Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada By.

R DI IGD BLUD RS Sekar Wangi Tanggal, Desember, 4, 2012

A. Survey Primer 1. Deskripsi klien Klien bernama By. k baru berusia 10 hari,berat badan 3,5 klien berjenis kelamin perempuan, klien tinggal di warungkiara. Saat dikaji klien nampak menangis, kesadaran coma GCS: E4 M5 V4 total 13, Respirasi: 35 x/menit. Ubun-ubun cekung, turgor kulit kembai > 3 detik, bibir klien terlihat kering CRT kembali > 3 detik. . Nadi: 60 x/menit, Suhu: 37,7 0C. Tindakan yang telah dilakukan pada pemeriksaan airway clear, Pada pemeriksaan sirkulasi, dilakukan tindakan pemasangan infus asering 80 tetes (mikro). Dan setelah satu jam asering di berikan 40TPM dalam 3 jam. Pada pemeriksaan disability GCS klien E4 M5 V4 total 13. Pada pemeriksaan exposure dilihat tidak ada tanda-tanda jejas, klien diselimuti untuk mencegah hipotermia. Pada pemeriksaan selanjutna, tidak dilakukan pemasangan foley kateter, dan pada pemeriksaan gastic tube tidak dilakukan pemasangan NGT. 2. Informasi Pra Hospital Klien bernama By. k baru berusia 10 hari, klien berjenis kelamin perempuan, klien tinggal diwarungkiara. Pada tanggal 2 Desember 2012 jam 15.30 klien diantar oleh keluarganya ke BLUD Sekar Wangi oleh keluarganya karena sudah 2 hari mengalami gastro enteritis disertai muntah, sebelum dibawa ke IGD BLUD Sekar Wangi klien pergii terlebih dahulu keklienik desa bojong raharja dan dikaenakan penyakit kien semakin parah lalu klien pergi ke IGD BLUD Sekarwangi. 3. Resume Petugas UGD Jam Tiba Pasien 15.30 Dokter Respon Petugas Perawat 1. Riki 2. Andi 3. Horas Trauma Team 1. Riki 2. Andi 3. Horas

4. Pengkajian dan Resusitasi RESUSICATION PROCESS Nama : By. K No. RM : 472180 Ketua Tim Gadar Riki Kuswandi Skep Ners, Anggota Tim Andi AMD, Horas Kennedy. DATA Airway: Ds: Do: Breathing: Ds: Do: Ada retrakdi dengan RR: 35 ACTION RESPON

Airway clear pertahankan acton. 1. Jam 15.30

dan

1. Jam 15.40 RR: 35

dada Breathing Clear

Circulation: Ds: 1. Muntah diberikan formula.

saat susu

Do: 1. N: 60 x/menit. 2. ubun-ubun cekung. 3. CRT kembali > 3 detik. 4. Terbaring lemas.

1. Jam 15.30 dilakukan 1. Jam 20.35 infus pemasangan infus terpasang RL, No pada kaki kanan abocath 26, sebanyak dengan cairan 60 tetes permenit asering 80 tpm (mikro), pada dalam 1 jam pertama humerus sinistra. 2. Jam 16.30 cairan 2. Jam 17.00 klien infus diberikan 40 terlihat tenang. tpm

3. Jam 16.35 dilakukan 3. Jam 20.40 N: 60 pemeriksaan nadi x/menit, CRT kembali DP: dan CRT. > 3 detik. Resiko tinggi kekurangan cairan. Circulation pemantauan. Disability Ds: dalam

1. Jam 20.35 dilakukan 1. Jam 20.40 GCS: E4 cek respon. M6 V5 total 15. 2

Do: GCS klien E4 M5 V4 total 13 F : clear Folley Cateter ada Tidak ada distensi 1. Tidak pemasangan kateter. kandung kemih. G : clear Gastric Tube dilakukan Tidak ada distensi 1. Tidak pemasangan OGT. abdomen. Health Monitor 1. Tidak dilakukan H :Clear pemasangan EKG.

B. Survey Sekunder 1. Pemeriksaa head to toe Tidak dilakukan pemeriksaan dikarenakan klien dalam keadaan gawat darurat. 2. Pemeriksaan lab Tidak ada hasil pemeriksaan lab. 3. Therapy NO 1. 2. 3 Nama Obat Asering Asering Dosis 80tpm 40tpm Penanganan P IV IV Jam S 17.00 18.30

4. Sistem Rujukan Klien dipindahkan ke ruangan anak.

C. Pembahasan Pada saat melakukan pertolongan pada klien, hendaknya kita memperhatikan langkah 3A terlebih dahulu, 3A adalah yaitu aman diri, aman lingkungan, aman pasien. Setelah itu perhatikan kondisi pasien, apabila kita menerima pasien dalam kondisi kehilangan kesadaran, ada jejas dari cranium hingga klavikula, multiple trauma serta biomekanika cedera yang menurut teori haruslah dicurigai adanya cedera cervikal dan segera lakukan 3

pemasangan neck collar. Fungsi dari pemasangan neck collar adalah untuk memfiksasi servikal agar tidak termobilisasi secara bebas (BT&CLS YAGD 118, 2009). Pada kasus ini tidak dipasang neck color karena tida ada cedera cervikal pada klien. Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah tinja yang lebih banyak dari biasanya (normal 100-200 cc/jam tinja). Dengan tinja berbentuk cair atau setengan padat, dapat disertai frekuensi yang meningkat. Menurut WHO (2006), diare adalah buang air besar encer lebih dari 3 x sehari. Diare terbagi 2 berdasarkan mula dan lamanya , yaitu diare akut dan kronis. Gastroenteritis adalah peradangan pada saluran pencernaan, yang melibatkan baik lambung dan usus kecil (lihat juga gastritis dan enteritis) dan mengakibatkan pada diare akut. Peradangan paling sering disebabkan oleh infeksi dari virus tertentu atau kurang sering oleh bakteri, racun mereka, parasit, atau reaksi negatif terhadap sesuatu dalam makanan atau obat Setelah itu melakukan pemeriksaan airway yaitu yaitu mengidentifikasi apakah terdapat sumbatan di jalan nafas atau tidak. Sumbatan dapat berupa lidah jatuh ke belakang yang teridentifikasi dengan bunyi napas snoring maka tindakannya buka jalan nafas manual dan alat sementara. Sumbatan yang lain berupa penumpukan cairan yang teridentifikasi dengan bunyi nafas gurgling maka tindakan yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan suction. Adapula sumbatan akibat edema jalan nafas atau bunyi nafas stridor maka tindakan yang dapat dilakukan dengan memasang alat definitif (BT&CLS YAGD 118, 2009). Dilapangan pemeriksaan airway tidak dilakukan karena klien tidak ada sumbatan pada jallan nafas klien. Pemeriksaan breathing dilakukan dengan dikarenakan mengidentifikasi dan memastikan asupan oksigen dalam tubuh tidak bermasalah dengan langkah awal melakukan pemeriksaan look, listen, dan feel. Look, lihat pergerakan dan kesimetrisan dinding dada, terdapat jejas atau tidak di sekitar dinding dada. Listen, dengarkan bunyi napas di sekitar dinding dada. Feel, rasakan hembusan napas adekuat atau tidak. Setelah tahap pemeriksaan lakukan pemberian oksigenasi yang adekuat (BT&CLS YAGD 118, 2009). Pada kasus ini dilakuka pemasangan O2 via nasal kanul dengan frekwensi 2 lpm. Pemeriksaan circulasi dilakukan karena memperhatikan sirkulasi darah dalam tubuh mengalami gangguan atau tidak. Sirkulasi terganggu dapat mengakibatkan syok hipovolemik dan dapat terdeteksi dini dengan tanda-tanda syok, yaitu akral teraba dingin, takikardi, gangguan kesadaran, takipneu, hipotensi, dan oliguria/anuria. Penyebab syok karena adanya 4

perdarahan baik di dalam maupun di luar (BT&CLS YAGD 118, 2009). Pada saat dilakukan pemeriksaan untuk circulasi dilakukan pemasangan infus Asering 80 tpm dan setelah 1,5jam asering yang diberikan 40 tpm. Dilakukan pemeriksaaan disability untuk pememeriksa ulang kesadaran klien, cek reflek pupil terhadap cahaya, dan cek tanda lateralisasi. dilakukan pemeriksaan GCS: E4 M6 V5 total 15. Foley keteter yaitu pemasangan folycateter untuk mengetahui intake dan output serta mengatasi distensi kandung kemih. Tahapan gastric tube dilakukan untuk meminimalisir terjadinya aspirasi, mengurangi distensi abdomen, mengetahui pengeluaran isi lambung, dan sebagai media pemberian makan dan obat (BT&CLS YAGD 118, 2009). Dalam kasus ini tidak dilakukan pemasangan foley kateter dikarenakan tidak ada distensi kandung kemih. Gastrik tube Tahapan gastric tube seharusnya dilakukan pemasangan gastrik tube untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien dan untuk mengeluarkan cairan yang ada dilambung (BT&CLS YAGD 118, 2009). Dilapangan tidak dilakukan pemasangan OGT dikarenakan tidak ada distensi abdomen. Tahapan heart monitor tidak ada indikasi tetapi seharusnya dilakukan untuk memonitor tanda vital, hal ini bertujuan untuk memantau terjadinya syok atau tidak (BT&CLS YAGD 118, 2009). Pada kasus tidak dilakukan pemasangan heart monitor. RJP yaitu kondisi darurat jantung seperti halnya kasus gawat darurat lainnya dapat terjadi kapan saja dan dimana saja. Proses resusitasi adalah segala bentk usaha yang dilakukan penolong terhadap orang yan berada dalam keadaan gawat atau klinis untuk mencegah terjadinya kematian (BT&CLS YAGD 118, 2009). Tahap rujukan adal tahap pemmindahan pasien dari IGD ke ruanga atau dari Rumah Sakit sati ke Rumah Sakit lain (BT&CLS YAGD 118, 2009). Klien dirujuk keruang janak. Tahapan secondary survey, yaitu tahapan setelah pasien melewati tahap primary survey. Pada tahap ini dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik head to toe, pemeriksaan every finger in every orivice, pemeriksaan penunjang, dan sistem rujukan terakhir (BT&CLS YAGD 118, 2009).

D. Lembar Observasi No Tanggal / waktu 1. 4 Desember 2012, jam 15.30 2. 4 Desember 2012, jam 16.25 3. 4 Desember 2012, jam 17.30 4. 4 Desember 2012, jam 18.30 TD RR 35 38 38 40 HR 80 72 60 68 S 37,7 37,6 37,3 37,5 Muntah (-) (+) (-) (-) GCS E4 M5 V4 E4 M5 V4 E5 M5 V4 E5 M6 V4 Prf Horas Horas Horas Horas

Perawat