Agua bendita

Patologa dual en Depresin

Alfonso Abad Gonzlez, Anglica Cuautle Bastida, Marta Casanovas Espinar, Marta Quesada Franco
Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitari Vall dHebron. CIBERSAM. Departament de Psiquiatria. Universitat Autnoma de Barcelona

Anamnesis
Motivo de ingreso
Paciente mujer de 72 aos que ingresa en la unidad de estancia corta (UEC) de Psiquiatra por presencia de alucinaciones visuales y alteracin conductual.

Antecedentes psiquitricos
Inicio de contacto con psiquiatra aproximadamente a los 25-27 aos de edad, en contexto de clnica ansioso-depresiva de caractersticas endgenas (apata, hipohedonia, labilidad afectiva e insomnio, con presencia de elevada ansiedad y mejora vespertina). Refiere cronicidad de la sintomatologa, con periodos de empeoramiento (verano-invierno). Ha realizado seguimiento privado (psiquitrico y psicolgico) desde el inicio de la enfermedad. No relata sintomatologa maniforme. Ha seguido tratamiento con diferentes antidepresivos, con escaso resultado, y, desde el ao 2001, toma IMAO (tranilcipromina), con respuesta parcial, y litio desde hace ao y medio, con mejora franca, negando reaparicin de sintomatologa depresiva. Niega ingresos anteriores. Sin intentos de suicidio previos.

Antecedentes somticos
Dislipemia en tratamiento farmacolgico. Antecedente de varias intervenciones quirrgicas menores, ginecolgicas y ortopdicas.

Psicobiografa
Sexta de una fratria de diez hermanos. Completa estudios secundarios y, a los 23 aos, es ordenada como religiosa, completando estudios de Magisterio. Ha desempeado desde entonces empleo como maestra de idiomas y en diferentes labores en la congregacin. Desde hace 22 aos no realiza trabajo remunerado. Desde hace 6 aos vive en una congregacin religiosa. Menciona buena relacin familiar y en la congregacin.

Historia toxicolgica
Nicotina: consumo regular de, aproximadamente, 20 cigarrillos/da desde los 16 hasta los 69 aos. Actualmente abstinente. Alcohol: explica consumo de alcohol con patrn de dependencia desde juventud (aproximadamente a los 23-25 aos) de 10-14 UBE (unidades de bebida estndar)/da (no destilados) y consumo espordico de destilados, no cuantificado. Confirma sintomatologa de abs-

Antecedentes psiquitricos familiares

Antecedente de 3 hermanos afectados de trastorno bipolar, habiendo precisado todos ellos ingreso hospitalario en contexto de clnica maniforme. Buena respuesta familiar a tratamiento con litio.

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Casos clnicos

tinencia matutina y antecedente de episodio de alucinosis (de horas de duracin) hace varios aos. Interferencia laboral por intoxicacin alcohlica, con periodo mximo de abstinencia de 10 aos de duracin (entre 1980-1990). Informa de un consumo, en la actualidad y desde hace 6 meses, de 4-6 UBE al da, repartidas entre las comidas principales. Benzodiazepinas: consumo sostenido, de larga evolucin, con patrn de dependencia; en la actualidad, referido 3-4 mg/da de alprazolam. Niega consumo de otras sustancias.

en memoria reciente. Alucinaciones visuales y cenestsicas. Inversin ritmo sueo-vigilia.

Pruebas complementarias
Tomografa computarizada craneal: atrofia cerebral de predominio cortical. Resonancia magntica cerebral: infartos lacunares crnicos en el territorio irrigado por ramas perforantes dependientes de la circulacin anterior. Signos de atrofia leve corticosubcortical as como de la mitad superior del vermis cerebeloso y hemisferios cerebelosos.

Tratamiento actual
Tranilcipromina, 90 mg/da; alprazolam, 3 mg/ da; gabapentina, 2.400 mg/da; litio, 600 mg/ da, y clorpromazina, 120 mg/da.

Evolucin clnica y tratamiento

Inicialmente fue valorada en urgencias de medicina interna, donde se orient como un sndrome confusional, por lo que se realizaron diferentes pruebas complementarias. Se efectu una deteccin de txicos en orina, que mostr ser positiva para benzodiazepinas, y una litemia, que detect niveles de 0,30 mEq/l (normalidad: 0,501,30). El resto de las pruebas complementarias realizadas (electrocardiograma, lquido cefalorraqudeo, analtica general) descartaron posibles causas orgnicas identificables que justificaran la sintomatologa confusional de la paciente. Posteriormente se solicit la valoracin por psiquiatra, que decidi ingreso en UEC para estudio y resolucin del cuadro. En la planta, la paciente presentaba alucinaciones visuales y cenestsicas y conducta desorganizada, que cedi en 48 horas, aproximadamente. La mejora clnica coincidi con la instauracin de una pauta de benzodiazepinas (clonazepam, 5,5 mg/da). Posteriormente, se ha mantenido eutmica y con normalizacin de los ritmos circadianos. Niega drogodependencia durante el ingreso intrahospitalario. Adems, se instaur quetiapina, 200 mg/da, de liberacin prolongada y vitaminoterapia del grupo B, con buena tolerancia. Progresivamente existi una remisin de la clnica previamente descrita y se inici una disminucin

Enfermedad actual
En los meses previos al episodio actual, la paciente mostraba dficits mnsicos en memoria de fijacin y anomias. En la ltima semana, presenta aparicin brusca de alteraciones de la marcha, insomnio global con somnolencia diurna, desorientacin temporoespacial, lenguaje incoherente y alucinaciones visuales (zoopsias), con elevada repercusin conductual. Explican fluctuacin de la clnica con empeoramiento nocturno. No destacan cambios afectivos en las semanas previas al episodio, pese a un seguimiento errtico de su medicacin habitual, que abandona en su totalidad 5 das antes del ingreso.

Exploracin psicopatolgica
En vigilia, consciente y desorientada en tiempo y espacio. Contacto parcialmente sintnico, humor en ocasiones poco congruente, discurso coherente, tangencial. Psicomotricidad alterada (marcha inestable, aumento de base de sustentacin, disartria). Presenta anomias y alteraciones

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Casos en Patologa Dual

progresiva de la pauta de clonazepam, sin evidenciarse sintomatologa de abstinencia. Al alta, se recomend continuar con pauta ambulatorio descendiente hasta su supresin y con supervisin de familiar/referente. La paciente fue valorada en neurologa debido a los dficits cognitivos detectados en los meses previos. Se diagnostic deterioro cognitivo leve de larga evolucin.

Diagnsticos al alta
a) delirium debido a abstinencia de alcohol y benzodiazepinas; b) trastorno cognoscitivo no especificado; c) trastorno depresivo mayor recidivante; d) trastorno por dependencia de alcohol; e) trastorno por dependencia de hipnticos y sedantes, y f) trastorno por dependencia de nicotina en remisin total sostenida.

que este consumo perjudicial empeora el curso clnico y la respuesta al tratamiento [2]. Se han descrito como factores protectores del consumo perjudicial de alcohol el sexo femenino y un mayor grado de religiosidad [3]; en la paciente de nuestro caso no se cumple esta correlacin. Aunque la religiosidad es un factor protector, posiblemente los casos detectados en este colectivo tienen peor pronstico, al no poder realizarse un diagnstico precoz. Es necesario tener herramientas de deteccin, ya que los pacientes de edad avanzada con consumo de txicos tienen un estado de salud ms precario y mayor mortalidad que personas de su misma edad sin antecedentes de consumo [4]. Una adecuada intervencin mejora la clnica depresiva y previene el establecimiento de la dependencia de alcohol y de benzodiazepinas [2].

Discusin
La relevancia del caso yace en la dificultad en la deteccin del consumo de txicos en la edad geritrica. Estudios previos muestran que los clnicos slo detectan el 33% de abusadores de alcohol en este rango de edad [1]. La polifarmacia es frecuente en esta poblacin, y ciertos frmacos tienen capacidad adictiva, entre ellos las benzodiazepinas. Se han descrito como factores de riesgo de abuso de este frmaco tanto la edad geritrica como el sexo femenino. La depresin en pacientes geritricos predispone a padecer problemas de abuso de benzodiazepinas asociadas con alcohol, y se ha demostrado

Bibliografa
1. Ryou YI, Kim JS, Jung JG, Kim SS, Choi DH. Usefulness of alcohol-screening instruments in detecting problem drinking among elderly male drinkers. Korean J Fam Med. 2012;33:126-33. 2. Satre DD, Sterling SA, Mackin RS, Weisner C. Patterns of alcohol and drug use among depressed older adults seeking outpatient psychiatric services. Am J Geriatr Psychiatry. 2011;19(8):695-703. 3. Sebena R, El Ansari W, Stock, C, Orosava O, Micolajczyk RT. Are perceived stress, depressive symptoms and religiosity associated with alcohol consumption? A survey of freshmen university students across five European countries. Subst Abuse Treat Prev Policy. 2012;7:21. 4. Kalapatapu R, Sullivan M. Prescription use disorders in older adults. Am J Addict. 2010;19(6):515-22.

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Casos clnicos