Esterilizao Feminina ou laqueadura das trompas de falpia

A.Caractersticas
1. Tipos
Quanto aos tipos de ocluso tubria: o Salpingectomia parcial: o tipo mais comum de esterilizao feminina e inclui diferentes tcnicas; a mais amplamente utilizada a de Pomeroy. Anis: so colocados em volta de uma pequena ala de trompa com um aplicador especial. O mais utilizado o anel de silicone, tambm chamado anel de Yoon. Eletrocoagulao (fulgurao): utiliza corrente eltrica para queimar uma pequena poro das trompas. A eletrocoagulao bipolar a mais utilizada; a unipolar raramente usada devido ao elevado risco de leso de rgos plvicos ou abdominais no devendo, portanto, ser estimulada. Grampos: essa tcnica causa menor leso nas trompas. Os tipos mais utilizados so os grampos de Filshie e de Hulka-Clemens.

Quanto s diferentes vias de acesso: o o Minilaparotomia: procedimento realizado atravs de uma pequena inciso cirrgica abdominal. Laparoscopia: procedimento realizado atravs de pequena inciso cirrgica no abdmen, atravs da qual se insere o laparoscpio, que um instrumento fino e longo, contendo lentes, que permite a visualizao dos rgos abdominais e localizao das trompas. Vaginal: procedimento realizado atravs de inciso no fundo de saco posterior da vagina (colpoceliotomia posterior).

Quanto ao momento da realizao: o o o o Ps-parto (pode ser feita no ps-parto imediato)* Ps-aborto * Esterilizao durante a cesariana:* realizada no final de uma cesariana Fora do ciclo grvido-puerperal

* Consulte: Legislao Federal para Esterilizao Voluntria

2. Mecanismo de Ao
A obstruo mecnica das trompas impede que os espermatozides migrem ao encontro do vulo, impedindo a fertilizao do mesmo. No tem nenhum efeito sobre a funo hormonal da mulher e no altera o seu ciclo menstrual.

3. Eficcia
Muito eficaz e permanente: No primeiro ano aps o procedimento, a taxa de gravidez de 0,5 para 100 mulheres (1 em cada 200 mulheres). A taxa acumulada de gravidez em dez anos, segundo um estudo recente da OMS, de 1,8 para 100 mulheres (1 em cada 55 mulheres). A eficcia depende, em parte, de como as trompas foram bloqueadas, mas a taxa de gravidez sempre baixa. Veja a tabela que compara a taxa de eficcia dos Mtodos Anticoncepcionais.

1. Desempenho Clnico

Embora a maioria das mulheres fiquem satisfeitas com a deciso de esterilizao, algumas mudam de opinio posteriormente e se arrependem. As taxas de arrependimento variam bastante, de 2 a 13%, dependendo da idade e das circunstncias nas quais o procedimento foi realizado. Estudo realizado no Servio de Esterilidade Conjugal da UNICAMP durante o perodo de janeiro de 1988 a junho de 1990, durante o qual foram matriculadas 1.262 mulheres, descreveu porcentagem de 12,4% de pedidos de reverso de laqueadura. As taxas de arrependimento so maiores entre mulheres cujas trompas foram ligadas antes dos 30 anos de idade, solteiras ou em unio conjugal recente, sem filhos do sexo masculino (para algumas culturas), quando o parceiro no apia a deciso, com histria de morte de um filho aps o procedimento, com acesso limitado a outros mtodos anticoncepcionais ou quando o procedimento realizado durante ou logo aps o parto.

2. Efeitos Secundrios
o o

Freqentemente causa dor nos primeiros dias, mas esta desaparece depois do primeiro ou segundo dia; o procedimento para reverter a ligadura difcil, caro e no realizado em muitos lugares. Menos de 30% das mulheres que desejam reverso da ligadura so elegveis. Alm disso, em cerca de metade dos casos nas quais a reverso realizada, o procedimento bem sucedido. Finalmente, o risco de gravidez ectpica aps a reverso 10 vezes maior do que entre mulheres que nunca foram esterilizadas. As mulheres que ainda pensam em ter filhos devem escolher outro mtodo.

4. Importante: No protege contra as doenas sexualmente

transmissveis (DST), incluindo HIV/AIDS. Riscos e Benefcios o Riscos So complicaes raras da cirurgia: infeco e sangramento no local da inciso, infeco ou sangramento intra-abdominal, leso de rgos plvicos ou abdominais; Riscos anestsicos: reao alrgica, recuperao demorada, efeitos colaterais; Muito raramente, risco de morte devido a uma dose excessiva de anestsico ou outra complicao; A gravidez ocorre raramente, mas quando ocorre, a chance de ser uma gravidez ectpica varia entre um quinto a trs quartos, dependendo da tcnica utilizada e da idade da mulher. Entretanto, a taxa de gravidez ectpica menor do que em uma mulher sexualmente

ativa que no usa mtodos anticoncepcionais.

Risco de gravidez ectpica: O risco varia de acordo com a idade e o tipo de ocluso, mas menor do que em mulheres que no usam mtodos anticoncepcionais. Taxa anual de gravidez ectpica (por 100 mulheres) Esterilizadas Todas as tcnicas Todas mulheres Mulheres < 34 anos Mulheres > 34 anos 0,7 Salpingectomia psSem parto mtodo 0,15 7,5

1,2

0,1

7,5 - 12

0,45

0,2

3,16 - 6,3

Fonte: Peterson 1997; Sivin 1991; MMWR 1995

Benefcios

m cncer de ovrio: A esterilizao feminina deve ser oferecida somente para mulheres que tiveram um certo nmero de filhos ou que atingiram uma certa idade?

No Brasil, segundo o artigo 10 da lei 9.263, a esterilizao masculina ou feminina somente permitida em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos,

com 2 filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico ou, ainda, em situaes de risco vida ou sade da me ou do futuro concepto. Uma tarefa importante durante a orientao ajudar a mulher a refletir cuidadosamente sobre a sua deciso, considerando todas as conseqncias. Por exemplo, os provedores de planejamento familiar devem ajud-la a pensar sobre a possibilidade de mudanas na sua vida e sobre como essas mudanas poderiam afetar a sua deciso. Cada casal deve decidir por conta prpria qual o melhor mtodo para eles. Tanto um como outro mtodo so eficazes, seguros e permanentes para casais que no querem ter mais filhos. A vasectomia um procedimento simples e seguro.

Se a gravidez depois da esterilizao feminina rara, por que, afinal de contas, ela ainda acontece? A razo mais comum uma gravidez j em curso no momento do procedimento, embora no seja uma falha do mtodo. Uma gravidez pode ocorrer se o provedor cometeu um engano e ligou ou seccionou uma outra estrutura anatmica ao invs da trompa de Falpio. Em outros casos, os grampos nas trompas podem se abrir, ou as extremidades das trompas podem se unir novamente, ou orifcios anormais podem aparecer nas trompas e permitir o encontro entre o espermatozide e o vulo.

O risco de falha na esterilizao maior em mulheres jovens porque so mais frteis do que as mais velhas. Alm disso, algumas tcnicas de ligadura so mais eficazes do que outras. Mtodos que cortam e retiram parte de cada trompa podem funcionar melhor do que os grampos de mola ou eletrocoagulao bipolar (com corrente eltrica).

A esterelizaao s deve ser oferecida para mulheres: No Brasil, segundo o artigo 10 da lei 9.263, a esterilizao masculina ou feminina somente permitida em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com 2 filhos vivos, desde que observado o prazo mnimo de sessenta dias entre a manifestao da vontade e o ato cirrgico ou, ainda, em situaes de risco vida ou sade da me ou do futuro concepto.

Planejamento familiar e laqueadura tubria: anlise do trabalho de uma equipe de sade

Family planning and female sterilization: analysis of work by a team of health providers

Clarice Marcolino Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica, Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil Endereo para correspondncia

RESUMO Este artigo contm parte dos resultados de uma investigao qualitativa cujo objetivo foi reconhecer as especificidades do trabalho da equipe de sade que toma a laqueadura tubria como alvo de interveno. Os dados empricos foram obtidos por meio de entrevistas e de observaes de algumas atividades dos nove agentes de uma equipe de sade e submetidos anlise de discurso. Foram tomadas como categorias centrais para anlise conceitos de processo de trabalho em sade. Constatamos que, de modo geral, a equipe se caracteriza como hierarquizada. Destacou-se que, no particular aspecto da tomada de deciso sobre a cirurgia esterilizadora, o trabalho da equipe de sade tende horizontalidade e ao trabalho multiprofissional. Nessa situao h uma valorizao da dimenso tica decisria, deslocando o saber do campo do conhecimento biomdico para um saber mais compreensivo sobre a vivncia das mulheres. Mas, por outro lado, e contraditoriamente, na tomada de deciso, os critrios que a fundamentam se apiam no conhecimento biomdico e o saber mais compreensivo colocado em segundo plano. Laqueadura Tubria; Equipe de Assistncia ao Paciente; Sade da Mulher; Planejamento Familiar

Introduo
Os dados estatsticos sobre a prevalncia do uso de mtodos contraceptivos no Brasil mostram que, do total de 76,7% de mulheres em unio consensual, 70,3% usam mtodos contraceptivos modernos. Destas, 40,0% esto esterilizadas, 21,0% usam plula anticoncepcional, 4,4% usam condom, 2,4% utilizam outros mtodos,

6,0% recorrem a mtodos tradicionais (abstinncia peridica e coito interrompido) e 6,0% recorrem esterilizao masculina 1. Esses dados sobre a prevalncia da anticoncepo nos mostram que as mulheres brasileiras entre 15 a 45 anos de idade, na sua maioria, usam mtodos anticoncepcionais, dentre os quais a esterilizao cirrgica e a plula so os mais utilizados. At 1997, a esterilizao no era recomendada, promovida e nem regulamentada pelo Ministrio da Sade e s podia ser feita no caso de riscos de vida para a me, exigindo autorizao consubstanciada que demonstrasse a necessidade de sua realizao. Em 1997, o Ministrio da Sade, por meio da Portaria no 144 2 e, posteriormente, da Portaria no 048 3 incluiu a laqueadura tubria e a vasectomia no grupo de procedimentos cirrgicos do Sistema nico de Sade (SUS), permitindo a esterilizao nas seguintes situaes: no caso de homens e mulheres maiores de 25 anos ou com pelo menos dois filhos vivos, e no caso de risco para a me ou para o filho, tendo testemunhado em relatrio escrito e assinado por dois mdicos, observando um prazo mnimo de 60 dias entre a manifestao da vontade do casal e a realizao da cirurgia. A legislao brasileira exige que os servios de sade que realizam a esterilizao ofeream atendimento multiprofissional, informao e acesso a todos os mtodos contraceptivos, desencorajando a esterilizao precoce. Os profissionais da sade tm papel importante no processo de deciso da mulher pela esterilizao feminina. H uma multiplicidade de fatores envolvendo a escolha da esterilizao, e os mdicos tm uma posio importante na influncia dessa deciso 4. A literatura consultada sobre a laqueadura de trompas aborda questes relacionadas aos fatores determinantes ligados deciso da mulher pela cirurgia esterilizadora; entretanto, pouco discutida a estruturao das equipes de sade como base da organizao dos servios de planejamento familiar e do seu impacto na escolha dos mtodos contraceptivos, particularmente a laqueadura tubria. As equipes multiprofissionais tm sido apontadas como capazes de minimizar os problemas da fragmentao do trabalho em sade advindos da crescente especializao dos profissionais dessa rea nas ltimas dcadas. Essa recomendao feita no intuito de melhor resolver os problemas de sade e reduzir a alienao desses profissionais em relao s suas prticas 5. A acentuada diviso do trabalho no setor de sade remete-nos diviso tcnica do trabalho, prpria do modo de produo capitalista. A diviso tcnica do trabalho introduziu o fracionamento de um mesmo processo de trabalho, derivando outros trabalhos parcelares e os aspectos de complementaridade e interdependncia entre eles. O processo de diviso do trabalho em sade determinou uma gama de trabalhadores da rea da sade, especialistas em determinada rea. Inicialmente, o mdico desempenhava todas as funes do processo de trabalho, relacionadas ao diagnstico e teraputica, e muitas vezes assistncia direta ao

cliente. Com a complexidade do conhecimento, a ampliao da infra-estrutura institucional, outros trabalhadores vo se agregando a este trabalho, que passa a ser coletivo 6."Assim, a diviso do trabalho caracteriza-se pelo processo de diviso interna do trabalho mdico, constituindo as especialidades mdicas; pelo desdobramento do trabalho mdico em atividades assumidas por outros agentes, tais como enfermagem; e pela agregao de outros profissionais com reas complementares, como psicologia, servio social e outros" (Mendes-Gonalves 1992 apud Peduzzi 7 p. 29). O mdico, historicamente, deteve o controle do processo de trabalho. A hegemonia mdica reflete a apropriao do capital cientfico da rea da sade. O maior ou o menor domnio intelectual de cada interveno tcnica se traduz em valorao desigual dos profissionais de sade, estabelecendo relaes desiguais ou hierrquicas 7. Isso posto, retomamos a idia de que o trabalho em equipe uma possibilidade de recomposio dos vrios trabalhos dos profissionais da rea da sade na busca de eficincia e efetividade na sua execuo, com a finalidade de atender s necessidades de sade dos usurios. Neste estudo, o objetivo foi reconhecer as especificidades do trabalho da equipe de sade que toma a laqueadura como alvo de interveno.

Cenrio do estudo
A instituio escolhida para realizar o trabalho foi uma entidade filantrpica no governamental, sem fins lucrativos, cuja misso prestar assistncia integral sade da comunidade, sobretudo na rea materno-infantil, incluindo o planejamento familiar. As cirurgias de esterilizao feminina so financiadas pelo SUS e pelas doaes Associao Comunitria de Amigos e Usurios da instituio.

Metodologia
Nesta investigao qualitativa a coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas, seguindo um roteiro que visou apreender o ponto de vista dos entrevistados sobre o objeto de estudo. Partimos do trabalho da equipe envolvida com a cirurgia esterilizadora, no seu contexto de exerccio cotidiano, e constatamos como os profissionais a operacionalizam. Foram entrevistados nove profissionais da equipe de sade: assistente social, agente de sade, enfermeiras, mdicos e psiclogos. Os discursos foram submetidos anlise, segundo a orientao da tcnica proposta por 8 e adaptada por 9. Para ordenar os dados segundo a orientao desses autores, inicialmente fizemos vrias leituras dos discursos, tentando familiarizar-nos com o texto, buscando apreender os temas subjacentes aos discursos. Num segundo momento, voltamos a ler o texto, desta vez, assinalando todas as figuras. Em seguida, estabelecemos o

encadeamento entre temas e figuras; no passo seguinte, fizemos a recomposio, por meio de "frases temticas", que sintetizam os temas e subtemas do discurso em sua totalidade; finalmente, sintetizamos as frases temticas, agrupando-as e categorizando o material emprico. As categorias empricas estabelecidas com base na anlise dos discursos foram examinadas luz do contexto de prtica e ao, ou seja, da dinmica da base material da prtica e das categorias analticas: diviso do trabalho, complementaridade, interdependncia, tecnologias (saberes e instrumentos). A anlise dos dados ancorou-se tambm em estudos j realizados por outros pesquisadores, especialmente aqueles relacionados temtica aqui discutida 7,10,11,12,13,14,15. A observao foi uma tcnica auxiliar utilizada com a finalidade de ampliar as perspectivas de compreenso do objeto de estudo. Foi utilizada de forma complementar na anlise de dados para explicitar alguma passagem, em particular. O resultado apresentado parte da tese de doutorado da autora 4 e aborda uma das categorias empricas analisadas o trabalho da equipe de sade acerca da laqueadura tubria.

Resultados
O trabalho da equipe de sade A ateno sade da mulher em geral, o planejamento familiar e a contracepo cirrgica em particular constituem projetos a serem desempenhados pela equipe de sade. As frases temticas a seguir mostram essa forma de organizao do trabalho. Vejamos: "O planejamento familiar desempenhado por equipe multidisciplinar composta por psiclogo, assistente social, enfermeira, auxiliar de sade e tcnica de enfermagem". "O mdico atua como coordenador da equipe e como cirurgio, realizando salpingotripsias e fazendo insero de DIU". Verificamos que, na organizao geral do trabalho da equipe, o mdico detm um espao de poder, uma vez que se posiciona como coordenador da equipe de sade da mulher, e os outros profissionais se agregam equipe, caracterizando-a como uma equipe hierarquizada. A centralidade est no trabalho mdico, visto que lhe cabe a ao diagnstica e teraputica. O trabalho dos demais profissionais constitui um trabalho complementar, interdependente e algumas vezes articulado. Mostramos como a organizao geral do trabalho da equipe. Agora vamos apontar outro aspecto da organizao do trabalho da equipe que ocorre em torno da deciso sobre a aprovao da cirurgia esterilizadora: o da interao entre os profissionais da equipe. As frases temticas extradas dos discursos dos depoentes mostram aspectos do trabalho em equipe relacionado comunicao e interao entre os agentes:

 "Os profissionais envolvidos na equipe de planejamento familiar tm interesse e dedicao". "A equipe multiprofissional rene-se uma vez por semana para discutir, avaliar e tomar decises sobre pedidos de ligadura que o servio psicossocial tenha dvidas em relao autorizao". "A qualidade do trabalho da equipe multiprofissional envolvida com a vasectomia e ligadura de trompas difere de outros de maneira geral, porque leva em considerao muitos outros aspectos alm dos critrios idade e nmero de filhos". "As discusses da equipe envolvem a reflexo sobre os papis da mulher na sociedade, em particular a dependncia financeira do homem e de ir alm das questes da maturidade". A comunicao e o dilogo so instncias fundamentais para a integrao de atividades. Esse dilogo entre os profissionais contempla a dimenso tcnica, relacionada s atividades, aos procedimentos e a todos os instrumentos necessrios para atingir a finalidade da prestao de cuidados, e a dimenso tica, que no se reduz ao relacionamento interpessoal, mas se preocupa em conhecer, reconhecer e considerar o trabalho dos demais, seja da mesma rea de atuao, seja de outras 7. Verificamos que, alm de cumprir o propsito de tomar decises acerca de pedidos de ligadura, a equipe aponta outros aspectos que indicam a superioridade do trabalho em equipe, medida que estimula a criatividade e o intercmbio de idias. Os profissionais mostraram interesse e envolvimento com a tarefa de discutir e avaliar as solicitaes de esterilizao tubria. Ao colocarem como horizonte a ampliao do objeto de interveno para alm da esfera biolgica, nossos entrevistados, visam multidimensionalidade do objeto de trabalho e possibilidade de rearticulao dos trabalhos especializados. Esta ltima se apresenta como possibilidade, uma vez que no foi mencionada como objetivo do trabalho da equipe de sade. Para Campos 5, a organizao parcelar do trabalho desvincula os profissionais do produto final que se pretende alcanar em um projeto ou programa que vise promoo, preveno ou reabilitao da sade. "O trabalhador encontra-se, portanto, separado de sua 'obra'. Na sade preciso reaproximar os trabalhadores do resultado de seu trabalho" 5 (p. 235). Para que tal orientao se realize, preciso envolver todos os participantes no "projeto", de modo que passem condio de sujeito, reconhecendo-se como parte da "obra" ou do seu trabalho. fundamental a constituio e a coordenao de uma equipe multiprofissional unificada e comprometida com um plano de trabalho. Esse projeto assistencial constitui uma referncia para a equipe de trabalho que o elaborou; no entanto, preciso aproveitar melhor esses momentos, a fim de construir um projeto assistencial comum valendo-se de interaes e trocas. No caso da tomada de deciso acerca da laqueadura tubria, os participantes da equipe tm ido alm dos aspectos biomdicos da ateno sade da mulher e do planejamento familiar, permitindo uma aproximao que apreenda a complexidade e a multidimensionalidade das necessidades de sade nessa rea. Assim, no caso da deciso pela laqueadura tubria, e somente neste caso particular, o modelo

hierarquizado de trabalho em equipe parece no ser o modelo nuclear, no qual o trabalho do mdico o centro e os demais so perifricos. Apesar de as condies que propiciam a integrao dos trabalhos especializados estarem presentes na organizao do servio estudado, a possibilidade de integrao se mostrou frgil, apontando para a necessidade da equipe organizar-se com base em um projeto assistencial comum que permita trocas intersubjetivas entre os profissionais e usurios, ou dos profissionais entre si. A equipe avana com o intento de ser um grupo interativo tendendo horizontalizao; entretanto, a racionalidade biomdica ainda nuclear no processo decisrio. Esse destaque importante porque, como veremos a seguir, na discusso sobre o trabalho dos profissionais da equipe, ele se caracteriza como hierarquizado. O trabalho da equipe de sade no planejamento familiar: o papel dos profissionais da equipe Fundamentados na anlise das entrevistas, depreendemos que o trabalho se organiza de forma parcelar e est relacionado a um produto final ateno sade da mulher e ao planejamento familiar. O conjunto de aes desenvolvido por uma equipe de sade, mas no em equipe. Passemos anlise de como cada um v seu trabalho e o trabalho conjunto e como estes se revelam no processo de trabalho. A centralidade no trabalho mdico permanece, j que lhe cabe a ao diagnstica, teraputica, cirrgica e de coordenao da equipe. As frases temticas a seguir mostram atividades desenvolvidas por esse profissional da equipe. "O mdico atua como coordenador da equipe e como cirurgio, realizando salpingotripsias e fazendo insero de DIU". "Na consulta mdica, so reforados pontos sobre o mtodo escolhido, sobre a ativao do mtodo e fornecidas orientaes sobre o sistema reprodutivo". O trabalho dos demais profissionais um trabalho complementar, interdependente, delegado em graus de complexidade diferentes, ora integrado, ora desarticulado. Para que o mdico execute o seu trabalho de diagnstico, de teraputica e de interveno, ele necessita do trabalho de outros. Observamos que o trabalho do mdico e o da enfermeira esto, predominantemente, direcionados pelo modelo clnico. O principal instrumento de trabalho da enfermeira no planejamento familiar a consulta de enfermagem. As frases temticas a seguir evidenciam o trabalho desempenhado pelas enfermeiras: "No planejamento familiar, a enfermeira faz orientao individual, consulta de enfermagem com prescrio de mtodos, insero de DIU, preveno de cncer de

colo e mamas, atende retornos e revises de DIU, de laqueadura e de outros mtodos". "A enfermeira, ao realizar o atendimento individual de mulheres, fornece-lhes o mtodo escolhido (plula ou preservativo); faz a reviso e retirada de DIU; coleta material para preveno de cncer do colo de tero e orienta sobre a importncia do controle". "A enfermeira participa das discusses da equipe de planejamento familiar". Verificamos que a assistncia de enfermagem no planejamento familiar uma assistncia individualizada que tem como nico objeto o corpo antomo-funcional; aproxima-se do trabalho mdico, adquire valor e libera o mdico para atividades de diagnstico e tratamento, a saber, libera o mdico para atividades mais complexas. Outras vezes, a consulta de enfermagem representada como forma de ampliar a cobertura assistencial do planejamento familiar como aponta um dos entrevistados: "O enfermeiro, fazendo o planejamento familiar clnico, tem permitido maior acessibilidade da populao aos mtodos contraceptivos". H uma racionalizao do trabalho de assistncia sade da mulher separando as atividades em graus de complexidade, o que permite que a oferta de determinadas aes possa ser ampliada a um custo menor, graas delegao de funes. Apesar de a enfermeira realizar, em parte, um trabalho complementar e buscar muitas vezes um atendimento integral, a sua assistncia no bem aceita pela comunidade, que, no raro, se ope a certas atividades que realiza. Peduzzi 7 (p. 172) ressalta que "o modelo biomdico coloca o saber no mdico como algo perifrico e ideologicamente instala uma hierarquia de valores que faz crer como saber perifrico, como saber desprovido de tecnicidade". Notamos que isso repercute na comunidade. Os agentes da equipe, como os psiclogos, a assistente social e a agente de sade, realizam atividades voltadas para a sade das pessoas, considerando alm dos aspectos biolgicos, os aspectos psicolgicos e sociais envolvidos no processo sade/doena. Os psiclogos atuam na assistncia sade da mulher desenvolvendocursos ou grupos de gestantes, cuja temtica o planejamento familiar e a contracepo; oferecem tambm orientao sexual para mulheres que vo se casar. Fazem palestras no puerprio incluindo, dentre outros assuntos, o planejamento familiar. Fazempalestras sobre planejamento familiar e AIDS para escolares de primeiro grau nas escolas da regio. Vejamos algumas frases temticas dos entrevistados que apontam as atividades desenvolvidas pela assistente social e pelos psiclogos. "A psicloga faz palestras para purperas, incluindo, dentre outros, o planejamento familiar e contracepo". "A psicloga desenvolve trabalho com grupo de gestantes no ambulatrio, orientando-as de acordo com as necessidades e interesses e sempre inclui o planejamento familiar".

 "O psiclogo participa do curso de gestantes e orienta sobre planejamento familiar". O trabalho da assistente social e dos psiclogos apresenta pontos de articulao, tanto que eles se colocam como trabalhadores do setor psicossocial, cuja funo, dentre outras, avaliar e definir a realizao do procedimento da laqueadura/vasectomia, ou encaminhar o cliente para avaliao da equipe de sade. O servio psicossocial tem o poder de decidir sobre a aprovao da cirurgia esterilizadora. Isso no significa que a avaliao que precede aprovao da cirurgia seja feita somente pelo servio psicossocial. Na maioria das situaes, encaminhado por outros profissionais e, quando h dvidas sobre a aprovao da cirurgia, o caso discutido com a equipe de sade. Como membros da equipe de sade, os psiclogos avaliam homens e mulheres que querem se submeter vasectomia ou ligadura de trompas, verificando os aspectos relacionados ao campo do emocional, especialmente quanto maturidade emocional para encerrar a vida reprodutiva; atuam tambm de forma preventiva, levantando situaes que pressionam a mulher a fazer ligadura, como mulher jovem que sofre presso da famlia, me solteira que sofre presso do pai, relacionamento conjugal conturbado e mulher abandonada pelo marido. Vejamos algumas frases temticas que apontam as atividades relacionadas ligadura de trompas e vasectomia, desenvolvida por esses dois profissionais. "No setor psicossocial, a assistente social e/ou o psiclogo avaliam e definem a realizao do procedimento de laqueadura/vasectomia ou o encaminhamento para a equipe". "O servio de psicologia faz uma avaliao das mulheres que desejam fazer a ligadura de trompas. Em caso de dvidas, elas so enviadas para o servio social para uma reavaliao. Outras vezes ainda, o caso necessita ser discutido pela equipe multidisciplinar para posterior tomada de deciso". "Como membro da equipe de planejamento familiar, a psicloga desenvolve um trabalho de ficar na escuta das questes relacionadas ao campo do emocional, principalmente quanto maturidade emocional para encerrar a vida reprodutiva, tanto de homens quanto de mulheres que desejam submeter-se cirurgia esterilizadora". A agente de sade atua no servio e na comunidade. No servio, ela faz entrevista com a clientela, para coletar dados relacionados vida e sade familiar e reprodutiva da mulher. a etapa de identificao do atendimento individual. A agente de sade tambm faz palestras e orientaes no servio e na comunidade sobre planejamento familiar, com demonstrao de mtodos contraceptivos, suas vantagens, desvantagens, alm de orientar sobre aleitamento materno e higiene. Vejamos as frases temticas que revelam essas atividades: "A agente de sade faz entrevista com a mulher, preenchendo uma ficha com dados relacionados sua vida e sade familiar e reprodutiva e sobre sua ocupao; faz palestras e orientaes na comunidade". "A agente de sade faz visita domiciliar e orienta grupos de gestantes na comunidade sobre aleitamento materno, planejamento familiar, informaes sobre os servios que oferecem o planejamento familiar, demonstrao dos mtodos

contraceptivos, suas vantagens e desvantagens, sobre higiene e outros assuntos de interesse da comunidade". Estudos realizados por Schraiber et al. 16 e Scharaiber & Peduzzi 10 apontam que a idia de recomposio dos trabalhos na direo da integralidade da ateno no tem se mostrado possvel apenas pela presena de diferentes profissionais realizando aes. necessrio articulao das aes e comunicao interprofissional. O trabalho da equipe na laqueadura tubria: o aconselhamento O aconselhamento particularmente importante no caso da esterilizao, por se tratar de um mtodo cirrgico que tem efeito permanente. Essa a orientao seguida pela equipe multiprofissional estudada. O aconselhamento representa um espao para a comunicao cliente-membro da equipe, no qual tanto os clientes quanto os profissionais de sade escutam e falam. Vejamos algumas frases temticas que demonstram essa forma de desenvolver o trabalho. "A funo do profissional colocar todas as questes que envolvem a laqueadura para que a mulher possa refletir e tomar uma deciso consciente e amadurecida". "A psicloga no indicaria a ligadura para ningum, mas ajuda a pessoa a tomar decises por meio de informaes, troca de idias, numa relao de ajuda para que o outro possa tomar a prpria deciso de maneira tranqila e saudvel". Esclarecer a mulher quanto a assumir os riscos e conseqncias da cirurgia esterilizadora, depois que ela j est informada e orientada, imperativo no trabalho da equipe envolvida com a esterilizao cirrgica. O aconselhamento a atividade que garante um suporte para a tomada de deciso da mulher. Vejamos algumas frases temticas que apontam essa diretriz. "A mulher deve submeter-se laqueadura de trompas somente aps estar esclarecida e ciente sobre a cirurgia, bem como disposta a assumir os riscos que dela possam advir". "Os profissionais de sade devem evitar que as mulheres tomem decises precipitadas sobre a cirurgia esterilizadora, orientando-as sobre os riscos e as conseqncias da cirurgia". "A mulher ou o homem devem estar tranqilos, conscientes, bem informados e emocionalmente amadurecidos sobre deciso pela ligadura ou vasectomia, para evitar problemas posteriores". Graas ao aconselhamento, pode-se evitar ou cancelar decises equivocadas de clientes mal informadas ou tomadas em circunstncias difceis. A frase temtica extrada de uma das entrevistas mostra essa possibilidade: "O psiclogo j deparou com situaes em que, aps o atendimento, a pessoa desistiu da laqueadura".

Para os profissionais da equipe multiprofissional, o arrependimento a complicao mais importante que se deve tentar evitar, e o processo de avaliao da equipe para a tomada de deciso influencia para um baixo ndice de arrependimento. As frases temticas abaixo nos remetem a essa preocupao. "O mdico considera que o arrependimento a complicao mais importante na laqueadura de trompas e que se deve tentar evitar". "O processo de avaliao da equipe para a tomada de deciso sobre a realizao da laqueadura/vasectomia influencia no baixo ndice de arrependimento". O aconselhamento na laqueadura tubria, como trabalho interativo desenvolvido por todos os membros da equipe, tenta apreender um complexo de conhecimentos gerados pela prpria natureza do objeto. A perspectiva de multidimensionalidade que a equipe tenta imprimir ao trabalho de aconselhamento inclui, alm do aspecto biolgico, a perspectiva psicolgica e emocional presente no processo de deciso pela laqueadura tubria. Os profissionais mencionam a necessidade de ficarem na escuta de questes relacionadas ao campo do emocional, especialmente quanto maturidade para encerrar a vida reprodutiva. Nossos entrevistados apontaram ainda para a importncia de se ficar atento para a relao entre ligadura de trompas, vida sexual e reproduo. Vejamos as frases temticas que incluem essa perspectiva: "A psicloga considera que se deve atentar para a relao entre a ligadura e a vida sexual". "Na experincia de trabalho do psiclogo, a relao ligadura de trompas, reproduo e sexualidade deve ser vista com cuidado, por causa dos efeitos psicolgicos negativos que essa cirurgia pode causar sobre a sexualidade da mulher e no relacionamento do casal". Um dos principais recursos utilizados para o aconselhamento a informao, que transmitida por intermdio de palestras educativas em grupo e, tambm, de orientaes individuais. A informao uma atividade praticada por todos os agentes da equipe multiprofissional e no constitui atividade especfica de determinado agente da equipe, embora seja feita, predominantemente, pelos psiclogos, pela assistente social e pela agente de sade. Percebemos que h tenses entre os membros da equipe no sentido de buscar ampliar o campo de ao da sade da mulher para alm do mbito da concepo biologizante, incluindo abordagens do mbito das cincias sociais ou humanas. Mendes-Gonalves 13 (p. 40-1) esclarece que esses dois campos o das cincias sociais e humanas e o da sociologia tendem mais facilmente a "entrar em conflito com a orientao individualizante e biologizante da concepo da 'doena', devido aos seus especficos aportes sobre os fenmenos sociais e emocionais; no entanto, termina por orientar seu trabalho sob a normatividade mdica, mantendo a abordagem individualizante".

Verificamos que h um movimento para executar aes com a finalidade da integralidade da ateno, interdisciplinaridade das tcnicas e interao entre os profissionais da equipe; porm, falta uma intencionalidade em direo a um trabalho interativo.

Discusso
Este movimento de ir do concreto dado ao concreto pensado permitiu-nos evidenciar um conflito permanente em torno da organizao interna das prticas de sade, no planejamento familiar e, em particular, no processo de deciso pela ligadura de trompas. Na organizao geral da equipe, o mdico detm espao de poder, visto que lhe cabe a ao diagnstica, teraputica, cirrgica e de coordenao da equipe, caracterizando-se como um trabalho hierarquizado, parcelado, subdividido. O trabalho dos demais profissionais complementar, interdependente, delegado em graus de complexidade diferentes, ora integrado, ora desarticulado. A ao na ateno sade da mulher reproduz as relaes de poder presentes na construo do saber mdico, perdendo a oportunidade de construir um saber coletivo, com base nos mltiplos saberes o dos membros da equipe e o da mulher que freqenta o servio de sade. O conjunto de aes desenvolvido por uma equipe, mas no em equipe. Observamos, contudo, que, apesar de o modelo no superar o recorte biolgico sob o qual a mulher concebida, h trabalhos que representam uma postura mais humanstica, apontando para transformaes. H ncleos de resistncia que mostram que alguns trabalhos tendem a se processar de forma diferenciada. Foi possvel identificar dois momentos em que ocorre esse tipo de trabalho. O primeiro o trabalho de aconselhamento e orientao que a equipe realiza com a mulher que solicita laqueadura de trompas, quando procura abordar a mulher em seu contexto de vida e trabalho. Esse trabalho mais freqentemente realizado pelos psiclogos e pela assistente social. Observamos, neste caso, que mesmo que a equipe tenha tendncia horizontalidade, esta apenas aparente, porque a equipe continua trabalhando, apesar de algumas resistncias, no modelo biomdico e no chega a argir sua racionalidade. Os profissionais tm dificuldades em valorizar os elementos da vida da mulher, que eles sabem, escutam e at consideram, mas no fazem valer. O segundo momento o da tomada de deciso da equipe sobre a laqueadura de trompas. Embora na organizao do trabalho de ateno sade da mulher, em geral, o mdico seja o detentor do processo de trabalho, destacamos que, no particular aspecto da deciso para a realizao da cirurgia esterilizadora, ocorre certa horizontalidade da equipe, ainda que incomum. Essa horizontalidade pode ser explicada, primeiro, porque existem regras tcnicas bem definidas e, segundo, porque o objeto de interveno tem implicncia tica importante e no s cientfica. A valorizao da dimenso tica decisria tende a deslocar o saber do campo do conhecimento cientfico biomdico para um saber apoiado no conhecimento psicolgico, sociolgico e tico. Talvez por essa razo haja uma tendncia multiprofissionalidade evitando que o mdico decida sozinho. Mas, por outro lado, e contraditoriamente, na tomada de deciso os critrios que fundamentam a deciso se apiam no conhecimento biomdico, e no no sociolgico, psicolgico ou da tica de solidariedade mulher.

Verificamos ento que, a dimenso biomdica o corpo, a doena, privilegia o critrio tcnico uma forma tecnocrtica de abordagem da mulher e a dimenso humanstica, intersubjetiva, que permite a compreenso ampliada das mulheres, colocada num segundo plano, muito embora as duas dimenses coexistam de forma indissocivel e contraditria. Tenses e conflitos esto presentes em vrios momentos, de um lado, pela subordinao da prtica racionalidade biomdica, mas no do mdico, e, por outro, pelo desejo, mesmo que incipiente, de superar esse modelo e fazer despontar um trabalho interdisciplinar. No h, entretanto, uma efetiva intercomunicao e interao com os profissionais da equipe de sade. Almeja-se que a equipe utilize a comunicao como instrumento de trabalho de modo a articular as aes dos diversos profissionais. Finalmente, ressaltamos que as discusses no permitem generalizaes, visto que o estudo se limitou a uma equipe de sade em particular.

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