2008

Escuela de Formacin A Veiga ESFOAVE

CURSO EN CONOCIMIENTOS BSICOS DE LA AUXILIAR SANITRARIA EN

CENTROS HOSPITALARIOS Y RESIDENCIAIS

Curso acreditado con 2,6 crditos, actividades de Formacin Sanitaria Continuada, Segn la Orden del 1 de Diciembre del 2000 (DOG 27/XII/2000)

ndice
ndice _______________________________________________________________ 2 Presentacin _________________________________________________________ 12 Bloque 1 ____________________________________________________________ 13 ASPECTOS INTRODUCTORIOS. ___________________________________________ 14
I. AUXILIAR DE ENFERMERIA. _______________________________________________ 14
DEFINICION: ____________________________________________________________________ 14

II. COMO DEBE DE SER UNA BUENA AUXILIAR? ________________________________ 15

III. DEBERES DE UN AUXILIAR DE ENFERMERIA. ________________________________________ 16 LA ODEDIENCIA _____________________________________________________________ 16 EL ESPIRITU DE EQUIPO _______________________________________________________ 16 LA DISCIPLINA. ______________________________________________________________ 16 LA EXACTITUD. ______________________________________________________________ 16 EL ORDEN Y LA ECONOMIA.____________________________________________________ 16

IV. SECRETO PROFESIONAL. _________________________________________________ 17 V. SECRETO MEDICO PROFESIONAL. ___________________________________________ 17 V I. CIRCUNSTANCIAS QUE EXIMEN EL SECRETO MEDICO. _________________________ 17

HIGIENE PERSONAL Y BIENESTAR DEL PACIENTE. ___________________________ 18

1. 2. 3. HIGIENE. _____________________________________________________________ 18 CLASIFICACION DE LA HIGIENE.___________________________________________ 19 BAO DE UN ADULTO ENCAMADO _______________________________________ 20
Pautas. _________________________________________________________________________ 20 Preparar al paciente y al entorno. _________________________________________________ 20 Colocar adecuadamente al paciente en la cama. _____________________________________ 20 Hacer una manopla con el pao para lavarse. _______________________________________ 20 Lavarle la cara. ________________________________________________________________ 20 Lavarle los brazos y las manos. ___________________________________________________ 20 Lavarle el pecho y el abdomen. ___________________________________________________ 20 Lavarle las piernas y los pies. _____________________________________________________ 21 Lavarle la espalda y el peine. _____________________________________________________ 22 Lavar la zona perineal. __________________________________________________________ 22 Para proceder al lavado es conveniente ______________________________________________ 22

4.

BAO O DUCHA EN LA BAERA. __________________________________________ 23

I. PREPARAR AL PACIENTE Y EL BAO. _____________________________________________ 23 II. TOMAR LAS MEDIDAS DE PRECAUCION.__________________________________________ 23 III. LAVAR AL PACIENTE________________________________________________________ 23 IV. AYUDARLE EN LOS CUIDADOS DE SEGUIMIENTO. __________________________________ 23

CAMAS HOSPITALARIAS._______________________________________________ 24
1) CARACTERISTICAS DE UNA CAMA. ________________________________________ 24

2) 3)

DIMENSIONES. ________________________________________________________ 24 TIPOS DE CAMAS. _____________________________________________________ 25

Camas hospitalarias manuales 3 niveles ______________________________________________ 25 Camas hospitalarias elctricas ______________________________________________________ 25 Cama Traumatolgica u Ortopdica de Judet __________________________________________ 25

Se utiliza para los sujetos que sufren fracturas o parlisis de las extremidades. ___ 26
CAMA CIRCOELECTRICA O ELECTROCIRCULAR. _________________________________________ 26 CAMILLAS. ______________________________________________________________________ 26 RIGIDAS: _____________________________________________________________________ 26 ARTICULADAS: ________________________________________________________________ 27

Suelen tener un segmento mvil para elevar la cabecera. _____________________ 27

TIPO PALAS: __________________________________________________________________ 27 COLCHONES. ____________________________________________________________________ 27 TIPOS DE COLCHONES: __________________________________________________________ 28 ROPA DE CAMA Y LENCERIA ________________________________________________________ 28 CUBRECOLCHON: ______________________________________________________________ 28 HULE:________________________________________________________________________ 28 ENTREMETIDA: ________________________________________________________________ 28 SABANAS: ____________________________________________________________________ 29 MANTA. ______________________________________________________________________ 29 CUBRECAMA. _________________________________________________________________ 29 FUNDA DE ALMOHADA: _________________________________________________________ 29

4)

PREPARACION DE CAMAS. ______________________________________________ 29

PAUTAS A SEGUIR SIEMPRE QUE SE HAGA UNA CAMA. __________________________________ 29 TECNICA PARA HACER UNA CAMA VACIA. __________________________________________ 29 TECNICA PARA HACER UNA CAMA OCUPADA. _______________________________________ 30 COLOCACIN DEL MATERIAL EN ORDEN PARA HACER LA CAMA: ______________________ 30 TECNICA PARA HACER UNA CAMA DESOCUPADA. ____________________________________ 31

5)

NORMAS DE MECANICA CORPORAL _______________________________________ 32

POSICION ANATOMICA Y ALINEACION CORPORAL. _____________________________________ 32 PROCEDIMIENTOS MECNICOS BSICOS. _____________________________________________ 32 POSICIONES BSICAS ___________________________________________________________ 32 TRMINOS DE POSICIN ________________________________________________________ 33 MOVIMIENTOS ARTICULARES. ____________________________________________________ 33 POSICIONES MAS FRECUENTES ___________________________________________________ 33 DECBITO SUPINO O DORSAL. ____________________________________________________ 33 DECBITO PRONO O VENTRAL. _________________________________________________ 33 DECBITO LATERAL. __________________________________________________________ 34 DE SIMS O SEMIPRONA (INTERMEDIA ENTRE DECBITO PRONO Y LATERAL) ____________ 34 DE FOWLER (SEMISENTADO CON RODILLAS FLEXIONADAS 45 RESPALDO CAMA 45) ____ 34 DE TRENDELEMBURG (TUMBADO EN DECBITO SUPINO, CABEZA MS BAJA QUE PIES) ___ 34 POSICION DE ANTITRENDELEMBURG O MORESTIN. ________________________________ 35 DE ROSER (TUMBADO SOBRE EL DORSO DEL CUERPO Y CABEZA COLGANDO) ___________ 35 GINECOLGICA _____________________________________________________________ 35 MAHOMETANA O GENUPECTORAL O MAHOMETANA. ______________________________ 35

Bloque 2 ____________________________________________________________ 36

Dexeccins do enfermo ________________________________________________ 37

Esputo __________________________________________________________________ 37 Vmito __________________________________________________________________ 37 Orina ___________________________________________________________________ 37 Heces ___________________________________________________________________ 37 Caractersticas e alteraciones.________________________________________________ 37

Temperatura: ________________________________________________________ 38
Alteraciones de la temperatura. ______________________________________________ 38
Fiebre. _________________________________________________________________________ 38 Tipos de fiebre __________________________________________________________________ 38 Hipotermia. _____________________________________________________________________ 39

La respiracion ________________________________________________________ 40 PATOLOGA DERMATOLGICA __________________________________________ 41

RECUERDO ANATMICO DE LA PIEL ___________________________________________ 41
CLULAS DE LA PIEL ______________________________________________________________ 41 Melanocitos __________________________________________________________________ 41 C. Langerhans _________________________________________________________________ 41 C. Merkel _____________________________________________________________________ 41 GLNDULAS SUDORPARAS ________________________________________________________ 41 ECRINAS _____________________________________________________________________ 41 APOCRINAS ___________________________________________________________________ 42 SEBCEA _____________________________________________________________________ 42

CAPAS DE LA PIEL __________________________________________________________ 42

EPIDERMIS ______________________________________________________________________ 42 C. BASAL _____________________________________________________________________ 42 ESTRATO ESPINOSO ____________________________________________________________ 42 ESTRATO LCIDO ______________________________________________________________ 42 C. GRANULOSA ________________________________________________________________ 42 C. CRNEA ___________________________________________________________________ 42 DERMIS ________________________________________________________________________ 43 PAPILAR ______________________________________________________________________ 43 Fibroblasto _________________________________________________________________ 43 Fibra elstica _____________________________________________________________ 43 Colgeno ________________________________________________________________ 43 RETICULAR ___________________________________________________________________ 43 UNIN DERMO-EPIDRMICA _______________________________________________________ 43 ANEJOS CUTNEOS _______________________________________________________________ 43 PELO___________________________________________________________________________ 43

EXPLORACIN DERMATOLGICA _____________________________________________ 44

MCULA _____________________________________________________________________ 44 PPULA ______________________________________________________________________ 44 VESCULA_____________________________________________________________________ 44 AMPOLLA ____________________________________________________________________ 44

PLACA _______________________________________________________________________ 44 PSTULA _____________________________________________________________________ 44 NDULO _____________________________________________________________________ 44 as Lesiones Elementales 2 __________________________________________________________ 45 EROSIN _____________________________________________________________________ 45 LCERA ______________________________________________________________________ 45 COSTRA ______________________________________________________________________ 45 ESCAMA _____________________________________________________________________ 45 TUMORACIN _________________________________________________________________ 45

PREGUNTAS GENERALES AL PACIENTE _________________________________________ 45 POSIBLES FORMAS DE ANALIZAR LA PIEL _______________________________________ 45 INFECCIN ANEJOS CUTNEOS _______________________________________________ 46
FOLICULITIS _____________________________________________________________________ 46 Clnica: _______________________________________________________________________ 46 Tratamiento: __________________________________________________________________ 46 FORNCULO ____________________________________________________________________ 46 DACTILITIS / PULPITIS _____________________________________________________________ 46 HIDROADENITIS __________________________________________________________________ 47 Tratamiento: __________________________________________________________________ 47

INFECCIONES VRICAS ______________________________________________________ 47

Herpes _________________________________________________________________________ 47 Poxvirus ________________________________________________________________________ 47 VPH ___________________________________________________________________________ 47 VHS ___________________________________________________________________________ 47 VHS TIPO I ____________________________________________________________________ 47 Epidemiologa: ______________________________________________________________ 48 Clnica: ____________________________________________________________________ 48 Localizacin: ________________________________________________________________ 48 Evolucin: __________________________________________________________________ 48 Tratamiento: _______________________________________________________________ 48 TIPO II, VHS GENITAL ___________________________________________________________ 48 Epidemiologa: ______________________________________________________________ 48 Tratamiento: _______________________________________________________________ 49 VIRUS VARICELA ZOSTER __________________________________________________________ 49 VARICELA ____________________________________________________________________ 49 MICOSIS ________________________________________________________________________ 49 FORMA CLNICA _______________________________________________________________ 49 DERMATOFITOSIS____________________________________________________________ 49 T. CAPITIS __________________________________________________________________ 50 T. CORPORIS ________________________________________________________________ 50 T. INGUINALIS _______________________________________________________________ 50 T. PEDIS ____________________________________________________________________ 50 Forma aguda _____________________________________________________________ 50 Forma interdigital _________________________________________________________ 51 TRATAMIENTO MICOSIS ____________________________________________________ 51 TPICO _______________________________________________________________ 51 ORALES _______________________________________________________________ 51

ENFERMEDADES ERITEMA-DESCAMATIVAS _____________________________________ 51

LIQUEN PLANO __________________________________________________________________ 51 ETIOLOGA____________________________________________________________________ 51 FACTORES AGRAVANTES ________________________________________________________ 51 CLNICA ______________________________________________________________________ 52 EVOLUCIN ___________________________________________________________________ 52 DIAGNSTICO _________________________________________________________________ 52 D. DIFERENCIAL ________________________________________________________________ 52 TRATAMIENTO ________________________________________________________________ 52 PSORIASIS ______________________________________________________________________ 52 ETIOLOGA____________________________________________________________________ 52 EPIDEMIOLOGA _______________________________________________________________ 53 CLNICA ______________________________________________________________________ 53 PSORIASIS PEQUEAS PLACAS ______________________________________________________ 53 PSORIASIS EN GOTAS ___________________________________________________________ 53 P. INVERTIDA _________________________________________________________________ 53 P. PALMO-PLANTAR ____________________________________________________________ 53 PSORIASIS UNGUEAL ___________________________________________________________ 54 PSORIASIS PUSTULOSA (VON ZUMBUSH) ___________________________________________ 54 PSORIASIS ERITRODRMICA ______________________________________________________ 54 DIAGNSTICO GENERAL ______________________________________________________ 54 EVOLUCIN ________________________________________________________________ 54 TRATAMIENTO ______________________________________________________________ 55 TPICOS _________________________________________________________________ 55 ORAL ____________________________________________________________________ 55 DIAGNSTICO DIFERENCIAL _________________________________________________ 55 ACN __________________________________________________________________________ 55 DEFINICIN ___________________________________________________________________ 55 CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO _______________________________________ 56 PREVENCIN __________________________________________________________________ 56 SNTOMAS ____________________________________________________________________ 57

Bloque 3 ____________________________________________________________ 58 LCERAS POR PRESIN ________________________________________________ 59

DEFINICIN ______________________________________________________________ 59 FASES EN LA FORMACIN DE LAS LCERAS POR PRESIN _________________________ 59
ULCERA DE PRIMER GRADO (ESTADIO I): ______________________________________________ 59 ULCERA DE SEGUNDO GRADO (ESTADIO II): ___________________________________________ 59 ULCERA DE TERCER GRADO (ESTADIO III): _____________________________________________ 59 LCERA DE CUARTO GRADO (ESTADIO IV): ____________________________________________ 60

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FORMACIN DE LAS ULCERAS POR PRESIN _________ 60

FACTORES EXTRNSECOS: _____________________________________________________ 60 PRESIN: _____________________________________________________________________ 60 FRICCIN: ____________________________________________________________________ 60 HUMEDAD: ___________________________________________________________________ 60 TIEMPO: _____________________________________________________________________ 60 FACTORES INTRNSECOS ______________________________________________________ 60

PRDIDA DE LA FUNCIN SENSITIVA Y MOTORA _________________________________ 61 DISMINUCIN DE LA PERCEPCIN ______________________________________________ 61 RIESGO DE DESTRUCCIN DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL __________________________ 61 SOBREPESO Y DELGADEZ ____________________________________________________ 61 COMBINACIN DE FACTORES EN PERSONAS DE EDAD AVANZADA __________________ 61 PERMANENCIA EN CAMA O EN SILLA DE RUEDAS ________________________________ 61

ZONAS DE APARICIN DE LAS UPP ____________________________________________ 61 PREVENCIN DE LA LCERAS POR PRESIN ____________________________________ 62
MEDIDAS PREVENTIVAS ___________________________________________________________ 63 HIGIENE CORRECTA ________________________________________________________ 63 CAMBIOS POSTURALES: ____________________________________________________ 63 PROTECCIN DE LA PIEL: ____________________________________________________ 63 MEDIOS COMPLEMENTARIOS ______________________________________________________ 63 COJINES Y ALMOHADAS ____________________________________________________ 63 COLCHONES ANTIESCARAS: _________________________________________________ 63 APSITO AUTOADHESIVO ___________________________________________________ 63 ESTADO NUTRICIONAL ____________________________________________________________ 64

PLAN DE ACTUACIN_______________________________________________________ 64
1 VALORACIN DEL RIESGO_______________________________________________________ 64 2. PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS __________________________________________________ 65 2.1. Eliminacin o disminucin de la presin y del tiempo ______________________________ 65 2.2. Eliminacin de la Friccin ____________________________________________________ 65 2.3. Eliminacin de la humedad y mantenimiento de la piel ____________________________ 65 2.4 Vigilancia del estado nutricional _______________________________________________ 65

TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN __________________________________ 66 Observaciones ____________________________________________________________ 67

HIXIENE DO MEDIO HOSPITALARIO E LIMPIEZA DO MATERIAL_________________ 68 LIMPIEZA. DESINFECCION Y ESTERILIZACION _______________________________ 68

INTRODUCCION ___________________________________________________________ 68 CONCEPTOS DE DESINFECCION Y ESTERILIZACION _______________________________ 68 Clasificacin del material ___________________________________________________ 69
PELIGROSO _____________________________________________________________________ 69 SEMIPELIGROSO _________________________________________________________________ 69 NO PELIGROSO __________________________________________________________________ 70

MTODOS DE DESINFECCIN. ________________________________________________ 70

A) Mtodos qumicos _____________________________________________________________ 70 B) Mtodos fsicos _______________________________________________________________ 70 Radiaciones ____________________________________________________________________ 70 C) Esterilizacin qumica ________________________________________________________ 70

Mtodos Qumicos ________________________________________________________ 70

a.1.) DESINFECTANTES: ____________________________________________________________ 70 Caractersticas de un buen desinfectante: __________________________________________ 70 Factores de la desinfeccin: ______________________________________________________ 70

Tipos de desinfectantes: ________________________________________________________ 71 COMPUESTOS DE AMONIO CUATERNARIO _______________________________________ 71 FENOLES ___________________________________________________________________ 71 ALCOHOL ETILICO ____________________________________________________________ 71 HIPOCLORITOS ______________________________________________________________ 71 Tcnicas de desinfeccin ________________________________________________________ 71 Inmersin: _____________________________________________________________ 71 Locin: ________________________________________________________________ 71 Pulverizacin: __________________________________________________________ 71 Vaporizacin y fumigacin ________________________________________________ 71 Aerosoles: _____________________________________________________________ 71 a.2.) ANTISEPTICOS: ______________________________________________________________ 72 Normas para la correcta utilizacin del antisptico ___________________________________ 72 Tipos de antispticos ___________________________________________________________ 72 ALCOHOL ETILICO ____________________________________________________________ 72 IODO y IODOFOROS __________________________________________________________ 72 COLORANTES _______________________________________________________________ 72 AGENTES OXIDANTES _________________________________________________________ 72 COMPUESTOS METALICOS ____________________________________________________ 72 BIGUANIDINAS ______________________________________________________________ 73

Mtodos Fsicos ___________________________________________________________ 73

ESTERILIZACION _________________________________________________________________ 73 a) CALOR SECO. ________________________________________________________________ 73 INCINERACION ______________________________________________________________ 73 FLAMEADO _________________________________________________________________ 73 HORNO DE PASTEUR o POUPINEL _______________________________________________ 73 b) CALOR HUMEDO ____________________________________________________________ 74 EBULLICION ________________________________________________________________ 74 AUTOCLAVE ________________________________________________________________ 74 FILTROS DE FLUJO LAMINAR ___________________________________________________ 74 RADIACIONES ULTRAVIOLETAS _________________________________________________ 74 RADIOESTERILIZACION ________________________________________________________ 74

Procedimientos Qumicos ___________________________________________________ 75

OXIDO DE ETILENO _______________________________________________________________ 75 FORMOL _______________________________________________________________________ 75 GLUTARALDEHIDO _______________________________________________________________ 75

Bloque 4 ____________________________________________________________ 75 1.
A. B.

DEFENICIN DE PROMOCIN DE LA SALUD ____________________________ 76

PRINCIPIOS BSICOS DE LA PROMOCIN DE LA SALUD _______________________ 76 PERCEPCIN, ESTADO EMOCIONAL Y DEPRESIN ____________________________ 77
Hay una serie de variables que pueden influir, positiva o negativamente, en la autopercepcin de la salud, estas son:___________________________________________________________ 77

C.

INCAPACIDAD ________________________________________________________ 79
Encontramos una serie de factores sociales que han sido identificados como responsables del exceso de incapacidad, estos son: _________________________________________________ 80

La presencia de problemas de salud e incapacidad en el enfermo puede desencadenar lo siguiente: ____________________________________________________________________ 80

D. E. F.

PROBLEMAS CONDUCTUALES ____________________________________________ 80 CONTROL PERCIBIDO ___________________________________________________ 81 AUTOEFICACIA Y COMPETENCIA __________________________________________ 82

Para conseguir un aumento del control percibido y de la autoeficacia en personas mayores se han realizado numerosas y sugerente intervenciones, a travs de la mejora en la capacidad de toma de decisiones, desarrollando estrategias de afrontamiento para las situaciones de la vida diaria, promocin de la salud fsica y mental, promocin de las habilidades sociales, etc., demostrando los efectos positivos de estos factores en la salud y el bienestar de las personas mayores. _____________________________________________________________________ 82

G. H.

COMPETENCIA PERSONAL _______________________________________________ 82 AFRONTAMIENTO DE LA ENFERMEDAD Y ESTRATEGIAS _______________________ 82

A la hora de modificar el problema, se pueden emplear una serie de mtodos: ____________ 83 Cuando una persona mayor se enfrenta a un problema especfico de salud suele utilizar un afrontamiento centrado en la modificacin del problema, mediante la prctica de: _________ 83 Existen otros factores en la vejez que pueden impedir que se pongan en marcha las estrategias de afrontamiento, estas son: _____________________________________________________ 84

I.

HABILIDADES SOCIALES _________________________________________________ 84

La asertividad ___________________________________________________________________ 87 El funcionamiento de las habilidades sociales __________________________________________ 88 Variables psicolgicas relacionadas con la comunicacin _________________________________ 90 Cuidado con el exceso de apoyo: ____________________________________________________ 93

J. K.
1. 2. 3. 4. 5.

Gua para trabajar las habilidades sociales _________________________________ 94 QU ENTENDEMOS POR SNDROME DE BURNOUT? _________________________ 97
ETIOLOGA DEL BURNOUT _____________________________________________________ 98 Manifestaciones mentales _____________________________________________________ 99 Manifestaciones fsicas ______________________________________________________ 100 Manifestaciones conductuales ________________________________________________ 100 Se puede medir? __________________________________________________________ 100 Escala de Maslach _____________________________________________________________ 100 Preguntas correspondientes a cada escala: ________________________________________ 101 6. Se puede prevenir? ________________________________________________________ 102 1- El trabajo personal _________________________________________________________ 102 2. El equipo __________________________________________________________________ 103 3. Organizacin y empresa ______________________________________________________ 104

Bloque 5 ___________________________________________________________ 105 Cuidados paliativos __________________________________________________ 106

Introduccin a los Cuidados Paliativos ________________________________________ 106 Objetivos Generales de Los Cuidados Paliativos ______________________________ 107 La Historia de los Cuidados Paliativos ________________________________________ 108

En conclusin son diversas razones las que justifican la elaboracin de un programa de Cuidados Paliativos: _____________________________________________________________________ 111 El principio de no maleficencia _____________________________________________________ 112 La Declaracin de Venecia de la Asociacin Mdica Mundial sobre la enfermedad terminal Adoptada por la 35 Asamblea Mdica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983 establece: _____ 113

Obstinacin o Encarnizamiento teraputico. ___________________________________ 113 El consentimiento informado _______________________________________________ 113

Nivel I: ________________________________________________________________________ 114 Nivel II: ________________________________________________________________________ 114 Nivel III: _______________________________________________________________________ 114 Papel de la familia: ______________________________________________________________ 115 Papel de los profesionales sanitarios: _______________________________________________ 115 Voluntades Anticipadas: __________________________________________________________ 116

Conclusin ______________________________________________________________ 116 Prioridad en el Control de los Sntomas: ______________________________________ 117

Control del dolor: _______________________________________________________________ 117 Equipo Interdisciplinario: _________________________________________________________ 118 Respeto al Estilo de Vida del paciente y su familia: _____________________________________ 118 Tratamiento de sostn:___________________________________________________________ 118 El Grupo paciente/familia como Unidad de Cuidado ___________________________________ 118 Cuidado en el Domicilio __________________________________________________________ 119 El apoyo al paciente y su familia: ___________________________________________________ 119 Seguimiento del Duelo:___________________________________________________________ 119 La asistencia domiciliaria: _________________________________________________________ 119 Seguimiento del duelo ___________________________________________________________ 120

Marco Referencial ________________________________________________________ 120 Las medidas para llevarlo a cabo deben incluir:_________________________________ 121

Bloque 6 ___________________________________________________________ 122 Referencias Consultadas: ______________________________________________ 124 Autores: ___________________________________________________________ 125 TERESA GARCIA IRAVEDRA ____________________________________________ 125
SUPERVISORA DEL CTX A VEIGA _____________________________________________ 125

CRISTINA LOPEZ LOPEZ _______________________________________________ 125

CORDINADORA DEL CTX A VEIGA ____________________________________________ 125

JESS VALIO CASTEDO ______________________________________________ 125

ATS DUE, FISIOTERAPEUTA Y PODOLOGO ____________________________________ 125

CARLOS DOSIL ______________________________________________________ 125

PSICOLOGO CLNICO ______________________________________________________ 125

MIGUEL ANGUEL RUIZ CARABIAS _______________________________________ 126

DIRECTOR DEL CTX A VEIGA ________________________________________________ 126

JOSE LUIS VALIO CASTEDO ___________________________________________ 126

FISIOTERAPEUTA _________________________________________________________ 126

Presentacin

Bloque 1

ASPECTOS INTRODUCTORIOS.
I. AUXILIAR DE ENFERMERIA.
DEFINICION: Un Auxiliar de Enfermera es aquel profesional que presta asistencia al paciente como parte integrante de los equipos de enfermera y cuya labor va dirigida al cuidado del individuo, la familia y la comunidad. Su principal objetivo es suministrar los cuidados bsicos de enfermera necesarios para mejorar el bienestar de los pacientes y colaborar en la prevencin y promocin de la salud. La primera cara que ven los pacientes y sus familiares cuando entran en un hospital es la de las Auxiliares de Enfermera, quienes se encargan de disminuir la angustia y el miedo de los enfermos durante el periodo de hospitalizacin. Los pacientes necesitan encontrar un nexo humano entre el paciente y su familia. Cada contacto con ellos se utiliza para hacer una valoracin integral de su situacin y una identificacin de los problemas reales y potenciales riesgos, a fin de mejorar todo lo posible la situacin del paciente. Los Auxiliares de Enfermera son los encargados de recibir a los pacientes en el hospital, dispensarles los cuidados asistenciales bsicos y vigilar y controlar los cambios anmicos-asistenciales del enfermo .Adems mantiene un contacto humano y profesional con los pacientes, pasando paulatinamente de ser soporte del mdico y del personal diplomado a concebirse como una profesin autnoma al servicio del enfermo. (Cuidados a domicilio por ejemplo.) La profesin de la Auxiliar de Enfermera comienza a existir en la segunda mitad de los aos 40, debido a las necesidades que se crean en los grandes hospitales y a la carencia de suficientes enfermeras tituladas para cubrir todas ellas. La urgencia por solucionar esta escasez de personal provoco que en un principio el personal Auxiliar no recibiese una preparacin terica suficiente y sin embargo, se les encomend todo tipo de tareas: desde servicios de limpieza hasta tareas de enfermera segn las necesidades de cada momento. Es en 1960, el entonces Ministerio de Gobernacin crea por decreto la figura del Auxiliar de Clnica pero hasta el mes de abril del ao 1973 no se recoge de manera ms explcita tanto su mbito como sus competencias. Es a partir de este momento cuando se comienza a impartir una preparacin de este colectivo profesional, al exigrseles el ttulo acadmico de Primer Grado y delimitndose por vez primera un marco propio dentro del equipo de enfermera. En el ao 1987 la formacin de Primer Grado en la rama sanitaria ser un requisito para solicitar la plaza de Auxiliar de Enfermera en la sanidad pblica (no as en la privada.)

II. COMO DEBE DE SER UNA BUENA AUXILIAR?

El Auxiliar de Enfermera acta frente al enfermo tal y como l quisiera ser tratado en su lugar. Debe mostrar delicadeza en sus movimientos y en su manera de hablar. Discrecin con lo que ve y oye, aprende y ve. Cario y firmeza en la ejecucin de los cuidados dolorosos, de los vendajes. Debe imponer disciplina del tratamiento, de las tomas de medicamento. No discutir jams sino explicar claramente la necesidad de los cuidados. Ser puntual. Exacto. Preciso Ordenado. Disciplinado Se someter a los horarios de los distintos cuidados. Debe tener paciencia frente al enfermo, quien a veces est ansioso, y puede ser caprichoso e irritable. Debe de saber escuchar las quejas y observaciones injustificadas. Debe esforzarse en calmar al enfermo para que este adquiera confianza, pensando se preocupa por m. Debe de ser atento para observar el estado del enfermo, dar parte a la enfermera o al mdico de sus observaciones. Debe de saber mirar, retener y anotar; pero no debe de tomar ninguna iniciativa personal, no debe arriesgarse a hacer ningn diagnostico. Nunca interrumpir los cuidados que se han empezado antes, con el pretexto de marchar antes. El Auxiliar deber e comprender los sufrimientos fsicos y morales y no permanecer ajenos a ellos. La limpieza intima la har con tacto y delicadeza, para as tener en cuenta el pudor del enfermo, que no est acostumbrado a ser desnudado y manipulado por manos extraas .Los cuidados se dispensaran con precaucin y de manera que los compaeros de cama no tengan oportunidad de verlos.

III. DEBERES DE UN AUXILIAR DE ENFERMERIA. LA ODEDIENCIA.

La auxiliar debe obediencia a toda la jerarqua; obediencia inmediata, sin discusin, inteligente, por tanto, bien entendida. EL ESPIRITU DE EQUIPO

El auxiliar no trabaja solo, sino que coopera con las enfermeras con el mismo fin: el del bien del enfermo y de la buena marcha del hospital. Los principios del equipo hospitalario son ayudarse entre sus miembros, facilitarse el trabajo, echarse una mano con buen humor y compaerismo. A ningn auxiliar digno de este nombre se le ocurrira, una vez terminado su turno, dejar a sus enfermos, en caso de que el compaero que lo sustituya se haya retrasado. LA DISCIPLINA.

Cada equipo tiene sus propias normas. Mantenerse sin criticar, sin hacer comparaciones y respetar las consignas. LA EXACTITUD.

Con respeto al reglamento, para el trabajo y respetar el horario de las curas. La puntualidad es la norma. EL ORDEN Y LA ECONOMIA.

La falta de orden es un signo de negligencia. El bien de la Administracin es el nuestro, no malgastar algodn, medicamentos, luz, alimentos. No romper ni desgarrar nada, no dejar que el material se estropee.

IV. SECRETO PROFESIONAL.

Elsa obligacin de no revelar lo conocido por relacin de la profesin y que de ser relevado, su conocimiento puede causar dao y perjuicio racional al cliente y/o sus familiares.

V. SECRETO MEDICO PROFESIONAL.

Es la obligacin que tiene el mdico y el personal auxiliar de no revelar hechos que se conozcan en el ejercicio de su profesin. Para que el enfermo hable con toda libertad, es necesario que asegurare que todo lo que l diga no ser revelado sin su previo consentimiento. El secreto no podr ser revelado a menos que sea necesario con el fin de proteger la salud o bienestar del individuo o de la enfermedad.

V I. CIRCUNSTANCIAS QUE EXIMEN EL SECRETO MEDICO.

A) B) Cuando la ley lo disponga. Con previo consentimiento libre y expreso del enfermo siempre que no se

perjudique a un tercero. C) D) E) quiera. F) Para librarse el mdico de un dao grave o acusacin. Cuando el bien comn lo exija. Cuando se pueda hacer bien a un tercero sin perjudicar al enfermo. Cuando el secreto pueda producir dao al enfermo, se le revelara aunque no

El secreto profesional es un deber moral absoluto y una norma de orden pblico. Su violacin es un delito punible por la ley, y su respeto, una obligacin inexcusable, aunque el enfermo no lo haya exigido. Si los que rodean al enfermo interrogan al auxiliar, este NO deber dar ms informaciones que las que facilita el enfermo, es decir con respeto a la comida, el sueo, y su estado moral. Pero ser discreto sobre el estado de su enfermedad, y no dacha ninguna explicacin sobre el diagnostico, el pronstico y el tratamiento. Estas informaciones solo podr proporcionarlas el mdico. El auxiliar no temer responder que ignora esos detalles e indicara que formulen sus preguntas al mdico.

HIGIENE PERSONAL Y BIENESTAR DEL PACIENTE.

1. HIGIENE.
Se puede definir como la ciencia que estudia la salud y su mantenimiento. La higiene es el cuidado que la gente toma sobre s misma, en consideracin de la salud. Es un asunto altamente individual vinculado con valores y las practicas personales. Le afectan factores culturales, sociales, familiares e individuales, as como el conocimiento de cada uno sobre salud y la higiene y las percepciones de la comodidad y de las necesidades. La gente puede que no sea consciente de sus demandas. Cuando caen enfermos, las prcticas higinicas se ponen generalmente en segundo plano, detrs de las funciones como respirar, que sin duda se dan por supuestas. Un signo de que un paciente que anteriormente estuvo enfermo o deprimido se siente mejor es su inters por afeitarse, cuidarse el pelo o maquillarse. Las prcticas higinicas implican el cuidado de la piel, el pelo, uas, los dientes, las cavidades orales y nasales y las reas perineales y genitales. La higiene cumple diversas funciones: Fomenta la limpieza, elimina los microorganismos y las secreciones y excreciones corporales. Fomenta el descanso y el relax, refresca y relaja la tensin y el cansancio muscular. Mejora el auto imagen favoreciendo el aspecto fsico y eliminando los malos olores. Acondiciona la piel; los baos calientes por ejemplo producen vaso dilatacin perifrica, lo que aumenta la circulacin sangunea. Las personas que estn muy enfermas a menudo son incapaces o les falta la energa para baarse o lavarse los dientes, por ejemplo. Requieren ayuda para llevar a cabo muchas actividades higinicas. Es importante para las auxiliares saber exactamente lo que puede hacer con seguridad un paciente cuanta ayuda requiere. Los pacientes pueden requerir cuidados despus de orinar o hacer deposicin, despus de vomitar, y siempre que se manchen. Las auxiliares deben de tener en cuenta las necesidades higinicas del paciente y ayudarle cuando este indicado.

2. CLASIFICACION DE LA HIGIENE.
Entre el personal sanitario los trminos ms utilizados para referirse a los cuidados higinicos son los siguientes: a) Aseo al principio de la maana: Se asean a los pacientes cuando se despiertan con el fin de prepararlos para desayunar y someterse a las posibles pruebas diagnosticas. Consistir, por lo general, en ayudarlo a utilizar el orinal o la cua, lbrele la cara y manos. b) Aseo matinal: Una vez el paciente ha desayunado se le vuelve a poner la cua (si esta inmovilizado), se duchan o lavan, se realiza la higiene personal, un masaje de espalda y aseo de boca, uas y pelo. Ahora se hacen camas. c) Aseo vespertino: Cuando hace falta, para refrescar al paciente (tras fisioterapia, por ejemplo) se lavan las manos, cara y boca y se les pone la cua o el orinal. d) Aseo al acostarse: Antes de que se ponga a dormir, normalmente se le asiste en la eliminacin, se le lava la cara, las manos y la boca. Masaje en la espalda.

3. BAO DE UN ADULTO ENCAMADO

Pautas. Preparar al paciente y al entorno. Antes de comenzar el bao hay que determinar otros cuidados que est recibiendo el paciente, como radioterapia o fisioterapia, para que el bao se pueda coordinar y prevenir la fatiga del paciente. Y despus, ver los aspectos de la salud que le puedan afectar en el proceso del bao (movilidad, escayola, dolor muscular, etc...) orinal. Colocar adecuadamente al paciente en la cama. Colocar la cama en posicin alta para evitar esfuerzos indebidos Quitar la sabana de arriba y en su lugar poner la manta devano. Ayudar al enfermo a moverse hacia uno. Quitarle la bata. Cerrar las ventanas y puertas para asegurarse de que la

habitacin no tiene corrientes. Dar intimidad corriendo las cortinas o cerrando la puerta. Ofrecerle al paciente si desea utilizar el cuarto de bao, cua u

Hacer una manopla con el pao para lavarse. Las manoplas retienen el agua y el calor mejor que los paos Lavarle la cara. Poner una toalla sobre el pecho del paciente. Lavarle los ojos y secarlos bien. Preguntarle si desea jabn para lavarle la cara. Lavarle cara,

odos y cuello. Lavarle los brazos y las manos. Colocar la toalla de bao bajo el brazo, a lo largo. Lavar, enjuagar y secar el brazo con toques largos y firmes

desde la parte distal a la proximal Lavar bien la axila. Colocar una toalla sobre la cama y poner la palangana encima;

sumergir las manos del paciente en la palangana, lavrselas, secrselas, prestando atencin a los espacios interdigitales. Lavarle el pecho y el abdomen.

Doblar la manta de bao debajo del rea cbica del enfermo y

colocar toalla a lo largo del pecho y el abdomen. Lavar y secar ambas zonas, prestando especial atencin a los

pliegues bajo las mamas. Sustituir la manta de bao cuando las haya secado.

Lavarle las piernas y los pies. Llenar la palangana con agua a 40 grados centgrados. haya problemas Registrar cualquier signo de inflamacin, infeccin, roturas de Si el paciente puede andar, ayudarle a sentarse en una silla. Si esta encamado colocarlo en posicin de sem.-Fowler. Colocar una almohada debajo de las rodillas del paciente, la

almohada sirve de apoyo y evita la fatiga muscular. Colocar la palangana y el pao impermeable a los pies de la

cama o en el suelo delante de la silla si el paciente se puede mover. Colocar una palangana en uno de los pies del paciente y lavarlo

con jabn, poniendo especial atencin en las zonas interdigitales. Enjuagar bien los pies para quitar el jabn. Frotar las reas encallecidas de los pies con el pao. Si las uas son quebradizas o espesas y requieren un corte

cambiar el agua y dejar el pie sumergido de 10 a 20 minutos. Limpiar las uas segn se requiera con un palito de naranja o el

extremo no inflado de un mondadientes. Sacra el pie de la palangana y ponerlo en una toalla. Secar suavemente los pies con una toalla para que estn secos,

especialmente entre los dedos. El cuidado de los pies no se registra normalmente al menos que

la piel, callos, juanetes, y zonas de presin. Esto es de especial importancia en los pacientes con enfermedad vascular perifrica y diabetes.

Lavarle la espalda y el peine. Ayudar al enfermo a adoptar la posicin decbito prono o lateral. Colocar la toalla de bao a lo largo de la espalda y de los glteos. Lavar y secar la espalda, los glteos y la parte superior de los muslos. Dar un masaje a la espalda Ayudar al enfermo a colocarse en la posicin supina

Lavar la zona perineal. La higiene de la zona genital y el peine se denomina higiene perineal citada perineal. Es un procedimiento embarazoso para la mayora de los pacientes. Si el paciente puede prestar ayuda mnima para lavarse la auxiliar puede limitarse a alcanzarle jabn y un pao hmedo, aclarar el pao y acercrmela toalla.

Para proceder al lavado es conveniente: Lavarse las manos. Recubrir el trax y la parte superior de las piernas con una manta de bao. Proteger la cama con una sabana pequea o un plstico. Colocar el orinal, pidindole luego al enfermo que se levante apoyndose en los codos y planta de los pies. Enjabonar la vulva o el miembro viril con una esponja humedecida en agua tibia. Limpiar el pliegue inguinal. Aclarar. Secar cuidadosamente; para ello hay que empezar por las zonas genitales y acabar por el pliegue inguinal, y si es necesario, espolvorear con talco. Retirar el orinal y dejarlo sobre una silla o taburete. Reinstalar al enfermo tras comprobar si la sabana pequea est limpia. Practicar eventualmente un masaje de nalgas para prevenir la formacin de ulceras. Ponerlo todo en orden otra vez.

4. BAO O DUCHA EN LA BAERA.

I. PREPARAR AL PACIENTE Y EL BAO. Llenar la baera hasta la mitad de agua templada , de 43 a 46AC Ayudar al paciente a meterse en la baera o en la ducha. Prestarle cuanta ayuda sea necesaria. II. TOMAR LAS MEDIDAS DE PRECAUCION. Al meterse o salir de la ducha o de la baera hay que extremar las precauciones para evitar golpes. A veces es necesaria la ayuda de una segunda persona III. LAVAR AL PACIENTE Lavarle la espalda si es necesario. Si el paciente esta inestable vaciar el agua de la baera antes de que intente salir. Colocar una toalla sobre los hombros para evitar los escalofros. IV. AYUDARLE EN LOS CUIDADOS DE SEGUIMIENTO. Ayudarle a secarse y para que se ponga un pijama limpio. Acompaarle hasta la habitacin. Si debe guardar cama, darle un masaje en la espalda. Limpiar la baera o ducha segn las normas del centro.

CAMAS HOSPITALARIAS.
Como las personas enfermas a veces estn encamadas durante semanas o meses, la unidad de la cama se convierte en un elemento importante para la vida del cliente. Una unidad que es limpia, segura y cmoda contribuye a la capacidad de reposo y sueo del paciente y a una sensacin de bienestar,

1) CARACTERISTICAS DE UNA CAMA.

Han de ser articuladas de la parte de la cabecera y de los pies. Poderse modificar segn el plano inclinado (para cambios posturales.) Tablero delantero (de cabecera), desmontable con facilidad y si es posible el trasero tambin. Bloqueo de ruedas bien centralizado o individual. Ligeras de peso para movilizarlas con facilidad. Residentes y duraderas, ya que van a ser ocupadas por muchos pacientes distintos y de muy distintas caractersticas. Deben llevar un colchn de muelles ni muy blando ni muy duro, ya que ambos extremos son perjudiciales para la columna y para el descanso del paciente. Posibilidad de adaptar barandillas para aumentar la seguridad de los pacientes y evitar accidentes y cadas. Diseo adecuado para poder entrar en los ascensores, generalmente se utilizan de 80-90 cm. de ancho. No deben ser ni muy bajas, para evitar cadas a la hora de levantarse el paciente, o en el otro caso de que el personal trabaje en una posicin muy forzada para la columna vertebral, hay que tener en cuenta que la mayora de los citados de enfermera se hacen al pie de la cama. Las ruedas deben ser de goma o similar y que aslen de la humedad o de posibles fugas elctricas. Tambin es deseable que lleven orificios o adaptadores para las barras de goteros para cuando se trasportan pacientes encamados dentro del centro para pruebas complementarias o cambo de servicio.

2) DIMENSIONES.
Las dimensiones estn entre los 80 y 90 cm. De ancho, por 1,80 a 2,00 m de largo y la altura del colchn, 0,70 m., quedando as el enfermo acostado a 0,80 del suelo.

3) TIPOS DE CAMAS.
Camas Standard

- Movimiento de cabecero hasta 90%. - Movimiento de pielero de varias posiciones. - PACIENTE: Hasta 90 Kilos de peso, que requiera de compaa permanente (enfermera o grupo familiar), para su movilizacin. NOTA: Barandas laterales opcionales.

Se puede inclinar cada uno de los segmentos con la ayuda de una manivela. Facilita la acomodacin del paciente y los cambios posturales.

Camas hospitalarias manuales 3 niveles

- Movimiento de cabecero hasta 90%. - Movimiento de pielero de varias posiciones - Graduacin de la altura total del plano de la cama. - PACIENTE: Hasta 90 Kilos de peso, que requiera de compaa permanente (enfermera o grupo familiar), para su movilizacin. NOTA: Barandas laterales opcionales.

El somier est formado portees segmentos mviles. Se puede inclinar cada uno de los segmentos con una manivela, considerando el segmento que corresponde a la cabeza, el que corresponde a la espalda y la pelvis, y el que corresponde a las extremidades inferiores.
Camas hospitalarias elctricas

- Control manual auto ajustable. - Movimiento de cabecero hasta 90%. - Movimiento de pielero de varias posiciones. - Graduacin de la altura total del plano de la cama - PACIENTE: Hasta 170 Kilos de peso, que requiera de compaa permanente (enfermera o grupo familiar), para su movilizacin. - Incluye barandas laterales.

Cama Traumatolgica u Ortopdica de Judet:

Consta de un marco metlico que va de la cabeza a los pies, el cual sujeta varias varillas metlicas situadas por encima de la cama; estas varillas llevan poleas por las que pasan cuerdas que soportan pesas. El juego de las pesas permite la reeducacin y movilizacin de extremidades. Se emplea en pacientes con fracturas o parlisis en las extremidades inferiores Se utiliza para los sujetos que sufren fracturas o parlisis de las extremidades. CAMA CIRCOELECTRICA O ELECTROCIRCULAR. Est formada por dos armazones metlicos circulares, unidos por un plano rgido metlico que gira sobre los anteriores. Se indica en pacientes que requieren inmovilizacin completa pero en las que se desea conservar una posicin y postura normales.

Este tipo de camas se emplean en pacientes con ciertos tipos de lesiones de columna, con quemaduras extensas, artritis y ulceras por decbito que requieren cambios posturales que no se pueden realizar bien en las camas estndar CAMILLAS. Se utilizan para trasladar al paciente sobre todo de urgencias a planta cuando no pueda ir en silla de ruedas, tambin se utilizan para trasladar cadveres al mortuorio. Se le puede incorporar un pie de suero si es necesario. Son camas realmente de transporte o provisionales. Deberemos cubrirlas previamente con una sabanilla. Pueden ser: RIGIDAS:

Tienen una estructura rgida de un material metlico y en el centro tambin una base rgida, pero recubierta con un elemento de piel o similar. Algunas llevan una estructura con ruedas y freno para las mismas.

ARTICULADAS: Suelen tener un segmento mvil para elevar la cabecera.

TIPO PALAS: Constan de dos estructuras que se unen longitudinalmente para formar la camilla. Son muy tiles en traslados de pacientes por accidentes de trfico.

COLCHONES. Los diferentes colchones tienen como objetivo contribuir en la prevencin de ulceras por decbito. Deben de ir envueltos en una funda impermeable que se pueda lavar fcilmente.

TIPOS DE COLCHONES: a) Colchn de muelles: proporciona una sujecin ms firme al cuerpo. Es el colchn ms comn que encontramos en el hospital. b) Colchn de espuma: no se suele emplear actualmente. Ejerce menor presin sobre las prominencias seas al ser ms blando. c) Colchn de aire o presin alternativa (antiescaras): formado por dos motores que digieren un compresor-descompresor que hincha y deshincha alternativamente los dieciocho tubos neumticos que constituyen el colchn. Los tubos de nmero par se encuentran hinchados cuando los tubos renumero impar se encuentran deshinchados. Cada cuatro minutos se invierte el ciclo automticamente. El fin del colchn de presin alternativa es el de prevenir las complicaciones debidas a la inmovilizacin. Este tipo de colchn, al desplazar los puntos de apoyo, evita la presin continuada, realizando un masaje continuo.

d) Colchn de agua y de bolsas de poliuretano: el colchn de agua para tratamiento o prevencin de escaras permite repartir las presiones sobre una gran superficie reduciendo de esta manera los apoyos locales. Lleva cojines de materia plstica muy espesa y resistente, la mayora de su volumen se ocupa con bolsas de poliuretano expandido, de un dimetro de 2 a 5 Mm. ROPA DE CAMA Y LENCERIA CUBRECOLCHON: Es una cubierta impermeable para proteger el colchn; ajustable a las cuatro esquinas. HULE: Es una estructura de goma oda plstico que se utiliza para proteger al colchn de las secreciones del paciente. Actualmente se utilizan ms los empapadores. ENTREMETIDA: Tambin de utiliza para proteccin, pero suele ser de algodn o similar y debe de cubrir por completo el hule.

SABANAS: Suele utilizarse una sabana bajera que est en contacto con la entremetida o el hule y una encimera que esta sobre la bajera. MANTA. El tejido debe de ser resistente pero debe de dar abrigo. CUBRECAMA. Debe ser resistente a los continuos lavados. Cubre la manta. FUNDA DE ALMOHADA: Suele ser del mismo tejido que las sabanas.

4) PREPARACION DE CAMAS.
Las auxiliares deben de ser capaces de preparar las camas hospitalarias de distintas formas para cumplir fines especificasen la mayora de los casos se hacen despus de prestar ciertos servicios al paciente o cuando estn desocupadas. Sin embargo, a eles, es necesario hacer la cama cuando el paciente est en ella. PAUTAS A SEGUIR SIEMPRE QUE SE HAGA UNA CAMA. Lavarse las manos despus de manipular ropa de cama de un paciente la ropa de cama oculta microorganismos que se pueden trasmitir a otros o por las manos o por el uniforme de la auxiliar. Mantener alejado el uniforme de la ropa sucia. La ropa sucia se coloca directamente en el cesto porttil para la ropa. La ropa sucia nunca se sacude en el aire, porque al sacudirla se pueden

diseminar secreciones y excreciones y los microorganismos que contiene. Cuando se estira y se hace una cama, ahorrar tiempo y energa estirando y

haciendo primero un lado tan completamente como sea posible antes de trabajar el otro lado. Para evitar viajes innecesarios al arsenal de ropa, recoger toda la que se necesite

antes de empezar a estirar una cama. TECNICA PARA HACER UNA CAMA VACIA. Se coloca la cama en posicin horizontal y se retira la almohada. Asegurarse de que el colchn est en buenas condiciones. Colocar la sbana bajera encima del colchn en la mitad inferior, coincidiendo el doblez longitudinal de la sbana con el centro del colchn, la borde libre cuelga por los pies del colchn. Despus desdobla hacia arriba la otra mitad de la sbana.

Los bordes correspondientes a la cabeza y los pies se meten debajo del colchn y para las cuatro esquinas, existe una tcnica que deja la sbana completamente encajada. Se levanta el borde lateral de la sbana y el sobrante se mete debajo del colchn. Se dobla debajo del colchn el borde lateral. El ngulo de sbana sobrante, cubre lo anterior, quedando una esquina correcta. Se denomina esquina en forma de mitra. Colocar el travesero para que su doblez central quede en el medio de la cama, sus bordes laterales se meten de forma ajustada debajo del colchn. Colocar la sbana encimera, que igualmente su doblez central quede en el medio de la cama, su borde superior coincidir con el borde correspondiente del colchn. La parte inferior se fija debajo del colchn. Se realiza el embozo de unos 25 cm. Si se precisa mantas o colcha, se colocaran sus bordes inferiores siguiendo la misma tcnica que la encimera y el borde superior por debajo del embozo. La sbana, manta y colcha, colgarn lo mismo de cada lado y no se remetern los laterales. Lo ltimo en colocar es la almohada. TECNICA PARA HACER UNA CAMA OCUPADA.
(Se entiende por cama ocupada cuando en el momento de hacerla se encuentra en ella el paciente.)

COLOCACIN DEL MATERIAL EN ORDEN PARA HACER LA CAMA:

El material necesario para hacer una cama se coloca en el orden inverso al de su utilizacin: Funda de Almohada, luego la Colcha, la Manta, la Sbana encimera, la Entremetida y la Sabana bajera. 1. Nos lavaremos las manos con agua y jabn y nos colocaremos guantes de un solo uso. 2. Prepararemos el material y lo llevaremos a la habitacin; teniendo preparada la lencera y perfectamente ordenada. 3. Informaremos al paciente y preservaremos su intimidad. 4. La temperatura de la habitacin debe ser la adecuada, as mismo evitaremos Eolo posible las corrientes de aire. 5. Debemos proteger al paciente de posibles cadas, para lo cual es importante cuesta tcnica se realice entre dos personas. 6. Si no est contraindicado, colocaremos la cama en posicin horizontal (paciente en decbito supino); 7. En primer lugar, debemos aflojar la ropa de la cama. 8. Retirar la colcha y la manta. Si estn sucias, depositarlas en el carro o bolsa correspondiente. 9. Dejar la sbana encimera cubriendo al paciente o colocar una toalla de bao por encima. No dejar nunca al paciente totalmente descubierto. 10. Si es posible, se retira la almohada para cambiarle la funda y se coloca encima de una silla.

11. Colocar al paciente en decbito lateral, cercano a uno de los bordes de la cama. 12. Enrollar la ropa sucia a retirar (entremetida, salva camas y sbana bajera) desde el borde de la cama donde nos encontramos, hacia la espalda del paciente. 13. Empezar a hacer la cama por el lado contrario al que se encuentra el paciente. 14. Colocamos la sbana bajera limpia enrollndola hasta el centro de la cama. Se fija a la cabecera y a los pies y se hace el ngulo o mitra. 15. Colocar la entremetida y el salva camas, si se precisan, hasta la espalda de la misma forma que la sbana bajera y se fija a lo largo de la cama. 16. Dar la vuelta al paciente de manera que se site encima de la ropa limpia, en decbito lateral, y se hace la otra mitad de la cama quitando primero la ropa sucia. 17. Estirar la sbana y la entremetida limpias evitando arrugas, remetindolas debajo del colchn y efectuando el ngulo o mitra de las dos esquinas restantes. 18. Ayudar a colocar al paciente de nuevo en decbito supino. 19. Extender la sbana encimera limpia sobre el paciente y retirar la sucia o la toalla empleada para taparle. 20. Despus colocar el resto de la ropa (manta y colcha), remetindolas con holgura en los pies de la cama de forma que quede floja la ropa para que pueda moverse cmodamente y as evitar decbitos y posturas inadecuadas. 21. Colocar la almohada limpia por debajo de la cabeza del paciente. 22. Dejar colocado al paciente en una postura cmoda y adecuada. Que tenga fcil acceso al timbre y a sus objetos personales. 23. Recoger el material. La ropa sucia no deber ser aireada ni colocada en el suelo sino echada directamente en una bolsa de ropa sucia. 24. Nos retiramos los guantes y nos lavamos las manos nuevamente.

TECNICA PARA HACER UNA CAMA DESOCUPADA. Procedemos a lavarnos las manos y a preparar un equipo de la cama, que ser igual al de la cama vaca pero aadiendo un camisn o un pijama, bata y una o dos toallas. Se realiza de la misma forma su preparacin que la cama vaca, aunque se deja ms holgada la zona de los pies. Si vuelve el paciente se abrir para permitirle un acceso cmodo.

5) NORMAS DE MECANICA CORPORAL

Hay una serie de normas generales para realizar las movilizaciones o transporte de un peso, con objeto de evitar la fatiga y la aparicin de lesiones al profesional. Retirada de todos los objetos que entorpezcan la maniobra. Aumentar la estabilidad corporal, ampliando la base (abriendo pies, adelantando uno respecto del otro) y descendiendo el centro de gravedad (flexionando las piernas) Utilizar los msculos mayores (de los muslos y piernas) en lugar de los menores (espalda). Al levantar un objeto del suelo, no debe doblarse la cintura, sino flexionar las piernas, manteniendo recta la espalda. Deslizar o empujar requiere menos esfuerzo que levantar. Girar el tronco dificulta la maniobra. Se debe pedir ayuda, cuando la tarea suponga un riesgo para el paciente. POSICION ANATOMICA Y ALINEACION CORPORAL. Es de suma importancia que enfermera, conozca y sepa manipular al paciente, para facilitar su recuperacin. Hay que conocer las distintas posiciones en que debe colocarse al paciente segn las diferentes situaciones, as como las tcnicas para movilizarlos. PROCEDIMIENTOS MECNICOS BSICOS. En el cuerpo humano se han establecido una serie de trminos para que todo el mundo pueda orientarse de la misma manera. Todo est en relacin con la posicin anatmica estndar, que permite describir los elementos anatmicos y mecnicos de una manera universal. Se determina por una posicin invariable que se describe como la colocacin del individuo en bipedestacin con los pies paralelos y las palmas de las manos mirando hacia delante. Esto no implica que sea una posicin de reposo. POSICIONES BSICAS Cada movimiento se inicia desde una posicin de salida determinada y se acaba tambin con una posicin concreta. Las posiciones bsicas en las que vamos a poder trabajar son: Bipedestacin; a pi firme o de pi. Sedestacin; posicin de sentado. Decbito supino: estirado boca arriba. Decbito prono; estirado boca abajo. Decbito lateral; estirado sobre un lado. De rodillas.

TRMINOS DE POSICIN Se utiliza para fijar la posicin de estructura, caras y regiones del cuerpo. Anterior o ventral; situado por delante. (Rtula) Posterior o dorsal; situado por detrs. (Nuca. Lateral derecho o izquierdo, segn sea hacia el lado del cuerpo). Proximal; lo ms cercano al tronco (la rodilla en relacin al pi) Distal; lo ms alejado del tronco; (la mano con relacin al hombro) Medial o interna; lo ms cercano al centro de un rgano (el corazn con respeto a los pulmones). MOVIMIENTOS ARTICULARES. Los movimientos articulares ms comunes en las articulaciones de gran movilidad son: FLEXIN: desplazamiento del segmento corporal hacia delante. Como excepcin se encuentra la rodilla. EXTENSIN: desplazamiento del segmento corporal hacia atrs. ABDUCCIN (ABD): Desplazamiento del segmento respecto al eje corporal en direccin centrpeta. ADDUCCIN (ADD) aproximacin del segmento, respeto al eje corporal, en direccin centrfuga. ROTACIN INTERNA: movimiento que se realiza alrededor del propio eje de la extremidad en direccin interna. ROTACIN EXTERNA: movimiento igual que en el anterior apartado pero en direccin externa POSICIONES MAS FRECUENTES DECBITO SUPINO O DORSAL. Es la posicin supina sobre la espalda, la cabeza y los hombros del paciente estn ligeramente elevados sobre una almohada. Tambin se suelen emplear almohadas.

DECBITO PRONO O VENTRAL. En esta posicin el paciente esta tumbado sobre el abdomen con la cabeza girad hacia un lado. Las caderas no estn flexionadas.

DECBITO LATERAL. El paciente se haya tumbado sobre un costado. Cuanto mayor sea la flexin de la cadera y la rodilla mayor equilibrio y estabilidad se obtendr en esta postura. La flexin reduce la lordosis y favorece el bien alineamiento de la espalda. Por tal motivo se recomienda esta posicin para dormir y reposar. Las personas con dficits sensoriales o motores en un lado del cuerpo suelen sentirse ms cmodos tumbados sobre el lado no afectado. DE SIMS O SEMIPRONA (INTERMEDIA ENTRE DECBITO PRONO Y LATERAL)

Se trata de una posicin intermedia entre el decbito prono y el lateral .La posicin consiste en tener la cabeza ladeada con la extremidad superior, que est `en contacto con el colchn, extendida hacia atrs y la otra extremidad superior flexionada hacia la cara. La extremidad inferior en contacto con el colchn semiflexionada y la extremidad inferior libren flexionada por la rodilla y la cadera. DE FOWLER (SEMISENTADO CON RODILLAS FLEXIONADAS 45 RESPALDO CAMA 45) Es una postura de cama en la que la cabeza y el tronco estn elevados entre 45 a 90 grados. En la posicin de Fowler baja, o de semi-Fowler, la cabeza y el tronco estn elevados entre 15 a 45 grados. Me la posicin de Fowler alta, la elevacin es de 90 grados. En esta postura las rodillas pueden estar flexionadas o extendidas.

DE TRENDELEMBURG (TUMBADO EN DECBITO SUPINO, CABEZA MS BAJA QUE PIES) El paciente se encuentra en un plano oblicuo sobre la horizontal de aproximadamente 45 grados, en decbito supino, con la cabeza ms baja que los pies. Est indicada en lipotimias.

POSICION DE ANTITRENDELEMBURG O MORESTIN.

Se diferencia de la anterior en que la inclinacin esta al revs, esto hsela cabeza esta ms alta que los pies. Est indicada en alteraciones respiratorias.

DE ROSER (TUMBADO SOBRE EL DORSO DEL CUERPO Y CABEZA COLGANDO) El paciente tumbado sobre el dorso y la cabeza sobresaliendo de la cama. Se utiliza en maniobras de enfermera para el lavado del cabello.

GINECOLGICA El paciente se encuentra horizontal sobre su espalada con las piernas flexionadas y las rodillas separadas, con los pies sobre el colchn.

MAHOMETANA O GENUPECTORAL O MAHOMETANA. El paciente se encuentra de rodillas sobre la cama con los brazos apoyados sobre el colchn y la cabeza sobre ellos, en posicin de rezo mahometana. Se utiliza en exploraciones proctolgicas.

Bloque 2

Dexeccins do enfermo
Esputo Vmito Orina Heces Caractersticas e alteraciones.

Temperatura:
La temperatura normal del cuerpo de una persona vara dependiendo de su sexo, su actividad reciente, el consumo de alimentos y lquidos, la hora del da y, en las mujeres, de la fase del ciclo menstrual en la que se encuentren. La temperatura corporal normal, de acuerdo con la Asociacin Mdica Americana (American Medical Association), puede oscilar 36,5C, y los 37,2C. Para valorar la temperatura corporal tenemos distintos medios a saber: el termmetro de vidrio que puede ser axilar (ms fino y con valores entre los 35 y 42C) y el rectal (ms abombado y resistente con valores entre los 32 y 40 C.) El termmetro elctrico que evita el factor humano; los qumicos deshechables y las cintas trmicas. Existe tambin el ptico. Datos a tener en cuenta y que resumiremos en tablas. Axilar 36.5 Oral 37 Rectal 37.5

Ventajas Oral Accesible, cmodo, temperatura exacta

Contraindicaciones Nios y bebes, estados confusitos, convulsin traumatismos bucoorofaciales Ciruga rectal, hemorroides Mayor tiempo para obtener datos

Rectal Axilar

Ideal para bebes y nios Menos riesgo de lesin

Alteraciones de la temperatura.
La temperatura del cuerpo puede ser anormal debido a la fiebre (temperatura alta) o a la hipotermia (temperatura baja).

Fiebre. (tambin llamada pirexia)

Se define como una temperatura del cuerpo mayor que la normal en una determinada persona. Generalmente indica que existe algn proceso anormal en el cuerpo. La gravedad de una enfermedad no se refleja necesariamente en el grado de fiebre.

Tipos de fiebre
Continua/constante se mantiene inalterada en periodo de 24 h Intermitente intervalos febriles y afebriles Remitente numerosas fluctuaciones de fiebre Recurrente intercalacin de periodos febriles y afebriles en dias.

Valoraremos color y temperatura de la piel, retirar exceso de ropa o proporcionar ms segn necesidades, se ajustar la temperatura ambiental, se reducir la actividad fsica, administrarn liquidos, controlaremos la ingesta y diuresis, higiene oral, baos tibio/paos frios, ropa y sbanas secas, mediacin segn pauta.

Hipotermia. Valorar color y temperatura de la piel, retirar del fro, recalentar el cuerpo, retirar ropa hmeda, mantas trmicas, ajustar temperatura ambiental, ingesta caliente.

La respiracion

PATOLOGA DERMATOLGICA
RECUERDO ANATMICO DE LA PIEL
CLULAS DE LA PIEL Melanocitos

Se encuentran en la capa basal Aspecto dendrtico Transfiere melanina (pigmento) al queratinocito, y lo va tiendo. Feomelanina Pelirrojos Eumelanina El resto Segn se envejece se pierde melanina
C. Langerhans

Sistema de defensa, clulas presentadoras de Ag. Procesan informacin y la pasan al linfocito.

C. Merkel

Receptores presin No se sabe exactamente su funcionamiento La epidermis es una capa avascular La planta del pie tiene la capa crnea ms gruesa El grosor es variable.
GLNDULAS SUDORPARAS ECRINAS

Estn por toda la superficie corporal excepto en mucosas, mayor concentracin en palmas y plantas. Regulada por la acetilcolina, cuando se activa el SNA, regula la homeostasis.

APOCRINAS

Dependen de la adrenalina. Se encuentran en axilas e ingles, en menor nmero en mamas y cara.

SEBCEA

Unida a un folculo piloso Regulada por andrgenos (testosterona) En todas las zonas donde hay pelo. El sudor vara con la raza, la raza negra tiene mayor nmero de apocrinas. En el pie ecrinas.
CAPAS DE LA PIEL
EPIDERMIS C. BASAL

Clulas pluripoteciales Queratinocito

ESTRATO ESPINOSO

Con desmosomas
ESTRATO LCIDO

Estrato

Estrato de transicin, solo plantas y palmas Malpigio

C. GRANULOSA

Grnulos de queratohialina
C. CRNEA

Clulas muertas, se llenan de queratina

DERMIS PAPILAR Fibroblasto Fibra elstica Colgeno RETICULAR

Con los aos pierde consistencia Posee capilares sanguneos. Receptores nerviosos Water-Pacini (Presin) Meissner Linfocitos / Macrfagos / Eosinfilos / Monolitos / Histiocitos

UNIN DERMO-EPIDRMICA

Lmina densa Lmina lcida

ANEJOS CUTNEOS

Son epidrmicos

PELO

Folculo piloso Tallo piloso Papila folicular, en la base (clulas pluripotenciales) Msculo piloerector No se encuentra ni en mucosas, ni palmas ni plantas. Fase Anagen

Crecimiento constante durante aos Fase Catagen Dura meses, intermedio Fase Telogen Dura meses, cada del cabello 3 meses sin crecer y luego vuelve. 15% Pelo en Telogen 100 Pelos de cada diaria.
EXPLORACIN DERMATOLGICA

Se describen las Lesiones Elementales 1as

MCULA

Cambio de pigmentacin de la piel Sin elevacin (Vitligo)

PPULA

Lesin sobreelevada
VESCULA

Ppula de contenido lquido

AMPOLLA

Lesin de contenido lquido > 1 cm

PLACA

Lesin sobreelevada > 1 cm

PSTULA

Vescula de contenido purulento Foliculitis

NDULO

Lesin que no se ve pero que se palpa Si tiene contenido lquido, lesin qustica, quiste epidermoide.

Lesiones Elementales 2as EROSIN

Prdida de sustancia epidrmica No penetra en la dermis Araazo, pero no puede sangrar.

LCERA

Lesin con prdida de sustancia que alcanza la dermis, sangrante.

COSTRA

Lesin que se desprende 2 a otra lesin

ESCAMA

Se desprende sin ser 2 a otra lesin

TUMORACIN

Lesin exoftica, sale hacia fuera Lesin tumoral o lesin tuberosa

PREGUNTAS GENERALES AL PACIENTE

Desde cuando tiene la lesin, tiempo de evolucin Como se comporta, si le pica o le duele. Cmo empez, que aspecto inicial tena Si tiene algo parecido en otra localizacin De dnde es, si ha viajado al extranjero Si el paciente lo achaca a algo. Si se lo ha tratado con algo.
POSIBLES FORMAS DE ANALIZAR LA PIEL

Describir: Color

Tamao (por dimetro mximo) Consistencia (dura / blanda) Si est bien definida Sintomatologa Evolucin
INFECCIN ANEJOS CUTNEOS
FOLICULITIS

Infeccin folculo piloso Estafilococo ureus En hombres Barbas / pecho En mujeres Ingles / Piernas
Clnica:

Pstula con distribucin folicular (pelito en el centro)

Tratamiento:

Atb
FORNCULO

Infeccin glndula sebcea y folculo del pelo Lesin en las ingles a veces se abscesifica Tiende a resolverse espontneamente.
DACTILITIS / PULPITIS

Perionixis o paroniquia, borde ungueales Estafilococo ureus Ampolla, rojez, dolor

Panadizo
HIDROADENITIS

Inflamacin glndulas sudorparas apocrinas Axilas / Ingles / Mamas Golondrino, lesin nodular Corynebacteria / Dermatofitus Dongolensis Queratolisis puntata (o queratolisis plantar surcatum) Apestan los pies, planta del pie con crteres
Tratamiento:

Agua y jabn Atb tpico

INFECCIONES VRICAS

Exantema, en la mayora de los casos es vrica.

Herpes

Virus Herpes Simple (VHS) Virus Varicela Zoster (VVZ)

Poxvirus VPH

Vulgar (verruga plana) Condiloma Papiloma plantar

VHS

Muy frecuente Tipo I, Herpes Simple Labial Tipo II, Herpes Simple Genital
VHS TIPO I

Zona perioral, cerca de los labios 20%, otras localizaciones

Casi siempre VHS sale de cintura para arriba suele ser tipo I
Epidemiologa:

Infecciones que aparecen en la infancia por contacto. Gotas de fluje. Primoinfeccin pasa desapercibida, queda acantonado en ganglios cercanos a la zona de contagio, y desde ah tiene capacidad de recidivar.
Clnica:

Aparicin lesin vesiculosas que se agrupan en racimo de virus.

Localizacin:

Zona de inoculacin del virus. 1% Casos la primoinfeccin da gingivoestomatitis herptica, aftas y fiebre alta.
Evolucin:

De por vida y cada cierto tiempo recidiva. Se desconoce el porqu (estrs. T, sol)
Tratamiento:

Aciclovir tpico, quema la lesin (no sirve de nada) Crema atb, evita impetiguizacin (sobreinfeccin bacteriana). Agua y jabn, baos con sulfato de zinc o sulfato de cobre al 10/00 seca y desinfecta. Aciclovir pastillas
TIPO II, VHS GENITAL Epidemiologa:

Muy frecuente, 50% mujeres EEUU, la ms frecuente en Espaa.

Adenopatias bilaterales, fiebre, lesin vesiculosas ulcerativas. Dolor Periodo incubacin ms rpido, ETS 48 horas. Activo en vesculas, y hasta 48 horas despus de costra. Recidiva ante determinados factores (estrs, roce)
Tratamiento:

dem.

VIRUS VARICELA ZOSTER

Responsable de la varicela y del herpes zoster

VARICELA

Infeccin diseminada, fiebres altas, lesiones vesiculosas, evolucin a la formacin de costras, dejando o no marcas. Acantonado en ganglios simpticos. Recidiva dando herpes zoster, salen por las metmeras (dermatomas). Ms frecuente en tronco, tambin se pasa una vez en la vida. Ms frecuentes 40 60 aos Neuralgia post herptica.
MICOSIS FORMA CLNICA DERMATOFITOSIS

Afecta a zonas con queratina (no mucosas) Tinea capitis Tinea corporis Tinea inquinalis Tinea pedis

La tia suele tener bordes vesiculosos y descamativos, no son muy pruriginosas y tienden a crecer de forma circular. Zonas de actividad en el borde de la lesin, suele ir curando por el centro.
T. CAPITIS

En la cabeza (t. tonsurante) Enfermedad tpica en nios

T. CORPORIS

Herpes circinado Cuerpo en forma de placas circulares.

T. INGUINALIS

Eccema marginado de hebra Placa bilateral eritematosa, bordes descamativos

T. PEDIS

Pie de atleta (forma crnica, verdadero pie atleta) Descamacin en los bordes

Forma aguda

Lesin por hongos en el pie

Placas circulares, vesculas y descamacin en el borde. Dolor, mal olor.

Forma interdigital

Aguda, maceracin, eritema, mal olor Figuracin.

TRATAMIENTO MICOSIS TPICO

Azoles Terbinacina Con placas pequeas que no afectan a pelo ni uas

ORALES

Azoles (itraconazol / Fluconazol) Terbinacina Si hay afectacin de la ua durante meses, terapia pulstil, mucha cantidad durante una semana, luego descanso durante 1 mes. Tratamiento tpico como adyuvante. El tratamiento oral es hepatotxico.
ENFERMEDADES ERITEMA-DESCAMATIVAS
LIQUEN PLANO ETIOLOGA

Desconocida, de curso crnica, se distribuye por toda la superficie corporal.

FACTORES AGRAVANTES

Tensin emocional Cambios de tiempo Fenmeno Koebner + (roce / Traumatismo / Presin)

Aparece 20 50 aos No hay predominio en funcin de sexo.

CLNICA

Ppula de coloracin violcea, superficie brillante con estras blanquecinas en superficie (estras de Wilkham). Es muy pruriginosa Localizacin en zonas de roce en superficie de extensin en extremidades. 10% Afectacin en uas, si afectan a uas, onicodistrofia / onicolisis / Estrechamiento distal de la ua / Pterigium ung.
EVOLUCIN

Hacia la curacin, las lesiones van perdiendo color violceo, adquieren uno ms oscuro al final, se curan sin dejar marca
DIAGNSTICO

1 Clnica 2 Biopsia
D. DIFERENCIAL

Psoriasis / Si afecta a uas, onicodistrofia traumtica Onicomicosis / Verrugas ungueal, en la matriz

TRATAMIENTO

Corticoides tpico y cuando es necesario orales. No es contagioso.

PSORIASIS

Enfermedad que afecta al 5% de la poblacin. Es crnica y recidivante.

ETIOLOGA

Desconocida, patrn hereditario Se han involucrado vectores infecciosos que la desencadenan. Clima fro y seco (clido y hmedo beneficia)

Sol, su falta aumenta la psoriasis. Alcoholismo Algunos medicamentos Ansiolticos, la mejoran Sales de litio, la agravan Fenmeno de Koebner, factor agravante Estrs, desencadena brotes.
EPIDEMIOLOGA

Aparece a cualquier edad, en funcin de la edad la clnica de la psoriasis es distinta. No existe predominio en funcin de sexo No es una enfermedad contagiosa
CLNICA

Lesin caracterstica, placa eritematosa y descamativas, zonas de extensin de las extremidades.

PSORIASIS PEQUEAS PLACAS

Ms frecuente en zonas de roce, codo, taln y rodilla Caracterstica descamacin.

PSORIASIS EN GOTAS

Aparicin de pequeas placas. Ms frecuente en la infancia Pueden coexistir varias formas clnicas, o evolucionar de una a otra.
P. INVERTIDA

Se da en pliegues, axilas e ingles.

P. PALMO-PLANTAR

Se da en ambas manos y plantas, o tambin en sol una.

Descamacin, plantar

queratodermia,

quetratosis

palmo-

No suele producir prurito (ningn tipo)

PSORIASIS UNGUEAL

El 20% de los paciente con psoriasis tiene afectacin de las uas. Coloracin amarillenta. Lo ms frecuente es el Pitting o piqueteado de la ua Onicolisis. Hiperqueratosis subungueal Evolucin, es un marcador de artropata psorisica, puede aparecer de forma independiente a las lesiones de la piel. No existe tratamiento eficaz Ms frecuente en manos que en pies.
PSORIASIS PUSTULOSA (VON ZUMBUSH) PSORIASIS ERITRODRMICA

Son graves, gran afectacin 40-50% de la superficie corporal.

DIAGNSTICO GENERAL

1 Clnica Mediante raspado metdico de BROCA Raspar las placas de psoriasis, 1 placas gruesas (color anacarado), luego punteado hemorrgico (signo de AUSPITZ) Hiperqueratosis, papilas drmicas muy alargadas.
EVOLUCIN

Crnica y recidivante, no degenera. Problema cuando existe gran extensin.

TRATAMIENTO TPICOS

Corticoides (+ frecuente) Acompaado de queratoltico Derivados de la vitamina D Calciotriol (daivonex) Cacalcitol QUERATOLTICO cido Saliclico 5-10% Urea 20-30% cido Retinoico 1% SOL / UVA / AVB
ORAL

Acitretina, derivado de la vitamina A (muy txico) Ciclosporin, inmunosupresor Metrotexate.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Pies, tia pedis Hiperqueratosis postmenopusica Queratodermia palmo-plantar hereditaria. Eccema dishidrtico (fase descamativa y pica): Psoriasis
ACN DEFINICIN

El acn es la inflamacin de las glndulas pilosebceas de la piel que cursa con la obstruccin de sus poros y la aparicin de diferentes lesiones en la piel.

CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

El acn es muy frecuente en los adolescentes, pero puede aparecer en ambos sexos y en todas las edades. Parece ser que hay una tendencia familiar a desarrollar acn. Normalmente comienza en la pubertad y puede continuar a lo largo de muchos aos. Tres de cada cuatro adolescentes tienen acn de algn alcance, probablemente ocasionado por cambios hormonales que estimulan las glndulas sebceas produciendo grasa. Otros cambios hormonales, como los que ocurren durante el perodo menstrual o el embarazo, y los producidos por el uso de pldoras de control de la natalidad o el stress, tambin agravan el acn. Existen dos formas clnicas: una leve, llamada acn polimorfo juvenil o acn superficial y otra ms grave, denominada acn qustico y conglobata o acn profundo. El acn se produce cuando las glndulas sebceas, que producen grasa y desembocan en el mismo folculo del pelo, generan ms secrecin de la que la piel es capaz de eliminar por descamacin, de tal forma que se producen tapones de grasa en los folculos (comedones). Cuando la superficie del tapn se oscurece se llaman espinillas. Al romperse el tapn pueden entrar clulas muertas de la piel que con la grasa acumulada y las bacterias de la zona forman ndulos infectados llamados pstulas. Si estas reas infectadas de la piel son profundas, pueden expandirse para formar quistes. Un quiste sebceo se forma cuando la glndula sebcea contina produciendo grasa. En vez de romper la pared del folculo, ste contina agrandndose y formando un bulto duro (conocido como quiste) debajo de la piel. El quiste normalmente no es doloroso a menos que llegue a estar infectado. El acn aparece normalmente sobre la cara y hombros pero puede extenderse al tronco, brazos y piernas. La suciedad no es la causa del acn, pero la suciedad y la grasa sobre la cara pueden agravar el problema. Otros factores que aumentan la posibilidad de aparicin del acn son los cambios hormonales, la exposicin a climas extremos, tensin, piel grasa, alteraciones endocrinas, ciertos tumores, y el uso de ciertos medicamentos (tales como la cortisona, testosterona, estrgenos, y otros). El acn no es contagioso. La tendencia a tener acn puede persistir hasta los 30 40 aos.
PREVENCIN

La tendencia a tener acn es heredada. Aunque no puede prevenirse, la higiene adecuada puede ayudar a disminuir los efectos.

SNTOMAS
Lesin o sarpullido en la piel de la cara, pecho, cuello, espalda, u otra rea. Comedones (o espinillas). Pstulas. Quistes. Ppulas. Ndulos. Enrojecimiento (eritema) de la piel, alrededor de las lesiones. Inflamacin alrededor de las erupciones. Incrustacin de las erupciones de la piel. Cicatrices en la piel

Bloque 3

LCERAS POR PRESIN

DEFINICIN
Son lesiones de la piel producidas cuando existe una presin mantenida sobre un plano o prominencia sea. Cursan con una degeneracin rpida de los tejidos como resultado de la disminucin de oxgeno en la zona. Se deben principalmente a la falta de oxgeno y de nutrientes esenciales en un rea de la piel, como consecuencia de un insuficiente aporte de sangre a los tejidos, fruto de una presin prolongada.. Una vez que se rompe la piel. Se forma una lcera que puede ser dolorosa y que cicatriza con gran lentitud. Estas circunstancias favorecen la invasin de microorganismos. Cuando se infecta la lcera, el trastorno tambin puede afectar al msculo y al hueso, con formacin de tejidos fistulosos desde el punto de infeccin y otras alteraciones. Actualmente se utiliza el trmino presin en vez de decbito, porque este ltimo se refiere slo a pacientes encamados, mientras que el primero abarca ms causas de aparicin de lceras que las provocadas por el decbito (sentarse en un silln, lceras yatrognicas, sondajes, frulas, cnulas de traqueotoma.) Esta lesin es generalmente un problema para el equipo de enfermera, que en muchas ocasiones podra evitarse, y supone para el paciente un factor agravante de su pronstico. Tiene adems una importante repercusin social y econmica. La incidencia de lceras por presin es un indicador muy vinculante a la calidad de los cuidados de enfermera, porque no se trata de una enfermedad sino de un accidente asistencial que pone de manifiesto el fallo o el fracaso del equipo que cuida al paciente. Segn un estudio de la GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presin), el 12,2 % de los pacientes hospitalizados, el 12, 8 % de los ingresos en una residencia asistida y el 0,27 % de todos los mayores de 65 aos, sufren este problema.

FASES EN LA FORMACIN DE LAS LCERAS POR PRESIN

Aparecen en zonas con escaso tejido subcutneo o donde existen prominencias seas en contacto con el colchn o una superficie dura (silla de ruedas). Segn la afectacin de la piel, las lceras por presin se clasifican en: ULCERA DE PRIMER GRADO (ESTADIO I): Aparece la piel enrojecida. El enrojecimiento no desaparece al retirar la presin que se ejerce sobre la zona. El paciente comienza a sentir dolor ULCERA DE SEGUNDO GRADO (ESTADIO II): La piel se agrieta a nivel de la epidermis y de la dermis. Se produce la formacin de vesculas. No suelen tener bordes bien definidos ni son muy exudativas. Necrosis que en un principio afecta a la epidermis y despus se extiende a la dermis. Dolor ULCERA DE TERCER GRADO (ESTADIO III):

Se observa prdida de continuidad de la piel, con la aparicin de necrosis del tejido celular subcutneo que forma una costra de color negro llamada escara. El dolor comienza a disminuir. LCERA DE CUARTO GRADO (ESTADIO IV): La piel presenta una lcera necrtica extensa que alcanza al msculo, al hueso e, incluso, a vasos y nervios. El paciente no siente dolor.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FORMACIN DE LAS ULCERAS POR PRESIN

FACTORES EXTRNSECOS: Son aquellas circunstancias que actan sobre el organismo del paciente desde el exterior y que pueden provocar la aparicin de las lceras por presin si actan de forma mantenida. Su accin se ve acelerada cuando concurren algunos de los factores intrnsecos. PRESIN: Es la fuerza de compresin de los tejidos que se produce como consecuencia del apoyo del cuerpo (sobre todo en las prominencias seas) sobre una superficie dura, cuando los cambios de posicin no son frecuentes. Es el principal factor a tener en cuenta en la formacin de este tipo de heridas. Una presin mantenida en una zona lo suficientemente intensa como para alterar la circulacin local puede determinar, al cabo del tiempo, la aparicin de una U.P.P.. FRICCIN: Es el roce que se produce entre la piel y la superficie sobre la que se apoya. Puede producirse por rozamiento sobre arrugas de la cama o partculas extraas a ella y por movilizaciones inadecuadas del paciente. HUMEDAD: Predispone, junto con el calor del propio organismo, a la maceracin de los tejidos. Puede ser consecuencia del sudor, de la orina y de las heces en un paciente o del secado defectuoso al realizar el aseo. TIEMPO: La actuacin prolongada de los factores anteriores es lo que, en ltimo trmino, desencadena la lesin.

FACTORES INTRNSECOS Son aquellos factores que no pueden ser evitados fcilmente y que son caractersticos o propios del paciente, derivados o secundarios de la patologa que presenta. Algunos de los que aumentan las posibilidades de padecer esta lesin son:

PRDIDA DE LA FUNCIN SENSITIVA Y MOTORA, En parlisis debidas a lesiones cerebrales o medulares. Estos pacientes, dada su prdida de sensibilidad al dolor y a la presin, no perciben las molestias derivadas del apoyo prolongado. Adems, no pueden cambiar de posicin voluntariamente. (LESIONES DE MDULA ESPINAL Y CEREBRAL). DISMINUCIN DE LA PERCEPCIN (por inconsciencia o disminucin de la conciencia), Que determina que no se den cuenta de la necesidad de cambiar de posicin. (INCONSCIENTES Y SEMIINCONSCIENTES). RIESGO DE DESTRUCCIN DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL Por deficiencias nutricionales, hipoproteinemia, deshidratacin y dficit vitamnicos, sobre todo de vitamina C, que es necesaria para la sntesis del colgeno. (ANMICOS Y CAQUXICOS). SOBREPESO Y DELGADEZ, Que suponen, el primero, una mayor presin, y la segunda, que se erosione la piel por haber menos tejido celular subcutneo. COMBINACIN DE FACTORES EN PERSONAS DE EDAD AVANZADA Como dificultades de movilidad e incontinencia, que predisponen a alteraciones de la integridad de la piel, generalmente ms fina y menos elstica. (CNCER, ARTERIOSCLEROSIS E INSUFICIENCIA CARDACA). PERMANENCIA EN CAMA O EN SILLA DE RUEDAS Durante largos perodos de tiempo, con disminucin de la movilidad, por procesos crnicos o terminales. (POLITRAUMATIZADOS)

Los factores expuestos suelen combinarse en los pacientes que presentan estas alteraciones. La actuacin del equipo de enfermera debe ser sistemtico, abarcando un conjunto de medidas dirigidas tanto a evitar los factores extrnsecos o locales como los intrnsecos o generales en la medida que sea posible.

ZONAS DE APARICIN DE LAS UPP Cuando el paciente se encuentra en DECBITO SUPINO:

Cabeza o nuca Omplatos Codos Regin sacra

- Glteos o nalgas - Talones Cuando el paciente se encuentra en DECBITO LATERAL

- Borde externo de la oreja - Acromion - Costillas - Cresta ilaca o cadera - Rodillas o cndilos - Tobillos o malolos Cuando el paciente est en DECBITO PRONO

Mejilla y oreja Acromion Senos ( en la mujer) rganos genitales ( en el hombre) Rodillas Dedos del pie

PREVENCIN DE LA LCERAS POR PRESIN

La elevada incidencia de las U.P.P. es causa de limitaciones en los pacientes y de prolongacin de su estancia en el hospital, pudiendo agravar seriamente su pronstico y aumentar el riesgo de infecciones.

La prevencin es importante y va encaminada a eliminar o reducir al mximo los factores que favorecen su produccin. MEDIDAS PREVENTIVAS - HIGIENE CORRECTA: La piel del paciente debe limpiarse con agua y jabn para eliminar el sudor y las secreciones que favorecen la proliferacin microbiana. Es importante un buen secado de la piel, sobre todo en los pliegues cutneos. Durante el aseo diario del paciente deben observarse minuciosamente los puntos de apoyo (codos, regin sacra,.) y el estado en que se encuentra la piel. Se debe mantener la ropa de la cama seca y libre de arrugas y sustancias irritantes como la orina, las heces y el sudor. - CAMBIOS POSTURALES: Con esta medida se consigue evitar presiones prolongadas sobre un mismo punto del cuerpo. Se debe cambiar de posicin al paciente con una periodicidad de dos a cuatro horas, en funcin del riesgo de ulceracin del paciente. Las posiciones alternativas utilizadas son las siguientes: decbito supino, decbito lateral derecho e izquierdo y posicin de sentado (sedestacin). En las diferentes posiciones se debe respetar la postura anatmica y el reparto por igual del peso del cuerpo, a fin de evitar dolores y contracciones musculares; para ello, nos podemos ayudar de almohadas, cojines y otros medios. - PROTECCIN DE LA PIEL: Es conveniente dar un suave masaje con glicerina o cremas protectoras en las zonas ms propensas a ulcerarse. Este masaje propicia una vasodilatacin perifrica y una elasticidad conservada de la piel. Los masajes se efectan con movimientos circulares sobre la piel, ya sea sobre reas extensas o locales. Para las pieles secas se emplean cremas protectoras ricas en Vitamina A y en grasas. MEDIOS COMPLEMENTARIOS Se emplean con el fin de reducir de forma considerable la presin sobre la superficie corporal, disminuyendo as el riesgo de formacin de la lcera. Se utilizan diversos dispositivos: - COJINES Y ALMOHADAS: Evitan que una determinada zona se encuentre en contacto con una superficie dura. Adems permite asegurar una distribucin ptima de las presiones. Se colocan, sobre todo, en los sillones y en las sillas de ruedas cuando los pacientes deben permanecer sentados durante muchas horas. Existen cojines de diferentes materiales (agua, espuma, goma, silicona,) - COLCHONES ANTIESCARAS: Disminuyen la presin por contacto. Se utilizan en los pacientes encamados. Los colchones antiescaras no pueden sustituir otras medidas preventivas como los cambios posturales, ya que no son elementos sustitutivos sino complementarios de otras medidas de prevencin. - APSITO AUTOADHESIVO:

Son apsitos que protegen las zonas de friccin como si de una segunda piel se tratara. Son transparentes, elsticos e impermeables a los lquidos y a las bacterias. ESTADO NUTRICIONAL Debe cuidarse la alimentacin del paciente procurando que sea equilibrada y rica en protenas para facilitar la regeneracin de los tejidos. Es necesaria la vitamina C para favorecer la cicatrizacin y un abundante aporte de lquidos para mantener la piel hidratada.

PLAN DE ACTUACIN
Se inicia con la valoracin del riesgo de padecer esta lesin y contina con la aplicacin de los procedimientos preventivos a todos los pacientes de riesgo y a todos los que ya presentan una U.P.P. Los procedimientos curativos se aplican cuando la lesin ya se manifiesta segn diferentes protocolos. 1 VALORACIN DEL RIESGO Es el anlisis y evaluacin del riesgo o facilidad de un paciente de padecer esta lesin. Se han elaborado diferentes escalas con el objetivo de facilitar al equipo de enfermera el uso de un instrumento til y sencillo que permita detectar de forma precoz el riesgo de padecer U.P.P. , para de esta forma planificar los adecuados cuidados de enfermera. No se debe olvidar que la escala elegida no es ms que un indicador y, por tanto, su eficacia y su precisin en la deteccin del paciente de riesgo dependern de otros factores (su correcta aplicacin, tanto de la propia escala como de las medidas consiguientes; la capacidad de observacin del profesionaletc) Algunas de estas escalas relacionan la menor puntuacin mayor riesgo, y otras la mayor puntuacin mayor riesgo. La escala ms empleada hoy da es la de DOREEN NORTON, que se aplica segn la segunda relacin expuesta. Esta escala que aparece en 1962 fue diseada en un principio para valorar la poblacin geritrica, y luego se extendi a todo tipo de pacientes. Comprende la observacin y revisin de cinco aspectos valorados del paciente: * Estado fsico general * Estado mental * Incontinencia * Actividad * Movilidad Si el resultado de la suma total es inferior a 14, se pondrn en marcha los procedimientos preventivos.
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2. PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS La prevencin comprende una serie de actividades que se deben llevar a cabo sistemticamente, con rigurosidad, tanto en pacientes de riesgo como en los que ya se ha producido la lesin.
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2.1. Eliminacin o disminucin de la presin y del tiempo - Cambios posturales: debe establecerse un plan de cambios en el que la frecuencia de los mismos ser cada 2-3 horas aproximadamente, individualizando esta medida segn se precise. Se harn durante las 24 horas del da. Los cambios se anotarn en el registro de enfermera, indicando la hora de la realizacin y la posicin en la que se deja al paciente. Salvo que haya contraindicaciones, se utilizarn los cuatro decbitos (dorsal, supino, ventral o prono y laterales) en el paciente encamado , utilizando un rotacin determinada. Cuando el paciente permanezca mucho tiempo sentado, deben hacerse pequeos cambios de posicin cada 15 30 minutos. Adems, siempre que sea posible se animar al paciente a que camine o se mueva, para incrementar su actividad al mximo posible.
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2.2. Eliminacin de la Friccin Se consigue no arrastrando al paciente sobre la cama o la silla, sino levantando su cuerpo y separndolo de la superficie de apoyo, siempre que sea posible. Es necesario procurar que la sbana bajera est lisa, sin arrugas y limpia de migas u otras partculas.
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2.3. Eliminacin de la humedad y mantenimiento de la piel Hay que hacer una valoracin frecuente de su estado, para descubrir las posibles lesiones en estadios precoces. Hay que evitar el efecto de maceracin producido por la humedad. El cuidado de la piel debe ser exquisito. Para ello hay que limpiarla y secarla meticulosamente, siempre que se precise (aseo diario, sudoracin excesiva, incontinencia .)Se realizar la higiene diaria con un secado a fondo, sobre todo en los pliegues cutneos Las zonas cutneas secas se protegern con una locin emoliente para evitar erosiones y grietas. En ocasiones se emplearn tambin apsitos hidrocoloides.
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2.4 Vigilancia del estado nutricional El auxiliar de enfermera vigilar que el paciente ingiera la dieta prescrita (que suele ser rica en protenas, vitaminas, ) y que tenga el adecuado aporte de lquidos. Una U.P.P. puede ser causa de desnutricin. El estadio de una U.P.P. es directamente proporcional a la gravedad del dficit nutricional, sobre todo con una ingesta hipoproteica y con existencia de hipoalbuminemia.
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Todas las medidas enumeradas deben aplicarse en conjunto y de forma sistemtica. El empleo de dispositivos que disminuyen la presin no sustituye el efecto preventivo que puede conseguirse con el resto de los procedimientos explicados.

TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN

El mejor tratamiento es la prevencin, y conseguirla depende sobre todo de la calidad de los cuidados que preste el equipo de enfermera. Se tratan como heridas abiertas con prdida de tejido porque los procesos de cicatrizacin y epitelizacin son similares, aunque no todas las ulceras alcazarn la cicatrizacin de la misma forma, depende de muchos factores. - Limpieza de la herida con suero fisiolgico, bien a chorro o en gasas empapadas en dicha solucin. - Si existen zonas necrosadas, se deben desbridar recortando los bordes de la lcera con un bistur estril hasta que se percibe que sangra, lo que indica que se trata de tejido sano.. Este recorte de los esfacelos favorece la oxigenacin de la zona y permite una cicatrizacin ms fcil. Secar con gasas estriles. - Una vez eliminado el tejido necrosado, se aplicar un antisptico.(Clorhexidina) - Cuando la herida es grande y para estimular el crecimiento del tejido granular, se administrar una pomada que contenga colgenos. - Elegir el tratamiento adecuado dependiendo de las caractersticas de la lcera. - Cubrir la herida con un apsito estril. Otros procedimientos que parece que pueden acelerar la curacin de las lceras, son: La aplicacin de oxgeno a presin sobre la zona ulcerada. De esta forma, se aporta oxgeno a las clulas a la vez que se favorece la formacin de una costra biolgica.

Aplicacin de rayos infrarrojos con el fin de activar el riego sanguneo en la zona. Con esta medida se disminuye la inflamacin. La laserterapia.

Observaciones
Cuando no se consigue una curacin espontnea, el tratamiento de eleccin es el quirrgico. Consiste en la reparacin plstica de la lesin con tejido sano o injertos. Se realiza con medidas antispticas. Es frecuente que la lcera pueda infectarse por grmenes de la misma piel o por microorganismos anaerobios, aprecindose una capa de pus espesa de color verde grisceo. Al mismo tiempo, se observa la secrecin de un lquido purulento rico en protenas plasmticas. Esta circunstancia, cuando la lcera es de gran tamao, puede agravar el estado del paciente y el pronstico de la propia lcera. Para favorecer la buena evolucin de la lcera, deben mantenerse en rigor todas las medidas preventivas y, sobre todo, el cese de toda presin sobre la regin afectada.

HIXIENE DO MEDIO HOSPITALARIO E LIMPIEZA DO MATERIAL

Cualquier paciente ingresado en un hospital dispone de una habitacin individual o compartida, que debe reunir una serie de condiciones en cuanto a su limpieza, mobiliario y ventilacin, con el fin de favorecer su comodidad y bienestar, tanto desde el punto de vista fsico como psicolgico, que contribuyen de forma directa o indirecta en el proceso de su recuperacin. La labor del auxiliar de enfermera comprende un conjunto de procedimientos directamente relacionados con las necesidades del paciente; como es el arreglo de la cama, la higiene y limpieza del material sanitario y de todo el entorno hospitalario. La correcta realizacin de todas estas tareas no slo favorece el funcionamiento adecuado de todo el proceso asistencial, sino tambin la consecucin de un alto nivel de calidad y de eficacia. Su objetivo va a ser evitar en la medida de lo posible la aparicin de nuevos procesos patolgicos relacionados directamente con la higiene del material y del medio hospitalario.

LIMPIEZA. DESINFECCION Y ESTERILIZACION

INTRODUCCION
La infeccin es el proceso mediante el cual un agente patgeno penetra en el organismo (husped), crece y se multiplica, dando lugar a la enfermedad, por reaccionar los tejidos contra ellos o sus toxinas. Para que esto ocurra es necesario: Que el germen entre en el organismo. Que tenga poder patgeno (virulencia). Que venza las defensas orgnicas tanto mecnicas como inmunolgicas. Los grmenes, segn su accin, los clasificaremos como:

Patgenos: cuando provocan una enfermedad, si se hallan en el organismo se

le denomina infeccin, si su presencia es en un objeto, se dice que es infectante. Saprfitos: cuando no producen ninguna alteracin en el organismo. Al Auxiliar de Enfermera, se le atribuye la limpieza, esterilizacin y mantenimiento de cualquier material, aparato, utensilio etc., que se utiliza continuamente en la prctica mdica diaria.

CONCEPTOS DE DESINFECCION Y ESTERILIZACION

Todo material que deba estar en contacto con el paciente tiene que estar primeramente perfectamente limpio y posteriormente desinfectado o esterilizado, segn el caso y permanecer protegido hasta su uso (cajas, bolsas etc)

La desinfeccin es la tcnica de saneamiento cuyo objetivo es destruir los grmenes patgenos (transmisores de enfermedades), actuando sobre los portadores de estos microorganismos, que pueden ser personas, animales u objetos. Esta accin puede ser bactericida, viricida, fungicida o esporicida, segn actu sobre bacterias, virus, hongos o sus formas resistentes (esporas). Sobre un objeto que es infectante se puede actuar de dos maneras:

Desinfectndolo: destruyendo los grmenes patgenos. Esterilizndolo: destruyendo todos los grmenes patgenos y
no patgenos, obteniendo un objeto estril o asptico.

Se llega a la conclusin de que un objeto puede estar desinfectado pero no esterilizado, mientras que un objeto esterilizado, estar siempre desinfectado. Conviene saber que la esterilizacin solo se practica en material inanimado, mientras que la desinfeccin se aplica tanto a objetos como seres vivos. Un material asptico, es un material estril y al trabajar con l se dice que se acta con asepsia. Cuando la desinfeccin se lleva a cabo sobre seres vivos, entonces se puede decir que se est realizando antisepsia. Germicida = destruye los grmenes Bactericida = destruye las bacterias Viricida = destruye los virus Fungicida = destruye los hongos Bacteriosttico = impide el crecimiento, desarrollo o multiplicacin de las bacterias Antisptico = soluciones usadas para destruir a los patgenos o impedir su crecimiento sobre la piel, mucosas , heridas etc. Por su baja toxicidad.

Clasificacin del material

PELIGROSO Es el que penetra en la piel o mucosa (instrumental quirrgico, endoscopio, fibroscopio etc.): Limpieza minuciosa Desinfeccin (opcional) Esterilizacin (el resultado depende del nmero de grmenes preexistentes) SEMIPELIGROSO El que est en contacto con piel y mucosas (termmetro ): limpieza minuciosa desinfeccin

NO PELIGROSO No hay contacto directo (suelo, paredes etc.) Limpieza Desinfeccin en situaciones de riesgo.

MTODOS DE DESINFECCIN.
A) Mtodos qumicos a.1 a.2 B) Mtodos fsicos b.1

DESINFECTANTES ANTISEPTICOS CALOR SECO

Incineracin Flameado Horno de Pasteur

b.2

CALOR HUMEDO

Ebullicin
Autoclave

b.3

NO TERMICOS

Filtracin Radiaciones

C) Esterilizacin qumica

Mtodos Qumicos
a.1.) DESINFECTANTES: Son sustancias qumicas bactericidas que actan sobre objetos inanimados, son capaces de producir la muerte a todos los grmenes, excepto el virus de la hepatitis, las esporas de bacterias y hongos. Caractersticas de un buen desinfectante: Alto poder germicida y gran capacidad de penetracin. Fcil aplicacin y escaso coste. Estabilidad qumica y ser soluble en agua. No ser txico para el hombre ni para los animales domsticos. No deteriorar muebles, objetos, telas, suelos etc. Factores de la desinfeccin: Tiempo de actuacin del desinfectante. Concentracin del desinfectante. Concentracin de grmenes en el desinfectante.

lugar

de

desinfeccin

del

Condiciones en que se aplique el desinfectante. Temperatura, humedad, presin, pH. Sensibilidad y resistencia de los grmenes al desinfectante.

Tipos de desinfectantes: COMPUESTOS DE AMONIO CUATERNARIO Muy usado actualmente. Soluble en agua, gran poder germicida. Se inactiva por el jabn y la materia orgnica. Limpieza de heridas y tambin de objetos. Entre ellos el Armil, Cetavlon FENOLES Amplio espectro. No esporicida, contra los virus es variable. Absorcin rpida por piel, txico para el SNC. Se utiliza como desinfectante y antisptico. Se usa en la limpieza preoperatora de las manos en ciruga, dejando una pelcula sobre la piel y tambin en suelos, paredes etc. ALCOHOL ETILICO No esporicida. Se utiliza el de 70 C. Para desinfectar la piel e instrumental, el tiempo de actuacin es de 5 minutos. HIPOCLORITOS Accin rpida. Inactivacin por la materia orgnica, debe limpiarse antes el objeto. Muy til en la desinfeccin de objetos y superficies no metlicas (acero inoxidable si) por ser corrosivo. Ej. Leja. Tcnicas de desinfeccin Inmersin: Sumergir instrumentos, ropas etc. En una solucin desinfectante durante un tiempo determinado. Locin: Rociar o empapar objetos mediante cepillos, esponjas etc. Pulverizacin: Introduciendo el desinfectante en aparatos, que posteriormente lo proyectan en forma de finas gotas. Vaporizacin y fumigacin: Produccin de vapores, gases, humos, que actan fundamentalmente en paredes, suelos o ambiente. Aerosoles: Microbrumas y micronieblas, las gotitas del desinfectante permanecen suspendidas en el aire.

a.2.) ANTISEPTICOS: Producto qumico con accin bactericida o bacteriosttica, que se aplica en la desinfeccin de tejidos vivos. Acta sobre la piel, mucosas, heridas etc. por su baja toxicidad. Normas para la correcta utilizacin del antisptico Limpiar previamente la herida con suero fisiolgico o solucin jabonosa, tratando de eliminar la materia orgnica que inactivara el antisptico. Considerar el grado de absorcin del antisptico a nivel cutneo y su toxicidad sistemtica. Tambin su posibilidad de hipersensibilidad. Respetar las contraindicaciones y el tiempo de actuacin (para evitar reacciones txicas y resistencias microbianas). Tipos de antispticos ALCOHOL ETILICO Accin rpida, bactericida. No til frente al virus de la hepatitis, no esporicida ni fungicida ni antituberculoso. Es el nico antisptico ms activo a menos concentracin. Irrita los tejidos. Inactivado por la materia orgnica. Antisepsia cutnea (antes de la penetracin de agujas). IODO y IODOFOROS Amplio espectro. Produce reacciones alrgicas. El ms utilizado es la Povidona iodada que tiene menos reacciones alrgicas. Liberacin lenta de I. Corrosivo para metales, por lo que no se puede usar en la desinfeccin del instrumental. Se utiliza en zona quirrgica, manos en situacin de riesgo, heridas y quemaduras, antes de la penetracin de agujas y en la realizacin de curas. COLORANTES Como el violeta de Genciana. No esporicida. Solucin acuosa. Favorece la epitalizacin. Tie mucho. AGENTES OXIDANTES Como el H.2 O2 . Accin rpida. Bacteriosttico. Fcilmente inectible. til en la limpieza de heridas (efecto mecnico). COMPUESTOS METALICOS Mercuro (mercurocromo, mertiolato ) Espectro reducido. Bacteriosttico. Plata (sulfadiacina argntica). Produce quemaduras.

BIGUANIDINAS Como la clorhexidina. Accin rpida. Fungicida a altas concentraciones. Inactibable por el jabn. Antisepsia de heridas (se usar en los alrgicos al I.) en solucin acuosa. Desinfeccin de instrumental en solucin alcoholiza; no se inactiva por la materia orgnica, corroe el material metlico (debe aadirse nitrito sdico).

Mtodos Fsicos
ESTERILIZACION Tcnica de saneamiento que no solo destruye los grmenes patgenos sino tambin los saprfitos y las esporas. Destruye todo microorganismo que se encuentre en el objeto. La esterilidad es algo absoluto. a) CALOR SECO. La esterilizacin por calor es el mtodo ms sencillo y seguro, recomendandose su empleo siempre que sea posible, cuando el material a esterilizar pueda soportar elevadas temperaturas sin destruirse. Para esterilizar por calor seco se emplean estufas u hornos a unas temperaturas de 160 a 180 grados durante 15 a 30 minutos. A mayor temperatura, menor tiempo de exposicin pero a mayor temperatura tambin hay mayor deterioro del material. INCINERACION Combustin de los detritus. Se lleva a cabo en hornos crematorios donde la ropa, objetos etc. Se destruyen al ser quemados. Mtodo muy limitado. Se incinera principalmente papel, tela, cadveres etc. FLAMEADO Se pone en contacto el objeto con la llama o quemando el alcohol vertido sobre la superficie (bateas) no utilizarlo para instrumentos de corte (bisturis, agujas) ya que se destemplan y pueden perder el filo. HORNO DE PASTEUR o POUPINEL Caja metlica rectangular con cierre hermtico, que posee un termmetro pudiendo alcanzar ms de 200, presenta un sistema de resistencias elctricas; consigue la esterilizacin pero su poder de difusin es escaso por ello el material se preparar en paquetes pequeos (bolsas de papel selladas o cajas metlicas) y este material debe estar limpio y seco y ser de metal o cristal. Debe permanecer de 1 a 2 horas a una temperatura de 160 a 170 segn sea instrumental metlico o vidrio.

b) CALOR HUMEDO EBULLICION Este mtodo es til cuando no se requiere una esterilizacin absoluta, es suficiente para matar los microorganismos no esporulados, ya que muchas esporas pueden sobrevivir. Se puede aplicar de dos formas: Hervir los objetos a una temperatura superior a 100. Buena desinfeccin pero no esteriliza. No es esporicida, ni virucida. Hervidor elctrico con termostato, cesto metlico donde se colocan los objetos a esterilizar (jeringas, agujas etc.).

AUTOCLAVE Aparato cilndrico de paredes metlicas, hermtico, provisto de un manmetro que registra la presin, una llave de purga y una vlvula de seguridad. Se hace el vaco, mediante el vapor de agua a presin, el calentamiento actualmente es obtenido por gas o electricidad. En el interior hay una rejilla donde se colocar el material a esterilizar. Tiempo de esterilizacin: Goma y caucho 20 a 120 Tela e instrumental 10 a 135 Caducidad: No Plstico: 6 meses Tela: 4 das Papel: 1 mes se puede usar para esterilizar algunos tipos de goma o caucho. Es el sistema

ms seguro (esporicida). c) NO TERMICOS FILTROS DE FLUJO LAMINAR Sistema de filtrado del aire, se emplea en salas de quemados, laboratorio, quirfanos. RADIACIONES ULTRAVIOLETAS Solo desinfectan, no esterilizan (no es esporicida), poca capacidad de penetracin. Es til para la conservacin de material estril. Estrilizacin de quirfanos y aguas. Las lmparas ultravioletas tienen una caducidad de 100 horas. RADIOESTERILIZACION Rayos gamma, se utiliza en produccin industrial, en el material de un solo uso (jeringas, catteres, medicamentos etc.)

Procedimientos Qumicos
Se emplean para la esterilizacin de instrumentos mdicos y productos farmacuticos cuyo material no tolera el calentamiento. OXIDO DE ETILENO Forma de gas, es el nico germicida qumico unanimamente aceptado como esterilizador. Mutagnico. Los objetos esterilizados deben airearse 24 horas como mnimo, antes de usarlos pues es txico y explosivo. Se utiliza tambin en la industria. Tiempo de esterilizacin: durante 1 a 8 horas de 50 a 60 C. FORMOL Esteriliza en forma de gas en autoclave a 60 80 en una humedad del 60%. Uso limitado y actualmente se considera que hace una desinfeccin profunda y no una esterilizacin. GLUTARALDEHIDO Esteriliza en forma de lquido mediante inmersin de 24 horas, tiene una alta potencia.

Bloque 4

1. DEFENICIN DE PROMOCIN DE LA SALUD

La promocin de la salud en 1986 segn la Carta de Ottawa consiste en proporcionar a la gente los medios necesarios para mejorar la salud y ejercer un mayor control sobre la misma. En 1990 para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) es concebida, cada vez en mayor grado, como la suma de las acciones de la poblacin, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva. La promocin de la salud se nutre de muchas disciplinas y crea una innovadora teora y prctica de salud pblica que permite cumplir con metas y objetivos sociales, como conseguir comunidades e individuos que acten ms "salutognicamente", alcanzando mayor bienestar con equidad social.

A. PRINCIPIOS BSICOS DE LA PROMOCIN DE LA SALUD

Implica a la poblacin en su conjunto y en el contexto de su vida diaria, en lugar de dirigirse a grupos de poblacin con riesgo de enfermedades especficas. Se centra en la accin sobre las causas o determinantes de la salud para asegurar que el ambiente que est ms all del control de los individuos sea favorable a la salud. Combina mtodos o planteamientos diversos pero complementarios, incluyendo comunicacin, educacin, legislacin, medidas fiscales, cambio organizativo y desarrollo comunitario. Aspira a la participacin efectiva de la poblacin, favoreciendo la autoayuda y animando a las personas a encontrar su manera de promocionar la salud de sus comunidades. Aunque la promocin de la salud es bsicamente una actividad del mbito de la salud y del mbito social, y no un servicio mdico, los profesionales sanitarios, especialmente los de atencin primaria, desempean un papel importante en apoyar y facilitar la promocin de la salud. Para una persona mayor, tener una buena salud significa:

Tener autonoma. Capacidad de vida independiente.

La salud puede ser definida de diversas maneras, desde la perspectiva tradicional, por ejemplo, la salud es definida como la ausencia de enfermedad (aguda o crnica) y de trastornos, mientras que la OMS (1948) la define como un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad (aguda o crnica) o dolencia. Esta ltima definicin, considera la salud desde una perspectiva ms positiva e integral. Mientras segn la primera definicin, la mayor parte de las personas mayores difcilmente podran considerarse sanas, esto no es as si se utiliza la segunda definicin.

B. PERCEPCIN, ESTADO EMOCIONAL Y DEPRESIN

La salud percibida es un predictor significativo de: Mortalidad. Actitudes hacia la muerte y los tratamientos mdicos al final de la vida. Bienestar fsico actual y futuro. Adaptacin psicolgica. Depresin. A pesar de que el envejecimiento viene acompaado con frecuencia por algn grado de deterioro de la salud, muy pocas personas mayores consideran que su salud es mala o muy mala, quitndole importancia a los sntomas y las molestias que experimentan e informando insuficientemente de las mismas. Suelen ver sus enfermedades como parte natural del proceso de envejecimiento, considerando las molestias fsicas como algo esperable en su edad.

Hay una serie de variables que pueden influir, positiva o negativamente, en la autopercepcin de la salud, estas son:

La salud objetiva (tal y como es evaluada por el mdico): Presencia de problemas. Factores sociales: Estereotipos sociales, aislamiento social. Factores psicolgicos: Bienestar subjetivo, adaptacin o satisfaccin. Continuidad de los roles.

Continuidad de actividades reforzantes de la propia persona mayor. Normas culturales de actividad/inactividad. Institucionalizacin. Gnero. Edad. Mortalidad. Nivel de actividad. Estilo de vida saludable (ejercicio fsico; consumo de sustancias, como alcohol; patrn de sueo, etc.) La prdida de salud parece tener un menor impacto emocional en personas mayores, aunque este efecto negativo aumenta cuando se produce al mismo tiempo prdida de capacidad funcional, que, se ve incrementada por la presencia de trastornos emocionales. Qu consecuencias puede tener una enfermedad sobre el estado emocional de las personas mayores?: Las personas mayores en comparacin con adultos ms jvenes presentan menos sentimientos de temor, ira o vergenza asociados a la enfermedad y, en general, menor estrs y malestar. Las personas mayores, en trminos globales, manejan mejor la enfermedad crnica que personas de menos edad. La depresin es una de las consecuencias ms frecuentes de los problemas de salud crnicos y parece estar ms relacionada con la capacidad funcional de la persona mayor para realizar actividades de la vida diaria que con el nmero de problemas mdicos que padezca. Est demostrado que las personas mayores manejan mejor las enfermedades crnicas que los jvenes, esto puede deberse a que: Poseen una mayor experiencia en el afrontamiento de situaciones estresantes siendo capaces de desarrollar habilidades de afrontamiento ms eficaces.

Los problemas de salud constituyen un tipo de situacin estresante habitual en las personas mayores, siendo esperables o predecibles, por lo que su adaptacin a stos resulta ms fcil, aunque esto depende de la fase y del tipo de enfermeda. Las personas mayores con enfermedades crnicas que, adems, estn deprimidos presentan, en comparacin con personas mayores que no estn deprimidas: Mayor tasa de incapacidad. Mayor tasa de mortalidad. Peor resultado en programas de rehabilitacin fsica. Cuando se trata la depresin se observa: Importante mejora en el bienestar y capacidad funcional. Efectividad de la rehabilitacin fsica.

C. INCAPACIDAD
Aunque no existe necesariamente una relacin perfecta entre enfermedad crnica y deterioro funcional, generalmente, el hecho de padecer una enfermedad provoca un impacto importante sobre el funcionamiento en la vida diaria. Cuando se tiene un exceso de incapacidad se refleja en un nivel de funcionamiento en las actividades de la vida diaria inferior al que se explica en funcin de su salud y en el que estn involucrados factores psicolgicos y socioambientales.

Encontramos una serie de factores sociales que han sido identificados como responsables del exceso de incapacidad, estos son:

Comportamientos sobreprotectores de los familiares y otras personas del entorno del de la persona mayor. Bajas expectativas de estas mismas personas acerca de las posibilidades de la persona mayor. Caractersticas ambientales (fsicas y sociales) que ofrecen un apoyo superior o inferior a las necesidades de la persona e impiden el ejercicio de las capacidades que mantiene. Estereotipos sociales que inciden en la incapacidad y pasividad de las personas mayores.
La presencia de problemas de salud e incapacidad en el enfermo puede desencadenar lo siguiente:

Disminucin de la autoestima. Disminucin de la percepcin de autoeficacia. Disminucin del autoconcepto. Disminucin del bienestar subjetivo. Dependencia de personas que se encuentran en el entorno prximo de las personas mayores para la realizacin de tareas con el consiguiente efecto sobre la relacin que mantienen con ellas. Utilizacin de servicios frecuentemente muy costosos. Institucionalizacin.

D. PROBLEMAS CONDUCTUALES
Determinadas conductas pueden tener tanto efectos positivos como negativos sobre la salud de las personas mayores: Horas de sueo. Actividad fsica. Consumo de tabaco. Consumo de alcohol. Obesidad.

Pautas de alimentacin. Actividad social. A su vez, existen otros factores psicosociales que han demostrado tener influencia en las respuestas a situaciones en las que la salud es importante. Nos referimos al Control percibido. Autoeficacia. Creencias sobre la enfermedad. Estrategias de afrontamiento y apoyo social.

E. CONTROL PERCIBIDO
El control percibido es el graden el que una persona percibe que existe una relacin funcional entre sus acciones y los eventos que siguen a tales acciones, y puede tener una gran influencia sobre el bienestar fsico y emocional, sobre la percepcin de salud y en las conductas de salud. El grado de control percibido de una persona puede ser un resultado de su experiencia con la salud y la enfermedad, las personas mayores pueden tener una menor percepcin de control por su mayor experiencia con enfermedades crnicas, sin posibilidad de recuperacin completa, lo que, a su vez, puede influir en las conductas de salud. Adems se ha observado que la percepcin de control puede ser menos importante en relacin con la salud cuanto mayor es la persona. El control percibido puede tener los siguientes efectos: Conductas de autocuidado de la salud. Bsqueda de informacin. Mantenimiento de las habilidades de la vida diaria. Bienestar y satisfaccin con la vida. Reduccin de la mortalidad. Envejecimiento satisfactorio.

F. AUTOEFICACIA Y COMPETENCIA
La autoeficacia est relacionada con el control, segn, Bandura, la autoeficacia consiste en la confianza que uno tiene en s mismo para que el esfuerzo en el desarrollo de ciertas tareas le permita lograr el objetivo propuesto. Este concepto se asocia tambin con los mecanismos de adaptacin a las enfermedades crnicas en personas mayores. Existen una serie de factores que pueden influir negativamente sobre la autoeficacia: Que la persona compare su actuacin con otras anteriores que considera mejores (cuando era ms joven). Que perciba que existe un mayor riesgo de dependencia de otras personas. Que observe en otras personas mayores actuaciones poco eficaces. Se ha comprobado que se produce una disminucin de la autoeficacia percibida asociada al incremento de la edad en personas desde los 55 hasta los 85 aos. Existen razones para pensar que esta disminucin est asociada principalmente a la aparicin de enfermedades crnicas.
Para conseguir un aumento del control percibido y de la autoeficacia en personas mayores se han realizado numerosas y sugerente intervenciones, a travs de la mejora en la capacidad de toma de decisiones, desarrollando estrategias de afrontamiento para las situaciones de la vida diaria, promocin de la salud fsica y mental, promocin de las habilidades sociales, etc., demostrando los efectos positivos de estos factores en la salud y el bienestar de las personas mayores.

G. COMPETENCIA PERSONAL
Engloba los conceptos de control percibido y el de autoeficacia y consiste en la creencia acerca de que una determinada conducta es eficaz para lograr unas consecuencias (control) y que uno mismo puede llevar a la prctica esa conducta (autoeficacia).

H. AFRONTAMIENTO DE LA ENFERMEDAD Y ESTRATEGIAS

La percepcin de amenaza que experimente como consecuencia de la percepcin de sntomas y sus creencias sobre la posible enfermedad son fundamentales para la

puesta en prctica de posibles acciones para el cuidado de su salud, dando lugar stas a diversas reacciones emocionales (miedo, enfado, tristeza). El afrontamiento es un proceso a travs del cual las personas intentan manejar la discrepancia percibida entre las demandas de una situacin estresante y los recursos de que disponen. El afrontamiento puede cumplir dos funciones diferentes: Modificar el problema causante del estrs. Regular la respuesta emocional ante el problema.
A la hora de modificar el problema, se pueden emplear una serie de mtodos:

Estrategias para modificar la situacin. Estrategias para variar el significado de la situacin. Manejo del estrs resultante de la situacin. Las personas mayores utilizan, en mayor medida, las estrategias centradas en la emocin (a travs de la modificacin de sus sentimientos cuando tienen que enfrentarse a una situacin difcil para ellos, por ejemplo, una enfermedad crnica o quedarse viudo/a), principalmente a travs de la modificacin del significado de la situacin. Este tipo de afrontamiento puede explicarse porque la persona, acepta que la situacin no puede ser modificada y se adapta a la misma. Comparados con personas ms jvenes, las personas mayores creen que sus problemas son menos modificables, optando por no cambiar la situacin y, utilizando estrategias para variar su significado, modificando sus preferencias y prioridades, reinterpretando el significado mediante la comparacin positiva (se comparan con personas de su misma edad que se encuentran en una situacin similar o peor).
Cuando una persona mayor se enfrenta a un problema especfico de salud suele utilizar un afrontamiento centrado en la modificacin del problema, mediante la prctica de:

Conductas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Evitando hbitos nocivos. Manteniendo un estilo de afrontamiento vigilante y responsivo.

Cuando una persona mayor atribuye al envejecimiento cambios que en en realidad son sntomas de enfermedad afrontar la situacin mediante estrategias centradas en la emocin, aunque lo ms adecuado sera intentar cambiar la situacin. La necesidad de intervenciones para educara las personas mayores para que sean capaces de diferenciar entre cambios o signos de deterioro normal debido al envejecimiento y sntomas de enfermedad, facilitando un afrontamiento ms adecuado de los problemas de salud y la deteccin precoz de los mismos.
Existen otros factores en la vejez que pueden impedir que se pongan en marcha las estrategias de afrontamiento, estas son:

Deterioro cognitivo. Ambiente restrictivo.

I.

HABILIDADES SOCIALES
Las competencias o habilidades sociales son herramientas que permiten

relacionarse adecuadamente con las personas que nos rodean. Hay diferentes tipos de habilidades sociales, como por ejemplo, la comunicacin y la asertividad, la empata (ponerse en el lugar del otro), el establecer metas y objetivos acordes con la edad, etc. A travs de las habilidades sociales las personas llegan a pertenecer a un grupo y logran satisfacer ciertas necesidades, ser tenidos en cuenta y encarar problemas y situaciones difciles. Las habilidades sociales estn muy relacionadas con el ajuste emocional y el bienestar del individuo, ya que le ayudan a fortalecer su personalidad. Por ejemplo, en la relacin con amigos y familiares, el dar y recibir demostraciones de aceptacin y afecto, as como expresar sus agrados y desagrados, son aspectos que reafirman la autoestima, la confianza en s mismos, y la satisfaccin personal. Las habilidades sociales tambin permiten lograr tener, y en su momento poder otorgar apoyo social a las personas conocidas. Tanto las habilidades sociales como el apoyo social, estn estrechamente relacionados con los recursos psicolgicos, las habilidades de comunicacin, y las caractersticas cognitivas y emocionales de las personas.

As mismo, una persona puede ser socialmente competente en una situacin e incompetente en otra. Por ejemplo, algunas personas pueden no tener problema al hablar con los hijos y expresarles sus deseos o desagrados, mientras que con amigos o personas poco conocidas pueden presentar marcadas dificultad al tener que expresar algn tipo de desagrado. Las habilidades sociales en la vejez pueden ser vulneradas, ya que a partir de los 65 aos (sin que esto sea una norma), o bien a partir de la jubilacin, las personas pueden empezar a experimentar una serie de sucesos, que por lo general sern estresantes (aunque no necesariamente) y pueden amenazar el equilibrio de la salud fsica, emocional, social y econmica. La jubilacin es uno de los cambios ms importantes de esta etapa y puede ser vivida de diferentes maneras, por ejemplo, puede ser esperada con gran deseo y expectativas positivas al tener planes futuros y representar un cambio que acerque a la pareja al compartir actividades, dedicar ms tiempo a la recreacin y amigos, e incluso, replantearse un proyecto de vida futuro. Sin embargo, la jubilacin tambin puede ser experimentada con incertidumbre ya que puede afectar la economa y restringir el nmero de contactos sociales, adems se experimenta la prdida de roles, del estatus alcanzado durante toda la vida y con ello, hay un decremento en el auto-concepto. Por ejemplo, al dejar de trabajar se abandonan actividades y roles de responsabilidad ganados durante dcadas, lo cul puede generar una sensacin de prdida y de control sobre la propia vida.As, no es raro que se presente el temor de no sentirse til intelectual y socialmente, a un deterioro en la forma de auto-percibirse y, probablemente, se experimente un sentimiento de poca vala. Como se mencion, los cambios fsicos vividos en el envejecimiento pueden tener efectos negativos en la salud. Tambin se puede experimentar la muerte de amigos y de seres queridos y, en el peor de los casos, el de la pareja, la cul es una prdida altamente traumtica y merece apoyo adicional para sobrellevarla de la mejor manera, y finalmente, lograr adaptarse a la nueva situacin de viudez. Aunque el desarrollo de la vejez es heterogneo, ya que no hay normas que hagan iguales ni las vivencias ni la ocurrencia de los eventos para cada persona, el hecho ineludible de que ocurran algunos de estos sucesos, puede situar a los individuos en un estado de vulnerabilidad, es decir, experimentar fragilidad en algunos aspectos.

Adems pueden vivirse sentimientos de soledad y de amargura que ser necesario superar recurriendo a los recursos psicolgicos y sociales de los que cada quien dispone, e indudablemente, las personas con habilidades sociales lo harn de manera ms rpida y efectiva. El dficit en habilidades sociales repercute no slo en la autoestima, que es el sentimiento valorativo hacia nosotros mismos, sino tambin en la disminucin de la autoconfianza e, incluso, puede tener efectos desfavorables en la salud fsica y psquica. Todo ello dificultar la resolucin adecuada de los problemas que tenemos que enfrentar. Algunas de las habilidades sociales necesarias que se pueden ver entorpecidas son la expresin verbal de sentimientos y deseos, adems seremos ms susceptibles de influenciar. Por ejemplo, si creemos que nosotros no somos importantes, no expresaremos ni defenderemos lo que queremos en situaciones tan simple como, el querer visitar cierto lugar o, en casos ms extremos, el no desear vender un piso cuando los hijos sugieren que se venda. Otro aspecto de la expresin verbal es poder solicitar servicios y ayuda cuando sta se requiere, o bien, negarse a las peticiones irrazonables. En una ocasin, una persona mayor expreso su desagrado ante la situacin de tener que cuidar de su nieta de un ao de edad durante todas las maanas por varios meses, ello implicaba que la abuela se levantara a las 7 de la maana, se desplazara a la casa de su hija y no tomara las vacaciones de verano que haba planeado con antelacin. Cuando se le pregunt porque no expresaba a su hija las molestias y desagrado que le ocasionaba el cuidar a la nieta, y buscar alternativas como llevar a la nia a una guardera, la abuela expres el miedo a que su hija se enfadara con ella. En este caso, el abuso de la hija y el no poder negarse a una peticin que puede ser considerada como abusiva, as como no expresar sentimientos reales por parte de la abuela, pueden ser indicadores de falta de habilidades sociales. Es comn que ante estas carencias, las personas con pocas habilidades sociales, como en el caso anterior, no consigan defender sus derechos. La escasez de habilidades sociales tambin puede tener efecto en la salud emocional. Por ejemplo, las personas que sufren depresin suelen tener limitadas relaciones sociales, lo que a su vez puede

disminuir el estado de nimo y esto, repercute en la eventual disminucin de las relaciones sociales, hasta llegar a un momento en que pueden no mantener ninguna. No es raro que las personas deprimidas presenten deficiencias en las conversaciones ya que hablan menos y son menos amigables. Adicionalmente, el no contar con habilidades para resolver sus problemas puede ser a su vez, un factor de vulnerabilidad que incrementa el riesgo de depresin.
La asertividad

La asertividad es parte esencial de las habilidades sociales, y se refiere a la habilidad de expresar pensamientos, sentimientos, ideas y creencias, asumiendo las consecuencias y a su vez respetando la opinin de las otras personas. Es tan importante este aspecto que, en la literatura sobre asertividad se pueden encontrar derechos bsicos que todos tenemos: Expresar pensamientos Poder decir que "no" Tener opiniones distintas a las de otras personas Tener sentimientos Ser tratado con respeto y dignidad As, la asertividad es un comportamiento de comunicacin maduro y opuesto a la pasividad, en que la persona ni arremete ni se somete a la voluntad de otras personas, sino que expresa sus convicciones y defiende sus derechos, es por ello que algunos especialistas la ubican en un punto intermedio entre dos conductas: la agresividad y la pasividad. Por su parte, la comunicacin pasiva es aquella que evita mostrar sus sentimientos o pensamientos por temor a ser rechazados o incomprendidos o a ofender a otras personas. Infravaloran sus propias opiniones y necesidades y dan un valor superior a las de los dems. El caso de la persona mayor que tiene que cuidar de su nieta, es un ejemplo de de comunicacin pasiva. El estilo de comunicacin agresivo se sita en un plano opuesto a la pasividad, caracterizndose por la sobrevaloracin de las opiniones y sentimientos personales,

obviando o incluso despreciando los de los dems. Una persona que comunica de manera agresiva no deja hablar a otros y no est interesada en escuchar a los dems. Una persona asertiva suele ser tolerante, acepta los errores, propone soluciones factibles sin ira, se encuentra segura de s misma y frena pacficamente a las personas que les atacan verbalmente. La asertividad impide que seamos manipulados por los dems en cualquier aspecto y es un factor decisivo en la conservacin y el aumento de nuestra autoestima, adems de valorar y respetar a los dems recprocamente.
El funcionamiento de las habilidades sociales

Se aconseja que las habilidades sociales de las personas mayores estn dirigidas a preservar la salud y, cuando se experimenten cambios o declive en el funcionamiento fsico, hacer uso de los recursos que ayuden a su adaptacin, como por ejemplo adoptando el uso del bastn o bien de las gafas. Ambos son herramientas fundamentales para prevenir no slo cadas, sino que tambin ofrecen mayor seguridad en el desplazamiento y en las relaciones con otras personas, adems dan la posibilidad de continuar con las actividades cotidianas bsicas. Las habilidades sociales tambin deben encaminarse a desarrollar actividades alternativas despus de la jubilacin, las cuales pueden ser fuente de gran satisfaccin y utilidad no slo para los jubilados sino para otras personas del entorno. Por ejemplo formar parte de algn grupo de voluntariado o bien, planear visitas y viajes. Finalmente, tambin es necesario hacer adaptaciones en la vida diaria cuando hay prdida de los seres amados, especialmente si es la pareja. En esta etapa, la habilidad de reconocer los cambios y las nuevas necesidades incluye tambin cultivar nuevas amistades, seleccionar un apropiado ambiente de vivienda y de manera crucial, lograr encontrar o mantener el apoyo que necesitan, ya sea con familiares, amigos o instituciones que proporcionan apoyo asistencial como el acompaamiento o la realizacin de las labores del hogar (limpieza, hacer compras, etc.). Para relacionarse de manera efectiva y grata con otras personas, es decir tener una conducta asertiva y competente, es importante saber que existen dos elementos que intervienen en estos procesos: En primer lugar se encuentra el aspecto cognitivo que

incluye la forma de percibir la informacin e interpretarla. Las costumbres y creencias, o los errores de discriminacin, pueden llevar a que un mismo evento sea interpretado errneamente, o por el contrario, tenga una interpretacin positiva. Es conveniente detenerse a pensar cul es la tendencia de nuestras interpretaciones, ya que esto repercute en la forma de relacionarnos con aquellos que nos rodean. En otras palabras, ver el vaso medio lleno o medio vaco. Por ejemplo, una persona puede tener la creencia errnea de que las personas mayores son, por definicin tristes, ya que la vejez es triste. Este adems de ser un estereotipo negativo de la vejez, puede llevar a que las personas mayores no busquen actividades divertidas y satisfactorias. En segundo lugar, las emociones son potentes aspectos de la vida social, adems generan estados particulares en el proceso de comunicacin y pueden moldear la relacin. As, el control emocional efectivo puede considerarse como una habilidad social, emocional. Un individuo con habilidades en comunicacin, es decir, que es capaz de expresar sus ideas y al mismo tiempo escuchar y respetar la opinin de su interlocutor, puede codificar sus emociones (saber como se siente) e interpretar correctamente la comunicacin de los otros. Tambin es capaz de responder a las necesidades emocionales de los oyentes lo que hace que su comunicacin sea efectiva. Es comn que cuando tenemos problemas y sentimos la necesidad de decirlos, pocas veces nos detenemos a pensar en los problemas y emociones de quien nos escucha, pero si lo hacemos, podemos percatarnos si esa otra persona est en condiciones de escucharnos y darnos el apoyo que requerimos. A la hora de comunicarnos con la personas mayores debemos de tener en cuneta que la comunicacin es uno de los procesos que se ven afectados por la edad. En la vejez, el tiempo de reaccin, la discriminacin del dilogo y la capacidad en el proceso de la informacin tiende a decrecer, a hacerse ms lento, aunque la mayora de ellos puede establecer correctamente una conversacin. As, cuando se pregunta a una persona mayor acerca de las actividades realizadas ese da, sobre la compra o los acontecimientos con el mdico, ella puede tardar mayor tiempo en responder, y quizs necesite que se explique con palabras diferentes ciertas cosas, pero si esperamos sin atropellar su respuesta, y respetando su ritmo, dar la informacin solicitada.

Se recomienda que cuando se establezca un dialogo con personas mayores, se evite el dirigirnos a ellos adoptando tonos de voz o vocabulario infantil, ya que ello tiene efectos negativos en la identidad de los mayores, adems como respuesta pueden hacer adaptaciones que devalen su personalidad y su manera de hablar cuando interactan con los jvenes. A pesar de lo anterior, es conveniente insistir en que existen diferencias notables entre individuos, y aunque algunos se ven ms afectados que otros; hay quienes no muestran ningn cambio ni deterioro, es ms, la comunicacin con algunas personas mayores, puede verse enriquecida ya que muchos de ellos han acumulado una gran cantidad de vocabulario, que junto con la riqueza de sus experiencias los hace privilegiados ante determinadas circunstancias.
Variables psicolgicas relacionadas con la comunicacin

Las habilidades sociales tambin se ven afectadas por ciertas cualidades personales entre las que se encuentran el optimismo, la autoestima, el control interno, el sentido de autoeficacia y la forma de afrontar los problemas. Estas cualidades tambin son llamadas recursos personales. En primer lugar, se ha demostrado que las personas optimistas, es decir, aquellas que tienden a ver o buscar el lado bueno de las cosas y a esperar resultados positivos de las tareas que realizan, pueden tener relaciones ms satisfactorias con amigos y familiares. El optimismo tambin est relacionado con el mantenimiento de la buena salud y con una mayor esperanza de vida. Una persona optimista ante un obstculo, problema o suceso, encontrar soluciones alternativas y realistas, adems es probable que se pregunte "Qu puedo aprender de esto?". Una persona que est esperando a su esposo o esposa que va retrasada una hora y adems conduce su auto en medio de una tormenta, puede tener diferentes pensamientos. Un pensamiento pesimista sera: "Seguro ha tenido un accidente con el auto". Un pensamiento optimista y poco realista: "No pudo haberles pasado nada y con seguridad est bien" y un pensamiento optimista realista es "No tiene porqu haber pasado lo peor, debe estar en medio de un atasco por la lluvia, esperar a tener noticias". Una autoestima adecuada, reconoce el valor de uno mismo por sus cualidades y cree que sus ideas y opiniones son importantes. Esta variable est estrechamente

relacionada con la forma en que las personas se relacionan, as como con la bsqueda y mantenimiento de nuevas relaciones. Una persona con una autoestima adecuada, que cree que sus ideas son importantes y sus opiniones son valiosas y deben ser consideradas, se har escuchar en la familia y en las situaciones que lo requiera, por ejemplo al realizar gestiones administrativas, en donde tambin pedir un trato digno sin ceder a atropellos. Por otra parte, el control que las personas mayores experimentan en sus vidas, es uno de los recursos que pueden ser vulnerados por los cambios que conlleva la vejez. As, sentir que ciertas situaciones no estn en sus manos, puede llevar a creer o adoptar prcticas en donde no se tome el total control de sus vidas. Es importante que la persona mayor sepa que existen una gran variedad de elementos que pueden y deben controlar, por ejemplo el mantener un buen estado de salud o el decidir un viaje. El control interno es decir, la capacidad de tomar decisiones sobre nuestra propia vida, el poder cuidar de los intereses propios, y planear determinadas actividades y situaciones, ms que estar a expensas de las disposiciones de los dems (como pueden ser los hijos), o de la suerte o el azar, tiene un importante papel en la seguridad personal y en el poder establecer y mantener el contacto con amigos y otras personas. Si una persona se repite constantemente que le tienen mana y que sus amigos no le buscan, o bien no le estiman, representa que las amistades o relaciones dependen totalmente de los otros. Si esta persona reconoce cules son las conductas que provocan que la gente le tenga mana, y trata de modificarlas, probablemente lograr relacionarse de manera ms satisfactoria (no slo buscando la aprobacin de los dems), es decir, la persona decide cul es su comportamiento con los otros. Esta persona puede elegir hacer cosas para atraer la atencin de los amigos y depender de ella el realizarlas o no. Por ejemplo, llamarles por telfono, quedar para tomar un caf, planear una reunin de amigos, prestar atencin a los problemas de los otros, etc. Estas pequeas acciones representan no slo asumir la responsabilidad de las propias acciones, sino tambin el ejecutarlas y experimentar como las situaciones se van transformando con la intervencin de nuestras propias acciones. La reinterpretacin positiva es la cualidad de buscar en las situaciones difciles, las cosas que pueden servirnos de aprendizaje o nos dan algn beneficio. La frase "Por algo ocurren las cosas", es un reflejo del intento por encontrar una razn

diferente. Como ejemplo se traer a colacin a aquellas personas que han sufrido alguna enfermedad grave. Indudablemente, una enfermedad en s misma adems de dolorosa, es daina. Sin embargo, pueden desencadenarse sucesos como el rencuentro familiar y el acercamiento con personas queridas que estaban alejadas, el dar un nuevo valor a la vida, el replanteamiento de metas, etc. Esta bsqueda de significados es una interpretacin alternativa y positiva de un mismo evento. El sentido del humor, es algo ms que tener buen estado de nimo, es tener la capacidad para experimentar y/o estimular la risa, la cul es una reaccin fsica. Se ha encontrado que el sentido del humor y la risa son fortalezas del ser humano, que traen beneficios psicolgicos (generan estados de alegra, bienestar, satisfaccin, reduccin del estrs, previenen la depresin), fsicos (tolerancia al dolor, activacin del sistema inmunolgico, mejora del sistema cardiovascular) y sociales (mejoras en la motivacin, la comunicacin, el orden y la armona social). Una manera simple de estimular la risa y el sentido del humor es ver una pelcula cmica y hacer bromas de situaciones que nos pasen a nosotros mismos En general, las investigaciones recientes sobre las emociones, han encontrado de manera repetida que las emociones positivas como son la alegra, el entusiasmo, la satisfaccin, el orgullo, la gratitud, etc., aunque son distintas entre s, comparten la propiedad de ampliar el repertorio de pensamientos y acciones y contribuyen a la construccin de reservas de recursos fsicos, intelectuales, psicolgicos y sociales, que estaran disponibles para momentos futuros de crisis. Adems de los recursos personales (como la autoestima, el optimismo, las emociones positivas, etc.), existen una serie de recursos sociales que pueden contribuir a mejorar estas habilidades sociales. Adems el contar con apoyo social es un recurso fundamental en momentos de crisis, especialmente durante la vejez. El Apoyo social de la familia, de los amigos y conocidos o bien, el que proporcionan las instituciones, servir de recurso importante para poder satisfacer las nuevas necesidades y afrontar las dificultades. Adems cuando este apoyo es de calidad y est rodeado de cario puede, sin duda, enriquecen la existencia no slo de quien lo recibe, sino tambin de quien lo da. Las personas que presentan estados de nimo cambiantes y conductas poco amigables con las personas que les rodean, como

mostrarse "poco deseables", "mal humoradas", "gruonas", "antipticas", pueden conseguir como consecuencia, que su compaa sea considerada poco grata y lgicamente que se alejen de ellos. Esta escasez en las habilidades sociales puede deteriorar las relaciones con la familia, los hijos, los amigos y en general, con las personas con las que sola relacionarse. Las personas con recursos personales, que mantienen una conversacin respetuosa y consideran al otro, podrn adaptarse mejor a situaciones nuevas, y muy probablemente sern ms atractivas para los dems, lo que favorecer a su vez, que la gente de su entorno se relacione con ellos y disfrute de su compaa, ya que a la inversa ocurre lo mismo. El apoyo social adems de favorecer sentimientos de seguridad al ser parte de un grupo (afiliacin), tambin sirve de apoyo instrumental, es decir, proporciona ayuda concreta en los momentos de dificultades y amortiguan el estrs (Staudinger, 1997). Una forma de dar apoyo social especialmente en la edad muy avanzada, consiste en proporcionar y recibir acompaamiento, ste puede ser de gran calidad si va acompaado de muestras de afecto y cario y, adicionalmente, hacerle saber y sentir a la persona mayor que es importante, querida y valorada, lo cul reforzar y reafirmar su autoestima personal. Tal vez asombre a alguien que las personas mayores proporcionen tanto apoyo como el que reciben, as, su rol en la familia es sumamente importante al apoyar en el cuidado de nietos, dar consejos y sugerencias, e incluso, ayudar en situaciones econmicas difciles. De la misma manera, en la sociedad las personas mayores proporcionan apoyo en actividades como por ejemplo de voluntariado (Antonucci y Akiyama, 1987).
Cuidado con el exceso de apoyo:

Se ha encontrado que, en ocasiones, el apoyo puede volverse desadaptativo, es decir, puede ser un obstculo para que la persona a quien se trata de ayudar logre desenvolverse de manera adecuada ante determinadas situaciones. Esto suele ocurrir cuando la persona que ofrece apoyo antepone sus propios objetivos, por ejemplo, cuando se dan las cosas de manera rpida, se puede estar actuando en funcin de los objetivos del que proporciona ayuda, ms que del que recibe el apoyo; en este caso, el objetivo puede ser terminar lo ms pronto posible con una tarea en lugar de considerar

que la persona mayor puede ejercitar alguna habilidad fsica, verbal, o intelectual, lo cul requerir mayor tiempo y dedicacin de ambas partes. Por lo tanto, es importante tener presente que a veces, dar menos apoyo podra constituir un recurso al promover que los mayores continen ejercitando sus habilidades, mientras que, otorgar un exceso de apoyo, adems de no ser siempre til, puede convertirse en "sobre cuidar", lo cual llevar a coartar el ajuste de la persona mayor. Para ayudar a una persona en sus habilidades sociales debemos conocer las motivaciones o pensamientos de estos, ya que ayudar a entender muchos de sus actos. Adems al reconocer las dificultades de cada uno, se pueden planear actividades conjuntas que apoyen la interaccin satisfactoria con personas de su entorno. Ante la importancia de las relaciones sociales, es fundamental reconocer que muchas personas mayores muestran falta de habilidades sociales bsicas como pueden ser la defensa de sus derechos, la expresin de sus sentimientos y deseos, la negacin de peticiones irrazonables, dificultades en hacer peticiones de servicios y ayuda, etc.

J. Gua para trabajar las habilidades sociales

A continuacin se propone una estrategia general y tres tipos de habilidades especficas (cognitivas, fisiolgicas y conductuales) para lograr mejorar las habilidades sociales. (Corsini, Craighead y Nemeroff, 2001). 1. Estrategias generales: De manera general se recomienda la adopcin de actividades encaminadas al mantenimiento adecuado del estado fsico mediante la realizacin de ejercicio y una dieta equilibrada y apropiada a la edad. Mantener una red de apoyo social, es decir, familiares, amigos o bien, instituciones con los que se sostenga relacin e interaccin que adems de proporcionar compaa y compartir otro tipo de actividades, pueda responder a una llamada de auxilio. Finalmente, mantenerse activos mediante la implicacin en actividades para el disfrute del ocio y distraccin, brinda sentimientos de bienestar y satisfaccin personal. 2. Estrategias cognitiva: Desarrollar una visin optimista a travs de la modificacin y control de pensamientos deformados e ideas irracionales y

negativas, as como el control de estados emocionales negativos (ansiedad, depresin, ira). 3. Estrategias fisiolgicas: Actividades para la prevencin o disminucin de la ansiedad, la depresin y el estrs. Es decir, tener control de los estados de activacin psicofisiolgica llevando a cabo relajacin fsica, el control de la respiracin, o la meditacin. 4. Estrategias conductuales: Practicar la asertividad, la solucin de problemas, el auto-control, la conducta verbal que exprese sentimientos, deseos y reconozca al interlocutor y, finalmente, la gestin del tiempo, ayudar a elevar los recursos del individuo para la toma de decisiones y el enfrentamiento a situaciones conflictivas. Cabe sealar que la asertividad implica una conducta de comunicacin madura en el que la persona ni agrede ni se somete a la voluntad de otras personas, sino que expresa sus convicciones y defiende sus derechos. Esto se lograr identificando lo que queremos y expresando lo que sentimos y necesitamos. El tener habilidades sociales ms o menos efectivas, implica tener la capacidad de atraer la atencin de los otros, tener consideracin con los semejantes y poder mantener una relacin armoniosa con ellos. No menos importante es saber tomar decisiones acertadas, y poder determinar adecuadamente unas metas que, para alcanzar, tendrn que seguir un plan previamente trazado, en donde es importante estar abierto al aprendizaje. Todo ello har que una persona sea competente para alcanzar un adecuado ajuste social. Todo lo anterior va de la mano con el sentimiento de autoeficacia, es decir, sentirse capaz de realizar las actividades que uno se proponga. Es un recurso que estimula el esfuerzo por mantener las habilidades dirigidas a la bsqueda de altos niveles de funcionamiento. Adems, diversos estudios han demostrado que la autoeficacia tiene efectos positivos tanto en la disponibilidad de apoyo social as como en la reciprocidad y en el intercambio del mismo. Los individuos que estn socializados efectivamente son capaces de actuar con empata. Es la capacidad de una persona de experimentar lo que siente otra persona y de compartir sus sentimientos, lo cual puede llevar a una mejor comprensin de su comportamiento o de su forma de tomar decisiones. Es la habilidad

para entender las necesidades, sentimientos y problemas de los dems, "poniendose en los zapatos del otro", y responder correctamente a sus reacciones emocionales. Las personas empticas son aquellas capaces de escuchar a los dems y entender sus problemas y motivaciones, adems tienen respuestas de estima y comprensin a las condiciones y estados emocionales de los otros, y esto es similar a lo que las otras personas sienten y podran esperar sentir. Adems se anticipan a las necesidades y aprovechan las oportunidades que les ofrecen otras personas. Para poder entrenar las habilidades sociales, antes debemos saber que van de la mano y se entrelazan con los recursos personales, asertividad, autoestima, sentido de autoeficacia, empata, toma de decisiones, etc., y unos tienen consecuencias en los otros. El sentimiento de confianza en uno mismo se favorece cuando se refuerza el sentimiento de pertenencia a un grupo como la familia o los amigos. Los que rodean a las personas mayores pueden fortalecer el sentimiento de seguridad al hacerles saber y sentir que pertenecen a su grupo. As trabajar la autoestima y confianza en uno mismo, fortalecer el sentimiento de identidad personal, el sentido de pertenencia, sentimiento de auto eficacia, y la empata, llevar a las personas a mostrar conductas ms asertivas y ms competentes. Ante la importancia de las relaciones sociales, es fundamental reconocer que muchas personas mayores muestran falta de habilidades sociales bsicas como pueden ser la defensa de sus derechos, no poder expresar sus sentimientos y deseos, negarse ante peticiones irrazonables y dificultad en hacer peticiones de servicios y ayuda, entre otras. Al reconocer estas dificultades, se pueden planear actividades conjuntas que apoyen la interaccin satisfactoria con personas de su entorno. El dficit en las habilidades puede incluir tambin las dificultades para aproximarse a los otros, para mantener una conversacin, para hacer preguntas, dificultades en mostrar inters y en mantener los afectos positivos. Una persona con dficit en habilidades sociales bsicas, tiene mayor probabilidad de presentar problemas emocionales como por ejemplo presentar ansiedad constante, tambin experimentan mayor vulnerabilidad al no tener cubiertas sus necesidades de seguridad en s mismos y en su entorno, de aceptacin de los seres queridos y de los que lo rodean y finalmente, el dficit de habilidades sociales dificulta conseguir la realizacin personal.

Adems, la carencia de habilidades sociales incrementa el riesgo de desarrollar psicopatologas y aumenta el riesgo de pronstico de desordenes mentales, por ejemplo, experimentar depresin, ansiedad, fobias, conductas y desordenes por dficit de atencin, con el uso de sustancias, y con problemas maritales, entre otras. Se sugiere que aquellas personas cuyos recursos psicolgicos estn considerablemente mermados (autoestima, control interno, etc.) se dirijan a profesionales, como son los psiclogos y psicogerontlogos para recibir orientacin y ayuda. Estos profesionales llevarn a cabo estrategias especficas, como por ejemplo, en el aspecto conductual, pueden trabajar el modelamiento, el role-palying, el feedback, adems pueden identificar, estimular y alentar las habilidades que cada persona posea. Un ejemplo de la intervencin en el aspecto cognitivo, puede ser las tareas encaminadas a detectar las habilidades que deben ser entrenadas, la resolucin de problemas y la reestructuracin cognitiva, la cul ensea a reconocer pensamientos irracionales y su relacin con el estado emocional del individuo (generalmente negativo), que al modificar por pensamientos ms objetivos desencadenarn un cambio en el estado emocional y en la conducta del individuo. Adems los profesionales estimarn la necesidad de un tratamiento con mltiples direcciones enfocado a las capacidades del individuo, as como al entorno (espacios educativos y de recreacin, abrir oportunidades para la realizacin de actividades) con el objetivo de animar y apoyar las relaciones sociales y de ayuda con otras personas.

K. QU ENTENDEMOS POR SNDROME DE BURNOUT?

Se trata de un Sndrome clnico descrito en 1974 por Freudemberg, psiquiatra, que trabajaba en una clnica para toxicmanos en Nueva York. Observ que al ao de trabajar, la mayora de los voluntarios sufra una progresiva prdida de energa, hasta llegar al agotamiento, con sntomas de ansiedad y de depresin, as como desmotivacin en su trabajo y agresividad con los pacientes. En las mismas fechas, la psicloga social Cristina Maslach, estudiando las respuestas emocionales de los profesionales de ayuda, calific a los afectados de Sobrecarga emocional o sndrome del Burnout (quemado)

Esta autora lo describi como un sndrome de agotamiento emocional, despersonalizacin y baja realizacin personal que puede ocurrir entre individuos que trabajan con personas. Incluye: - Agotamiento emocional, que se refiere a la disminucin y prdida de recursos emocionales. - Despersonalizacin o deshumanizacin, consistente en el desarrollo de actitudes negativas, de insensibilidad y de cinismo hacia los receptores de servicio prestado. - Falta de realizacin personal, con tendencias a evaluar el propio trabajo de forma negativa, con vivencias de insuficiencia profesional y baja autoestima personal - Sntomas fsicos de estrs, como cansancio y malestar general.
1. ETIOLOGA DEL BURNOUT

La atencin al paciente es la primera causa de estrs, as como la satisfaccin laboral. El sufrimiento o estrs interpersonal del profesional se origina por la identificacin con la angustia del enfermo y de sus familiares, por la reactivacin de sus conflictos propios y la frustracin de sus perspectivas diagnsticos-teraputicas con respecto al padecimiento del enfermo. La edad aunque parece no influir en la aparicin del sndrome se considera que puede existir un periodo de sensibilizacin debido a que habra unos aos en los que el profesional sera especialmente vulnerable a ste, siendo estos los primeros aos de carrera profesional dado que sera el periodo en el que se produce la transicin de las expectativas idealistas hacia la prctica cotidiana, aprendindose en este tiempo que tanto las recompensas personales, profesionales y econmicas, no son ni las prometidas ni las esperadas. Segn el sexo seria principalmente las mujeres el grupo ms vulnerable, quiz en este caso de los sanitarios por razones diferentes como podran ser la doble carga de trabajo que con lleva la prctica profesional y la tarea familiar as como la eleccin de determinadas especialidades profesionales que prolongaran el rol de mujer.

El estado civil, aunque se ha asociado el Sndrome ms con las personas que no tienen pareja estable, tampoco hay un acuerdo unnime; parece que las personas solteras tienen mayor cansancio emocional, menor realizacin personal y mayor despersonalizacin, que aquellas otras que o bien estn casadas o conviven con parejas estables En este mismo orden la existencia o no de hijos hace que estas personas puedan ser ms resistentes al sndrome, debido a la tendencia generalmente encontrada en los padres, a ser personas ms maduras y estables, y la implicacin con la familia y los hijos hace que tengan mayor capacidad para afrontar problemas personales y conflictos emocionales; y ser ms realistas con la ayuda del apoyo familiar. La turnicidad laboral y el horario laboral de estos profesionales pueden conllevar para algunos autores la presencia del sndrome aunque tampoco existe unanimidad en este criterio; siendo en enfermera donde esta influencia es mayor. Sobre la antigedad profesional tampoco existe un acuerdo. Algunos autores encuentran una relacin positiva con el sndrome manifestado en dos periodos, correspondientes a los dos primeros aos de carrera profesional y los mayores de 10 aos de experiencia, como los momentos en los que se produce un menor nivel de asociacin con el sndrome. Naisberg y Fenning encuentran una relacin inversa debido a que los sujetos que ms Burnout experimentan acabaran por abandonar su profesin, por lo que los profesionales con ms aos en su trabajo serian los que menos Burnout presentaron y por ello siguen presentes. Es conocida la relacin entre Burnout y sobrecarga laboral en los profesionales asistenciales, de manera que este factor producira una disminucin de la calidad de las prestaciones ofrecidas por estos trabajadores, tanto cualitativa como cuantitativamente. Sin embargo no parece existir una clara relacin entre el nmero de horas de contacto con los pacientes y la aparicin de Burnout, si bien si es referida por otros autores. Tambin el salario ha sido invocado como otro factor que afectara al desarrollo de Burnout en estos profesionales, aunque no queda claro en la literatura.
2. Manifestaciones mentales

Sentimientos de vaco, agotamiento, fracaso, impotencia, baja autoestima y pobre realizacin personal. Es frecuente apreciar nerviosismo, inquietud, dificultad para

la concentracin y una baja tolerancia a la frustracin, con comportamiento paranoides y /o agresivos hacia los residentes, compaeros y la propia familia.
3. Manifestaciones fsicas

Cefaleas, insomnio, algias osteomusculares, alteraciones gastrointestinales, taquicardia etc.

4. Manifestaciones conductuales

Predominio de conductas adictivas y evitativas, consumo aumentado de caf, alcohol, frmacos y drogas ilegales, ausentismo laboral, bajo rendimiento personal, distanciamiento afectivo de los enfermos y compaeros y frecuentes conflictos interpersonales en el mbito del trabajo y dentro de la propia familia. 5. Se puede medir? Si, por medio de cuestionario Maslach, que de forma auto aplicada, mide el desgaste profesional. Se complementa en 10-15 minutos y mide los 3 aspectos del sndrome: Cansancio emocional, despersonalizacin, realizacin personal. Se consideran puntaciones bajas, por debajo de 34. Ha sido adaptado en nuestro pas por Moreno, Oliver et al. El cuestionario ms utilizado en la escala de Maslach de 1986. Esta escala tiene una alta consistencia interna y una fiabilidad cercana al 0,9. Se trata de un cuestionario auto administrado, constituido por 22 items en forma de afirmaciones, sobre los sentimientos y actitudes del profesional en su trabajo y hacia los pacientes.
Escala de Maslach

1. Me siento emocionalmente agotado por mi trabajo 2. Me siento cansado al final de la jornada de trabajo 3. Me siento fatigado cuando me levanto por la maana y tengo que ir a trabajar 4. Comprendo fcilmente como se sienten los pacientes 5. Creo que trato a algunos pacientes como si fueran objetos impersonales 6. Trabajar todo el da con mucha gente es un esfuerzo 7. Trato muy eficazmente los problemas de los pacientes

8. Me siento "quemado" por mi trabajo 9. Creo que influyo positivamente con mi trabajo en la vida de las personas 10. Me he vuelto ms insensible con la gente desde que ejerzo esta profesin 11. Me preocupa el hecho de que este trabajo me endurezca emocionalmente 12. Me siento muy activo 13. Me siento frustrado en mi trabajo 14. Creo que estoy trabajando demasiado 15. Realmente no me preocupa lo que le ocurre a mis pacientes 16. Trabajar directamente con personas me produce estrs 17. Puedo crear fcilmente una atmsfera relajada con mis pacientes 18. Me siento estimulado despus de trabajar con mis pacientes 19. He conseguido muchas cosas tiles en mi profesin 20. Me siento acabado 21. En mi trabajo trato los problemas emocionales con mucha calma 22. Siento que los pacientes me culpan por alguno de sus problemas

Preguntas correspondientes a cada escala:

Cansancio emocional: 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16, 20. Despersonalizacin: 5, 10, 11, 15, 22. Realizacin personal: 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21.

Existen tres sub-escalas bien definidas, que se describen a continuacin: 1. Subescala de agotamiento emocional. Consta de 9 preguntas. Valora la vivencia de estar exhausto emocionalmente por las demandas del trabajo. Puntuacin mxima 54 2. Subescala de despersonalizacin. Est formada por 5 tems. Valora el grado en que cada uno reconoce actitudes de frialdad y distanciamiento. Puntuacin mxima 30 3. Subescala de realizacin personal. Se compone de 8 tems. Evala los sentimientos de autoeficacia y realizacin personal en el trabajo. Puntuacin mxima 48

Estas tres escalas tienen una gran consistencia interna, considerndose el grado de agotamiento como una variable continua con diferentes grados de intensidad: 0 = Nunca 1 = Pocas veces al ao o menos 2 = Una vez al mes o menos 3 = Unas pocas veces al mes o menos 4 = Una vez a la semana 5 = Pocas veces a la semana 6 = Todos los das Se consideran que las puntuaciones del MBI son bajas entre 1 y 33. Puntuaciones altas en los dos primeros y baja en el tercero definen el sndrome. Existen pocos estudios de campo en nuestro pas sobre el desgaste entre los profesionales sanitarios. En casi todos ellos se llega a la conclusin de que el grado global de desgaste es moderado - elevado, siendo las facetas de cansancio emocional y falta de realizacin personal las ms afectadas.
6. Se puede prevenir?

Vamos a intentar responder la pregunta que inicialmente planteamos, sin duda merece la pena un esfuerzo en la bsqueda de soluciones. Lgicamente vamos a basarnos en muchos aspectos de lo dicho anteriormente y el planteamiento de la prevencin y manejo del burnout lo vamos a realizar desde una triple perspectiva:

A nivel grupal A nivel de equipo A nivel de organizacin y empresa

1- El trabajo personal

No podemos plantearnos el manejo del burnout sin abordar nuestro propio esquema de ver las cosas, sin una modificacin propia de actitudes y aptitudes. Tendremos que tener un proceso de adaptacin entre nuestras expectativas iniciales con

la realidad que se nos impone, marcndonos objetivos ms realistas, que nos permitan a pesar de todo mantener una ilusin por mejorar sin caer en el escepticismo. Se impone un doloroso proceso madurativo en el que vamos aceptando nuestros errores y limitaciones con frecuencia a costa de secuelas y cicatrices en el alma. Tendremos que aprender a equilibrar los objetivos de una empresa ,( cartera de servicios, adecuacin eficiente de los escasos recursos disponibles ) , pero sin renunciar a lo ms valioso de nuestra profesin ( los valores humanos ) compatibilizndolo y reforzndolo con lo tcnico. Al Cesar lo que es del Cesar. Dos puntos importantes: 1. Sin duda en nuestra profesin el aspecto emocional, quermoslo o no, seamos conscientes o inconscientes de ello, es fundamental. Tendramos que aprender a manejar las emociones, tanto por nuestros usuarioscomo por nosotros mismos. Formmonos en las emociones. 2. En cualquier profesin y ms en el nuestro, es trascendental equilibrar nuestra reas vitales: FAMILIA AMIGOS AFICIONES - DESCANSO TRABAJO, evitando a toda costa que la profesin absorba estas. La familia, los amigos, las aficiones, el descanso, son grandes protectores del burnout
2. El equipo

Los compaeros de trabajo tienen un papel vital en el burnout: 1. En el diagnostico precoz: son los primeros en darse cuenta, antes que el propio interesado. 2. Son una importante fuente de apoyo: son quien mejor nos comprenden, ya que pasan por lo mismo.

Por el contrario, cuando las relaciones son malas, contribuyen a una rpida evolucin del burnout, por todo esto es de vital importancia fomentar una buena atmsfera de trabajo: - Facilitando espacios comunes no informales dentro de la jornada laboral (del roce nace el cario)

- Fomentando la colaboracin y no la competitividad (objetivos comunes). - Formacin de grupos de reflexin de lo emocional, tanto de las relaciones sanitario- pacientes, como los aspectos emocionales de las relaciones interpersonales (en el aspecto laboral) dentro del equipo.
3. Organizacin y empresa

A mi entender hay tres conceptos clave tanto para la prevencin empresarial del burnout como para la eficacia de la misma. FORMACIN ORGANIZACIN TIEMPO.

Bloque 5

Cuidados paliativos
Introduccin a los Cuidados Paliativos
Los Cuidados Paliativos se ocupan de la asistencia de personas con enfermedad en etapa incurable y terminal, a fin de garantizar la mxima calidad de vida posible al enfermo y su grupo familiar. La Organizacin Mundial de la Salud, en su reporte tcnico serie 804, Ginebra, 1990 define: El Cuidado Paliativo es la asistencia activa y total, de los pacientes y de sus familias por un equipo multiprofesional, cuando la enfermedad del paciente no responde al tratamiento curativo. El rea asistencial de los Cuidados Paliativos incluye pacientes con enfermedades oncolgicas, neurolgicas evolutivas o degenerativas, renales crnicos, SIDA, enfermedades metablicas, genticas, etc., potencialmente letales a corto o mediano plazo, que no responden a tratamientos disponibles en la actualidad con finalidad curativa. Gonzlez Barn y Colb definen la enfermedad terminal como el estado clnico que provoca expectativa de muerte en un breve plazo: dado que la situacin del enfermo terminal viene producida o acompaada de una serie de sntomas que pueden producirse por distintas etiologas, pensamos que es ms correcto referirnos al Sndrome de Enfermedad Terminal. Sus criterios diagnsticos incluyen: Enfermedad causal de evolucin progresiva; Estado general grave (inferior al 40% en la escala de Karnofsky); Pronstico de supervivencia inferior a un mes; Insuficiencia de rgano; Ineficacia comprobada de los tratamientos; Ausencia de tratamientos alternativos tiles; Complicacin irreversible final.

En la II Reunin de Trabajo sobre Cuidados y Tratamientos Paliativos al Enfermo Terminal (Valencia, 5 de Octubre de 1990), se consideraron cinco criterios para definir el Cuidado terminal: Ausencia de tratamiento antineoplsico capaz de detener el proceso; Expectativa de vida corta, menor de dos meses; Signos y sntomas mltiples y cambiantes; Progresin rpida de la enfermedad con repercusin emocional; Presencia implcita o explcita de muerte en el propio paciente.

Para otros, terminal hace referencia a no ms de seis a doce meses en tal situacin, aunque suele ser muy difcil establecer tal paso: de curable a incurable. La situacin no es tan fcil de definir, y, si bien, algunos se centran especficamente en cuestiones somticas relacionadas a la enfermedad y/o tratamiento, otros aaden criterios relacionados al paciente en cuanto sujeto. Las premisas rectoras responden a las consideraciones generales de las entidades lderes en temas de salud (OMS, OPS), propiciando una organizacin del sistema que garantice

participacin, integracin, descentralizacin, regionalizacin, equidad, eficiencia y calidad de las prestaciones sanitarias, y capacitacin en temas de Medicina y Cuidados Paliativos. La situacin de enfermedad terminal da lugar a grandes necesidades y grandes demandas, que requieren una respuesta eficiente. Los objetivos teraputicos bsicos sern el confort y la calidad de vida, definidos por el propio enfermo y su familia. Los resultados pueden evaluarse mediante la medicin de los ndices de calidad de vida; entre los componentes que se evalan se incluyen los sntomas orgnicos, el nivel de desempeo fsico, el estado psicolgico y la interaccin social. Adems, como programa organizado de prestaciones, se contemplan otras variables que certifican su aplicabilidad: costo financiero del cuidado y grado de satisfaccin de las partes involucradas. Los instrumentos teraputicos son el control de sntomas (asociando medidas farmacolgicas y generales), la atencin psicolgica del enfermo y la atencin especfica a la familia, la comunicacin adecuada y el cambio y adaptacin de la organizacin que permitan una atencin de calidad no slo en unidades de internacin sino tambin en el propio hogar de la persona enferma. Los cuidados paliativos comprenden el conjunto de acciones mdicas, de enfermera, farmacuticas, psicolgicas, sociales, espirituales, entre otros, que mejoran la calidad de vida de las personas con enfermedad crnica, avanzada, progresiva (a pesar de los tratamientos instituidos), incurable y potencialmente mortal a corto o mediano plazo. Objetivos Generales de Los Cuidados Paliativos Deteccin y evaluacin de las necesidades fsicas, psicolgicas, sociales, espirituales de las personas con enfermedad avanzada, progresiva a pesar de los tratamientos instituidos, incurable y potencialmente mortal a corto o mediano plazo. Promocin e implementacin de estrategias interdisciplinarias de cuidado del paciente y su familia destinados a proporcionar bienestar y calidad de vida hasta el final de la vida. Establecimiento de tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos destinados a brindar alivio del dolor y/o cualquier otro sntoma que produzca sufrimiento al paciente. Implementacin de planes para el adecuado acompaamiento y apoyo emocional del paciente y su familia, durante el curso de la etapa paliativa de la enfermedad. Disponibilidad de mbitos o sistemas de soporte para brindar seguimiento de duelo a la familia y/o entorno significativo que lo requiera luego de la muerte del paciente. Promocin de sistemas de deteccin y prevencin de secuelas en la familia y/o en el entorno significativo. Organizacin y ejecucin de medidas de prevencin de sntomas de agotamiento en los cuidadores profesionales o no profesionales. Promocin de conductas de respeto y fortalecimiento de la autonoma del paciente y familia. Organizacin de estrategias de tratamiento para los equipos asistenciales ante la presencia de sntomas de agotamiento en sus miembros. Optimizacin en la dispensacin de estupefacientes y su seguridad tanto en farmacias oficinales como institucionales. Seguimiento farmacoteraputico de los pacientes en tratamiento farmacolgico.

La Historia de los Cuidados Paliativos

Un tipo absolutamente nuevo de morir ha aparecido en el curso del siglo XX en algunas de las zonas ms industrializadas, ms urbanizadas, ms avanzadas tcnicamente del mundo occidental, y sin duda no vemos otra cosa que su primera etapa. En opinin de Lan Entralgo, nunca hubo en la historia del hombre cincuenta aos durante los cuales cambiara tanto la realidad del enfermar como en el medio siglo subsiguiente a la Primera Guerra Mundial, y con ello, la realidad del morir cambia a su vez. El primer rasgo que salta a la vista es su novedad; la forma de morir se opone ahora a todo lo que le ha precedido, del que es la imagen invertida. Ya nada seala en la ciudad que ha pasado algo, ya no hay pausas. La muerte de un individuo no afecta para nada la continuidad del ritmo social: en la ciudad todo contina como si nadie muriese en ella. Expulsada de la sociedad, la muerte entra por la ventana y vuelve tan rpidamente como haba desaparecido; la gente muere en la televisin, en los medios de difusin pblica, con toda su irrealidad y fantasa. El segundo rasgo ms sobresaliente es su medicalizacin: la muerte oculta del hospital, tmidamente iniciada en los aos 1930-40 y generalizada a partir de 1950. El momento mismo de la muerte haba conservado sus caractersticas tradicionales revisin de la vida, publicidad, escenas de despedida, etc. , todo ello desapareci a partir de 1945, con la medicalizacin completa de la muerte. El hospital no es ya slo un lugar donde uno se cura o donde se muere a causa de un fracaso o error teraputico, es el lugar de la muerte normal, prevista y aceptada por la sociedad y, en ocasiones, rechazada por el personal mdico, agobiado por las demandas que ello le conlleva e impone en virtud de una sociedad que deposita al muerto en sus manos y en su conciencia. La muerte ya no pertenece ni al moribundo ni a la familia, persuadida de su incapacidad y considerada en ocasiones como un estorbo al proceso teraputico. Es regulada y organizada por una burocracia cuya humanidad y competencia le obligan a tratar a la muerte como a una cosa, una cosa que debe molestar lo menos posible. Por el inters general, la sociedad ha producido medios eficaces para protegerse de las tragedias cotidianas de la muerte, a fin de poder proseguir sus tareas sin emocin ni obstculo. La expectativa de vida pasa de unos 30 aos en 1800 a ms de 75 en la dcada de los 80, cifra que sigue aumentando en los pases desarrollados; los intereses primordiales se sitan en una mayor longevidad y en la desaparicin de la enfermedad. El moribundo se convierte en un extrao, en un invitado incmodo y no bienvenido. En 1940 aparece el mito del cncer, en el cual el cncer es igualado a la muerte, se estimula la expresin emocional del duelo, se eleva la preocupacin acerca del costo del funeral y aumenta la cremacin como forma de disponer de los cadveres. Entre 1940 y 1950 el pronstico de la enfermedad slo era revelado a la familia y no al paciente. En 1951, el novelista protestante J. Fletcher aboga por la calidad de vida, la calidad de muerte y el derecho a escoger la forma de morir; en su opinin se trata de saber que muerte escogemos, una muerte con agona o apasible, una muerte digna o indigna, un final moral o desmoralizante para una vida mortal. Para este autor, la creencia de que slo dios decide el momento de la muerte es rechazable, ya que si nos dejamos guiar estrictamente por este argumento, prolongar la vida por medio de los avances mdicos tambin sera inmoral. Rechaz a su vez el dolor como parte de los designios divinos y record aquellos casos en los que por falta de imaginacin no se encontraba el remedio para devolver la salud a una vida que se extingua. Dos textos clsicos para el estudio y abordaje del enfermo moribundo aparecen durante esta dcada; el primero de ellos, publicado en 1954, es el de J. Fletcher, La moral y la medicina, y el segundo de ellos, notable por su actitud renovadora y original, es el de K.R. Eissler, El psiquiatra y el moribundo, publicado en 1955. No obstante, otros ttulos aparecen

durante este perodo enormemente convulsivo, particularmente gracias a las declaraciones del papa Po XII en 1957. En 1952, W.C. Alvarez en su trabajo Care of the Dying, recalca la necesidad que tienen los enfermos terminales de amabilidad, sinceridad, comodidad y alivio de sus sntomas, particularmente del dolor. Por su parte, J. Farrell (1953), en su libro El derecho del paciente a morir, trata tambin de las necesidades del moribundo. El final de los aos cincuenta se caracteriza por las declaraciones del papa Po XII (1957) a un grupo internacional de mdicos reunidos en el vaticano en relacin al uso de analgsicos y calmantes. Con sus declaraciones, algo se hizo para aclarar el tema del control del dolor en el enfermo moribundo, sin embargo focaliz los problemas de ste en uno slo de sus sntomas fsicos, sin referencia explcita a su problemtica y/o asistencia emocional. Por otra parte, introdujo oficialmente el Principio del Doble Efecto. Hasta los aos sesenta el proceso de ir-murindose y la muerte eran temas a evitar. A excepcin de algunos mdicos, moralistas, abogados y miembros de asociaciones pro-eutanasia que tenan razones para estudiar el tema, el pblico en general ignoraba relativamente la complejidad del problema de la moribundez; el tema de la muerte no sola aparecer en los medios informativos, salvo de manera distorsionada, y se alejaba a los adultos y en especial a los nios de la realidad de la muerte. En la dcada de los sesenta, por el contrario, la muerte fue un tema de discusin ms abierto; haba un particular inters por muerte y dignidad, y se hacan crticas a la conspiracin del silencio. Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se convierten en la imagen de la mala muerte; el lugar donde mueren la mayora de las personas y donde los mdicos no permiten la entrada a familiares o amigos, mientras los primeros examinan en sus aparatos las ltimas constantes vitales del paciente, a quien probablemente se le han ocultado los detalles de su estado; imagen que an continua siendo una fuente de explotacin por parte de las organizaciones pro-eutanasia, distrayendo y disimulando la realidad del enfermo moribundo, joven o viejo, de una sala cualquiera del hospital, lugar donde mueren los menos afortunados. Por otra parte, se maximizan los recursos tecnolgicos contra la muerte o para mantener, sostener o devolver la vida, convirtiendo a cualquier muerte en un recurso accesible a una de estas unidades. Durante los aos sesenta haba pocas personas dispuestas a hacer frente a la definitiva realidad de la muerte. Como consecuencia de estos importantes avances de la ciencia mdica, se impona urgentemente una nueva escala de valores para aquellas circunstancias relacionadas con la muerte y el proceso de ir-murindose. Aquellos pacientes que se podan salvar y que vegetaban indefinidamente en estado de coma entraron en entredicho. Los colegios mdicos, insatisfechos con el sistema proscrito que les permita determinar, desde el punto de vista jurdico y mdico, la muerte de una persona, comenzaron a protestar. As, y en cierto modo gracias a un factor puramente econmico, al moribundo se le permiti salir de las unidades de cuidados intensivos, situndole en una cama, ya de cuidados mnimos, junto a otros moribundos menos afortunados para entonces. Sin embargo, tal solucin, aun cuando redujo los costos sanitarios, gener nuevos y complejos problemas. Si la muerte era considerada como tab, este era un tema que ya no poda eludirse por ms tiempo. Desde el punto de vista mdico, tico y no menos econmico, los problemas de los enfermos moribundos eran demasiado acuciantes como para no ser seriamente abordados. Desde 1960 hasta 1969, mdicos, abogados, telogos, moralistas y periodistas publicaron diversos artculos y libros sobre los enfermos terminales, eutanasia y aspectos legales relativos al homicidio piadoso. Los psiquiatras y los mdicos en general comienzan a

dedicar un mayor inters por las necesidades fsicas y emocionales de los pacientes moribundos. Distintos autores abordaron tambin durante esta dcada los derechos de los enfermos a vivir y morir en paz; entre ellos destaca F. J. Ayd (The hopeless case, 1962), quien denunci las manipulaciones tpicas de que son objeto los moribundos y anticip conceptos que se convirtieron en algo corriente unas dcadas ms tarde (si el paciente no est en condiciones de aceptar el tratamiento, deben ser los familiares o tutores quines den su autorizacin; un adulto en plenitud de facultades tiene derecho a aceptar o rechazar el tratamiento que se le propone; el mdico no tiene ningn derecho a imponer un tratamiento arriesgado o un nuevo procedimiento sin causa justa; el mdico no est obligado a hacer esfuerzos constantes para prolongar la vida de un paciente). Como hemos visto, anterior a los aos sesenta no se haban hecho muchos intentos por analizar que sentan los enfermos moribundos con respecto a la muerte. Sin embargo, entre 1961 y 1969 el inters por estos colectivos creci enormemente; aparece una mayor preocupacin por las actitudes frente a la muerte, los temores generados, la angustia, el desasosiego y la tristeza que embargaba a los moribundos, y la forma en que su entorno debera afrontarlas y enfrentar al propio enfermo. La dcada de los aos setenta se caracteriz por la polmica tica y legal del derecho de los enfermos a morir. La preocupacin por la muerte era alarmante, como si nadie hubiese afrontado o investigado el tema de forma adecuada y extensa. As, persista un extenso abismo tal como hoy- entre lo que la gente consideraba como sufrimiento intolerable del moribundo y las condiciones reales del mismo. Durante este perodo (1974) se funda el primer hospicio oficial en Estados Unidos; aparece tambin la primera gua hospitalaria para el cuidado del moribundo (1976), se define la muerte legal y se reafirma el derecho a detener todo esfuerzo para continuar manteniendo la vida (se legaliza en Estados Unidos el Testamento Vital). A medida que transcurren los aos setenta las posturas se hacen ms radicales y la ambivalencia ante la muerte y el proceso de ir-murindose predice el clima que dominar el final de los aos setenta y el principio de los ochenta. La muerte se aborda ahora como concepto y como acontecimiento, sealndose sus tres dimensiones clsicas: psicolgica, social y fsica. Tambin se puso nfasis en aspectos tales como el miedo a la propia muerte o a la influencia de los factores culturales en la experiencia de la muerte. As mismo, se empieza a dar ms nfasis a las transformaciones de la imagen de la muerte en las diferentes culturas, desde la muerte-acontecimiento natural hasta la obligacin de buscar sofisticados sistemas capaces de mantener vivo al ser humano, rechazando la muerte a cualquier precio. Otros autores se centraron en la opinin de los profesionales sanitarios, especialmente los mdicos, y en los cuidados de los enfermos terminales. En 1983, la Junta de Ancianos de Norteamrica elabor una serie de reglas y recomendaciones para que ms de 40.000 residentes de hospitales del Estado recibieran tan slo asistencia mdica cuando estuvieran a punto de morir: Los candidatos a este tipo de asistencia son los pacientes que se encuentran en la fase terminal de una enfermedad irreversible; los disminuidos mentales graves incapaces de comunicarse e inconscientes de s mismos y de su entorno, y/o los minusvlidos en estado grave e irreversible que, a pesar de hallarse en plenitud de sus facultades, sean incapaces de comunicarse adecuadamente con su entorno por causa de dolor o deterioro fsico. Este tipo de asistencia implica que el paciente se halle lo ms cmodo posible, sin embargo, no se tratarn las infecciones que, sin tratamiento, amenazaran su vida. Para Humphry y Wickett, un nmero reducido pero cada vez mayor de pacientes y familiares van ms all del acuerdo tcito y convienen en lo que se denomina una "muerte negociada": el hospital planifica la muerte del paciente discretamente, con un mnimo de trmites legales y sin llamar la atencin de la opinin pblica, a instancias del propio paciente, del mdico o de la familia. Este tipo de muerte fue considerada durante esta dcada como la nica alternativa humana posible, puesto que ni la ley ni la ciencia mdica parecan haber previsto una solucin a la problemtica del moribundo.

No obstante, y con estos antecedentes, a partir de la segunda mitad de la dcada de los ochenta la situacin del ir-murindose y la asistencia al moribundo se orientar definitivamente hacia un modelo de asistencia ms humano, nocin que descansar en el polifactico desarrollo de la filosofa del cuidado paliativo. En estos ltimos 15 aos, el concepto de hospicio pierde su connotacin de lugar fsico para convertirse en la definicin de un modelo de asistencia. En el seminario internacional sobre el tratamiento paliativo del enfermo terminal, celebrado en Montreal en 1982, se puso en evidencia algunas de las dificultades inherentes a la sistematizacin de los tratamientos paliativos: medicalizacin e institucionalizacin de la muerte, excesiva preocupacin por los detalles tcnicos, conflicto entre los distintos roles, inflexibilidad de las prcticas hospitalarias, escasa prioridad de los programas formativos, pobreza de objetivos no orientados a la investigacin, dificulta de reconocer el sufrimiento del ncleo paciente/familia y falta de una filosofa asistencial unitaria. En 1986 la Organizacin Nacional Americana de Clnicas Terminales describe su servicio y su filosofa de la siguiente manera: La Clnica Terminal afirma la vida. Esta institucin tiene por objeto asistir y apoyar a los enfermos en la fase terminal de una enfermedad incurable para que terminen sus das de la mejor forma posible. La Clnica Terminal contempla la muerte como un proceso normal, tanto si es el resultado de una enfermedad como si no lo es. La Clnica Terminal no acelera ni prolonga la muerte. Estas instituciones han sido creadas con la esperanza y el convencimiento de que, mediante los cuidados apropiados y la ayuda y la comprensin de la sociedad, los pacientes y los familiares puedan lograr la preparacin mental y espiritual necesaria para aceptar la muerte de forma satisfactoria. Con frecuencia se dice que en hospital general el enfermo moribundo est aislado y abandonado porque el personal presta poca atencin a sus necesidades mdicas, emotivas y espirituales, y solo concentran sus esfuerzos en lograr cuatro objetivos: explorar, diagnosticar, curar y prolongar la vida. Para alcanzar este objetivo es necesario superar el modelo mdico de asistencia tradicional; la experiencia de los ltimos 20 aos, sobre todo en los pases anglosajones, ha demostrado que existe un gran potencial de ideas y recursos que podran concretarse en lo que se define como Unidades de Asistencia Continuada o Unidad de Cuidados Paliativos. En conclusin son diversas razones las que justifican la elaboracin de un programa de Cuidados Paliativos: La magnitud del problema, tanto a nivel individual como en su repercusin sanitaria, reconociendo que la asistencia a las personas con neoplasias, SIDA, enfermedades neurolgicas y geritricas progresivas u otras patologas en etapa terminal presenta un enorme desafo que desemboca en la necesidad de considerar este rea especial de intervencin. Un ideal humanista y tico sostenedor permanentemente de la poltica sanitaria, que reconoce en el rostro de la persona enferma particularmente en la etapa terminal un ciudadano que mantiene la mxima dignidad humana y requiere una respuesta a la vez solidaria y eficiente a sus necesidades y las de su entorno familiar. Una necesidad sanitaria de racionalizar los gastos en salud, no a la manera de un instrumento economicista destinado al ahorro de dinero sino como un Programa que establece prioridades para una mejor y eficiente distribucin de los recursos destinados al nivel terciario de prevencin, esto es, procurar la rehabilitacin y evitar el dolor en la todava enorme proporcin de enfermos en los que la curacin no es posible. Est demostrado y publicado que la asistencia en el domicilio de un paciente con enfermedad terminal, a partir de un equipo de cuidados paliativos apropiadamente entrenado, implica un costo que es tres veces inferior al costo que implica la internacin en una sala general de hospital de un paciente en condiciones similares.

Finalmente, la lnea de pensamiento que gua el conjunto de medidas establecidas por el sistema democrtico: el protagonismo de la gente, actor principal del sistema, en una propuesta de equidad que busca dar respuesta esperanzada, humana y eficiente a las familias que enfrentan una situacin de enfermedad progresiva y terminal. El principio de no maleficencia El principio de no maleficencia obliga a no hacer dao intencionadamente. En tica mdica, este principio est ntimamente relacionado con la mxima primum non nocere: En primer lugar, no hacer dao. Una de las reglas morales especficas del principio de no maleficencia es no causar dolor o hars sufrimiento a otros. Este principio est estrechamente ligado con el objetivo de los cuidados paliativos el cual es garantizar la calidad de vida del paciente incurable y terminal. Los cuidados paliativos buscan brindar al paciente una atencin mdica que permita al paciente afrontar su situacin de ir-murindose sin producirle mayores padecimientos que los propios de su enfermedad en su estado final. En los casos de exposicin a un riesgo tanto el derecho como la moral establecen el criterio del cuidado debido como especificacin del principio de no maleficencia. Este criterio slo se cumple cuando los objetivos justifican los riesgos. Para justificar riesgos graves los objetivos tienen que ser extremadamente importantes. En el caso de los cuidados paliativos esta valoracin de riesgo y beneficios tiene ciertas particularidades. Al encontrarnos en el frente a pacientes terminales debemos tener claro que la situacin del paciente es irreversible y por ello la posibilidad de correr un alto riesgo es baja. Es excepcional que surja una nueva posibilidad de recuperacin absoluta del paciente y por ello no estara justificado que ste tuviera que arriesgarse a sufrir un padecimiento agregado al de la evolucin de su propia enfermedad. Para poder evaluar si iniciar o continuar un determinado tratamiento es necesario tomar como en consideracin la calidad de vida del paciente. El concepto de calidad de vida se refiere a la disminucin al mnimo posible de los padecimientos, o sufrimientos que provoca el estado terminal de la enfermedad, en tanto que por su carcter de terminal e irreversible la recuperacin completa del paciente no es viable. Gran parte del debate sobre el principio de no maleficencia y los tratamientos de soporte vital se ha centrado en la distincin entre omisin y comisin, especialmente en la distincin entre no iniciar y retirar un tratamiento. Son muchos los profesionales y los familiares que se sienten justificados al no iniciar un tratamiento, pero no al retirar un tratamiento ya insaturado. Consideran que la decisin de interrumpir un tratamiento es ms importante y tiene mayores consecuencias que la decisin de no iniciarlo. Aunque las diferencias estuvieran claras, tanto no iniciar como suspender un tratamiento se podra justificar en funcin de las circunstancias. Tanto no iniciar como retirar un tratamiento pueden provocar la muerte de un paciente o constituir formas de dejar morir. Paul Ramsey, por ejemplo, considera que ante los pacientes incompetentes hay que decidir qu tratamiento est mdicamente indicado para saber qu tratamientos son obligatorios y cuales optativos. En el caso de los pacientes moribundos, las responsabilidades no estn determinadas por la obligacin de proporcionar tratamientos que slo sirven para prolongar el proceso de muerte, sino por la obligacin de cuidar adecuadamente al moribundo. Ramsey considera que el criterio de la calidad de vida se centra equivocadamente en si la vida es o no beneficiosa para el paciente, y no en si el tratamientos resultara beneficioso, y que esto puede llevar a la eutanasia activa e involuntaria.

La Declaracin de Venecia de la Asociacin Mdica Mundial sobre la enfermedad terminal Adoptada por la 35 Asamblea Mdica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983 establece: 1. El deber del mdico es curar y cuando sea posible, aliviar el sufrimiento y proteger los intereses de sus pacientes. 2. No habr ninguna excepcin a este principio, incluso en caso de enfermedad incurable o de malformacin. 3. Este principio no excluye la aplicacin de las siguientes reglas: 3.1. El mdico puede aliviar el sufrimiento de un paciente que padece de una enfermedad terminal, al interrumpir el tratamiento con el consentimiento del paciente o de su familia inmediata, en caso de no poder expresar su propia voluntad. La interrupcin del tratamiento no libera al mdico de su obligacin de ayudar al moribundo y darle los medicamentos necesarios para aliviar la fase final de su enfermedad. 3.2. El mdico debe evitar emplear cualquier medio extraordinario que no tenga beneficio alguno para el paciente. La Declaracin sobre la atencin mdica al final de la vida de la Organizacin Mdica Colegial y Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos define del siguiente modo los conceptos de Obstinacin o Encarnizamiento teraputico, Abandono, Buena prctica mdica.

Obstinacin o Encarnizamiento teraputico.

Consiste en la adopcin de medidas diagnsticas o teraputicas, generalmente con objetivos curativos no indicados en fases avanzadas y terminales, de manera desproporcionada, o el uso medios extraordinarios (nutricin parenteral, hidratacin forzada) con el objeto de alargar innecesariamente la vida en la situacin claramente definida de agona. Las causas de la obstinacin pueden incluir las dificultades en la aceptacin del proceso de morir, el ambiente curativo, la falta de formacin, la demanda de enfermo y familia, o la presin para el uso de tecnologa diagnstica o teraputica. Entre sus consecuencias, podemos destacar la frustracin de equipos y enfermos, y la ineficiencia debida al uso inadecuado de recursos. Abandono: Se trata de la falta de atencin adecuada a las mltiples necesidades del entorno y su familia. Entre sus razones destacan la falsa idea de que "ya no hay nada que hacer" y una formacin insuficiente en cuidados paliativos. Buena prctica mdica: En la atencin al final de la vida, podemos considerar buena prctica mdica la aplicacin de los objetivos (dignidad y calidad de vida), principios (atencin integral de enfermo y familia), y mtodos (control de sntomas, soporte emocional y comunicacin, cambio de organizacin) de los cuidados paliativos. Tambin, la aplicacin de medidas teraputicas proporcionadas, evitando tanto la obstinacin o encarnizamiento como el abandono, el alargamiento innecesario (o futilidad) y el acortamiento deliberado de la vida (cacotanasia o cctel ltico).

El consentimiento informado
El establecer una comunicacin abierta con el enfermo en situacin terminal es para los profesionales sanitarios un escollo difcil de salvar en la prctica diaria. La muerte y el proceso de morir evocan en los cuidadores reacciones psicolgicas que conducen directa o indirectamente a evitar la comunicacin con el paciente y su familia. Para conseguir una comunicacin adecuada es necesario vencer la ansiedad que en los cuidadores genera el dar malas noticias, el miedo a provocar en el interlocutor reacciones emocionales no controlables, la

posible sobre-identificacin y el desconocimiento de algunas respuestas como: Cunto me queda de vida? Cmo voy a morir? Por qu a m? La comunicacin es una herramienta teraputica esencial que da acceso al principio de autonoma, al consentimiento informado, a la confianza mutua, a la seguridad y a la informacin que el enfermo necesita para ser ayudado y ayudarse a s mismo. Tambin permite la imprescindible coordinacin entre el equipo cuidador, la familia y el paciente. Una buena comunicacin en el equipo sanitario reduce ostensiblemente el estrs generado en la actividad diaria. Una familia con accesibilidad fcil a la informacin de lo que est sucediendo es ms eficaz con el enfermo y crea menos problemas. Puesto que la toma de decisiones no es algo rgido sino que puede variar en relacin a las distintas circunstancias del sujeto y de las propuestas de cada caso, es por lo que Drane establece tres niveles de competencia en funcin del tipo de decisin a tomar, de manera que configuran una escala mvil que permite al mismo paciente pasar de una a otra, en funcin de su situacin y tipo de decisin: Nivel I: Sera el requerido para aceptar tratamientos sencillos y eficaces. Los parmetros de evaluacin son los 'mnimos' que incluyen consciencia (el individuo es capaz de darse cuenta de su propia situacin) y asentimiento (aceptacin implcita o explcita de las propuestas que recibe). En la prctica supone aceptar tratamientos de eficacia reconocida para esa situacin en cuestin, a pesar de los efectos secundarios que pueda presentar, como es el tratamiento con morfina para el dolor. Por otro lado permite que la persona rechace tratamientos muy poco eficaces o no probados, los que puedan conllevar sufrimiento intenso (como es el caso de rechazo de quimioterapia en fases avanzadas por el consiguiente deterioro fsico y psquico que puede originar) o los que puedan suponer amenaza vital inmediata. Nivel II: Para aceptar tratamientos menos seguros, cuando el diagnstico es dudoso o la situacin es crnica. Supone criterios medios que incluyen comprensin (de la situacin mdica y del tratamiento propuesto) y eleccin (basada en los resultados mdicos previsibles). El tipo de decisiones hace referencia a equilibrio entre riesgos y beneficios ante las distintas terapias de eficacia incierta, con riesgos o inconvenientes serios, o enfermedades crnicas en que los objetivos del tratamiento no son especficamente la curacin. Puede ser el caso de la aceptacin de algunas tcnicas quirrgicas con finalidad paliativa. Nivel III: Para decisiones sobre aceptacin de tratamientos de respuesta teraputica potencialmente dudosa (supone alto riesgo y bajo beneficio); para rechazar tratamientos con alto beneficio y bajo riesgo o con alternativas limitadas. Supone criterios de capacidad mxima, que incluyen capacidad crtica (compresin crtica y reflexiva de la enfermedad y del tratamiento) y decisin racional (basada en consideraciones relevantes y acordes con su sistema de creencias y valores). Se requiere para inclusin en protocolos para ensayos clnicos en Cuidados Paliativos. Como se puede ver por esta escala mvil, un mismo paciente terminal puede estar en cualquiera de estos niveles de decisin y no en todos ser preciso el mismo grado de capacidad. Ante estas mltiples caras de la capacidad parece ms acertado hablar de requisitos para la validacin del consentimiento. Las herramientas para evaluarlo sern: Capacidad personal, ya enunciada.

Capacidad procedimental: el consentimiento debe darse de manera correcta, de manera que cumpla con los requisitos formales que en cada caso precise. Adecuacin de lo que se consiente (materia del consentimiento) al ordenamiento jurdico vigente.

Una de las particularidades del consentimiento informado en cuestiones vinculadas a los cuidados paliativos es la marcada tendencia a inclusin de la familia del paciente en la toma de decisiones. Este se debe a las particularidades de las patologas y a la importancia de la familia como unidad de cuidado del paciente en su proceso de ir-murindose. No existen mayores conflictos con respecto al consentimiento informado en tanto el paciente sea una persona capaz. Sin embargo, pueden aparece conflictos o dilemas cuando nos encontramos frente a un paciente que no se encuentra capacitado para tomar decisiones. Un claro ejemplo son aquellos pacientes que se encuentran en unidades de cuidados intensivos. La solucin a los posibles dilemas que se pueden presentar es ms sencilla en el caso de pacientes que han tomado conocimiento de su diagnstico y de su prognsis con anterioridad a su prdida de capacidad. Estos pacientes tienen la posibilidad de dejar directivas expresas tanto a sus familiares como al equipo de salud. Otras veces la voluntad del paciente puede inferirse de las decisiones que ha tomado mientras se encontraba capacitado para hacerlo. Sin embargo, existe la posibilidad de que el paciente no haya dejado instrucciones previas y por lo tanto su consentimiento deber ser suplido, dependiendo de la situacin, por el de su familia, el equipo de salud, los comits de tica o la justicia. Beauchamp y Childress consideran que quien sustituye el consentimiento del paciente debe cumplir con ciertas condiciones; Capacidad para realizar juicios razonables (competencia). Conocimientos e informacin adecuados. Estabilidad emocional. Estar comprometido con los intereses del paciente, siempre que no exista conflicto de intereses ni se deje influir por aquellos que podran no actuar en beneficio del paciente. Papel de la familia: Hoy da, todo el mundo est de acuerdo en que debe ser la familia cercana la que acte, en primera eleccin, como sustituto. Esto se debe a que todos suponemos que la familia se identifica con los intereses del paciente, conoce a fondo sus deseos, siente gran preocupacin por ste, y por el rol social que le ha correspondido tradicionalmente a las familias. Pero en algunos casos los familiares del paciente no son claramente los ms adecuados y la autoridad de la familia no es definitiva ni decisiva. Existen circunstancias en que los mdicos sienten la necesidad de rechazar una decisin de la familia o de que un comit de tica o un tribunal revise el caso. Los familiares cercanos tambin pueden tener un conflicto de intereses, estar mal informados o haber tenido una relacin personal poco ntima con el enfermo. Para negarle la autoridad decisional a una familia hay que demostrar que sus decisiones son irrazonables o potencialmente peligrosas. Es esencial cuando acta como sustituto es la familia el rol del equipo interdisciplinario de cuidados paliativos. Los integrantes del equipo son quienes estn encargados de lograr una adecuada comunicacin con la familia del paciente durante una situacin tan traumtica como es la cercana a la muerte de un familiar. Papel de los profesionales sanitarios: Mdicos y dems profesionales sanitarios pueden ayudar a los familiares a tomar decisiones adecuadas y velar por los intereses y preferencias del paciente (cuando son conocidos) controlando la calidad de las decisiones tomadas por sustituto. Los mdicos pueden

evitar estas obligaciones retirndose del caso o remitiendo el paciente a otro profesional, pero caractersticamente tienen la obligacin de ayudar al paciente y asegurarse de que los sustitutos tambin cumplen con sus obligaciones. Si la decisin del sustituto plantea problemas imposibles de resolver, el profesional sanitario necesitar consultar con una fuente independiente. Si el sustituto, un miembro del equipo mdico o un auditor independiente piden al profesional sanitario que realice un acto que l considera intil o poco razonable, ste no tiene la obligacin de realizarlo, pero s puede estar obligado a yudar al sustituto o al paciente en determinados aspectos. Voluntades Anticipadas: Para intentar llevar el espritu del Consentimiento Informado a aquellas fases de la enfermedad en las que el paciente no tiene capacidad para decidir, algunos plantean la conveniencia de conocer con antelacin sus preferencias para poder respetarlas posteriormente. Hay dos modalidades fundamentales: delegar en un representante que decida por el paciente cuando ste ya no pueda hacerlo (voluntades subrogadas o decisiones de sustitucin), o firmar un documento de voluntades anticipadas, tambin llamado testamento vital. El documento de voluntades anticipadas pretende recoger las preferencias del paciente acerca de las lneas teraputicas que quiere o no recibir para que tambin sean respetadas cuando ya no tenga capacidad de decisin. Aunque puede ser una buena garanta para evitar el ensaamiento teraputico no implica en s misma un planteamiento favorable a la eutanasia. Es posible que en algunos enfermos el documento de voluntades anticipadas prevenga determinados problemas. De todos modos, es ilusorio pensar que con un testamento vital se evitarn todas las dudas y conflictos ticos que pueden presentarse cuando el enfermo deja de ser capaz. En primer lugar, es imposible prever todas las posibles variables y complicaciones que pueden surgir en el curso de la enfermedad. Por otra parte, es difcil que una persona pueda saber lo que deseara en una determinada situacin futura, que en el momento de firmar el documento es meramente hipottica. Adems, no es infrecuente que los pacientes vayan cambiando de opinin a medida que evoluciona la enfermedad. Y muchas veces se presentar una cierta duda, a la hora de aplicarlo, sobre si la situacin en la que nos encontramos en ese momento es exactamente la que haba previsto el enfermo. Con independencia del documento legal es obligacin tica de los sanitarios hacer, con el paciente, una planificacin anticipada de los cuidados con el paciente. Tanto jurdica como ticamente, los deseos previos del paciente tienen el valor de un testamento, por lo que deben respetarse. Hay estudios que muestran que los enfermos tienen sensacin de mayor control sobre sus propias vidas cuando comentan tranquilamente con el mdico sus preferencias sobre posibles tratamientos, que cuando simplemente dejan por escrito un 'testamento vital', cuando adems es difcilmente legible y entendible por los pacientes. Se puede plantear como una rutina con todos los enfermos (de forma protocolizada), para saber lo que desearan segn el curso que tome la enfermedad. Las preferencias del paciente tambin pueden ser evidenciadas por vas diferentes al dilogo con los sanitarios: conversaciones con la familia, los amigos u otras personas que intervienen en su cuidado. Estas manifestaciones adquieren la fuerza de la voluntad del paciente lo que obliga, en conciencia, a respetarlas como si se hubieran conocido de primera mano. Lgicamente, si estos deseos quedan plasmados por escrito adquieren mayor vinculacin.

Conclusin
Estos adelantos tecnolgicos han tenido una gran influencia en la asistencia de los enfermos y moribundos, y, por la disposicin de estos, en el lugar fsico de la muerte. En los casos en que su aplicacin no ha evitado la muerte, ha contribuido a variar la forma de morir, para bien o para mal.

En los aos cincuenta, las tcnicas que se haban desarrollado con el propsito de servir a los intereses humanos -y que a menudo obtenan resultados brillantes-, empezaron, desde el punto vista moral, a prescindir de las prioridades humanas e incluso a desplazarlas, pudiendo el sujeto consciente llegar a estorbar la eficacia tcnica a nivel mecnico, precisando entonces anular la conciencia del individuo para su correcto funcionamiento. De esta forma, los intentos de la medicina por prolongar la vida condujeron a un concepto cada vez ms positivista y mecanicista del hombre, considerado ya como una mquina biolgica. No hay duda que la tecnologa ha cambiado la forma de morir, y con ello, la actitud del mdico; en las facultades de medicina se les ensea a los estudiantes a utilizar la tecnologa a consecuencia de una sobrevaloracin de los logros cientficos, del temor a las denuncias judiciales, de los mtodos de indemnizacin, de las prioridades nacionales y del temor a la muerte. Pocas veces se ensea lo que hay que hacer ya que desde el punto de vista tecnolgico as es cuando ya no hay nada que hacer por la enfermedad de un paciente. Una vez finalizados sus estudios, la mayora de los mdicos optan por la especializacin. Ello significa que, a diferencia de la antigua relacin que exista entre el paciente y su mdico, en la que el enfermo y su patologa se abordaban en conjunto, hoy en da el mdico tiende a explorar el rea especfica que le interesa, el rgano o el funcionamiento de la parte del cuerpo que le corresponde como especialista. Desde el punto de vista econmico y, para algunos, dentro de la misma jerarqua mdica, el mdico general, habitualmente utilizado como referencia de una medicina humanizada, paradjicamente a perdido valor, tanto econmico como cientfico: el ser humano en cuanto que persona ya no que enfermedad, es poco atractivo cientficamente y poco rentable desde el punto de vista econmico. Aun cuando el enfermo con patologa terminal acabara muriendo, en muchos casos esta muerte sobreviene despus de una agresiva intervencin mdica. Si bien muchos de los sistemas y tcnicas disponibles para el tratamiento de las enfermedades son de gran utilidad, con demasiada frecuencia se emplean porque estn ah, y porque suelen apoyar la creencia de que es posible esquivar la muerte de forma indefinida. Mientras sigamos creyendo que tratar equivale a curar, no estaremos en condiciones de enfrentarnos con los problemas del enfermo moribundo. Por consiguiente, muchos moribundos no slo estarn aislados sino tambin hipertratados mediante aparatos y tcnicas diversas y no a travs del contacto humano. Para Twycross y Lack, el tratamiento mdico es como una lnea continua en uno de cuyos extremos est la asistencia para curar al enfermo, en el centro los cuidados paliativos, y en el otro extremos el control de los sntomas; esta lnea continua de tratamiento, con los tres elementos descritos, no establece lmites dentro del mismo que permitan la desafortunada costumbre de etiquetar al paciente con uno u otro tratamiento. Por el contrario, es la situacin del enfermo la que dicta la pauta a seguir.

Prioridad en el Control de los Sntomas:

La evaluacin y cuidado se centra en las cambiantes necesidades del paciente y su familia, empezando con los sntomas fsicos y el dolor; el manejo exitoso del dolor crnico es la piedra angular de este tipo de cuidados, sin embargo, la valoracin repetida de los sntomas y las modificaciones necesarias del plan de cuidados son las que aseguran el nfasis puesto en mantener la calidad de vida. Se insiste en el desarrollo y mantenimiento de un medio ambiente humano de apoyo al paciente, ya sea en su domicilio o en rgimen de ingreso. Control del dolor: Ningn paciente debe morir con dolor o sntomas tratables como nauseas, fatiga, disnea, etc. El control del dolor debe ser el principal objetivo por lo que se han desarrollado guas para ayudar a los mdicos a distinguir analgesia apropiada de eutanasia con inyeccin letal. Estos deben ser previstos y controlados tempranamente, evitando que lleguen a ser incontrolables.

Equipo Interdisciplinario: Los cuidados paliativos son brindados por equipos interdisciplinarios en salud. Es usual que los equipos asistenciales cuenten adems con la presencia de voluntarios cuidadosamente seleccionados, entrenados y supervisados, formando un grupo integrado cuya caracterstica fundamental es la comunicacin abierta y clara, trabajando juntos a todo lo largo del curso del cuidado del enfermo, buscando vas creativas para satisfacer las necesidades de los pacientes y sus familias, y haciendo uso de los recursos familiares y comunitarios existentes. Respeto al Estilo de Vida del paciente y su familia: Las caractersticas del cuidado son generalmente sealadas por el paciente y su familia, basados en una discusin abierta con los miembros del equipo de tratamiento. La persona y la familia son consideradas de forma total, en todas sus dimensiones (fsica, social, espiritual, psicolgica y econmica); cada persona es un individuo, y usualmente le toma tiempo al paciente confiar y compartir sus esperanzas y temores con los miembros un equipo asistencial que, conscientes de ello, acepta la variabilidad individual y el concepto del interlocutor elegible. Los Equipos de Cuidados Paliativos facilitan la Comunicacin: Bajo la tensin de una enfermedad grave, la comunicacin de los individuos sufre. Los Equipos se esfuerza en mejorar el nivel y la calidad de la comunicacin dentro de la Unidad paciente/familia, as como entre estos y los proveedores del cuidado. Por otro lado, se est alerta a la tendencia de algunos pacientes y familiares a fomentar un paternalismo benevolente en sus cuidadores. Como prioridad, se reconoce la necesidad de ayudar a los pacientes en su participacin en las decisiones que afectan su cuidado. Se estimula, adems, el desarrollo de objetivos razonables para la mejora del dolor y otros sntomas, ya que la no mejora fsica y emocional del paciente erosionan su autonoma si sus objetivos particulares no son realistas. Tratamiento de sostn: El paciente y sus familiares deben poder elegir el lugar y la forma de cuidado que el paciente recibir en sus ltimos das y debe ser alentado a discutir por adelantado sus deseos respecto al tratamiento de sostn, para lo cul el mdico debe brindarle una gua y apoyo al paciente y a los familiares, y elegir eventualmente un sustituto para tomar decisiones. La clave es tener la habilidad de comunicar las malas noticias y oponerse a las demandas de tratamiento que el mdico considere inapropiada. No existe legislacin al respecto, por lo cul se debe discutir un plan teraputico aceptable para el paciente, la familia, y el equipo mdico, considerando: Mejora de la calidad de vida Probabilidad de sobreviva Costo-beneficio del procedimiento a realizar.

tica y legalmente los mdicos deben promover la alimentacin e hidratacin por va oral, ya que los tubos de gastrostomas no demostraron prolongar la vida, disminuir la broncoaspiracin o asegurar una adecuada nutricin, y solo usarlos cuando los beneficios superen ampliamente las posibles complicaciones. El Grupo paciente/familia como Unidad de Cuidado El Equipo se esfuerza en preservar la unidad de la familia como cuidadores y asistentes primarios del paciente: ellos son a su vez recipientes y co-proveedores del cuidado. A la familia se le ensea y estimula en asistir y proporcionar el cuidado rutinario en su domicilio, y se desestimula la conspiracin del silencio, siempre y cuando las condiciones y circunstancias del enfermo exijan una comunicacin clara de su situacin real y/o las consecuencias de esta

conspiracin sean mayores que sus beneficios, particularmente cuando genera mayor angustia y dolor en el enfermo y en la propia familia. Se reconoce adems la necesidad del familiar de descansar de una responsabilidad de 24 horas/da y se le ofrece un soporte de respiro. El retiro abrupto del apoyo a la familia en el tiempo de la muerte de su ser querido no coincide con los objetivos de los cuidados paliativos. Cuidado en el Domicilio Si bien algunos pacientes pueden requerir hospitalizacin, la mayor parte del cuidado es dispuesto en el domicilio. No obstante, la hospitalizacin prolongada, a peticin del paciente y/o de la familia siempre y cuando las condiciones que la exigen sean razonables para el bienestar del enfermo y la salud de la familia, es tambin una de las posibilidades ofrecidas por este tipo de cuidados. El apoyo al paciente y su familia: El apoyo al paciente debe adecuarse a cada grupo familiar, cobrando vital importancia una buena relacin mdico-paciente-familia, contemplando todos los factores psicolgicos, sociales, econmicos, culturales y espirituales. En estas reas es fundamental contar con un equipo multidisciplinario. En ciertos casos, determinados familiares requieren ayuda especfica luego del deceso del ser querido. Seguimiento del Duelo: Las reacciones de prdida varan grandemente dependiendo de un nmero de circunstancias que incluyen la edad de los supervivientes, su participacin en el cuidado del paciente, la duracin de la enfermedad terminal, la afliccin anticipatoria, sus sistemas de soporte internos y externos, entre otros. Aun cuando la afliccin normal y el duelo usualmente no requieren intervencin profesional, los sistemas de facilitacin del duelo e identificacin de los casos de alto riesgo de reacciones anormales han probado ser efectivos para muchos supervivientes. El cuidado tipo hospicio estimula el seguimiento del duelo, habitualmente durante todo el primer ao despus de la muerte del paciente. La asistencia domiciliaria: Ayuda a la familia psicolgica y materialmente durante el perodo que antecede a la muerte; Obtiene la colaboracin de la familia como parte integrante del equipo que se ocupa del enfermo; Acepta y se adapta a los requerimientos del enfermo y familiares; Humaniza la asistencia para hacer ms dignos los ltimos das de vida, llenndolos de plenitud y significado hasta el ltimo instante; Promueve encuentros entre los familiares y los dems miembros del equipo para elaborar conjuntamente las mejores estrategias dirigidas a resolver los problemas presentes y futuros, con objeto de mantener al mximo nivel posible las facultades del enfermo que van declinando progresivamente; Evaluacin continuada de los sntomas y posibilidad de ingreso en la unidad de cuidados paliativos para un control ms satisfactorio de los mismos; Participar como elementos claves en los inevitables momentos de desconsuelo y depresin de los familiares antes y despus de la muerte del enfermo;

Seguimiento del duelo Realizar una accin de formacin permanente con todos los asistentes, las organizaciones sociales y las instituciones con las que se entra en contacto en el curso de la actividad asistencial. Es preciso identificar los principios que subyacen al cuidado y asistencia del hospital, una vez que la internacin del paciente ha sido considerada. La pregunta importante es: puede el la internacin ayudar a recuperar, o al menos preservar, una calidad de vida que rpidamente empeora? En tal caso, es esta la opcin ms apropiada a la muerte negociada ya mencionada, y la alternativa ms humana en la asistencia de estos enfermos. En caso contrario, se hace preciso reevaluar los objetivos y planteamientos iniciales y proceder a su correcta administracin. La internacin del paciente no es la nica alternativa para todos los enfermos moribundos. Simplemente es otra alternativa para l y su familia. El factor ms importante en la eleccin de este tipo cuidado es la satisfaccin de las necesidades del paciente y su familia; hay pacientes que a pesar de las complicaciones que el hospital puede interponer a su cercana a su muerte se sienten ms seguros y cmodos en dicha institucin. De igual forma, hay familias que prefieren y se sienten ms cmodas dejando la responsabilidad del cuidado de su ser querido al ambiente y personal hospitalario.

Marco Referencial
Las presentes normas considerarn las disposiciones vigentes que orientan y regulan la administracin y funcionamientos de los establecimientos de atencin de la salud, a saber: Programa de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica. Resolucin de la Secretara de Salud 432/1992. Resolucin del Ministerio de Salud y Accin Social 149/1993. Criterios Bsicos de Categorizacin de Establecimientos Asistenciales con internacin. Anexo de la resolucin N 282/1994. Ley del Ejercicio de la Enfermera N 24004/1991. Decreto reglamentario 2497/93. Ley del Ejercicio Profesional de la Psicologa N 23277/1985. Reglamentada por el decreto N 905/1995. Ley del Ejercicio Profesional N 17132/1968. Ley del Ejercicio de la Profesin del Servicio Social o Trabajo Social N 23377. Reglamentado por el decreto N 1568/1988. Ley del Ejercicio Profesional farmacutico: " Normas legales y listado de psicotrpicos y estupefacientes" - ANMAT - Edicin 1999. Recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud. Desde 1982 la OMS organiz e implement un proyecto de alivio de dolor por cncer y Cuidados Paliativos que demostr su eficacia para la mayora de los pacientes con cncer en muchos pases con diferentes sistemas de asistencia sanitaria. En 1990 en su informe 804, destaca como objetivos de los Cuidados Paliativos: Reafirmar la importancia de la vida, an en la etapa terminal. Establecer un cuidado que no acelere la llegada de la muerte ni tampoco la posponga artificialmente. Proporcionar alivio del dolor y otros sntomas angustiantes. Integrar los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y espirituales.

Facilitar que el enfermo lleve una vida tan activa como sea posible

Ofrecer un sistema de apoyo a la familia para ayudarla a afrontar la enfermedad del ser querido y sobrellevar el duelo. Para el logro de estos objetivos propugna, en 1996, una estrategia cuyos componentes bsicos son: Polticas nacionales o estatales favorables al alivio del dolor del cncer mediante apoyo oficial a las actividades de educacin y disponibilidad de frmacos; Programas educativos dirigidos al pblico, al personal de salud, a las autoridades de reglamentacin, etc.; La definicin de Atencin Farmacutica: rea de conocimiento y de prctica profesional que abarca todo el proceso de suministro de medicamentos y dispositivos mdicos y el proceso asistencial, teniendo como objetivo garantizar la buena atencin del paciente con equidad accesibilidad, eficiencia, efectividad y control costo con resultados medibles y con impacto en salud y calidad de vida. Polticas de gobierno: normas nacionales o estatales que destaquen la necesidad de aliviar el dolor crnico en el cncer, y promover e implementar los Cuidados Paliativos.

Las medidas para llevarlo a cabo deben incluir:

La implementacin de recursos especficos, La mejora de la atencin en los recursos ya existentes (atencin primaria, Hospitales generales y Centros de larga estancia), La formacin de profesionales y, La educacin de la sociedad y su participacin a travs del voluntariado.

Bloque 6

S yC rb lle o aa s
N c e L g , te g u ate s nmya ,lac m an m g s tritu d . a n u o n o n n i u lta o id o e u ta ra a A n u te g d n d rap s ,n m imid e h ru c a . u q e n o e ta u o tiza o e p e c a n ig rro T n o4h s myb e o ,J lio J s , Bl yA a e g ijo , u u n s u , o e n n . S mrefu a a il,n n av jemsle sd Glic ,loq em p rm ie p i lb u c ia a jo e a ia u e e iti a o rymn rme p s . h rra o ta i mre a M g s e d m o ju a aamn d c nm c misd lb ra o ju g e u ta l o in , g b e u o o is o p e a h ra e o c nu ac ic mymjad lare i,d c r. o n h a u a e s o to N n atu eg d sc d sn le io e te g u b s n e c rtop roy m u c v ra e a a i s n s n o n a t , s ie e o e d yc e tad c s n lou ed v ze c a d led yu to u e c loala o u n e a i o s e e n un o o n q e l u s c ic sp raq em d nu p . h a a u e e n ito H c u o a o , m d u A V d s ea u lla b e oy s b d c re ta a e n s s e io n C , e d q e , u n a a e o to s mn n v mya ,p rod l re toe to b n on e u q ea u ad a o o a u ll e e s s y ie , o S g ro u lg n e a u s me p rm h e e illo . q e u re o is u s c s D rm d e og n l,mjo d rm c nmmje p rolac m e o ir, u rm e ia e r o ira o i u r, e a a s p q e ap re ote g b ld s lap b e tamlita M h sn n sp e e e u o s n o a a , o re s a . is ijo o o u d n a n e alo d s te d r s o . D c rn m p ed fu a q ey re p yc rromc og c sala o to o e riv e mr, u o s iro o u h ra ia s fa sa aylag n s q em d np rlam n e tac ic e talo a n s ria a ima ia u e a o a a a s h a s c , o mteu ac . C s lep d d c q en p ra o d c n rs u os d s e n a a a i o ra e ir u o a ms e o ta i n i o , s m d ja e p z i ee sna Q es te g a e e d mn iaom o id d la c s s n m imo , u i n o lzh imr, e e c e lv o e s o a , o e p rta e lae a , p ros s yfe s d d e , o liz

Referencias Consultadas:

Autores:

NOMBRE Y APELLIDOS

TERESA GARCIA IRAVEDRA

PROFESION

SUPERVISORA DEL CTX A VEIGA

DATOS DEL DOCENTE

NOMBRE Y APELLIDOS

CRISTINA LOPEZ LOPEZ

PROFESION

CORDINADORA DEL CTX A VEIGA

DATOS DEL DOCENTE

NOMBRE Y APELLIDOS

JESS VALIO CASTEDO

PROFESION

ATS DUE, FISIOTERAPEUTA Y PODOLOGO

DATOS DEL DOCENTE

NOMBRE Y APELLIDOS

CARLOS DOSIL
PROFESION

PSICOLOGO CLNICO

DATOS DEL DOCENTE

NOMBRE Y APELLIDOS

MIGUEL ANGUEL RUIZ CARABIAS

DIRECTOR DEL CTX A VEIGA

PROFESION

DATOS DEL DOCENTE

NOMBRE Y APELLIDOS

JOSE LUIS VALIO CASTEDO

PROFESION

FISIOTERAPEUTA
DATOS DEL DOCENTE