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Depresin primaria y depresin secundaria. Depresin endgena y exgenapsicgena, niveles de depresin. Subtipos de depresin mayor (con sntomas catatnicos, melanclicos y atpicos). Depresin crnica y depresin enmascarada.
Depresin primaria y secundaria En el captulo anterior nos hemos referido a la divisin diagnstica primordial entre la depresin primaria y la secundaria. Nos extenderemos ahora un poco ms en conceptualizar las caractersticas particulares de la denominada depresin secundaria. Al referirnos a ella debemos tener en presente que la depresin como afecto, estado de nimo o sndrome, puede acompaar o seguir a casi todas las enfermedades mdicas o psiquitricas. Tambin puede ser la consecuencia de alteraciones bioqumicas temporales, como los efectos de ciertos frmacos, la utilizacin de alcohol, el cansancio, la falta prolongada de sueo y la nutricin incorrecta. Los sntomas y la fenomenologa de las depresiones secundarias son similares, si no idnticos, a los niveles de depresin primaria. Los cambios cognitivos, afectivos, de motivacin y vegetativos pueden dominar el panorama clnico, a solas o en combinacin, y la depresin secundaria puede parecer una depresin neurtica/reactiva, endgena o crnica tanto en su severidad como en su curso. La presencia de una enfermedad primaria mdica o psiquitrica, de una alteracin bioqumica o de una historia de al menos uno de estos precursores es, por tanto, necesaria para establecer un diagnstico de depresin secundaria. Algunas depresiones secundarias pueden estar clnica y conceptualmente relacionadas con el grupo de las depresiones neurtico/reactivas y podran denominarse, con ms propiedad, depresiones psicgenas secundarias. Estas depresiones secundarias parecen una consecuencia de la reaccin del paciente a, o de la valoracin de, su enfermedad. Por ejemplo, el paciente que ha perdido su capacidad fsica a causa de un accidente, o que se ha desfigurado a raz de un accidente, puede responder a estos cambios con las cogniciones tpicas de la depresin neurtica, provocando, por tanto, el estado de nimo y las conductas propias de la depresin. En esencia, la enfermedad o el problema fsico se convierten en el precipitante de la depresin. Otras depresiones secundarias pueden ser puramente endgenas, en el sentido de que han sido causadas por procesos bioqumicos asociados a un proceso inicial de la enfermedad. Probablemente, muchas depresiones estn mezcladas en

lo que respecta a las causas reactivas y endgenas. Un trastorno hormonal o neurolgico, que produce biolgicamente unos sntomas depresivos secundarios, puede provocar en el paciente una respuesta psicolgica tanto a la enfermedad original como al trastorno resultante. Esta respuesta puede exacerbar la depresin si se encuentra entre los parmetros de valoracin y cognicin depresivas, aadiendo con eficacia un elemento reactivo a la depresin secundaria que tuvo su origen en un proceso endgeno. Clasificacin de los tipos y niveles de depresin Los sntomas depresivos difieren de una persona a otra en intensidad, gravedad, envergadura y configuracin. Sin embargo, cualquier revisin histrica sobre los intentos de denominacin y clasificacin de los sndromes depresivos no podr pasar por alto el extenso debate abierto entre quienes piensan que la depresin es un trastorno nico o unitario y quienes aceptan dos o ms sndromes diferentes y bien definidos que comparten algunos signos y sntomas. La postura unitaria, o de trastorno-nico, suele estar ligada al trabajo de Aubrey Lewis en Inglaterra, en los aos 1930 (Beck, 1967). Lewis introdujo el concepto espectro en el estudio de la depresin, que mantiene que las diferentes presentaciones de la depresin, en trminos de envergadura y gravedad, son simples manifestaciones superficiales y variadas de un trastorno subyacente, contnuo y nico. La postura binaria, o tipo dos-trastornos, puede trazarse desde el trabajo de Kraepelin (1921), quien identific dos tipos de depresin diferentes y separados, a los que denomin enfermedad maniacodepresiva y depresin psicognica. Desde la poca de Kraepelin se han aplicado una pltora de dicotomas para describir y nombrar niveles especficos o subtipos de depresin. Beck (1967) distingui cuatro dualidades principales utilizadas en el contexto de la teora binaria: depresin agitada frente a retardada, depresin exgena frente a endgena, depresin autnoma frente a reactiva y depresin psictica frente a neurtica. Rush (1986) ampli todava ms la lista, con las dimensiones de depresin psictica frente a no-psictica, depresin primaria frente a secundaria, anrgico-hipoactiva frente a ansioso-agitada, y la trada de depresin psictica frente a no-psictica, depresin primaria frente a secundaria, anrgico-hipoactiva frente a ansioso-agitada, y la trada de depresin familiar pura frente a el trastorno de espectro depresivo frente a la depresin espordica.

Los DSM (Diagnostic and Stastistical Manuals; Manuales diagnsticos y estadsticos) oficiales de la American Psychiatric Association (1952, 1968, 1980, 1987, 1994 y 2000) introdujeron su propia terminologa en el marco general de la teora binaria (dostrastornos). Las etiquetas diagnsticas especficas utilizadas en este tipo de manuales fueron discutidas anteriormente. En el ao 1983, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) desarroll un extenso estudio internacional sobre la presentacin y fenomenologa de la depresin, que inclua a 1.209 pacientes de varios centros psiquitricos de Tehern, Irn; Basilea, Suiza; Montreal, Canad; Tokio, Japn, y Nagasaki, Japn. Se evaluaba a los individuos a travs de una serie de entrevistas y con cuestionarios especialmente diseados, y se analizaban los datos con varios procedimientos estadsticos multivariados y anlisis factorial. Los investigadores de la OMS identificaron tres niveles o tipos diferentes de depresin, que diferan fiablemente entre s en la historia, los sntomas y la gravedad. Estos tipos se denominaron Depresin endgena, que abarcaba el 57 % de la muestra; Depresin psicgena, aplicable al 37 % de los pacientes, y una tercera depresin que abarcaba el 6 % restante. El grupo de sntomas ms tpicos de la depresin inclua sentimientos de tristeza, falta de alegra, ansiedad, tensin y sentimiento de culpabilidad; sntomas cognitivos de pensamientos de inutilidad, incapacidad y fracaso, prdida de habilidad para atender y concentrarse y autocrtica; y sntomas motivacionales de prdida de energa y de inters por los dems. Las depresiones endgenas se distinguieron a travs de una constelacin fiable de sntomas adicionales, como despertarse temprano por la maana, variacin diurna del estado de nimo, retraso del funcionamiento cognitivo, retraso psicomotor y pensamientos suicidas. La depresin psicgena estaba asociada a una mayor frecuencia de sntomas de agresividad e irritabilidad y a la ausencia de la constelacin endgena. El anlisis factorial multivariable dio como resultado tres factores ortogonales que discriminaban los dos niveles. La depresin endgena pareca estar sobrecargada por un factor etiquetado como anerga/retraso, mientras que la depresin psicgena se inclinaba significativamente sobre los factores de personalidad premrbida anormal y sobre el nimo abatido. Un anlisis de los cuestionarios utilizados en el estudio demostr que la presencia de estrs psicolgico contnuo y de una historia de psicopatologa en la infancia o adolescencia eran tpicos en la depresin psicgena, mientras que los asociados con la depresin endgena se relacionaban con retraso psicomotor, el despertarse temprano por las maanas y episodios repetitivos pasados de depresin. El grupo de la OMS concluy que

estos resultados apoyaban la divisin tradicional de depresin en los tipos reactivo y endgeno. Rush (1986) revis y discuti las diferentes dicotomas utilizadas para diferenciar los subtipos depresivos y observ que todava son ms numerosas las preguntas que las respuestas. Observ por mirar una dualidad tradicional- que no contamos con las evidencias suficientes para concluir que la depresin psictica difiera en estilo de la depresin no psictica, y que las depresiones endgena y reactiva no pueden separarse sobre la base de un factor precipitante identificable. Depresin exgena-psicgena Tambin conocida como depresin reactiva, depresin leve, neurosis depresiva y depresin neurtica, este nivel de psicopatologa depresiva fue identificado y clasificado por primera vez como trastorno individualizado por Kraepelin (1921), quien lo denomin depresin psicgena. Kraepelin excluy una forma particular de depresin de un grupo de enfermedades depresivas que haba estudiado extensamente (trastorno manaco-depresivo, melancola involutiva y depresin neurastnica) basndose en una presunta diferencia etiolgica. La disforia, desesperanza y los sntomas conductuales asociados a la depresin psicgena eran, segn Kraepelin, reacciones y respuestas a experiencias vitales estresantes, defraudantes o frustantes y/o situaciones ambientales. Adems, observ que el curso de la depresin psicgena estaba afectado y canalizado principalmente por la experiencia e interaccin con el mundo interpersonal y que el estado de nimo de la persona deprimida poda variar considerablemente, incluso durante los perodos ms agudos y graves del episodio depresivo, cuando la atencin del paciente se diriga a otro contexto distinto de su depresin, o se perda en un tema ms neutral o positivo. Beck (1967) observ que, hasta 1950 aproximadamente, el sndrome de la depresin reactiva, exgena o psicgena no estaba especficamente relacionado con el concepto de neurosis. En cambio, muchos clnicos pensaban que las depresiones reactivas o exgenas aparecan en individuos sanos con una estructura de personalidad premrbida, en la que no destacaba la presencia de psicopatologa neurtica. En consecuencia, estas depresiones se interpretaban como respuestas aisladas, aunque exageradas, a prdidas o desilusiones, mientras que el sndrome diferenciado de la depresin neurtica enmarcaba una depresin psicgena en los individuos con una historia, conocida o supuesta, de inadaptacin o de trastorno neurtico. Dado que las depresiones reactivas y las depresiones neurticas eran

muy similares si no idnticas en cuanto a sintomatologa, curso y origen posiblemente psicolgico, adems de un precipitante ambiental, los dos conceptos se fusionaron gradualmente en uno solo, con varios nombres intercambiables. La primera edicin del Manual Diagnstico y Estadstico (Diagnostic and Statistical Manual; DSM), de la American Psychiatric Asociation (1952), denomin reaccin psiconeurtica depresiva a esta categora de depresin y la describi como una reaccin que tiene como precipitante o estmulo alguna situacin actual en la vida del paciente. Esta categora diagnstica se design como equivalente a la depresin reactiva y se distingui de las reacciones psictico-depresivas por criterios de historia anterior y de ausencia de sntomas malignos. El DSM-II (1968) recalific el trastorno de neurosis depresiva y lo describi como un trastorno... que se manifiesta por una reaccin excesiva de depresin, debida a un conflicto interno o a un acontecimiento identificable, como la prdida de un objeto amado o de una posesin muy querida. Esta descripcin extiende el rango de precipitantes posibles a los que se presentan intrapsquicamente, pero retiene el punto de vista esencial del DSM-I. Es interesante que las dos ediciones del DSM escatiman significativamente descripciones de los signos y sntomas de este (y otros) trastorno, una condicin que las otras revisiones debieron rectificar. El DSM-III y su posterior revisin (American Psychiatric Associattion, 1980, 1987) no incluyen una etiqueta diagnstica que sea estrictamente equivalente o aplicable al nivel de depresin reactiva o neurtica. El diagnstico de trastorno adaptativo con estado de nimo deprimido podra ser algo relevante. Esta etiqueta se refiere a una respuesta no adaptativa a un precipitante psicolgico conocido, que lleva a una inadaptacin social y/o ocupacional, o a sntomas excesivos, como nimo deprimido, tendencia a llorar y desesperanza. Otra categora diagnstica mencionada por algunos autores como similar en cierto sentido a la depresin neurtica/reactiva es el trastorno distmico (se ver en la clase 4). Los terapeutas cognitivos, siguiendo en particular a Beck (1967), identifican los sntomas ideacionales como los principales factores causales de la depresin neurtica/reactiva. Obviando la validez de estas hiptesis, la trada depresiva identificada por Beck (1967) aparece en la fenomenologa de casi todas, si no todas, las depresiones neurticas. Esta trada incluye evaluaciones negativas del yo, evaluaciones negativas del ambiente y una visin negativa del futuro. Esencialmente, el paciente se castiga y encuentra faltas; percibe al mundo de forma aislante, frustrante, hostil, fro, vaco, amenazante, desbordante e intratable; y puede ver o admitir la imposibilidad de mejorar o cambiar en el futuro. De

nuevo, muchos depresivos neurticos/reactivos se muestran ms realistas en sus evaluaciones de la vida y el porvenir de los dems y experimentan sus cogniciones depresivas como ego-distnicas y poco realistas, pero inevitables y dominantes en sus psicologas. La opinin general es que los pacientes con depresiones neurtico/reactivas estn libres de sufrir sntomas somticos o biolgicos ms graves, tpicos de depresiones ms severas. Sin embargo, sntomas como la letargia y la prdida de energa fsica son frecuentes, as como cambios incmodos, aunque leves o moderados, en los patrones del sueo y peso. Muchos autores piensan que la separacin de este nivel de depresin es artificial y que se basa principalmente en la imposibilidad de estudiar longitudinalmente a los pacientes con depresiones neurtico/reactivas y con procedimientos de validez y fiabilidad suficientes. Fluwiler y Pope (1987), en una revisin de la literatura, concluyeron que las depresiones tipo neurtico/reactivas no podan diferenciarse de las depresiones endgenas. Rush (1986) inform sobre algunos estudios que indicaban que casi todas las depresiones pueden estar relacionadas con un precipitante identificable, inhibiendo, por tanto, uno de los factores discriminativos citados con mayor frecuencia entre las depresiones neurtico/reactivas y las depresiones endgenas. Akiskal y cols. (1979) afirmaban que, en el seguimiento, al menos el 50 % de los pacientes con depresiones neurtico/reactivas desarrollan una depresin ms grave y profunda, que encaja con los criterios utilizados para la depresin endgena. Depresin endgena Las depresiones, a este nivel de intensidad, envergadura y gravedad han sido etiquetadas y descritas de distintas formas, como fase depresiva de la enfermedad manaco-depresiva, como depresiones psicticas, depresiones graves, depresiones endgenas y melancolas involutivas. Kraepelin (1921), en su trabajo pionero, identific las enfermedades afectivas derivadas ms graves, y presumiblemente endgenas, como un nico trastorno con tres subtipos. El grupo global de patologa lo identific como la enfermedad manaco-depresiva e incluy en este grupo el trastorno mismo, as como variaciones de la melancola involutiva y de la depresin neurastnica. La teora de Kraepelin se convirti en el centro de un importante e intenso debate en la psiquiatra descriptiva, en la que varias facciones discutan a favor o en contra de la agrupacin unitaria de las depresiones ms graves. La edicin original del DSM (American Psychiatric Association, 1952) se desvi de la postura unificadora y ofreci tres posibilidades diagnsticas para las depresiones severas: la

reaccin manaco-depresiva psictica, la reaccin depresiva psictica y la reaccin involutiva. La segunda edicin del DSM (American Psychiatric Association, 1968) mantuvo los dos primeros diagnsticos, mientras que el DSM-III, el DSM-III-R, el DSMIV y el DSM-IV-TR (American Prychiatric Asocciation, 1980, 1987, 1994 y 2000) ofrecen dos posibles categoras diagnsticas para las depresiones graves: trastornos bipolar y depresin mayor. El DSM-IV-TR no incluye una categora diagnstica especfica para la melancola involutiva. Presumiblemente, las personas que pudieran recibir este diagnstico, estn encuadrados en los criterios que se aplican hoy da para el trastorno bipolar o para la depresin mayor. A pesar de estas diferencias y consideraciones etiolgicas, la consolidacin de una terminologa para designar estos sndromes es similar a la discutida en el rea de la depresin neurtica o reactiva: muchos autores utilizan los trminos depresin endgena, depresin severa o depresin psictica, indistintamente. Con pocas excepciones, de las que hablaremos ms adelante, los episodios depresivos en los diagnsticos del DSM-IV-TR para el trastorno bipolar y para la depresin mayor se consideran equivalentes, sobre todo porque los criterios para la depresin son comunes en estos dos trastornos. Arieti y Bemporad (1978) sugirieron que las depresiones de nivel severo o psictico se tipifican por una trada clsica e histrica de sntomas psicolgicos: afecto melanclico generalizado e intenso; procesos perceptivos y cognitivos alterados y desordenados, en los que el pensamiento se retrasa, embota y bloquea y destaca por un contenido idiosincrtico y distorsionado; y retraso psicomotor. Estos autores tambin destacan que las depresiones de nivel psictico se tipifican por la apariencia de una variedad de trastornos somticos severos y porque las depresiones severas o psicticas son, habitualmente, egosintnicas. El nimo melanclico en las depresiones de nivel endgeno aparece a veces como una exacerbacin gradual de un patrn caracterolgico crnico de tristeza, retraimiento y abatimiento; en otros pacientes, esta disforia difiere bastante y se aparta de la norma. La aparicin del estado de nimo sintomtico suele estar tipificado por crisis inexplicables y prolongadas de llanto, abatimiento desesperado, melancola y nostalgia por una felicidad perdida, por los tiempos mejores pasados, y por sentimientos de culpabilidad, de prdida y de vaco, prolongados y severos. La experiencia interna de este trastorno es descrita con frecuencia por los pacientes con palabras como muerto, gastado, enfermizo y consumido, por citar algunas. El paciente se queja de una anhedonia severa y de la sensacin de que las personas, las cosas y los objetos que antes eran vlidos, han perdido su significado. Probablemente, la ideacin suicida es un correlato habitual en este nimo

melanclico, y los intentos de suicidio son muy frecuentes. Arieti y Bemporad (1978) afirman que un 75 % de los pacientes que sufren depresiones severas experimentan ideaciones suicidas repetitivas, y al menos un 15 % intentan suicidarse. El nimo melanclico en las depresiones psicticas va acompaado de trastornos y sntomas cognitivos profundos e importantes. El contenido de las actividades cognitivas del paciente est dominado por ideas e imgenes de fracaso, muerte y destruccin, y por una visin prolongada de inutilidad, desesperanza y pesimismo. Estas ideas pueden estar precedidas o acompaadas por preocupaciones fbicas u obsesivas o por rumiaciones sexuales y/o agresivas. A medida que la depresin se hace ms profunda, las ideas de perdicin, tenebrosidad y fracaso se afianzan y adquieren mayor importancia. La atencin y la concentracin estn alteradas o daadas, as como la capacidad de la persona para dirigir, guiar y centrar su pensamiento. Leer, escribir, pensar y hablar suelen ser incmodos, lentos o se bloquean completamente y los pacientes sienten que necesitan un gran esfuerzo. Un subgrupo de depresiones endgenas va acompaado de delirios importantes, alucinaciones e incapacidad para examinar la realidad. Brown (1988) observ que diferentes estudios hablaban de una proporcin de delirios entre los pacientes psicticamente deprimidos que oscilaba entre el 5 y 30 %. Normalmente, estos delirios se centran en contenidos de culpabilidad y pecado, ideas de referencia y persecucin, enfermedades somticas, pobreza o nihilismo. Las depresiones severas/endgenas se caracterizan por cambios en la conducta; el cambio ms frecuente es el retraso psicomotor o la inactividad. El paciente deja de comportarse tan frecuente y rpidamente como sola hacerlo en su estado premrbido. Hablar y actuar, incluso en las tareas ms bsicas de la vida (comer, asearse, baarse) se vuelven ms lentas, posponen o abandonan. La persona est letrgica, indiferente y muestra desinters en las situaciones interpersonales; la frecuencia del habla y la interaccin espontneas disminuye, e incluso puede desaparecer por completo. En los casos ms severos puede aparecer lo que se ha denominado estupor depresivo. Los dems sntomas fsicos/conductuales relacionados con este trastorno son cambios en los patrones de sueo y apetito, prdida o aumento de peso y variaciones diurnas del estado de nimo. La mayora de las depresiones endgenas van acompaadas de insomnio, despertar temprano por la maana y prdida de apetito y peso. La investigacin en esta rea no es tan conflictiva ni contradictoria como la mencionada en la discusin sobre la depresin neurtica/reactiva. Son pocos los que dudaran de la validez y fiabilidad del diagnstico de la depresin de proporciones severas y los temas debatidos

sobre este nivel de depresin estn relacionados con cuestiones de precisin ms agudizada, tanto diagnstica como clasificatoria.

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Subtipos de depresin mayor Adems de clasificar los cuadros depresivos segn su momento de inicio y/o su patrn evolutivo (con patrn estacional, con ciclos rpidos, de inicio en posparto), el DSMIV-TR mantiene la tradicin de las versiones antecesoras de especificar diferentes subtipos depresivos segn las caractersticas clnicas particulares de cada episodio afectivo, con el fin de servir para la eleccin del tratamiento y mejorar la prediccin pronstica. Es as que contamos con la posibilidad de subclasificar el trastorno depresivo mayor, desde la esfera sintomatolgica, de la siguiente manera: con sntomas catatnicos, con sntomas melanclicos y con sntomas atpicos. Estas especificaciones pueden aplicarse al episodio depresivo mayor, manaco o mixto actual en curso de un trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar I o II. La especificacin con sntomas catatnicos se aplica cuando en el cuadro clnico predominan las alteraciones psicomotoras, como inmovilidad marcada (que puede llegar a la flexibilidad crea o al etupor) o agitacin psicomotriz, negativismo, mutismo, manierismos o movimientos estereotipados, ecolalia o ecopraxia. Este subtipo depresivo debe ser especialmente supervisado ya que puede llevar al paciente a la auto o heteroagresin, malnutricin, e hiperpirexia. Se considera que hasta el 50% de los pacientes que padecen catatona sufren de algn tipo de trastorno afectivo, un 15% se encuentra entre los enfermos con esquizofrenias, y el resto en otras patologas mentales y mdicas. El subtipo depresivo mayor con sntomas melanclicos se caracteriza fundamentalmente por la prdida de inters o placer en todas las actividades y por la falta de reactividad a los estmulos placenteros, el estado de nimo no mejora ni siquiera momentneamente cuando sucede algo bueno, los sntomas suelen ser peores durante la maana, suelen presentar despertar precoz, prdida de apetito y de peso y culpabilidad excesiva o inadecuada. Este tipo de cuadro suele presentarse entre pacientes que requieren internacin y que presentan sntomas psicticos. Los estudios complementarios que se utilizan para el diagnstico de la depresin, y que sern descriptos ms adelante, como cortisol elevado, test de supresin a la dexametasona (DST), estudios del patrn de sueo, test neuroendcrinos, etc, suelen estar alterados entre este grupo de pacientes.

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La especificacin para el subtipo con sntomas atpicos (llamado as en realidad por ser bastante diferente al cuadro clsico de la depresin endgena) se caracteriza por presentar una buena reactividad del estado de nimo a situaciones exteriores positivas, aumento del apetito y del peso, hipersomnia, y abatimiento (por ejemplo, sensacin de pesadez en las extremidades) espordico. La presencia de sntomas del subtipo melanclico o catatnico inhabilitan para el diagnstico del subtipo atpico. Depresin crnica y Depresin enmascarada La depresin crnica alude al carcter prolongado del episodio afectivo, en el que se mantienen durante el lapso de por lo menos dos aos, y de manera continuada, todos los criterios clnicos para el diagnstico de un episodio depresivo mayor. Se calcula que entre un 10% a 30% de los pacientes depresivos mayores pueden sufrir un curso crnico de su enfermedad. Esta entidad nosolgica estuvo en algn momento superpuesta con el trastorno distmico, y aunque en la actualidad no exista conflicto entre ellas, posee caractersticas clnicas y requiere un abordaje teraputico especfico que sern detallados ms adelante. Por otro lado, la idea de que exista un sndrome de depresin enmascarada es un tema cuestionable y filosficamente difcil para muchos estudiosos de la depresin. Esta denominacin, aplicada como sinnimo al diagnstico de equivalente depresivo, se refiere a los pacientes que presentan sntomas de conducta, psicolgicos o somticos que enmascaran y expresan simblicamente una depresin subyacente. La lista de sntomas, que se piensa como equivalentes depresivos, incluye manifestaciones que se parecen a la angina, la distona nerviosa, trastornos cardiovasculares, colecistitis, colitis, diverticulitis, alergia a los alimentos, y anemia perniciosa. Diversos autores postulan que los sntomas ms comunes de la depresin enmascarada son dolor abdominal generalizado, fatiga, cefaleas, anorexia, insomnio y alteraciones gastrointestinales. Fulwiler y Pope (1987), en una revisin sobre la relacin entre la depresin y el trastorno de la personalidad, sugirieron que muchos de los trastornos de personalidad del Eje II del DSM-III, deban ser considerados como sndromes afectivos parciales o como reflejos de los que Akiskal (1983) denominaba enfermedad afectiva subsindrmica. El concepto de depresin subsindrmica se fundament en los resultados obtenidos a partir de una serie de estudios en los que se observ que los depresivos, alcohlicos y los que padecan algn trastorno de personalidad, compartan historias familiares similares de abuso de sustancias, alcoholismo y enfermedades afectivas, y que estos tres grupos a

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menudo respondan de forma equivalente a la medicacin antidepresiva. Sin embargo, este concepto y el antiguo concepto de la depresin enmascarada estn lejos de estar universalmente aceptados. Las crticas sugieren que este trastorno es un efecto de los problemas metodolgicos y de la confusin de los resultados de correlaciones con la causalidad.

Bibliografa recomendada
American Psychiatric Association (1952) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM. Washington, D.C. (USA). Ed Masson S.A. American Psychiatric Association (1968) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-II. Washington, D.C. (USA). Ed Masson S.A. American Psychiatric Association (1980) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-III. Washington, D.C. (USA). Ed Masson S.A. American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-III-R. Washington, D.C. (USA). Ed Masson S.A. American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. Washington, D.C. (USA). Ed Masson S.A. American Psychiatric Association (2000) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. Washington, D.C. (USA). Ed Masson S.A. Akiskal, H.S. (1983) Dysthymic disorder: Psychopathology of proposed despressive subtypes. American Journal of Psychiatry 140, 11-20. Arieti, S. (1974). Manic-depressive psychosis and psychotic depression. American Handbook of Psychiatry (Vol III) New York. Basic Books. Gold, J. (1993). Levels of depression. In Wolman & Sticker (Eds) Depressive Disorders. Sussex: John Wiley & Sons, Inc. Keller, M., Shapiro, R. (1982) Double depression: superimposition of acute depressive episodes on chronic depressive disorders. American Journal of Psychiatry, 143, 24-28. Kendell, R. (1977) The classifications of depression: a review of contemporary confusion. British Journal of Psychiatry, 129, 15-29. Kraepelin, E. 1996. La locura manaco-depresiva. En La locura manaco- depresiva, La catatona, La hebefrenia. Ed Polemos. Buenos Aires. Argentina. Nemiah, J (1975) Depresin neurtica. En Freedman Kaplan y Sadock. Tratado de Psiquiatra. Baltimore: Williams & Wilkins. Rush, A. (1986) The diagnosis of affective disorders. En Rush & Altschuler (Eds) Depression. New York. Guilford Press. Sttaford, T. (1977) Masked Depression and depressive equivalents. In Fann, Karacan, Pokorny & Williams (Eds) Phenomenology and treatment of depression. New York: SP Publication.

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