MENINGITIS

A. Definisi
Meningitis adalah radang pada meningen (membran yang mengelilingi otak dan medula spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri atau organ-organ jamur(Smeltzer, 2001). Meningitis merupakan infeksi akut dari meninges, biasanya ditimbulkan oleh salah satu dari mikroorganisme pneumokok, Meningokok, Stafilokok, Streptokok, Hemophilus influenza dan bahan aseptis (virus) (Long, 1996). Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan serebrospinal dan spinal column yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat (Suriadi & Rita, 2001). B. Etiologi 1. Bakteri; Mycobacterium tuberculosa, Diplococcus pneumoniae(pneumokok), Neisseria meningitis (meningokok), Streptococus haemolyticuss, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peudomonas aeruginosa 2. 3. 4. 5. 6. Penyebab lainnya lues, Virus, Toxoplasma gondhii dan Ricketsia Faktor predisposisi : jenis kelamin lakilaki lebih sering dibandingkan dengan wanita Faktor maternal : ruptur membran fetal, infeksi maternal pada minggu terakhir kehamilan Faktor imunologi : defisiensi mekanisme imun, defisiensi imunoglobulin. Kelainan sistem saraf pusat, pembedahan atau injury yang berhubungan dengan sistem persarafan

C. Klasifikasi Meningitis dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, yaitu : 1. Meningitis serosa Adalah radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak yang jernih. Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa. Penyebab lainnya lues, Virus, Toxoplasma gondhii danRicketsia. 2. Meningitis purulenta

Adalah radang bernanah arakhnoid dan piameter yang meliputi otak dan medula spinalis. Penyebabnya antara lain : Diplococcus pneumoniae(pneumokok), Neisseria meningitis (meningokok), Streptococus haemolyticuss, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peudomonas aeruginosa.

C. Patofisiologi
Meningitis bakteri dimulai sebagai infeksi dari oroaring dan diikuti dengan septikemia, yang menyebar ke meningen otak dan medula spinalis bagian atas. Faktor predisposisi mencakup infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media, mastoiditis, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, prosedur bedah saraf baru, trauma kepala dan pengaruh imunologis. Saluran vena yang melalui nasofaring posterior, telinga bagian tengah dan saluran mastoid menuju otak dan dekat saluran vena-vena meningen; semuanya ini penghubung yang menyokong perkembangan bakteri. Organisme masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan reaksi radang di dalam meningen dan di bawah korteks, yang dapat menyebabkan trombus dan penurunan aliran darah serebral. Jaringan serebral mengalami gangguan metabolisme akibat eksudat meningen, vaskulitis dan hipoperfusi. Eksudat purulen dapat menyebar sampai dasar otak dan medula spinalis. Radang juga menyebar ke dinding membran ventrikel serebral. Meningitis bakteri dihubungkan dengan perubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari peningkatan permeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier oak), edema serebral dan peningkatan TIK. Pada infeksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi meningitis. Infeksi terbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi dan dihubungkan dengan meluasnya hemoragi (pada sindromWaterhouse-Friderichssen) sebagai akibat terjadinya kerusakan endotel dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh meningokokus. PATHWAYS

D. Manifestasi klinis
Gejala meningitis diakibatkan dari infeksi dan peningkatan TIK :

1.

Sakit kepala dan demam (gejala awal yang sering)

2.

Perubahan pada tingkat kesadaran dapat terjadi letargik, tidak responsif, dan koma.

3. Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda sbb: a) Rigiditas nukal ( kaku leher ). Upaya untuk fleksi kepala mengalami kesukaran karena adanya spasme otot-otot leher. b) Tanda kernik positip: ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadan fleksi kearah abdomen, kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna. c) Tanda brudzinki : bila leher pasien di fleksikan maka dihasilkan fleksi lutut dan pinggul. Bila dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi maka gerakan yang sama terlihat peda sisi ektremita yang berlawanan. 4. Mengalami foto fobia, atau sensitif yang berlebihan pada cahaya. 5. Kejang akibat area fokal kortikal yang peka dan peningkatan TIK akibat eksudat purulen dan edema serebral dengan tanda-tanda perubahan karakteristik tanda-tanda vital(melebarnya tekanan pulsa dan bradikardi), pernafasan tidak teratur, sakit kepala, muntah dan penurunan tingkat kesadaran. 6. Adanya ruam merupakan ciri menyolok pada meningitis meningokokal. 7. Infeksi fulminating dengan tanda-tanda septikimia : demam tinggi tiba-tiba muncul, lesi purpura yang menyebar, syok dan tanda koagulopati intravaskuler diseminata

E. Pemeriksaan Diagnostik 1. Analisis CSS dari fungsi lumbal : a) Meningitis bakterial : tekanan meningkat, cairan keruh/berkabut, jumlah sel darah putih dan protein meningkat glukosa meningkat, kultur positip terhadap beberapa jenis bakteri. b) Meningitis virus : tekanan bervariasi, cairan CSS biasanya jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein biasanya normal, kultur biasanya negatif, kultur virus biasanya dengan prosedur khusus. 2. Glukosa serum : meningkat ( meningitis ) 3. LDH serum : meningkat ( meningitis bakteri ) 4. 5. 6. 7. Sel darah putih : sedikit meningkat dengan peningkatan neutrofil ( infeksi bakteri ) Elektrolit darah : Abnormal . ESR/LED : meningkat pada meningitis Kultur darah/ hidung/ tenggorokan/ urine : dapat mengindikasikan daerah pusat infeksi atau mengindikasikan tipe penyebab infeksi 8. MRI/ skan CT : dapat membantu dalam melokalisasi lesi, melihat ukuran/letak ventrikel; hematom daerah serebral, hemoragik atau tumor 9. Ronsen dada/kepala/ sinus ; mungkin ada indikasi sumber infeksi intra kranial.

F. Komplikasi 1. Hidrosefalus obstruktif 2. MeningococcL Septicemia ( mengingocemia )

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Sindrome water-friderichen (septik syok, DIC,perdarahan adrenal bilateral) SIADH ( Syndrome Inappropriate Antidiuretic hormone ) Efusi subdural Kejang Edema dan herniasi serebral Cerebral palsy Gangguan mental Gangguan belajar Attention deficit disorder

2.1 PENGERTIAN Meningitis adalah infeksi cairan otak dan disertai proses peradangan yang mengenai piameter, araknoid dan dapat meluas ke permukaan jarinag otak dan medula spinalis yang menimbulkan eksudasi berupa pus atau serosa yang terdapat secara akut dan kronis. Meningitis dibagi menjadi dua : 1. Meningitis purulenta Yaitu infeksi selaput otak yang disebabkan oleh bakteri non spesifik yang menimbulkan eksudasi berupa pus atau reaksi purulen pada cairan otak. Penyebabnya adalah pneumonia, hemofilus influensa, E. Coli. 2. Meningitis tuberkulosa Yaitu radang selaput otak dengan eksudasi yang bersifat serosa yang disebabkan oleh kuman tuberkulosis, lues, virus, riketsia. Meningitis adalah radang pada meningen (membran yang mengelilingi otak dan medulla spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri atau organ-organ jamur (Smeltzer, 2001). Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan serebrospinal dan spinal column yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat (Suriadi & Rita, 2001). Meningitis merupakan infeksi akut dari meninges, biasanya ditimbulkan oleh salah satu dari mikroorganisme pneumokok, Meningokok, Stafilokok, Streptokok, Hemophilus influenza dan bahan aseptis (virus) (Long, 1996). Meningitis adalah infeksi cairan otak disertai radang yang mengenai piamater,araknoid dan dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan medulla spinalis yang superficial.(neorologi kapita selekta,1996). 2.2 TANDA DAN GEJALA 1. A. Tanda Dan Gejala Meningitis Secara Umum: 2. Aktivitas / istirahat ;Malaise, aktivitas terbatas, ataksia, kelumpuhan, gerakan involunter, kelemahan, hipotonia 3. Sirkulasi ;Riwayat endokarditis, abses otak, TD , nadi , tekanan nadi berat, takikardi dan disritmia pada fase akut 4. Eliminasi ; Adanya inkontinensia atau retensi urin 5. Makanan / cairan ; Anorexia, kesulitan menelan, muntah, turgor kulit jelek, mukosa kering 6. Higiene ; Tidak mampu merawat diri

7. Neurosensori ; Sakit kepala, parsetesia, kehilangan sensasi, Hiperalgesiameningkatnya rasa nyeri, kejang, gangguan oenglihatan, diplopia, fotofobia, ketulian, halusinasi penciuman, kehilangan memori, sulit mengambil keputusan, afasia, pupil anisokor, , hemiparese, hemiplegia, tandaBrudzinskipositif, rigiditas nukal, refleks babinski posistif, refkleks abdominal menurun, refleks kremasterik hilang pada laki-laki 8. Nyeri / kenyamanan ; Sakit kepala hebat, kaku kuduk, nyeri gerakan okuler, fotosensitivitas, nyeri tenggorokan, gelisah, mengaduh/mengeluh 9. Pernafasan ; Riwayat infeksi sinus atau paru, nafas , letargi dan gelisah 10. Keamanan ; Riwayat mastoiditis, otitis media, sinusitis, infeksi pelvis, abdomen atau kulit, pungsi lumbal, pembedahan, fraktur cranial, anemia sel sabit, imunisasi yang baru berlangsung, campak, chiken pox, herpes simpleks. Demam, diaforesios, menggigil, rash, gangguan sensasi. 11. Penyuluhan / pembelajaran ; Riwayat hipersensitif terhadap obat, penyakit kronis, diabetes mellitus 12. B. Tanda Dan Gejala Meningitis Secara Khusus: Anak dan Remaja. a) b) c) d) e) f) g) h) Demam. Mengigil. Sakit kepala. Muntah. Perubahan pada sensorium. Kejang (seringkali merupakan tanda-tanda awal). Peka rangsang. Agitasi.

i) Dapat terjadi: Fotophobia (apabila cahaya diarahkan pada mata pasien (adanya disfungsi pada saraf III, IV, dan VI) Delirium, Halusinasi, perilaku agresi, mengantuk, stupor, koma

Bayi dan Anak Kecil.Gambaran klasik jarang terlihat pada anak-anak usia 3 bulan dan 2 tahun. a) b) c) d) e) Demam. Muntah. Peka rangsang yang nyata. Sering kejang (sering kali disertai denagan menangis nada tinggi). Fontanel menonjol.

Neonatus: a) Tanda-tanda spesifik: Secara khusus sulit untuk didiagnosa serta manifestasi tidak jelas dan spesifik tetapi mulai terlihat menyedihkan dan berperilaku buruk dalam beberapa hari, b) c) d) e) f) g) h) i) j) Menolak untuk makan. Kemampuan menghisap menurun. Muntah atau diare. Tonus buruk. Kurang gerakan. Menangis buruk. Leher biasanya lemas. Tanda-tanda non-spesifik: Hipothermia atau demam.

k) l) m) n)

Peka rangsang. Mengantuk. Kejang. Ketidakteraturan pernafasan atau apnea. o) Sianosis.

p)

Penurunan berat badan.

Pada meningitis purulenta ditemukan tanda dan gejala : 1) Gejala infeksi akut atau sub akut yang ditandai dengan keadaan lesu, mudah terkena rangsang, demam, muntah penurunan nafsu makan, nyeri kepala. 2) Gejala peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan muntah, nyeri kepala, penurunan kesadaran ( somnolen sampai koma ), kejang, mata juling, paresis atau paralisis. 3) Gejala rangsang meningeal yang ditandai dengan rasa nyeri pada leher dan punggung, kaku kuduk, tanda brodsinky I dan II positif dan tanda kerning positif. a) Tanda kerning yaitu bila paha ditekuk 90ke depan, tuungkai dapat diluruskan pada sendi lutut. b) Tanda brudzinky I positif adalah bila kepal di fleksi atau tunduk ke depan, maka tungkai akan bergerak fleksi di sudut sendi lutut. c) Tanda brodzinky II positif adalah bila satu tungkai ditekuk dari sendi lutut ruang paha, ditekankan ke perut penderita, maka tungkai lainnya bergerak fleksi dalam sendi lutut. Pada meningitis tuberkulosas didapatkan gejala dalam stadium-stadium yaitu :

1) Stadium prodomal ditandai dengan gejala yang tidak khas dan terjadi perlahanlahan yaitu demam ringan atau kadang-kadang tidak demam, nafsu makan menurun, nyeri kepala, muntah, apatis, berlangsung 1-3 minggu, bila tuberkulosis pecah langsung ke ruang subaraknoid, maka stadium prodomal berlangsung cepat dan langsung masuk ke stadium terminal. 2) Stadium transisi ditandai dengan gejala kejang, rangsang meningeal yaitu kaku kuduk, tanda brudzinky I dan II positif, mata juling, kelumpuhan dan gangguan kesadaran. 3) Stadium terminal ditandai dengan keadaan yang berat yaitu kesadaran menurun

sampai koma, kelumpuhan, pernapasan tidak teratur, panas tinggi dan akhirnya meninggal. 2.3 ETIOLOGI 1) Bakteri; Mycobacterium tuberculosa, Diplococcus pneumoniae (pneumokok), Neisseria meningitis (meningokok), Streptococus haemolyticuss, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peudomonas aeruginosa 2) Penyebab lainnya, Virus, Toxoplasma gondhii dan Ricketsia

3) Faktor predisposisi : jenis kelamin laki-laki lebih sering dibandingkan dengan wanita 4) Faktor maternal : ruptur membran fetal, infeksi maternal pada minggu terakhir kehamilan 5) Faktor imunologi : defisiensi mekanisme imun, defisiensi imunoglobulin.

6) Kelainan sistem saraf pusat, pembedahan atau injuri yang berhubungan dengan sistem persarafan. 2.4 KLASIFIKASI Meningitis dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang terjadi pada cairan otak, yaitu :

1) Meningitis serosa Adalah radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak yang jernih. Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa. Penyebab lainnya Virus, Toxoplasma gondhii dan Ricketsia. 2) Meningitis purulenta Adalah radang bernanah arakhnoid dan piameter yang meliputi otak dan medula spinalis. Penyebabnya antara lain : Diplococcus pneumoniae (pneumokok), Neisseria meningitis (meningokok), Streptococus haemolyticuss, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peudomonas aeruginosa. 2.5 PATOFISIOLOGI Kuman atau organisme dapat mencapai meningen ( selaput otak ) dan ruangan subaraknoid melalui cara sebagai berikut : 1. Implantasi langsung setelah luka terbuka di kepala. 2. Perluasan langsung dari proses infeksi di telingga tengah sinus paranasalis, kulit. 3. Kepala, pada muka dan peradangan di selaput otak/ skitarnya seperti mastoiditis. 4. Sinusitis, otitis media. 5. Melalui aliran darah waktu terjadi septicemia. 6. Perluasan dari tromboplebitis kortek. 7. Perluasan dari abses ekstra dural, sudural atau otak. 8. Komplikasi bedah otak. 9. Penyebaran dari radang. Pada meningitis tuberkulosa dapat terjadi akibat komplikasi penyebaran tuberkulosis paru primer, yaitu : 1) secara hematogen, melalui kumanmencapai susunan saraf kemudian pecah dan bakteri masuk ke ruang subaraknoid melalui aliran darah.

2) Cara lain yaitu dengan perluasan langsung dari mastoiditis atau spondilitis tuberculosis Meningitis bakteri dimulai sebagai infeksi dari orofaring dan diikuti dengan septikemia, yang menyebar ke meningen otak dan medula spinalis bagian atas. Faktor predisposisi mencakup infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media, mastoiditis, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, prosedur bedah saraf baru, trauma kepala dan pengaruh imunologis. Saluran vena yang melalui nasofaring posterior, telinga bagian tengah dan saluran mastoid menuju otak dan dekat saluran vena-vena meningen; semuanya ini penghubung yang menyokong perkembangan bakteri. Organisme masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan reaksi radang di dalam meningen dan di bawah korteks, yang dapat menyebabkan trombus dan penurunan aliran darah serebral. Jaringan serebral mengalami gangguan metabolisme akibat eksudat meningen, vaskulitis dan hipoperfusi. Eksudat purulen dapat menyebar sampai dasar otak dan medula spinalis. Radang juga menyebar ke dinding membran ventrikel serebral. Meningitis bakteri dihubungkan dengan perubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari peningkatan permeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier oak), edema serebral dan peningkatan TIK. Pada infeksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi meningitis. Infeksi terbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi dan dihubungkan dengan meluasnya hemoragi (pada sindromWaterhouse-Friderichssen) sebagai akibat terjadinya kerusakan endotel dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh meningokokus. 2.6 MANIFESTASI KLINIS Gejala meningitis diakibatkan dari infeksi dan peningkatan TIK : Sakit kepala dan demam (gejala awal yang sering). Perubahan pada tingkat kesadaran dapat terjadi letargik, tidak responsif, dan koma. Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda sbb: a) Rigiditas nukal ( kaku leher ). Upaya untuk fleksi kepala mengalami kesukaran karena adanya spasme otot-otot leher

b) Tanda kernik positip: ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadan fleksi kearah abdomen, kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna. c) Tanda brudzinki : bila leher pasien di fleksikan maka dihasilkan fleksi lutut dan pinggul. Bila dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi maka gerakan yang sama terlihat peda sisi ektremita yang berlawanan. d) e) Mengalami foto fobia, atau sensitif yang berlebihan pada cahaya. Kejang akibat area fokal kortikal yang peka dan peningkatan TIK akibat eksudat

purulen dan edema serebral dengan tanda-tanda perubahan karakteristik tanda-tanda vital(melebarnya tekanan pulsa dan bradikardi), pernafasan tidak teratur, sakit kepala, muntah dan penurunan tingkat kesadaran. f) Adanya ruam merupakan ciri menyolok pada meningitis meningokokal.

g) Infeksi fulminating dengan tanda-tanda septikimia : demam tinggi tiba-tiba muncul, lesi purpura yang menyebar, syok dan tanda koagulopati intravaskuler diseminata. 2.7 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan cairan otak melalui fungsi lumbal, didapatkan : a) Tekanan.

b) Warna cairan otak: pada keadaan normal cairan otak tidakberwarna. Pada menigitis purulenta berwarna keruh sampai kekuning-kuningangan. Sedangkan pada meningitis tuberkulosis cairan otak berwarna jernih. c) d) Protein ( 0,2-0,4 Kg ) pada miningitis meninggi. Glukosa dan klorida.

1. None pandi. 2. Pemeriksaan darah. 3. Uji tuberkulin positif dari kurasan lambung untuk meningitis tuberculosis.Pemeriksaan radiologi : a) CT Scan.

b) c)

Rotgen kepala. Rotgen thorak.

1. Elektroensefalografi ( EEG ), akan menunjukkan perlambatan yang menyeluruh di kedua hemisfer dan derajatnya sebanding dengan radang. Analisis CSS dari fungsi lumbal : 1. Meningitis bakterial : tekanan meningkat, cairan keruh/berkabut, jumlah sel darah putih dan protein meningkat glukosa meningkat, kultur positip terhadap beberapa jenis bakteri. 2. Meningitis virus : tekanan bervariasi, cairan CSS biasanya jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein biasanya normal, kultur biasanya negatif, kultur virus biasanya dengan prosedur khusus. 3. Glukosa serum : meningkat ( meningitis ). 4. LDH serum : meningkat ( meningitis bakteri ). 5. Sel darah putih : sedikit meningkat dengan peningkatan neutrofil ( infeksi bakteri ). 6. Elektrolit darah : abnormal. 7. ESR/LED : meningkat pada meningitis. 8. Kultur darah/ hidung/ tenggorokan/ urine : dapat mengindikasikan daerah pusat infeksi atau mengindikasikan tipe penyebab infeksi 9. MRI/ skan CT : dapat membantu dalam melokalisasi lesi, melihat ukuran/letak ventrikel; hematom daerah serebral, hemoragik atau tumor. 10. Ronsen dada/kepala/ sinus ; mungkin ada indikasi sumber infeksi intra kranial. 2.8 MANAGEMEN TERAPI Terapi bertujuan memberantas penyebab infeksi disertai perawatan intensif suporatif untuk membantu pasien melaluimasa kritis : Penderita dirawat di rumah sakit. 1. 2. 3. 4. a) b) Pemberian cairan intravena. Bila gelisah berikan sedatif/penenang. Jika panas berikan kompres hangat, kolaborasi antipiretik. Sementara menunggu hasil pemeriksaan terhadap kausa diberikan : Kombinasi amphisilin 12-18 gram, klorampenikol 4 gram, intravena 4x sehari. Dapat dicampurkan trimetropan 80 mg, sulfa 400 mg.

c) 1. a) b) c) d)

Dapat pula ditambahkan ceftriaxon 4-6 gram intra vena. Pada waktu kejang : Melonggarkan pakaian. Menghisap lender. Puasa untuk menghindari aspirasi dan muntah. Menghindarkan pasien jatuh.

1. Jika penderita tidak sadar lama : a) Diit TKTP melalui sonde.

b) Mencegah dekubitus dan pneumonia ostostatikdengna merubah posisi setiap dua jam. c) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mencegah kekeringan kornea dengan borwater atau salep antibiotic. Jika terjadi inkontinensia pasang kateter. Pemantauan ketat terhadap tanda-tanda vital. Kolaborasi fisioterapi dan terapi bicara. Konsultasi THT ( jika ada kelainan telinga, seperti tuli ). Konsultasi mata ( kalau ada kelainan mata, seperti buta ). Konsultasi bedah ( jika ada hidrosefalus ).

2.9 KOMPLIKASI 1. Ketidaksesuaian sekresi ADH. 2. Pengumpulan cairan subdural. 3. Lesi lokal intrakranial dapat mengakibatkan kelumpuhan sebagian badan. 4. Hidrocepalus yang berat dan retardasi mental, tuli, kebutaan karena atrofi nervus II ( optikus ). 5. Pada meningitis dengan septikemia menyebabkan suam kulit atau luka di mulut, konjungtivitis. 6. Epilepsi. 7. Pneumonia karena aspirasi. 8. Efusi subdural, emfisema subdural.

9. Keterlambatan bicara. 10. Kelumpuhan otot yang disarafi nervus III (okulomotor), nervus IV (toklearis ), nervus VI (abdusen). Ketiga saraf tersebut mengatur gerakan bola mata. 11. Hidrosefalus obstruktif. 12. MeningococcL Septicemia ( mengingocemia ). 13. Sindrome water-friderichen (septik syok, DIC,perdarahan adrenal bilateral). 14. SIADH ( Syndrome Inappropriate Antidiuretic hormone ). 15. Efusi subdural. 16. Kejang. 17. Edema dan herniasi serebral. 18. Cerebral palsy. 19. Gangguan mental. 20. Gangguan belajar. 21. Attention deficit disorder. Diagnosa yang muncul : 1. Gangguan perfusi jaringan serebral. 2. Nyeri akut. 3. Resiko infeksi. 4. Kurang pengetahuan.