ESCROTO AGUDO.

Antonio Cuarro Alonso. Mstoles, 27 de Noviembre de 2003.

Definicin.
Cuadro clnico escrotal caracterizado por:
Dolor Tumefaccin Signos inflamatorios (calor, rubor).

Aunque la etiologa es muy variada, es importante descartar entidades de tratamiento quirrgico urgente. Relacin etiologa-edad.
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Historia.
Delasiave:
Torsin de testculo (1840).

Taylor:
Torsin testicular en el beb.

Ombredan:
Torsin de apndices testiculares (1913).

Dix:
Peligro de confusin torsin testicular vs orquiepididimitis (1914).
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Anatoma testicular.
Teste: 15-20 gramos. 5x3x2,5 cms. Parnquima rodeado de tnica fibrosa: albugnea. Suspendido por cordn espermtico y fijado por gubernaculum testis. Siete capas: piel, dartos, tnica celular subcutnea, fascia espermtica externa, m. cremster, fascia espermtica interna, tnica vaginal parietal, y la visceral. Deferente y epiddimo: cabeza, cuerpo y cola.
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Anatoma II.
Vascularizacin:
Cfalo-caudal: caudal Arteria espermtica interna, deferencial y funicular. Plexo venoso pampiniforme a vena espermtica y a vena cava inferior y a vena renal izquierda.
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Etiologa.
ALTERACIONES CIRCULATORIAS:
Torsin testicular o funicular. Torsin de hidtide. Tumefaccin 2ia a hernia incarcerada. Infarto testicular. Tromboflebitis vena espermtica.

ALERGIA:

Edema escrotal ideoptico. Prpura Henoch-Schnlein. Picadura de insecto. Eccema de contacto. Eritema multiforme. Fiebre Mediterrnea familiar.

TUMORES:

De testculo y paratesticulares. Leucemias.

TRAUMATISMOS: MISCELNEA:

Hematoma escrotal.

INFECCIONES TESTCULOESCROTALES:
Orqui/epididimitis. Gangrena de Fournier. Celulitis escrotal. Abscesos escrotales.

Varicocele. Hidrocele. Vaginalitis meconial. Hernia inguinal. Quiste epididimario y espermatocele. Necrosis grasa escrotal. Necrosis escrotal ideoptica.
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Incidencia.
La frecuencia de escroto agudo es 20 veces MENOR que la de abdomen agudo. Segn series representa:
1 de cada 332 admisiones hospitalarias. 1 de cada 1000 urgencias quirrgicas. En Espaa:

Torsin testicular: 45%. (1-1,5% de las urgencias urolgicas). Torsin de hidtide: 35%. Epididimitis: 15%. Edema escrotal ideoptico: 5%.

Segn edad:

Torsin testicular causa ms frecuente de dolor escrotal en mayores de 12 aos (rara en <10). Torsin de hidtide causa ms frecuente de dolor testicular entre los 2 y los 11 aos.
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Torsin testicular o funicular.

Definicin. Incidencia. Tipos. Clnica. Diagnstico. Diagnstico diferencial. Tratamiento.
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Torsin testicular. Definicin.

Rotacin libre del teste dentro de su serosa, con la isquemia vascular consiguiente (360). Se debe a la anormal fijacin de los testes a la cubierta escrotal. Tipos: Extravaginal: la torsin antes de entrar en la vaginal. Intravaginal. Clasificacin: I normal: gran porcin extravaginal. IIa y IIb intermedia: extravaginal slo cordn espermtico y parte posterior del teste. III en badajo de campana: teste intravaginal y cordn espermtico extravaginal.
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Torsin testicular. Incidencia.

Causa ms frecuente de dolor escrotal en >12 aos. Supone el 35-50% de los casos de escroto agudo, y el 11,5% de las urgencias urolgicas en Espaa. A cualquier edad. Dos picos de incidencia:
Periodo neonatal (extravaginal). Inicio de la pubertad (edad media 13-14 aos).

Ms frecuente en el lado izquierdo (cordn ms largo), puede ser bilateral. Ms comn en los meses fros del ao, tras un traumatismo, estmulo fsico, y sobre todo durante el sueo. Favorecido por gubernaculum testis demasiado largo o inexistente, cordn espermtico largo, anomalas en la unin tetculo-epididimaria, etc
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Torsin testicular. Tipos.

Extravaginal:
Torsin del cordn espermtico antes de entrar en la tnica vaginal, a nivel de anillo inguinal superficial, con afectacin de todo el contenido escrotal. Infrecuente: 5% de todas las torsiones. Intrauterinamente. En periodo neonatal: RNPEEG.
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Torsin testicular. Tipos II.

Intravaginal:
Slo se torsiona el testculo situado dentro de la tnica vaginal: compromiso arterial y venoso congestin y edema y secundariamente un mayor compromiso arterial e isquemia. Entre los 8 y los 20 aos con pico mximo a los 14 aos. Espontneamente, si bien son comunes los antecedentes de bajas temperaturas, estmulos fsicos, traumatismos, etc que contraigan el msculo cremster.
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Torsin testicular. Clnica.

Extravaginal: Clnica de masa escrotal firme y dura, indolora o poco dolorosa y opaca a la transiluminacin, en un neonato. Puede haber edema y eritema. Intravaginal: Dolor testicular sbito e intenso en el escroto afecto, acudiendo a consulta en las primeras horas por lo general. Puede haber fiebre en casos evolucionados 2ia a necrosis testicular. Es comn episodios previos de dolor menos intenso. Puede asociar clnica vegetativa: Nuseas. Vmitos.
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Torsin testicular. Diagnstico.

Historia y exploracin fsica:
Edad: puberal. Localizacin: dolor en teste que estar algo elevado y horizontalizado (signo de Gouverneur). Inicio: sbito e intenso. Evolucin: dolor en aumento. Irradiacin: puede haber dolor inguinal o infraumbilical referido. Reflejo cremastrico ausente (constante pero no patognomnico). Palpacin muy dolorosa y sobre todo al elevar el teste (signo de Prehn negativo). Puede haber edema e hiperemia ( de los casos). Transiluminacin: escaso lquido libre. Teste aumentado de tamao y densidad respecto al sano.
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Torsin testicular. Diagnstico II.

Pruebas complementarias:
Analtica de orina: normal. Hemograma: puede haber leucocitosis. Eco Doppler color (sensibilidad 85% y especificidad 100%): disminucin o ausencia de flujo arterial con respecto al contralateral. Gammagrafa isotpica: es una angiografa isotpica con Tc99m. Sensibilidad del 80% y especificidad del 90%. En la torsin testicular hay un rea fra o de captacin ausente/disminuida rodeada de un rea de captacin aumentada por hiperemia reactiva.

Exploracin quirrgica: si persiste la duda diagnstica.

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Torsin testicular. Dx diferencial.

Torsin extravaginal:
Hernia inguinal estrangulada. Vaginalitis meconial. Hidrocele neonatal. Tumores testiculares neonatales.

Intravaginal:

Orquiepididimitis. Torsin de hidtides. Hidrocele. Hernias inguinoescrotales. Traumatismos. Varicocele. Schnlein-Henoch.

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Torsin testicular. Tratamiento.

Ciruga urgente. Intento de destorsin manual hacia fuera tras anestsico local y orquidopexia. Ciruga intraescrotal con destorsin y fijacin de ambos testes. Si no hay recuperacin de la isquemia orquiectoma y colocacin de prtesis de silicona. Las posibilidades de supervivencia del teste son inversamente proporcionales al tiempo de evolucin: 85-97% si <6 horas de evolucin. 70% si 6-12 horas. 20% si >12 horas. 10% si >24 horas. En prepberes seguimiento anual: Hasta en el 60% de los testes recuperados hay en los 2-3 aos siguientes un mayor o menor grado de atrofia testicular. En un 80% puede experimentar una afectacin exocrina con disminucin de la espermatognesis (en relacin con el tiempo de isquemia). No afectacin de la funcin endocrina.
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Torsin de Hidtide.
RESTOS EMBRIOLGICOS:
Apndice testicular, Apndice del epiddimo, Paraddimo u rgano de Giraldes, y Conducto aberrante del epiddimo o Vas Aberrans.

APNDICE TESTICULAR O HIDTIDE SSIL DE MORGAGNI:

Resto del conducto de Mller, en el polo superior del teste. Es el ms frecuentemente torsionado: 90%. Por igual en derecho que en izquierdo.

APNDICE DEL EPIDDIMO O PEDICULADA DE MORGAGNI:

Resto del conducto de Wolff, en la cabeza del epiddimo. 7% de las torsiones de apndice.
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Torsin de Hidtide. Clnica.

Dolor testicular de inicio menos brusco e intenso, desarrollndose el cuadro en unos das por lo general, en un prepber (7-12 aos) sin asociar fiebre ni disuria. Rara vez sntomas sistmicos sudoracin, nuseas o vmitos. como

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Torsin de Hidtide. Diagnstico.

Exploracin fsica: Teste de tamao normal. Dolor moderado, en polo superior y con mnimos cambios inflamatorios. Palpacin de apndice torsionado doloroso, que puede aparecer como una mancha azulada patognomnica sobre la piel (blue dot sign). Exploraciones complementarias: Orina: normal. Hemograma: es rara la leucocitosis. Eco Doppler color: No se visualiza el apndice si hay edema importante. Flujo testicular normal respecto al contralateral. Gammagrafa: Caliente como en la epididimitis. Si persisten dudas diagnsticas: exploracin quirrgica.
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Torsin de Hidtide. Tratamiento.

Conservador:
Reposo domiciliario, con elevacin del teste. Analgsicos y antiinflamatorios (ibuprofeno), 1 semana.

Pronstico:
Excelente. Funcin testicular normal.
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Orquiepididimitis. Definicin.
Inflamacin/infeccin ascendente del teste o epiddimo, de causa generalmente no establecida. En <40 aos: Enterobacterias, Staph. aureus y ETS (Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoae). Amiodarona. Nios: Enterobacterias (E. coli, Proteus, Klebsiella) y virus (parotiditis, coxsackie B, gripe, VEB, varicela). A cualquier edad, con predominio a partir de la adolescencia. Causa ms frecuente de escroto agudo a partir de los 18 aos. Puede ser bilateral en 30% de los casos. Puede asociarse a anomalas del tracto urinario con clnica miccional que puede preceder al dolor testicular.
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Orquitis-epididimitis. Clnica.
Dolor de comienzo insidioso y creciente, consultando generalmente ms all de las 1as 24 horas. Rara vez clnica vegetativa, pero fiebre y clnica miccional en casi el 50%. Puede haber dolor moderado y en la zona superior del teste, eritema y aumento de la temperatura local. Transiluminacin negativa salvo si hay hidrocele reactivo. El edema escrotal puede persistir 4-6 semanas tras el tratamiento, y la induracin epididimaria hacerse indefinida.
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Orquitis-epididimitis. Diagnstico.
Exploracin:
Teste agrandado con engrosamiento epididimario. Dolor moderado y que disminuye al elevar el teste (signo de Prehn positivo). Reflejo cremastrico presente, aunque puede faltar en algunos adolescentes.

Exploraciones complementarias:

Hemograma: leucocitosis con desviacin izquierda. Hemocultivo. Orina: piuria +/- bacteriuria, o normal. Urocultivo: + si BGN, si ETS. Eco Doppler color con flujo arterial ipsilateral normal o aumentado. Leve hidrocele reactivo y engrosamiento del teste y epiddimo. Descartar abscesos. Gammagrafa: aumento de captacin por hiperemia.
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Orquitis-epididimitis. Tratamiento.
Conservador.
Reposo domiciliario en cama. Suspensorio. Analgesia y antiinflamatorios: ibuprofeno 1-2 semanas.

Si piuria o urocultivo positivo tratamiento antibitico segn germen, y estudio de imagen de la va urinaria. Si absceso: drenaje quirrgico y antibioterapia. Si dolor crnico o epididimitis crnica: epididimectoma.
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Traumatismo escrotal.
Son frecuentes pero poco importantes debido al pequeo tamao y gran movilidad del testculo infantil. Las lesiones se producen al comprimirse contra el hueso pbico. Una lesin de importancia tras un golpe banal hace pensar en un tumor testicular.
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Traumatismo escrotal. Clnica.

Dolor que se resuelve en poco tiempo de forma espontnea. No es normal un edema o dolor prolongado tras un traumatismo. Complicaciones: Si el dolor persiste>1 hora pensar en ROTURA O TORSIN TESTICULAR. Realizar ecografa y si se evidencia TESTICULAR hematocele, hematoma intratesticular o lesin de la albugnea exploracin quirrgica. Si albugnea intacta seguir conducta expectante con antiinflamatorios, fro local y elevacin del teste. Si el dolor desaparece y reaparece 1 2 das despus, sospechar EPIDIDIMITIS TRAUMTICA. Habr dolor, edema TICA e hiperemia, con induracin del epiddimo. Diagnstico por eco Doppler color, y tratamiento conservador.
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Hidrocele.
Persistencia del conducto peritoneovaginal con acumulacin de lquido de forma progresiva e indolora entre las capas visceral y parietal de la tnica vaginal. Rpida acumulacin en casos de traumatismo, orquiepididimitis, neoplasia o radioterapia. A cualquier edad, ms frecuentes en RN y lactantes. Clnica: aumento de tamao de la bolsa escrotal, que ser variable si es comunicante; siendo ms pequeo por la maana. Diagnstico:
Exploracin fsica. Transiluminacin positiva. Ecografa.

Tratamiento:

Conducta expectante hasta los 12 meses de vida. Ciruga a partir de esa edad o si hidrocele a tensin.
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Varicocele.
Dilatacin anormal del plexo venoso pampiniforme del cordn espermtico. En nios de 10-15 aos. Afecta al 10% de los varones jvenes. Hallazgo casual generalmente. Sensacin de peso en el teste afecto. Edema escrotal indoloro, izquierdo con mayor frecuencia (a vena renal izq. 10 cms ms larga). Causa desconocida: incompetencia valvular?. Teste y epiddimo normales a la palpacin, pero por encima de ellos masa de venas dilatadas en bolsa de gusanos, que aumenta de volumen en bipedestacin y con el Valsalva. Diagnstico: Clnico. Eco Doppler. Remitir a Ciruga para ligadura o embolizacin de la vena espermtica.
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Edema escrotal ideoptico.

Rpida aparicin en un prepber de edema e inflamacin de la piel escrotal sin afectacin del teste, y sin dolor ni fiebre. Uni o bilateral. Etiologa desconocida: picaduras de insectos, reaccin alrgica, celulitis Eosinofilia ocasional en el hemograma. Ecografa normal. Resolucin espontnea en 48 horas con reposo en cama.
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Vaginalitis meconial.
Causa poco frecuente de escroto agudo en el neonato. Paso de meconio a la cavidad peritoneal tras un perforacin intestinal limitada y prxima a la vaginal. Simula un hidrocele comunicante. Calcificaciones intraescrotales a largo plazo. Diagnstico: radiolgico y ecogrfico. Tratamiento quirrgico resolviendo la perforacin intestinal.
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Tumores testiculares.
Son los tumores slidos ms frecuentes entre los 15 y los 35 aos. Debutan como un ndulo indoloro o poco doloroso, firme e irregular. Un 10% debutan como escroto agudo tras traumatismo (incidentaloma), infarto o hemorragia intratumoral o torsin testicular. Diagnstico: Clnico. Ecografa. Tcnica de eleccin. Sensibilidad de 100%. TAC y marcadores tumorales para localizacin y extensin.
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Prpura anafilactoide.
Vasculitis necrotizante sistmica de etiologa desconocida que cursa como prpura palpable no trombocitopnica que afecta a piel, articulaciones, intestino y rin. Un 2-40% presentan tumefaccin y dolor escrotal que no precisan tratamiento especfico. Puede asociarse a torsin testicular.
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Quistes epididimarios. Espermatocele.

Restos embrionarios (quiste simple) o ectasias de los conductos de transporte de los espermatozoides (espermatocele). En la cabeza del epiddimo. Diagnstico clnico y ecogrfico. Tratamiento quirrgico para los voluminosos y/o sintomticos.
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Necrosis grasa escrotal.

Cuadro poco frecuente. Nios de constitucin pcnica. El fro y microtraumatismos como factores predisponentes. Clnica: Ndulo doloroso independientemente del contenido escrotal. No precisa tratamiento. Reabsorcin gradual.
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Necrosis escrotal ideoptica. (Vasculitis gangrenosa juvenil del escroto). Infrecuente. A varones jvenes. Clnica sistmica con afectacin del estado general, fiebre y aparicin de zona ulcerocostrosa en piel escrotal. Cuadro gripal o faringoamigdalino los das previos. Bacteriologa negativa. Curacin espontnea en 2-3 semanas, sin recidivas.
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Tromboflebitis de la vena espermtica.

Causa excepcional de escroto agudo. A cualquier edad, es ms frecuente en adultos. Asociacin con enfermedad de Berguer (tromboangetis obliterante). Clnica de dolor e inflamacin inguinal y escrotal, palpndose un cordn espermtico indurado. Tratamiento con antibioterapia sistmica y heparinizacin.
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Imgenes.

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Revisiones segn edad:

Total de 387 pacientes: Todos los < 6 aos: torsin testicular!!!!. Entre 7 y 12 aos:
50% torsin testicular. 50% de hidtides.

Entre 13 y 18 aos:
76% torsin testicular. 16% torsin de apndices. 8% epididimitis.

Entre 19-24 aos: 80% epididimitis. En >24 aos: 96% orquiepididimitis.

Allan W., Brown R.: Torsion of the testes: a review of 58 cases. Br.Med.J., 1: 1396, 1966. Barker K., Raper F.: Torsion of the testes. Br. J. Urol., 36: 35, 1964. Haahr J., Sparrevohn S.: Epididymitid in children. Acta Ped. Scand., 60: 216, 1971.

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Secuelas tras torsin testicular.

Krarup: los pacientes que han sufrido torsin testicular unilateral muestran grave trastorno en la calidad del semen. Este autor en 1978 encontr 63% de anlisis patolgicos en 19 casos examinados, tres meses a trece aos despus de un episodio de torsin (slo uno fue considerado normal). Hubo morfologa anormal en el 94% y disminucin de espermatozoides, reduccin de la motilidad y aumento en la concentracin de espermatozoides no viables en el 37%, 68% y 74% respectivamente. Se reconoce que la torsin testicular unilateral produce dao testicular contralateral. Esto es evidenciado por clnica (disminucin de la fertilidad), anatoma patolgica (disrupcin tubular, disminucin del dimetro de tbulos seminferos y azoospermia), anlisis de semen y dosajes hormonales (aumento del nivel de FSH y LH plasmticas). La magnitud del dao guarda relacin directa con el tiempo de evolucin de la torsin y con la tcnica quirrgica empleada. As en la serie de Bartsch, hubo un 66% de espermogramas dudosos o patolgicos cuando se procedi a destorsin y fijacin luego de 4 horas de comenzados los sntomas, con un porcentaje muy significativo (43%), an en aquellos en los que se efectu la destorsin y fijacin antes de las 4 horas. Por otra parte se observ afectacin contralateral cuando se procedi a destorsin y fijacin (independientemente del grado de viabilidad); no as cuando se efectu orquidectomia inmediata sin destorsin (testculo no viable). Este dao puede ser evitado o minimizado por orquidectomia inmediata sin destorsin y por inmunosupresin con corticoides. El dao sera producido por un mecanismo inmunolgico, con ataque hacia todos los componentes celulares del testculo, como lo evidencia la deteccin de autoanticuerpos contra clulas germinales, clulas de Leydig y clulas espermticas. Al parecer, segn lo demuestran estudios experimentales, existen normalmente en el suero inmunoglobulinas citotxicas para el contenido de los tbulos seminferos, que estaran protegidas por alguna barrera natural (lmina propia). Cuando se produce necrosis o isquemia por torsin unilateral, se liberaran estos componentes celulares testiculares (naturalmente antignicos) a la circulacin, estimulando la respuesta inmunolgica. Este aumento del grado de citotoxicidad del suero daara la lmina propia en el testculo contralateral, permitiendo la entrada de los anticuerpos, que actuaran contra el contenido de los tbulos seminferos. Cuanto mayor sea el grado de isquemia y el tiempo de exposicin, mayor ser la respuesta inmunolgica y el dao consiguiente del testculo contralateral. Esto explicara porque la orquidectomia protege ms al testculo contralateral que la destorsin y fijacin, cualquiera sea el grado de viabilidad. Si bien todo esto es vlido para el individuo pospuberal, este mecanismo de autosensibilizacin no se producira en el joven prepuberal, desde el momento que este carece de fuente antignica hasta el establecimiento de la espermatognesis en la pubertad.

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