ENFARTE AGUDO DO MIOCRDIO

Cristina Gavina* Teresa Pinho**

IV. TRATAMENTO DO ENFARTE AGUDO DO MIOCRDIO Como j foi referido, o enfarte miocrdico ocorre quando uma artria coronria fica ocluda, geralmente por um cogulo, com morte da rea do msculo cardaco por ela irrigado. Esta zona fica irreversivelmente impossibilitada de exercer a sua funo contrctil e geralmente substituda por tecido de cicatriz.

O electrocardiograma um exame complementar muito til para orientao do tratamento j que as alteraes encontradas tm boa correlao com a persistncia de ocluso da artria. Assim, quando existem determinadas alteraes supe-se existir ocluso da artria e a situao exige interveno imediata para repor o fluxo sanguneo - EAM com supradesnivelamento do segmento ST. Caso estas alteraes no estejam presentes ento o fluxo sanguneo j foi naturalmente restabelecido e a abordagem ser no sentido de impedir a formao de um cogulo obstrutivo numa primeira fase, e tratamento da placa numa segunda fase - EAM sem supradesnivelamento do segmento ST.

Legenda: Electrocardiograma de um enfarte sem supradesnivelamento de ST (A) e de um enfarte com supradesnivelamento de ST (B)

Legenda: Evoluo da obstruo coronria no enfarte com e sem supradesnivelamento de ST

O EAM com supradesnivelamento de ST corresponde ao que em geral se designa por ataque cardaco. O tratamento precoce pode limitar ou mesmo prevenir a leso do msculo cardaco. No EAM com supradesnivelamento do segmento ST, como a artria est ocluda e o miocrdio est em sofrimento, urgente remover o cogulo para permitir o fluxo sanguneo. Portanto devemos lembrar que NO ENFARTE AGUDO DO MIOCRDIO QUANTO MENOS TEMPO DEMORAR A PROCURAR AJUDA MAIS MSCULO CARDACO POUPA! Alguns tratamentos devem ser iniciados imediatamente quando se suspeita de um enfarte miocrdico, mesmo antes do diagnstico ser confirmado. Estes incluem: - oxignio, embora a sua utilizao nem sempre seja necessria;

- aspirina (250 mg mastigados, o que equivale a metade de um comprimido de Aspirina), importante para prevenir a formao de mais cogulos, conseguindo reduzir a mortalidade no enfarte; - nitratos (nitroglicerina ou dinitrato de isossorbido, sublingual, at 3 comprimidos com espao de 5 minutos entre eles) para reduzir o trabalho cardaco e melhorar o fluxo sanguneo; - morfina (endovenosa) para tratar a dor e reduzir a ansiedade associada ao enfarte.

Legenda: Tratamento imediato na suspeita de enfarte agudo do miocrdio: aspirina, morfina, oxignio e nitroglicerina sublingual.

A nitroglicerina, frmaco pertencente ao grupo dos nitratos, no dever ser utilizada nos doentes medicados com tratamentos para a impotncia como o sildenafil (Viagra) ou tadalafil (Cialis), dado o risco de hipotenso arterial grave. Para alm destes tratamentos existem outras medidas que devem ser tomadas de imediato como a monitorizao do ritmo cardaco e a colocao de cateteres nas veias para poder administrar rapidamente medicao. Estas so da responsabilidade das equipas de socorro do INEM, treinadas para o efeito, e que devem ser contactadas atravs do 112 quando esto presentes os sinais de alarme j referidos. Uma vez confirmado o diagnstico de EAM, o tratamento passa a ser dirigido ao restabelecimento precoce do fluxo sanguneo. Existem duas formas possveis de remover o cogulo, cada uma com vantagens e desvantagens: a tromblise (tratamento com frmacos intravenosos) e a angioplastia (tratamento que usa meios mecnicos). A tromblise consiste na administrao intravenosa de um medicamento chamado tromboltico que tem como funo dissolver os componentes do cogulo para permitir que o sangue volte a circular. Foi o primeiro tratamento eficaz do EAM e mudou radicalmente o prognstico sombrio da fase inicial desta doena. Esta opo tem como vantagens estar disponvel na maioria dos hospitais e ser de fcil e rpida administrao. No entanto, no consegue remover o cogulo em cerca de 30% dos casos, estando a sua eficcia dependente da precocidade do seu uso, sendo mais til nas primeiras 6 horas aps o incio dos sintomas. A principal desvantagem o risco aumentado de hemorragia, em particular de hemorragia intracraniana potencialmente fatal que ocorre em 0,5% dos casos e mais frequente em mulheres e na presena de baixo peso e hipertenso. Outras hemorragias podem tambm ocorrer como as gastrointestinais e as dos

locais de puno. O outro problema associado a este tipo de tratamento a elevada taxa de reocluso da artria que ronda os 10% ainda durante o internamento e os 30% aos 3 meses aps o enfarte. Isto acontece porque, apesar de resolvido o cogulo, a placa de ateroma continua presente. Para resolver este problema muitas vezes necessrio realizar uma angiografia coronria para identificar o problema e tentar reparar a zona de obstruo. A reperfuso tambm pode ser conseguida atravs da angioplastia, um mtodo mecnico que usa a passagem de um cateter para tentar repor a circulao coronria (ver acima). Com este processo possvel fazer passar um balo atravs da rea de estreitamento, o qual insuflado na zona da placa de forma a diminuir o seu tamanho, aumentando o dimetro da artria. Este mtodo pode resolver o aperto ou estenose da artria na fase aguda mas, a longo prazo, na grande maioria dos casos a placa volta a crescer (restenose) e as complicaes surgem. Assim, esta tcnica evoluiu para o uso de cateteres com bales que tm na sua superfcie um tubo constitudo por uma rede metlica, o stent. Quando o balo insuflado, o stent adere parede da artria, ficando nesta localizao aps as desinsuflao e retirada do balo, para garantir que a placa no volte a aumentar de tamanho. Esta tcnica conseguiu reduzir a ocorrncia de restenose, embora esta possa ainda acontecer em cerca de 20% dos casos, particularmente nos primeiros 6 meses aps o procedimento. Na ltima dcada foram desenvolvidos stents revestidos com substncias que atrasam o crescimento da placa conseguindo-se taxas de restenose inferiores a 10% aos 6 meses.

Legenda: A obstruo grave numa artria coronria B- a mesma artria aps ser efectuada uma angioplastia com colocao de um stent. A B

Legenda: ocluso de uma artria coronria num doente com enfarte agudo do miocrdio (A) e resultado final aps realizao de uma angioplastia com stent (B) A grande desvantagem da angioplastia comparativamente tromblise relaciona-se com a necessidade de se ter um laboratrio de hemodinmica (sala com equipamento especfico para os cateterismos) e uma equipa multidisciplinar experiente constituda por mdicos e enfermeiros, disponvel 24 horas. Compreende-se que estes meios tenham de ser concentrados em determinados hospitais de referncia, o que coloca o problema da acessibilidade a populaes distantes destes centros, dada a importncia do tempo para limitar a rea de enfarte.

Legenda: exemplos de laboratrios de hemodinmica onde se realizam os cateterismos cardacos

Os ensaios clnicos que compararam estas duas estratgias de abertura da artria tm sido mais favorveis angioplastia, principalmente pela reduo das complicaes, como as hemorragias e o reenfarte. Para tentar ultrapassar o problema da acessibilidade e do tempo foram criadas redes de referenciao - a via verde coronria - para tentar proporcionar a todos o melhor tratamento possvel. A diferena temporal entre fazer a tromblise num hospital prximo ou fazer angioplastia noutro mais distante no pode ultrapassar uma hora, sob pena de se perder o benefcio adicional da angioplastia sobre a tromblise. Em alguns doentes, mesmo aps se identificarem as obstrues na angiografia coronria, pode no ser tecnicamente possvel realizar uma angioplastia. Nesse caso, o tratamento pode passar apenas pelo uso de medicamentos especficos para a preveno do enfarte e suas complicaes, ou por uma cirurgia coronria para criar caminhos alternativos passagem de sangue (ver adiante cirurgia de revascularizao miocrdica ou de bypass coronrio). Existem frmacos cujo incio deve ser o mais precoce possvel na ausncia de contra-indicaes dado o seu impacto sobre a mortalidade e complicaes. Estes incluem: - os antiagregantes plaquetrios: aspirina e clopidogrel, so essenciais para prevenir a formao de novos trombos; - os bloqueadores beta: diminuem o trabalho cardaco reduzindo a frequncia cardaca e a tenso arterial, e diminuem a taxa de reenfarte, as arritmias e a mortalidade;

- os inibidores da enzima da converso da angiotensina (IECA): so importantes para impedir a progresso da insuficincia cardaca aps o enfarte, mostram prevenir a progresso da doena aterosclertica, reduzindo o reenfarte e a mortalidade; - as estatinas: so medicamentos que diminuem o colesterol e atrasam a progresso da aterosclerose. No EAM mostraram diminuir a mortalidade e reenfarte quando usados precocemente, independentemente dos valores de colesterol.

V. INTERNAMENTO E COMPLICAES A introduo nos anos 70 das Unidades Coronrias, com possibilidade de monitorizao contnua do ritmo cardaco e da tenso arterial, bem como equipas mdicas e de enfermagem especializadas para a deteco e tratamento das complicaes do enfarte, contribuiu de forma significativa para a reduo da mortalidade intra-hospitalar. Em resultado destes cuidados e das novas intervenes farmacolgicas e estratgias de reperfuso a mortalidade hospitalar ronda agora os 5 a 7%. Actualmente o tempo mdio de internamento para um enfarte no complicado de 5 a 7 dias. Este perodo importante porque durante esta fase que mais frequentemente ocorrem as complicaes cujo tratamento eficaz apenas conseguido em ambiente hospitalar. As complicaes mais frequentes so as arritmias e a insuficincia cardaca, resultantes da leso do msculo cardaco e da sua substituio por cicatriz. Chamamos arritmia alterao da velocidade, da regularidade ou da origem dos batimentos cardacos. As arritmias com origem nas aurculas geralmente no tm risco de vida, embora possam causar muitos sintomas como palpitaes, dor no peito e falta de ar. Algumas delas, como a fibrilhao e o flutter auricular, tm risco de formao de cogulos e exigem o uso de medicao especfica. As arritmias com origem nos ventrculos so mais graves porque os batimentos cardacos nestes casos so ineficazes e podem conduzir morte se no forem corrigidas. As arritmias mais frequentes no ps-enfarte so a fibrilhao auricular e as arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilhao ventricular). Estas ltimas so mais frequentes nas primeiras 48 horas aps o enfarte, e so potencialmente fatais. So a principal causa de morte pr-hospitalar. Por isso fundamental que o doente com suspeita de enfarte agudo do miocrdio recorra o mais rapidamente possvel aos cuidados hospitalares. Quando acompanhadas de paragem cardaca, tm de ser tratadas rapidamente com cardioverso elctrica (choques aplicados no peito do doente). Quando acontecem depois das 48 horas so indicadores de mau prognstico e motivam a implantao de dispositivos com capacidade de as reconhecer e reverter, os chamados cardiodesfibrilhadores implantados (CDI).

Legenda: Arritmia (fibrilhao ventricular) num doente com enfarte

Legenda: Cardioverso elctrica num doente com fibrilhao ventricular

A insuficincia cardaca manifesta-se como falta de ar e cansao que se estabelecem aps o enfarte, quando o msculo cardaco tem uma cicatriz grande e perde grande parte da sua capacidade de contraco. Como o sangue insuficientemente bombeado para fora do corao, acumula-se nos pulmes. A presena de liquido no espao destinado oxigenao do sangue leva a insuficincia respiratria que, se no for adequadamente tratada, pode levar morte. Existem medicamentos que permitem alvio imediato como os nitratos e os diurticos, embora seja necessrio a utilizao de outros medicamentos como os IECAs, os bloqueadores beta e os antagonistas da aldosterona para evitar a progresso deste processo e diminuir os internamentos e mortalidade que lhe esto associados. Por vezes pode acontecer que a bolsa que envolve o corao, o pericrdio, fique inflamada provocando uma dor de localizao semelhante do enfarte mas que, ao contrrio desta, agrava com a inspirao e com a posio de deitado e no alivia com as medicaes usadas para a dor da angina de peito. Esta situao designa-se como pericardite e pode ocorrer desde o primeiro dia at 6 semanas aps o enfarte. Trata-se geralmente usando acido acetilsaliclico (Aspirina) em doses anti-inflamatrias durante um perodo varivel de tempo, dependendo da evoluo clnica.

Outras complicaes so pouco frequentes, mas tm elevada mortalidade e podem mesmo exigir interveno cirrgica emergente (como a rotura do septo interventricular, a rotura cardaca e a insuficincia mitral aguda por rotura de msculo papilar). Quando o msculo cardaco entra em falncia, geralmente em consequncia de uma das complicaes j referidas, e surgem sinais e sintomas como confuso ou perda da conscincia, palidez, respirao rpida, pulso fraco e reduo da produo de urina, dizemos que estamos na presena de choque cardiognico. Esta situao muito grave e leva morte em cerca de 60% dos casos, apesar de tratamento adequado.

VI. CIRURGIA DE REVASCULARIZAO MIOCRDICA A cirurgia de revascularizao miocrdica, tambm designada por cirurgia de bypass das artrias coronrias, utilizada para melhorar e restabelecer o fluxo sanguneo do corao nos doentes com doena grave das artrias coronrias. Isso conseguido atravs da utilizao de uma artria saudvel, mais frequentemente a artria mamria interna, que se localiza atrs do osso do peito, designado por esterno. Outras pontes podem ser construdas utilizando veias da perna (veias safenas) ou uma artria do punho (artria radial). Estas veias e artrias permitem estabelecer uma ponte, contornando o local de obstruo da artria coronria, criando assim um novo trajecto que permita a chegada ao msculo do corao do sangue rico em oxignio. Idealmente, e sempre que possvel, opta-se por fazer bypass com artrias, porque tm maior taxa de sucesso.

Legenda: Exemplo dos diferentes tipos de bypass utilizados

Este tipo de cirurgia realizada por cirurgies cardiotorcicos que trabalham com uma vasta equipa, que engloba cardiologistas, anestesistas, perfusionistas e enfermeiros.

A indicao para este tipo de cirurgia depende da gravidade dos sintomas do doente, da localizao e extenso da obstruo das artrias coronrias, da resposta ao tratamento mdico, bem como da existncia de outros problemas de sade associados, nomeadamente a presena de diabetes. Alguns doentes que realizaram angioplastia no passado, podero vir a necessitar no futuro de cirurgia de bypass coronrio, devido progresso da doena. Os resultados desta cirurgia so habitualmente excelentes, com melhoria significativa dos sintomas e reduo do risco de mortalidade cardaca. Esta cirurgia pode durar 3-5 horas, dependendo da complexidade de cada caso, e realizada sobre anestesia geral. colocado um tubo endotraqueal pela boca para assegurar a respirao e o normal funcionamento dos pulmes. cortado o osso do peito (esterno) para permitir ter acesso caixa torcica e ao corao. Depois desta fase, existem dois tipos de procedimento distintos. O mais utilizado a cirurgia tradicional, na qual so administrados medicamentos que permitem parar a actividade do corao, e que utiliza uma mquina corao-pulmo, que assegura o movimento e oxigenao do sangue pelo resto do corpo durante a cirurgia. Isto permite ao cirurgio operar num corao completamente parado. Depois de realizadas as pontes coronrias, aplicam-se choques elctricos de pequena intensidade, e o corao readquire a sua actividade. Existe um outro tipo de cirurgia, de utilizao crescente, em que a actividade do corao no interrompida (designada por cirurgia off-pump) e o corao continua a bater durante todo o tempo; neste caso no utilizada a mquina corao-pulmo. Cabe ao cirurgio torcico a escolha do tipo mais adequado de cirurgia para cada caso em particular.

Legenda: Bypass de veia safena contornando a artria coronria obstruda, permitindo a chegada do fluxo sanguneo ao msculo do corao.

Aps a cirurgia o doente permanece 1 ou 2 dias numa unidade de cuidados intensivos se a evoluo for favorvel. O tubo endotraqueal retirado, na maioria dos casos ao fim de algumas horas, e assim o doente volta a respirar sem ajuda do ventilador. So administrados medicamentos para aliviar a dor e feita uma monitorizao rigorosa do ritmo cardaco, da tenso arterial, do dbito urinrio, entre outros. Nesta fase existem um ou mais tubos, que saem

da parede torcica, que ajudam a drenar restos de sangue ou de lquido acumulado em torno do corao. Em muitos casos poder ser necessrio administrar uma transfuso de sangue. No fim do segundo dia ps-operatrio muitos doente comeam a deambular. A alta hospitalar ocorre na maioria dos casos ao fim de 5 a 7 dias aps a cirurgia. A completa recuperao demora habitualmente 6 a 12 semanas. As complicaes deste tipo de cirurgia so pouco frequentes, sendo a mais comum o aparecimento de uma arritmia, caracterizada pelo batimento rpido e irregular do corao (fibrilhao auricular). Na maioria dos casos facilmente controlada com medicao. Outras complicaes mais raras so o acidente vascular cerebral (1-2%) e a infeco da ferida do esterno (1-2%). importante salientar que a cirurgia de revascularizao miocrdica no uma cura para a doena coronria. , portanto, fundamental a adeso medicao e a um plano de controle apertado dos factores de risco cardiovascular (diabetes, excesso de gorduras no sangue, consumo de tabaco, hipertenso arterial, excesso de peso e sedentarismo), para evitar a progresso da doena das artrias coronrias e o aparecimento de placas nas pontes colocadas.

(continua)

*Coordenadora da Unidade de Cuidados Intensivos de Cardiologia, Hospital de So Joo, Porto Assistente convidada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto **Unidade de Cuidados Intensivos de Cardiologia Hospital de So Joo, Porto