis crnica.

2. Obstrucciones.

Se deben a malformaciones o a lesiones adquiridas, ya sean estas ltimas intrnsecas, como litiasis o tumores, o extrnsecas, como cicatrices, hiperplasia nodular de la prstata o tumores.

3. Factores metablicos.

Son importantes principalmente en la diabetes mellitus, gota y en el mieloma.

4. Inmunodepresin.

Ocurre en el SIDA y en tratamientos con drogas inmunosupresoras. En estos casos son frecuentes las infecciones por hongos (cndida,

toluropsis

glabrata

criptococo,

aspergilo,

mucor,

histoplasma,

blastomyces, nocardia, actinomyces ).

5. Factores quirrgicos.

Diversos tipos de intervenciones quirrgicas de la va urinaria , riones y rganos vecinos predisponen a infecciones urinarias, asimismo la introduccin de sondas en la va urinaria.

Vas de propagacin a los riones. Las vas por las que los agentes infecciosos pueden alcanzar los riones son:

1) la ascendente, que es la ms comn y en que tiene gran importancia el reflujo vsico-ureteral;

2) hematgena, como se da en pioemias;

3) linftica, desde el intestino y vejiga urinaria y

4) directa o por continuidad. Esta ltima es poco frecuente, se da en traumatismos con heridas penetrantes y en procedimientos quirrgicos.

1.3. ETIOLOGIA
La mayora de los casos en pielonefritis aguda est causada por

bacterias, entre las que la ms habitual es la bacteria intestinal Escherichia coli.

La pielonefritis tambin puede estar provocada por otras bacterias como estafilococos, enterococos, proteus o klebsiellas. Si la infeccin se contrae durante una estancia hospitalaria (por ejemplo, a travs de un catter), los posibles patgenos implicados son mucho ms numerosos y muy diversos, siendo mucho ms agresivos la mayora; en estos casos, los responsables pueden ser incluso hongos adems de bacterias.

Grmenes causantes de pielonefritis aguda Microorganismo Infeccin ascendente Escherichia coli Proteus mirabilis Especies de klebsiella Mycoplasma hominis Pseudomona Infeccin hematgena Staphylococcus aureus Candida albicans Mycobacterium tuberculosis Tabla N1 : Grmenes causantes de pielonefritis 2-5 1-3 1 80 - 90 2-5 2-5 1 1 % de casos

1.4. EPIDEMIOLOGA
La PA es uno de los cuadros clnicos ms frecuentes en los servicios de urgencias, responsable de 3-5% de las consultas. En general la mortalidad asociada es baja, excepto en los casos de sepsis de origen urinario o shock sptico. Los factores de riesgo asociados con pielonefritis aguda ms relevantes son la coexistencia de patologa urolgica, como litiasis, y reflujo vesicoureteral. La litiasis urinaria predispone a pielonefritis, no slo por el efecto obstructivo y por la contribucin al flujo retrgrado, sino por su capacidad de convertirse en un reservorio de bacterias.

Otros factores de riesgo importantes son las alteraciones neurolgicas como la vejiga neurognica, los efectos nocivos del embarazo sobre el peristaltismo, as como patologas subyacentes como la diabetes. La presencia de un catter uretral aumenta el riesgo de infeccin de las vas urinarias en 5% por da, porque facilita el ascenso bacteriano a la pelvis y al parnquima del rin.

Figura N 2 : calices renal pielonefritis aguda

1.5. FISIOPATOLOGA
La invasin de la pelvis renal puede originarse de manera ascendente o por va hematgena desde focos infecciosos a distancia. Los

microorganismos ms frecuentemente involucrados son: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp, Mycobacterum tuberculosis, Candida spp y otras micosis diseminadas.

El mecanismo ms frecuente en la gnesis de la PA es el ascenso de los microrganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a travs de los urteres, gracias a diferentes condiciones favorecedoras, dependientes tanto del microorganismo como del husped, principalmente relacionadas con los mecanismos de adherencia de los microrganismos al urotelio y la existencia de factores mecnicos, como obstruccin del flujo urinario, trauma, reflujo vesicoureteral, disfuncin vesical neurognica o la presencia de sonda vesical.

Figura 3: Mecanismo patognico de E. coli intracelular

1.6. SIGNOS Y SINTOMAS

Pielonefritis aguda

Uno de los sntomas tpicos de la pielonefritis aguda es un malestar intenso y de aparicin repentina. Las manifestaciones clnicas ms habituales son:

Falta de apetito Agotamiento Fiebre alta Escalofros. en algunos casos Pulso acelerado o taquicardia Dolor en el flanco persistente o espasmdico (dolor en los costados del abdomen)

Sntomas de una cistitis:

o o

Dolor al orinar Ganas de orinar ms intensas y frecuentes

Figura 4: Sintomas

En algunos casos la pielonefritis aguda puede tener un inicio lento y desencadenar sntomas atpicos como cefalea, cansancio y prdida de peso. Tambin se presentan, en ocasiones molestias gastrointestinales,

como nuseas leves y vmitos, dolor abdominal o signos de obstruccin intestinal incompleta (ileo suboclusivo)..

1.7. FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo son los siguientes embarazo Diabetes Clculos en los riones , Catter urinario Esto se debe a que el sistema inmunolgico podra no ser capaz de combatir la infeccin. FACTORES DE DEFENSA DEL HUSPED Una vez alcanzado el rin, los microorganismos producen infeccin de la mdula y papilas renales, estructuras que resultan particularmente sensibles debido al pH cido, elevada osmolaridad y escasa perfusin sangunea. Estas condiciones interfieren con varios mecanismos de defensa como la migracin leucocitaria, la fagocitosis y el sistema del complemento, y favorecen la invasin tisular por los uropatgenos. La susceptibilidad del rin a la infeccin no es uniforme. Un inculo bacteriano pequeo es capaz de producir infeccin medular, mientras que es preciso un nmero de microorganismos 10.000 veces superior para infectar la corteza renal.

RESPUESTA INMUNE A LA INFECCIN Los estudios fisiopatolgicos aportan evidencia indirecta de una respuesta inmune inespecfica, local y sistmica, as como de una respuesta de tipo celular ante la colonizacin e invasin bacterianas, pero hasta el momento no se ha podido dilucidar su funcin en la prevencin de la infeccin de las vas urinarias (IVU). Es indudable que la magnitud de la respuesta humoral srica y urinaria es mayor en la pielonefritis que en la cistitis, dado el menor compromiso de las clulas inmunoreactivas en este ltimo proceso.

Figura 5: Patogenia

1.8. PRESENTACIN CLNICA

La PA tiene un espectro clnico que oscila entre las manifestaciones de un proceso localizado, cuyos principales sntomas son la fiebre y el dolor lumbar, hasta cuadros de sepsis o de shock sptico. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son fiebre, escalofro, dolor lumbar y sntomas urinarios bajos como disuria o polaquiuria. Los cuadros de fiebre y escalofro intenso pueden estar asociados a episodios de bacteremia, la cual ocurre en 20-30% de los casos. En pacientes inmunodeprimidos, diabticos o ancianos suele tener un inicio insidioso, requiriendo la agudeza del clnico para sospechar su instauracin. Las claves clnicas ms relevantes son la alteracin del estado de conciencia y el dolor abdominal difuso.

1.9. EVOLUCIN
El curso clnico de la PA puede ser controlado con cinco das de manejo adecuado. La persistencia de fiebre o el deterioro clnico en las siguientes 72 horas del comienzo del tratamiento obliga a descartar las siguientes condiciones:

Infeccin por un microorganismo resistente al tratamiento. Absceso renal. Patologa obstructiva de las vas urinarias con pionefrosis. Pielonefritis enfisematosa.

Nefritis focal aguda. Necrosis papilar.

1.10. DIAGNSTICO
UROANLISIS Las siguientes son las caractersticas ms relevantes en el examen de orina:

Piuria: Se puede determinar mediante la prueba de la esterasa leucocitaria, la cual es equivalente a detectar 10 leucocitos/mL; tiene una sensibilidad de 90% y especificidad superior a 95%. Se considera indicativo de piuria el hallazgo de ms de 10 leucocitos por mililitro de orina. En el examen del sedimento se considera indicativa de piuria la presencia de ms de 5 leucocitos por campo (x40). Se debe tener en cuenta que en algunos casos la ausencia de leucocitos en la orina no descarta un proceso infeccioso, principalmente en pacientes con uropata obstructiva o neutropenia. Al contrario, la leucocituria no es especfica de infeccin, debido a que otras anomalas como litiasis ureteral, tuberculosis renal o nefritis intersticial pueden cursar con leucocituria sin que el hallazgo implique inflamacin secundaria a infeccin bacteriana.

Nitritos: Tiene una especificidad mayor de 90%, pero una sensibilidad de apenas 50%, la cual puede ser aun inferior si la concentracin de

microorganismos es menor de 10/UFC/mL o el tiempo de permanencia de la orina en la vejiga es inferior a 4 horas.

Hallazgos de resultados en Laboratorio Trastorno Principales resultados en Anlisis de Orina Pielonefritis aguda Leucocituria Bacteriuria Cilindros de Leucocitos Cilindros Bacterianos Hematuria Microscpica Proteinuria
.

Otras Pruebas Importantes: Urocultivo y Hemocultivo

Tabla N2: Resultados de Laboratorio

TINCIN DE GRAM DE MUESTRA DE ORINA SIN CENTRIFUGAR Se considera indicada en situaciones especiales en los pacientes con IVU, principalmente cuando el cuadro clnico no es florido y se intenta hacer diagnstico diferencial con otras condiciones, o cuando se desea establecer si la flora implicada es Grampositiva, puesto que en tal caso el tratamiento debe incluir un antibitico activo frente a Enterococcus sp.

UROCULTIVO Se realiza a partir de una muestra de orina de la primera hora de la maana o, en su defecto, de una muestra de orina que haya permanecido en la vejiga al menos por 4 horas. Debe recogerse de la mitad de la miccin, previo lavado de los genitales. En las mujeres es especialmente importante dar instrucciones precisas sobre cmo tomar la muestra, separando los labios vulvares para evitar contaminacin externa. La muestra de orina tomada por sonda debe limitarse al mximo. Es necesario prestar particular precaucin en pacientes con sospecha de prostatitis, en cuyo caso se prefiere la puncin suprapbica. En la mayora de los casos el urocultivo indica 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (105 UFC/ml) de un nico patgeno, pero puede considerarse positivo un recuento superior a 104 UFC/ml (sensibilidad de 90-95%). El urocultivo puede ser negativo o tener recuentos bajos cuando el paciente ha recibido antibiticos

recientemente, presenta obstruccin uretral o la infeccin es causada por microorganismos de crecimiento lento.

HEMOCULTIVOS Se deben tomar tres hemocultivos en los pacientes con pielonefritis complicada que requieran hospitalizacin. Los hemocultivos son positivos en 20-30% de los pacientes con pielonefritis, siendo ms frecuentes en pacientes diabticos, renales crnicos, ancianos o con procesos obstructivos del tracto urinario.

Grmenes causantes de pielonefritis aguda Microorganismo Infeccin ascendente Escherichia coli Proteus mirabilis Especies de klebsiella Mycoplasma hominis Pseudomona Infeccin hematgena Staphylococcus aureus Candida albicans Mycobacterium tuberculosis 2-5 1-3 1 80 - 90 2-5 2-5 1 1 % de casos

Tabla N 3: Principales grmenes causantes pielonefritis aguda

PRUEBAS DE IMAGEN En un caso de PNA no complicada no es necesaria la realizacin de pruebas de imagen. Las indicaciones para la prctica de un estudio morfolgico y/o funcional en pacientes con pielonefritis se recogen en la tabla . Radiografa simple de abdomen. Est indicada si se sospecha la existencia de urolitiasis por la clnica o los antecedentes (el 90% de los clculos son radiopacos), o si el paciente es diabtico y sufre una pielonefritis grave, pues permite descartar la existencia de gas (pielonefritis enfisematosa).

Ecografa y/o TC abdominal. La ecografa abdominal debe practicarse con carcter urgente en caso de shock sptico, insuficiencia renal aguda, dolor clico, hematuria franca, presencia de una masa renal o persistencia de la fiebre al tercer da de tratamiento antibitico activo frente al microorganismo aislado. La ecografa programada estara indicada en casos de infeccin recidivante y ante la sospecha de patologa urolgica asociada (litiasis, hematuria...). La TC con contraste es ms sensible que la ecografa para identificar abscesos de pequeo tamao (menos de 2 cm de dimetro) y reas de nefritis focal aguda. Urografa IV con placa postmiccional. Esta prueba, junto a la cistografa retrgrada, permite descartar: a) anomalas urolgicas responsables de la infeccin, especialmente las que cursan con retencin postmiccional o reflujo vesicoureteral, y b) posibles complicaciones como los abscesos, litiasis, pionefrosis, cicatrices de pielonefritis crnica y necrosis papilar.

Figura 6: Diagnostico

CAPITULO II
2.1. TRATAMIENTO
Antes de definir el esquema antibitico se debe establecer si el paciente requiere hospitalizacin y si la pielonefritis es complicada o si tiene factores de riesgo para infeccin multiresistente.

El tratamiento debe administrarse por va parenteral siguiendo las recomendaciones de dosificacin. El tratamiento de eleccin se sustenta en los patrones de sensibildad local, teniendo en cuenta que existen instituciones con cepas de E. coli con tasas de resistencia mayor de 20% a quinolonas, donde se recomienda el uso en primera instancia de cefalosporinas de espectro ampliado asociadas o no a aminoglucsido.

Si la resistencia a quinolonas no es significativa, se puede considerar el uso de: Aminoglucsido asociado con ampicilina. Fluoroquinolona (ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina). Cefalosporina de amplio espectro (ceftriaxona, cefotaxima) con o sin aminoglucsido.

Si se dispone de una tincin de Gram de la orina que sugiera la existencia de cocos Gram positivos puede emplearse ampicilina-sulbactam o amoxicilina-cido clavulnico con o sin un aminoglucsido, con el fin de cubrir Enterococcus spp.

Una vez controlados los sntomas agudos, principalmente la fiebre, y el paciente tolere a va oral, se puede pasar a terapia oral orientada por el antibiograma. Los pacientes que ingresan con cuadro de sepsis severa o de shock sptico deben recibir manejo con cefepime, carbapenem (meropenem o imipenem), piperacilina-tazobatam, asociados con amikacina.

2.2. MANEJO DE PIELONEFRITIS EN PACIENTES QUE REQUIEREN HOSPITALIZACIN.

ANTIBITICOS DE USO INTRAVENOSO

ANTIBITICO Ampicilina Ciprofloxacina Levofloxacina Ofloxacina Gentamicina Amikacina Ampicilina-sulbactam Ceftriaxona

DOSIS 150-200 mg/kg cada 6 horas 200-400 mg cada 12 horas 250-500 mg da 200 mg cada 12 horas 3-5mg/kg/da 15 mg/kg/da 1,5-3 g cada 6 horas 1-2 g cada 24 horas

Cefotaxima Cefepime Piperacilina tazobactam Imipenem Meropenem

1-2 g cada 8 horas 1-2 g cada 12 horas 3.375 g cada 6 horas o 13,5 g/24 horas 500 mg cada 6horas 500 mg-1g cada 8 horas

Tabla N 4: antibiticos de uso intravenoso

ANTIBITICOS ORALES PARA PIELONEFRITIS

ANTIBIOTICO Ciprofloxacina Levofloxacina Amoxacilin-acido clavulanico Cefuroxima-axetil Ampicilina-sulbactam

DOSIS 500 mg cada 12 horas 500 mg da 500 mg/125 cada 8 horas

500 mg cada 12 horas 375 mg cada 6 horas

Tabla N 5 : antibiticos orales

2.3. MANEJO DE PACIENTES CON PIELONEFRITIS SIN FACTORES DE RIESGO Y SIN CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN En el servicio de urgencias se puede prescribir una monodosis de cefalosporina de amplio espectro (ceftriazona o cefotaxime) o de

aminoglcsido o fluoroquinolona (ciprofloxacina o levofloxacina). Se requiere observacin por 6 horas, y si hay estabilidad clnica y tolerancia a la va oral, se puede continuar con terapia oral. Hay que recordar que las asociaciones de penicilinas con inhibidores de las beta-lactamasas (amoxicilina-cido clavulnico, ampicilinasulbactam) son eficaces, pero influyen negativamente sobre la flora vaginal en tal forma que las recurrencias son ms frecuentes. Con relacin a la duracin de la terapia, se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: La PA no complicada en mujeres requiere 14 das de tratamiento. Pacientes con pielonefritis complicada o con cuadro clnico inicial compatible con sepsis severa o shock sptico deben completar tratamiento por 21 das. Es conveniente realizar un control con uroanlisis y urocultivo a las dos semanas de culminar el tratamiento. 2.4. PREVENCION DE LA RESISTENCIA La utilizacin de antibiticos antes de que aparezca la infeccin, para intentar prevenirla ha agravado el problema de las resistencias. Su uso inadecuado e indiscriminado para el tratamiento de gripes u otras infecciones virales comunes, contra las que estos frmacos no tienen ningn efecto, elimina las bacterias sensibles a los antibiticos y permite el desarrollo de bacterias resistentes. Por esto la utilizacin de

antibiticos debe realizarse con receta mdica debido a la aparicin de resistencias bacterianas frente a ciertos antibiticos. Tambin se debe tener en cuenta que al escoger un antibitico para tratar una enfermedad determinada, han de tenerse en cuenta la edad del enfermo, el cuadro clnico que presenta, el sitio de la infeccin, su estado inmunitario y otros factores. El cuadro clnico especfico que presente el enfermo tambin es clave para la seleccin del antibitico, pues la experiencia indica la mejor seleccin segn la bacteria que con ms frecuencia produce dicho cuadro. Lo ideal es la utilizacin de un solo agente con espectro de actividad reducido contra el patgeno, lo cual disminuye la afectacin de la flora normal, limita el sobrecrecimiento de organismos nosocomiales

resistentes y reduce los costos. Algunos factores que influyen en el uso irracional de los antibiticos pueden ser poco acceso a informacin mdica o informacin mdica inadecuada, dificultades para adquirirlos, divulgacin e informacin farmacolgica de laboratorios fabricantes, eleccin de un antibitico ineficaz, dosis inadecuadas o excesivas, vas de administracin incorrectas, continuacin de su uso tras el desarrollo de resistencias bacterianas, empleo en presencia de una reaccin grave txica o alrgica, interrupcin prematura de un tratamiento eficaz, uso de

combinaciones inapropiadas, confianza excesiva en la quimioterapia o la profilaxis, hasta el extremo de excluir una intervencin quirrgica. CRITERIOS DE INCLUSION Mujeres mayores de 14 aos Hombres mayores de 14 aos Diagnostico de cistitis aguda o pielonefritis aguda Pacientes inmunocompetentes CRITERIOS DE EXCLUSION Historias clnicas Hombres menores a 14 aos Mujeres menores a 14 aos Cistitis crnica, pielonefritis crnica o infeccin de las vas urinarias complicada Mujeres embarazadas Pacientes con infecciones de transmisin sexual Pacientes Hospitalizados CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Pacientes con signos de IU alta y presencia de: Vmito y deshidratacin o signos de hipovolemia. No logro de estabilizacin luego de 6 horas de manejo en el servicio de urgencias o tienen limitaciones para tolerar la va oral. Ancianidad.

 Imposibilidad de control en 48-72 horas. Riesgo de insuficiencia renal. Presencia de inmunodepresin. Continuar manejo segn gua de manejo de pielonefritis. CRITERIOS DE REMISIN Ambulatoria: Infeccin recurrente a pesar del uso adecuado de los antibiticos disponibles en primer nivel de atencin. Hallazgo de comorbilidad renal o urolgica de tipo funcional o anatmico no controladas. Urgente: Ante la presencia de cuadro de infeccin urinaria alta acompaado de cualquiera de las siguientes condiciones: 1) Pacientes con signos de respuesta inflamatoria sistmica, sepsis severa o shock sptico, previo soporte inicial de urgencias (ABC). 2) Pacientes con sospecha clnica de complicacin local, a juzgar por los siguientes sntomas y signos: dolor lumbar intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda. 3) Embarazo confirmado. 3) Pacientes con riesgo de infeccin por microorganismos resistentes. Se considera que el paciente tiene riesgo de infeccin por microorganismos resistentes como enterobacterias multirresistentes, P aeruginosa, o Enterococcus spp en los siguientes casos:

 Manejo reciente con antibiticos de amplio espectro o curso de antibiticos prolongado. Ciruga o manipulacin urolgica reciente asociado a consumo de antibiticos de uso prolongado o amplio espectro. Sonda uretral permanente. Patologas subyacentes como diabetes, falla renal aguda, cirrosis, neoplasias, inmunosupresin, trasplante. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA: Las que afectan a individuos con un tracto urinario normal, sin alteraciones anatmicas, ni funcionales, cuyos mecanismos de defensa se encuentran intactos. Se consideran las que afectan a las mujeres jvenes, no gestantes, sin enfermedades de base. Pruebas complementarias (siempre): Hemograma, Bioqumica, Sedimento de orina y Urocultivo. Monodosis de antibitico IV en Servicio de Urgencias. o Ceftriaxona 1 g iv, o Gentamicina Tobramicina 5-7 mg / kg iv, en dosis nica (ALRGICOS A BETALACTMICOS). Si a las dos horas el paciente presenta buen estado general, se le dar de alta hospitalaria con tratamiento oral durante 1-2 semanas: Cefuroxima-axetilo 500 mg / 12 h. Cefixima 400 mg / 12 h

Ciprofloxacino 500-750 mg / 12 h Levofloxacino 500 mg / 24 h (ALRGICOS A BETALACTMICOS).

Si el paciente presenta fiebre alta, o cierta postracin, ingresar en la Unidad de Observacin de Urgencias, con tratamiento antibitico IV para valorar al da siguiente el alta o el ingreso en Hospitalizacin a Domicilio En el informe de alta del Servicio de Urgencias, se har constar, que el resultado del urocultivo llegar a su Mdico de familia. Este ser quien revise el antibiograma. PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA (SIN riesgo de infeccin por germen multiresistente) Pruebas complementarias (siempre) Bioqumica, Hemograma, Sedimento de orina y Urocultivo, Hemocultivos (2 tomas: Una extraccin en cada antebrazo durante un pico febril o tiritona) Ecografa abdominal. 1 dosis de antibitico por va parenteral. Ceftriaxona 1 g / 24 h iv, Gentamicina Tobramicina iv a 5-7 mg / Kg / peso* en dosis nica diaria (ALRGICOS A BETALACTMICOS) (*) Si >65 aos o riesgo de nefrotoxicidad, se debera bajar la dosis, segn el aclaracimiento de creatinina.

Observacin hospitalaria de la respuesta a la 1 dosis parenteral, durante 12-24 horas. Si buena respuesta (mejora clnica y estabilidad hemodinmica) e Interconsulta a

HOSPITALIZACIN A DOMICILIO. Pacientes candidatos al ingreso en el Servicio de

Hospitalizacin a Domicilio o Mujeres sanas que tras recibir la 1 dosis de antibitico IV y tras 12 horas de estancia en la Unidad de Observacin de Urgencias no mejoran. o Mujeres embarazadas. o Varones sanos. o Paciente con patologa de base (Ancianos, DM, hepatopatia crnica, nefropatia crnica, neoplasia, trasplantados) Criterios de exclusin de ingreso en el Servicio de

Hospitalizacin a Domicilio: o Sepsis grave o shock sptico. o Clnica de complicacin local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda), que requiera drenaje urolgico urgente por uropata obstructiva. o Intolerancia oral que requiera sueroterapia. o Sospecha de incumplimiento teraputico. o Falta de apoyo familiar

Tratamiento durante el ingreso en el servicio de Hospitalizacin a Domicilio o La terapia endovenosa se mantendr de 3 a 5 das. En caso de falta de respuesta al tratamiento endovenoso estar indicado el cambio a: o Piperacilina-Tazobactam 4.5 g / 8 h iv mediante bomba de infusin continua. 1 opcin en ancianos (mayor prevalencia de infeccin por Enterococcus o Pseudomonas) o Ertapenem 1 g / 24 h iv (Sin actividad frente a Enterococcus o Pseudomonas).

Si buena respuesta, se continuar con antiobioticoterapia oral durante 2-3 semanas, segn el resultado del urocultivo.

PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA (CON riesgo de infeccin por germen multiresistente) Pruebas complementarias (siempre) o Bioqumica, hemograma sedimento de orina y urocultivo, o Hemocultivos (2 tomas: Una extraccin en cada antebrazo durante un pico febril o tiritona) o Ecografa abdominal. Tratamiento antibitico emprico. Meropenem 500-1000 mg / 8 h iv. Piperacilina-Tazobactam 4,5 g / 8 h iv. 1opcin si infeccin previa por Pseudomonas.

 Amikacina 500 mg / 8 h iv + Tigeciclina 100 mg dosis inicial y 50 mg / 12 h iv (ALRGICOS A BETALACTMICOS).

Ingreso hospitalario: En el Servicio de Urologa: Ser el servicio de eleccin siempre que el paciente presente anomala de la va urolgica, dilatacin de la va excretora, sea portador de algn tipo de catter intrarenal, presencia de masa renal, o hematuria franca. En la Unidad de Enfermedades Infecciosas: Cuando no cumpla criterios de ingreso de urologa, cuando sospechemos clnica de embolismos spticos o endocarditis, sin criterios de ingreso en UCI En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): Los paciente que presenten criterios de shock sptico deben ingresar en UCI, una vez descartada la necesidad de intervencin urolgica urgente.

2.5. COMPLICACIONES
El indicador clnico de pielonefritis complicada es la fiebre mantenida y que no cede tras el inicio de la antibioterapia adecuada. En caso de que despus de 72h de tratamiento ATB adecuado, persista la fiebre, se debe proceder a realizar estudios complementarios para explorar las vas urinarias altas (urografa

i.v., ECO o TAC abd) que permitan descartar nefrolitiasis, abscesos renales o perirrenales y otras complicaciones.

Figura N 7: diagnostico por imagenes La sepsis es la complicacin ms frecuente. Diversas cepas de bacilos gramnegativos entricos son capaces de producir bacteremia sintomtica o shock. La persistencia de la fiebre, la aparicin de escalofros, cambios en el estado mental, hiperventilacin y acidosis metablica, son los indicadores del inicio de la sepsis. La hipotermia se relaciona con mal pronstico.

Figura N 8: Tratamiento ciruga

2.6. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA

Deterioro de la eliminacin urinaria relacionado con infeccin del tracto urinario, evidenciado por: Disuria Polaquiuria Hipertermia relacionada con aumento de la tasa metablica por enfermedad, evidenciada por: Aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal Cambios hemodinmicos: taquicardia, taquipnea Calor al tacto Dolor agudo relacionado con presencia de agentes lesivos biolgicos, evidenciado por: Observacin de evidencias de dolor Informe verbal de dolor Cambios hemodinmicos Diaforesis

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades, relacionado con factores biolgicos, evidenciado por: Anorexia Dolor abdominal y del flanco

 Riesgo de perfusin renal ineficaz, relacionado con: Infeccin, sepsis

Ansiedad relacionada con: Cambios en el estado de la salud Crisis situacional

2.7. INTERVENCION DE ENFERMERIA

Monitoreo hemodinmico Manejo de equilibrio acido base Manejo hidroelectrolitico Monitoreo de la funcin renal Manejo de fluidos Monitoreo cardiaco no invasivo

GRADO DE DEPENDENCIA Para este dao es considerado grado de dependencia III: requiere de apoyo casi total para la satisfaccin de necesidades y/o problemas

CASO CLNICO

I.- DATOS FILIATORIOS

APELLIDOS Y NOMBRE: Quillay Len Jaqueline EDAD: 37 SEXO: F OCUPACIN: Conviviente FECHA NACIMIENTO: 4/7/75 N HISTORIA CLINICA: 4135 ESTADO CIVIL: Conviviente NACIONALIDAD: Peruana RESIDENCIA ACTUAL: Pasaje Jos Olaya MZ 5 LT 13 PROCEDENCIA: Huaral GRADO DE INSTRUCCIN: 3 Secundaria RELIGIN: Evanglica FECHA DE INGRESO: 19/01/13 Dx: Pielonefritis Aguda

II.- PRESENTACIN DEL CASO: Paciente adulto maduro, sexo femenino de edad 37 aos procedencia de emergencia ingresa a hospitalizacin con el diagnostico de pielonefritis aguda.

2. ANTECEDENTES PERSONALES 1) Habitar txicos Alcohol = Niega Tabaco = Niega Droga = Niega Infusin = Niega

2. FISIOLOGA: Alimentacin: Apetito Congruado Sed: 2-3 botellas (625 CC) refiere que es por reposicin conservacin

3. PATOLOGA: Infancia Adultez Quirrgica: cesreas (3) ligadura de trompa 4. GINECO OBSTTRICOS FUM: 7-01-13 I.R.S. 15 aos N (2) Cesreas = 3 Anticonceptiva Si X Tipo: Te de Cobre Ciruga Ginecolgica: Cesrea (x 3) ligadura de Trompa (8 aos) Niega

ANAMNESIS 1. Motivo de Consulta y sntoma principales Dolor de espalda que se irradia hacia la cara interna del muslo 2. Tipo de Enfermedad Hace 2 das 3. Sntomas Principales Dolor en la espalda Sat 4. Relato Correlativo Paciente refiere que hace dos das presenta dolor en espalda baja y toma una pastilla para dolor e inflamacin (no recuerda) Al da siguiente refiere que amanece con el dolor disminuido luego fue a trabajar, regres a casa toma una siesta (1 pm) y al momento de

levantarse tenia SAT. Por lo que acude al Serv. de emergencia desde el da que tena T| 38 C Es evaluada: Dx orino y con los resultados es hospitalizada en observacin ser de las 11 pm del mismo da es para el servicio e hospitalizacin II medicina 5. Antecedentes

5.1 Enfermera Infancia 5.2 Enfermera Adulta Accidentes

IV EXAMEN CLNICO P.A.FENIAL: 90/40 Pulso: 80 y TEMPERATURA: 37.4 F. Respir. 18 X EXAMEN GENERAL PCTE AREG Aparentemente estado general AREN: Aparentemente en buen estado nutricional AREH: Refiere dolor en espalda Refiere dolor en espalda que se irradia hacia la cara interna del muslo. EXAMEN REGIONAL 1. Piel, tejido subcutneo No palidez No cianosis No edema 2. Cabeza Cuello Cuello mvil central No Adenomegalia 3. Ojos, odos, nariz, garganta Ojos simtricos Nariz centro pequea no secreciones Garganta no enferma 4. Oreja. En buen estado conservar e higiene 5. Trax: No cicatrices 6. Mama: contextura y forma adecuadas para la edad

7. Corazn: Ruidos cardio rtmicos con soplos. 8. Abdomen: Dolor tipo clico 9. Genitales: APC ( +) derecha PRV (+) derecho

Sistema Neurolgico: despierta LOTEP

V. TRATAMIENTO

19-01-13

Dieta Blanda + CAU

0.9% a xx 5 go xm

20-01-13

1. Dieta Comple + LAU 2. Jeringa heparinizada 3. Ceforcitona 2 g en c 24 h 4. Dicloferaco 75 ml 1 M PRN Dolor Lumbar 5. Metamizol 1.5 g en PRN 6. (IU Control de Funciones Vitales) 7. Eco Renal 21-01-13 Dieta Completa + LAU Cefraxona 2 g EUC/ 24 H Dicloferato 75g PRN Dolor Lumbar Metamizol 1.5 g PRN T 38.5 CFV

22-01-13 1. Dieta Completa + LAU 2. Hall 0.9% 1000 3. Cefriaxona 2 g EU C/ 24 h 4. Diclofenaco 75 mg ARN Dolor Lumbar 5. Metamizol 1.5 gr PRN T 38.5 6. CFU 23-01-13 1. Dieta Completa + LAU 2. Hall 0.9% 1000 a xxx got x 1 3. Cefriaxona 2 gr EU C/ 24 h 4. Diclopenico 75 mg PRA Dolor Lumbar 5. Metamizol 75 mg PRA Dolor Lumbar 6. CFU 7. Urocultivo 8. Con indicaciones

VI EXMENES AUXILIARES UROCULTIVO Sedimento Clulas Leucocitos Hemates Grmenes Piocitos Cristales 3-5 xc ms de 100 x c ms de 50 x c + ++ Ausentes

19-01-13

Cultivo Antibiograma

Escherichae Coli

Sulfatrimetropin Resistente Sefiazidima Sensible

Amoxicilin Acido clavulanico sensible Amiracina Sifuroxina Sensible Sensible

Ledofloxacina Sensible 23-01-13 UROANALISIS ANLISIS Examen Fsico Densidad Aspecto Color Reaccin Examen Bioqumico 1. 2. Sedimento Clulas Epitelicas Leucocitos Hemates Cristales Grmenes Piocitos Escasos ++ 1-2 xc 3-5 xc 0.2 xc Negativo 1020 Ligero Turbio Amarillo H5 RESULTADO

21-01-13 ECOGRAFA RENAL Conclusin Doble sistema pilo cabicelar derecho Nefropata inflamacin Aguda Bilateral Riones Derecho Izquierdo D. Cons. 113 mm 115 mm D. AP 42 mm 49mm 18 mm 18mm

Ambos riones de dimensiones dentro de los lmites normales de contornos irregulares con moderado incremento de ecogerecidad parnquimas Se observa a nivel central del rin derecho el tabique isoecogenico y a nivel del seno renal izquierdo se aprecia multitudes pequeas imgenes lineales hiperocogenicas de 5 y 6 mm de long que proyectan sombra posterior no dilatacin de los sistemas colectores.

ACCIN DE ENFERMERA 19-01-13 Ingresa a hospitalizacin II Adult. madura 37 aos procedente de emergencia, despierta espontneamente trada en silla de ruedas por el personal de Salud AREG con diagnstico mdico pielonefritis Aguda con va E.V. perifrica MSI pasando un 9% 1000 II RC a xx got x trae H.C. antiguas HC H.C Hosp. Urocultivo: No refiere molestias

Si U RU 2: Pcte descanso en su unidad tranquila 4:00 se administra keteroleco 305 EU queda en observacin 20-01-13 Pcte adulto despierta LOTEP ARGG CFN Estado Afebril Pcte refiere leve dolor en la regin flaxo derecho, tolera dieta Se administra: Keteroleco 3 g EU G 10 am leve dolor recibe visita mdica 12 am se ad. sefriatona 2 g EU Se brinda comodidad y confort queda en observacin T Toma ecografa renal y urocultivo 7:30 pm toma FU

21-01-13 Paciente adulto maduro Dx pielonefritis aguda LOTEP AREG AREN Se realiza CFU + comodidad y confort Paciente refiere dolor Se administra diclofeno AP IM Paciente tolera dieta Paciente queda en observacin

22-01-13 7: am paciente adult madura se encuentra en su unidad despierta LOTEP ventilada espontneamente Con UPP en MSO piel y mucosa hidratada y labios, abdomen blando no doloroso a la palpacin miembro inferior y superior no edematizados. Ase le controla FV se le brinda comodidad y confort Tolera dieta Evaluado por el mdico de turno HC deja indicaciones Se le canaliza va en MSO pasando CLNA 9% a XXX X Y se le ordena Cefriaxona 2 g

23-01-13 Paciente adulta madura en su unidad se encuentra despierto LOTEP ventilado UPP MSO al examen fsico piel mucosa hidratada Se le controla signos vitrales Se le brinda comodidad y confort Es evaluado por el mdico de turno En la historia clnica deja indicacin de alta. 21-01-13 Paciente refiere que molestias zona lumbar persisten AREG, AREN ARH CORAZON: RC RR No Soplos

ABDOMEN: Irradiado a fosa iliaca derecha Despierto LOTEP EDAD: 37 aos DX: Pielonefritis Aguda Evolucin Favorable 22-01-13 Despierta LOTEP 37 aos con DX Pielonefritis Aguda Malformacin Renal Derecha Emocionalmente estable, evolucin favorable, hallazgo de malformacin de la Anatoma Renal con Ecografa

EVOLUCIN MDICA 20-01-13 Paciente refiere molestias en la zona lumbar baja AREG AREN AREH P.A. 90/50 FC: 70 FR: 16 T 37 Piel: 1 H E no palidez, no cianosis, no edemas abd. dolor lumbar asociado a fosa iliaca derecha Despierto LOTEP Paciente 37 aos con DX pielonefritis Aguda Emocionalmente estable evoluciona favorable Se encuentra en el examen de orina hematis 20 y 25 XC

Indicaciones RP Eco Renal 23-01-13 Paciente no refiere molestias P.A. /00/60 FC T FR 20 T 37 Paciente que a 37 aos con diagnostico pielonefritis Aguda (ITU Complicada) Malformacin renal derecho Paciente estable, evolucin favorable Es dado de alta con indicacin.

CONCLUSIONES
El principal objetivo en el manejo de los pacientes con PNA, independientemente de la edad, es el diagnstico y el tratamiento precoces para evitar el dao renal. Los pacientes con diagnstico de dao renal deben seguirse hasta la vida adulta. Finalmente, en todos los pacientes con dao renal es fundamental preservar la funcin renal: evitar la recurrencia de infecciones, controlar peridicamente la tensin arterial y pesquisar la presencia de proteinuria para derivar oportunamente el caso al especialista.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Carlos Snchez David, M. (2007). Pielo Nefritis Aguda. Revista de Actuacin en Urgencias y Emergencias 2. Relacin entre pielonefritis aguda,dao renal y reflujo

vesicoureteral. Bahia Blanca: Arch Argent Pediatr. 3. Nancy Yomayusa, M., & Hernando Altahona, M. (2007).

Pielonefritis aguda. Bogota, Colombia: Bogota editorial. 4. Revista chilena de obstetricia y ginecologa. REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(5): 368-371 www.scielo.cl/scielo.php 5. Pielonefritis aguda. Estudio de 153 casos. R Roca-Tey, R GarcaOsuna, P Torguet.., 2000 revistanefrologia.com.

revistanefrologia.com 6. MD., . S. (2009). Abordaje de la pielonefritis aguda en urgencias. Emergencias 2009. 7. Pielonefritis Aguda atendida en Hospitalizacin a Domicilio: Diez aos de experiencia. Jos Regalado; 8. Humberto Mendoza; Felipe Aizpuru; Elena Altuna; Montserrat Gmez. Unidad de Hospitalizacin a Domicilio del Hospital de Txagorritxu y Hospital Santiago Apstol. Agosto de 2005. 9. Protocolo Clnico de Infeccin Urinaria de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. C.Pigrau; JC Horcajada; JA Cartn; M Pujol. http://www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/IV/pd 10. Protocolos Tratamiento Antimicrobiano Domiciliario Endovenoso (TADE) de la Sociedad Espaola de Medicina Interna. Infecciones Urolgicas. Antonio Segado; Jos Regalado; Vctor Jos Gonzlez Ramallo. Elsevier Doyma 2008

APENDICE

Promedio ponderado del porcentaje de resistencia de E. coli a los antibiticos reportados en los artculos.