ESTRATGIA SADE DA FAMLIA EM SOBRAL: OITO ANOS CONSTRUINDO UM MODELO DE ATENO INTEGRAL SADE

Family Health Strategy in Sobral: eight years building an integral health care model

Luiz Odorico Monteiro de Andrade

Mdico. Mestre em Sade Pblica. Doutorando em Sade Coletiva. Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear (UFC/Sobral/CE). Secretrio de Desenvolvimento Social e Sade de Sobral/CE. Presidente do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS).

Ivana Cristina de Holanda Cunha Barreto

Mdica. Doutoranda em Pediatria. Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear (UFC/Sobral/CE). Diretora de Ensino e Pesquisa da Escola de Formao em Sade da Famlia Visconde de Sabia/Sobral/CE.

Neusa Goya
Assistente Social. Assessora do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS).

Tomaz Martins Jnior

Odontlogo. Mestre em Gesto e Modernizao de Polticas Pblicas. Assessor da Escola de Formao em Sade da Famlia Visconde de Sabia/Sobral/CE.

Si n o p s e

famlia como um dos pontos de ateno da rede horizontal e complexa que o sistema municipal de sade. Para tanto, so aprofundados, na experincia do municpio de Sobral, aspectos como a concepo, a organizao e o funcionamento da Estrat gia Sade da Famlia, que apontam para uma prtica inovadora, consubstanciada em saberes e conhecimentos construdos a partir da prpria prtica vivenciada pelos diferentes atores que atuam no territrio da Sade da Famlia. A experincia, portan to, evidencia e sistematiza inovaes como um processo de trabalho construdo por uma equipe interdisciplinar e de forma intersetorial; realizao de uma gesto participativa seja pelo funcionamento do Conselho Municipal de Sade como pelos Conselhos Locais de Sade, ou ainda, atravs da implantao de mecanismos internos de cogesto, referenciados no Mtodo da Roda, preconizado por CAMPOS, 2000. Alm desses aspectos, este trabalho aponta a melhoria de uma srie de indicadores de sade, resultante das bases tericas, da lgica de organizao e do trabalho das equipes de sade da famlia.

presente artigo tem como objetivo apresentar a experincia de Sade da Famlia no municpio de Sobral/CE de 1997

a 2004. Entendida como uma estratgia estruturante do modelo de ateno sade, compreendendo a equipe de sade da

P a l a v r a s c h a v e :
Sade da famlia; sistema municipal de sade; modelo de ateno.

Abstract

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as one of the concentration points of the horizontal network and complex as is the municipal health system. For which, in the experience in the municipal of Sobral, aspects like conception, organization and operation of the Family Health Strategy are analyzed in greater depth, which point to an innovating practice experienced by the different actors who perform in the Family Health area. The experience, however, evidences and systemizes innovations as a work process built by an interdisciplinary and of intersectorial form team; fulfillment of participative management either through the Municipal Health Council operation as through Local Health Councils, or even, through implantation of internal mechanisms for comanagement, indicated in the Group Method, preconized by CAMPOS, 2000. Other than these aspects, this work points to an improvement in a series of health indicators, result of theoretical bases, logical organization and family health team work.

his current article has the objective of presenting the Family Health experience in the municipal of Sobral Cear from 1997 to 2004. It is understood as a structuring strategy of the health care model, consisting of a family health team

K e y w o r d s :
Family health; municipal health system; care model.

INTRODUO

municpio de Sobral, encontrase situado na zona do

serto centronorte do Cear, Brasil, estando distante de Fortaleza, capital do estado, 224 Km. constitudo por onze distritos, com uma rea territorial de 1.729 Km. Dispe de uma populao de 163.835 habitantes, sendo 51,5% do sexo feminino e 48,5% masculino. Da populao total do municpio 86% reside na zona urbana e 14% na rural. A construo do Sistema Municipal de Sade de Sobral, enquanto um conjunto de servios coordenados por gesto local, com rea geogrfica definida e metas para melhoria da situao de sade da populao claramente estabelecidas iniciouse em 1997. O primeiro passo foi a realizao de um diagnstico de sade do municpio com base em dados secundrios, logo em seguida, a realizao de um Seminrio de Planejamento Estratgico Participativo, organizado pela Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social e Sade do Municpio (SDSS). At ento, o modelo de ateno sade do municpio concentravase em servios hospitalares, na demanda espontnea e em aes curativas centradas no profissional mdico. Este modelo de ateno refletia negativamente na qualidade de vida da populao, que apresentava elevadas taxas de desnutrio e mortalidade infantil, baixa cobertura vacinal e de assistncia prnatal, enfim, ausncia de acesso da grande maioria da populao as aes de Ateno Primria Sade (APS).

Durante o Seminrio de Planejamento Estratgico realizado em 1997 foram definidos os seguintes objetivos para a organizao do Sistema Municipal de Sade: a) Inverso do modelo de ateno sade hospitalocntrico, ento vigente, para um modelo baseado na ateno integral sade; b) Utilizao da estratgia de promoo da sade no novo modelo, articulando aes intersetoriais e privilegiando a ateno primria de sade; c) Adoo dos princpios doutrinrios do Sistema nico de Sade (SUS) estabelecidos na Constituio Brasileira de 1988; d) Estruturao dos servios de APS com base na Estratgia Sade da Famlia (ESF ).

METODOLOGIA
Estruturao do Sistema Municipal de Sade
O municpio de Sobral, de acordo com a Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS/2002, encontrase habilitado na Gesto Plena do Sistema Municipal, conferindo a SDSS a responsabilidade pela gesto do sistema local de sade. O modelo de ateno sade est organizado com base nos princpios e diretrizes do SUS. A concepo de sade adotada em Sobral abrangente e positiva, no se limitando atuao do setor sade, mas requerendo o exerccio de prticas intersetoriais e interdisciplinares, construdas a partir da contribuio de diferentes atores e reas do conhecimento. A lgica de funcionamento do sistema de sade est ancorada em estratgias como a Promoo da Sade e a

OBJETIVOS:

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Estratgia Sade da Famlia (SOBRAL, 2001). A base de organizao do sistema est constituda a partir dos territrios de atuao das equipes de sade da famlia (ANDRADE, L.O.M. e MARTINS Jr., 1999). O sistema de sade dispe de uma rede fsica capacitada para a realizao de servios de sade em seus diferentes nveis de complexidade, o que faz com que o municpio, no modelo estadual de reorganizao da sade, seja referncia em mbito micro e macrorregional .
1

construo do Sistema Municipal de Sade (VIANA & DAL POZ, 1998; ANDRADE, 1998; GOYA, 1996). I. A ESF estruturante do SUS e como modelo de organizao da ateno primria resultante da sua evoluo histrica tem como princpios doutrinrios, os mesmos do Sistema nico: a Universalidade, a Integralidade e a Eqidade. II. A ESF tambm mantm coerncia com os princpios organizativos do SUS: Acessibilidade, Resolubilidade, Regionalizao, Descentralizao, Hierarquizao, e a participao popular. Sendo o componente do sistema responsvel pela ateno primaria de sade da populao com potencialidade de resolver at 90% das demandas as Unidades de Sade da Famlia (USF) e com uma capacidade racionalizadora da demanda originria do seu territrio para a mdia e a alta complexidade.

O municpio dispe de 61 unidades de sade credenciadas ao SUS, sendo 56 ambulatoriais e 5 hospitalares. Do total de unidades que operam no SUS, 45 so municipais e 16 privadas contratadas. A maior parte das unidades municipais do tipo ambulatorial. Dos hospitais apenas um municipal, os outros quatro, dois so filantrpicos e dois privados, todos conveniados ao SUS. Entre os conveniados, destacase o Hospital da Irmandade Santa Casa de Misericrdia, que presta servios hospitalares e ambulatoriais de mdia e alta complexidade, com um total de 335 leitos. Tambm vinculado Irmandade, existe o Hospital do Corao, servio de alta complexidade, especializado em doenas cardiovasculares (SOBRAL, 2001). A partir dessa rede fsica, a SDSS tem estruturado os servios de ateno primria, secundria e terciria. A assistncia primria prestada atravs das equipes de sade da famlia que, na medida do necessrio, encaminham os pacientes para os servios secundrios ou tercirios. O agendamento das consultas ambulatoriais especializadas e exames complementares feito por meio da Central de Marcao de Consultas, implantada em 1998, pela SDSS. Alm dos pacientes do prprio municpio, a Central agenda os atendimentos para todos os municpios da micro e macrorregio de Sobral, com referncias devidamente programadas durante a Programao Pactuada e Integrada PPI.

A concepo de sade adotada em Sobral abrangente e positiva, no se limitando atuao do setor sade, mas requerendo o exerccio de prticas intersetoriais e interdisciplinares, construdas a partir da contribuio de diferentes atores e reas do conhecimento.
III. A ESF prioriza em suas bases tericas a promoo da sade, o que no significa desprezar a clnica, visto que a integralidade da ateno um dos seus princpios norteadores, alm do que, todas as aes de sade (promoo, preveno, cura e reabilitao) esto embutidas no conceito amplo utilizado pela estratgia promocional; IV. A ESF tem o coletivo como seu foco de ateno, entendendo que os indivduos esto inseridos em uma famlia e esta ltima em um determinado grupo populacional, e que o processo sade d oen a d et er m inad o soc ia lm ent e, e, conseqentemente, s uma abordagem coletiva poder efetivamente provocar um impacto profundo e duradouro neste processo. Isto no

Implantao da Estratgia Sade da Famlia em Sobral Princpios norteadores

As concepes sobre a ESF adotadas pelo municpio so frutos de consensos da rea de Sade Coletiva no Brasil, dos quais participaram vrios

tcnicos que desde 1997 vm participando da 1 Segundo o Plano Diretor de Regionalizao do Cear, o estado encontrase dividido em 21 microrregies e trs macrorregies de sade. A microrregio de Sobral est constituda por uma populao de 549.257 habitantes (inclui a populao de Sobral e de mais dez municpios circunvizinhos) e a macrorregio por 1.418.663 habitantes (engloba as microrregies de Sobral, Acara, Tiangu, Crates e Camocim, totalizando 21 municpios, alm do prprio municpio de Sobral).

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significa que a abordagem individual dever ser desprezada. V. A ESF sendo historicamente muito recente, no se constitui em um modelo acabado, pelo contrrio, est em pleno processo de aprofundamento de suas bases conceituais e criao de uma nova prxis entre os trabalhadores i nt egra nt es da s eq uip es. Ta l c onst ru o ocorr e concomitantemente ao seu crescimento quantitativo. preciso lembrar ainda, que este crescimento est sendo estimulado por uma grande aceitao popular, haja vista sua aprovao em centenas de Conferncias Municipais, Estaduais e Nacionais de Sade realizadas no Brasil no processo de implementao do SUS (BRASIL, 2000).

Outro aspecto importante foi o fato da Coordenao Municipal da ESF ter aplicado o princpio da equidade na distribuio das equipes no territrio do municpio. Os bairros onde a populao era mais desfavorecida economicamente e a mortalidade infantil mais elevada, como a rea do Padre Pallhano e dos Terrenos Novos, foram contemplados com um nmero relativamente maior de equipes, do que os bairros onde a situao scioeconmica da populao era melhor.

Abordagem da famlia e da comunidade

Territorializao na Estratgia Sade da Famlia em Sobral

Na construo da ESF a concepo de territrio assumida pelas equipes de sade da famlia (esf) no foi exclusivamente a espacial e quantitativa, mas a de territrio geogrfico onde esto coletivos humanos com modos de vida, relaes sociais, culturais, polticas e histricas, que so singulares de cada cidade e dentro desta, de cada bairro, vila ou favela (MENDES e DONATO, 2003). Para que as equipes de sade se apropriassem desta singularidade, alm de estudar mapas e realizar o diagnstico de sade de cada rea, foram identificadas as redes sociais e as lideranas locais. A partir de ento estes atores sociais foram convidados a participar da construo do modelo de ateno integral sade. Para definio do nmero de equipes de sade da famlia e da distribuio destas equipes no territrio do municpio foi elaborada uma diviso por reas Descentralizadas de Sade (ADS). A diviso do municpio em reas Descentralizadas de Sade foi realizada atravs de um processo de territorializao, do qual participaram os agentes de sade, lideranas comunitrias e tcnicos da SDSS. Para adscrever uma determinada populao uma Unidade de Sade especfica, foram consideradas caractersticas geogrficas, proximidade do grupo populacional Unidade, meios de transporte que facilitassem o acesso, aspectos econmicos e culturais. O processo de territorializao no Sistema Municipal de Sade um processo dinmico, sendo constantemente atualizado, respondendo prpria dinamicidade do municpio, que sendo plo da regio noroeste do Cear, vem passando por um processo de expanso demogrfica e econmica. Atualmente o municpio est dividido em 27 ADS (Tabelas 1 ). A ESF incorpora intervenes que tm como foco a famlia e a comunidade. Estas novas abordagens so condio essencial para cumprir o princpio da integralidade da ateno e implicam a necessidade de um importante processo de aprendizagem dos membros das equipes de sade da famlia, formados apenas para a ateno individual. Em Sobral, as equipes de sade da famlia vm passando por este processo de aprendizado, que no mbito da ateno famlia envolve o domnio de conceitos e tcnicas como ciclos de vida familiar, heredograma, visita domiciliar, internamentos domiciliares e outros. No mbito da comunidade, tm sido realizadas experincias de criao e desenvolvimento de redes sociais, como os grupos de idosos, os grupos de gestantes, os grupos de adolescentes; e de redes j existentes, como os grupos de vizinhana e de auto ajuda, por exemplo, os Alcolicos Annimos. Tambm esto sendo desenvolvidas tcnicas como a da Terapia Comunitria, que estimula a formao de redes sociais e auxilia no apoio a membros da comunidade que convivem com situaes as mais diversas, como ansiedade, alcoolismo, dependncia de drogras, violncia familiar dentre outras (BARRETO, 2003). Foram formados 20 teraputas comunitrios e 20 massoteraputas dentre trabalhadores de sade e lideranas comunitrias de Sobral.

Organizao dos Centros de Sade da Famlia: Humanizao da Estrutura Fsica

A nfase na doena, caracterstica do modelo hegemnico de ateno sade, se reflete de forma contundente nos espaos fsicos onde se d a prestao dos servios assistenciais. Estas estruturas fsicas, no geral, caracterizamse por serem fsica e esteticamente pobres, transmitindo um sentimento de tristeza

Tabela 1 Distribuio de equipes do PSF segundo situao do domiclio e razo equipes por habitantes e equipe por famlias em Sobral. Situao de novembro/2003.
FONTE Populao Datasus 2003 e Coordenao de Vigilncia Sade da SDSS.

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e falta de apreo. Na ESF de Sobral transformar este aspecto fsico tornouse uma prioridade da gesto municipal de sade. Foi desenvolvido um projeto de estrutura fsica aberta, confortvel, adequado ao clima local, com espaos destinados s novas atividades a serem desenvolvidas pela esf, como uma sala especfica para trabalho com grupos, e que prev tambm espaos confortveis para toda equipe multiprofissional de sade da famlia (ANDRADE e COELHO, 1997). Este espao fsico recebeu uma decorao alegre, com obras de artistas locais, e um bonito projeto de jardinagem. Enfim a Estrutura Fsica da Unidade fala por si s: Sade qualidade de vida e Sejam bemvindos, para a populao e os profissionais de sade.

decises sobre os problemas cuja governabilidade est na esf so tomadas na roda da prpria unidade de sade, as demais, so encaminhadas para o Conselho Gestor, que se constitui na roda que congrega todos os coordenadores da SDSS. No presente momento compem o Conselho Gestor da SDSS o Secretrio titular e o Secretrioadjunto de sade, a coordenao de servios de sade, a coordenao de vigilncia sade, a coordenao de controle e avaliao, a coordenao da Central de Assistncia Farmacutica, a coordenao do setor de compras e almoxarifado, a coordenao do Fundo Municipal de Sade, a direo da Escola de Formao em Sade da Famlia, e uma representao do Conselho Municipal de Sade (CMS). As decises mais importantes tomadas pelas diferentes rodas, relativas poltica de sade, so encaminhadas para aprovao final no CMS. H tambm uma articulao, no mbito do territrio das esf, entre a roda da unidade de sade e o Conselho Local.

A GESTO PARTICIPATIVA NO SISTEMA MUNICIPAL DE SADE

A gesto do sistema de sade de Sobral est ancorada no Conselho Municipal de Sade, nos Conselhos Locais de Sade e nos Conselhos Gestores. O Conselho Municipal de Sade, instncia mxima de deliberao da poltica de sade do municpio, funciona com 24 conselheiros titulares e o mesmo nmero de suplentes, mantendo reunies mensais e extraordinrias, sempre que necessrio. A presidncia do Conselho atualmente de responsabilidade do representante dos usurios, que membro da Associao de Moradores do Bairro Padre Palhano, o que significou um avano rumo gesto participativa. Desde 1997, a SDSS estimulou a formao dos Conselhos Locais de Sade (CLS), que atuam nos territrios das equipes de sade da famlia. So um total de 22 Conselhos, com representao paritria. Atravs dos CLS, so discutidas as necessidades e as potencialidades das comunidades e de seus atores para a resoluo dos problemas enfrentados. Tratase de uma instncia de participao e construo da poltica de sade mais prxima da comunidade, portanto, com grande poder de mobilizao, de organizao e de regulao social.

INTERDISCIPLINARIDADE NA ESF: SUPERANDO O MODELO TECNO-ASSISTENCIAL BIOMDICO

Dentre os princpios norteadores da ESF, a integralidade, aqui definida como abordagem do indivduo e/ou da comunidade em viso totalizadora, requer preocupaes com os aspectos sociais, culturais e econmicos da populao adstrita. Assim sendo, cabe a esf enfrentar, alm dos problemas individuais e biolgicos de sade, os problemas coletivos e scioculturais dos indivduos e da comunidade pela qual tem responsabilidade sanitria. Para isto, outras categorias profissionais, alm do md ico, enfer meir o e a uxili ares de enferm agem que tradicionalmente trabalharam em Centros e Postos de Sade, tornaramse necessrias. O trabalho de vrias categorias profissionais dentro de um mesmo servio de sade no novidade. Todas os grandes ser vios hosp itala res p ossuem md icos, enfermeir os, nutricionistas, fisioterapeutas, farmacuticos, e outros profissionais de sade que surgiram, em ltima instncia, do prprio desenvolvimento e incorporao de tecnologias pelo modelo tecnoassistencialbiomdico. Entretanto, como o conhecimento cientfico racionalista trabalha com o indivduo e sua compartimentalizao, nos espaos acima referidos s vrias categorias profissionais trabalham paralelamente, havendo pouca ou nenhuma discusso e elaborao das vrias categorias entre si, resultando em uma ateno fragmentada aos pacientes. Cada categoria desenvolve seu campo de conhecimento e sua prtica isoladamente das outras. Na ESF este modelo no responde aos problemas complexos que necessitam serem enfrentados cotidianamente pela equipe de sade. Partindo de uma viso sistmica, o indivduo um todo que faz parte de uma famlia, inserida em uma comunidade, em determinado bairro ou distrito, cidade ou pas, em um determinado tempo histrico. Assim sendo, tornase necessria
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Cogesto de coletivos: A implantao do mtodo da roda no Sistema Municipal de Sade de Sobral

A Cogesto de coletivos, conhecida como Mtodo da Roda, proposta por CAMPOS, 2000, um mtodo para a construo de processos de cogesto e democratizao das relaes de poder, c onst it ui ndo, ao m esm o temp o, espa os d e ensi no aprendizagem; de elaborao e de organizao de processos de trabalho e tomada de decises e de ateno s subjetividades, desejos e relaes interpessoais (CAMPOS, 2000). Desde agosto de 2001, a SDSS faz uso desta metodologia de organizao e de trabalho. Assim, cada unidade de sade tem uma roda, que rene, no mnimo mensalmente e, em alguns casos, semanalmente, seus trabalhadores e sua gerncia. As

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uma abordagem totalizante para que se alcance o objetivo de promover sade entendida como qualidade de vida. As vrias categorias profissionais, neste caso, necessariamente devem trabalhar em conjunto, havendo espao para aplicao do campo de conhecimento exclusivo de cada uma em muitas situaes. Entretanto muito freqentemente ocorrem situaes complexas na comunidade que necessitam de abordagem interdisciplinar. Os novos e inusitados problemas exigem na prtica a construo de um Novo Campo de saber Comum a Todas Categorias dentro da ESF. Esse Novo Campo de conhecimento para a ESF, vai sendo criado a partir da interseco dos conhecimentos, habilidades e prticas de cada categoria, com o objetivo de responder adequadamente s necessidades de sade da populao, promovendo qualidade de vida. Na experincia de Sobral, vrias categorias profissionais da sade vm desenvolvendo aes de muita importncia e impacto na qualidade de vida da populao, dentro da ESF, em parceria com os membros da equipe mnima, mdicos, enfermeiros, odontlogos, auxiliares de enfermagem e agentes de sade. Foram includos nas equipes: assistentes sociais, psiclogos, fisioterapeutas, educadores fsicos e terapeutas ocupacionais. O impacto da atuao desta equipe multiprofissional j comea a ser sentido, como ocorreu na formao de sessenta grupos de idosos que realizam atividades fsicas e atividades de lazer a partir da articulao dos educadores fsicos com a equipe bsica de sade da famlia, ou nas dezenas de grupos teraputicos ou de interesse, como grupos de gestantes e adolescentes, que esto sendo formados com apoio dos psiclogos e assistentes sociais.

O percentual de gestantes que no compareceu a nenhuma consulta foi reduzido de 9,9%, em 1995, para 1,0% em 2002 (p=0,001); j o percentual de gestantes que realizaram mais de seis consultas aumentou de 18,6%, em 1995, para 59,7% em 2002 (p=0,019) (GRFICO 1). A mdia mensal das gestantes visitadas pelos agentes de sade no perodo estudado aumentou de 807 para 1420 (p=0,003). Simultaneamente o percentual de gestantes que compareceu consulta nos ltimos trinta dias cresceu significativamente, de 73,9%, em 1995, para 95,1% em 2002 (p=0,001).

Grfico 1. Evoluo do Nmero de Consultas de PrNatal, no Municpio de SobralCE, no Perodo de 1995 a 2002
Fonte: SILVA , 2003 dados do SINASC Coor denao de Vigilncia Sade de Sobral

O percentual de crianas com aleitamento materno exclusivo at o 4 ms de idade variou significativamente (p=0,001) de 53,0%, em 1995, para 69,4% em 2002.

Mortalidade Infantil
A reduo da taxa de mortalidade infantil (TMI) no perodo estudado foi estatisticamente significante (p=0,000), de 61,4 no incio do estudo para 19,0 por mil nascidos vivos (NV). Conforme possvel verificar na TABELA 2, a captao de dados sobre NV e bitos em menor es d e um ano a pr esent av a um a subnotificao 1530 nascidos vivos, 94 bitos e TMI 61,4% o. Essa falha na coleta dos dados passou a ser corrigida e em 1998 foram notificados 4209 NV e 157 bitos infantis com taxa de mortalidade infantil de 37,3% o. No ano de 2002 foram notificados 3422 NV e 65 bitos em menores de um ano com TMI decrescente de 19% o. Observouse uma reduo significativa em relao mortalidade neonatal de 26,8%o para 15,5%o

PRODUTOS E RESULTADOS ALCANADOS: O IMPACTO DA ESF NA SITUAO DE SADE DA POPULAO DE SOBRAL

A evoluo dos indicadores de sade do municpio a partir da implantao da ESF em 1997 evidenciou o impacto positivo que este novo modelo de organizao do Sistema Municipal de Sade tem trazido para a qualidade de vida da populao. Discutiremos este impacto analisando a evoluo da sade das crianas, de dois agravos transmissveis, dengue e hansenase, e de um agravo crnico no transmissvel, hipertenso arterial e uma de suas complicaes mais freqentes, o acidente vascular cerebral.

IMPACTO DA ESF NA SADE DAS CRIANAS

Os resultados concernentes evoluo desses indicadores, no perodo de 1995 a 2002, foram extrados da Tese de Doutoramento de SILVA, 20032. Na referida Tese foram analisados os indicadores de sade relacionados com gestantes e crianas menores de cinco anos de Sobral, com base nos sistemas oficiais de informao.

2 Tese da Profa. Dra. Ana Maria Cavalcante e Silva, intitulada O IMPACTO DO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA NO MUNICPIO DE SOBRAL CEAR: UMA AN LISE DA EVOLUO DA SADE DAS CRIANAS MENORES DE CINCO ANOS DE IDADE NO PERODO DE 19972001, aprovada pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP em setembro de 2003.

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(0 a 27 dias) e psneonatal de 34,6%o para 3,5%o (28 dias a 11 meses), respectivamente p=0,014 e p=0,000. A mortalidade nas

70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 1a6 >6 Nenhum a

primeiras 24 horas de vida tambm teve uma reduo de 6,5%o para 3,2%o, porm no foi significativa (p=0,097) (GRFICO 2 ). No

caso da reduo da Mortalidade Neonatal, temos que chamar ateno para a importncia do Projeto Trevo de Quatro Folhas3. Tratase de um projeto de interveno, que prope a reorganizao da assistncia ao prnatal, parto, puerprio e ao primeiro ano de vida. No ano de 2001, foram identificados os principais problemas relacionados mortalidade neonatal: incio tardio do prnatal; parto prematuro por impossibilidade da gestante cumprir o repouso mdico prescrito; dificuldade das mes para cuidar do beb. Com o Projeto Trevo o apoio s gestantes e mes dado pela me social e pela madrinha/ padrinho social. A me social algum que reside prximo famlia e assume as tarefas domsticas nas situaes em que a me estiver impossibilitada, recebendo uma diria do projeto. A madrinha/padrinho social uma pessoa da sociedade que assume a criana como afilhada, contribuindo para o financiamento das mes sociais (SUCUPIRA, 2003). As equipes de sade da famlia tm papel importante na identificao dos casos de risco, comunicao com o Projeto Trevo e o acompanhamento clnico das gestantes e crianas. Em relao s causas de morte no primeiro ano de vida, observouse uma reduo importante das doenas infecto parasitrias, representadas sobretudo pelas doenas diarricas: de 26,6% para 4,6% (82,7%); bem como das doenas do aparelho respiratrio: de 12,8% para 1,5%. No mesmo perodo cresceu a importncia relativa das afeces no perodo neonatal (GRFICO 3).

Municpio de SobralCE, no Perodo de 1995 a 2002

Fonte: SILVA, 2003. Dados do SIM e SINASC, Coordenao de Vigilncia Sade de Sobral.

Grfico 3. Causas de bitos em Crianas Menores de 1 Ano no Municpio de Sobral, no Perodo de 1995 a 2002

O percentual de bitos hospitalares cresceu ao longo do perodo estudado: de 88,3%, em 1995, passou para 95,4%; o percentual de bitos infantis no domiclio diminuiu de 6,4%, em

1995, para 4,6% em 2002, porm no foram significativas estas mudanas (p=0,104; p=0,267, respectivamente).

Tabela 2 - Mortalidade Infantil/1000 Nascidos Vivos, no Municpio de SobralCE, 1995 2002

Fonte: SILVA, 2003 dados do SIM e SINASC Coordenao de Vigilncia Sade de Sobr al

Grfico 2. Evoluo dos Componentes da Mortalidade Infantil, no

Projeto elaborado e supervisionado pela Profa. D ra . A n a Ce c li a L in s Su cu pi ra , c hefe d o ambulatrio de Pediatria do Hospital da Criana Faculdade de Medicina da USP e consultora da SDSS de Sobral.
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40 35 30 25 20 15 10 5 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 023h or as 06dias 027d ias 28dias 11m es es

SNTESE DA VARIAO DOS INDICADORES DE SADE DA CRIANA E DA MULHER DE 1995 2002

O Grfico 4 sintetiza as mudanas que ocorreram relacionadas sade da criana, comparandose os dois momentos: 1995 e 2002. Alguns indicadores apresentaram reduo expressiva: desnutrio no primeiro ano de vida, mortalidade neonatal, mortalidade infantil geral e por diarria. As variaes positivas em relao ao prnatal, ao aleitamento materno e imunizao no primeiro ano de vida foram tambm bastante significativas.

11% 2 7%

6% 5% 2% 17%

5%
4 1% 13 % 3 %

2001

5%

65% 2002

Do en asIn feccios asePar as itr ias Malf or m aes Con g as nit Afecces noper o doPer in at al

Do en as do Apar elhoRes piratr io Do en as Nut ricionais eM et ablicas Ou tr as

Grfico 4 - Variao dos Indicadores de Sade da Criana e da Mulher, no Municpio de SobralCE, no Perodo de 1995 a 2002
Fonte: SILVA , 2003 dados do SIM, SINASC e SIAB Coor denao de Vigilncia Sade de Sobr al

DOENAS TRANSMISSVEIS
a. Dengue
As estratgias para o combate ao Aedes Aegypty e o controle de dengue do municpio, desde maio de 2002 tem partido da concepo de que no existe uma ao que isoladamente seja capaz de resolver o problema. Para se lograr xito as aes devem ser executadas de forma articulada, obedecendo s especificidades e hbitos da populao, condies e estruturas locais e os atores envolvidos na ao. Foi realizado um diagnstico por reas de endemias atravs de informaes que pudessem traar o perfil de cada rea. A integrao da ateno bsica nas medidas de combate ao vetor da dengue, com destaque no envolvimento de todos os profissionais que atuam neste nvel de ateno desenvolvendo aes de educao em sade e mobilizao da comunidade, somada

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 participao de outros setores da administrao municipal, como os servios de limpeza pblica, urbanismo e obras, alm das
8 2 ,7 6 9 8 9 ,9 4 2 5 4 7 7 ,6 1 2 5 ,5 3 0 ,9 2 8,7 1 2,6 2 2 0
b i to s p o rd i a rr ia e m < 1 a n o Mo rta l i d a d e In fa n ti l Mo rta l i d a d e P s n e o n a ta l Mo rta l i d a d e N e o n a ta l D e s n u tri o e m cria n a s d e 1 a 2 a n o s D e s n u tri o e m cria n a s < d e 1 a n o Va ci n a o Al e ita m e n to Ma te rn o E xcl u s ivo a t o 4 o .M s G e s ta e s co m p re n a ta l e m d i a P a rto s H o s p ita la re s >6 co n s u lta s n o P r n a ta l

1 5 0

1 00

5 0

5 0

1 0 0

15 0

2 0 0

2 5 0

escolas de ensino fundamental e mdio, parecem ter influenciado na reduo da incidncia de dengue em Sobral. No Municpio de Sobral, no ano 2002 foram confirmados 1.210 casos de Dengue (Grfico 5) o que correspondem incidncia de 750 casos por 100.000 habitantes, em 2001 foram confirmados 1.274 casos de Dengue, 64 casos menos do que no ano anterior. Observase tambm, que houve uma maior incidncia nos meses de maio, junho e julho, enquanto que em 2001, a incidncia maior foi nos meses de janeiro a maio, correspondente ao perodo de chuvas. No ano 2003, at o ms de outubro foram confirmados 210 casos de dengue. A reduo do nmero de casos deste ano foi de 82,6% em relao ao ano de 2002 no mesmo perodo, o que representou uma queda significativa na incidncia da doena no municpio.

Grfico 5 - Nmero de casos confirmados de Dengue por ms, no municpio de Sobral em 2001, 2002 e at junho de 2003

Fonte: SINA N, Sec Desenv Social e Sade de Sobral. * Dados at 30/06/2003

b. Hansenase
At 1999, os portadores de hansenase eram atendidos em uma nica Unidade de Sade, referncia inclusive para vinte e cinco municpios da regio norte do Estado. A partir de ento se iniciou um processo de descentralizao do atendimento de casos que compreendeu a capacitao dos profissionais de sade da famlia: agentes de sade, auxiliares de enfermagem, mdicos e enfermeiros de famlia. Houve ainda uma intensa mobilizao social que contou com o envolvimento de escolas, clubes de servio, rdios, lideranas comunitrias e espirituais, como as rezadeiras e curandeiros. Esse processo levou a efetiva descentralizao de todas as aes de controle da doena para os Centros de Sade da Famlia, com aumento do Coeficiente de deteco de casos novos de 7:10.000 habitantes em 1998 para 11,4 : 10.000 em 2002. A taxa de abandono era de 19,9% em 1998, em 2002 no houve nenhum

50 0 4 0 0 3 0 0 2 0 0 10 0 0

jan fe v m ar ab r m ai ju n 2001 249 167 391 189 117 55 2002 20 2003 4 8 21 27 47 42

jul ag o s et o u t n ov de z 61 40 19 19 9 8 6 13 1 8 15 3 1

67 136 118 189 253 239 131 28

caso de abandono de tratamento. O objetivo da equipe detectar e tratar todos os casos prevalentes para eliminar a Hansenase como um problema de sade pblica do municpio at 2005 (Grficos 6 e 7 ).
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Grfico 6 Taxas de deteco e prevalncia de Hansenase, Sobral, 1997-2002 Grfico 7 - Percentual de abandono de pqt/oms entre os casos que deveriam ter completado tratamento (coorte) em Sobral CE, 1997 a 2002

DOENAS NO-TRANSMISSVEIS
a. Evoluo dos internamentos por AVC de 1997 a 2002
Observouse uma tendncia de queda linear no perodo de 1997 a 2002 com reduo de 44% no nmero absoluto de internamentos por AVC no ano 2002 comparado a 1997 (Grfico 8). Quanto ao coeficiente de incidncia de internamentos por AVC observouse uma reduo muito significativa de 10,9 para 3,7 por 10.000 habitantes, respectivamente em 1997 e 2001. Em 2002 houve um incremento no Coeficiente em relao ao ano anterior tendo ficado em 5,3 por 10.000 habitantes. A tendncia no total do intervalo observado, entretanto, de queda (Tabela 3).

14 12 10 8 6 4 2 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002

TaxadeDetecop/10.000hab TaxadePrevalnciap/10.000hab

Observouse um aumento, tambm linear, de 86,8% no nmero de hipertensos acompanhados pelo PSF no perodo de 1999 a 2002 (Grfico 9). Per ce n tu alde ab an d on o

25 20 15 10 5 0

19,9 16,2

0,7 1997 1998 1999

2,6 2000

1,1 2001

0 2002

Grfico 8 - Nmero de Internaes por AVC de residentes em Sobral de 1997 a 2002

Fonte: DATASU S SIH

Tabela 3 Coeficiente de Incidncia de Internamentos por AVC por 10.000 habitantes no municpio de Sobral, 1997 2002.
Fontes: IBGE e DATA SUS SIH.

Grfico 9 - Mdia mensal de hipertensos acompanhados pelas equipes do PSF de Sobral de 1999 a 2002
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Fonte: Coor denao de vigilncia Sade de Sobral SIAB

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

154 100 108 82 59 86

1997

1998

1999

2000

2001

2002

NdeInternaesporAVC

Linear(NdeInternaesporAVC)

LIES APRENDIDAS
A organizao da ateno bsica estruturada a partir da Estratgia Sade da Famlia aliada gesto participativa e estratgica do Sistema Municipal de Sade na perspectiva de operacionalizar os princpios do SUS, a articulao de aes intersetoriais e a

mobilizao social parecem ter grande potencia para interveno nos mais diversos problemas de sade. Esta talvez seja uma das contribuies da experincia de Sobral.

6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1999 2000 2886 4040

4986

5392

2001

2002

Segundo SANTOS, 1999, O todo somente pode ser conhecido atravs do conhecimento das partes e as partes somente podem

ser conhecidas atravs do conhecimento do todo. Essas duas verdades so porm parciais. Para alcanar a verdade total, necessrio reconhecer o movimento conjunto do todo e das partes, atravs do processo de totalizao.
Procurando aplicar este pensamento, no caso de Sobral, o impacto positivo alcanado na sade da populao foi fruto do processo poltico e histrico ocorrido nos ltimos anos, e no pode ser entendido como resultado de apenas uma das partes isoladamente, seno, como resultado do movimento de todas as partes em conjunto.

BIBLIOGRAFIA

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A organizao da ateno bsica estruturada a partir de equipes de sade da famlia aliada a gesto participativa e estratgica do Sistema Municipal de Sade na perspectiva de por em prtica os princpios do SUS, a articulao de aes intersetoriais e a mobilizao social parecem ter grande potencia para interveno nos mais diversos problemas de sade. Esta talvez seja uma das contribuies da experincia de

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