UNIVERSIDAD JUREZ AUTNOMA DE TABASCO

DIVISIN ACADMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

MICROBIOLOGA Y PARASITOLOGA

MICOSIS OPORTUNISTAS ( CANDIDOSIS, CRIPTOCOCOSIS & MUCORMICOSIS )

MARCO ANTONIO ZAVALA GONZLEZ 2 D MDICO CIRUJANO

DOCENTE: Q. C. VCTOR M. FALCN P.

VILLAHERMOSA, TABASCO

SEPTIEMBRE DE 2002

NDICE
NDICE...................................................................................................................................3 INTRODUCCIN..................................................................................................................4 CANDIDOSIS.........................................................................................................................5 CRIPTOCOCOSIS................................................................................................................29 MUCORMICOSIS................................................................................................................42 CONCLUSIN.....................................................................................................................58 BIBLIOGRAFA...................................................................................................................59 ANEXOS...............................................................................................................................60

INTRODUCCIN

Desde hace alrededor de 30 aos se utiliza el trmino micosis oportunistas para designar a un grupo de infecciones por hogos que viven normalmente como saprobios en el ambiente o en cavidades naturales de seres humanos, son termotolerantes y tienen la capacidad de presentar cambios bioqumicos y morfolgios en contacto con personas que tiene efectos en sus mecanismo de defensa. Los hongos clsicos son Candida, Aspergillusm C. neoformans y Zygomycetes; pero en un momento dado, cualquier hong saprofito puede trasnformase en patgeno secundario3.

La

incidencia

de

estas

infecciones

muestra

elevacin

constante

en

inmunodeprimidos por deficiencia de la inmunidad sea celular (caquexia, SIDA) o humoral (leucemia, mieloma); por alteraciones de la fagocitosis (lupus, diabetes); granulocitopenia (citotxicos, radioterapia) o en inmunodepresin consecutiva a administracin como en de glucocorticoides con y quimioterapia, parenteral principalmente y con en transplantados; tambin se observan en quienes sufren quemaduras graves, as pacientes hiperalimentacin catteres intravasculares. Algunas de estas micosis no se diagnostican sino hasta el

momento de la necropsia3.

Esta curva seguir en aumento por: el incremento de la esperanza de vida y, en consecuencia, de las enfermedades geritricas; uso de inmunosupresores cada vez ms potentes y con ms efectos colaterales, as como empleo de antibiticos de amplio espectro; complicaciones de las tcnicas quirrgicas modernas o que sobrevienen en unidades e cuidados intensivos, y presencia de sndrome de inmunodeficiencia adquirida.

CANDIDOSIS

CONCEPTO
Es una micosis causada por diversas especies de levaduras oportunistas del gnero Candida, en especial C. Albicans, presenta una variedad de cuadros clnicos, afecta primordialmente mucosas, piel, uas y de manera excepcional otros rganos como pulmones, intestinos, etc1.

Tambin se le conoce como: candidiasis, moniliasis, muguet, algodoncillo, blastomicosis4.

MORFOLOGA
Morfologa macroscpica. Las colonias son hmedas, limitadas, planas, cremosas, opacas, generalmente lisas, aunque algunas veces se presentan rugosas, de color blanco o blanco amarillento, rara vez pueden dar tonalidades rosas (C. Guillermodii). En algunas especies es posible ver pseudomicelio3.

Morfologa microscpica. Los

hongos

del

gnero

Candida

son

levaduras

redondas u ovaladas de 3 a 7 micras de dimetro, que se reproducen por blastoconidios, forman pseudomicelio y tienen capacidades fermentativas, forma micelio verdadero y clamidoconidios; ninguna de las especies produce pigmento carotenoide, ni asimilan el inositol y todas carecen de cpsula3.

HBITAT
El hbitat de las diversas especies de Candida es el humano y algunos animales homeotrmicos. fecal1. No se asla del suelo, ni de los detritus vegetales; los raros aislamientos que se han hecho de stas fuentes se consideran por contaminacin

Diversas especies de Candida son componentes de la flora habitual del cuerpo, se presentan desde los primeros das del nacimiento y tienen una fuerte predileccin hacia las mucosas. Se pueden encontrar en el tracto gastrointestinal, habitando la boca, laringe y faringe; su nmero se puede incrementar por mltiples factores como una simple falta de aseo bucal; el estmago generalmente no es saprofitado porque presenta un pH demasiado cido, en cambio coloniza intestino delgado y grueso, de aqu que en materia fecal y en la regin perianal es comn encontrarlas. La flora intestinal compuesta por Candida y otras levaduras se incrementa con dietas ricas en carbohidratos, sobre todo a partir de frutas1.

Las mucosas genitales son tambin saprofitadas. frecuente, se puede encontrar de 0 a5%.

En el hombre es menos

En cambio en vagina, por su propia

condicin anatmica, C. Albicans y C. Stellatoidea habitan en equilibrio con otros microorganismos como el bacilo de Doderlein (Lactobacillus); en mujeres no embarazadas y dependiendo de sus hbitos higinicos, del uso de DIUs, de tratamientos anticonceptivos orales, entre otros, se puede encontrar un porcentaje que va desde 5 hasta 30%. En mujeres embarazadas se incremente hasta 75% debido a los desequilibrios con la flora bacteriana, aumento de glucgeno, cambios de pH y baja respuesta inmune1.

7 C. albicans no forma parte de la flora de uas, su aislamiento de stas por lo general indica candidosis. encuentra frecuentemente1. En vas repiratorias superiores y urinarias, se

MECANISMO DE INFECCIN
Debido a que Candida albicans y otras especies oportunistas son parte integral de nuestra poblacin de microorganismos, regularmente van a provocar enfermedades endgenas favorecidas por algn factor predisponente del husped; sin embargo, hay ocasiones que la candidosis se presenta en forma exgena, por ejemplo por introduccin de grandes inculos de levaduras a travs de catteres y jeringas no estriles. La balanitis por Candida muchas veces es a consecuencia de las relaciones sexuales, de manera que este tipo de candidosis se considera exgena y adquirida por transmisin sexual1.

DISTRIBUCIN GEOGRFICA
La candidosis es una enfermedad cosmopolita y sin duda alguna es la micosis que ms se presenta en todo el mundo1.

FACTORES DE VIRULENCIA
Los factores ms frecuentes y especficos para esta entidad son1:

1. Factores fisiolgicos: Cambios de pH, sobre todo en vagina y boca, embarazo, prematurez1.

8 2. Enfermedades o procesos debilitantes: Diabetes, tuberculosis, absceso heptico amibiano, desnutricin1. 3. Inmunodeficiencias primarias o adquiridas: Leucemias, linfomas,

enfermedad de Hodgkin, SIDA y para el caso especfico de la condidosis mucocutnea generalizada, agamaglobulinemias y sndromes de Di George1. 4. Iatrognicos: Tratamientos prolongados con antibiticos, corticosteroides y citotxicos; tratamientos anticonceptivos orales y DIUs. procesos quirrgicos1. 5. Miscelnea: Dermatosis inflamatorias previas (dermatitis de contacto y del rea del paal), traumatismos unguentales, mal estado de la dentadura, prtesis mal adaptadas y humedad1. Caterismo y

MECANISMOS DE PATOGENICIDAD
La candidosis es una clsica enfermedad oportunista que requiere factores predisponentes, la mayora de las veces se origina de manera endgena, casi siempre atribuible a dos procesos1:

Por el desequilibrio de la flora microbiana, que hace que se incremente la presencia de levaduras como Candida, esto se puede deber a cambios de pH, acmulos de nutrientes como el glucgeno o por disminucin de la flora bacteriana por antibiticos1.

Por enfermedades o procesos que influyen en la respuesta inmune, sobre todo a nivel celular, por ejemplo defectos de PMN y clulas T y B1.

9 Los casos exgenos siempre se inician por el ingreso al organismo de grandes cantidades de levaduras, por ejemplo por cateterismo o drogadiccin, ya que se inoculan directamente los microorganismos al torrente circulatorio1.

Se ha atribuido la patogenicidad de Candida albicans a algunas toxinas de tipo proteoltico. Esto comprueba por qu dos variedades de la misma especie pueden tener diferente virulencia (DL50)1.

POBLACIN EN RIESGO
La candidosis se presenta en todas las edades, es comn en lactantes, esto se origina por infeccin de las mucosas a nivel de canal de parto, sobre todo cuando la madre curs con candidosis en el ltimo tercio del embarazo; en los adultos se presenta entre la 3 y 4 dcada, aunque en ancianos tambin es frecuente, esto ms bien est relacionado con procesos o enfermedades concomitantes1.

La candidosis puede afectar a ambos sexos por igual, nicamente los casos genitales son ms frecuentes en la mujer por las condiciones anatmicas propias de la vagina1.

La ocupacin no es un factor de importancia, pero hay algunos casos especficos sobre todo de candidosis interdigital y onicomicosis de las manos, que estn ntimamente relacionados y son consecuencia del tipo de trabajo, en especial en personas que mantienen las manos hmedas, como lavanderas, amasadoras de pan y tortilla, y limpiadoras de fruta y pescado1.

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FORMAS CLNICAS
La candidosis es una de las infecciones ms frecuentes y polimrficas que atacan al hombre, su nivel de profundidad o sistematizacin no depende tanto del agente etiolgico en s, sino del factor predisponente con el que se asocie. variedades clnicas que se presentan son las siguientes1: Las

Mucocutnea o Oral o Genital o Gastrointestinal o Broncopulmonar o Mucocutnea crnica

Cutnea o Intertrigos o Onicomicosis o Del rea del paal o Pustulosis o Granuloma

Sistmica o Septicemia o Tracto urinario o Meningitis o Endocarditis

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Independientemente de los grupos clnicos anteriormente citados, es posible que se presenten algunos cuadros alrgicos como son: rinitis, alveolitis, asma, gastritis y eccema1.

DIAGNSTICO CLNICO

CANDIDOSIS MUCOCUTNEA

Candidosis oral
Es comnmente llamada algodoncillo, trush o muget, es frecuente en nios recin nacidos por su bajo pH, y se obtiene por un fuerte inculo de la madre a travs del canal de parto, sobre todo cuando sta ha presentado candidosis vaginal en el ltimo tercio del embarazo. En los adultos se manifiesta en dibticos o posteriores a tratamientos antibacterianos prolongados1.

Bsicamente se presenta en lengua (glositis), pero puede afectar tambin encas, paladar o invadir toda la boca (estomatitis). La morfologa tpica es de placas pseudomembranosas, cremosas y blanquecinas, con fondo eritematoso, que simulan restos de leche o crema. La sintomatologa ms comn es ardor y dolor, que por lo general impiden la alimentacin sobre todo en los nios1.

Cuando el cuadro se hace crnico es posible ver parasitacin completa de la lengua, dando el aspecto de una lengua peluda; pueden adems presentarse fisuras y lceras sumamente dolorosas. La candidosis oral se puede extender afectando los labios a nivel de las comisuras, a lo que se denominan boqueras o

12 perleche candidsico, generalmente constituidos por placas eritematoescamosas y erosionadas; cuando el paciente tiene la costumbre de chuparse los labios, el cuadro puede extenderse a travs de ellos. leucmicos, linfomatosos, sidosos, etc1. A partir del foco bucal la candidosis puede continuar hacia trquea, laringe, etc. Esto es frecuente verlo en pacientes

Candidosis genital
a) Vaginitis candidsica. Es la infeccin ms frecuente, recurrente y

molesta que afecta el aparato genital de la mujer, se presenta normalmente en la edad productiva, aunque es posible por los altos niveles hormonales heredados de la madre y a la colonizacin de las mucosas durante el parto. La vulvovaginitis por Candida se puede presentar con frecuencia en la pubertad, por el mismo cambio hormonal. En mujeres adultas ancianas, ms bien se le atribuye a enfermedades o procesos concomitantes como la diabetes1.

La candidosis vaginal se presenta con abundante exudado blanquecino (leucorrea), espeso, grumoso, no ftido. ardor vulvar. La mucosa generalmente se encuentra eritematosa, inflamada y las pacientes refieren intenso prurito y A nivel de la vagina existen leucoplacas de bordes bien defindos, con fondo eritematoso; cuando el cuadro se hace crnico la leucorrea tiende a desaparecer, para quedar con ardor. Es posible que el cuadro se extienda a grandes y pequeos abios, o bien a regin inguinocrural. Pocos son los casos que se diseminan hacia tract urinario1.

b) Balanitis o balano-postitis candidsica.

La mayor parte de los casos

provienen de relaciones sexuales con la pareja que cursa con vaginitis por

13 Candida. Es tambin frecuente en pacientes diabticos o inmunosuprimidos1. El cuadro clnico caracterstico es el de una balanitis superficiall, constituida por eritema, micropstulas, erosiones y fisuras; pueden presentarse leucoplacas a travs de todo el glande y surco balano-prepucial. En raros casos puede afectar el epitelio uretral, o bien extenderse a escroto y regin inguinocrural, sobre todo cuando se emplea corticoterapia. transforma en ardor intenso1. La sintomatologa en un inicio es de prurito moderado, que posteriormente se

Es importante citar que la falta de aseo, como lo exgerado del mismo, favorece a esta entidad; se ha reportado que en pacientes circuncidados la frecuencia de balanitis por Candida es mucho menor1.

Candidosis del tracto gastrointestinal

Esta se puede presentar a travs de todo el trayecto gastrointestinal; se dividen en los siguientes tipos1:

Esofagitis.

Proviene por lo regular de la candidosis oral, es comn en pacientes A la esofagoscopia se observan La

leucmicos, diabticos descompensados, etc.

placas blanquecinas similares a las orales, con fondo eritematoso. refieren dolor que dificultan la alimentacin1.

sintomatologa ms frecuente es disfagia, nuseas y vmitos; los pacientes

Gastritis.

Esta entidad es extraordinariamente rara debido al pH cido que tiene El mayor

el estmago y solamente se presenta en candidosis generalizadas.

14 nmero de casos se observan en autopsias, la morfologa caractersticas es de placas blanquecinas de fondo eritematoso y pequeas lceras1.

Peritonitis.

Por la abundante colonizacin de Candida en intestino, la entidad se

puede asociar a pacientes con lceras o con cateterismo (dilisis peritoneal), o bien por traumatismos quirrgicos1.

Candidosis entrica. Es una entidad clnica difcil de comprobar, la sintomatologa ms frecuente es la diarrea, que fcilmente nos confunde con cuadros parasitarios (amibiasis). Para su y diagnstico observar la es necesario fase realizar de exmenes Candida Este coproparasitoscpicos, (pseudofilamentos). infectante

Los pacientes que cursan con este cuadro, por lo regular

presentan candidosis perianal, que puede orientar en el diagnstico clnico. distinguirlos de los casos de geotricosis1.

tipo de candidosis se observa con frecuencia en pacientes sidosos y es necesario

Candidosis respiratorias
Candidosis brocopulmonar. Es una enfermedad crnica y frecuente en pacientes

inmunodeprimidos (leucmicos, linfomatosos, etc.),se ha visto en nios con fibrosis qustica. No afecta el estado general del paciente y se caracteriza por la presencia de tos constante con expectoracin mucoide o gelatinosa. La parasitacin se presenta en todo el rbol bronquial y en ocasiones genera cuadros de hipersensibilidad inmunolgica (alergia). La radiografa puede ser normal o bien puede observarse un engrosamiento peribronquial y es posible ver imgenes de fibrosis lineal bastante similares a otro tipo de bronquitis, principalmente en las zonas medias e inferiores1.

15 Es importante remarcar que C. albicans es un habitante normal del tracto respiratorio, llegndose a encontrar hasta en un 50% en pacientes con tuberculosis pulmonar, 25% en pacientes hospitalizados y 10% en individuos sanos, por lo tanto la obtencin e los cultivos debe hacerse de manera repetida1. Candidosis pulmonar. Este tipo de candidosis es menos frecuente que la Habitualmente se caracteriza por

bronquial, su curso es ms agudo y grave.

ataque al estado general del paciente, y se presenta casi siempre asociado con padecimientos enfermedades que abaten severamente a la respuesta inmunitaria. El cuadro clnico est constituido por abundante tos con expectoracin mucoide y sanguinolenta, disea, dolor torcico y febrcula nocturna. Se pueden afectar dos o ms lbulos del pulmn y en ocasiones cursa con derrame pleural; a la exploracin fsica es posible escuchar algunos estertores. La radiografa puede mostrar lneas definidas o bien, opacidades en parches similares a las de una bronconeumona y en los casos graves es bastante parecida a la tuberculosis miliar; se observan zonas densas que afectan todo el pulmn y es posible encontrar sombras que varan de tamao y forma, y menos frecuente derrame pleural. Esta entidad es necesaria distinguirla de la geotricosis y criptococosis pulmonar. A partir de este cuadro clnico, es muy fcil la diseminacin a torrente sanguneo y SNC1.

Candidosis mucocutnea crnica.

sta variedad casi es exclusiva de nios con Los ms comunes son y Nezefol Allibone,

ciertos desrdenes genticos, defectos en la funcin del timo, que por lo general conllevan a alteraciones a nivel de la inmunidad celular. agamaglobulinemias, sndrome de Di George hipoparatiroidismo y timomas.

Las lesiones se presentan en todo el cuerpo y Esta entidad es difcil de curar y

mucosas; en piel pueden ser granulomatosas.

una buena proporcin de estos pacientes no llegan a la edad adulta, porque se lleva a cabo una invasin a todos los rganos de la economa1.

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CANDIDOSIS CUTNEA

Intertrigos
Como se mencion con anterioridad C. albicans y otras especies por lo general no forman parte de la flora habitual de piel, debido a esto la candidosis cutnea es ms rara que la de mucosas; influyen algunos factores para que se presente, como son maceracin y humedad de la piel. La topografa cuitnea preferente es en los pliegues, entre los que sobre salen1:

Interdigitales de las manos, se manifiestan sobre todo en personas que mantienen las manos hmedas (por ocupacin).

Interdigitales de los pies, se presentan en las personas con la costumbre de usar zapatos cerrados o de goma.

Inter y submamarios, frecuentemente en pacientes diabticos o con la costumbre de usar ropa interior sinttica.

Axilar, comn en personas obesas o posterior a dermatitis de contacto por desodorantes.

Inguinal, se presenta en personas obesas o bien cuando se emplea terapia con corticosteoirdes; es frecuente encontrarla asociada a tias inguinocrurales corticoestropeadas.

Zona umbilical, por obesidad. Intergltea y perianal, se genera por una extensin de la candidosis inguinal, asociada a candidosis intestinal, o por relaciones sexuales anogenitales (comn en homosexuales).

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La morfologa caracterstica de los intertrigos candidsicos es de placas eritematoescamosas, con fisuras o erociones, vesculas, pstulas y costras hemticas; por lo general no presentan borde activo tan definido como las tias, pero en cambio tienen pequeas placas satlites. La sintomatologa ms comn es el prurito y en ocasiones ardor1.

Onicomicosis por Candida

Se presenta en las uas de las manos en un mayor porcentaje (85%), es frecuente que se origine por diabetes, traumatismos (maniquiure) y por exceso de humedad en las manos. Generalmente se manifiesta de dos maneras1:

a) Con perionixis: Es la forma ms comn (70%), y a diferencia de la tia de las uas, se inicia en el borde proximal o lateral; se presenta con inflamacin alrededor de la ua (perionixis), dando una zona eritematosa; los pacientes refieren escaso prurito y dolor a la palpacin. Conforme el cuadro se hace crnico, la ua se vuelve opaca, despulida, con algunas estras y es posible que sta se desprenda. Se pueden afectar una o varias uas. Se ha observado que la ua que se afecta con ms frecuencia es la del dedo medio, misma que se atribuye a la limpieza ano-rectal1. b) Con oniclisis: Es la segunda variedad y menos frecuente (30%), se inicia por el borde libre provocando el desprendimiento de la ua (oniclisis), de manera que uno puede introducir fcilmente el bistur. La ua se hace opaca y estriada. En esta variedad se observan cambios de color que van del amarillo al verde, este ltimo hay que distinguirlo de onicopatas por Pseudomona; en ocasiones la pigmentacin llega a ser negra y hay que diferenciarla del melanoma1.

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Candidosis del rea del paal

Se origina a partir de la dermatitis del rea del paal, debido a que la orina mantiene hmeda esta zona, adems se genera irritacin de la piel, porque la urea al degradarse se transforma en amoniaco, sustancia sumamente alcalina. Esta entidad es favorecida por el uso de mltiples pomadas, sobre todo con esteroides que provocan una rpida colonizacin en regiones glteas, genitales e inguinales. La morfologa clsica es de francas zonas eritematoescamosas, acompaadas de vesculas, pstulas y costras hemticas. intenso prurito y ardor1. La sintomatologa ms importante es

Pustulosis cutnea
Es una entidad nueva y rara, que se presenta sobre todo en pacientes adultos, jvenes adictos a las drogas , en particular las administradas por va parenteral como la herona. La topografa ms habitual es en: barba, cuero cabelludo y La patogenia no est bien axilas, donde aparecen lesiones pustulosas y/o nodulares, a las que por histopatologa reflejan un proceso de foliculitis. esclarecida, pero se cree que Candida penetra por va exgena, por el uso de jeringas no estriles, posteriormente se disemina a piel; adems es frecuente ver en estos pacientes: endocarditis y septicemia candidsica1.

Granuloma candidsico
Es una variedad rara, se observa sobre todo en nios con severos defectos de la inmunidad celular y en adultos con diabetes mellitus descompesada o con timomas. Las lesiones se pueden presentar en cualquier parte de la piel dando

19 lesiones verrucosas, vegetantes que se ulceran. A la histopatologa se observa un claro proceso de granuloma tuberculoide. Esta entidad no tiene buena respuesta a la terapia y en cambio gran facilidad a la diseminacin sistmica1.

CANDIDOSIS SISTMICA O PROFUNDA

Este grupo de enfermedades se observa poco y se asocia a factores predisponentes muy severos, en general tienen mala respuesta a la terapia; los tipos ms comunes son1:

Tracto urinario
Se asocia sobre todo en pacientes con corticoterapia, diabticos y cateterismo. Es ms frecuente en mujeres (5:1). El tracto urinario se ve afectado en forma de placas blanquecinas y en pocas ocasiones puede legar hasta rin produciendo una pielonefritis. La dificultad en el diagnstico consiste en que Candida es por lo regular parte de la flora de va urinarias, de manera que el criterio ms comn para determinar la candidosis es de dos maneras: observando sus fases virulentas (pseudomicelio), o bien por la presencia de ms de mil colonias/ml en los medios de cultivo. Es importante diferenciar estas infecciones de las producidas por Torulopsis y Trichosporon1.

Endocarditis
Es comn en drogadictos heroinmanos que se administran la droga por va parenteral con jeringas no estriles; en pacientes con cateterismo crnico, que dan paso a la candidosis y posteriormente a la afeccin cardiaca, y ltimamente se ha observado en pacientes con ciruga cardiaca. El cuadro clnico y sintomatolgico

20 es similar a la endocarditis bacteriana. Se puede presentar fiebre moderada, soplos, esplenomegalia y tiene gran tendencia a la embolia. Su diagnstico es difcil y debe realizarse por el aislamiento del hongo en sangre (hemocultivos), as como de algunas pruebas serolgicas1.

Meningitis
Son raras y casi siempre comunes en pacientes leucmicos, diabticos o tratados con corticosteroides sistmicos. La meningitis candidsica es similar a la bacteriana y se presenta con intensa cefalea, rigidez de nuca, fiebre intermitente y hemiparesis; pueden ser positivos los signos de Kerning y Brudzinski1.

Los pacientes refieren vrtigo, estupor y pueden llegar fcilmente al estado de coma. El diagnstico se realiza simplemente con el aislamiento del hongo a partir de LCR, ste generalmente se presenta turbio, con discreto aumento de la densidad, disminucin de la glucosa (hipoglucorraquia) y escaso aumento de las protenas (hiperproteorraquia)1.

Septicemia
Es una variedad rara, propia de pacientes severamente inmunosuprimidos, su sintomatologa es bastante vaga, presentndose ataque al estado general, fiebre y escalofros; se confunde fcilmente con septicemias bacterianas. se hace por hemocultivos y algunas pruebas serolgicas1. Su diagnstico

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DIAGNSTICO DE LABORATORIO
La toma de muestra es variable, ya que la candidosis se puede presentar en todas partes del cuerpo, as que los productos que se recolectan son: exudados, escamas, sangre, esputo, orina, LCR, etc1.

Examen directo.

Con el material obtenido se coloca entre porta- y

cubreobjetos con un aclarante, de preferencia KOH al 10%. Se pueden realizar tambin tinciones como Gram, Wright, Giemsa, PAS e inclusive Papanicolaou. La observacin al microscopio se realiza con los exmenes directos o tinciones, presentndose grandes acmulos de blastosporas de aproximadamente 2 a 4 de dimetro y pseudomicelios cortos o largos, stos determinan el estado patgeno y virulento de la levadura y nos afirma el diagnstico. En el caso de piel y uas, no se encuentra pseudomicelio, pero el solo aislamiento del hongo en los medios de cultivo, nos indica la enfermedad, debido a que Candida sp no es flora habitual de esta regin1.

Cultivos. Las diversas especies de Candida crecen en la mayor parte de medios de cultivos habituales, como son: Sabouraud, agar, gelosa sangre, infusin de cerebro, corazn y extracto de levadura. Es importante saber que C. albicans crece en los medios de micosel, sin embargo algunas especies son inhibidas por la cicloheximida (C. tropicalis, C. parapsilosis, c. krusei y C. zeylanoides), por lo que se recomienda siempre sembrarlas al par de medios Sabouraud. Las caractersticas de las colonias en la mayor parte de medios son similares: crecen de 2 a 3 das a 28 37C, dando colonias blanquecinas, hmedas, limitadas, opacas y en ocasiones se observa dentro del agar pseudomicelio. Hay medios de cultivo selectivos para el gnero Candida, como el biggy (Nickerson), que contiene gran cantidad de citratos que elimina la flora bacteriana y sulfitos que son

22 reducidos a sulfuros, de manera que las colonias se ven de color caf claro u obscuro, lo que las hace distinguibles de otros hongos levaduriformes1.

DIAGNSTICO DE GABINETE
El hecho de que tengamos un cultivo positivo no nos indica forzosamente una candidosis, debido a que stas integran parte de nuestra flora; es por eso importante la correlacin de los aspectos clnicos y micolgicos para llegar al diagnstico1.

Biopsia. til nicamente en los casos cutneos profundos.

La

histopatologa por lo regular reporta granuloma tuberculoide acompaado de estrcutruras fngicas (blastosporas y pseudomicelio) que se resaltan ms con tinciones especiales de PAS y Grocott1. Rayos X. tiles nicamente para los casos pulmonares1. Tomografa. Se utilizan sobre todo para los casos menpingeos1. Pruebas inmunolgicas. Intradermorreaccin a la candidina, puede ser polivalente 8de diversas especies de

monovalente (de C. albicans) o

Candida), ambas nos indican nicamente primocontacto y por lo regular es positivo en todo tipo de persona. Esta prueba se utiliza al igual que el PPD, para valorar la hipersensibilidad tarda. La dosis empleada es una dcima de antgeno aplicada intradrmicamente y se lee con los mismos criterios que el PPD, es decir, a las 48 horas y ms de 5 mm de induracin y eritema, se considera positiva1. Serologa. Es til sobre todo para los casos profundo y sistmicos, o bien cuando se reportan ttulos altos y repetidos; las tcnicas ms usadas son: precipitacin, fijacin de complemento, inmunofluorescencia directa o indirecta. Es importante recordar que se han reportado cruces

23 inmunolgicos con T. Glabrata y algunas especies de Salmonella, lo que les resta importancia1. Produccin de pseudomicelios y clamidosporas. Se lleva a cabo en medios de cultivo pobres y tensos. Se incuba a 25C durante 72hrs, y se agrega una gota de colorante y un cubre objetos sobre la colonia. La caja de petri se estudia con en la platina para su investigacin microscpica. sta prueba biolgica es determinante para C. albicans y slo en raras ocasiones se puede presentar en C. stellatoidea1. Pruebas bioqumicas. Se basan en la fermentacin (zimograma) y

utilizacin (auxonograma) de carbohidratos. Existe un perfil bioqumico que identifica a cada una de las especies de Candida1. Resistencia al acitinoide (cicloheximida). Puede medirse simplemente con el crecimiento en el medio de micosel1. Reduccin de sales de tetrazolio. Es una prueba importante cuando hay confusin entre C. stellatoidea con clamidosporas positivas y C. albicans1. Utilizacin de nitratos y presencia de ureasa. Nos distinguen con otros gneros de levaduras como Cryptococcus1.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

CANDIDOSIS MUCOCUTNEA

Oral.

Estomatitis aftosa, lengua saburral, herpes, lengua geogrfica,

geotricosis1. Vulvovaginitis. Infecciones por Trichonoma vaginalis, Gardnerella

vaginalis, Neiseria gonorrhoeae y Torulopsis glabrata1.

24 Balanitis. Balanitis inespecficas, herpticas, luticas, por Trichonomas y

por Neisseria gonorrhoeae1. Gastrointestinal. Amibiasis, geotricosis, salmonelosis, shigelosis1. Broncopulmonar. Bronquitis bacteriana, tuberculosis, aspe5gilosis,

criptococosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, sarcoidosis1.

CANDIDOSIS CUTNEA

Intertigios, infecciones interdigitales, submamarios, inguinales y axilares. Dermatitis de contacto, dermatofitosis, eritrasma1.

Candidosis del rea del paal. dermatofitosis1.

Dermatitis del rea del paal,

Candidosis ungeal.

Tia de las uas, onicomicosis por hongos

levaduriformes y mohos, melanoma subungueal, ifecciones bacteriana (Pseudomona y Staphylococcus), dermatitis de contacto, deficiencias vitamnicas, liquen plao y psoriasis ungueal1. Pustulosis cutnea. Foliculitis, acn, criptococosis1. Granuloma verrucosa1. candidsico. Granulomas dermatofticos, tuberculosis

OTRAS

Endocarditis, septicemias e infecciones del tracto urinario. Con infecciones bacterianas1.

Meningitis. Criptococosis e infecciones bacterianas1.

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PRONSTICO
Depende de la forma clnica, de la gravedad de la misma y de los factores predisponentes. En recin nacidos es benigna, muchas veces se cura sola. La forma sistmica es letal en un 56%2.

PREVENCIN
Control de la diabetes, curacin de la pareja en formas genitales, remocin de catteres, profilaxis con imidazoles sistmicos en sndrome de inmunodeficiencia adquirida2.

CONTROL O PROFILAXIS
Las medidas profilcticas son muchas y muy variadas, pero dentro de las mpas importante estn el empleo de antimicticos sistmicos obligatorios en pacientes con antibioticoterapia prolongada y en pacientes con enfermedades hematolgicas, por slo citar algunos. Por la elevada cantidad de candidosis

vaginales que presentan las pacientes embarazadas, es necesario que se tomen medidas higinicas adecuadas, inclusive es til el uso de soluciones cidas para lavados vaginales. Por el alto nmero de pacientes diabticos que se presentan, es necesario un control ms riguroso de la enfermedad1.

TRATAMIENTO
Depender del tipo de candidosis y del factor predisponente al que est ligado, por lo tanto a veces la terapia es muy sencilla y nicamente requiere de tratamientos

26 tpicos, mientras que en otras situaciones es necesario que sean por va sistmica y por tiempo prolongado1.

TRATAMIENTO TPICO

Algunos son tan sencillos que su nico objetivo es el corregir el pH, por ejemplo con soluciones cidas (una cucharada de vinagre blanco en un litro de agua), es sumamente til para lavados vaginales y en la candidosis del rea del paal. Soluciones bsicas (solucin saturada de bicarbonato de sodio), se utiliza para hacer colutorios en boca. Se puede emplear, tambin toques de violeta de genciana al 1%, til para semimucosas (Perleche candidsico)1. La nistatina se ha empleado por muchos aos, se considera un medicamentos especfico, aunque tiene el inconveniente de no absorberse, por lo tanto la presentacin en tabletas slo es til para la candidosis gastrointestinal; para las lesiones mucocutneas se usa tpicamente con buenos resultados en forma de ungentos, cremas, vulos, cremas vaginales, etc.; en aerosol puede utilizarse en candidosis bronquial cada 4 a 6 horas1.

Los imidazoles tpicos por lo general tienen buena accin, son recomendables sobre todo para lesiones intertriginosas; existen otras presentaciones que tambin son tiles para mucosas (geles, vulos, etc.)1.

El tiempo promedio de terapia vara en base al factor de virulencia, pero por lo regular oscila entre 20-25 das, con dos aplicaciones por da, los ms empleados son: miconazol e isoconazol, clotrimazol, ketoconazol, bifonazol y sulconazol1.

27 De los derivados carbamilados: el tolnaftato prcticamente no tiene accin contra Candida, en cambio el tolciclato tiene una efectividad similar a la de los imidazoles tpicos1.

TRATAMIENTOS SISTMICOS. IMIDAZOLES Y TRIASOLES

Los ms importantes y utilizados son: el ketoconazol, itraconazol y fluconazol, y representan ser la terapia de eleccin para la mayora de las candidosis; se les debe emplear en casos muy extensos, crnicos y rebeldes a tratamientos tpicos; inclusive en casos granulomatosos y sistmicos1.

Ketoconazol. En adultos la dosis es de 200 mg/da y en nios mayores de 2 aos a 100 mg/da. Se recomienda para candidosis de piel y mucosas. Para el caso exclusivo de la candidosis vaginal, se puede duplicar la dosis (400 mg/da) en un tiempo promedio de 5 das, slo en caso de pacientes diabticas o muy inmunosuprimidas, es necesario continuar por ms das. El ketoconazol es el tratamiento de eleccin para la onicomicosis por Candida, su empleo es a la dosis habitual y el tiempo de tratamiento es hasta la recuperacin de la ua normal. Los efectos secundarios aunque mnimos son: cefalea, gastritis, ginecomastias, hepatotoxicidad y efectos antiandrognicos1.

Itraconazol.

Se utiliza de manera similar y con los mismos criterios que el

ketoconazol. La dosis en adultos es de 100 mg/da y de igual manera en candidosis vaginal se puede duplicar (200 mg/da), durante 3 a 5 das. Este medicamento se ha reportado que presenta menos efectos secundarios1. Fluconazol. Se utiliza a dosis de 50 mg/da, pudindose duplicar en casos muy severos y de mal pronstico. Aunque hay pocas publicaciones, parece ser un frmaco potente y con pocos efectos secundarios. Dupont y Drouhet

28 la emplearon en una serie de 71 pacientes, siendo 61 de VIH positivos, el xito teraputico fue de 79.1%, sin efectos colaterales de importancia1. Anfotecina B. Se debe emplear nicamente para las formas profundas y sistmicas, sobre todo las que no respondan a los imidazoles sistmicos, como el caso de pacientes neutropnicos. La dosis empleada es de 0.25 a 0.75 mg/kg de peso, que equivale en un paciente normal a 5-25 mg aplicados 3 veces por semana, con todos los controles del frmaco1.

29

CRIPTOCOCOSIS

CONCEPTO
Es una micosis de curso subagudo o crnico, causada por un hongo levaduriforma oportunista, denominado Cryptococcus neformans; se caracteriza por afectar inicialmente pulmones y posteriormente se disemina a piel y vsceras, con una clara predileccin hacia el SNC1.

Tambin se le conoce bajo los nombres de Blastomicosis europea, torulosis, enfermedad Busee-Bschke, torulosis, enfermedad seal o despertar del gigante en enfermedades micpoticas4.

MORFOLOGA
Morfologa macroscpica. Colonias mucosas brillantes de color blanco amarillento, rosado o marrn muy plido, poco elevadas y de bordes continuos3.

Morfologa microscpica. Levaduras de 7 a 15 de dimtro, algunas de las cuales producen blastoconidios en uno o dos puntos y estn rodeadas de una cpsula; la presencia de pseudomicelio es rara3.

30

HBITAT
El hbitat de C. neoformas es perfectamente conocido desde sus primero aislamientos (Sanfelica, 1894), a partir de algunas frutas ctricas como duraznos, peras, etc.; posteriormente se ha aislado de la leche y de los lugares relacionados con la ordea, e inclusive se han reportado algunos casos ce mastitis bovina; la presencia de C. neoformas en la leche y productos lcteos , no origina un foco de infeccin en el humano, porque se sabe que a la temperatura de 45C, el microorganismo muere, lo que indica que el proceso de pasteurizacin es suficiente para erradicarlo1.

Sin lugar a dudas el hbitat ms importante y frecuente de esta levadura es en el guano de algunas aves como palomas, pichones (Columba livia), gallinas, etc., donde se ha llegado a obtener hasta un 69%, por lo tanto es frecuente el aislamiento en los gallineros, palomares, atrios de iglesias, edificios, etc. Las palomas y diversas aves se convierten en hospederos o vectores indirectos que mantienen al microorganismo, pero no adquieren la enfermedad, esto se la ha atribuido entre otras cosas al esta inmune y a la temperatura corporal que es de 40-42C, a la cual C. neoformas se puede reproducir, pero es poco virulento; la presencia de esta levadura se mantiene de manera similar a la de H. Capsulatum en los quirpteros, es decir, que provoca una infeccin asintomtica en los intestino, por lo que el guano sale infestado del hongo y se puede mantener en el medio ambiente, en especial si persiste cierta humedad. El guano de las aves es por lo regular alcalino, y tiene una gran cantidad de productos nitrogenados, que mantienen viable al microorganismo hasta por varios meses1.

31

MECANISMO DE INFECCIN
Casi siempre respiratoria, sin embargo hay reportes de casos cutneos primarios, que se inician por la inoculacin a travs de una solucin de continuidad c. neoformans tambin puede ingresar por va oral (frutos, leche), pero la lisozima salival y el pH cido del estmago lo inactivan la mayora de las veces1.

DISTRIBUCIN GEOGRFICA
La criptococosis es una enfermedad cosmopolita, por lo que tiene una amplia distribucin mundial, sin embargo, el mayor nmero de criptococosis se da en Asia y Norteamrica1.

FACTORES DE VIRULENCIA
El padecimiento por lo regular se presenta en pacientes diabticos, desnutridos o con colagenopatas, o bien deprimidos inmunolgicamente por leucemias, linfomas, sarcomas, enfermedad de Hodgkin, SIDA, corticoterapia, etc1.

MECANISMO DE PATOGENICIDAD
La criptococosis pulmonar se inicia por la inhalacin de las levaduras, stas llegan hasta los alvolos atravesando las vas respiratorias, generando as el primocontacto pulmonar, que la mayora de las veces cursa de manera subclnica o asintomtica, no genera una respuesta inflamatoria tan intensa como lo hace otros hongos o micobacterias. C. neoformas, prolifera rpidamente si no existe una adecuada defensa celular, en especial clulas mononucleares (linfocitos, histiocitos, etc.), esto explica por qu los pacientes linfomatosos son altamente

32 susceptibles a esta enfermedad. Si el proceso infeccioso no se detiene, los microorganismos fcilmente se diseminan por va linftica y hematgena. Con gran predileccin hacia el SNC, en donde el LCR es adems deficiente en un factor fungicida denominado factor anticriptococsico; en este sistema las lesiones se desarrollan en las meninges y afectan los nervios craneales, tallo cerebral y cerebelo; el cuadro que provoca es generalmente de una meningitis crnica. A partir de este foco puede diseminarse hacia otros rganos como vsceras, piel y huesos1.

Las levaduras de C. neoformas pueden penetrar por va cutnea, dando una criptococosis primaria cutnea, que se inicia por la formacin de un complejo primario similar al de la esporotricosis, es decir, se forma un chancro o lesin inicial, constituido por linfangitis y adenitis, ste puede involucionar por completo o formar una lesin granulomatosa, ulcerada o de aspecto acneiforma1.

POBLACIN EN RIESGO
Por lo general la criptococosis es ms frecuente en el sexo femenino en una relacin aproximada de 2:1, aunque en algunos grupos de alto riesgo como los sidosos, el predominio es masculino hasta en 4:1. La enfermedad se presenta entre la 3ra y 5ta dcada de la vida, habiendo reporete3s desde recin nacidos hasta ancianos1.

La criptococosis se presenta con mayor incidencia en individuos de raza blanca (sajona)1.

Se supondra que los trabajadores de establos, gallinero y palomares estn ms expuesta a C. neoformans, inclusive se les ha encontrado ttulo altos de

33 anticuerpos especficos, sin embargo la enfermedad no es ms frecuente, porque se requiere de factores predisponentes definidos, en especial de severa inmunodepresin1.

FORMAS CLNICAS
La clasificacin clnica de la criptococosis es la siguiente1:

Pulmonar (25%) Del SNC (45%) Cutnea (10) Diseminada (visceral) (15%) sea (5%)

DIAGNSTICO CLNICO

CRIPTOCOCOSIS PULMONAR

La criptococosis pulmonar es una entidad clnica que por lo regular (95%) cursa de manera asintomtica, y slo se puede detectar mediante los rayos X y la correlacin con la serologa (IFA). Los pocos casos sintomticos se manifiestan desde estadios leves a graves, dependiendo del estado inmune del husped. La enfermedad casi siempre se localiza de manera bilateral confina da al lbulo superior, sin embargo hay casos unilaterales. La sintomatologa de la criptococosis leve simula un cuadro gripal, acompaado de tos, temperatura y discreto dolor pleural; sin embargo cuando el proceso se intensifica, a fiebre es

34 ms constante, hay prdida de peso, astenia, adinamia, prdida de peso y el paciente presenta tos con esputo mucoso o hemoptoico. A la exploracin fsica Es se detecta alteracin en el murmullo vesicular y estertores inconstantes.

importante mencionar que cuando le enfermedad genera focos regulares, simula una neumona por bacterias gram negativas y en los casos graves se confunde con tuberculosis miliar. Pocas veces se observa la formacin de criptococomas1.

Los rayos X demuestran una variedad de imgenes, por ejemplo infiltracin que semeja tuberculosis; lesiones slidas que simulan neoplasias o abscesos pulmonares y cuando el proceso es crnico se puede observar un moteado miliar difuso1.

La criptococosis a diferencia de la tuberculosis y otras enfermedades micticas, no forma linfodenopatas hiliares y generalmente no afecta el mediastino1.

CRIPTOCOCOSIS DEL SNC

Es la variedad ms frecuente, o sea, la que ms se diagnostica; se origina a partir del foco pulmonar, posterior a una diseminacin hematgena. La neurofilia de C. neoformans se le ha atribuido a varias razones como son: la falta del factor anticriptococsico en LCR, as como la presencia de sustancias que estimulan el crecimiento como la asparragina y creatinina1.

La criptococosis en el SNC se puede presentar de tres formas o variedades1:

Meningitis (97%) Meningoencefalitis (2%)

35 Criptococomas (1%)

Meningitis
Es la variedad clnica ms frecuente y por lo regular se manifiesta en forma crnica y gradual; se inicia con cefalea intensa (frontal), as como dolor de las rbitas oculares, hay fiebre constante, pero no intensa (38%). Los signos de meningitis crnica estn presentes, como son: rigidez y dolor de la nuca, y son positivos los signos de Kerning y Brundzinski. Conforme el padecimiento se hace crnico, el enfermo presenta vmito constante, vrtigo, delirio, alucinacin, irritabilidad, convulsiones jacksonianas y prdida temporal de la memoria. En algunos casos hay compromiso oftlmico en forma de neurorretinitis y por la misma afeccin neuronal se presenta fotofobia, estrabismo, diplopa y nistagmo1.

La meningitis criptococsica toma un rumbo crnico dependiendo de las condiciones del paciente, hay reportes de cronicidad hasta de 20 aos. Cuando el padecimiento progresa es severo, manifestndose con gran peso, astenia y adinamia, dando paso al coma y por lo regular el paciente muere por insuficiencia respiratoria1.

Meningoencefalitis
Es una entidad clnica rara, casi siempre de curso agudo y fulminante; lo presentan pacientes con severa inmunodepresin, como sidosos o pacientes sometidos a intensa corticoterapia (transplantes). El enfermo presenta todos los signo y sntomas de una meningoencefalitis aguda y rpidamente cae en coma, que un trmino de 2 a 3 das lleva a la muerte1.

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Criptococomas (Granulomas criptococales)

Son una entidad extraordinariamente rara, se conforma de masas fngicas que se desarrollan en el cerebro, en forma de abscesos que regularmente se confunden con neoplasias. Los pacientes en un inicio presentan cefaleas, nuseas, vmitos, convulsiones de tipo jacksonianas, y por la misma compresin cerebral medular, se genera diversas manifestaciones oftlmicas, hemipleja y hemiparesias. respiratorio y muerte1. El curso de esta variedad tambin es grave y migra fcilmente al coma, paro

CRIPTOCOCOSIS CUTNEA

Cutnea primaria
Es una entidad clnica rara, se inicia a partir de la inoculacin del hongo por va cutnea, a travs de una solucin de continuidad, formndose un complejo primario, similar al de la esporotricosis, constituido por linfangitis y adenitis; dependiendo de las condiciones del paciente (estado inmune), la lesin primaria puede involucrar por completo o manifestarse en forma de lesiones ndulogranulomatosas. La topografa clnica depende del sitio de inoculacin, y por lo regular es en miembros superiores e inferiores. Cuando el proceso est bien establecido, la morfologa cutnea es de abscesos ulcerados, o bien lesiones papuloides de tipo acneiforme1.

Cutnea secundaria
Es una entidad clnica ms comn, se origina a partir de la diseminacin hematgena o linftica de criptococosis pulmonar y/o menngea. La topografa

37 preferente es en cara, cuello y miembros. Los aspectos morfolgicos son similares a los de la criptococosis primaria, es decir, dan lesiones ppuloacneiformes, abscesos, lceras y en raras ocasiones lesiones verrucosas, por lo regular los pacientes refieren escaso prurito y poco dolor. criptococosis primaria esta variedad tiene mal pronstico1. A diferencia de la

CRIPTOCOCOSIS SEA

Es una entidad clnica relativamente frecuente, se calcula que aproximadamente el 10% de los casos de criptococosis tienen compromiso seo. Se origina a partir de focos pulmonares y/o menngeos, tiene una predileccin en orden decreciente por huesos largos (fmur, tibia, esternn, etc), huesos craneales y vrtebras. Puede afectar las articulaciones. Las lesiones ms comunes son periostitis, osteofibrosis y sobre todo francas zonas de ostelisis; en ste ltimo tipo de lesiones se pueden originar fstulas que salen a piel, y drenan un material seropurulento mucoide. La sintomatologa ms frecuente es de intenso dolor seo y artralgias1.

CRIPTOCOCOSIS DISEMINADA

Se presenta en pacientes severamente inmunosuoprimidos o en estados pre morten, C. neoformans puede invadir prcticamente todos los rganos de la economa, sobresaliendo hgado, intestinos, bazo, corazn, testculos, etc.; en todos los niveles se observan lesiones granulomato-gelatinosas1.

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DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Toma de muestra. etc1. Examen directo. Es de poca utilidad, porque mediante esta tcnica no se hace evidente la cpsula; por lo tanto las levaduras fcilmente se confunden con Candida sp u otros hongos levaduriformes1. Frotis. A partir de las muestras (LCR, esputo, etc.), se realiza un frotis, se fija al calor y se agrega extendiendo una gota de tinta china o nigrsina; por refringencia con el microscopio se puede observar fcilmente el cuerpo de la levadura y el halo de la cpsula. Una opcin en poner una gota de fucsina fenicada (de Ziehl-Neelsen) por un minuto y posteriormente teimos de contraste con tinta china; los resultados son buenos, obteniendo el cuerpo de la levadura de color rojo-rosa, un halo blanco de la cpsula y el fondo de la preparacin en negro. cpsula en fracciones1. Cultivos. Los medio de cultivo ms tiles son Sabouraud, extracto de Algunos autores reportan excelentes resultado con tincin de mucicarmn de Mayer, este colorante tie la Depender del tipo de criptococosis, por lo que se

puede manejar expectoracipon, lavado bronquial, LCR, exudados, biopsias,

levadura y BHI agar; nunca debe de sembrarse en micosel, porque la cicloheximida (actidione) inhibe a C. neoformans. El desarrollo se obtiene de dos a tres das a temperatura ambienta o a 37C. un medio de cultivo para C. neoformans, es a base de semillas de negro o alpiste negro (Guizotia abyssinica), donde genera colonias con pigmentos caf-marrn, que se distinguen de otros gneros y especies1.

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DIAGNSTICO DE GABINETE
Biopsia. Son tiles obre todo para los casos cutneos, donde se presenta por lo regular una reaccin inflamatoria crnica, constituida por abundantes clulas gigantes, linfocitos, y eosinfilos. Las clulas levaduriformes se distinguen con facilidad con tinciones de H & E, o mucicarmn de Mayer1. Rayos X y tomografas. Son de gran utilidad para los casos pulmonares y menngeos1. Pruebas inmunolgicas. Se han probado muchas y muy diversas, Las pruebas ms

ninguna de resultados satisfactorios en su totalidad.

recomendables por orden decreciente son: tcnica para medir antgeno criptococsico (en LCR o suero) por aglutinacin de partclas de ltex revestidas por anticuerpos anticpsula; deteccin de anticuerpos por inmnofluorescencia indirecta (IFA) y fijacin de complemento1. Perfil bioqumico. C. neoformans tiene el siguiente perfil bioqumico de

carbohidratos: asimilacin de glucosa, galactosa, sacarosa, maltosa, trealosa, ramnosa; en ocasiones la rafinosa y nunca la lactosa1.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Criptococosis pulmonar. cocccidioidomicosis, Tuberculosis, neuonas por gram negativos, blastomcosis norteamericana,

histoplasmosis,

paracoccidioidomicosis, candidosis y carcinomas1. Criptococosis del SNC. Tuberculosis, neoplasias, meningitis bacterianas crnicas, enfermedad degenerativa del SNC1. Criptococosis cutnea. Esprotricosis, acn, micobacteriosis atpica,

tuberculosis, coccidioidomicosis y paracoccidioidomicosis1.

40 Criptococosis sea. Osteomielitis, osteosarcomas, coccidioidomicosis y

paracoccidioidomicosis1. Criptococosis diseminada. Tuberculosis, coccidioidomicosis,

paracoccidioidomicosis e histoplasmosis1.

PRONSTICO
Las formas primaria, pulmonar y cutnea se pueden curar solas; hay formas cutneas y seas crnicas y lentamente progresivas; la evolucin de la enfermedad pulmonar es muy variable. Los casos menngeo y en SIDA son letales, con mortalidad de 75 a 100 por ciento2.

PREVENCIN
Los excrementos de paloma supuestamente contaminados se mezclan con tierra o se exponen a la luz2.

CONTROL O PROFILAXIS
Los mejores resultados teraputicos se obtienen al combinar los esquemas teraputicos, por ejemplo anfotericina B + 5FC y sobre todo anfotericina B con fluconazol1.

41

TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es a base de anfotericina B, se administra por venoclisis a la dosis de 5-25 mg cada tercer da, con las indicaciones inherentes del frmaco por u elevada toxicidad1.

Se han comprobado algunos resultados satisfactorios con el empleo de 5fluorocitosina (5FC) a dosis de 150 mg/kg/da por va oral1.

Los azoles ketoconazol e itraconazol a dosis de 400 y 200 mg/da respectivamente, son tiles en los casos pulmonares o cutneos puros; sin embargo como no atraviesan la barrera menngea no se pueden utilizar para los casos de criptococosis del SNC1.

F1 fluconazol de reciente creacin, tiene un gran efecto contra C. neoformans, adems es un frmaco que s atraviesa la barrera menngea y provoca pocos efectos secundarios, su dosis de administracin flucta entre 50-150 mg/da, por va oral1.

Es importante remarcar que el xito teraputico depender en gran medida da la rapidez con la que se establezca el diagnstico y del estado del paciente. ndice de recidivas1. El tiempo de terapia es variable y puede fluctuar entre 4 a 6 meses, teniendo un alto

42

MUCORMICOSIS

CONCEPTO
Es una micosis causada por un grupo de hongos oportunistas que pertenecen a la clase de los Zygomycetes, del orden Mucoral; se caracterizan por dar cuadros agudos rinocerebrales y pulmonares, que cursan con trombosis, invasin vascular e infartos. Primordialmente se presenta en pacientes diabticos descompensados e inmusuprimidos1.

Tambin se le conoce con los nombres de zigomicosis, ficomicosis, hifomicosis, rinoficomicosis o micosis destruens4.

MORFOLOGA

GNERO RHIZOPUS

Morfologa macroscpica. Se observa una colonia de rpido crecimiento,firme, pegajosa, vellosa, de filamentos gruesos, de coloracin blanca al principio y que con el envejecimiento oscurece en diferentes tonalidades de acuerdo con la especie3.

Morfologa microscpica. de nudos o protuberanias.

El micelio se diferencia en estolones, rizoides y Los esporangiforos estn poco ramificados y con

esporangiforos que siempre se observan. Los tres elementos se originan a partir mayor frecuencia se encuentran en racimos de dos a cinco, insertados a nivel del

43 nudo. Presenta una apfisis pequea y una columnela grande, globosa y lisa. Las zigosporas tienen filamentos suspensores diferentes. encuentran al pie del esporangiforo3. Los rizoides se

De

los

diferentes

aislamientos

de

casos

humanos,

las

especies

ms

frecuentemente encontradas son R. Arrhizus y R. Rhizopodiformis3.

R. arrhizus (R. orizae)

Morfologa macroscpica. al negro3. Es una colonia de rpudo crecimiento, blanca al

principio y que posteriormente se vuelve de un color que va de marrn amarillento

Morfologa microscpica.

Se observan rizoides poco desarrollados, algunas

veces con un solo filamento y de color ms o menos oscuro; ramilletes de esporangiforos, con frecuencia desalineados con respecto a los rizoides. Esporangios globosos y con una apfisis corta sin ngulo. La columnela globosa se hunde en forma de sombrilla despus de la dehiscencia del esporangio. Hay esporas ms o menos romboidales de 3-8 X 3-12 micras, con crteres y estras longitudinales. La temperatura mxima de desarrollo es de 42 a 44C3.

R. rhizopodoformis (R. equinus)

Morfologa macroscpica. Es una colonia blanca al principio, que posteriormente adquiere un color beige claro o gris oscuro. El anverso es tan oscuro como el reverso, con un poco de micelio estril, el cual es menor de tres micras de grosor. Frecuentemente presenta olor3.

44

Morfologa microscpica. Se observan esporangiforos hasta de 800 micras de largo, esporangios pequeos de 90 a 120 micras de dimetro, blancos y posteriormente negros. Apfisis angulares cortas. Columnelas largas sin zigosporas. La temperatura de desarrollo es de 50 a 52C3.

GNERO MUCOR Y RHIZOMUCOR

Morfologa macroscpica. Ambos gneros son de rpido crecimiento: el Mucor presenta una colonia gris o gris amarillenta y Rhizomucor es gris. Ambos gneros son raros como causantes de infeccin3.

Morfologa microscpica. diferenciados.

Se observa ausencia de estolones y rizoides bien Esporangios

Esporangiforos que se originan con mayor frecuencia

directamente del sustrato y son ms o menos ramificados. rganos suspensores sin apndices circinados3.

globulosos y sin apfisis. Columnela ovoide, lisa u ornamentada con espculas.

Estos gneros son muy heterogneos. Se definen esencialmente por ausencia de los elementos caractersticos de otros gneros. Por este hecho, la especie M. Pusillus, que presenta estolones y rizoides en una posicin particular, ha conducido a Rhizopus y Mucor a incluirla en un gnero separado, el Rhizomucor, prposicin que est de acuerdo con la existencia de sus clases de zigosporas bien diferenciadas3.

45

Rhizomucor pusillus (Mucor pusillus, Rhizomucor parasiticus)

Morfologa macroscpica. Colonia gris que se convierte en un color oscuro

sombreado cuando envejece3.

Morfologa microscpica. irregularmente. frecuencia presentan

Se observa la presencia de rizoides ramificados subterminales. Columnela lisa, Esporanglios negros

Esporangios muy cortos portados por los estolones y con ramificaciones Presencia de collarete

recubiertos de espinas muy toscas. es de 54 a 58C3.

despus de la dehiscencia. No se conocen zigosporas. La temperatura mxima

GNERO ABSIDIA

Se caracteriza por la presencia de rizoides y esporangiforos ramificados que se produce entre los nudos; sta ltima caracterstica contrasta con la localizacin de los esporangiforos del gnero Rhizopus. Una especie del gnero, A. corymbifera, se asla algunas veces de la infeccin humana3.

corymbifera
Morfologa macroscpica. filamentosos grueso3. Colonia de rpido crecimiento, blanca de aspecto

Morfologa microscpica.- El micelio es cenoctico en los cultivos jvenes, de 3 a 6 micras de dimetro y se observan escasos septos con la edad. se forman rizoides primitivos en el sustrato. En ocasiones Los esporangiforos son

46 ramificaciones rectas que terminan en una cabeza esfrica cubierta de proyecciones en forma de espinas, las cual son el punto de unin de los esporangolos. Las paredes de los esporanglolos frecuentemente estn incrustadas con cristales. A menudo se observan clamidocnidios3.

Este gnero se ha descrito raramente como causante de enfermedad humana3.

GNERO MORTIERELLA

Morfologa macroscpica. micelio areo3.

La colonia es de color gris amarillenta, con escaso

Morfologa microscpica.

Se observan esporangiforos ramificados unidos

directamente al esporangio sin la presencia de columnela; algunas zigosporas se ven cubiertas por una fina capa de micelio3.

HBITAT
La mayora de los hongos mucorales tienen un hbitat ubicuo, aunque prefieren los climas clidos y hmedos. Se aislan con frecuencia del suelo, materia orgnica en descomposicin, frutas y sobre todo de pan de trigo y centeno; esta ltima fuente explica la va de entrada para los casos gastrointestinales. Este tipo de hongos se encuentran tambin en el medio ambiente; microorganismos como Mucor y Rhizomucor, ocupan el tercero cuarto lugar dentro de los hongos contaminantes ms frecuentes del aire, slo sobrepasados por Penicillium, aspergillus y Cladosporium; la inhalacin de las espeoras del aire genera los casos rinocerebrales y pulmonares, as como algunos cuadros de hipersensibilidad alrgica (rinitis, alveolitis y asma). Como flora habitual del

47 organismo humano se han aislado de piel, tracto respiratorio, gastrointestinal y urinario1.

MECANISMO DE INFECCIN
Respiratorio en el mayor nmero de los casos, pero tambin puede ser oral o cutnea1.

DISTRIBUCIN GEOGRFICA
La mucormicosis es una enfermedad de distribucin mundial, pero rara1.

FACTORES DE VIRULENCIA
Los ms importantes son: diabetes mellitus descompensada, enfermedades hematolgicas como neutropenias importantes, leucemias y linfomas, y otras enfermedades crnicas como prematurez, desnutricin, colitis amibiana; algunos factores de menor importancia son la administracin de citotxicos y antibiticos, terapia prolongada, daos renales, quemaduras, infecciones nosocomiales, etc. En la actualidad se han reportado algunos casos en pacientes con SIDA e individuos que abusan de las drogas (heroinmanos)1.

48

MECANISMOS DE PATOGENICIDAD
En la mucormicosis rinocerebral, las esporas de los hongos penetran por aspiracin y se extienden a travs de los vasos sanguneos de los cornetes y senos paranasales, afectando tejido retroorbitario y cerebral; es comn observar fenmenos de trombosis e infartos. En los casos graves es posible la diseminacin hematgena a pulmones e intestino1.

En la mucormicosis intestinal primaria, los hongos penetran por va oral sobre todo por alimentos contaminados (fruta y pan), si el paciente presenta un factor predisponente importante, los hongos pasan a los vasos sanguneo, dando tambin fenmenos de trombosis y es frecuente el infarto segmentario de colon e leon1.

La mucormicosis cutnea primaria es una entidad extraordinariamente rara, los hongos penetran por traumatismos cutneos y se instalan sobre todo en huspedes severamente inmunosuprimidos, ms bien, la mayor parte de los casos cutneos se observan de manera rinocerebrales1. secundaria de focos pulmonares y

POBLACIN EN REISGO
Se presenta con la misma frecuencia en ambos sexos y se ha reportado en todas las edades, nosotros hemos observado una mayor incidencia en adultos jvenes, entre la segunda y tercera dcada de la vida, quizs porque la mayora de ellos presentaron como factor predisponente diabetes juvenil1.

La ocupacin y la raza no juegan un papel de importancia en la enfermedad1.

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FORMAS CLNICAS
Sin duda alguna la mucormicosis es la micosis ms aguda y progresiva que se conoce, por lo regular su curso es fatal hasta en 95% de los casos, y ste depende de la rapidez con la que se llegue al diagnstico y se instituya la terapia. Las formas clnicas ms comunes son1:

Rinocerebral Pulmonar Gastrointestinal Cutnea Diseminada

DIAGNSTICO CLNICO

MUCORMICOSIS RINOCEREBRAL

Se presenta primordialmente en pacientes diabticos descompensados o cetoacidticos (85%) y asociado a enfermedades hematolgicas como leucemias y linfomas. Su evolucin es aguda, se presenta en un tiempo de 2-15 das y La va de entrada del hongo es por llega a alcanzar hasta 90% de mortalidad. Cabe mencionar que las especies ms aisladas son: R. oryzae y R. arrhizus. aspiracin y se presenta a dos niveles, dando las siguientes formas clnicas1:

Rino-orbito-cerebral. Las esporas del hongo entran a travs de los senos paranasales invadiendo las arterias cartida y oftlmica1.

50 Rino-maxilar. Las esporas del hongo ingresan por el paladar o faringe, invadiendo las arterias palatina y estenopalatina, generando trombosis y necrosis cerebral1. Mixtos. Cuando inician tanto a nivel del palader y senos paranasales,

dando casos rino-orbito y maxilar-cerebrales1.

Las tres variedades clnicas son de curso agudo y la mayora de las veces producen afeccin al SNC en forma de meningoencefalitis1.

La sintomatologa clnica ms frecuente est compuesta de descargas nasales sanguinolentas obscuras y ftidas, dolor facial, drenaje de pus necrtico de los ojos. Existe inflamacin y edema periorbital, en los casos graves es posible que se presenten fstulas de las que drena exudado purulento, esto en ocasiones es un reflejo del fenmeno de ostelisis. A nivel del ojo hay dilatacin y fijacin de la pupila; por lo general los pacientes presentan letargia y disminucin de los reflejos corneales, es comn que se manifiestan cefaleas intensas con dolor de senos paranasales, fiebre moderada y convulsioines. El avance del hongo se presenta con trombosis e infartos, esto hace que disminuya la funcin de los pares craneales (2, 3, 4 y 6), dando as proptosis, dilatacin pupilar, disminucin de la vista que puede llegar hasta la ceguera; posteriormente son afectados los pares craneales quinto y sptimo1.

A los rayos X se presentan fenmenos de sinusitis paranasal o parasinusitis; es decir, los senos paranasales se ven nublosos y sin niveles de fluidos; en ocasiones se observan fstulas y lesiones osteolticos. Es posible que a partir del foco rinicerebral, la enfermedad se disemine a pulmones, intestinos, corazn o piel esto depende del control mismo de la diabetes o del estado de inmunosupresin1.

51

MUCROMICOSIS PULMONAR

Es una enfermedad frecuente en pacientes neutropnicos, leucmicos y linfomatosos, y en segundo grado en diabticos descompensados. ciruga extensas (transplantes)1. En la actualidad se han reportado en pacientes sometidos a terapia intensiva o con

El pronstico y la evolucin tambin son graves, llegando a la muerte ms del 80% de los casos, en un tiempo promedio de 5 a 30 das1.

Los agentes etiolgicos ms frecuentemente aislados son: Mucor circinelloides y Morteriella corimbifera,, y algunas especies de Rhizopus y Absidia1.

La mucormicosis pulmonar por lo regular es primaria, aunque raras veces es secundaria de casos rinocerebrales. Se inicia por inhalacin de esporas del medio ambiente, es por eso que la enfermedad puede ser nosocomial; el hongo invade las paredes bronquiales y tejido peribronquial, provocando trombosis e infarto pulmonar. En general el padecimiento se presenta como bronquitis o neumona inespecfica. La sintomatologa ms comn es fiebre moderada, tos con expectoracin, hemoptisis, disea y dolor torcico. A partir del foco pulmonar y en raras ocasiones es posible que se disemine hematolgicamente a cerebro, intestino y piel1.

A los rayos X no se observan signos patognomnicos, la imagen radiolgica nicamente indica neumona no especfica e infartacin. Se han reportado algunos mucormicomas (fungomas) o masas fngicas que ocupan antiguas cavernas sobre todo postuberculosas, siendo prcticamente indistinguibles de las que forma Aspergillus1.

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MUCORMICOSIS GASTRONTESTINAL

Es una enfermedad rara y ms frecuente en nios o adultos jvenes, sobre todo con problemas crnico intestinales, como sndrome de mala absorcin, colitis amibiana, tifoidea, etc. diabticos y leucmicos. Aunque tambin han sido reportados en pacientes Puede ser secundaria a casos rinocerebrales y El cuadro La

pulmonares. Cuando se presenta de manera primaria, la va de entrada del hongo es a travs del tracto gastrointestinal, por alimentos contaminados. clnico corresponde a un infarto gstrico o intestinal, que dependiendo de su inicio se disemina hasta intestino delgado, colon, pncreas, hgado, etc. sintomatologa ms comn, es de fiebre moderada acompaada de dolor abdominal intenso y difuso, el paciente presenta diarrea constante, que es negrusca y sanguinolenta, dando un aspecto de sedimento de caf1.

MUCORMICOSIS CUTNEA

Tambin es una entidad rara y se presenta a nivel cutneo y subcutneo, puede ser secundaria de casos rinocerebrales y pulmonares; cuando se origina de manera primatria lo hace sobre todo en antiguas lesiones cutneas provocadas por cintas elctricas o adhesivas en pacientes severamente inmunosuprimidos. No tiene un topografa especfica, se ha observado en miembros inferiores, superiores, tronco, cara, etc. La morfologa es variable, aunque por lo regular las lesiones son limitadas, induradas, necrosantes, infartadas, de color pardo o negro y que tienden a ulcerarse, y drenan exudado ftido negro; en algunas ocasiones se presentan fstulas que son el reflej0o de un proceso osteoltico. mundial1. Englander report un caso de micetoma por Rhizopus y parece ser el nico en la bibliografa

53 Particularmente en los quemados, los mucorales pueden saprofitar de manera extensa el tejido daado, realizndolo de una forma similar a los casos de aspergilosis1.

MUCROMICOSIS DISEMINADA

Es una entidad rara y de mal pronstico, casi siempre se inicia como consecuencia de la diseminacin por va hematgena de mucormicosis rinocerebral o pulmonar, generando lesiones trombticas e infartos en distintos rganos como son: bazo, estmago, hgado, rin, corazn, mennges, cerebro, etc. La sintomatologa depende del rgano afectado, presentando en la mayora de las veces, microabscesos, ulceraciones, necrosis, y la caracterstica trombosis e infartacin de vasos y arterias1.

MUCORMICOSIS MISCELNEA

Hay reportes de raros casos primarios de mucormicosis a muy diferentes niveles, como consecuencia de prtesis de vlvulas articas; ataues a mdula sea, rin, lesiones osteoarticulares. otomicosis1. Los mucorales tambin pueden generar casos de

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Es sencillo, sobre todo si se observan las hifas cenocticas al examen directo y/o biopsia1. Examen directo. Se realiza a partir de exudados o secreciones nasales, expectoracin, lavados bronquiales y heces; inclusive se puede hacer a

54 partir de biopsias. La muestra se debe aclarar con KOH al 10%. Al microscopio se observan numerosas hifas cenocticas (no tabicadas9, hialinas, dicotmicas, de aproximadamente 5 de ancho por 20-50 de largo. Esta imagen se considera patognomnica1. Biopsias. Son importantes sobre todo para los casos cutneos y A la histopatologa se observan fenmenos de trombosis

rinomaxilares.

arterial y pequeas zonas de infartacin; el hongo no importando la especie, se presenta con sus clsicas hifas cenocticas, que se resaltan perfectamente con tinciones de PAS y Grocott1. Cultivos. Son de menor importancia, porque los hongos mucorales suelen ser flora habitual de vas respiratorias, adems son contaminantes muy frecuentes. El inters de realizarlos es para corroborar el diagnstico, o investigar el agente etiolgico; los cultivos siempre deben hacerse repetidamente para evitar confusiones. Los medios de cultivo ms empleado son Sabouraud agar y papa dextrosa agar, nunca se deben sembrar en medios de micosel, porque son inhibidos por la cicloheximida. El perodo de incubacin es de 3 a 5 das a temperatura ambiente1.

DIAGNSTICO DE GABINETE
Rayos X y tomografas. tiles para mucormicosis pulmonar debido a que hay que diferenciar de padecimientos como bronquitis bacteriana, aspergilosis y candidosis. En abscesos rino-cerebrales, es importante conocer y detallar la actividad de los senos paranasales, as como determinar el avance osteoltico del hongo. En la actualidad se cuenta con el apoyo de la tomografa computarizada, que es de suma importancia porque nos muestra fraccionadamente la actividad fngica y su nivel de ataque1.

55 Pruebas inmunolgicas. No hay procedimientos serolgicos, ni

intradermorreaccin para diagnosticar la mucormicosis, debido a que los hongos son sumamente ubicuos, y cruzan inmunolgicamente con otros hongoscontaminantes y patgenos. Los extractos antignicos se emplean nicamente como cutierreacin, para investigar hipersensibilidad inmediata en el caso de pacientes asmticos o rinticos (similar a Aspergillus); hay clculos que ms del 50% de estos pacientes son positivos a antgenos (alergenos) extrados de mucorales1.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Mucormicosis rinocerebral. Granuloma letal de la lnea media;

rinoescleromas; sinusitis; linfomas1. Mucormicosis pulmonar. aspergilosis1. Mucormicosis gastrointestinal. lcera gstrica, amibiasis, salmonelosis1. Mucormicosis cutnea y subcutnea. lceras necrticas por Aspergillus, Bronquitis; neumona lobar o bronquial;

gangrenas, infecciones por micobacterias atpicas, osteomielitis bacteriana1.

PRONSTICO
Es muy ominoso; fallece la mayora de los enfermos. reconstruccin quirrgica2. Curan los pacientes

diagnosticados y tratados oportunamente; casi siempre se requiere de

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PREVENCIN
Control adecuado de la diabetes. Uso de ventilacin filtrada en hospitales. El nefrlogo que trata paciente dializados con deferoxamina debe ejercer vigilancia por si aparece mucormicosis2.

CONTROL O PROFILAXIS
Como la mayora de los pacientes son diabticos descompensados, lo ms importante para la terapia es el control de la cetoacidosis, porque de esto depender en gran medida el curso de la enfermedad1.

Cuando se tengan pacientes diabticos descompensados o con enfermedades ematolgicas como leucemias y linfomas, las medidas profilcticas recomendadas deben ser las empleadas para cualquier paciente inmunodeprimido, como son el aislamiento en reas estriles, e incluso es recomendable el empleo a dosis bajas de antimicticos sistmcios de escasos efectos colaterales, como el itranconazol a dosis de 50-100 mg/da1.

TRATAMIENTO
El tratamiento de mucormicosis sigue siendo un verdadero problema, la mayora de los autores reportan fracasos con ndices de mortalidad que van desde el 80 hasta el 95%. El xito de la terapia primordialmente consiste en el diagnstico precoz de la enfermedad, as como el control mismo del procesos concomitante1.

57 El tratamiento de eleccin es a base de anfotricina B a dosis de 5 a 50 mg/kg de peso, 3 veces por semana, con las indicaciones inherentes a este frmaco, por la severa toxicidad que presenta. En la actualidad se han obtenido buenos resultados cuando se asocian imidazoles sistmicos como ketoconazol a dosis de 400 mg/da, e itraconazol 200mg/da; cabe citar que la mayora de las especies de mucorales no son sensibles a la 5FC. Tambin es de gran ayuda el tratamiento quirrgico y limpieza de fosa nasal y senos paranasales1.

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CONCLUSIN

Las micosis oportunistas, son enfermedades que pueden conducir a la muerte o a serias repercusiones orgnicas postrecupracin, por lo que hace destacar el cuidado que se debe tener con los hbitos, se est enfermo o sano; pues los microorganismos causantes de los padecimientos estudiados, forman parte de la flora microbiolgica normal de nuestro cuerpo, ya como se estudio las candidosis, cripococosis y mucormicosis se presentan slo cuando el cuerpo esta dbil o inmunodeprimido, lo cual permnite que estos hongos levaduriformes que normalmente son pasivos, nos ataquen.

La candidosis, la criptococosis y la mucormicosis, son enfermedades de distribucin mundial, por lo tanto, todos debemos cuidarnos.

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BIBLIOGRAFA

1. Micologa mdica bsica 2da edicin Bonifaz A. Mendez Editores Mxico

2. Micologa mdica ilustrada Arenas R. Ed. Interamericana/McGraw Hill Mxico, 1996

3. Procedimientos para el diagnstico de laboratorio. Micologa mdica Lpez Martnez/Mndez Tovar Ed. Trillas Mxico, 1995

4. Dermatologa: Atlas, diagnstico y tratamiento 2da edicin Arenas R. Ed. Interamericana/McGraw Hill Mxico, 1996

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ANEXOS
CANDIDOSIS
Enfermedades

Candidosis
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Envenenamiento Infecciones bacterianas (secundarias)

Candidosis
La candidosis es una infeccin por hongos aguda o crnica, espelcialmente localizada en el tracto digestivo. A esta enfermedad tambin se le denomina micosis, muguete, buche cido. Patgeno Candida albicans, un organismo semejante al hongo de la levadura. Sntomas Crecimiento inadecuado de los pichones jvenes, dificultad para engullir, buche repleto, focos blanquecinos en la parte posterior de la garganta. Diagnstico de la enfermedad Examen microscpico de los focos que se desarrollan en la garganta. Tratamiento Separar las aves afectadas. Administrar altos niveles de vitamina A. Profilaxis Mejora del medio.

http://palomosdeflorida.tripod.com/enfermedades/id12.html

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CANDIDIASIS MUCOSA
La candidiasis mucosa con mucha frecuencia est caracterizada por la presencia de placas blancas, similares a la leche, removibles, en la mucosa oral o vaginal; su presencia en individuos infectados por VIH se correlaciona con un grado moderado de inmunodeficiencia. Sinnimos: algodoncillo, estomatitis mictica, leucoplaquia por Candida, candidiasis orofarngea.

EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA
Edad: Todas las edades. Sexo: Igual. Etiologa: Candida albicans. Transmisin: Es comensal normal de las superficies mucosas, sobrecrece al aumentar la inmunodeficiencia. Definicin de caso de vigilancia de SIDA segn los CDC: La candidiasis del esfago, trquea, bronquios o pulmones es una condicin que define al SIDA si el paciente no tiene ninguna otra causa de inmunodeficiencia y es sin el concocimiento del estado de anticuerpos contra VIH.

CUADRO CLNICO
Perodo de incubacin: El sobrecrecimiento de Candida ocurre varios aos despus de la infeccin primaria por VIH, al aumentar la inmunodeficiencia. Cuadro clnico: Gran parte de los pacientes son asintomticos. A veces hay ardor, disminucin del gusto. Preocupacin cosmtica por los cuajos blancos en la lengua. Odinofagia.

62 EXPLORACIN FSICA
Lesiones cutneas: TIPO Candidiasis seudomembranosa (algodoncillo): placas blancas removibles en cualquier superficie mucosa; varan de tamao de 1.0 a 2.0 mm hasta placas extensas y diseminadas; la remocin con una gasa seca deja una superficie mucosa eritematosa o sangrante (ver imagen). Candidiasis atrfica: parches atrficos lisos color rojo (ver imagen). Candidiasis hipertrfica (leucoplaquia por Candida): placas blancas que no se pueden quitar raspando con gasa, pero que revierte con un tratamiento anticandidisico prolongado. Queilitis angular: eritema, fisura; por ejemplo, intertrigo en la esquina de la boca. Intertrigo: balanopostitis axilar, inguinal, perineal. Vaginitis. COLOR: Algodoncillo: blanco a crema. PALPACIN. Algodoncillo: removible con una gasa seca.

DISTRIBUCIN DE LAS LESIONES: Algodoncillo: dorso de la lengua, mucosa bucal, paladar duro/blando, faringe que se extiende hasta el esfago yrbol traqueobronquial. Candidiasis atrfica: paladar blando/duro, mucosa bucal, superficie dorsal de la lengua. Leucoplaquia: mucosa bucal, lengua, paladar duro. UAS: Paroniquia por Candida.

DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Diagnstico: sospecha clnica confirmada por una preparacin con KOH de un raspado de la superficie mucosal. Diagnstico diferencial: Leucoplaquia pilosa oral, condiloma acuminado, lengua geogrfica, lengua pilosa, liquen plano, irritacin por mordida.

EXMENES ESPECIALES Y DE LABORATORIO

Preparacin con KOH: El raspado de un rea sospechosa de candidiasis muestra seudohifas de Candida. Cultivos: C. albicans es un microorganismo oral comensal; por lo tanto, su aislamiento en cultivo no es diagnstico de cadidiasis. Endoscopia: Documenta candidiasis esfgica y/o traqueobronquial.

FISIOPATOLOGA

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C. albicans es parte de la flora orofarngea normal. Su sobrecrecimiento con la resultante candidiasis mucosal ocurre cuando la inmunidad se suprime de manera local, al igual que con el uso de inhaladores de corticosteroides o en inmunodeficienica profunda que ocurre cuando avanza la enfermedad causada por VIH. El establecimiento de candidiasis se correlaciona con un grado moderado de inmunodeficiencia en pacientes infectados por VIH y anuncia que el SIDA es inminente. Se cree que la inmunidad mediada por clulas es responsable de la proteccin contra la candidiasis mucosa, mientras que la inmunidad humoral protege contra la candidiasis de piel queratinizada.

EVOLUCIN Y PRONSTICO
Aunque es rara, la candidiasis oral y esofgica se ha reportado en infeccin primaria por VIH. La candidiasis oral responde al tratamiento tpico y/o sistmico; sin embargo, la recurrencia es la regla. Puede volverse refractaria al tratamiento intermitente, por lo que se necesitara quimioprofilaxis diaria, ya sea con un tratamiento tpico o sistmico.

TRATAMIENTO
Terapia tpica: Nistatina: tabletas vaginales, 100 000 unidades 3 veces al da disueltas lentamente en la boca; pastillas orales, 2 000 unidades, una pastilla 5 veces al da; suspensin oral, 1 a 2 cucharadas, se mantiene en la boca durante 5 minutos y despus se ingiere. Clotrimazol: tabletas orales, 10 mg, 1 tableta 5 veces al da.

Tratamiento sistmico: Ketoconazol: 200 mg 4 veces al da durante 1 a 2 semanas. La absorcin adecuada depende del pH gstrico cido. Fluconazol: 200 mg por va oral o IV, 1 vez, seguidos por 100 mg diarios durante al menos 2 a 3 semanas. La recurrencia es la regla; con frecuencia se requiere de terapia de mantenimiento.

http://www.gaycostarica.com/ets/candidiasis.html

64 Miconazol, alternativa valiosa contra la candidosis orofarngea en nios

La candidosis orofarngea es una entidad relativamente frecuente en los lactantes y, hasta la fecha, el medicamento de primera eleccin para su tratamiento es nistatina en solucin. Aunque se trata de una entidad benigna, en los nios sin compromiso inmunolgico, para su completa resolucin pueden transcurrir entre tres a ocho semanas, ya que el medicamento tiene una escasa penetracin a las mucosas inflamadas. Varios estudios han demostrado que miconazol, un antimictico del grupo de los azoles, es muy efectivo, tanto in vitro como in vivo, contra Candida albicans, erradicando por completo el microorganismo, en menos de 8 das de tratamiento. En fecha reciente fueron publicados los resultados de un estudio prospectivo, multicntrico, de diseo aleatorio y abiero, realizado por investigadores adscritos al Hospital Infantil Universitario de la ciudad de Tbingen, Alemania, bajo la direccin del doctor Jrg E. Happe. En total fueron seleccionados 227 nios, menores de un ao de edad y con diagnstico confirmado de candidosis oral, quienes fueron asignados en forma aleatoria a dos grupos de tratamiento para ser manejados con aplicaciones tpicas de miconazol en gel (25 mg), cuatro veces al da, o 100.000 unidades internacionales (UI) de nistatina en suspensin, cada 6 horas. Al comenzar el estudio se realizaron cultivos y extendidos de la mucosa oral afectada y las lesiones visibles fueron clasificadas en extensas, moderadas y leves. Despus de cinco das de tratamiento, el doctor Hoppe y sus colaboradores detectaron francos signos de mejora clnica en 84.7% de los menores tratados con miconazol y en apenas 21.2% de los que estaban recibiendo nistatina; al cabo de 12 das, tales porcentajes fueron de 99% y 54.1%, respectivamente. Mientras que ninguno de los nios en el primer grupo suspendi la medicacin, ello ocurri en 6 de los lactantes manejados con nistatina, debido a ineficacia teraputica. Segn las pruebas micolgicas, al cabo de 5 das de tratamiento, la tasa de erradicacin del hongo fue de 54.1% con miconazol y de 8.2% con nistatina. Basados en tales resultados, los autores consideran la administracin tpica de miconazol en gel, como una alternativa muy efectiva para el manejo de la candidosis orofarngea en nios, cuya principal ventaja est relacionada con la rpida curacin de las lesiones, lo que permite tratamientos ms cortos y cmodos.

Referencia Pediatric Infectious Disease Journal, 16: 288-293 (marzo), 1997

http://www.iladiba.com.co/revista/1997/08/cr6.asp

65

Portacin de Candida en mucosa oral de una poblacin estudiantil: adherencia de las cepas y factores predisponentes.
M. NEGRONI1*, M. I. GONZLEZ1, B. LEVIN1, A. CUESTA1, C. IOVANNITI2 1Ctedra de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Odontologa, Universidad de Buenos Aires, Marcelo T. Alvear 2142, piso 2 sector B, 1122 Buenos Aires, Argentina, 2Departamento de Microbiologa, Parasitologa e Inmunologa, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina. *Correspondencia. E-mail: mnegroni@giga.com.ar RESUMEN El objetivo de este trabajo fue relacionar la portacin de especies de Candida en bocas de una poblacin de adultos jvenes, con factores de virulencia y con causas predisponentes locales y generales. Se tomaron muestras del dorso de lengua a 70 alumnos de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Buenos Aires, edad promedio 23 aos, con buen estado general y bucal. El 21,43% de los individuos dio cultivo positivo. La tipificacin de las levaduras se llev a cabo en CHROMagar Candida, en agar leche y Fungichrom I. Se identificaron 11 cepas de Candida albicans, 2 cepas de Candida parapsilosis y 1 cepa de Candida glabrata. Un caso dio un cultivo mixto (C. albicans y C. glabrata). Como factor de virulencia, se determin la capacidad de adherencia de las cepas, mediante la tcnica de formacin de placa in vitro (biopelcula) adherida al vidrio y la prueba de hidrofobicidad. Se analizaron estadsticamente diversos factores del husped para determinar si constituan factores predisponentes para colonizacin por Candida. La adherencia fue similar para todas las cepas de C.a., hubo alguna variacin entre C. albicans y C. parapsilosis y C. albicans y C. glabrata. Las condiciones del husped que podran incidir en la portacin seran el uso de antispticos bucales y la dieta. Palabras claves: Candida, adherencia de Candida, candidosis oral, biopelcula, factores predisponentes de candidosis.

http://www.drwebsa.com.ar/aam/rev_034/vol_034_01/034_04.htm

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CRIPTOCOCOSIS
Informe de casos
Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Daz Soto"

Aspectos clnicos y microbiolgicos en un paciente inmunocompetente con criptococosis del sistema nervioso central
Dr. Rafael Nodarse Hernndez1 y My. SM. Rigoberto Bravo Prez2

Resumen
Se realiz la presentacin de un caso con criptococosis con localizacin en el sistema nervioso central en un paciente joven e inmunocompetente, atendido en el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Daz Soto". Dicho paciente present inicialmente un cuadro de meningoencefalitis aguda, la que posteriormente evolucion a una encefalitis crnica con secuelas cerebrales. Se demostr la causa mictica del proceso mediante estudio microbiolgico del lquido cefalorraqudeo en el que se diagnostic la presencia de Cryptococcus neoformans como agente causal. No se comprobaron otras localizaciones del hongo en el paciente. Se describieron y actualizaron aspectos clnicos y microbiolgicos de la enfermedad. Descriptores DeCS: CRIPTOCOCOSIS/diagnstico; ENCEFALITIS. La criptococosis es una micosis producida por Cryptococcus neoformans, que se presenta fundamentalmente en personas con depresin de su sistema inmunitario. La aparicin del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), con el gran nmero de pacientes severamente inmunocomprometidos que lo acompaa, ha hecho emerger a este germen como un patgeno oportunista ms a tener en cuenta.1 C. neoformans se localiza de forma ubicua en la naturaleza, lo que comporta un riesgo potencial para todo aquel que tenga que desarrollar gran parte de su actividad en ambientes telricos, como es el caso del personal militar. Aunque la criptococosis es infrecuente en individuos inmu-nocompetentes,2 pueden verse casos como ste que presentamos a continuacin.

Presentacin del caso

Paciente OBS, del sexo masculino, de 20 aos de edad, de la raza blanca y recluta del Servicio Militar General, con antecedentes de salud anterior, que acudi al cuerpo de guardia de nuestra institucin por presentar fiebre de 38 C de 3 d de evolucin, que no ceda con antipirticos y que se acompaa de intenso dolor de cabeza a predominio frontal. En el examen fsico se contat marcada rigidez de nuca y signos menngeos. Se le realiz puncin lumbar (PL); el estudio citoqumico del lquido cefalorraqudeo (LCR) arroj una cantidad de 165 clulas/mm3, a predominio de linfocitos, con cifras de protenas de 0,38 g/L y de glucosa de 3,2 mmol/L. El examen directo por coloracin de Gram no mostr morfologa bacteriana. Dicho cuadro se interpret como una meningoencefalitis aguda viral

67 y se decidi el ingreso del paciente en sala. Un da despus la fiebre se elev a 40 C y se intensificaron la cefalea y la rigidez nucal, adems el paciente se encontraba desorientado y en estado de estupor, por lo que es ingresado en la unidad de cuidados intensivos. All se le realiz, entre otros estudios, electroencefalograma (EEG) que mostr signos de sufrimiento cerebral y fondo de ojo donde se constat papiledema bilateral. Se repiti la PL con resultados similares a la anterior. Este cuadro se consider compatible con una encefalitis viral, de posible causa herptica, por lo que se instaur tratamiento con aciclovir. Fueron enviadas muestras de LCR y suero hacia el laboratorio de referencia nacional para descartar causas virales, las cuales se informaron como negativas. El paciente tuvo que ser intubado y ventilado por presentar marcada cianosis, prdida de conciencia y convulsiones tnicoclnicas. Se le realiz tomografa axial computadorizada (TAC) de crneo, simple y contrastada, cuyos resultados no fueron concluyentes y donde se observ una extensa lesin hipodensa frontolateral izquierda, que se extenda al lbulo temporal. Fue valorada la presencia de un absceso cerebral, as como otras causas infecciosas de este proceso, entre las que se podran encontrar la neurotoxoplasmosis y la criptococosis, por lo que se tomaron muestras de LCR y suero para la realizacin de inmunofluorescencia indirecta (IFI) para toxoplasma, que fue informada como negativa, y prueba de aglutinacin por ltex y tincin con tinta china, as como cultivo, para criptococo. De igual forma se realiz serologa de VIH, tanto para el virus 1 como para el virus 2, que result negativa. Finalmente el laboratorio de referencia inform la prueba de ltex en LCR y la tincin por tinta china del mismo como positivos a criptococo. Buscando antecedentes epidemiolgicos de este caso, se encontr que en el domicilio de la novia del paciente se practicaba la cra de palomas, dato que sirvi para complementar el diagnstico de criptococosis del SNC, ya establecido por la clnica y las pruebas de laboratorio. Buscando otras posibles localizaciones del agente causal se realiz radiografa de trax que fue normal y urocultivos que fueron informados como negativos. Se decidi su traslado para la unidad de cuidados intermedios y se comenz tratamiento con anfotericin B, a la dosis de 0,1 mg/kg/d hasta alcanzar 3 mg, por va endovenosa (ev), durante 6 semanas, al cabo de las cuales se repiti el estudio del LCR que fue informado como negativo. El paciente fue egresado con mejora de sus sntomas clnicos pero con trastornos cerebrales irreversibles y diagnstico final de encefalitis crnica, hacia la cual evolucion el cuadro inicial de meningoencefalitis producido por la infeccin criptococcica.

Aspectos clnicos
La criptococosis es una enfermedad producida por el hongo levaduriforme Cryptococcus neoformans, en sus 2 variedades: neoformans y gattii. La va de entrada del agente al organismo es la respiratoria, al inhalar el individuo las levaduras junto con el polvo o tierra que contienen heces de aves, principalmente palomas. La manifestacin clnica habitual es la derivada de la infeccin del SNC, en general con un cuadro de meningoencefalitis subaguda o crnica. Los sntomas orientadores son la fiebre y la cefalea, menos frecuentemente los sntomas menngeos, de focalizacin o la alteracin del nivel de conciencia. El segundo rgano afectado es el pulmn; en pacientes con SIDA la afectacin

68 del pulmn en el curso de la infeccin diseminada por criptococo aparece en el 23-25 % de los casos. Le siguen en frecuencia el rin y la prstata, la que parece actuar como reservorio de la infeccin, pudiendo ser el origen de las frecuentes recidivas en pacientes inmunocomprometidos.3 La piel y los huesos (osteomielitis, osteoartritis) se pueden afectar tambin en el curso de una criptococosis diseminada. Se ha reportado, incluso la localizacin en mdula sea,4 as como en la profundidad del trax, en forma de masa tumoral.5 C. neoformans puede afectar a individuos inmunocompetentes, a los que causa infecciones localizadas, clnicas o subclnicas, o de forma ms frecuente a inmunodeprimidos, en los que la tendencia natural es a la diseminacin. Los factores de riesgos ms importantes han sido el uso de corticosteroides, procesos linfoproliferativos y trasplantes de rganos. Desde 1980 el SIDA es la enfermedad predisponente ms frecuente y la causa de un aumento considerable en la incidencia de la infeccin por este agente. La infeccin por C. neoformans afecta a pacientes con una cifra de leucocitos CD4 baja y en porcentaje considerable de los mismos es la enfermedad indicadora de SIDA.3 La meningoencefalitis criptococcica puede parecerse a un tumor enceflico, absceso del encfalo, enfermedad degenerativa del SNC o cualquier meningitis por hongos o micobacterias. Puede estar aumentada la presin del LCR y la cifra de protenas, leucocitosis a predominio de linfocitos, mientras que el contenido de azcar es normal o bajo. En el EEG se observan cambios enceflicos locales y su tasa de mortalidad es elevada si no se impone tratamiento, quedando los sobrevivientes a menudo con defectos neurolgicos. Se describen tambin las complicaciones oculares, que pueden llegar hasta la prdida de la visin, as como disfunciones vestibulares.6 La localizacin de la infeccin, el curso clnico de la enfermedad, su evolucin final as como el estado inmunitario del paciente, estn muy relacionados con la variedad de C. neoformans infectante. As vemos que la variedad neoformans ocurre en pacientes inmunodeprimidos, con mortalidad elevada, mientras que la variedad gattii se presenta en individuos sanos, con baja mortalidad pero con secuelas neurolgicas frecuentes.7 En la criptococosis del SNC la droga de eleccin es el anfotericin B,8 que pertenece a la familia de los polienos cuyo mecanismo de accin admitido es la fijacin sobre el ergosterol, principal esterol de la membrana celular fngica, en la que se produce poros por donde escapan los constituyentes esenciales celulares. Aparte de este efecto antifngico, se conoce de su actividad inmunomoduladora al inducir la produccin de TNF-alfa, as como IL-1 por los macrfagos. Se emplea habitualmente a la dosis de 0,3 a 1 mg/kg/d en perfusin endovenosa, diaria o en das alternos, hasta alcanzar 1,5 a 2 gramos de la droga en espacio de 1 a 3 meses, segn la localizacin y sobre todo el estado inmunitario del paciente. Debido a las innumerables reacciones adversas de este frmaco se recomiendan numerosas precauciones antes de su administracin. Dada su nefrotoxicidad es necesaria la vigilancia de la funcin renal. De fallar el tratamiento por va endovenosa, se puede recurrir a la va intratecal.

69 Como medicamento alternativo estara el fluconazol,8 que es un tiazlico diferente a los otros imidazlicos en el plano bioqumico y farmacocintico, ya que es hidrosoluble, difunde a travs de las meninges y se elimina por la orina de forma activa. Sus resultados pueden compararse a aquellos obtenidos con el anfotericin B. Se administra por va oral o endovenosa a la dosis de 50 a 400 mg/kg/d en dosis nica (mximo 800 mg). Entre sus efectos indeseables estn los gastrointestinales (diarrea, vmitos, nuseas), cefalea, rash cutneo y el aumento de las transaminasas, pero es raro la nefrotoxicidad grave. Otro frmaco indicado sera la 5-fluocitosina,8 que se emplea generalmente asociada al anfotericin B, ya que la monoterapia parece provocar la aparicin de cepas resistentes. La posologa empleada es de 100 a 200 mg/kg/d va oral en 3 4 tomas. Su toxicidad es bastante reducida y puede ser heptica, digestiva y sobre todo hematolgica. En la actualidad se ensayan otras drogas antifngicas para el tratamiento de criptococosis, tanto en modelos animales como in vitro9 como son el benanomicin A, el tiazlico T-8581, el Allitrium que es una preparacin comercial derivada del ajo en sinergia con anfotericin B y que se presenta en emulsin lipdica de este ltimo, as como los azlicos itraconazol y ketoconazol.

Aspectos microbiolgicos
Cryptococcus neoformans es una levadura que constituye la especie patgena del gnero Cryptococcus y que en su estado perfecto corresponde al gnero Filobasidiella. En la actualidad se describen 2 variantes de C. neoformans: variedad neoformans, que es ms universal y variedad gattii; esta ltima es endmica en Australia y sudeste asitico, aunque ha sido aislada en Europa y en Amrica. En Mxico es causa significativa de meningitis en pacientes sin enfermedad subyacente.10 Vive naturalmente en suelos contaminados con heces de aves que se alimentan de semillas, principalmente palomas, aunque tambin se aslan de pjaros ornamentales y pollos, entre otros, as como de ambientes inanimados como es la madera podrida de rboles urbanos. En el LCR o en los tejidos, el microorganismo es redondo u ovoide, a menudo gemante y rodeado de una amplia cpsula, que le da caracterstica distintiva. En agar Sabouraud a la temperatura ambiente, las colonias son de color crema, lustrosas y mucoides. Como contraste a los criptococos no patgenos, C. neoformans se desarrolla bien a 37 C sobre la mayora de los medios de cultivo, siempre y cuando no contengan ciclohexamida. Han sido clasificados 4 tipos serolgicos de polisacridos capsulares, denominados A, B, C y D. El antgeno capsular puede disolverse en LCR, suero o en la orina y evidenciarse mediante antisueros que contienen anticuerpos especficos. Entre los factores de virulencia de este hongo se encuentran, adems del polisacrido capsular, adhesinas, proteasas y una fenoloxidasa.11 Las muestras para establecer el diagnstico consisten en LCR, exudados, esputos, orina y suero.

Examen microscpico: la muestra es examinada en montaje hmedo, entre cubre y porta, preferentemente despus de haberla teido con tinta china, la cual hace que la gran cpsula se destaque alrededor de la clula en gemacin. Se ha descrito una modificacin a esta tincin, que consiste en aadir mercuro cromo al 2 % a la tinta,

70 la que permite visualizar en el LCR estructuras de la cpsula slo vistas con microscopio electrnico.12 Cultivo: el crecimiento es rpido, tanto a temperatura ambiente como a 37 C, sobre medio de agar Sabouraud y otros medios libres de cicloheximida, como el agar sangre, alcanzando colonias de 1 a 3 mm de dimetro en menos de 1 semana. C. neoformans produce colonias pardas en medios que contienen sustratos para la fenoloxidasa, como es el agar alpiste. Los cultivos no fermentan los carbohidratos pero asimilan la glucosa, maltosa, sacarosa y galactosa, no as la lactosa. La urea es hidrolizada. Las 2 variedades de C. neoformans pueden ser diferenciadas mediante prueba de asimilacin del D-triptfano (la variedad gattii es positiva) y la D-prolina, as como el uso del agar CGB (canavanine-glycine-bromothymol blue).13 La utilizacin de inositol y la habitual ausencia de pigmentos carotenoides distinguen a Cryptococcus de Rhodotorula, un simbionte normal de la piel, ya que ambos poseen cpsula y son ureasa-positivos. Inoculacin a animales: las clulas cultivadas pueden ser inyectadas en el interior de ratones, a los cuales les causa una infeccin mortal, como resultado de su poder patgeno. Pruebas serolgicas: pueden ejecutarse sobre LCR y suero. La prueba de aglutinacin con partculas de ltex recubiertas con anticuerpos especficos, revelan antgenos criptococsicos capsulares cuyo ttulo se desploma tras tratamiento efectivo.

Summary
The case of a young immunocompetent patient suffering from cryptococcosis with localization in the central nervous system that was attended st the "Dr. Luis Diaz Soto" Higher Institute of Military Medicine was presented. This patient initially had acute meningoencephalitis, which later evolved to chronic encephalitis with cerebral sequelae. The mycotic cause of the process was demonstrated by a microbiological study of the cerebrospinal fluid in which the presence of Cryptococcus neoformans as a causal agent was diagnosed. No other localizations of the fungus were observed in the patient. Clinical and microbiological aspects of the disease were described and updated. Subject headings: CRYPTOCOCCOSIS/diagnosis; ENCEPHALITIS. http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol28_1_99/mil10199.htm

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Patologa cutnea infecciosa y parasitaria

Prof. Dr. J. G. Casas

Criptococosis

Criptococosis.

Criptococosis. (P.A.S.).

http://www.conganat.org/seap/reuniones/almagro2000/casas/infecg5.htm

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CRIPTOCOCOSIS: DIAGNSTICO MICROBIOLGICO Y ESTUDIO DE LA SENSIBILIDAD IN VITRO

Estrella Martn-Mazuelos, Anastasio Valverde-Conde Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario de Valme. Sevilla La criptococosis es una micosis sistmica producida por un hongo levaduriforme encapsulado denominado Cryptococcus neoformans, descubierto hace aproximadamente cien aos por Sanfelice, quien aisl originalmente el microorganismo de un jugo de melocotn. Es una enfermedad de distribucin universal que adquiere protagonismo con la aparicin de la epidemia del sida. Antes era rara y afectaba a pacientes con alguna enfermedad de base que produca una alteracin de la inmunidad celular (neoplasias, lupus eritematoso sistmico, transplantes de rgano slido o mdula sea, tratamiento con corticoides u otra medicacin inmunosupresora, diabetes, sarcoidosis, etc.). Por el contrario, en los pacientes con sida, es la micosis sistmica ms frecuente. Entre el 80-90% de los casos de criptococosis estn descritos en este grupo, aunque la incidencia es variable, segn la zona. En EEUU, Europa y Australia se observa en un 5-10% de los pacientes, mientras que en Sudamrica y frica estos porcentajes aumentan al 10-30%. Est claro, pues, que el sida es el grupo de riesgo ms importante, seguido de los transplantes. Aunque se conozcan otros mltiples factores de riesgo, se sabe que en ms de la mitad de los casos de criptococosis producidos en otros grupos de pacientes distintos a los sealados anteriormente, no es posible establecer cul es el desencadenante ltimo. As, la criptococosis es ms frecuente en los hombres que en las mujeres, hecho relacionado tal vez con la mayor exposicin de los hombres a este microorganismo.

ASPECTOS MICROBIOLGICOS, EPIDEMIOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS

El gnero Cryptococcus incluye muchas especies, de las que solo C. neoformans se considera patgeno humano, aunque existen referencias en la literatura de otras especies (Cryptococcus laurentii y Cryptococcus albidus) que han producido enfermedad en humanos, especialmente en los inmunodeprimidos. Los criptococos son levaduras redondas u ovales (3,5-8 m), que se reproducen por gemacin nica, con un cuello estrecho entre la clula madre y la hija. Excepcionalmente se observa gemacin mltiple, formas alargadas y pseudohifas. Poseen una cpsula de naturaleza polisacarodica que le confiere virulencia, protegiendo al hongo de la fagocitosis, y cuyo tamao vara dependiendo de la cepa y del medio de cultivo que se utilice para aislar la levadura. Se puede observar por examen en fresco con tinta china, tincin negativa que tie toda la preparacin excepto la cpsula. Crece muy bien en todos los medios de cultivo formando colonias mucosas, aunque con el tiempo pueden aparecer secas; el color es muy variable (crema, ocre, rosa, amarillo),

73 virando a tonos ms oscuros con la edad. Las cepas que poseen un cpsula muy pequea, forman colonias similares a las del gnero Candida. Tienen metabolismo aerobio, por lo que no son fermentadoras, producen ureasa y utilizan varios hidratos de carbono. Las distintas especies de criptococos se diferencian entre s por una serie de caractersticas: crecimiento a 37 C, asimilacin de la sacarosa, lactosa, galactosa, melobiosa, celobiosa, rafinosa, trealosa y dulcitol, utilizacin de KNO3 y produccin de ureasa y fenil-oxidasa. Dentro de C. neoformans, segn la composicin de la cpsula, se han descrito al menos cuatro serotipos distintos, denominados A, B, C y D. Los serotipos A y D se identifican como C. neoformans var. neoformans y los B y C como C. neoformans var. gattii. Existen diferencias entre las dos variedades, tanto desde el punto de vista patognico como de distribucin geogrfica, de tal forma que C. neoformans var. neoformans se ha relacionado con la infeccin en los pacientes inmunodeprimidos, siendo de distribucin mundial, mientras que el C. neoformans var. gattii se ha descrito en infecciones de pacientes inmunocompetentes y su distribucin est ms restringida a pases tropicales y subtropicales. Tambin se diferenciaban estas variedades por sus caractersticas bioqumicas: los tipos B y C, asimilan los cidos 1-mlico, fumrico y succnico, producen pigmento sobre agar niger, de color verde, y sobre agar con L-cavanina-glicina-azul de bromotimol, y asimilan la glicina como nica fuente de carbono. Los serotipos A y D, por el contrario, no presentan estas reacciones. Existen tambin diferencias genticas por hibridacin del DNA. La distribucin en la naturaleza es asimismo diferente: los tipos A y D se asocian con las deyecciones de palomas y otros pjaros, mientras que los otros dos tipos C se han encontrado en distintas especies de eucaliptos (Eucaliptus calmadulensis, Eucaliptus rudis, etc.) y en los koalas de Australia. En nuestro pas se han aislado los serotipos A y D y A/D de pacientes humanos, siendo el ms predominante el A. El serotipo B slo se ha aislado en animales y en muestras ambientales. No se ha encontrado ninguna cepa del serotipo C en nuestro medio. A pesar de que las heces de paloma son la fuente ms importante de infeccin, estos animales no padecen la enfermedad y la adquisicin en el hombre es por va respiratoria. No se han descrito casos de transmisin area persona a persona, pero s a travs de los rganos transplantados. Tampoco se conocen casos de transmisin directa de los animales al hombre. La infeccin se adquiere por inhalacin de las levaduras desecadas (<3 m) existentes en la naturaleza. La patogenicidad viene determinada por la cpsula que impide la fagocitosis y la actuacin del complemento y por la enzima fenil-oxidasa que contribuye al especial neurotropismo del hongo. Cuando el criptococo llega a los alveolos pulmonares se desencadena una respuesta de la inmunidad celular y humoral del husped, que en condiciones normales es suficiente para controlar la infeccin. Segn los modelos experimentales, la resistencia a la infeccin parece que depende de la activacin de los macrfagos y neutrfilos por los linfocitos ms sensibilizados, siendo adems necesaria una buena respuesta humoral con anticuerpos opsonizantes. Debido a que los pacientes ms susceptibles a la infeccin por este hongo presentan una alteracin de la inmunidad celular o humoral, el microorganismo no es eliminado por los mecanismos de defensa apropiados cuando penetra en las vas respiratorias. As, progresa hacia el pulmn y se disemina por

74 va hematgena hasta el sistema nervioso central (SNC), siendo sta la localizacin ms frecuente, produciendo cuadros de meningitis o meningoencefalitis. Las manifestaciones clnicas variarn en funcin del tipo de enfermo. La aparicin de la enfermedad suele ser aguda en pacientes con sida, en tratamiento con corticoides o que sufren neoplasias hematolgicas, mientras que en los restantes suele presentarse de una forma ms crnica. La mayora de los pacientes presenta signos inespecficos de fiebre, malestar general y cefalea. Los hallazgos fsicos tampoco aportan mucho, porque los signos menngeos son poco frecuentes, al igual que los signos neurolgicos focales o las convulsiones. Es importante que el mdico mantenga una alta sospecha de esta enfermedad para poder as llegar al diagnstico. Respecto a la localizacin pulmonar, en los pacientes no inmunodeprimidos la afectacin puede progresar, regresar espontneamente o permanecer estable durante largos perodos de tiempo, siendo raro que haya sntomas. Suele aparecer sola, aunque puede coexistir con otras manifestaciones extrapulmonares. En los pacientes inmunodeprimidos, la afectacin puede ser desde asintomtica a grave. Slo el 5-25% de los enfermos de sida presenta tos y disnea, y en pocas ocasiones existe dolor pleural y alteraciones radiolgicas. La mortalidad puede llegar al 42% en este tipo de paciente. La afectacin cutnea, que aparece en el 10% de pacientes de sida con criptococosis diseminada, especialmente en el cuello y la cabeza, pueden producir lesiones similares a las producidas por el virus del molluscum contagiosum. Se han descrito casos de endocarditis, endoftalmitis, pielonefritis, artritis, osteomielitis, afectacin ganglionar y prostatitis. Se ha demostrado que la prstata puede ser un reservorio de C. neoformans y constituir la causa de las recidivas en pacientes aparentemente tratados con xito con anfotericina B. Menos del 10% de los enfermos con sida presenta fungemias aisladas y, en ocasiones, hay pacientes con todos los cultivos negativos y la deteccin de antgeno criptoccico positiva. En raras ocasiones, ciertas lesiones extraneurales pueden estar originadas por la inoculacin directa de esta levadura, incluyendo la linfadenitis esporotricoidea, la queratitis o la peritonitis relacionada con la dilisis peritoneal.

DIAGNSTICO
El diagnstico clnico es difcil, ya que las formas de presentacin son inespecficas, al igual que las pruebas analticas habituales, por lo que el diagnstico definitivo va a ser el microbiolgico. Esto es especialmente cierto en los casos de meningitis que se producen en los pacientes con sida, en los que el lquido cefalorraqudeo (LCR) no suele mostrar alteraciones o, caso de estar presentes, stas son mnimas. Debe seleccionarse la muestra adecuada (LCR, sangre, secreciones del tracto respiratorio, piel, etc.), segn el foco de infeccin.

Tinciones

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Tincin negativa o tincin de tinta china, que tie toda la preparacin excepto la cpsula y permite hacer un diagnstico presuntivo de criptococosis. Se realiza a partir del sedimento del LCR, orina u otras muestras lquidas, tras centrifugacin, colocando en un portaobjetos una gota de sedimento y otra de tinta china comercial; se le pone un cubreobjetos y se observa al microscopio con un objetivo seco. La preparacin estar bien hecha si se puede leer a travs de ella. Hay que examinar el porta completo. La sensibilidad de la tincin oscila entre el 25-50% en los casos de meningitis, aunque en los pacientes con sida puede ser mayor. Pueden producirse falsos resultados positivos en presencia de levaduras de los gneros Rhodotorula y Candida, de otras especies de criptococos, Klebsiella pneumoniae, as como por artefactos. Es importante diferenciar bien la clula con doble pared refringente, con su cpsula, y hay que buscar clulas en fase de gemacin. La tcnica requiere personal entrenado y siempre hay que confirmar este diagnstico inicial con el cultivo. Tincin de la cpsula con mucicarmin de Mayer que colorea la cpsula de rojo rosceo. Otras tinciones usadas en histopatologa, como la de la metenamina-plata o la del cido perydico de Schiff (PAS), que permiten identificar el C. neoformans por el tamao y la gemacin con base estrecha.

Cultivo e identificacin Establece el diagnstico definitivo. Se realiza a partir del sedimento del LCR en el caso de meningitis, y a partir de otras muestras en otro tipo de infecciones. El medio de cultivo ms habitual es el agar Sabouraud sin cicloheximida, en el que crece la levadura al cabo de 4872 h de incubacin, presentando las caractersticas macroscpicas ya referidas. En el caso de una criptococemia, que se produce especialmente en pacientes con sida, el hemocultivo es el mtodo mejor para el diagnstico, an a sabiendas de que el 50% de los casos quedan sin diagnosticar. De todos los sistemas, el de la lisis-centrifugacin, se consideraba hasta hace poco como la tcnica de eleccin para el diagnstico de las fungemias. Sin embargo, segn datos recientes, no parece que este mtodo ofrezca grandes ventajas en cuanto a sensibilidad respecto a los hemocultivos habituales. La identificacin se puede hacer por los mtodos convencionales de asimilacin y fermentacin de azcares, que requieren hasta 14 das de incubacin. Alternativamente pueden utilizarse sistemas comerciales automticos o semiautomticos que, en tan solo 2448 h, identifican la mayor parte de las levaduras patgenas. Entre estos ltimos, sealamos el Microscan Yeast Identification Panel (Microscan-Dade), Vitek AMS-Yeast Biochemical Card (bioMrieux), RapID Yeast Plus (Innovative Diagnostic System), etc.

Deteccin del antgeno capsular

76 Entre las tcnicas basadas en la deteccin de componentes fngicos, est la deteccin del antgeno capsular del C. neoformans por una tcnica de ltex, que es til en las muestras de suero, LCR, orina e incluso en muestras respiratorias. Es una prueba que tiene alta sensibilidad y especificidad y est comercializada, pero hay que ser cautos en su interpretacin. Se han descrito resultados falsos positivos debidos a la presencia de factor reumatoide, Trychophyton beigelii, Capnocytophaga canimorsus, y en el suero de enfermos con septicemia o neoplasias. Las placas donde se realiza la prueba deben estar libres de restos de desinfectantes y detergentes. Tambin se conocen falsos negativos, a veces por el fenmeno de prozona, que se puede corregir diluyendo la muestra o tratndola con pronasa. La sensibilidad es superior al 90%; en los pacientes con sida es incluso mayor. Sin embargo, en este tipo de enfermos, se han descrito cepas de C. neoformans con poca cpsula en los que la concentracin de antgeno puede ser anormalmente baja. La cuantificacin del antgeno del C. neoformans es til para controlar la evolucin de la enfermedad, ya que el ttulo desciende si la respuesta teraputica es buena y aumenta das antes de que se produzca una recada, especialmente en el LCR. Diagnstico molecular Es una alternativa vlida para el diagnstico de las infecciones fngicas, especialmente para aquellas cuyo diagnstico es difcil con las tcnicas convencionales. En el caso de la criptococosis ya se han mencionado las limitaciones de las tcnicas de deteccin de antgeno. El cultivo sobre agar Sabouraud dextrosa sin cicloheximida se considera el mtodo de referencia, aunque requiere al menos 3-4 das de incubacin. Las tcnicas de biologa molecular podran obviar algunos de estos inconvenientes y, en este sentido, hay algunos estudios recientes que refieren una buena sensibilidad y especificidad en muestras pulmonares y de LCR. Queda an mucho camino por andar para que estas tcnicas puedan ser utilizadas como mtodos habituales en un laboratorio de Micologa.

ESTUDIO DE LA SENSIBILIDAD IN VITRO A LOS ANTIFNGICOS

El incremento de las infecciones fngicas en los ltimos aos, unido al aumento de la mortalidad y morbilidad de estas infecciones, as como a la aparicin de nuevas especies patgenas, ha contribuido al uso ms generalizado de los antifngicos. La aparicin de resistencias asociadas a fallos teraputicos ha hecho necesaria la bsqueda de nuevos compuestos. Todas estas circunstancias han conducido a que cada vez sea ms importante realizar estudios de sensibilidadin vitro que permitan predecir el resultado teraputico. A su vez, el disponer de estas pruebas podr ser til para la investigacin de nuevas drogas y para llevar a cabo estudios epidemiolgicos. Los primeros intentos datan del ao 1981, cuando miclogos franceses intentan introducir tcnicas similares a las que se utilizaban para las bacterias. Estos estudios fracasaron. Un ao despus, el NCCLS cre un subcomit para estudiar los antifngicos, pero no se consiguen resultados de estandarizacin aceptables hasta 1997, con la publicacin del documento NCCLS M27-A. Dicho documento normaliza las tcnicas de macro y microdilucin estableciendo puntos de corte para el fluconazol y el itraconazol en la candidiasis orofarngea, y para el fluconazol en las candidemias producidas en pacientes no

77 neutropnicos. Tambin establece puntos de corte para la 5-fluorocitosina. Por lo que respecta a la anfotericina B, no consigue establecer criterios firmes, ya que influyen mucho los factores del husped. Sin embargo, se sabe que valores de CMI >= 0,8 g/ml suelen asociarse con fallo clnico. Respecto al C. neoformans, este documento establece algunas normas:

Como medio de cultivo, recomienda usar el Yeast Nitrogen Base (YNB) a pH 7, en lugar del RPMI 1640, debido a la dificultad de crecimiento en este ltimo. Otros autores recomiendan el mismo medio a pH 5,4. Propone usar un inculo de 104 ufc/ml, en lugar de 0,5-2,5 x 103 ufc/ml. La lectura debe realizarse a las 48 h y a 492 nm, con espectrofotmetro. Para la deteccin de las cepas de C. neoformans resistentes a la anfotericina B, se recomienda el uso del Antibiotic medium n 3" (AM3), a pH 7, de forma similar a lo propuesto para el gnero Candida, aunque existen menos datos al respecto. Hay pocos casos descritos de cepas de C. neoformans resistentes a la anfotericina B, siempre relacionados con un tratamiento previo con esta droga en pacientes con sida y meningitis. A pesar de todo, la interpretacin de los resultados in vitro est an por definir.

ALTERNATIVAS AL MTODO M27-A DEL NCCLS

Aunque este documento constituye el trmino de referencia, y es lo ms aproximado a una estandarizacin, no es til para ensayar todas las especies de hongos con todos los antifngicos. Tampoco es el mtodo ideal para introducir en la prctica habitual de un laboratorio clnico. Por ello se han buscado distintas alternativas, como las siguientes:

Mtodos cualitativos (difusin en agar). La utilidad de estos mtodos para estudiar los antifngicos ha estado limitada por la dificultad de difusin de la mayora de estos compuestos y por la falta de correlacin entre los halos de inhibicin y la respuesta clnica. La excepcin son las drogas ms hidrosolubles, como el fluconazol y la 5-fluorocitosina. As, los halos obtenidos con los discos de fluconazol de 25 y 50 g en distintos medios (High Resolution Medium, Yeast Nitrogen Base, RPMI 1640 con o sin glucosa), se correlacionan bien con sus respectivos valores de CMI obtenidos por el mtodo de referencia del NCCLS. En algunos casos, sin embargo, estos mtodos no diferencian bien entre las categoras "Dependiente segn dosis" y "Resistente". Mtodos cuantitativos: E-test : Es un mtodo cuantitativo de difusin en agar comercializado (AB Biodisk), basado en gradientes de concentracin. La correlacin con el mtodo del NCCLS es variable (60-100%), segn los distinto estudios, y depende de varios factores. As, es importante el medio de cultivo, siendo mejor la casitona y el RPMI

78 1640 con un 2% de glucosa que el medio RPMI sin glucosa. La relacin entre las distintas levaduras y los diferentes antifngicos tambin es un factor a tener en cuenta. Por ejemplo, no hay buena correlacin para C. neoformans y la anfotericina B. Una tercera variable es el tiempo de incubacin, por lo general mejor si se lee a las 24 h que a las 48 h. Por ltimo, la lectura con los derivados azlicos puede ser ms problemtica por la aparicin de un doble halo. En nuestra experiencia, la correlacin fue buena con el fluconazol y la 5-fluorocitosina, pero no con el itraconazol. Mtodo colorimtrico: Es un mtodo comercial (Sensititre YeastOne) basado en la tcnica de microdilucin del NCCLS, con un indicador de crecimiento (azul Alamar) que nos permite una lectura ms objetiva mediante un cambio de color de ste. La correlacin es tambin variable (43-100%), segn los estudios y las parejas levadura/antifngico. De nuevo, las lecturas de los azoles siguen siendo las ms dificultosas. Por lo que se refiere a C. neoformans se han obtenido valores del 94%, incluso superiores para el itraconazol y el fluconoazol. La lectura de la CMI a las 24 h suele mostrar mejor correlacin con la evolucin clnica, excepto para la anfotericina B, en donde se aconseja efectuar la lectura a las 48 h.

Otros mtodos: una de las alternativas es el mtodo de dilucin en agar Yeast Morphology con distintas concentraciones de fluconazol (desde 0,125 a 256 g/ml), inoculadas con una suspensin de C. neoformans. Se incuba a 35C y se lee a las 72 h. La CMI corresponde a la concentracin donde se observa una disminucin considerable del tamao de las colonias. Algunos autores han observado una buena correlacin con el mtodo de referencia del NCCLS, de tal forma que se podra utilizar como mtodo de cribado alternativo para el fluconazol. Adems, es un mtodo barato, que puede simplicarse ms an utilizando tres placas con 1, 8 y 32 g/ml del antifngico.

Se ha intentado introducir mtodos con posibilidad de automatizacin, aunque sean ms complejos. As, un mtodo fotomtrico, basado en la cuantificacin de clulas fngicas mediante la reduccin de un sustrato (3-4,5 dimetil 2-tiazol 2,5-difenil 2H bromuro tetrazolio), efectuando la lectura a las 24 h. En un estudio, se obtuvo una correlacin del 94% con el mtodo de referencia NCCLS. Respecto a la correlacin in vivo de los datos in vitro, hay pocas referencias en la literatura. Por lo que se refiere a C. neoformans y fluconazol, en el trabajo de Witt et al, observan que la probabilidad de un fallo teraputico en casos de meningitis criptoccica era mayor del 80% cuando la CMI era >= 16 g/ml, siempre que los hemocultivos y los urocultivos fuesen positivos, los ttulos de antgeno en suero y LCR fuesen altos y los pacientes no estuvieran recibiendo 5-fluorocitosina como antifngico adicional. Sin embargo, en un estudio realizado por nosotros, se observaba una correlacin del 100% entre el fallo del tratamiento y valores de CMI >= 16 g/ml, con independencia de otros condicionantes. De otro estudio, parece desprenderse que la correlacin in vitro e in vivo es mayor si la lectura de los valores de la CMI se hace a las 48 h en vez de 72 h. Por lo que se refiere a la anfotericina B, hay pocos estudios al respecto, al igual que lo que ocurre con el gnero Candida. An a pesar de las limitaciones del mtodo NCCLS (M27-

79 A), parece que la resistencia clnica est relacionada con valores de CMI >= 0,8 g/ml. Tambin se ha introducido el medio Antibiotico n 3 para C neoformans. No hay datos de correlacin con el itraconazol ni con la 5-fluorocitosina.

RESISTENCIA A LOS ANTIFNGICOS

No se han descrito casos de resistencia primaria a la anfotericina B en las cepas de C. neoformans, aunque s algn caso aislado de resistencia secundaria tras el tratamiento previo con este antifngico en pacientes de sida y con meningitis. La resistencia primaria de C. neoformans a la 5-fluorocitosina es rara (1-4%), no as la secundaria, especialmente cuando se usa como nico frmaco. Por ello se recomienda usarla asociada a la anfotericina B o al fluconazol. Para este ltimo, la resistencia primaria es asimismo rara, aunque se hayan descrito casos de resistencia secundaria relacionados con la administracin previa de este frmaco, ya sea con fines profilcticos o como tratamiento de mantenimiento en los pacientes con sida. http://www.seimc.org/control/revi_Mico/cripto.htm

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MUCORMICOSIS
Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kour"

Infeccin por mucormicosis pulmonar en un nio con SIDA

Dra. IDA GONZLEZ NEZ,1 Dra. LUCA DOSAL CARUSO,2 Dr. MANUEL DAZ JIDY,3 Dra. ALMA TORRES GMEZ DE CADIZ SILVA4 y Dr. GERARDO MARTNEZ MACHN5 1. Especialista de II Grado en Pediatra. Investigadora Agregada. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kour" (IPK). 2. Especialista de I Grado en Pediatra. Profesora Asistente. Hospital Peditrico "Juan Manuel Mrquez". 3. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Investigador Agregado. IPK. 4. Especialista de II Grado en Anatoma Patolgica. Profesora Auxiliar. Hospital Peditrico "Juan Manuel Mrquez". 5. Especialista de II Grado en Microbiologa. Investigador Agregado. IPK.

RESUMEN
Se describe una mucormicosis pulmonar en un nio de 11 aos de edad con SIDA. El diagnstico se hizo por examen directo de la aspiracin bronquial, observndose las hifas cenocticas no tabicadas, hialinas, dicotnicas, patognomnicas de esta enfermedad. Con el tratamiento especfico de anfotericn B el nio cur, pues 1 ao despus al fallecer no apareci esta afeccin en la necropsia. Esta combinacin de mucormicosis pulmonar y SIDA no ha sido previamente reportada en Cuba. Descriptores DeCS: MUCORMICOSIS/diagnstico; MUCORMICOSIS/quimioterapia; INFECCIONES OPORTUNISTAS RELACIONADAS CON SIDA; SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA/complicaciones; ANFOTERICINA B/uso teraputico; NIO. En los pacientes inmunosuprimidos, las micosis cada vez son ms frecuentes con un espectro de hongos causales cada vez ms amplio.1,2 La mucormicosis, es una micosis causada por un grupo de hongos oportunistas que pertenecen a la clase de los zygomicetes, del orden Mucoral, se caracterizan por dar cuadros agudos rinocerebrales y pulmonares, que cursan con trombosis, invasin vascular e infartos. Principalmente se presentan en pacientes diabticos descompensados e inmunosuprimidos. Sinonimia: zigomicosis, ficomicosis, hifomicosis, rinoficomicosis, micosis distruens.

81 La mucormicosis se conoce desde mediados del siglo pasado. En 1847, Sotyer observa los primeros casos en humanos; report una mucormicosis pulmonar en una antigua cavidad, aunque sta fue confundida con aspergilosis. En 1877, Frbryger describi clnica y microbiolgicamente 2 casos pulmonares. Paltauf reporta en 1885 una mucormicosis gastrointestinal diseminada. En 1943, Gregory y otros reportaron 3 casos de mucormicosis generalizada asociado con diabetes.3 Baker report, en 1971, 255 casos que haban sido descritos en la literatura.4 Todos estos autores llegan a la conclusin que esta entidad se encuentra asociada a enfermedades o procesos debilitantes, como tuberculosis, diabetes, linfomas, etctera.5 Existen 5 formas de mucormicosis: rinocerebral, pulmonar, gastrointestinal, cutnea y diseminada. Aunque los primeros reportes descritos fueron pulmonares e intestinales, en la actualidad la variedad clnica ms frecuente es la rinocerebral. La mucormicosis es la micosis ms aguda y progresiva que se conoce, por lo regular su curso es fatal, hasta en un 95 % de los casos, y esto depende de la rapidez con la que se llegue al diagnstico y se imponga el tratamiento, para mejorar el pronstico de los pacientes afectados. Por esta razn es imprescindible una estrecha colaboracin entre el clnico y el miclogo mdico, para interpretar el aislamiento de especies fngicas, disponer de un diagnstico precoz e imponer un tratamiento efectivo.6-10 La mucormicosis pulmonar por lo regular es primaria, raras veces es secundaria de casos rinocerebrales. Se inicia por inhalacin de esporas del medio ambiente, es por eso que la enfermedad puede ser nosocomial, el hongo invade las paredes bronquiales y el tejido peribronquial, y provoca trombosis e infarto pulmonar. En general, la enfermedad se presenta como bronquitis o neumona inespecfica. La sintomatologa ms comn es fiebre moderada, tos con expectoracin, hemoptisis, disnea y dolor torcico. A partir del foco pulmonar, y en raras ocasiones, es posible que se disemine hematgenamente al cerebro, el intestino y la piel. En las radiografas de trax no se observan signos patognomnicos, la imagen radiolgica indica neumona no especfica e infarto. Con este trabajo tenemos el objetivo de informar el desarrollo de una mucormicosis pulmonar en nio con SIDA.

PRESENTACIN DEL CASO

Escolar de 11 aos de edad seropositivo al VIH desde los 17 meses de edad, adquirido por una transfusin de sangre, que necesit como parte del tratamiento por una neumona aspirativa por ingestin accidental de keroseno. Posteriormente present infecciones respiratorias a repeticin por bronconeumona bacteriana, neumona por Pneumocistis

82 carinii (PCP), neumona linfoide y otras enfermedades como anemia, trombocitopenia, infeccin por CMV (Citomegalovirus) y EBV (Ebstein Bar virus), por lo que fue ingresado en 8 oportunidades. En el sptimo ingreso, motivado por dificultad respiratoria presenta un cuadro de fiebre moderada, tos, expectoracin, epistaxis y hemoptisis. Al principio se le trat con drogas antituberculosas por pensar en una posible tuberculosis. Se lleg al diagnstico de mucormicosis por examen directo de la aspiracin bronquial y el esputo, en los que se visualizaron las caractersticas hifas (5-50F) anchas, ramificadas en ngulo recto y positivas a la coloracin de plata metenamina y de cido peridico de Schiff. El tratamiento especfico con anfotericn B fue curativo. Su ltimo ingreso fue causado por un traumatismo en el tercio inferior de la tibia derecha seguido de linfangitis y aumento de volumen de la pierna, se constata una reduccin importante del conteo de CD4, se impone tratamiento antibacteriano potente con vancomicina, rocephin e intacglobin a las dosis correspondientes, se obtuvo mejora, pero continuaba con fiebre, por ltimo aparecieron sntomas respiratorios y falleci con un cuadro de shock sptico. El estudio radiolgico mostr radiopacidad de ambos pulmones de aspecto inflamatorio y/o distress. NECROPSIA Sepsis bacteriana generalizada. Tromboembolismo sptico pulmonar con zonas extensas de infartos bilaterales. Neumona por Pneumosistis carinii. Osteomelitis aguda postraumtica de la tibia. SIDA. DIAGNSTICO El diagnstico es sencillo, sobre todo si se observan las hifas cenocticas en el examen directo y/o la biopsia. Examen directo. Se realiza a partir de exudados o secreciones nasales, expectoracin, lavados bronquiales y heces, inclusive se puede hacer a partir de biopsias. La muestra se debe aclarar con KOH al 10 %. Al microscopio se observan numerosas hifas no tabicadas, hialinas, dicotmicas, de aproximadamente 5F de ancho por 20-25 de largo, esta imagen es patognomnica. Biopsias. Son importantes sobre todo para los casos cutneos y rinomaxilares. Al realizar la histopatologa se observan fenmenos de trombosis arterial y pequeas zonas de infartacin. El hongo, independientemente de su especie, se presenta con sus clsicas hifas cenocticas, que resaltan perfectamente con coloracin con PAS y plata metenamina de Grocott. Los cultivos son de menor importancia porque los hongos mucolares suelen ser flora habitual de las vas respiratorias, adems, son contaminantes muy frecuentes. El inters de realizarlos es para corroborar el diagnstico o identificar el agente causal.5,11

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DISCUSIN
Ms de las 2/3 partes de los casos de zigomicosis pulmonar ocurren en pacientes con leucemia, linfoma, leucopenia aguda e inmunodeprimidos. En este trabajo se muestra esta enfermedad en un nio inmunodeprimido por la infeccin de VIH en estadio SIDA. Aunque la forma pulmonar puede ser secundaria a la aspiracin del material infeccioso que drena de los senos paranasales a causa de lesiones ulcerativas o secundarias a una mucormicosis rinocerebral, como se describe,5,6,11-13 tambin puede presentarse sola, como es el caso que presentamos. Al principio pensamos, por el cuadro clnico y al ser un paciente SIDA, que podra tratarse de una tuberculosis, pero tanto los exmenes de esputos directos en busca de BAAR (bacilo cido alcohol resistente) y los cultivos de esputos fueron negativos y se descart esta enfermedad, por lo que se decidi realizar una aspiracin bronquial. Al realizar el examen directo de aspirado bronquial se visualizan a la coloracin de PAS 400 x un extendido hemorrgico con aislados macrfagos, alvolos y pequeas hifas no tabicadas y esporas (figura 1), lo que demostr que las hifas provenan del pulmn y no de senos perinasales donde pueden ser flora normal.14,15

FIGURA 1. Aspirado bronquial. Extendido hemorrgico con aislados macrfagos, alvelos e hifas no tabicadas y esporas. PAS 400x. En la figura 2 se observan hifas no tabicadas y esporas del aspirado bronquial PAS 1 000 x. Se descart una aspergilosis pues esta enfermedad casi siempre va acompaada de una cavidad en el pulmn con sus hifas caractersticas (hifas estrechas que tienen numerosos tabiques y agudos dicotomas ramificados),16 que no se demostraron en este paciente.

84 FIGURA 2. Mucormicosis. Hifas no tabicadas y esporas en aspirado bronquial. PAS 1 000x. Tambin se descart una neumona por Cndida albicans, esta es una colonizacin frecuente del tracto respiratorio superior en pacientes inmunosuprimidos y sometidos a una terapia agresiva de antibiticos, en el estudio del material bronquial se demuestran pseudohifas tabicadas estrechas con la presencia de blastosporas, que no es el caso de nuestro paciente.17 Fue tratado con anfotericn B a la dosis 1,5 mg/kg/da hasta una dosis total de 2,5 g con mejora evidente del cuadro clnico, lo que avala el diagnstico debido a la respuesta teraputica adecuada: Lo importante de este trabajo es que:

Se demostr esta enfermedad en un caso peditrico con SIDA, ste es uno de los pocos casos descritos en la literatura en nios. Por su rpido diagnstico y una conducta adecuada con el antibitico especfico de anfotericn B, el nio cur, pues en la autopsia 1 ao despus no apareci la mucormicosis pulmonar.

http://bvs.sld.cu/revistas/mtr/vol49_3_97/mtr15397.htm

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Revista Argentina de Microbiologa

Volumen 30 - 1998

Mucormicosis: Estudio de cinco casos hallados en los hospitales San Juan de Dios y Sor Mara Ludovica, La Plata, Argentina
P. L. FEATHERSTON1*, G. FERNANDEZ1, H. MUNGUIA2, M. E. MARIN2 Servicio de Microbiologa, Hospital Interzonal Especializado en Agudos y Crnicos San Juan de Dios, 27 y 70, La Plata, y 2 Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Interzonal Especializado en Pediatra Sor Mara Ludovica,La Plata, Argentina *Correspondencia. FAX: 021-511327
1

RESUMEN Se estudiaron cinco casos de micromicosis en los hospitales San Juan de Dios y Sor Mara Ludovica de La Plata entre los aos 1980 y 1997. La mucormicosis se presenta como una enfermedad oportunista, grave, frecuentemente mortal, que afecta a individuos con una afeccin primaria que favorece la invasin del microorganismo (diabetes, inmunosupresin, linfomas, leucemias, quemados, etc.). En este trabajo presentamos tres casos de mucormicosis cutneas en nios de 3, 10 y 11 aos de edad, secundarias a politraumatismos y fracturas expuestas sufridas en accidentes automovilstos; un caso de mucormicosis pulmonar en un adulto de 28 aos de edad que haba recibido corticoterapia prolongada y una mucormicosis rinocerebral en un paciente de 38 aos de edad, cuya enfermedad primaria era una leucemia linfoide aguda. Palabras claves: mucormicosis, anfotericina B, hiperglucemia, inmunosupresin

http://www.drwebsa.com.ar/aam/revvol30/v30-4-04.htm

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V. MUCORMICOSIS
En las Mucormicosis y micosis producidas por especies relacionadas, los agentes causales ms frecuentes son: Mucor, Rhizopus y Absidia (Mucorales Zigomicetos). Las especies de Rhizopus son los agentes causantes de Mucormicosis aislados con mayor frecuencia. En general, el hongo ingresa en el organismo a travs del tracto respiratorio. Las manifestaciones pueden dividirse arbitrariamente en, al menos, seis entidades, segn el rgano afectado: 1) Rinocerebral, 2) Pulmonar, 3) Cutnea, 4) Gastrointestinal, 5) Del sistema nervioso central, 6) Diversas. La 1 es la que con mayor frecuencia se encuentra en pacientes diabticos; la pulmonar suele presentarse ms en pacientes con aplasia medular secundaria a agentes quimioterpicos; las otras formas son ms espordicas; recientemente se han descrito casos agrupados en algunos hospitales y cuya infeccin fu debida a la contaminacin fngica de los depresores de lengua (9). En el tejido, muestran estos hongos unas hifas anchas, de 5 a 50 micras (Fig.17), con frecuencia torcidas y no uniformes, sin tabiques, aunque sus invaginaciones los pueden simular; invaden con frecuencia las paredes vasculares y los tejidos adyacentes (Fig.18). Las conidias de los Mucorales no deben tampoco ser confundidas con Nematodes, huevos, ni con otros microorganismos (10).

Fig.17

Fig.18

Con menor frecuencia podemos encontrarnos con Criptococosis, Histoplasmosis o Cromoblastomicosis.

http://www.conganat.org/iicongreso/conf/014/candida.htm#MUCORMICOSIS