ORIGINAL

Validacin de la versin espaola de la Escala de Adaptacin Social en pacientes depresivosl,2

BOBES, ].*; GONZLEZ, M. P.*; BASCARN, M. T.*; COROMINAS, A.**; ADAN, A.***; SNCHEZ, ].****;SUCH, P.**** GRUPO y DE VALIDACIN EN ESPAOL DE LA ESCALA DE ADAPTACIN SOCIAL (SASS) . Departamento de Medicina. rea de Psiquiatra. Universidad de Oviedo . Servicio de Psiquiatra. Hospital General de Manresa. Barcelona . Departamento de Psiquiatra y Psicobiologa Clnica. Universidad de Barcelona . Departamento Mdico de Pharmacia & Upjohn.

Validation oftbe

Spanisb version oftbe

SocialAdaptation

Scale in depressive

patients

Resumen
Introduccin: La escala autoaplicada de adaptacin social SASSpermite evaluar la perspectiva del individuo sobre s mismo y el entorno, as como su conducta y motivacin social con gran facilidad de uso. Puesto que el desajuste social se halla bien documentado en pacientes depresivos y supone uno de los aspectos ms limitantes de su funcionamiento global, el presente trabajo se propone validar la versin espaola de la escala para su aplicacin en pacientes con diagnstico de trastorno depresivo mayor (DSM-IV). Metodologa: Se llev a cabo un estudio transversal y multicntrico que recogi informacin en 464 pacientes (34,7% varones y 65,3% mujeres), de edades entre los 18 y 65 aos, de sus respuestas a la escala y de un conjunto de variables sociodemogrficas y clnicas de inters. Resultados: El anlisis de componentes principales corrobor la identificacin de cuatro factores principales: el primero, relaciones extrafamiliares (31,4% de inercia); el segundo, ocio y trabajo (7,6% de la inercia); el tercero, intereses socio-culturales (5,6% de inercia); y el cuarto, relacionesfamiliares y estrategia conductuales (5,5% de la inercia). La escala ha aportado ndices de fiabilidad y de validez adecuados, as como sensibilidad a la gravedad del episodio depresivo. Conclusiones: La versin espaola de la escala SASS ha mostrado ser un instrumento adecuado para evaluar el ajuste social en pacientes depresivos, aunque futuros estudios debern confirmar su sensibilidad a los efectos del tratamiento antidepresivo y posibles diferencias en funcin del tipo de frmaco.

Summary
Introduction: The Social Adaptation Self-evaluation Scale (SASS) allows a very easy evaluation of the individual's perspective about himselj and his environment, together with his behaviour and social motivation. Taking into account that social maladjustment is high prevalent and well documented for depressed subjects and it is one of the most limiting aspects of their global performance, the aim of the present work is to valida te the Spanish version of SASSfor its application in subjects diagnosed as suffering major depression (DSM-IV). Methodology: A cross sectional multicentre study was carried out by collecting information on 464 patients (34.7% men and 65.]% women range 18 to 65 years), which included their answers to the scale and relevant sociodemograpbic and clinical variables. Results: The principal component anaZysis corroborated the identification of 4 main factors: the first one being extrafamiZy relationships (31.4% ofinertia); the second, work and leisure (7.6% ofinertia); the third, social and cultural interests (5.6% of inertia); and the fourth factor, famiZy relationships and bebavioral strategies (5.5% of intertia). The scale has provided adequate reliability and validity indexes as well as sensitivity to the severity of the depressive episode. Conclusions: The Spanish version of the SASS has proven to be an adequate instrument for evaluating social adjustment in depressive subjects. However, future studies must corrobora te its sensitivity to the effects of antidepressant treatment and potential dtjferences between the antidepressant agents employed.

Palabras clave: Adaptacin social. Escalas autoaplicadas. Validacin. Depresin.

Key words: Social adaptation. Self-evaluation scales. Validation. Depression.

1 El primer autor tiene a disposicin de quien lo solicite el informe estadstico completo de validacin de la escala, que incluye datos numricos y grficos no presentados en este trabajo por razones de limitacin de espacio. 2 Los autores agradecen la colaboracin y apoyo estadstico obtenido de Tina Guerrero (Pharma Research. Divisin de Pharma Consult Services. S.A. Barcelona)

evaluacin psiquitrica de sntomas o a travs de nica (presencia o ausenciabasada en la intensidad clescalas de intensidad) o el juicio clnico global puede, en ocasiones, dejar al margen o no precisar suficientemente aspectos relativos al grado de adaptacin y conducta social. Precisamente estos aspectos podran perfilar diferencias entre pacientes y grado de respuesta a determi-

La

Actas l.'1' Psiqttiatt

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Bobes.].. et al.-VAUDACIN

DE LA ESCALA DE ADAPTACIN SOCIAL

nados tratamientos. El desarrollo de escalas de ajuste o de adaptacin social ha intentado cubrir este mbito de evaluacin y ha dado lugar a instrumentos vlidos (1,2). Sin embargo, la cumplimentacin de dichas escalas es en cierto modo compleja y su administracin requiere de la disposicin de un tiempo habitualmente considerable, por lo que su utilizacin en el mbito clnico muy reducida. La escala autoaplicada de adaptacin social SASS(Social Adaptation Self-evaluation Scale (3) ha sido diseada con el objetivo de evaluar conducta y ajuste social de una forma que permite una gran simplicidad de uso. Se trata de una escala de 21 tems, con cuatro niveles de respuesta (de Oa 3), que evala motivacin y conducta social. Los tems exploran el funcionamiento del individuo en distintas reas: trabajo, familia, ocio, relaciones sociales y motivacin/intereses. La puntuacin total, sumatorio de las puntuaciones de cada tem, tiene un rango entre Oy 60, ya que dos de los tems son mutuamente excluyente s y cada sujeto slo responde a uno de ellos en funcin de si tiene un trabajo u ocupacin remunerada o no. El proceso de validacin de la escala SASSconsisti en aplicarIa a 4.000 individuos de la poblacin general y, en segundo lugar, a 549 pacientes con depresin mayor que participaban en dos estudios controlados comparando el inhibidor selectivo de la recaptacin de la noradrenalina (NARI)reboxetina con placebo y/o fluoxetina (3, 4). Aunque los autores asumen que el constructo de adaptacin social es multidimensional, proponen que su evaluacin puede realizarse a partir de la sumacin de conceptos simples como la actividad-pasividad, relaciones en grupo o actividades individuales, o la satisfaccindisatisfaccin. La aplicacin de un anlisis de componentes principales aport tres factores principales, el primero (32% varianza total) que aglutina la esencia de la conducta social y para el que todos los tems ponderan positivamente. El segundo factor de conducta centrada en el grupo /en s mismo (8% varianza total) y el tercero extroversin-introversin (5% varianza), ambos de menor importancia pero componentes del individuo con incidencia en el funcionamiento social que es de inters considerarIos. Las puntuaciones de normalidad se sitan entre 35 y 52, mientras que las inferiores a 25 suponen una desadaptacin social patente y las superiores a 55 equivalen a evaluaciones patolgicas de superadaptacin. La escala SASSha mostrado unos ndices de fiabilidad y validez adecuados, as como su sensibilidad al cambio durante el tratamiento en pacientes depresivos (3-5). Considerando la simplicidad de uso y la capacidad para evaluar la perspectiva del paciente sobre s mismo y el entorno, as como su conducta y motivacin social, la escala SASS representa un nuevo instrumento til para la evaluacin del funcionamiento social en la depresin. Puesto que el desajuste social asociado a los pacientes depresivos se halla bien documentado y supone uno de los aspectos ms limitantes de su funcionamiento global (6, 7), resulta de inters disponer de una versin espaola de la escala SASSvalidada en una muestra de sujetos
Actas TJ:,p P,,-(qulatr

diagnosticados de depresin mayor para su utilizacin en la prctica clnica. El objetivo de este estudio es la validacin de la versin espaola de la escala autoaplicada de adaptacin social SASSen una muestra representativa de pacientes depresivos atendidos en distintas reas asistenciales del estado espaol. Tambin se recogi informacin de variables sociodemogrficas y clnicas para establecer su posible relacin con las puntuaciones de la escala y en el caso de las mediciones clnicas poder determinar la validez externa del constructo de adaptacin social.

METODOLOGA Muestra Se recogi informacin de 464 individuos (34,7% varones y 65,3% mujeres), de edades comprendidas entre los 18 y los 65 aos (X= 46,5, DS= 12,8). Todos ellos cumplan criterios diagnsticos de trastorno depresivo mayor, episodio nico o bien recidivante segn DSM-IV (8), y acudan a consulta psiquitrica en distintas reas asistenciales del estado espaol. Se establecieron como criterios de exclusin la incapacidad para la lectura y comprensin bsica de una serie de preguntas sencillas sobre su conducta e intereses, bien por analfabetismo o por el estado del paciente en el momento de la evaluacin, as como el diagnstico de fobia social (criterios DSM-IV).Aunque se recibi informacin de 500 individuos, 36 de ellos no se incluyeron en el anlisis por incorrecta y/o incompleta cumplimentacin de la escala SASS. El marco de asistencia en el 75,2% de los pacientes era ambulatorio y en el 24,8% restante de hospitalizacin. Los pacientes con diagnstico de trastorno depresivo mayor, episodio nico, fueron 214 (13% leve, 43% moderado, 41 % grave con o sin sntomas psicticos y 5,7% en remisin parcial), mientras que en el caso de depresin recidivante fueron 250 (6% leve, 45% moderado, 47% grave con o sin sntomas psicticos y 5% en remisin parcial). En algunos casos, el diagnstico present respuesta mltiple al complementarIo con la situacin de remisin. La duracin del episodio depresivo era de 14,74 semanas de media (DS= 18,7), aunque la mediana se situ en ocho semanas, y el 95% de pacientes se hallaban ya bajo tratamiento psicofarmacolgico. Procedimiento Primera fase de adaptacin En primer lugar se realiz una traduccin directa e inversa de la versin inglesa de la escala SASSpor parte de dos equipos independientes que llev a la confeccin de una versin inicial. Para evaluar la comprensin de la escala, sta se someti a la aplicacin individual y discusin en grupo en muestras piloto de pacientes depresivos y

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estudiantes universitarios. En el primer caso, 20 pacientes depresivos de dos reas asistenciales distintas (Departamento de Psiquiatra-Universidad de Oviedo y Hospital de Da del Servicio de Psiquiatra del Hospital General de Manresa) y en el segundo caso 50 estudiantes de Psicologa de la Universidad de Barcelona. Finalmente, en una reunin del comit cientfico con los investigadores que participaran en el estudio se valoraron matizaciones culturales a incorporar en algunos tems y se consensu el protocolo de validacin de la escala. En el anexo 1 se presenta la versin definitiva de la escala SASSjunto con el criterio de puntuacin para cada tem desde O (baja adaptacin) a 3 (alta adaptacin). La puntuacin total se obtiene de la sumacin directa de las puntuaciones de los 20 tems que responde cada individuo, ya que los dos primeros son mutuamente excluyentes. Segunda fase de validacin Para la validacin de la escala SASSse propuso un estudio transversal y multicntrico, en poblacin depresiva espaola adulta que acuda a consulta psiquitrica. Aunque inicialmente se delimit un perodo de inclusin de dos meses, ste fue ampliado a seis meses desde abril hasta septiembre de 1998. Cada investigador participante deba incorporar al estudio los primeros 30 pacientes que acudieran consecutivamente a la consulta y cumplieran los criterios de inclusin. A los pacientes se les solicitaba que leyeran y respondieran las preguntas de la escala SASS en forma autoaplicada. El investigador cumpliment adems informacin en un formulario adjunto referente a datos sociodemogrficos y clnicos: fecha de nacimiento, lugar de residencia, sexo, estado civil, presencia de pareja estable, tipo de convivencia, situacin laboral, nivel socioeconmico segn clasificacin de Hollingshead & Redlich, comorbilidad actual con otras patologas psiquitricas y con patologa orgnica, as como el consumo de frmacos. Tambin se registraron las evaluaciones de la sintomatologa depresiva mediante la escala de depresin de Hamilton (9) y la subescala de gravedad de la enfermedad de la Impresin Clnica Global (10). Por ltimo, se incluy la evaluacin del funcionamiento global del sujeto a partir de la escala EEAG(Escala de Evaluacin de la Actividad Global), que equivale al eje V del DSM-IV(8) y consiste en una revisin de los cuestionarios GAS (11) Y CGAS(12). Anlisis estadstico Previa grabacin de los datos se efectu una monitorizacin de los formularios recibidos en la que se verific la existencia de datos ausentes, incorrectos o incoherentes, solicitndose en dichos casos su correccin. Los formularios considerados correctos se procesaron para doble entrada independiente de datos y comparacin de matrices tras preparar aplicaciones especficas de gestoActas HSjJPsiquiatr 1999;27(2):71-80

TABlA1 Distribucin de caractersticas sociodemogrficas para la muestra de pacientes del estudio

Caractersticas sociodemogrficas Sexo
Varones Mujeres

N(%) 160 (34,7) 301 (65,3) 114 (24,6) 272 (58,7) 52 (11,2) 25 (5,4) 292 (63,1) 171 (36,9) 61 (13,2) 402 (86,8) 124 (27,9) 145 (32,6) 82 (18,4) 36 (8,1) 31 (7,0) 27 (6,1) 7 (1,5) 64 (13,8) 174 (37,5) 162 (34,9) 57 (12,3)

Estado civil
Soltero/a Casado/a Divorciado/a. Viudo/a

Separado/a

Pareja estable
S

No Convivencia
Solo Acompaado

Situacin laboral
Actividad laboral Ama de casa/otros Baja laboral En paro Pensin invalidez Jubilacin

Nivel socioeconmico
Alto Medio-alto Medio Medio-bajo Bajo El nivel socioeconmico head y Redlich.

se valor segn clasificacin de Hollings-

res de bases de datos que reproducan las hojas de recogida, con filtros y subrutinas de consistencia interna para reducir la introduccin de errores. Para obtener la estructura interna de la escala se aplic un anlisis de componentes principales y posterior rotacin ortogonal (varimax). Para la extraccin de factores se utilizaron el scree test y eigenvalue; el punto de corte escogido para la inclusin de tems en un factor fue el habitual de 0,40. Sin embargo, en los casos que un mismo tem cumpla este requisito en dos factores se le incluy en el factor cuyo valor de coordenada era superior. Tambin se calcul la matriz de correlaciones de tems (pearson) para observar la complementariedad y/o redundancia entre ellos. La objetivizacin de la escala consisti en el clculo de ndices de fiabilidad o consistencia interna mediante tres abordajes: obtencin de la media de correlaciones lineales entre la puntuacin total y la total menos un tem, clculo del coeficiente de correlacin alfa de Cronbach y aplicacin de la frmula KR-20 de KuderRichardson previa dicotomizacin de las respuestas de cada tem en altas (2 y 3) y bajas (O y 1). Ladelimitacin de la validez de criterio o de constructo discriminante consisti en la comparacin de las pun-

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Bohes,).,

el al.-VALlDACIN

DE LA ESCALA DE ADAPTACIN SOCIAL

TABLA Matriz de los coeficientes de correlacin de Pearson entre los tems que componen la escala de 11 adaptacin social SASS.ITl/2 consideracin de los dos primeros tems cuyas respuestas son mutuamente excluyentes (inters trabajo /ocupaciones no remuneradas)
ITIO 0,13 0,20 1,00 1,00 1,00 ITB ITI4 ITll IT4 ITI2 IT6 IT5 IT9 117 0,20 ITI/2 7 1,00 B ITI 9 IT20 IT21 0,20 0,39 ITI5 0,37 0,23 IT3 0,22 0,25 0,22 0,26 0,12 0,28 0,19 0,10 0,20 0,43 0,21 ITI 0,29 0,33 0,23 0,31 0,31 0,25 ITI 0,39 0,32 0,25 0,22 0,08 0,34 0,15 0,30 0,10 0,21 0,11 0,50 0,57 0,47 0,46 0,27 0,24 0,39 0,37 0,17 0,27 0,30 0,15 0,36 013 0,38 0,35 0,12 0,36 0,20 0,08 0,15 0,24 0,19 0,07 0,21 0,15 0,50 0,18 0,17 ITI3 0,24 1,00 0,07 0,17 0,36 0,16 0,14 0,20 0,26 0,44 0,06 0,37 0,41 0,22 0,24 0,42 0,25 0,20 0,25 0,42 0,47 0,35 0,40 0,29 0,39 0,33 0,19 0,37 0,40 0,15 0,29 0,27 0,16 0,20 0,25 0,34 0,14 0,18 0,28 0,18 ITI6 0,35 0,22 0,16 0,25 0,17 0,28 0,31 0,47 0,38 0,14 0,44 0,26 0,21 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,60 1,00 1,00 0,30 1,00 1,00 1,00 1,00

tuaciones en la escala SASScon las de las escalas de Hamilton, Impresin Clnica Global y EEAG.Sila escala SASS mide un constructo distinto sus ndices de varianza compartida con las otras evaluaciones sern bajos y los de varianza especfica o no compartida elevados. Tambin se efectu un anlisis de correspondencias mltiples, que incorpor distintas variables sociodemogrficas y clnicas junto con las puntuaciones de la escala SASS,para obtener distintos clusters de individuos. Mediante la prueba no paramtrica de Mann-Whitney se exploraron diferencias en las puntuaciones medias de la escala entre grupos de individuos en funcin de diversas variables sociodemogrficas y de la gravedad del episodio depresivo. Finalmente, se obtuvieron parmetros normativos (media y DE, percentiles) para la aplicacin de la escala en poblacin espaola de caractersticas clnicas similares a los sujetos participantes en el estudio. Los anlisis se llevaron a cabo con el paquete estadstico SAS,versin 6,12 (13).

cientes una puntuacin media de 22,65 (DS= 6,1) con un recorrido entre 6 y 38. En el caso de la escala de evaluacin de la actividad global (EEAG),la puntuacin media fue de 54,92 (DS= 11,62) con un recorrido entre 10 y 95. Las evaluaciones de Impresin Clnica Global se recategorizaron en tres niveles para hacerlas comparables con la gravedad diagnosticada mediante criterios DSM-IVAs, el 17,5% de pacientes presentaba una intensidad de la depresin leve (lmite de la enfermedad y levemente enfermo), al 42% una de moderada y al 40,5% una de grave (marcada, grave y extremadamente enfermo). Aunque la concordancia entre ambas evaluaciones es buena, los criterios DSM-IV aumentan el porcentaje de individuos diagnosticados de episodio depresivo moderado y grave en detrimento de la intensidad leve (ver descripcin sujetos).

Estructura interna escala SASS

Lamatriz de intercorrelaciones de tems aport, en todos los casos, coeficientes positivos y en su mayora inferiores a 0,45 (tabla 11).Slo dos de ellos fueron superiores a 0,50: entre los tems 1/2 (<<inters el trabaj%cupapor ciones no remuneradas) y 3 (,disfrute ocupacin principal) as como entre el tem 15 (<<curiosidadsocial) y el 16 (<<intersntelectual). Se trata en ambos casos de tems i consecutivos en la escala; as, los individuos con inters por su ocupacin tienden a disfrutar ms de ella y los que manifiestan curiosidad social tambin presentan intereses intelectuales. Los resultados confirman que los tems que configuran la escala se complementan sin ser redundantes en la recogida de informacin.

RESULTADOS Latabla I presenta la distribucin de pacientes segn las variables sociodemogrficas, excepto la edad, que consider el protocolo. Los niveles socio econmico medio y medio bajo acumulan la mayor parte de pacientes (72,4%), coincidiendo con las caractersticas socioeconmicas del usuario medio de los servicios pblicos de salud mental (14). Por lo que se refiere a las evaluaciones clnicas, la ese;alade depresin de Hamilton aport en el total de paActas IisjJ PSilJlliat,.1999;27(2):71~~()

Bohes,)., el al.-VALIDACIN

DE LA ESCALA DE ADAPTACIN SOCIAL

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Nuestra propuesta de estructura factorial a partir de la rotacin Inters hobbiesefectuada familia 16. Dificultadesorganizacin 4. Involucracinaspecto familia 8. 15. Disfrute relaciones enenlafamilia 17. Bsquedanormas sociales entorno 7. Dificultad de vida 10. relaciones 14. Importanciamanejo afsico consiste en la existencia 3. ortogonal comunicacin 12. Calidad relaciones externas 9. 5. 6. Calidad tiempo 18. Aprecio intelectuallibresociales 20.Capacidad externas externas rechazo 19. Relaciones social externas 13. Respeto ocupacin principal 11. Percepcincontactos comunidad 21. Curiosidad relacionesrecursos ftems escala 1/2. Inters principales que explican el 50,2% de de cuatro factores trabajo/ la varianza y perminte mantener los 21 tems que componen la escala original (tabla IlI). Cabe destacar que los tems 6 <bsqueda de contactos en familia) y 19 (<<importancia del aspecto fsico) aparecan con valores de coordenada elevados para un quinto factor que resultaba difcil de conceptualizar tericamente y complejizaba la estructura de la escala, ya que slo estos dos tems 10 configuraban. As, los tems se asignaron como relevantes para los factores 4 y 2 respectivamente aunque en ambos casos los valores de coordenada fueran inferiores a 0,40. El primer factor explica el 31,5% de la varianza y los tems con valores de coordenada elevados para l son seis: relaciones externas a la familia, <,bsqueda de relaciones externas, calidad relaciones externas, aprecio relaciones externas, bsqueda de contactos sociales y dificultades comunicacin. Este factor puede definirse como el rea de funcionamiento de las relaciones externas a la familia y es el ms importante para la evaluacin de la adaptacin social. El segundo factor, con un 7,6% de la varianza presenta tambin seis tems con valores elevados de coordenada: inters trabaj%cupacin no remunerada, disfrute ocupacin principal, inters hobbies, calidad de tiempo libre, importancia aspecto fsico y capacidad de organizacin del entorno. Este segundo factor puede definirse como el rea de funcionamiento de trabajo y ocio. El tercer factor explica el 5,6% de la varianza y slo tres tems de la escala presentaron valores de coordenada elevados para l: involucracin vida comunidad, curiosidad social e inters intelectual. Este factor puede definirse como el rea de funcionamiento de intereses socio-intelectuales. Para el cuarto factor, con una varianza explicada muy similar al tercero (5,5%), los cinco tems restantes de la escala aportaron valores de coordenada elevados: bsqueda contacto en familia, calidad relaciones en familia, respeto normas sociales, percepcin de rechazo y dificultad manejo de recursos. Este factor puede definirse como relaciones familiares y estrategias de conducta.

SASS

0,60 TABIAIII 4 Contribuciones para la creacin de los cuatro 0,17 0,35 0,13 0,50 0,14 0,28 0,02 0,05 0,23 0,70 0,06 -0,19 -0,10 -0,09 0,59 0,34 0,60 0,28 0,36 0,04 0,31 0,10 0,51 0,41 0,01 0,05 0,72 0,18 0,01 0,30 0,29 0,69 0,20 0,13 1 0,19 0,16 0,52 0,70 -0,08 2 0,54 0,38 0,31 0,09 0,08 0,46 0,77 0,24 0,57 0,09 0,14 0,41 0,27 0,62 0,43 0,25 0,22 Eje -0,04 0,02 Eje] 0,07 0,19 0,11 0,21 0,64 0,16 Eje 0,10 0,35 0,69 Eje rotacin ortogonal obtenidos a partir de la de ocupaciones no remuneradas componentes principales" factores principales del del anlisis factorial

En negrita se han setialado los tems con valores de coordenada elevados y consecuentemente asignados a cada factor

Finalmente, el clculo del coeficiente alfa de KuderRichardson KR-20 previa dicotimizacin de las puntuaciones de cada tem en bajas (O y 1) Y altas (2 y 3), que considera todas las posibles combinaciones de dos mitades present un valor muy satisfactorio de 0,823.

Validez de criterio o de constructo discriminante

Para la determinacin de este aspecto se evaluaron los porcentajes de varianza compartida y especfica de la escala SASS respecto a las evaluaciones en las escalas clnicas (Hamilton, ICG, EEAG). La varianza verdadera de un test se define como el porcentaje del ndice de fiabilidad, que en nuestro caso es de 87,88%, y sta puede desglosarse en especfica (no compartida) y compartida. El ndice de varianza especfica consiste en la sustraccin de la varianza compartida (correlacin de ambos tests al cuadrado X 100) de la verdadera. La varianza compartida de la escala SASS con el resto de mediciones fue muy moderada y consecuentemente los valores correspondientes a la varianza especfica elevados (tabla lV). Ello permite afirmar que el constructo terico que mide la escala es distinto del que miden las escalas clnicas.

Fiabilidad o consistencia interna

Los coeficientes de correlacin lineal de Pearson entre la puntuacin de la escala y la puntuacin total eliminando cada vez un tem fueron en todos los casos superiores a 0,99. El coeficiente alfa de Cronbach para los datos iniciales sin estandarizar present un valor de 0,879, superior al obtenido en la validacin original (0,74). El coeficiente de Cronbach tambin se calcul tras eliminar en cada ocasin un tem de la escala y en ningn caso se obtuvo una mejora sustancial en su consistencia interna; los coeficientes resultaron siempre elevados (entre 0,868 y 0,879).
Actas n'1' PSiqltiat,

Anlisis de correspondencias

mltiples

Para ste se seleccion un conjunto de variables sociodemogrficas (edad, sexo, estado civil, presencia de pareja estable, tipo de convivencia y nivel socioecon

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Bohes, J., el al.-VALIDACIN

DE LA ESCALA DE ADAPTACIN SOCIAL

TABLA Varianza especfica de la escala SASS IV respecto a las escalas clnicas Hamilton, ICG (Impresin Clnica Global) y EEAGde evaluacin del funcionamiento global del sujeto
Escalas Varianza Correlacin -0,3959 -0,4059 0,3776 15,67 71,40 72,21 16,48 73,62 14,26 especifica Varianza

da

Varianza especfica fiabilidad Cronbach) drado x 100).

SASS= varianza verdadera (87,88%= % ndice de - varianza compartida (correlacin escalas al cua-

mico) y clnicas (escala de depresin de Hamilton y gravedad del episodio depresivo segn criterios DSM-IV), as como la puntuacin total de la escala SASS,categorizada en cuatro grupos: de 0-15, de 16 a 30, de 31 a 45 y de 46 a 60. Las puntuaciones de la escala Hamilton tambin se categorizaron en tres grupos: leve, moderada y grave. Cuando el porcentaje de efectivos en una categora es inferior al 2% del total de la muestra sta no se tiene en cuenta, por lo que la clase de nivel sociodemogrfico alto (N= 7) se excluy del anlisis. Se consideraron los dos primeros ejes, con el 12,7% de inercia explicada el primero y el 10,03% el segundo
1,5 Facteur 2
11I :Leve

(Fig. 1), mientras que se desestim la interpretacin del tercer eje por su menor porcentaje de inercia (7,44%). El primer eje viene caracterizado por separar a los pacientes casados y con pareja estable de los pacientes que viven solos y sin pareja estable. Para la informacin de este primer eje la puntuacin de la escala SASSes poco importante; no obstante se observa una tendencia a la asociacin de los valores bajos de la escala con los pacientes que viven solos y sin pareja estable. Este eje puede interpretarse como el factor demogrfico. El segundo eje nos separa los pacientes con depresin grave y socialmente peor adaptados de los pacientes con depresin leve y mayor puntuacin en la escala SASS,por lo que puede denominarse factor clnico>}. Tras el anlisis de correspondencias mltiples se efectu un anlisis de clasificacin para identificar grupos de individuos. El histograma de ndices de nivel nos sugiere que el nmero ideal de clusters o grupos es 4: - Clase 1: casados con pareja estable que viven acompaados y de edades comprendidas entre 40 y 65 aos. Corresponde a personas que dan bastante valor las relaciones con los dems (tem 11= 2) Y buscan el contacto con miembros de su familia (tem 6= 3). - Clase 2: Viudos de ms de 65 aos, sin pareja estable y que viven solos. Estos individuos no suelen sentirse rechazados o excluidos de su crculo (tem 18= 3). - Clase 3: Divorciados/separados, sin pareja estable, que viven solos y de edades entre 40-54 aos. Sus puntuaciones en la escala SASSsuelen situarse en la categora

, , ,
, ,

11I 18-24 a

1,0
h:leve 11I : III!!: :46-60 s

, , , , ,
11Is:31-~5 11IMOdenjo

11I Soltero/a

0,5

lIi h:moderado
O

n. Medio-alto :11I lIi III. Medio 11III: .. 11I

11III PAREJA= No

------ . S2~P~~~g~-~-::~4a-1~~J:~J):2?-~---- ------ ----.~ ... -----.... ..... ..... ------- ------.... SI'" ... 11IPAREJA= S "'lIII -, a . . ""'e asa d o / a .!.Y medIO-baJo o o 11I11III' 11III H b
: 11IIIom re 11III55-65~ s: 16-30

-0,5

lIi

V. Bajo 11I rave G 11Ih:grave

11I Divorciado/a. 11IViudo/a

Separa

-1,0
s:00-15
11I

Facteur 1
1,0

-0,5

0,5

1,5

FIG. l.-Representacin grfica en los dos primeros ejes (22,2% de inercia) del anlisis de cfrrespondencias mltiples. Se consideraron distintas variables sociodemogrficas (edad, sexo, estado civil, presencia de pareja eslnble, tipo de convivencia y nivel socioeconmico) y clnicas (gravedad episodio y puntuacin escala Hamilton), as como las punt\.1aciones categorizadas en la escala SASS.

Actas h:<jJPsiquiatr

1999;27(2):71-80

Bobes.)., el al.-VALIDACIN

DE LA ESCALA DE ADAPTACIN SOCIAL

77

TABLA Porcentajes de respuesta a las alternativas de cada tem y puntuaciones percentiles para el total de V pacientes del estudio (Nz 464)*

1 2 P20= PI0= P85= P5= 3P80= 38 P30= 11 P55= P25= P75= P15= 22,8 29,7 12,9 22 34,1 21,3 19,4 23,1 14,2 36 7,3 18,1 30,5 P100=24 P45= P90= P50= p60= P40= 24,4 33 14,0 30 33,2 24,8 37,3 56,7 40 24,7 19,8 5,6 5,0 33,6 13,4 18 29,5 15,5 32 26,3 27,6 42 25,2 P65= 31 P95= 14,9 40,3 34,1 19,2 28,2 23,2 10,8 1,7 42,2 14,2 48,5 44,6 39,4 16 19,8 10,3 46 28,4 26,5 17,2 42,7 24,8 20 24,1 59 11,2 27 40,5 30,2 36,6 28 11,6 36,0 41,8 37,5 28,9
PO= 2

15,5 21,8 7,5 8,0 53,7 0,2 12,9 5,2 28,9 23,8 41,4 34,7 22,8 11,0 12,3 37,4 41,8 7,3 56,0 29,3
O

Puntuacin

La puntuacin O corresponde a la mnima y 3 a la mxima en relacin a la adaptacin social. Para los dos primeros tems, mutuamente tes, las respuestas de los sujetos con actividad remunerada corresponden al 1 (N= 210) Y sin actividad remunerada al 2 (N= 254).

excluyen-

ms baja (puntuacin entre 0-15). Tienden a sentir poco inters por los hobbies (tem 4= O),no buscan contactos con los miembros de su familia (tem 6= O) ni en su crculo social (tem 12= O) Y las relaciones con su familia suelen ser insatisfactorias (tem 7= O). - Clase 4: Jvenes (18-39 aos) solteros y sin pareja estable. El diagnstico segn criterios DSM-IVsuele ser de depresin leve y son personas con gran inters en los hobbies (tem 4= 3) Ycon poco inters por su trabajo u otras ocupaciones no remuneradas (tem 1/2= 1). Cabe destacar que aunque los pacientes del tercer grupo presentan menores puntuaciones en la escala SASS,esta variable no resulta discriminatoria para establecer grupos de individuos.

vedad moderada se sita en una posicin intermedia ex= 31,39, DS= 8,83). En el siguiente apartado se exponen las diferencias para cada tem de la escala SASSconsiderando la gravedad del episodio.

Datos normativos pacientes

La muestra total aport en la escala SASSuna puntuacin media de 29 (DS= 10,15) Yuna mediana de 30. Unicamente 139 de los pacientes (30%) aportaron puntuaciones en el rango de normalidad (entre 35 y 52), mientras que 145 (31,2%) las presentaron de desadaptacin social patente y slo en un caso (0,2%) la puntuacin poda categorizarse de superadaptacin patolgica. Las puntuaciones percentiles de la escala SASSpara el total de pacientes se incluyen en la tabla V La distribucin de respuestas de los pacientes a los tems de la escala (tabla V) present un patrn de baja adaptacin (Oy 1) en ms del 75% de casos para el disfrute en la ocupacin principal, la calidad del tiempo libre, la bsqueda de relaciones externas a la familia y la involucracin en la vida de la comunidad. En cambio, el patrn de respuesta fue de alta adaptacin (2 y 3) en el respeto a las normas sociales para el 75% de pacientes y en el aprecio a las relaciones externas, la percepcin de rechazo y

Validez externa
No se obtuvieron diferencias en las puntuaciones medias de la escala SASSentre grupos de sujetos en funcin de las variables sociodemogrficas. Slo la gravedad del episodio depresivo segn criterios DSM-IVpresent diferencias significativas (p< 0,001). Las puntuaciones superiores se observan en el grupo con depresin leve ex= 36,3, DS= 8,42) y las inferiores en el de grave ex= 25,5, DS= 10,54), mientras que el grupo con episodio de graActas n'/I Psiquiatl' /999;27(2):7/-RO

78

Bobes,].,

et "l.-VALIDACIN

DE LA ESCALA DE ADAPTACIN SOCIAL

TABLA Puntuaciones medias y desviaciones estndar (parntesis) de cada tem para el total de pacientes VI (N= 464) Yen funcin de la gravedad del episodio depresivo'
tems Escala SASS

1,33 (0,95) 1,490,03) 2,28 (0,45) 1,65 (0,90) 2,30 (0,74) 1,19 (0,92) 1,88 (0,96) 2,26 (0,89) 1,72 (0,82) 0,77 (0,71) 1,860,01) 1,91 (0,98) (0,89) 1,86 0,12) 1,60 (0,73) 1,63 (0,97) 2,72 (0,83)

Total Leve

Moderada depresin Grave 2,18 (0,83) 1,94 1,430,01) 1,050,03) 0,83 (0,99) 0,68 (0,74) 0,82 (0,97) 1,570,01) 1,530,11) 1,11 (0,98) 2,10 (0,81) 1,620,02) 1,68 (0,98) 1,04 (0,74) 0,63 1,96 (0,86) 0,65 (0,89) 1,84 0,79 (0,95) 1,61 (0,60) 1,82 (0,97) 1,77 (0,65) 1,78 (0,94) 1,38 (0,77) 1,50 (0,85) 1,31 (0,73) 1,070,04) 1,31 (0,87) 0,48 1,05 (0,73) 2,55 (0,79) 1,65 (0,88) 1,42 (0,93) 2,42 1,63 0,11) 1,93 (0,90) 1,130,00) 1,33 (0,91) 1,67 0,64 Gravedad (0,92)

1,95 (0,97) 1/2. Inters trabajo/ ocupaciones no remuneradas 3. Disfrute ocupacin principal 4. Inters hobbies 5. Calidad tiempo libre 6. Bsqueda contactos en familia 7. Calidad relaciones en familia 8. Relaciones externas a la familia 9. Bsqueda relaciones externas 10. Calidad relaciones externas 11. Aprecio relaciones externas 12. Bsqueda contactos sociales 13. Respeto normas sociales 14. Involucracin vida comunidad 15. Curiosidad social 16. Inters intelectual 17. Dificultades comunicacin 18. Percepcin de rechazo 19. Importancia aspecto fsico 20. Dificultad manejo recursos 21. Capacidad organizacin entorno

1,370,12) 0,91 (0,93) 1,13,0,01) 0,65 (0,79) 1,83 (0,89) 1,700,00) 1,50 (0,92) 0,76 (0,76) 1,42 (0,95) 1,89 (0,86) 1,56 (0,83) 2,51 (0,61) 0,73 (0,94) 1,260,02) 1,310,05) 1,52 (0,86) 2,08 (0,90) 1,77 (0,96) 2,10 (0,94) 1,33 (0,97)
de remisin y/o respuesta mltiple.

Leve (N= 4:\), moderada (N= 2(1) Y grave (N= 2(2). Los grupos de gravedad excluyen 18 pacientes por diagnstico

en la dificultad para manejar los recursos (> 72% pacientes). Ello se corresponde con los tems que presentan puntuaciones medias inferiores en el primer caso y superiores en el segundo. La gravedad del episodio depresivo tambin present diferencias significativas en todos los tems (0,036> p >0,0001) a excepcin del 14 involucracin en la vida de la comunidad (p< 0,08). Los pacientes con depresin leve son quienes aportan evaluaciones superiores (mejor adaptacin), los de depresin moderada se sitan en una posicin intermedia y aquellos con depresin grave presentan las peores evaluaciones (menor adaptacin) (tabla VI). Los resultados permiten deducir que la escala SASS,y los tems que la componen, son sensibles a la intensidad del episodio depresivo.

DISCUSIN
Laversin espaola de la escala autoaplicada de adaptacin social ha aportado unos ndices de fiabilidad y validez, obtenidos desde distintas perspectivas, que permiten afirmar que el instrumento mide correctamente lo que se propone. Cabe matizar que puesto que el objetivo del presente trabajo fue recoger datos de una muestra representativa de pacientes diagnosticados de depresin mayor, nuestros baremo s y conclusiones no pueden hacerse extensivos a la poblacin general. Pero dado que el trastorno depresivo presenta un desajuste social evidente (6, 7) nuestro trabajo ha priorizado el poder disActas ':'P Psilflliat,.

poner de la escala SASSpara su aplicacin en el mbito clnico de la depresin. Se confirma mediante coeficientes de correlacin que el total de tems que compone la escala se complementan y ninguno de ellos resulta redundante. Los anlisis de validez externa han mostrado la sensibilidad de la puntuacin de la escala SASSen relacin a la gravedad de la depresin, lo que tambin sucede para todos los tems -excepto el 14 de <'nvolucracin en la vida de la comunidad-, aspecto que no se haba explorado con anterioridad. Si tenemos en cuenta adems que la escala mide un constructo distinto al de las escalas Hamilton, Impresin Clnica Global y EEAGcomo se demostr para la validez de criterio, el resultado adquiere una relev.ancia de inters clnico. As, las puntuaciones de la escala son inferiores en el grupo de pacientes con episodio depresivo grave, intermedias en el episodio moderado y superiores en el episodio leve. La poca capacidad de discriminacin del tem 14 puede deberse a que en nuestro pas la participacin en actividades de comunidad (asociaciones, comunidades de vecinos clubes, etc.) no es muy activa, aspecto que ya se valor en la fase de adaptacin, modificndose los ejemplos del enunciado respecto a la versin original. Sin embargo, este tem aporta una contribucin buena para el primer factor y por lo tanto no se debe cuestionar su eliminacin de la escala. En cambio, las puntuaciones de la escala SASSno resultaron sensibles para diferenciar grupos de individuos en ninguna de las variables sociodemogrficas consideradas. Bosc et al (3) obtuvieron diferencias para la categora

/999;27(2):7NIO

Bohes,].,

et aJ.-VALIDACIN

DE LA ESCALA DE ADAPTACIN SOCIAL

79

social definida como grupos de estatus socioprofesional (trabajadores ejecutivos, no ejecutivos, autnomos, estudiantes, jubilados, en paro y otras situaciones sin trabajo). El grupo de ejecutivos presentaba puntuaciones superiores y el de parados inferiores al resto de grupos. Esta diferencia puede deberse a la clasificacin del nivel socieconmico (Hollingshead y Redlich) utilizada en nuestro trabajo que conjuga las variables de estatus profesional y nivel educativo, pudiendo ser menos sensible a la adaptacin social. Tambin es posible que las caractersticas de nuestra muestra atenen las diferencias y que la escala sea sensible al nivel socioeconmico en muestras amplias de individuos mayoritariamente sin trastorno depresivo. En trabajos previos se ha establecido que sta es capaz de detectar los efectos del tratamiento, con cambios significativos a lo largo del seguimiento que adems difieren en funcin del frmaco (3-5). El aumento de las puntuaciones en la escala de adaptacin social al final del tratamiento es de alrededor del 40% para reboxetina y del 30% para fluoxetina. Sera interesante proponer un estudio de seguimiento observacional de pacientes depresivos durante seis meses desde el inicio de la prescripcin farmacolgica, para determinar la evolucin de las puntuaciones a lo largo del tratamiento. Adems, si ms investigaciones abundan en el hallazgo de que determinados antidepresivos pueden producir una mejora superior en el funcionamiento social, a largo plazo la evaluacin basal de la escala SASS podra ser un indicador complementario para la prescripcin del tratamiento farmacolgico. CONCLUSIONES 1. La evaluacin del dominio de funcionamiento social en los pacientes depresivos resulta cada vez ms factible a la par que necesaria. 2. La Escala Autoaplicada de Adaptacin Social ha resultado ser fcil de cumplimentar por los pacientes del estudio. 3. El proceso de validacin en castellano ha demostrado que la escala posee buenas propiedades psicomtricas en pacientes depresivos espaoles. 4. Futuros estudios deberan evaluar la sensibilidad de la escala a los efectos del tratamiento farmacolgico antidepresivo. BIBLIOGRAFA 1. Weissman MM, Bothwell S. Assessement of social adjustment by patients self-report. Arch Gen Psychiatry 1976;33:1111-5. 2. Weissman MM, Sholomskas D, John K. The assessement of social adjustment: an update. Arch Gen Psychiatry 1981;38:1250-8.

3. Bosc M, Dubini A, Polin V. Development and validation of a social functioning scale, the Social Adaptation Self-evaluation Scale. Eur Neuropsychopharm 1997;7(Supl 1):S57-S70. 4. Bosc M, Dubini A, Polin V.The SASSscale. Validation reporto Pharmacia. Documento n 9550323; 1995. 5. Dubini A, Bosc M, Polin V. Do noradrenaline and serotonin differentially affect social motivation and behaviour? Eur Neuropsychopharm 1997;7(Supl 1): S49-S55. 6. Hays RD,Wells KB,Sherbourne CD, Rogers W; Spritzer K. Functioning and well-being outcomes of patients with depression compared with chronic general medical illnesses. Arch Gen Psychiatry 1995;52:11-9. 7. Leader JB, Klein DN. Social adjustement in dysthymia, double depression and episodic major depression. J Affect Dis 1996;37:91-101. 8. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th edition. Washington De. American Psychiatric Association; 1994. 9. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness. Br J Soc Clin Psychol 1967; 6:278-96. 10. Guy W Early Clinical Drug Evaluation Unit (ECDEU) assessement manual for psychopharmacology. Revised. En: NIMH publication DHEW publ NO (Adm) 76-338 de MD Bethesda. National Institute of Mental Health 1976:217-22. 11. Endicott J, Spitzer RL, Fleiss J, Cohen G. The Global Assessement Scale: A procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbances. Arch Gen Psychiatry 1976;33:766-71. 12. Shafer D, Gould MS, Brasic J, et al. Children's Global Assessement Scale. Arch Gen Psychiatry 1983;40: 1228-31. 13. SASInstitute. SASTechnical Report P-200: SAS/STAT Software: CALIS and logistic procedures: Release 6.12. Cary, NC; 1996. 14. Corominas A, MenchnJM, Adan A, Guerrero T, Seg J1. Resultados del estudio de farmacovigilancia de Citalopram en el tratamiento de episodios depresivos. Barcelona: Edipharma; 1998.

Correspondencia: Julio Bobes Departamento de Medicina rea de Psiquiatra Universidad de Oviedo Julin Clavera, 6 330060viedo

Actas lisjJ Psiqltiatr

1'J()();27(2):7 NIO

80

Bohes, J., et al.-VALlDACIN

DE LA ESCALA DE ADAPTACIN SOCIAL

ANEXO 1. ESCAlA AUTOAPLICADA DE ADAPTACIN SOCIAL

Por favor, responda a estas sencillas preguntas, teniendo en cuenta su opinin en este momento. las preguntas, rodeando con un crculo una sola respuesta para cada pregunta. Muchas gracias. Responda, por favor, a todas

Tiene usted un trabajo u ocupacin remunerada?

Si la respuesta es "SI: @ Moderadamente es "NO.: @ Moderadamente mucho Un poco Un poco

O S

O NO

1. En qu medida le interesa su trabajo?

Mucho
Si la respuesta

CD

@ Nada en absoluto

2. En qu medida le interesan las tareas domsticas u otras ocupaciones no remuneradas?

Mucho Disfruta Mucho

CD

@ Nada en absoluto Disfruta tan slo un poco @ Nada en absoluto @ Insatisfactoria

CD

]. Cuando participa en el trabajo o en la actividad que constituye su ocupacin principal (tareas domsticas, estudios, etc.):
@ Disfruta bastante
CD CD

@ No disfruta en absoluto

4. Le interesan los hobbies/actividades

de ocio?
Un poco

@ Moderadamente
@ Buena
CD

5. La calidad de su tiempo libre es:

Muy buena Aceptable

6. Con qu frecuencia busca usted el contacto con miembros de su familia (cnyuge, hijos, padre, etc.)?

Muy Muy

frecuentemente buenas

@ Frecuentemente Aceptables

Raras veces

@ Nunca

7. En su familia, las relaciones son:

@ Buenas
CD

@ Insatisfactorias
CD

8. Aparte de su familia, se relaciona usted con:

Muchas

personas

@ Algunas personas

Tan slo unas pocas personas activa?

@ Nadie @ De ninguna forma activa?

9. Intenta usted establecer relaciones con otros:

Muy activamente?
Muy Gran
buenas valor

@ Activamente?
CD

CD

De forma moderadamente @ Insatisfactorias

10. Cmo calificaria en general sus relaciones con otras personas?

@ Buenas Aceptables
CD

11. Qu valor le da usted a sus relaciones con los dems?

@ Bastante valor Tan slo un poco de valor @ Ningn valor en absoluto

12. Con qu frecuencia buscan contacto con usted las personas de su crculo social? Muy a menudo @ A menudo Raras veces @ Nunca 1]. Respeta usted las normas sociales, las buenas maneras, las normas de educacin, etc.?

Siempre

@ La mayor

parte del tiempo

CD

Raras veces

@ Nunca

14. En qu medida est usted involucrado en la vida de la comunidad (asociaciones, comunidades de vecinos, clubes, iglesia, etc.)?

Plenamente
Mucho Mucho

@ Moderadamente @ Moderadamente @ Moderadamente

CD

Ligeramente

@ Nada

en absoluto

15. Legusta buscar informacin sobre cosas, situaciones y personas, para mejorar la comprensin que tiene usted de ellas?
CD

No mucho

@ Nada en absoluto @ Nada en absoluto

16. Est usted interesado en la informacin cientfica, tcnica o cultural?

CD

Tan slo ligeramente

17. Con qu frecuencia le resulta difcil expresar sus opiniones a la gente? CD A menudo @ A veces Nunca @ Siempre 18. Con qu frecuencia se siente rechazado, excluido de su crculo? CD A menudo @ A veces Nunca @ Siempre 19. Hasta qu punto considera usted que es importante su aspecto fsico?

Muy

importante

@ Moderadamente A menudo @ A veces

importante

CD

No muy importante

@ Nada en absoluto

20. En qu medida tiene usted dificultades para manejar sus recursos e ingresos?
@ Siempre
CD

CD

Nunca @ Nada en absoluto

21. Se siente capaz de organizar su entorno segn sus deseos y necesidades?

En gran medida

@ Moderadamente

No mucho

Actas Hsp Pslqutat,

1999;27(2): 71-HO