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PROTOCOLO A.S.I. y VIOLACIN MARCO TEORICO

El abuso sexual infantil (A.S.I.) es una form a de abuso fsico y psicolgico y consiste en la utilizacin d e un menor para satis facer los des eos sexu ales d e un adulto. Incluy e distintas form as de acercamientos sexual es inadecu ados: manoseos, caricias inapropiad as, exhibiciones obscenas, manipulacin de los genitales del nio, induccin a que el nio manipule los genitales del ag resor, contacto urogenital, sexo oral, corrupcin, induccin a la prostitucin, participacin de nios en videos o fotografas pornogrficas. Abuso sexual no es sinnimo de violacin y es importante conocer las semejan zas y di ferenci as entre ambos trminos. El abuso sex ual es un proceso crnico. Much as veces cuando s e lo denuncia o relata, ya tien e larg a data. El agresor, po r lo gen eral, no utiliza la fu erza fsica y a que en 90 % de los casos es un conocido d el nio que abusa d e su relacin d e con fianza. El 50 % al 75% d e los casos no d eja signos fsicos e incluye a distintos tipos de acercamientos s exuales inadecuados m encionados en el p rrafo anterior. Siempre involucra un secreto, es un acto de poder sobre otro y puede ser llevado a cabo por un hombre o una mujer. Puede llegar a la penetracin vaginal. La violacin o asalto sex ual es un evento inesperado, en general nico, violento e impredecible. El agresor suele ser un desconocido. Se define como la penetracin carn al (vaginal, anal o bucofarngea) por medio de la fuerza o de amenazas sin consentimiento de la otra persona. La violacin suele producir lesiones fsicas y puede, a veces, poner en peligro la vida del agredido. Tambin se considera violacin a la penetracin de una persona discap acitada (y a sea por en fermed ad o intoxicacin) o menor de 12 aos, la cual por su condicin o grado de madurez no es capaz de dar consentimiento vlido para el acto. Tanto el abuso como la violacin impiden la libertad de decisin para una actividad sexual con la suficient e madurez psicolgica y biolgica que contiene toda relacin igualitaria. Estas definicion es son tomadas desde el mbito mdico no legal. Ambas situaciones desestru cturan al equipo de salud o al mdico que asiste a la vctima. Es fundament al tener claro y protocolizado el manejo mdico-leg al del caso y abordar en forma interdisciplinaria a la vctima y su familia. Este es el motivo que nos ha llevado a este protocolo a fin de facilitar la ent revista, la recoleccin de datos y el seguimiento en los casos de A.S.I. Debido a la posibilidad de implicancia legal en los casos d e A.S.I. es de fundam ental importan cia registrar en forma clara y completa los datos de filiacin del nio, del familiar o person a que lo acomp aa y del o los pro fesional/es intervinientes. Consignar los datos del supuesto agresor, en el caso de que hay a algn rel ato del nio o de su acompaante sobre el mismo, y la form a por el cual el nio lleg a la consulta. Cuando la

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derivacin hay a sido desde una instancia judicial o policial, es necesario conserv ar el o ficio donde se solicita la intervencin del equipo de salud. Indicar cu l ha sido el motivo por el cual se sospecha A.S.I. Relato de la nia : situacin de abuso / violacin / de antigua / reci ente data (marcar con un crculo lo que corresponda) Sospecha de un tercero de situacin de A.S.I. Nia con sintomatologa no espec fica y/o indicadores psicolgicos de A.S.I.

ABORDAJE DE LA PACIENTE VCTIMA DE ABUSO SEXUAL Y VIOLACION Cada caso de abuso sexual es diferente, su abordaje y las estrategias para el diagnstico y tratamiento. Podemos encontrarnos con una adolescente vctima de una violacin por parte de un desconocido en medio de una hecho de violencia fsica, o con una nia que denuncia una situacin abusiva intrafamiliar que suced e desde hace tiempo o con casos en los que el mdico sospecha el abuso por la presencia de indicadores psicolgicos y/o fsicos sin mediar relato de la paciente. Muchas veces los pro fesionales de la salud se convierten en testigos espontneos de hechos relatados por la paciente en el transcu rso de una consulta por otra causa. Otras veces pued e sentirse incmodo con la posibilidad de ASI y pasar por alto problemas evidentes. En general la mayora de los nios que revelan AS dicen la verdad y es poco probable que inventen detalles concretos. Los casos ms problemticos son los que implican pleitos por la custodia de los nios en los casos de divorcio; en estos casos por los general se encuentran involucrados nios pequeos y son de difcil resolucin. El nmero de entrevistas y de entrevistadores deber ser el mnimo a fin de reducir la tensin de la paciente y, al mismo tiempo, evitar su revictimizacin. Los entrevistadores deben tener aptitudes y entrenamiento para pregunt ar . Lo ideal sera contar con un equipo interdisciplinario integrado por un trabajador social, un profesional de psicopatologa y un mdico, todos con entrenamiento . Factores a tener presentes en la entrevista : Es ms importante escuchar que hablar Se debe evitar el estilo interrogativo o confrontativo, tratando de tener una actitud receptiva respecto del relato de lo sucedido El impacto personal que el hecho produce en el profesion al que atiende a la nia no debe influir en las preguntas o en el vnculo con la paciente, evitando comentarios que coarten la libre expresin de la paciente y tratando de no influir en fo rma inductora o reprob atoria

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La entrevista debe ser tranquila y sin prisas, tratando de establecer un vnculo de confi anza ent re la paciente y el pro fesional. Es necesario la pres encia de un adulto de la confian za de la nia en caso de prepberes (preferentemente la madre) y en el caso de adolescentes, darle a elegir a la paci ente si quiere realizar la entrevista sola o con un adulto de su confian za. Se debe hacer un registro textual, amplio y minucioso de los dichos de la nia, con su vocabulario y sin interpretaciones record ando que el primer relato de los hechos es de vital importancia Todos los datos se deben recopilar y registrar en form a detallada a fin de documentar lo sucedido y obtener la evidenci a mdico legal adecu ada, pero recordar que no es el mdico quien debe dictaminar si ocurri o no el abuso. Se debe realizar una evaluacin del riesgo para la salud y/o la vida de la paciente y en el caso de que se sospeche que la nia est en riesgo, decidir su internacin como medida de proteccin. EXAMEN FSICO La exploracin fsica se deb e realizar en un ambiente relajado, con la presen cia de la madre o de algn adulto de la confi anza de la paciente, tratando de tranquilizar a fin de lograr su cooperacin y nunca debe ser realizado por la fuerza. Es conveniente contar con un ayudante para la recoleccin de las muestras. Los datos obtenidos se deben registrar en forma prolija y minuciosa son evidencias legales en el caso de tener que elevarlos a la justicia. De existir signos fsicos compatibles con ASI es posible graficarlos en un dibujo de los genitales u obtener un registro fotogrfico de los mismos, ya que las lesiones recientes pueden cicatrizar, o desaparecer con el tiempo. El buen registro evita la reexaminacin de la nia. En el AS intrafamiliar, que es lo ms frecuente en nias prepb eres, los signos fsicos en 75% de los casos suelen ser escasos o nulos, siendo de mayor relevanci a para el diagnstico el relato de la nia, por lo que se debe tener siempre presente que la ausencia de signos fsicos no invalida el relato de la vctima . En el caso de las adolescentes es ms frecu ente el episodio agudo, la violacin perpetrada por un desconocido o por una persona que ella consideraba de su con fianza, en un hecho nico y violento. En estas situaciones las lesiones fsicas suelen ser ms severas y su registro, tanto de las lesiones genitales como extragenital es deben ser minuciosas. El examen fsico comprende varios pasos. 1.- SIGNOS Y SINTOMAS EMOCIONALES: Descripcin del aspecto g eneral y emo cional de la paci ente. La ausenci a de sntomas o manifestaciones de impacto no siempre pueden entenderse como una falta de afectacin. Muchas veces se trata de un proceso latente, o de conductas sobread aptadas que ubican al nio o nia en una situacin de extrema fragilidad.

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La ausen cia de mani festaciones inmediatas o muy evidentes en sus conductas no signifi ca que el dao no ha ocurrido, o que los nios no han sido afectados por el maltrato. 2.- -EXAMEN FISICO GENERAL : Descripcin de lesiones corporal, tales como eritemas, abrasiones, equimosis, hematomas, laceracion es, marcas de dientes, quemaduras, fractu ras, etc. en todo el cuerpo del paciente. Revisar al nio en ropa interior, examinando la cara, la cabeza, el cuello, el torso y las extremidades en fo rma completa y minuciosa y registrar en el protocolo si existen signos fsicos. 3.- EXAMEN GINECOLOGICO: Se debe realizar en pres encia del familiar acompaant e o de la persona de con fianza de la nia, o en su defecto, en presencia de otro pro fesional de la salud. Consiste en la visualizacin del perineo en busca de lesiones traumticas con la visualizacin direct a o a ojo desnudo o, en fo rma ideal, con colposcopio, con la paciente en posicin ginecolgica. De haber iniciado relaciones sexual es, se completa con especuloscopa. Se buscarn lesiones traumticas (h ematomas, laceraciones, equimosis, eritema vulvar), condilomas, secrecion es vulvares y vaginales, hmedas o secas. Se realizar un examen minucioso de todas las estructuras perineales y del himen, detallando sus caractersticas (anular, falci forme o semilunar, velamentoso, etc.), si hay desgarros , escotaduras, engrosamientos o irregularidad es ubicndolos en sentido horario y el dimetro de l hendidura himeneal (medida en mm). Inspeccin de la zona perianal con la pacient e en posicin genupectoral Valorar el tono del esfnter anal, si hay dilatacin del mismo, la presencia de lesiones traumticas o condilomas perianales, la congestin o infundibulizacin de la zona perianal. En esta posicin se puede corroborar adems las caract ersticas del himen ya visualizadas en la posicin ginecolgica. Al finalizar el examen fsico es importante hablar con la nia o la adolescente y con sus padres explicando los hallazgos del mismo y su significacin futura, tratando de tranquilizarlos ya que muchos asumen que la nia est lesionada para siempre. Cuando existen lesiones se debe explicar el tratamiento y el seguimiento y cuando el traumatismo es mnimo explicar que cicatriza sin secuelas visibles. Clasificacin de los hallazgos anogenitales en nias con sospecha de AS (Tomado de la clasificacin realizad a por Muram en 1988 con algunas modificaciones, de acuerdo con la clasi ficacin de Adams de 1997). Categora o Clase 1: Sin datos de AS Examen genital normal. (Recordar que la ausencia de signos fsicos no invalida la posibilidad de A.S.) Categora o Clase 2: Hallazgos inespecfi cos de AS (Abuso posible)

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Signos fsicos que podran estar causados por AS o por otra causa: vulvitis, lesiones por rascado, aumento de la vascularizacin del introito vaginal, fisuras en la piel o abrasiones en la horquilla vulvar, coalescencia de labios menores, presencia de secrecin o flujo vaginal, presencia de condilomas en nia menor de dos aos. En la zona anal: presencia de hiperpigment acin o eritema perian al, apndices cutn eos perianal es, disminucin de los pliegues perianales, congestin venosa, fisuras anales, dilatacin anal con materia fecal en la ampolla rectal. Categora o Clase 3: Hallazgos espec ficos de AS (Abuso probable) Presencia de uno o ms signos sugestivos de AS: desgarros recientes o cicatrizales del himen, aumento del dimetro del orificio himeneal para la edad, desgarro de la mucosa vaginal, marcas de dientes u otros signos traumticos como laceraciones o equimosis en la vulva, presencia de grmen es de transmisin sexual, condilomas en nias mayores de dos aos. En la zona anal: desgaros superfi ciales o pro fundos, cicatrices o tunelizacin, laxitud del esfnter anal, presen cia de condilomas o de otros grmenes de transmisin sexual, dilatacin anal mayor a 20 mm sin materia fecal en la ampolla rectal. Categora o Clase 4: Hallazgos de certeza de AS (Evidencia definitiva de AS) Presencia de esp ermatozoid es o lquido seminal en el cuerpo de la nia. Embarazo (por coito no consensuado) Evidencia del uso de la fuerza brusca o traumatismo penetrante, tal como la laceracin del himen hasta la base o hendidura completa. Cultivos positivos para Neisseria gonorrhoeae, serologa positiva para sfilis o para HIV (descartad a la transmisin vertical). Abuso con testigos o la existencia de fotograf as o videos que prueben el AS. Confesin del supuesto agresor de los hechos que describe. TOMA DE MUESTRAS Se tomar cultivo del material para su observacin en fresco de todas las reas que han sido agredidas: boca y-o faringe, ano, vagina, uretra, dentro de las 48 hs. de haber ocurrido el hecho, o en su defecto si la paciente consulta con sintomatologa genitourinaria ( disuria, tenesmo vesical, flujo, ulceras, dolor varias semanas o meses despus del hecho). La toma de material se realiza con un doble objetivo: detectar infeccion es y recoger material que perten ezca al agresor, como pueden ser restos de semen o presencia de esp ermatozoid es. Los cultivos se colocan en medios especiales para deteccin de Chlamydia trachomatis, Treponema pallidium, Neisseria gonorrheae, Trichomonas, complejo Gamm y Mycoplasma. Gonococo: se toma muestra de endocrvix (en las paci entes activas sexualment e), uretra, ano, y faringe. Se estudia en form a directa por coloracin de Gram, o por el mtodo de ELISA o test de anticuerpos mono y

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policlonales por sonda de ADN. La utilizacin de hisopos uretrales pretratados y trasnsportados en medio de Stuart permite la investigacin de la Neisseria. Chlamydias: Se toma de uretra, endocrvix, vagina y orina. Se cultiva en lneas celulares de McCoy y HELA.o se estudia por ELISA, inmunofluorescencia directa e indirecta con sonda de ADN. En orina se estudia por LCR ( ligasa urinaria). Treponema pallidium: Se toman muestras de uretra, vagina, ano y/o lceras si las hubiera. Se puede realizar un examen con el microscopio de fundo oscuro en el material obtenido de las lceras. En sangre se estudia por las pruebas de FTA-abs, HTP y VDRL. Trichomonas: Se toma hisopado de uretra, vagina y ano. Se conserva en medio de Stuart. En el caso del HPV y Herpes, frecu entemente se realiza un seguimiento a largo plazo, se estudia con pruebas de Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR) y si hay lesiones pueden biopsiarse. La tomas se realizan con cepillos especiales con antiDNAs a. De los lugares agredidos tambin es importante realizar un extendido en fres co buscando espermatozoides. Se aspira el material pipeta y se lo conserva refrigerado entre -20 a - 70C para realizar estudio de ADN. Tambin pueden hallarse espermato zoides en las muestras de orina, de flujo vaginal o en el examen en fres co del flujo. En toda paciente abusada sexu almente y/o violada debemos solicitar el test de HIV por ELISA, con previa autorizacin del adulto responsable, o en su defecto del juzgado de menores interviniente. La carg a viral slo se solicita en las pacientes HIV positivas, al igual que el recuento de CD4. Es conveniente solicitar otros exmenes para deteccin de hepatitis B, C y D. Hepatitis B: se realiza con un anlisis de sangre, se buscan antgenos de superfi cie (Ag HBs) y en pacientes vacunad as se les solicita el antgeno anticore. Hepatitis C y D: Se solicita IgM e IgG. A toda persona abusada y o violada se le debe solicitar la siguiente rutina de laboratorio: hemograma, hepatogram a ( en el caso de tener que indicar tratamiento antiretrovi ral, dada su toxicidad), cultivo de orina )para bsqueda de grmen es o de espermatozoides) y subunidad HCG en las pacientes pre o posmenrquicas (para des cart ar embarazo ant erior al momento de la agresin y de esta forma realizar una correcta eleccin del tratamiento a implementar).

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Seguimiento serolgico y deteccin secundari a de infecciones Primera deteccin Agente infeccioso Virus del HIV Virus de Hepatitis B, C, D Virus de herpes y HPV Grupo Gamm Gonococo Mycoplasma Ureoplasma Momento de la 1 consulta Repetir

X X Si hay lesiones X X X X

3 y 6 meses y al ao* 1 mes 3 meses** 3 meses 1 mes 3 meses 3 meses

*Recomendar desde el primer test de HIV, en toda paciente sexualmente activa, la utilizacin de preserv ativo para poder defini r si el contacto en el momento del abuso y la violacin fue el infectante. **Antes de los tres meses y si hubiera sntoma. Es importante recordar que adems de colectar materi al para estudiar ag entes infecciosos debemos recolectar y examinar toda secrecin que se puede observar en las zonas agredidas. El material aspirado con pipeta debe ser colocado en frascos debidamente trat ados con anti ADNasa y pueden ser congel ados a -20 o -70C, forma en que se los puede conservar por aos, bien rotulados. La conserv acin de estas muestras es importante para estudiar, si fuera necesario el ADN, con el fin de identificar al agresor o para determinar paternidad con la muestra de semen. , tambin puede tomarse la muestra con hisopo estril seco o humedecido con solucin fisiolgica, secado por aire fri y colocado en tubo estril, rotulado, conservndose luego a -20 a -70. Parte de este material aspirado pued e ser observado en form a directa buscando espermato zoides. El semen que se encuentre tanto en vagina, como en regin genital o paragenital se puede visualizar con la luz de Wood. A las secrecion es obtenidas de la regin vaginal o anal se les puede realizar la deteccin del Ag P30, presente en las secreciones prostticas, pudindose realizar este estudio hasta 48 hs. despus de ocurrido el hecho. La fos fatas a cida es otra prueb a para determinar presenci a de semen en el material y tiene 50% de positividad dentro de las primeras 12 horas de ocurrido el hecho. El tipo de toma a realizar y quien la realizar (medico forens e, mdico que recibe la /el paciente), se fijar de acuerdo a las normas vigentes a cada jurisdiccin. La ropa que se conserv ara, es aquella que pueda hab er estado en contacto con posibles fluidos. Se conserv arse en una bolsa de papel para que la humedad no la perjudique.

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TRATAMIENTO Se realizar nicamente en las situaciones que el caso lo justifique, es decir ante una violacin o cuando haya sospecha o posibilidad de contacto de riesgo con las secreciones del agreso r. * Tratamiento de lesiones corporales y/o genitales * Vacuna antitetnica y plan antibitico. * Antibioticoterapia preventiva para ETS. Se realiza con: Ceftriaxon a 250 mg I.M. dosis nica + Doxiciclina 100 mg c/12 hs o 200 mg/da por 10 das o Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs por 10 das

o Azitromicina 1 g V.O. dosis unica + Metronidazol 2 g V.O. dosis nica

Si se detectase Treponema pallidum: Penicilina benzatnica 2.400.000 U va I.M. por mes semanas.

durante 4

* Tratamiento preventivo de HIV (ideal antes de las 4 hs, pudindose extenderse hasta las 72 hs.). Se realiza slo cuando el riesgo del contacto lo justifique. Zidovurina (AZT) 2 comprimidos de 200 mg c/ 8 horas Lamivudina (3TC) 1 comprimido de 150 mg c/12 horas Indinavir (IDV) 2 comprimidos de 200 mg. c/ 8 horas por 30 das las dos primeras drogas dejando la tercera como opcional

Este tratamiento preventivo est en revisin, ya que algunos grupos de investigacin consideran mejor el seguimiento con el test de HIV y si este se positiva se determina la iniciacin del tratamiento mediante la evaluacin del recuento de copias virales y el de CD4. * Tratamiento preventivo de hepatitis B, antes de los 15 das posteriores al hecho, con tres dosis de vacuna (la 2da. Dosis a los 30 das y la 3er. a los seis meses) y un refuerzo al ao. En el caso que la paciente haya sido inmunizada previamente contra la hepatitis B se deben solicitar anticuerpos (antgeno de superficie) * Prevencin de embarazo con anticoncepcin de emerg encia, dentro de las 72 hs. de ocurrida la agresin, con 150 g de Levonorgestrel, repartido en dos dosis (Inmedial N). * Devolucin a la nia y a su familia la significacin de los hallazgos y su implicancia futura. * Apoyo psicolgico de la vctima y su familia.* Manejo interdisciplinario del caso. * En el caso de tener que comunicar a la justicia elaborar el info rme correspondient e, firmado por el pro fesional actu ante y por el responsable del rea (o por el director de la institucin) y enviar en sobre cerrado. (No entregar en mano a la paciente ni al familiar). Dra. Analia Tablado. Basado en los protocolos de los Hospitales : Bernardino Rivadavia Seccin Adolescencia y Jos de San Martin. Programa de Adolescencia. SAGIJ