Alteraciones de la conciencia

Escrito por Figuerido Poulain, J.L.

L as alteraciones de la conciencia constituyen un 3% de las admisiones hospitalarias. En

general son valoradas por otras especialidades. Desde el punto de vista psiquitrico podemos diferenciar (1,2): ALTERACIONES DEL SENSORIO La alteraciones pueden ser por aumento o por disminucin: Hiper vigilia . Constituye una elevacin anormal de la alerta y atencin. Se caracteriza por la vivencia de "claridad" de conciencia. Suele ir acompaado de un incremento de la actividad motora y verbal, as como alteraciones de la atencin como distraibilidad. Aparece en diversos cuadros psiquitricos como: mana, inicio de cuadros esquizofrnicos, e intoxicacin por drogas estimulantes (cocana y anfetaminas) o drogas alucingenas (LSD y Cannabis). Somnolencia . Es la dificultad para mantener la alerta y atencin a pesar de los esfuerzos realizados por el sujeto para mantenerla. El paciente responde fcilmente a los estmulos verbales o dolorosos pero vuelve a dormirse cuando el estmulo cesa. Debe de diferenciarse de la sensacin subjetiva de sueo y de la dificultad para despertarse. Obnubilacin . Si la alteracin es ms profunda que la somnolencia resultando difcil sacar al paciente de su estado. Estupor . Desde un punto de vista neurolgico se utiliza el trmino estupor para designar un estado del que slo se despiertan los pacientes con estmulos verbales o dolorosos repetidos y fuertes, tras los que vuelve a caer en el mismo estado de forma inmediata. Esta posibilidad de sacarle de su estado de forma transitoria es lo que le diferencia del coma. Desde un punto de vista psiquitrico se emplea para los estados de mutismo, reduccin de la actividad motora y fluctuacin de la conciencia. Puede aparecer en los cuadros psicticos o afectivos muy graves, en la psicosis histrica y como reaccin aguda ante un trauma. El diagnstico diferencial entre los estupores neurolgicos y psiquitricos se basa en que en los ltimos el EEG suele estar poco o nada alterado, carecen de sntomas neurolgicos, y presentan nistagmo de fase rpida fuera del lado irrigado en la estimulacin oculovestibular con agua fra. Coma . El paciente se encuentra en un estado del que no se le puede despertar y no responde en absoluto a los estmulos. La estimulacin dolorosa no produce respuesta intencionada, pudiendo producir posturas reflejas de decorticacin o descerebracin. Su descripcin

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corresponde ms a otras especialidades por lo que remitimos al lector interesado a la bibliografa correspondiente. ALTERACIONES DEL CONOCIMIENTO Confusin . Se refiere al pensamiento desorganizado, falto de claridad y de coherencia. El sndrome confusional describe un enturbiamiento de la conciencia con predominio de sntomas como desorientacin, alogia, falta de iniciativa, y deterioro de la atencin. En los criterios diagnsticos actuales se incluye en el trmino de delirium. Estado oniroide. Es un cuadro de enturbiamiento de la conciencia caracterizado por el predominio de las alteraciones sensoperceptivas de tipo visual, aunque pueden aparecer tambin auditivas y hpticas. El paciente parece "soar despierto". Delirium . Se define como un sndrome orgnico cerebral transitorio. Se caracteriza por un trastorno de la cognicin global, con alteraciones de la memoria, orientacin, pensamiento, percepcin, y ritmo vigil, junto a un severo trastorno de los rasgos generales de la personalidad y del comportamiento. Tiene un comienzo agudo, a menudo por la noche. Su duracin es breve (menor a un mes). Suele ser orientativo que los sntomas flucten durante el da, empeorando por la noche. La mayora de los pacientes se recuperan, pero un 20 a un 30% de los pacientes con delirium fallecen, posiblemente por su aparicin en estados terminales (3,4). Este sntoma, al igual que el estado confusional rara vez aparece en los cuadros clnicos funcionales. Son mltiples las causas (enfermedades sistmicas, txicos, enfermedades intracraneales...), que, por su extensin, no vamos a describir. De especial inters por su frecuente aparicin es la debida al uso de frmacos anticolinrgicos, ya que el sistema colinrgico est frecuentemente afectado en enfermedades degenerativas cerebrales como la demencia (5). Su tratamiento (6, 7) en general es el de la causa subyacente y de mantenimiento: fluidoterapia, equilibrio hidroelectroltico, nutricin, entorno sensorial adecuado,... Dado que frecuentemente aparece sobre un trastorno cerebral orgnico, puede requerirse el uso de antipsicticos para controlar los sntomas delirantes y alucinatorios as como los episodios de agitacin. Por sus menores efectos secundarios son recomendable el uso de Haloperidol (1-10 mg /da). ESTADOS DE RESTRICCION Y DISOCIACION DE LA CONCIENCIA

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Estados crepusculares . Se describe como un estrechamiento en el campo de la conciencia de carcter heterogneo, alterndose en distinto grado sus funciones. La preservacin parcial de la vigilia y de las funciones psquicas relacionadas con la conciencia pueden determinar comportamientos bizarros por parte del individuo que en ocasiones son de carcter violento. Su inicio suele ser brusco, y su duracin puede variar de horas a semanas. Son infrecuentes, y han sido descritos en la epilepsa y en reacciones agudas ante gran estrs. Disociacin hipntica . Es una alteracin inducida en la conciencia. Depende de la sugestibilidad del sujeto afectando de forma selectiva al sistema de control intencional. Personalidad mltiple o doble . El DSM-III-R la describe como la existencia de varias personalidades, de modo que cada una de ellas toman el control de la conducta de forma recurrente. Debe de diferenciarse de la ilusin de Sosias o Sndrome de Capgras. BIBLIOGRAFIA 1. Gasto C. Psicopatologa de la conciencia. En: Vallejo J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. 3. edicin. Editorial Salvat-Masson. Barcelona. 1991. 2. Salvador Carula L. Semiologa psiquitrica: Conceptos previos. Conciencia. Atencin. En: Ayuso Gutirrez JL, Salvador Carulla L. Manual de psiquiatra. 1. ed. Mc. Graw Hill-Interamerica-na. Madrid. 1992. 3. Lipowski ZJ. Transient cognitive disorders (delirium acute confusional states) in the elderly. AM J. Psychiatry 1983; 140: 1426-36. 4. Lipowski ZJ. Delirium in the elderly patient. N. Engl J. Med. 1989; 2: 578-582. 5. Sunderland T, Tariot P. et al. Anticholinergic sensitivity in patient with dementia of Alzheimer type an age matched controls. A dose response study. Arch Gen. psychiatry 1987; 44: 418-26. 6. Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de psiquiatra. 2. edicin. Editorial Salvat. Barcelona. 1989. 7. Wechsler LR. Enfermedades neurolgicas manifestadas como trastornos psiquitricos agudos. En: Hyman SE. Manual de urgencias psiquitricas. Salvat. 1989. Barcelona.

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