INTRODUCCIN: Las enfermedades infecciosas han causado la muerte de millones de seres humanos a lo largo de la historia de la humanidad.

Con el descubrimiento de los antibiticos, esta realidad comenz a ser modificada y, en los aos ochenta del siglo XX, poda hablarse de una victoria prcticamente total frente a las infecciones por microorganismos. Esta victoria, que algunos denominaron pax antibitica, remedando la conocida pax romana de los tiempos del imperio de los csares, fue destruida por la devastadora propagacin de una nueva enfermedad, que desafi el saber mdico contemporneo: el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, que conocemos hoy por sus las cuatro letras de sus siglas: sida. Hace un cuarto de siglo, expertos en enfermedades infecciosas manifestaron que la lucha contra las infecciones haba sido ganada, al parecer, un poco a expensas de los avances sanitarios, el incremento del consumo de agua potable y las mejores condiciones de vida existentes, unido a los programas de vacunacin, el desarrollo de los antimicrobianos y, quizs, al hecho de haberse erradicado la viruela en el mundo. Pero si hoy se analiza nuevamente la situacin, podr comprobarse que el panorama es bien distinto. Despus de 60 aos de tratamiento con antimicrobianos, los procesos infecciosos son an la causa ms directa de las muertes que se producen en el orbe, puesto que 16,4 de los 51 millones de defunciones ocurridas en 1993, fueron provocadas por estos. Las infecciones respiratorias se mantienen entre las 10 primeras causas letales en los pases desarrollados, en tanto la septicemia ocupa el decimotercer lugar en Amrica En la actualidad, las enfermedades infecciosas muestran una tendencia emergente, por lo que el conocimiento de los antibiticos, a quienes se prefiere denominar en la actualidad como drogas antibacterianas, resulta de suma importancia para los interesados en los temas de salud. El origen de la palabra antibitico es griego: anti significa contra, y bios, vida. Los antibacterianos son sustancias naturales, semisintticas o sintticas, que a concentraciones bajas, inhiben el crecimiento o provocan la muerte de las bacterias. Pero popularmente se les conoce a todos como antibiticos, aunque en realidad, estos son nicamente las sustancias producidas de forma natural por algunos microorganismos.

OBJETIVOS:

Definir conceptos bsicos de antimicrobianos y resistencia bacteriana Describir el mecanismo de accin de un antibitico Mencionar las principales resistencias a los grupos antimicrobianos.

AMTIMICROBIANOS: Los antimicrobianos se definen, sustancias naturales producidas por organismos y las obtenidas por modificaciones qumicas, a partir de ellas, que poseen accin txica selectiva sobre funciones o estructuras de otros microorganismos se llaman antibiticos o antimicrobianos. Los antimicrobianos no curan enfermedades, sino que eliminan la causa o una de las causas de las mismas, a condicin de que administre el frmaco adecuado, a la dosis efectiva, por la va indicada, en el momento preciso y durante el tiempo necesario. Generalidades Agentes antimicrobiano: sustancias qumicas sintetizadas parcial o totalmente en laboratorio que son capaces de inhibir el crecimiento y/o destruir microorganismos. Antibiticos: sustancias qumicas sintetizadas por microorganismos que poseen accin antimicrobiana. Desinfectantes: slo se aplican a sistemas inanimados y eliminan la carga microbiana total. Sanitizantes: slo se aplican a sistemas inanimados y disminuyen la carga microbiana total. Antispticos: reducen y controlan la presencia de microorganismos potencialmente patgenos, slo se pueden aplicar externamente en seres vivos (piel y/o mucosas). Bacterioesttico: trmino especifico que se refiere a la propiedad mediante el cual un biocida puede inhibir la multiplicacin bacteriana; esta se reanuda despus de la remocin del agente.(los trminos fungisttico y esporosttico se refieren a aquellos biocidas que inhiben el crecimiento de hongos y esporas respectivamente) Bactericida: trmino especfico que se refiere a la propiedad mediante el cual un biocida puede matar bacterias. La accin bactericida difiere de la bacteriostasis solo en que es irreversible, es decir el microorganismo muerto no puede reproducirse ms an cuando se retire del contacto con el agente. En algunos casos el agente causa lisis (disolucin) de las clulas; entre otros, las clulas permanecern intactas e inclusive pueden continuar metablicamente activas. (los trmino fungicida, esporicida y

virucida , se refieren a la propiedad mediante la cual los biocidas pueden matar hongos , esporas y virus respectivamente) CLASIFICACIN DE LOS ANTIMICROBIANOS Los antibiticos se clasifican segn su estructura qumica, su uso teraputico, su espectro y mecanismo de accin. De acuerdo a su estructura qumica se establecen diferentes grupos: 1. Betalactmicos: PENICILINAS Penicilina Cloxacilina, oxacilina, meticilina, natcilina Ampicilina, amoxicilina, bacampicilina, pivampicilina Mecilinam, pivmecilinam

CEFALOPORINAS Cefaloporidina, cefalotina, cefazolina, cefalexina, cefaclor, cefradina, cefapirina, cefacetril, cefadroxilo Cefuroxima, cefamandol, cefotiam, cefonicid, ceforanide Cefoxitina, cefotetam, cefmetazol, moxalactam, cefixime Cefotaxima, ceftriaxona, ceftizoxima, cefsulodina, cefoperazona, ceftazidima

CARBAPENEMAS Imipenem

MONOBACTANES Aztreonam

INHIBIDORES DE BETALACTAMASA cido clavulnico, sulbactam, tazobactam 2. Aminoglucsidos Estreptomicina, neomicina, paramomicina, kanamicina, gentamicina, sisomicina,

tobramicina, netilmicina, dibecacina, amicacina, espectinomicina. 3. Tetraciclinas Tetraciclina, clortetraciclina, oxitetraciclina, doxiciclina, minociclina.

4. Macrlidos Eritromicina, oleandomicina, josamicina, espiramicina, diaetilmedicamicina, roxitomicina, claritromicina. 5. Polipptidos Colistina, polimixina B, bacitracina, gramicidina. 6. Antibiticos de estructura diversa} Clorafenicol, tianfenicol Clindamicina, lincomicina cido fucsdico Rifampicina, rifamicina Fosfomicina Vancomicina, teicoplanina Novobiocina Mupirocina Metronidazol, tinidazol, ornidazol

7. Sulfamida Sulfapiridamina, sulfisoxazol, sulfametoxazol, sulfadiazina, sulfametazina, ftalilsulfatiazol,

sulfametoxipiridazina,

sulfadimetoxina,

succinilsulfatiazol,

sulfatocetamida, salicilsulfapirina Cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol) 8. Nitrofurantonas Nitrofurantona, nitrofurazona, nifuratel, furazolidona, furaltadona

9. Quinolonas cido Nalidxico, cido oxolnico, cido pipemidico, cido pimdico, cinoxacina Norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, pefloxacina, enoxacina, fleroxacina,

lomefloxacina, temafloxacina.

Segn Su Espectro: Anbiticos de amplio espectro: Actan sobre una amplia gama de bacterias grampositivas y gramnegativas, y tambin contra Chlamydia, Mycoplasma, tetraciclinas, cloramfenicol. Anbiticos de espectro limitado: Actan slo contra cocos grampositivos y gramnegativos, bacilos grampositivos y espiroquetas. Ejemplo: penicilina. Anbiticos de espectro reducido: Actan slo contra un sector limitado de grmenes. Segn Su Mecanismo De Accin: Antimicrobianos que afectan la biosntesis de la pared bacteriana La pared bacteriana es una estructura que protege a la clula de los cambios osmticos del medio externo, le confiere forma y rigidez, y contiene elementos patognicos caractersticos de cada especie. La composicin qumica de la pared celular vara de una bacteria grampositiva a una gramnegativa. Sabemos que la pared de las bacterias grampositivas est formada por una capa de 50 a 100 molculas de espesor de peptidoglicano, mientras que el peptidoglicano de las bacterias gramnegativas es slo de una o dos molculas de espesor, adems de una capa externa de lipopolisacridos, que est ausente en las especies grampositivas. El peptidoglicano est formado por largas cadenas de polisacridos en las cuales se alternan en forma lineal Nacetilglucosamina (NAG) y cido N-acetilmurmico (NAM). Estas largas cadenas estn unidas en forma cruzada por puentes peptdicos mediante enlaces amida con los grupos D-alanina del cido N-acetilmurmico. La sntesis de la pared bacteriana se ha dividido en 3 etapas: 1. La primera es intracitoplasmtica y consiste en la sntesis de las unidades NAG y NAM. 2. La segunda etapa es intramembranosa; las unidades NAM y NAG se acoplan mediante un lpido transportador que es el 1-decaprenilfosfato. 3. La ltima etapa es extramembranosa y consiste en la incorporacin del nuevo peptidoglicano al ya existente, es decir se forman los puentes peptdicos extracitoplasmticos. Rickettsia, Espiroquetas y Actinomycetos. Ej:

Penicilinas Son antimicrobianos generalmente bactericidas que interfieren en la sntesis de la pared celular, debido a que se unen a receptores enzimticos situados en la cara externa de la membrana bacteriana que llevan a cabo la transpeptidacin de los polmeros de murena. El resultado bactericida se debe a la inactivacin de un inhibidor de enzimas autolticas de la pared bacteriana (autolisinas) que lleva a la lisis celular. Las autolisinas son enzimas finamente reguladas que en condiciones normales de crecimiento participan en el renovacin de la pared celular (cellwallturnover). Los receptores enzimticos reciben el nombre Protenas Fijadoras de Penicilinas (PBP-PenicillinBindingProteins) y son carboxipeptidasas, transpetidasas y

endopeptidasas, implicadas en la fase final de la formacin de la pared celular: la transpeptidacin entre las cadenas de glucopptidos que produce la formacin de puentes peptdicos entre cadenas de murena adyacentes. Las protenas PBP tambin tienen la funcin de reorganizar la pared durante el crecimiento y la divisin celular. Las penicilinas se pueden unir a una o varias de estas PBP porque actan como anlogos del sustrato de la transpeptidacin normal. Esto produce la inactivacin en forma irreversible de la PBP debido a que las penicilinas se comportan como agentes acilantes que actan sobre el sitio activo de las enzimas. Este tipo de agente antimicrobiano slo acta sobre microorganismos en crecimiento. Si se impide el crecimiento de los microorganismos por agregado de un bacteriosttico o por omisin de algn nutriente los penicilinas no ejercen efecto alguno. Todas las penicilinas tienen bsicamente la estructura del cido 6-aminopenicilnico que tiene un anillo de tiazolina, con un grupo amino libre, unido a un anillo -lactmico.

1. Grupo amino libre

2. Anillo -lactmico 3. Anillo de tiazolina R. Radical que determina las propiedades farmacolgicas

El efecto ltico de los -lactmicos se debe a dos factores:

Al contener las bacterias una pared celular defectuosa y poco rgida el microorganismo estalla por la entrada de agua que se produce como consecuencia de la alta presin osmtica interna.

Provocan la prdida de un inhibidor de enzimas endgenas que hidrolizan murena (autolisinas), y que normalmente participan en el recambio de la pared celular y en la separacin de las bacterias despus de la divisin celular. La falta del inhibidor de las autolisinas provoca un metabolismo desequilibrado que lleva a la lisis bacteriana.

Clasificacin de penicilinas Las penicilinas pueden clasificarse en relacin a su espectro de actividad antimicrobiana en: 1. Penicilinas: En este grupo se encuentran la Penicilina G sdica y la Penicilina V. La Penicilina G es mal absorbida cuando se administra por va oral y es destruida por el pH cido del estmago. En cambio la Penicilina V es ms estable a pH cido y puede administrarse por va oral. Las concentraciones plasmticas de Penicilina G son de 0.9 g/ml luego de la administracin intramuscular de 300000 U, mientras que la administracin oral de 500 mg de Penicilina V produce una concentracin plasmtica de 3 g/ml. La Penicilina G se distribuye muy bien por todo el organismo, pero sus concentraciones varan ampliamente entre los diferentes tejidos y lquidos. No penetran con facilidad en condiciones normales en LCR aunque su entrada est facilitada cuando existe una inflamacin de las meninges. Su va de excresin es principalmente renal. Se utilizan para el tratamiento de infecciones por Streptococcus (S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae), Neisseriagonorrhoeae (no productoras de

penicilasas), Treponema pallidum, Staphilococcusaureus no productores de penicilinasas, Anaerobios (Clostridium, Bacillus). No se utilizan para Gram negativos.

Benzilpenicilina 2. Penicilinas resistentes a las penicilinasas: En este grupo estn la Meticilina, Oxacilina, Cloxacilina y Nafcilina. Son menos potentes que la Penicilina G pero son efectivas contra Staphilococcusaureus productores de penicilinasas, aunque actualmente muchas de las cepas aisladas son "meticilina resistentes" lo que implica resistencia a todos las penicilinas penicilinasas resistentes. La Meticilina no se administra por va oral y puede alcanzar concentraciones plasmticas de 20 g/ml (dosis intramuscular 2 g). Las penicilinas isoxazlicas como la oxacilina pueden administrarse por va oral y alcanzan concentraciones plasmticas mximas de 5-10 g/ml (dosis oral 1 g) y de 15 g/ml (via intramuscular 500 mg).

Meticilina 3. Aminopenicilinas: En este grupo se encuentran la Amoxicilina, Ampicilina, Ciclacilina y Bacampicilina. Presentan un espectro de actividad ms amplio que las penicilinas pero son destruidas por -lactamasas. Son bien absorbidos cuando se administran por va oral. Con la Ampicilina se obtienen concentraciones plasmticas de 3 g/ml (dosis oral 500 mg) y de 7-10 g/ml (dosis intramuscular 500 mg-1 g), mientras que con la Amoxicilina se obtienen concentraciones plasmticas ms altas por va oral con igual dosis (4 g/ml luego de la administracin oral de 250 mg). Estos antimicrobianos son utilizados para el tratamiento (S. de infecciones S. respiratorias altas y producidas cepas por por de

Streptococcus

pyogenes, infecciones

pneumoniae)

Haemophilusinfluenzae,

urinarias

producidas

algunas

enterobacterias (Escherichiacoli, Proteusmirabilis) y otras infeciones causadas

por Salmonella spp., Shigellaspp., Streptococcusfaecalis (enterococo) y Listeria monocytogenes. No se utilizan para bacterias resistentes a penicilinas.

Amoxicilina 4. Carboxipenicilinas: Son antimicrobianos que se utilizan en el tratamiento de infecciones producidas por enterobacterias y por Pseudomonasaeruginosa que son resistentes a aminopenicilinas. No se absorben en el tracto gastrointestinal cuando se administran por va oral, y las concentraciones plasmticas mximas de Carbenicilina son de 100-150 g/ml (dosis endovenosa 1 g), mientras que las de Ticarcilina son de 300 g/ml (dosis endovenosa 4 g). No se utilizan para tratar infecciones producidas por Staphylococcus resistentes a la penicilina G, Klebsiella y Serratia.

Ticarcilina 5. AcilUredo penicilinas: Estos antimicrobianos como la Piperacilina tienen una actividad similar a la de las Carboxipenicilinas frente a Pseudomonas y son activas contra Klebsiella.

Piperacilina

TABLA 2. Clasificacin qumica de los antimicrobianos, algunos ejemplos, modo de accin y espectro simplificados Grupo Betalactmicos: Penicilinas Cloxacilina Miembros Penicilina G Modo de accin inhiben de pared dem Estafilococos productores penicilinasa Ampicilina Betalactmicos: Cefalosporinas Cefalexina Cefaloridina Idem Inhiben de pared Idem Idem actividad agregando frente a Bacterias G+ y G-\ sntesis Bacterias G+ y Gde Espectro

sntesis Bacterias G+

Estafilococos productores penicilinasa Cefuroxima dem dem con menos de

actividad frente a G+ y ms frente a GMoxalactam dem Bacterias Enterobacterias Cefoperazona dem Pseudomonasaerugino sa Cefepima dem Estafilococos enterobacterias Betalactmicos: Inhibidores de la Beta lactamasa Betalactmicos: Carbapenems Betalactmicos: Monobactanes Imipenemcilastatina Aztreonam cido clavulnico Se une a la beta Grmenes productores lactamasa inactivndola Inhiben de pared dem sntesis G+ y G- aerobios y anaerobios Gram aerobios negativos de beta lactamasa y G+

Aminoglucsidos

Estreptomicina

Inhiben

sntesis Bacterias G-

proteica porcin 30 S ribosomal Espectinomicina Idem Bacterias micoplasmas Antibiticos estructuras diversas de Lincomicina Inhiben sntesis Bacterias G+, y Gy

proteica porcin anaerobios 50S ribosomal Rifampicina Inhib e micoplasmas

ARN Bacterias

Gram

polimerasa Vancomicina Inhibe de pared Cloranfenicol Inhibe

positivas micobacterias

sntesis Bacterias G+ y G-

sntesis Bacterias

G+

G-

proteica porcin rickettsias y chlamydias 50S ribosomal Tetraciclinas Oxitetraciclina Inhibe sntesis Bacterias G+ y G-,

proteica porcin Rickettsias, chlamydias 30S ribosomal Sulfonamidas Sulfanilamida Interfieren y algunos protozoos Bacterias G+, Gy

sntesis de cido coccidios flico Nitrofuranos Nitrofurazona Previenen traslacin mensajero Bacterias ARN positivas negativas y Gram Gram

RESISTENCIA BACTERIANA La resistencia bacteriana es un fenmeno creciente caracterizado por una refractariedad parcial o total de los microorganismos al efecto del antibitico generado principalmente por el uso indiscriminado e irracional de stos y no slo por la presin evolutiva que se ejerce en el uso teraputico; es decir, las bacterias por su tremenda capacidad de adaptacin, pueden desarrollar mecanismos de resistencia frente a los antibiticos. As como al comienzo de la era antibitica se tena la falsa esperanza de que las enfermedades producidas por microbios desapareceran, pronto se puso de manifiesto que las bacterias eran capaces de desarrollar mecanismos de resistencia y as en los aos 50 ya se conocan cepas de Staphilococcus aureus resistentes a penicilina.

Desde un punto de vista prctico una bacteria es sensible a un antibitico, cuando el antibitico es eficaz frente a ella y podemos esperar la curacin de la infeccin; por el contrario es resistente cuando su crecimiento slo puede ser inhibido a concentraciones superiores a las que el frmaco puede alcanzar en el lugar de la infeccin. Las infecciones causadas por bacterias multirresistentes causan una amplia morbilidad y mortalidad. Asimismo causan un mayor costo por mayor estancia hospitalaria y complicaciones. La resistencia bacteriana es un fenmeno creciente con implicaciones sociales y econmicas enormes dadas por el incremento de morbilidad y mortalidad, aumento de los costos de los tratamientos y de las largas estancias hospitalarias generadas. Varios son los factores que han contribuido a su aparicin: La presin selectiva ejercida al prescribir medicamentos para uso teraputico en humanos. La utilizacin generalizada de antimicrobianos en pacientes inmunocomprometidos y en la unidad de cuidados intensivos. El uso de dosis o duracin inadecuada de la terapia antimicrobiana. El desconocimiento de los perfiles de sensibilidad de los diferentes grmenes teniendo en cuenta la flora local. Los principales tipos de resistencia son dos: Resistencia intrnseca: Es la resistencia a los antimicrobianos que es el resultado del estado normal gentico, estructural o fisiolgico normal de un microorganismo. Se considera que este tipo de resistencia es de caractersticas naturales y heredadas (por lo cual tambin se le denomina resistencia natural), en forma invariable que se asocia con la inmensa

mayora de cepas que constituyen un grupo, un gnero o una especie de bacteria particular. Es un tipo de resistencia predecible, cuando se conoce la identidad del microorganismo tambin se conocen ciertos aspectos de su perfil de resistencia. Los perfiles son tiles para determinar que agentes antimicrobianos deben incluirse en la bacteria de frmacos que se probarn contra tipos especficos de microorganismos.

Tabla: Ejemplos de resistencia intrnseca a agentes antibacterianos.

Resistencia natural De las bacterias anaerobias a Mecanismo Falta de mecanismo oxidativo para media la captacin de

los aminoglucsidos De las bacterias al gram

aminoglucsidos Falta de protenas de unin a la penicilina que se unan y sean inhibidas por este antibitico.

positivas

aztreonam

(betalactmico) De las bacterias gram Falta de captacin como resultado de la incapacidad de la vancomicina de atravesar la membrana externa. las Falta de captacin como resultado de la incapacidad de los antibiticos de alcanzar concentraciones intercelulares eficaces.

negativas a la vancomicina De P. seruginosa a

sulfonamidas, el trimetoprim, las tetraciclinas o el

cloranfenicol De las especies de Klebsiella a la ampicilina (betalactmico) De las bacterias aerobias al metronidazol De los enterococos a los aminoglucsidos De lso enterococos a todas las cefaloporinas De los lactobacilos y de Produccin de enzimas que destruyen la ampicilina antes que pueda llegar a la PBP* Incapacidad de reducir el frmaco a su forma activa en anaerobiosis Falta de metabolismo oxidativo suficiente para mediar la captacin de aminoglucsidos. Falta de PBP que se unan y sean inhibidas por estos antibiticos betalactmicos. Falta de un precursor de la pared celular como diana apropiada para permitir que la vancomicina se una e inhibe la sntesis de la pared celular. De Stenotrophonmonas al imipenem Produccin de enzimas (betalactamasas) que destruyen el imipenem antes de que pueda alcanzar los sitios de accin de las PBP.

Leuconostoc a la vancomicina

maltophilia

(betalactmico)

*PBP: alteracin de enzimas diana

Resistencia Adquirida: Este tipo de resistencia a los antibiticos es el resultado de la alteracin fisiolgica y estructural de la clula a causa de cambios en la composicin gentica habitual de un microorganismo. A diferencia de la resistencia intrnseca o natural, esta puede ser un rasgo asociado con algunas cepas de un grupo o especie de microorganismo pero no con otros. Por lo cual, la presencia de este tipo de resistencia en cualquier aislamiento clnico es imprevisible; esta falta de previsibilidad es la razn fundamental por la cual se necesitan mtodos de laboratorio para detectar la resistencia.

Como todos los mecanismos de resistencia estn codificados de forma gentica, los mtodos de adquisicin son bsicamente los mismos que permiten el cambio o el intercambio de genes. Por lo tanto, este tipo de resistencia puede ser adquirida por: o o o Mutaciones genticas exitosas. Adquisicin de genes de otros microorganismos por medio de los mecanismos de transferencia gnica. Una combinacin de acontecimientos de mutacin y transferencia gnica.

Otros tipos de resistencia bacteriana: Resistencia relativa o intermedia: ocurre un incremento gradual de la MIC

(concentracin inhibitoria mnima) a travs del tiempo. Para obtener un efecto teraputico es necesario alcanzar niveles sricos y tisulares adecuados. La susceptibilidad o resistencia del germen es en este caso dependiente de concentracin. Resistencia absoluta: sucede un incremento sbito en la MIC de un cultivo durante o despus de la terapia. Es inefectivo el incremento de la dosis clnica usual. Ejemplo de ello es la Pseudomonas spp. Resistente a gentamicina y el Streptococcus pneumoniae altamente resistente a penicilina y uso de levofloxacina. Seudorresistencia: ocurre una resistencia in vitro pero una gran efectividad in vivo. Se denomina tolerancia antibitica al fenmeno en el cual la diferencia entre la MBC (concentracin bactericida mnima) y la MIC es muy grande lo cual ocurre con relaciones MBC/MIC mayores de 8 lo que permite la persistencia del microorganismo.

MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANTIBITICOS:

Los antibiticos actan inhibiendo diversos procesos metablicos que son esenciales para la supervivencia de los microorganismos.

Mecanismo de accin

Los antibiticos pueden clasificarse de acuerdo a su sitio blanco o de accin y al tipo de efecto metablico que producen en la clula bacteriana. Hay una amplia diversidad de familias y grupos de antimicrobianos de inters clnico. Los mecanismos por los que los compuestos con actividad antibacteriana inhiben el crecimiento o causan la muerte de las bacterias son muy variados, y dependen de las dianas afectadas.

Inhibidores de la sntesis de la pared bacteriana

Con la excepcin de Chlamydiae (gneros Chlamydia y Chlamydophila), Mycoplasma, Ehrlichia y Anaplasma, las bacterias poseen una pared externa constituida por al menos 2 capas de una estructura glucoproteica denominada peptidoglucano, que les da forma y confiere resistencia osmtica. En la sntesis de este compuesto participan al menos 30 enzimas, que ejercen su funcin en compartimientos celulares distintos. La pared celular protege la integridad anatomofisiolgica de la bacteria y soporta su gran presin osmtica interna (mayor en las bacterias grampositivas). La ausencia de esta estructura condicionara la destruccin del microorganismo, inducida por el elevado gradiente de osmolaridad que suele existir entre el medio y el citoplasma bacteriano7. Los antibiticos que inhiben la sntesis de la pared necesitan para ejercer su accin que la bacteria se halle en crecimiento activo, y para su accin bactericida requieren que el medio en que se encuentre la bacteria sea isotnico o hipotnico. La pared celular es una estructura exclusiva de la bacteria; por lo tanto, el uso de frmacos que actan a este nivel asegura una accin antibacteriana selectiva. En este grupo se incluye: Betalactamicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenmicos, monobactamicos) Bacitracina Vancomicina Cicloserina, fosfomicina

Agentes que modifican la permeabilidad de la membrana celular

El empleo de estos agentes se basa en que las membranas celulares de algunas bacterias se alteran con ms facilidad que las membranas de las clulas animales, lo cual permite una actividad relativamente selectiva se incluyen: La membrana citoplsmica es vital para todas las clulas, ya que interviene activamente en los procesos de difusin y transporte activo, y de esta forma controla la composicin del medio interno celular. Las sustancias que alteran esta estructura modifican la permeabilidad, y provocan la salida de iones potasio, elementos esenciales para la vida bacteriana, o la entrada de otros que a altas concentraciones alteran el metabolismo bacteriano normal. Los antimicrobianos que actan en esta estructura se comportan como bactericidas, incluso en bacterias en reposo, y pueden tener alta toxicidad sobre las clulas humanas, al compartir algunos componentes de la membrana citoplsmica. Detergente tipo polimixina B Antifngicos polinicos tipo nistatina y anfotericina B

Colistina

Agentes que inhiben la sntesis proteica

La sntesis proteica es uno de los procesos ms frecuentemente afectados por la accin de los antimicrobianos, y su inhibicin selectiva es posible gracias a las diferencias estructurales entre los ribosomas bacterianos y eucariotas. La unidad funcional de la sntesis proteica en las bacterias son los ribosomas 70-s, constituidos por dos subunidades, 50-s y 30-s. En cambio, en los mamferos los ribosomas son 80-s y no dividen fcilmente sus subunidades. Estas caractersticas explican por qu estos antibiticos inhiben la sntesis de protenas en las bacterias sin ejercer efectos manifiestos sobre las clulas de los mamferos. Se incluyen: Aminoglucsidos, tetraciclinas. Macrlidos (eritromicinas), cloranfenicol, lincosamidas.

Antibiticos que actan en el metabolismo o la estructura de los cidos nucleicos

El genoma bacteriano contiene informacin para la sntesis de protenas que se transmite a travs del ARN mensajero producido a partir del molde de ADN (transcripcin), y para la sntesis de ARN ribosmico que formar parte de los ribosomas bacterianos. La informacin del ADN debe duplicarse (replicacin) cuando la bacteria se divide, para transmitir esta informacin a la descendencia. La replicacin y la transcripcin del ADN se realizan en varias fases con la participacin de diferentes enzimas y sustratos, adems del ADN molde, que constituyen dianas para la accin de diversos antibiticos. Dentro de este grupo incluimos las rifamicinas y las quinolonas que actan en enzimas que participan en los procesos de transcripcin y replicacin, y los nitroimidazoles y nitrofuranos que actan directamente sobre el ADN, dandolo. Por lo general, los antibiticos de este grupo no son particularmente selectivos en su accin y comportan cierta toxicidad para las clulas eucariticas. La mayora de los antibiticos que actan sobre el ADN son bactericidas rpidos y normalmente independientes del inculo y de la fase de crecimiento bacteriano.

MECANISMOS DE RESISTENCIA DE LAS BACTERIAS

Como hablamos en un principio las bacterias, por su tremenda capacidad de adaptacin, pueden desarrollar mecanismos de resistencia frente a los antibiticos. Las bacterias se hacen

resistentes a los antibiticos desarrollando mecanismos de resistencia que impiden al antibitico ejercer su mecanismo de accin. Los mecanismos de resistencia de las bacterias son fundamentalmente tres:

1) Inactivacin del antibitico por enzimas: La bacteria produce enzimas que inactivan al antibitico; las ms importantes son las betalactamasas y muchas bacterias son capaces de producirlas. En los grampositivos suelen ser plasmdicas, inducibles y extracelulares y en las gram negativas de origen plasmdico o por transposones, constitutivas y periplsmicas. Tambin hay enzimas modificantes de aminoglucsidos y aunque no es ste su principal mecanismo de resistencia, tambin el cloranfenicol, las tetraciclinas y los macrlidos pueden ser inactivados por enzimas. 2) Modificaciones bacterianas que impiden la llegada del antibitico al punto diana:

Las bacterias producen mutaciones en las porinas de la pared que impiden la entrada de ciertos antibiticos (betalactmicos) o alteran los sistemas de transporte (aminoglucsidos en los anaerobios). En otras ocasiones pueden provocar la salida del antibitico por un mecanismo de expulsin activa, impidiendo que se acumule en cantidad suficiente para que acte eficazmente. 3) Alteracin por parte de la bacteria de su punto diana:

Impidiendo o dificultando la accin del antibitico. Aqu podemos contemplar las alteraciones a nivel del ADN girasa (resistencia de quinolonas), del ARNr 23S (macrlidos) de las enzimas PBPs (protenas fijadoras de penicilina) necesarias para la formacin de la pared celular (resistencia a betalactmicos). Una misma bacteria puede desarrollar varios mecanismos de resistencia frente a uno o muchos antibiticos y del mismo modo un antibitico puede ser inactivado por distintos mecanismos de diversas especies bacterianas, todo lo cual complica sobremanera el estudio de las resistencias de las bacterias a los distintos antimicrobianos. RESISTENCIA A LOS PRINCIPALES GRUPOS DE ANTIMICROBIANOS:

Resistencia a Betalactmicos Las bacterias desarrollan al menos tres mecanismos para hacerse resistentes a betalactmicos, que son independientes entre s pero que pueden actuar de forma sinrgica: alteracin de las enzimas diana (PBPs), alteracin de la membrana externa y produccin de enzimas inactivantes (betalactamasas). Las PBPs son necesarias para que la bacteria forme su pared celular, y los betalactmicos se fijan en estas enzimas impidindolo. Si la bacteria modifica sus PBPs de modo que no fijen antibitico, se hace resistente. Otros mecanismos son la hiperproduccin o la adquisicin de PBPs resistentes. La resistencia a meticilina en Staphylococcus, a betalactmIcos en Pneumococcus y Enterococcus, y en algunas bacterias gram negativas (Haemophilus, Neisseria gonorrhoeae) pueden ser debidas a alteraciones de PBPs. La modificacin de la membrana externa cuando es el nico mecanismo implicado no suele ser importante, pero s cuando se asocia a la produccin de betalactamasas, siendo especialmente importante en los gram -, ya que los betalactmicos entran a travs de las porinas, que al modificarse o desaparecer pueden causar resistencias en E. coli, Pseudomonas, Haemophilus y Neisseria gonorrhoeae. La produccin de enzimas inactivantes es el mecanismo ms importante de los betalactmicos, ya que la adquisicin de betalactamasas (plasmdicas o cromosmicas) es la causa ms frecuente de resistencias. La estructura del centro activo de estas enzimas no les permite conferir resistencias simultneamente a varios grupos de esta familia de antibiticos. Tal fenmeno, conocido como incompatibilidad fenotpica, debe ser explotado en los tratamientos antibiticos antes de recurrir a nuevos antibiticos como tratamiento emprico de eleccin. A continuacin se hablar un poco ms sobre este ltimo punto: Resistencia a -lactmicos por accin de -lactamasas Algunas bacterias producen penicilinasa (-lactamasa), capaz de abrir el anillo lactmico de la penicilina para dar cido peniciloico, que carece de actividad antibacteriana. Lo mismo ocurre con las cefalosporinas, donde la -lactamasa (cefalosporinasa) genera un producto inestable inactivo que se descompone

rpidamente. Sin embargo, la naturaleza de la cadena lateral (grupo acilo, R) influye notablemente en la susceptibilidad de rotura del anillo -lactmico por las lactamasas. Las B- lactamasas pueden ser codificadas a nivel de cromosoma o a nivel plasmidico

B-lactamasas codificadas por cromosoma: Son de bajo nivel (-lactamasas de tipo TEM) y estn muy distribuidas entre bacterias Gram-negativas, y confieren resistencia a cefalosporinas y penicilinas. La base de esta resistencia radica en que cuando se expone la bacteria al -lactmico durante mucho tiempo, pueden seleccionarse determinadas mutaciones en genes cromosmicos que codifican protenas parecidas de tipo PBP, de modo que adquieren un fuerte promotor que permite su expresin a alto nivel. Este tipo de -lactamasa es excretada al medio, donde inactiva al antibitico

-lactamasas de origen plasmidico: En Gram-positiva como Staphylococcus aureus, se encuentran enzimas inducibles: el gen que codifica la -lactamasa se induce por pequeas cantidades de penicilina o cefalosporina, y se producen enormes cantidades del antibitico, que se excreta, de modo que inactiva al lactmico en el entorno de la bacteria. El gen responsable es portado por plsmidos de tipo R (que llevan genes de resistencia para otros antibiticos). En las Gram-negativas se encuentran enzimas de sntesis constitutiva que se expresan a bajos niveles, y cuya localizacin es periplsmica; esta localizacin permite que el antibitico sea inactivado antes de que llegue a la membrana citoplsmica, donde se localizan las protenas diana de los -lactmicos. Algunas de ellas vienen codificadas por genes plasmdicos que forman parte de transposones.

Resistencia a Aminoglucsidos

La inactivacin enzimtica mediada por plsmidos es el principal mecanismo de resistencia en enterobacterias, Pseudomonas, Staphylococcus y Enterococcus, pero existen otros

mecanismos como alteraciones de la permeabilidad de la membrana y/o mutaciones cromosmicas. Las bacterias anaerobias son resistentes de modo natural por carecer de sistemas de transporte para captar a los aminoglucsidos.

Mecanismos de resistencia: Los tres grandes mecanismos de resistencia ya nombrados son encontrados contra estos antibiticos. El ms importante es la inactivacin enzimtica, seguido por alteracin de la permeabilidad y lejos en tercer lugar, limitado a la estreptomicina y la espectinomicina,

puede observarse una mutacin puntual en el sitio de accin de estos agentes, la protena de la subunidad 30s denominada protena S12. Inactivacin enzimtica: Diversas enzimas pueden inactivar estos antibiticos por accin a distintos niveles. As, pueden acetilar, adenilar o fosforilar, por intermedio de acetiltransferasas,

adeniltransferasas y fosfotransferasas. Las fosforilaciones y adenilaciones se dan sobre grupos -OH susceptibles, mientras que las acetilaciones recaen sobre

determinados grupos -NH2. Estas enzimas tienen un perfil diferente de aminoglucsidos sobre los que actan, pero la presencia de ms de una enzima dificulta este anlisis, incluyendo la aparicin de enzimas bifuncionales como las presentes en enterococos que poseen actividad de acetil y fosforiltransferasas. Las enzimas pueden ser cromosmicas o plasmdicas y se expresan constitutivamente, independientemente de la presencia de antibitico.

La modificacin enzimtica de los aminoglucsidos ocurre en el espacio periplsmico o en la membrana citoplsmica, y produce un doble efecto: El antibitico modificado covalentemente ya no puede usar el mecanismo de transporte facilitado a travs de la membrana; por lo tanto, accede en menor cantidad al citoplasma.

El compuesto modificado ya no puede afectar al ribosoma, por lo que no ejecuta accin inhibitoria sobre el crecimiento de la bacteria.

La inactivacin enzimtica se produce en el proceso de transporte del antibitico hacia el interior de la clula para alcanzar el ribosoma. La resistencia a cada aminoglucsido es el resultado del balance entre dos velocidades: la de captacin intracelular y la de inactivacin enzimtica. La velocidad de inactivacin depende de la afinidad de la enzima por el antibitico. La resistencia a los aminoglucsidos tiene una incidencia variable a nivel mundial, debido al predominio diferente de las enzimas inactivantes como consecuencia de la presin de seleccin ejercida por el uso de determinados aminoglucsidos. El predominio de enzimas que inactivan la estreptomicina y kanamicina ha llevado a desplazar el uso de estos frmacos. En general la mayor incidencia de resistencia se da en enterobacterias. Alteraciones de la permeabilidad:

Los aminoglucsidos entran a la clula bacteriana por un mecanismo complejo que implica la adherencia a molculas de carga negativa, como residuos del LPS, cabezas polares de fosfolpidos y protenas aninicas de membrana externa, por un sistema de trasporte acoplado al gradiente protnico. Dicho gradiente depende de la actividad de las cadenas respiratorias aerobias, lo cual explica la inactividad de estos agentes frente a anaerobios. Precisamente las modificaciones de este gradiente electroqumico, dificultan la entrada del agente a la clula. Mutaciones cromosmicas espontneas, generan alteraciones de este potencial o de la cadena de electrones. Resistencia a Macrlidos Estos grupos de antibiticos por ser hidrofbicos atraviesan mal la membrana externa por lo que los bacilos gram negativos presentan resistencia natural, aunque modificaciones en las nuevas molculas como azitromicina parecen disminuir este hecho. Mecanismos de resistencia: Bsicamente implican los grandes mecanismos ya mencionados. En bacilos

gramnegativos donde el frmaco no es muy activo, se observan trastornos en la permeabilidad. Dos tipos de alteraciones del sitio blanco pueden producir resistencia a macrlidos: a) mutaciones puntuales a nivel cromosmico de la protena L15; b) induccin de una enzima metilante que metila el ARNr 23s de la subunidad mayor, lo que altera la afinidad del receptor no solo por los macrlidos, sino tambin por lincomicinas y estreptograminas. Por ltimo, se ha detectado inactivacin enzimtica por esterasas o fosfotransferasas fundamentalmente en enterobacterias, aunque se desconoce su importancia clnica. Resistencia a Quinolonas

Mecanismo de resistencia: Bsicamente son de dos tipos, por alteracin del sitio blanco y por alteracin de la permeabilidad. En los ltimos aos se ha descrito un mecanismo de resistencia plasmdico y trasmisible, que consiste en la accin de una protena producto del gen qnr, que actuara bloqueando el sitio blanco de accin. Las alteracines del sitio blanco se producen por mutacin espontnea a nivel cromosmico por alteracin de una de las subunidaddes de la enzima denominada A (la ADN girasa est constituda por dos subunidades A y dos subunidades B). Estas enzimas mutadas tienen menor afinidad por el antibitico. La

aparicin de una mutacin puntual tiene una probabilidad de ocurrencia de 1x10-6 a 1x10-9 y es en s un fenmeno estocstico, independiente de la presencia de antibiticos. La presin de seleccin que ejercen estos, favorecen la diseminacin y prevalencia de aquellas cepas ms adaptadas a las condiciones que le impone el frmaco.

Las alteraciones de permeabilidad incluyen la modificacin de expresin de porinas y un sistema de bombas de eflujo que promueve la excrecin del frmaco hacia el medio extracelular. Estas bombas descritas primero para grampositivos, tambin se hallan en gramnegativos asociadas a porinas de la membrana externa, lo que genera un canal directo entre el citoplasma y el exterior, evitando el espacio periplsmico. La energa de activacin depende de un contratransporte de protones, y como ya se ha dicho, constituyen un mecanismo inespecfico de multirresistencia, que incluye resistencia a tetraciclinas, eritromicina, cloranfenicol y quinolonas. Este sistema es habitualmente utilizado por las bactrerias para la exportacin de diversas sustancias como toxinas (por ejemplo hemolisinas) y siderforos. No obstante cada vez se da ms importancia a la presencia de mecanismos de expulsin que impiden alcanzar concentraciones intracelulares de antibitico suficientes o dificultan el paso a travs de la pared; recientemente se ha descrito tambin la presencia de plsmidos e incluso una cepa de Klebsiella pneumoniae con un plsmido de resistencia mltiple que inclua tambin quinolonas. Resistencia a Glucopptidos Se trata de mecanismos complejos que involucran por lo menos cinco genes, algunos de ellos sobrepuestos parcialmente. El efecto final es la sntesis de un peptidoglucano que presenta un pentapptido que culmina en Dala-Dlactato (Dlac) o Dala-Dserina (Dser). Este producto no se une a vancomicina. Si bien las resistencias a vancomicina y teicoplanina pueden estar relacionadas, no se comprende tan bien la resistencia a este ltimo. Se describir por lo tanto la resistencia a vancomicina. Se trata de un mecanismo inducible, que requiere la presencia de este antibitico. Hasta el momento se conocen cinco fenotipos de resistencia, correspondientes a cinco grupos de genes distintos, denominados VanA a la E. Se explicar brevemente el funcionamiento del sisytema vanA, por ser el ms estudiado. Los otros fenotipos involucran algunas variantes menores.

El mecanismo se pone en funcionamiento mediante un sistema de traduccin de seales de dos componentes: un pptido transmembrana denominado vanS y un segundo mensajero llamado vanR. VanS consiste en una histidinproteinquinasa, que contiene un residuo de histidina autofosforilable bajo un estmulo ambiental. No se sabe cul es el estmulo exacto, pero podra estar relacionado a la inactivacin de las transpeptidasas y transglicosilasas. Por lo tanto la vancomicina actuara de forma indirecta. Una vez fosforilada vanS, el grupo fosfato es traspasado a un residuo aspartato presente en vanR. VanR fosforilada posee un dominio de unin a ADN, donde acta como promotor del conjunto completo de genes del fenotipo VanA. Adems de vanR y vanS, son necesarias tres protenas ms relacionadas con otros tantos genes. Estos son vanA, vanH y vanX. El gen vanA codifica una ligasa alternativa a la que normalmente genera el dipptido Dala-Dala. Esta nueva ligasa une Dala a un ligando inespecfico. Precisamente el gen vanH codifica una protena con actividad deshidrogenasa que suministra el ligando para vanA. VanH genera D lactato a partir de piruvato. Para que la sustitucin del dipptido sea efectiva, deben eliminarse los dipptidos Dala-Dala que continen formandose por va normal. VanX codifica una dd dipeptidasa que cliva los dipptidos DalaDala antes que se incorporen al precursor del peptidoglicn, pero no Dala-Dlactato. Estos cinco genes vanS, vanR, vanA, vanH y vanX, son imprescindibles para la produccin de la resistencia a vancomicina. Pueden encontrarse dos genes adicionales, vanY y vanZ. VanY codifica una ddcarboxipeptidasa que separa la ltima Dalanina del precursor ya formado, por lo que complementara la accin de vanX.

Por ltimo vanZ confiere resistencia a teicoplanina, por un mecanismo no dependiente de la modificacin del pentapptido, an desconocido.

La codificacin de estos genes est asociada a un trasposn, y se la encuentra tanto en el cromosoma como en plsmidos. Este tipo de resistencia se corresponde con cambios en el sitio blanco.

EL ANTIBIOGRAMA: Las tcnicas de antibiograma son las utilizadas en el laboratorio de microbiologa para estudiar la actividad de los antimicrobianos frente a los microorganismos responsables de las infecciones. Se considera como antimicrobiano cualquier sustancia con capacidad de matar o al menos de inhibir el crecimiento de los microorganismos y que sea susceptible de utilizacin como tratamiento en los pacientes. Pueden ser naturales, sintticos o semisintticos (modificacin qumica de un compuesto natural). La historia moderna de los antibiticos comienza con el descubrimiento de sustancias presentes en unos microorganismos capaces de matar a otros microorganismos. La utilizacin de antibiticos supuso un avance enorme en la esperanza de vida de las personas que padecas procesos infecciosos, aunque desgraciadamente tambin supuso un aumento en los niveles de resistencia antibitica. El antibiograma tiene cuatro utilidades principales: La utilidad bsica del antibiograma es la instauracin de un tratamiento antibitico correcto al paciente. Es necesario conocer si el microorganismo responsable de la infeccin posee mecanismos que le confieran inmunidad frente a algn antibitico para no incluirlo como terapia. En cuanto al tratamiento el antibiograma no slo es necesario en la instauracin, tambin resulta til en el seguimiento e incluso en la confirmacin de tratamientos empricos. En ocasiones la enfermedad infecciosa resulta grave y se comienza el tratamiento antes de conocer los datos de sensibilidad de la cepa. El antibiograma tiene que confirmar, o en su caso corregir el tratamiento. Otra aplicacin de las tcnicas de estudio de resistencia es la epidemiologa. Es necesario detectar el aumento de los niveles de resistencia en los aislamientos clnicos para tomar medidas correctoras. Por otro lado tambin puede tener utilidad diagnstica porque el perfil de resistencia puede en algn caso orientar en la identificacin bacteriana.

Factores de influencia Para la correcta realizacin e interpretacin de las tcnicas de antibiograma deben considerarse los siguientes factores: INOCULO: El nmero de microorganismos aplicados en el ensayo debe reproducir lo ms posible las condiciones en el paciente. El inculo estandarizado es de 108 clulas/ml. Inculos mayores o menores pueden derivar en falsos niveles de resistencia o sensibilidad. MEDIO DE CULTIVO: El medio de Mueller-Hinton es el estandarizado para los mtodos de antibiograma. Se dispone en forma lquida y slida. En funcin de los requerimientos del microorganismo puede enriquecerse con sangre. ANTIBITICO: Ha de tener la concentracin previamente establecida. Debe conservarse en buenas condiciones. Si pierde actividad cepas sensibles pueden informarse como resistentes. INCUBACIN: Las estandarizadas son 37C y 20-24 h en atmsfera aerobia o rica en CO2 segn el microorganismo. En ocasiones la actividad antimicrobiana de dos antibiticos se potencia si se administran simultneamente. Esta circunstancia se conoce como sinergia y se produce por ejemplo con los antibiticos -lactmicos y los glicopptidos (vancomicina). Otras veces el efecto es el contrario, se produce antagonismo entre los dos antibiticos. En las terapias combinadas hay que tener muy presentes los posibles efectos sinrgicos y antagnicos. Mtodos de Antibiograma basados en difusin Los mtodos de difusin se basan en la distribucin homognea del antibitico sobre los medios slidos de cultivo. En trminos generales los antibiticos se impregnan en discos de papel que se colocan sobre placas de medio de cultivo en las que previamente se ha extendido la bacteria que se considera. Tanto la cantidad de antibitico como el nmero de bacterias (inculo) deben controlarse cuidadosamente. El antibitico difunde por el agar creando un gradiente de concentracin decreciente segn se aleja del disco. La bacteria si resulta susceptible no crece en las inmediaciones del disco y forma un halo de inhibicin. Dicho halo es ms grande cuanto mayor es el grado de sensibilidad de la cepa al antimicrobiano.

Esta tcnica, denominada de disco-difusin es fcil de realizar, barata, aceptada por los organismos de estandarizacin y abierta en el sentido que permite analizar cualquier microorganismo y cualquier antibitico. Incluso puede aplicarse directamente sobre muestras clnicas en infecciones graves como la meningitis. Los discos con antibitico deben conservarse en fri. El inculo para sembrar las placas suele ajustarse por turbidez y debe corresponder con el nivel 0,5 en la escala arbitraria de Mc Farland. Tras la incubacin se miden los dimetros de los halos de inhibicin y se interpretan los resultados con ayuda de los puntos de corte establecidos internacionalmente para cada microorganismo y para cada antibitico. El principal inconveniente es su carcter slo cualitativo y su limitacin en bacterias anaerobias y de crecimiento lento. Tambin presenta problemas con antibiticos molecularmente grandes que difunden poco sobre el agar.

El sistema Epsilon-Test es un ingenioso mtodo de antibiograma por difusin que en lugar de discos utiliza tiras de papel graduadas con valores de CMI e impregnadas con un antibitico en forma de gradiente de concentracin. La interseccin del halo de inhibicin con la tira de papel indica la CMI del microorganismo para dicho antibitico. Mtodos de antibiograma basados en dilucin

Son los mtodos clsicos de antibiograma. En trminos generales consisten en fabricar varios tubos de medio de cultivo con diferentes concentraciones del antibitico en cuestin e inocularlos con la cepa que se estudia. Pueden utilizarse medios lquidos o slidos. La CMI corresponde con el tubo de concentracin ms baja que logre inhibir el 90% del crecimiento bacteriano.

En funcin del soporte donde se realizan los sistemas de dilucin se consideran mtodos de macrodilucin con tubos independientes y mtodos de microdilucin que usan placas integradas con mltiples pocillos en cada uno de los cuales se coloca una concentracin diferente de antibitico Los sistemas automatizados de antibiograma se basan en mtodos de microdilucin. Los mtodos de dilucin son en muchos casos los de referencia por su mayor exactitud y por su carcter cuantitativo (CMI). Se utilizan para confirmar resultados de difusin y en los estudios de sinergia y antagonismo antibitico. Son ms caros y ms laboriosos. Tienen ms facilidad para contaminarse y no son tan abiertos como la difusin en cuanto al nmero de antibiticos. Las tcnicas de dilucin no pueden aplicarse directamente sobre muestras clnicas y en ocasiones la interpretacin de resultados es difcil. La lectura del antibiograma se realiza por turbidez si el medio de cultivo es lquido y por recuento de colonias en medios slidos. Una vez obtenida la CMI correspondiente a cada antibitico se interpreta siguiendo los puntos de corte establecidos y la cepa se clasifica como sensible o resistente a efectos clnicos. Sistemas Automatizados Los laboratorios grandes con muchas muestras clnicas estn obligados a realizar muchas pruebas de antibiograma y necesitan sistemas automatizados que ahorren tiempo. Aunque existen muchos todos ellos se parecen bastante entre si. La inoculacin, la incubacin y la

lectura estn automatizadas. Se basan en mtodos de microdilucin e incluso algunos integran en el mismo panel pruebas bioqumicas de identificacin de modo que ofrecen resultados completos de diagnstico. Antibiograma De Microorganismos Exigentes Anaerobios Pueden utilizarse tcnicas de dilucin (microdilucin) y de difusin (Epsilon-Test). Slo se realizan en aislamientos valorables clnicamente en los no existe intervencin de microorganismos aerobios. Se utilizan medios de cultivo especficos muy enriquecidos porque suele tratarse de microorganismos exigentes. Se testan los antibiticos ms eficaces frente a estos agentes. Por supuesto todos los mtodos deben realizarse asegurando la ausencia de oxgeno. Micobacterias Las Micobacterias Crecen Muy Lentamente, Lo Que Dificulta Enormemente Las Tcnicas De Antibiograma Y Las Limita A Laboratorios De Referencia. Existen Varios Sistemas Pero Ninguno De Ellos Esta Estandarizado, De Modo Que Hay Que Tomar Los Resultados Con Precaucin. El Ms Utilizado Es El Mtodo De Las Proporciones Que Compara Crecimiento En Tubos Con Y sin antibitico. El aumento en los ltimos aos del nmero de casos de tuberculosis hace que se trabaje cada vez ms en la resistencia antibitica de M.tuberculosis. Hongos Slo se dispone de mtodos estandarizados para levaduras. Aun no para hongos filamentosos. Son sistemas de microdilucin en los que el crecimiento de la levadura se detecta por turbidez. Las tcnicas de difusin tienen dificultades porque los antifngicos difunden mal por el agar.

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