RCP Manual

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.
REANIMACION CARDIO PULMONAR BASICA
DESPUS CAYO ENFERMO EL HIJO DE LA MUJER, DUEA DE LA CASA, FUE SU ENFERMEDAD MUY GRAVE, DE SUERTE QUE QUEDO SIN RESPIRACIN. DIJO ELLA A ELAS: QU TENGO QUE VER YO CONTIGO, OH VARN DE DIOS? HAS VENIDO A MI CASA PARA TRAER A MI MEMORIA MI PECADO Y MATAR A MI HIJO? CONTESTO EL: DAME A TU HIJO Y TOMNDOLO DEL REGAZO DE ELLA, LO LLEVO A LA CMARA ALTA QUE EL HABITABA Y LO ACOST SOBRE LA CAMA E INVOCANDO A DIOS: DIOS MIO CMO ES QUE HAS HECHO MAL A LA VIUDA QUE ME HA DADO HOSPEDAJE HACIENDO MORIR A SU HIJO? Y TENDINDOSE TRES VECES SOBRE EL NIO PUSO SU BOCA EN SU BOCA, SUS OJOS EN SUS OJOS, SUS MANOS EN SUS MANOS E INVOCANDO A YAHV DIJO: OH DIOS QUE VUELVA TE RUEGO, EL ALMA DE ESTE NIO A ENTRAR EN SU CUERPO OY DIOS LA VOZ DE ELAS Y VOLVI EL ALMA DEL NIO A ENTRAR EN EL Y REVIVI . III REYES 17,17-22 SAGRADAS ESCRITURAS ANTIGUO TESTAMENTO
INTRODUCCIN
Desde los tiempos remotos, la muerte ha sido un enigma para el hombre, siempre ha deseado tener control sobre la vida y ms que nada, sobre la muerte. Algo no muy lejano a esto sucede con la reanimacin cardiopulmonar, ultima y nica maniobra que puede devolverle la vida a una persona, sin embargo, utilizarla tiene sus pros y sus contras. A lo largo del tiempo, se han ensayado diferentes maniobras, las cuales han tenido como objetivo restablecer las funciones bsicas del aparato respiratorio y cardiovascular, todas han sido de gran ayuda para el hombre, y la evolucin que de ellas se ha dado, han logrado que el da de hoy, conozcamos y podamos aplicar con xito maniobras de reanimacin cardiopulmonar. Este manual tiene como objetivo ensear al personal de salud, las maniobras bsicas de reanimacin cardiopulmonar, para que pueda aplicarlas a una persona, adems conocer la aplicacin prctica de estas maniobras en el mbito hospitalario.
LIC. ENF. Y T.U.M. JOSE REYES HDEZ. RAMON
CONTENIDO Introduccin Reanimacin Cardiopulmonar. Objetivo General y Objetivos Especficos. Capitulo Uno. Capitulo Dos. Historia de la Reanimacin Cardiopulmonar. Reanimacin Cardiopulmonar bsica. PARTE UNO. Conceptos Bsicos.
PARTE DOS. Manejo hospitalario de la va area, de la ventilacin y del estado de choque. Objetivos Especficos. Capitulo Tres. Capitulo Cuatro. Capitulo Cinco. Capitulo Seis. Capitulo Siete. Manejo de la va area. Ventilacin y Oxigenoterapia. Manejo del Estado de Choque Reanimacin Cardiopulmonar. Situaciones especiales. Consecuencias de la Reanimacin Cardiopulmonar.
Bibliografa.
OBJETIVO GENERAL
Al trmino del curso, el alumno aprender y aplicara las tcnicas bsicas de reanimacin cardiopulmonar en el adulto, sin error.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Al trmino de la parte uno del manual:
El alumno conocer la historia de la reanimacin cardiopulmonar. El alumno conocer los conceptos bsicos del control de una emergencia. El alumno conocer y aplicara las tcnicas de reanimacin cardiopulmonar bsicas en el adulto.
PARTE UNO REANIMACIN CARDIOPULMONAR. CONCEPTOS BSICOS.
CAPITULO UNO PERSPECTIVAS HISTRICAS DE LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR Las estadsticas nos indican que la muerte por enfermedad miocrdica ocupa hoy da una de las tres primeras causas de muerte, y que en 25% de los casos en se ha visto necesaria la aplicacin de las maniobras de la reanimacin cardiopulmonar, en sus fases de bsica o avanzada, existe un 10% de los intentos extrahospitalario y prehospitalarios han podido llegar hasta el alta hospitalaria del paciente, y en el mejor de los casos el 22%, de la reanimacin cardiopulmonar bsica aplicada en forma prehospitalaria llegan a una fase de recuperacin, sin embargo aun existe un 10 al 40% de pacientes que quedan con un dao neurolgico, en un subgrupo de pacientes estudiados (40%), llegaron al alta hospitalaria posterior al paro cardiorrespiratorio con la aplicacin de la desfibrilacion temprana, en los primeros 8 minutos. En definitiva se ha apreciado que las maniobras tanto bsicas como avanzadas tienen eficacia, la reanimacin cardiopulmonar ofrece bases fisiolgicas para ofrecer un apoyo a los estados de muerte clnica, lo cual nos ofrece tiempo para instaurar maniobras y acciones definitivas para el restauramiento de las funciones abolidas por alguna de las causas ya conocidas, as pues la medicina de la reanimacin tiene como objetivo primordial la reduccin de la incapacidad y muerte prematura de los pacientes. Ante el xito de las maniobras es un hecho que la mayora de las personas deberan conocer las maniobras de reanimacin cardiopulmonar (R.C.P.), sin embargo son pocas las personas interesadas en conocerlas, pero aun son menos los que ya conocindolas realmente saben el desarrollo histrico de estas maniobras que hoy da salva muchas vidas, por lo que a continuacin se har un recorrido histrico breve del desarrollo de esta tcnica hasta nuestros das: 1. 1543 Vesalius: Ventilacin a presin positiva intermitente. 2. 1771 - Respiracin de boca a boca. 3. 1878 Esmarch: La sub-luxacion de mandbula. (Retomada en 1894 por Heiberg). 4. 1878 Boehm: La reanimacin cardiaca con trax abierto. 5. 1899 Prevost: La desfibrilacion interna (Retomada por Wiggers 1940). 6. 1911 Kunn: La intubacin endotraqueal ( Retomada por Macintosh 1920). 7. 1892 Mass: la R.C.P. externa. 8. 1946 Gurvitch: La desfibrilacion externa con corriente continua. 9. 1947 Beck: Primera reanimacin exitosa durante una toracotomia a travs de la desfibrilacion.
Muchas de estas ideas fueron retomadas, y aplicada a experimentacin en animales de laboratorio y como en el caso de Escandinavia y de Baltimore que realizaron las primeras unidades de reanimacin para el paciente con paro cardiorrespiratorio. As durante los aos 50 surgen investigaciones que darn el paso definitivo para desarrollar las tcnicas de reanimacin: 1954 Elamn: Demuestra que el aire expirado es un gas de reanimacin adecuado, siempre que los pulmones del paciente sean normales y el reanimador utilice apropiadamente dos veces el volumen corriente normal, es decir alrededor de un litro de aire. 1956 Zoll y colaboradores: Desfibrilacion externa con colocacin de marcapasos. 1958 - Safar y colaboradores: Demuestran que la obstruccin de tejidos blandos de la va area de un paciente inconsciente podra prevenirse con la inclinacin de la cabeza hacia atrs, con el desplazamiento de la mandbula hacia delante con apertura de la boca. En el mismo ao ellos logran demostrar en paciente a los que administraron curare que este mtodo que hoy conocemos como elevacin del mentn, junto con la insuflacin basndose en los hallazgos de Elamn, es superior a las maniobras de silvestre, que consistan en compresiones torcicas con elevacin de brazos. Safar y Colaboradores renen estas tcnicas a las cuales agregan las de compresin torcica establecindose por primera vez la idea de la R.C.P. bsica. 1960 Kowenhoven y cols. : Hacen posible la reanimacin utilizando compresiones externas, originndose la R.C.P. 1960 Back: Desarrollo del concepto Un corazn demasiado sano para morir 1961 Safar y Cols: Enfatizo la necesidad de combinar el masaje externo con ventilacin a presin positiva. Abriremos un parntesis en desarrollo de las tcnicas de reanimacin cardiopulmonar, debido a que durante el desarrollo de estas fueron tambin diseadas otras tcnicas de reanimacin, como fue la maniobra de Heimlich, la cual fue descrita como una maniobra de compresin abdominal para tratar a los pacientes con sndrome de coronaria Caf, sugiriendo el desplazamiento hacia arriba del diafragma despejara las vas areas, este mtodo fue demostrado en 162 pacientes, por los aos de 1958. Gordon y cols., demostraron que un paciente normal sano que tosa desarrollaba presiones de 72 Torr contra una obstruccin y expelan 550 cc. de aire con la va area abierta, es de esta manera que se comprob la eficacia de la maniobra al identificarse que es el reflejo de la tos y la presin intratoracica que se produce lo que hace que el objeto o material alojado en la va area sea desalojado. Durante los aos de 1958 hasta 1973, investigadores como Safar, Elam, Lind, Wichel, Berkebille, realizaron acciones para demostrar que estas tcnicas podan ser enseadas al publico no medico. As en 1962 a travs de la conferencia sobre reanimacin cardiopulmonar de la National Academy of Sciencies National Research Council (NASNRC), en la cual s hacia la recomendacin para instruir al personal sanitario en la tcnica de aplicacin de compresiones torcicas externas de acuerdo a las normas de la American Heart Association, lo cual trajo un desarrollo positivo con amplia aceptacin y 7
difusin, as mismo se recomend que las tcnicas se aplicara por personal no sanitario solo bajo estudios supervisados, de 1966 a 1973 la AHA, la NAS-NRC y la Inter-society Commision on Heart Disease, contribuyeron a una mejor difusin de las maniobras. En 1973 se realiza una conferencia mundial en los Estados Unidos de Norteamrica, en la cual se tratan la aplicacin y manejo de la reanimacin cardiopulmonar y la asistencia cardiaca de urgencia, esta conferencia fue copatrocinada por la American Heart Association, por la National Academy of Sciencies National Research Council, en ella se hacian recomendaciones sobre la enseanza al publico no mdico, lo cual deba de realizarse cursos de capacitacin para este pblico, garantizar que el personal que laboraba en las unidades de terapia intensiva tuvieran una alta preparacin y capacitacin en las tcnicas de reanimacin implementadas, que dicha enseanza se llevara acabo de acuerdo a las normas de la AHA, que se realizaran las acciones medico legales en los casos que fueran necesarios, el reconocimiento de las seales de advertencia sobre un paro cardiorrespiratorio y el nfasis sobre el ingreso al sistema medico de urgencias se incluyera en las acciones de asistencia cardiaca de urgencia, dentro de otros objetivos planeados en ese entonces fue el papel de instituciones como Cruz Roja para que fueran estas las encargadas de impartir los cursos de aprendizaje de la reanimacin cardiopulmonar (R.C.P.) al publico civil. En el ao de 1972, en la Journual of American Medical Association se dieron conocer las recomendaciones y normas especificas de la reanimacin cardiopulmonar bsica y avanzada, se distribuyeron ms de cinco millones de copias en varios idiomas, se distribuyo material didctico desarrollado principalmente por la Asociacin Americana de Cardilogos (AHA) y la Cruz Roja Americana, para instruir al publico y a los profesionales en la aplicacin de la R.C.P. La AHA desde 1973 elaboro un paquete didctico de informacin sobre la reanimacin cardiovascular avanzada asociada a Universidades Nacionales e Internacionales, as desde 1973 se inician los primeros cursos de R.C.P. y de A.C.L.S. (Advance Cardiovascular Life Sopportt). En 1979 se realizo nuevamente la conferencia Nacional en la que se incluyeron aspectos tales como mayor nfasis en la morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiacas, definicin del papel de las unidades medicas durante un paro cardiorrespiratorio, introduccin a la reanimacin en nios, principios y tcnicas en reanimacin bsicas y los principios y directrices para la aplicacin a neonatos. En 1985 se dio lugar a la cuarta conferencia en la que se expuso la incorporacin de las investigaciones mas recientes. La ultima conferencia se realizo en 1992 y en esta se dividieron las acciones y la utilizacin de medicamentos en prioridades, as tenemos maniobras tipo I, que son las de eficacia comprobada, el tipo IIa, las que tiene beneficio sin comprobacin del mecanismo de accin, las tipo IIb, que pueden ser utilizadas pero su beneficio no es comprobable, y las tipo III, que son maniobras no recomendadas por peligrosas. En el ao 2000, la AHA, se reunin de nuevo he hizo recomendaciones para el manejo de la reanimacin cardiopulmonar, hubo cambios significativos, sobre todo para las tcnicas 8
que se ensearan a la poblacin civil, pero las tcnicas que maneja el personal de salud, continan vigentes, con algunas pequeas modificaciones. En Mxico, estas modificaciones se estn aplicando a partir del ao 2001. En forma general creemos que hay mucho mas por investigar, como hemos apreciado el desarrollo de las tcnicas fue determinante durante los aos 60, sin embarg han pasado ms de 30 aos y aun no logramos que por lo menos el 60% de la poblacin conozca las tcnicas de R.C.P., como simplemente le llamamos, pero que contribuye a salvar vidas.
CAPITULO DOS REANIMACIN CARDIO PULMONAR BSICA
Los ltimos informes obtenidos de investigaciones en las que se valoro el uso y la aplicacin de la tcnica conocida como reanimacin cardiopulmonar en personal no medico indican que un 30% a 40% de personas que sufren paro cardiorrespiratorio sobreviven al episodio. Es importante mencionar que la tcnica de reanimacin cardiopulmonar bsica aplicada en los primeros minutos tiene una efectividad de hasta el 22%, el cual se incrementa con la desfibrilacion temprana segn marca las normas de la American Heart Association, esta realizada por el personal preparado para ello, sin embargo no demerita la tcnica bsica de reanimacin cardiopulmonar puesto las estadsticas aun siguen indicando un porcentaje aceptable al iniciar la reanimacin cardiopulmonar y la desfibrilacion temprana. Un factor que debe recalcarse en todo momento es la aceptacin y difusin de la prevencin primaria y secundaria de los factores de riesgos para enfermedades coronarias as como la identificacin de la manifestacin de urgencias cardiovasculares como el infarto agudo del miocardio, as mismo el acceso oportuno al sistema de emergencia local. A continuacin abarcaremos el concepto de la reanimacin cardiopulmonar, sus manifestaciones clnicas bsicas, y la tcnica de la reanimacin cardiopulmonar que fue desarrollada durante los aos 50s y los 60s, y que vino a revolucionar al mundo de la aplicacin de los primeros auxilios. La compresin torcica incrementa en forma brusca la presin intratorcica y la transmite a todo el aparato cardiovascular contenido en el trax (venas cavas, lecho pulmonar, aorta). Al momento de la compresin en el corazn, tanto las cavidades como los grandes vasos, tienen presiones similares; la vlvula mitral y tricspide permanecen abiertas, la pulmonar se cierra y la aorta se abre, la sangre de los pulmones pasa a la aurcula y ventrculo izquierdo y luego a la aorta. La sangre ventricular derecha para retrgradamente a la aurcula derecha y a las venas cavas. Durante la compresin hay diferencias de presin entre la aorta y las arterias subclavias y cartidas lo cual hace que el flujo antero grado se dirija al cerebro. El incremento de presin en la aorta es similar al de las venas cavas por lo cual puede esperarse un flujo retrogrado de la circulacin de las venas hacia el cerebro, pero hay que recordar los sistemas de valvas que posee las venas cavas y que evitan este fenmeno. Este fenmeno no es igual en la vena cava inferior ya que las presiones son iguales originando que la circulacin infradiafragmatica tenga un flujo sanguneo muy bajo. 10
Al descomprimir el trax la expansin elstica del mismo reduce la presin intratorcica, lo que permite el retorno venoso sistmico, las vlvulas auriculo ventriculares se conservan abiertas, la pulmonar se abre y se cierra la aorta. Esto hace un ciclo cardiaco de baja presin pero es similar a un ciclo normal, restableciendo de esta manera el flujo coronario. El manejo total de un paro cardiorrespiratorio inicia con la reanimacin cardiorrespiratoria bsica, la cual consta de un masaje externo con ventilaciones intermitentes, y posterior el manejo de la reanimacin cardiopulmonar avanzada en la cual se incluye desfibrilacion, intubacin, aplicacin de drogas vaso activas. La mayora de las veces en nuestro pas aun no es posible realizarlas por factores de ausencia de preparacin dentro del personal y falta de equipamiento, por lo cual la reanimacin cardiopulmonar bsica es la primera opcin y en muchas ocasiones la nica que tendremos a nuestro alcance, antes de que pueda aplicarse la R.C.P. avanzada.
11
ACTUACIN ANTE EL PARO CARDIORESPIRATORIO CONTROL DE LA EMERGENCIA 1. Ante la situacin de una emergencia, la evaluacin primaria del rea en donde se encuentra el lesionado as como su estado de conciencia, determinarn las acciones a seguir.
2.
Pasos a seguir durante una emergencia.
A. MANTENER LA CALMA B. EVALUAR LA ESCENA C. EVALUAR EL ESTADO DE CONCIENCIA DE LA VCTIMA D. LLAME AL SERVICIO MDICO DE EMERGENCIA.(SME.) EVALUAR LA ESCENA. Se refiere al lugar en donde ocurri el accidente, si este se encuentra seguro o si persisten las condiciones que lo originaron (como agua, cables de corriente o trfico intenso) y que hacen que este no sea seguro para el lesionado o para usted mismo. Si el lugar es inseguro llame el S.E.U. (SISTEMA ESTATAL DE URGENCIAS) y espere a que este llegue para informar acerca de lo ocurrido.
12
EVALUAR EL ESTADO DE CONCIENCIA DEL LESIONADO. Si el rea es segura evale el estado de conciencia del lesionado, colquese a un lado del lesionado y con la palma de su mano mueva ligeramente el hombro del paciente y pregunte seor se encuentra bien? me permite ayudarle? Si la persona no responde, grite pidiendo auxilio, para que llame la atencin de las dems personas y estas le puedan ayudar, luego revise si la persona respira con el mtodo de V.O.S. (ver, or y sentir) por un lapso de 5 segundos (cuente mil uno, mil dos, mil tres hasta el mil cinco).
LLAME AL SISTEMA ESTATAL DE URGENCIAS.
357-11-11
Si la persona se encuentra inconsciente, tiene un compromiso en las vas areas o un sangrado importante, pida a una persona que llame al S.E.U.T. de su localidad (proteccin civil, bomberos, cruz roja), y asegrese de que regrese al lugar, es importante que usted tenga a la mano estos nmeros ya que harn la diferencia entre la vida y la muerte del paciente.
13
Al entrar en contacto con el servicio de emergencia proporcione los siguientes datos:
A. Su nombre completo. B. Nmero de telfono de donde habla. C. Direccin exacta. D. Tipo de accidente y descripcin de lo ocurrido. E. Nmero de vctimas y su estado. F. Tipo de atencin que estn recibiendo.
ATENCIN A LA VICTIMA. Despus de haber evaluado la escena deber:
1. Determinar el estado de conciencia mtodo del VOS.
14
2. Pida auxilio
3. Comenzar l A, B, C: A.- Abrir la VA AREA con mtodo de hiperextensin del cuello.
B.- Verifique si la persona respira con el mtodo de ver, or, sentir, durante 5 segundos y de dos insuflaciones. (SIEMPRE QUE DE INSUFLACIONES USE CUBREBOCAS).
15
C.- Verificar el pulso cartideo del paciente durante 10 segundos. (Cinco para el pulso y cinco para verificar la presencia de hemorragias u otras lesiones aparentes en el cuerpo del paciente).
DIAGNOSTICO DEL PRIMER RESPONDIENTE Con estos datos usted va ha determinar la gravedad de la situacin y las acciones a seguir. Y ser entonces cuando a travs de los datos que encuentre en el paciente pueda establecer que tiene y ser por la combinacin de datos que cada uno de los pacientes que usted atender le dar.
16
1er supuesto. Inconsciente No ventila o no respira No entra el aire a la insuflacin (aun con la rectificacin de la posicin de la cabeza) Aqu el paciente tiene una obstruccin de la va area
2do supuesto. Inconsciente No ventila o no respira Entra el aire a la insuflacin Y si tiene pulso Aqu el paciente tiene un paro respiratorio
3er supuesto Inconsciente No ventila o no respira Entra el aire a la insuflacin Y no tiene pulso Aqu el paciente tiene un paro cardiorrespiratorio Para cada uno de los diagnsticos que usted obtendr como resultado de aplicar el A B C existe una tcnica que salvara la vida de los pacientes.
17
MANIOBRAS BSICAS DE SALVAMENTO. DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA EN PERSONA CONSCIENTE Si usted observa a una persona que comienza a manifestar desesperacin, manotea o se lleva las manos al cuello, abriendo la boca para tratar de respirar e intenta toser sin lograrlo y no emite sonidos, usted esta frente a un caso de atragantamiento y debe de actuar de inmediato. Para poder ayudar a la persona se deber de efectuar los siguientes pasos: Evaluar el rea. Presentarse con la persona, y preguntar seor(a) s esta atragantando?, puedo ayudarlo? Si la persona realmente s esta atragantando solo podr mover la cabeza para afirmar dicha situacin. Pida ayuda (gritando auxilio). Inicie la maniobra de desobstruccin de VA AREA, en persona consciente. Colquese por detrs da la persona. Coloque sus brazos alrededor de la cintura de la persona. Localice el sitio de compresin, buscando con una mano la cicatriz umbilical. Luego de localizar el sitio, coloque la otra mano en forma de puo por encima de dos dedos de la cicatriz umbilical. Retire la mano que utiliz para localizar el sitio de compresin y colquela sobre la mano que tiene en forma de puo. Comience a comprimir el abdomen de adentro hacia arriba, de manera rtmica.
18
Comprima hasta que el objeto sea expulsado, la persona quede inconsciente o el servicio mdico de emergencia llegue.
Si la persona queda inconsciente, recustela en el suelo lentamente e inicie la maniobra de desobstruccin de la VA AREA en personas inconscientes.
19
DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA EN PERSONAS INCONSCIENTES Si usted encuentra a una persona, que yace en el suelo, o una atragantamiento ha quedado inconsciente, efectu los siguientes pasos: Evalu la escena. vctima de
Evalu el estado de conciencia del paciente.
Pida auxilio.
Revise l A, B, C. A.- Abra la va area con el mtodo de hiperextensin del cuello.
20
B.- Verifique si la persona respira, acercando su odo a la boca y nariz del paciente y escuche y sienta la respiracin del paciente.
Si la persona no respira, de dos insuflaciones, profundas, sellando sus labios con los labios del paciente y pinzando la nariz del paciente para que no se escape el aire (RECUERDE USAR CUBREBOCAS). Si el aire no entra, rectifique la posicin, y vuelva a proporcionar las dos insuflaciones.
Si el aire no entra usted est ante una caso de obstruccin de va area en persona inconsciente, y debe de actuar de inmediato. Colquese de inmediato de rodillas a un costado de los muslos y busque con una mano la cicatriz umbilical. Por encima de dos dedos de la cicatriz umbilical coloque el taln de la mano y comprima el abdomen 5 veces hacia adentro y hacia arriba de forma rtmica.
21
Al trmino de las compresiones verifique la va area y si observa el objeto y cree que puede alcanzarlo, trate de sacarlo con el dedo ndice en forma de gancho.
Si no observa el objeto, de dos insuflaciones profundas, para verificar si la va area ya se encuentra permeable.
Si el aire no entra inicie de nuevo las 5 compresiones, y verifique la va area nuevamente.
22
VENTILACIN DE SALVAMENTO. Si usted encuentra una persona que yace sobre el piso debe de hacer un reconocimiento primario de la escena y tener una idea de lo que sucedi realizando los siguientes pasos: Evale la escena. Evale el estado de conciencia. Si la persona esta inconsciente, pida auxilio. Comience el A.B.C. A.- Abra la va area, hiperextendiendo el cuello de la persona.
B.- Verifique si la persona est respirando con el mtodo del V.O.S.
23
Si la persona no respira APLIQUE dos insuflaciones profundas. (USE CUBREBOCAS)
C.- Verificar el pulso carotideo del paciente durante 10 segundos. (Cinco para el pulso y cinco para verificar la presencia de hemorragias u otras lesiones aparentes en el cuerpo del paciente).
Si la persona no respira pero tiene pulso, usted est frente a un caso de paro respiratorio.
Inicie la tcnica de respiracin de salvamento. Proporcione una insuflacin, cada 5 segundos, contando mil uno, mil dos, mil tres, mil uno, insufle, hasta completar un ciclo de 12. Terminada las 12 insuflaciones vuelva a checar el V.O.S. y pulso al mismo tiempo, durante 5 segundos (reevaluacin), si la persona no respira pero si
24
tiene pulso continu con la maniobra, hasta que llegue el Servicio Medico de Urgencias o llegue otra persona capacitada para apoyarlo.
REANIMACIN CARDIO PULMONAR.
Si usted encuentra una persona que yace sobre el piso sin movimientos, haga un reconocimiento primario, siga los siguientes pasos: Evale la escena. Evalu el estado de conciencia. Pida auxilio y llame al Servicio Medico de Urgencias. Verifique l A, B, C. A.- Abra la va area hiperextendiendo el cuello de la persona.
B.- Verifique si la persona respira con la tcnica del V.O.S.
25
Si la persona no respira de dos insuflaciones profundas.
C.- Verificar el pulso carotideo del paciente durante 10 segundos. (Cinco para el pulso y cinco para verificar la presencia de hemorragias u otras lesiones aparentes en el cuerpo del paciente).
Si una persona no respira y no tiene pulso, usted esta frente a un caso de paro cardiorrespiratorio, y debe de actuar de inmediato.
Colquese a un lado de la vctima arrodillndose a la altura del trax.
26
Busque el borde inferior de la caja torcica con la mano ms cerca de los pies de la persona, siga el borde costal hasta que sienta el otro borde donde se junta con el esternn. Este es el sitio de compresin
Con la mano mas cerca a la cabeza del paciente, coloque el taln de la misma por encima de dos dedos del sitio localizado y la otra mano colquela encima de la anterior, preparase a comprimir el trax, de 3.5 a 5 cm. No olvidando que los brazos se encuentren completamente rectos en un ngulo de 90 grados con relacin al paciente.
27
Comprima el trax 30 veces y posteriormente d 2 insuflaciones lo cual realizar en un ciclo de 5 veces. (El ciclo debe durar dos minutos aproximadamente). Al trmino del ciclo de compresiones e insuflaciones verifique de nuevo el V.O.S. y el pulso cartideo por 5 segundos. (Reevaluacin).
Si la persona no respira y no tiene pulso contine la tcnica de R.C.P. hasta que llegue el servicio mdico de emergencia, u otra persona que se encuentre capacitada lo apoye o la persona tenga pulso y respire.
28
OBJETIVOS ESPECFICOS
Al trmino de la parte dos del manual el alumno: Conocer y describir el tratamiento de la va area en un hospital. Conocer y describir el tratamiento de la ventilacin y la oxigenoterapia en el medio hospitalario. Conocer y describir el tratamiento del estado de choque en el hospital. Conocer algunas situaciones especiales con respecto al manejo de la reanimacin cardiopulmonar. Conocer y describir las consecuencias que puede acarrear la aplicacin de las tcnicas de reanimacin cardiopulmonar.
29
PARTE DOS MANEJO HOSPITALARIO DE LA VA AREA Y DE LA VENTILACIN.
CAPITULO TRES MANEJO DE LA VA AREA
La vida no puede mantenerse mas all de 5 minutos sin oxigenacin de los rganos vitales, especialmente el cerebro y el corazn, y no es posible el intercambio gaseoso en los alvolos pulmonares si no se garantiza una va area permeable, es por eso que el manejo de las vas areas es parte fundamental en el proceso de reanimacin y el primer aspecto que debe ser resuelto, an antes de proseguir con la evaluacin o tratamiento de cualquier otra lesin, por grave que sta parezca. Es la prioridad inicial en todo paciente.
ANATOMA Y FISIOLOGA La va area comienza, desde el punto de vista fisiolgico, en las fosas nasales, sta es, adems, la va obligada de entrada y salida del aire en los primeros dos aos de vida, sin embargo, la resistencia al paso del aire es casi el doble en la respiracin nasal que en la oral. La faringe inicia desde la cara posterior de las fosas nasales hasta el cartlago cricoides, en donde se contina con el esfago. Se divide en tres partes: la nasofaringe, orofaringe y laringofaringe, de acuerdo al rgano con el que estn relacionadas. La faringe tiene dos sitios posibles de obstruccin: en primer lugar, la nasofaringe puede ocluirse por crecimiento de amgdalas farngeas (adenoides), mas frecuentemente, en pacientes inconscientes en decbito supino, la lengua relajada se adosa a la pared posterior en la orofaringe. Finalmente, la faringe representa un punto de interseccin entre el tubo digestivo y las vas areas. Es importante identificar que en la orofaringe coinciden tanto las vas respiratorias como el tubo digestivo, de manera que el paciente inconsciente y con estmago lleno tiene riesgo de bronco aspirar si no se vaca el estmago y se protege la va area. Del mismo modo, una mala intubacin puede acceder al esfago y no a la trquea.
30
La laringe es una estructura de msculo y ligamentos cuyo esqueleto est constituido por los cartlagos tiroides, cricoides, aritenoides, corniculados y epiglotis. La epiglotis est recubierta por mucosa del tracto respiratorio que se refleja hacia la lengua formando el repliegue glosoepigltico, a cada lado del repliegue existen unas depresiones llamadas vallculas, es en estas estructuras en donde se apoya la hoja curva del laringoscopio de Macintosh. En el interior de la cavidad larngea encontramos, en primer lugar, los repliegues vestibulares, que son unas bandas estrechas de tejido fibroso denominadas cuerdas vocales falsas. Las cuerdas vocales verdaderas son ligamentosas, de color blanco, que se unen por delante al cartlago tiroides y por detrs a los aritenoides, formando una hendidura triangular o apertura gltica. La apertura gltica es el segmento ms estrecho de la va area en el adulto, en los nios menores de 10 aos existe mayor estrechez por debajo de las cuerdas, a nivel del cartlago cricoides, por eso, cuando se utiliza un tubo endotraqueal en nios, no es necesario inflar el globo. El cartlago tiroides y el cricoides se unen hacia su cara anterior por una membrana fibrosa, la membrana cricotiroidea, que es una va de acceso fcil a la laringe ya que carece de estructuras anatmicas suprayacentes y la vascularidad de la regin es escasa. Al pasar el aire exhalado por las cuerdas vocales ocasiona sonido. La modulacin de este sonido permite emitir la voz. Si existe obstruccin de la va area no habr paso de aire a travs de las cuerdas vocales y no se emitirn sonidos, si la obstruccin es parcial, los sonidos se emitirn distorsionados (ronquidos o estridor larngeo).
31
Figura 2. Laringe
a) Vista anterior
b) Vista lateral
La trquea es una estructura tubular, de aproximadamente 15 cm. de longitud en el adulto, que abarca desde el extremo inferior de la laringe hasta su bifurcacin, que da origen a los bronquios principales. Sus paredes tienen un esqueleto cartilaginoso formado por anillos incompletos, en forma de letra C que estn unidos entre s por tejido fibroso y elstico. La trquea se bifurca en dos bronquios principales, el derecho es ms vertical que el izquierdo, por lo que es ms probable que una broncoaspiracin afecte ms al primero, y que si se avanza demasiado un tubo endotraqueal, este se dirija selectivamente al bronquio derecho. Aunque el paso del aire a travs de las vas areas superiores es el punto ms importante que habr de asegurarse en el abordaje inicial del paciente grave, no tendra ningn objeto si el oxgeno contenido en ste no accediera a la circulacin sangunea de manera que pudiera alcanzar a todas las clulas del organismo. Para que el oxgeno pueda ser utilizado y el bixido de carbono eliminado se necesitan tres procesos indispensables: 1) un movimiento de fuelle en la caja torcica de manera que la diferencia de presiones origine la entrada y salida de aire, 2) el intercambio de gases a travs de la pared del alvolo en donde el oxgeno y el CO2 contenidos en el aire ingresan al torrente circulatorio y son transportados, y 3) el oxgeno debe penetrar a la clula y ser utilizado en procesos bioqumicos, en tanto que el bixido de carbono es eliminado de sta para, a travs de la circulacin, ser desechado por los pulmones. El mecanismo de la ventilacin es la secuencia de movimientos que permiten la entrada y salida de aire a los pulmones. Para que stos se lleven a cabo, el sistema nervioso central, la mdula espinal, las races nerviosas, los nervios intercostales y los nervios frnicos deben estar ntegros, de la misma manera que la estructura sea y los msculos de la caja torcica, incluido el diafragma.
32
El trax est constituido por una caja rgida, en forma de cono truncado de vrtice superior, cuya base est constituida por un msculo plano, en forma de cpula. Cuando este msculo, se contrae, disminuye su longitud, hacindose mas plano, de manera que el espacio en el interior del trax aumenta, generando de sta manera una presin negativa. Dicha presin negativa se transmite a las vas areas a travs de un espaci virtual formado por la unin de las dos capas pleurales, la que recubre la cara interna de la caja torcica y la que envuelve a los pulmones y que, al conformarse como un espacio cerrado, obligan al pulmn a seguir los movimientos y el volumen de la propia caja torcica, propiciando la entrada de aire. Al terminar la fase de contraccin del diafragma y volver a su estado cupular, disminuye el espacio intratorcico y el aire es expelido. Mecnica de la ventilacin
33
Un trastorno del sistema nervioso central que afecte el tallo cerebral, en donde se encuentra el centro de la respiracin, como en los traumatismos craneanos con edema o hematoma cerebral, ocasiona alteraciones en la mecnica ventilatoria y puede desencadenar paro respiratorio. De la misma manera, la alteracin gruesa de las paredes de la caja torcica, como en las fracturas costales mltiples o la ruptura diafragmtica, impedirn que estos movimientos se lleven a cabo en forma adecuada. Finalmente, si el espacio pleural est ocupado por sangre o por aire, el pulmn se colapsa y los movimientos de la caja torcica no son transmitidos a las vas areas, comprometiendo de esta manera la ventilacin. El aire en los alvolos contiene oxgeno a una presin de 100 mmHg, por lo que fcilmente difunde a travs de la pared alveolar hacia la sangre venosa, que tiene una presin de 40 mmHg. Por el contrario, la sangre venosa contiene bixido de carbono a presin de 46 mmHg, por lo que ste difundir hacia el alvolo, en donde la presin de este gas es de 40 mmHg. Intercambio de gases en el alvolo pulmonar
Cualquier alteracin en la cantidad de alvolos funcionantes, como sucede en el colapso pulmonar ocasionado por hemo o neumotrax, o por la lesin de stos como en la contusin pulmonar harn imposible el intercambio gaseoso y se afectar rpidamente la oxigenacin sangunea. Otro tanto ocurre si la circulacin es la comprometida, como en el estado de choque, ya que al no circular suficiente volumen sanguneo por los alvolos, la sangre no capta suficiente cantidad de oxgeno ni puede eliminar el bixido de carbono excedente.
34
EVALUACIN Y REANIMACIN. Est claramente establecido que la primera prioridad en el manejo de todo paciente crtico es el establecimiento de una va area segura. En todos los pacientes, este paso es especialmente importante ya que a menudo se ve comprometida por obstruccin directa relacionada a la lesin o enfermedad, a la presencia de cuerpos extraos, o por el deterioro neurolgico del paciente. Hemos hecho ya mencin que or el ruido de la entrada y salida de aire a travs de las vas areas mediante el lenguaje del enfermo (en caso de existir) o los movimientos respiratorios, nos da una idea de la permeabilidad de stas. Al mismo tiempo se debern ver los movimientos respiratorios y los signos de dificultad respiratoria: aleteo nasal, tiros supraclaviculares, intercostales y subcostales u obstruccin evidente de las vas areas por traumatismo facial o del cuello. En trminos generales, la permeabilidad de la va area puede asegurarse utilizando uno de tres mtodos bsicos: manuales, mecnicos, (mediante intubacin farngea o traqueal), y quirrgicos o transtraqueales, (utilizando la puncin cricotiroidea o la cricotiroidotoma quirrgica). La nemotecnia MaMeTra ayuda a recordarlos. La causa ms comn de obstruccin de la va area es la retraccin posterior de la lengua sobre la orofaringe en el paciente inconsciente. La subluxacin anterior de la mandbula empujando hacia delante el ngulo de sta con los dedos medio y anular, en tanto el pulgar y el ndice sostienen el macizo facial, o traccionando el mentn entre el pulgar y el ndice, suelen ser suficientes para solucionar el problema. Una va area definitiva mediante mtodos mecnicos deber ser instalada inmediatamente despus. Nuevamente hacemos nfasis en que estos procedimientos habrn de llevarse a cabo mediante inmovilizacin alineada de la columna cervical y est contraindicada la hiperextensin del cuello para facilitarlas en todo paciente en que se sospeche traumatismo de la columna cervical. La inmovilizacin proporcionada por el collarn es slo parcial, por lo que otra persona prestar asistencia manual para fijar la cabeza en posicin neutral alineada.
35
Mtodos manuales para permeabilizar la va area. a) Subluxacin de la mandbula b) Traccin del mentn
Mtodos para mantener la va area permeable I. MANUALES Subluxacin anterior de la mandbula Traccin del mentn II. MECNICOS Intubacin orofaringea y nasofarngea Intubacin orotraqueal y nasotraqueal III. TRANSTRAQUEALES Puncin cricotiroidea Cricotiroidotoma quirrgica Mtodos de intubacin farngea
36
INTUBACIN FARINGEA La intubacin farngea proporciona acceso directo a la laringofaringe, impidiendo la obstruccin de la va area por la lengua y facilita tanto la administracin de oxgeno como la aspiracin de secreciones u otros lquidos que pudieran bronco aspirarse. Su principal indicacin es el paciente inconsciente y, en este caso, se instala a travs de la boca mediante (cnula orofaringea o de guedel). El tamao de la cnula se selecciona midiendo la distancia entre el lbulo de la oreja y la comisura bucal. Existen dos tcnicas para la aplicacin de cnula orofaringea. Una vez explorada la boca del enfermo para asegurarse de que no existen cuerpos extraos, se deprime la mandbula y se introduce la cnula con la punta hacia el paladar, al llegar a la orofaringe se gira 180. Este procedimiento est contraindicado en el lactante y el preescolar, porque se puede lesionar el paladar, por lo que se utilizar un abatelenguas para deprimir la lengua y se instalar siempre con la punta hacia abajo. Instalacin de cnula orofaringea. a) Medicin del tamao de la cnula b) Instalacin con abatelenguas
Si el paciente est consciente no tolerar la cnula orofaringea, por lo que se utilizar el dispositivo nasofarngeo. Para instalar la cnula a travs de la nariz, se lubrica su punta y habiendo asegurado la permeabilidad de la narina, con el bisel apuntando hacia el ala de la nariz, se avanza con pequeos giros alternos entre el ndice y el pulgar.
37
Instalacin de cnula nasofaringea Introduccin derecha Introduccin izquierda
INTUBACIN TRAQUEAL El mtodo ptimo para asegurar la va area y garantizar el aporte de oxgeno y la asistencia ventilatoria es la introduccin de una cnula directamente en la trquea del paciente. El procedimiento puede efectuarse a travs de la boca (intubacin orotraqueal) o de la nariz (intubacin nasotraqueal). En trminos generales, se preferir el acceso nasal en los pacientes conscientes, porque es mejor tolerado, y el orotraqueal en los inconscientes, ya que suele ser ms fcil y rpido. La intubacin endotraqueal es un procedimiento avanzado que requiere destreza y equipamiento apropiados y en ningn caso se intentar si el operador no est debidamente capacitado o faltan los implementos para llevarlo a cabo de manera ptima. Para practicar la intubacin endotraqueal se requiere contar con el siguiente equipo: o o o o o o o o o o o o Fuente de oxgeno Laringoscopio Fuente de succin o vaco Cnula rgida de aspiracin Sondas endotraqueales de diferentes calibres Lubricante Estilete conductor de sonda Bolsa-vlvula-mascarilla Cnulas oro o nasofaringeas Pinza de Magill Jeringa Cinta adhesiva
38
El paciente se colocar en decbito supino. La hiperextensin del cuello facilita el procedimiento, pero est contraindicada en los casos de trauma, cuando se sospecha lesin de la columna cervical. Antes de iniciar las maniobras de intubacin el paciente tendr asegurada la va area mediante cnula farngea y se le administrar oxgeno a altos flujos al menos durante 3 a 5 minutos antes de intentar el procedimiento. Se explorar la boca en busca de cuerpos extraos y, si es necesario, se aplicar succin para eliminar secreciones o sangre en la faringe. El laringoscopio es una lmpara que consta de un mango cilndrico que contiene las bateras y una hoja en cuya punta se encuentra el foco. Existen diversos tipos de hojas, pero las ms comunes son la curva de Macintosh y la recta de Miller. La hoja curva se avanza por el borde lateral derecho de la lengua, desplazando sta hacia la izquierda, hasta apoyar su punta en la valcula; esta maniobra elevar la epiglotis y permitir apreciar las cuerdas vocales y el orificio gltico. La cnula recta de Miller se avanza desplazando igualmente la lengua hacia la izquierda, pero, en lugar de apoyar la punta, sta levanta el extremo de la epiglotis, descubriendo as la glotis. LARINGOSCOPIO
39
Glotis
Existen diversos tipos de tubos endotraqueales. En la mayora de los casos el tubo convencional puede utilizarse para intubacin nasotraqueal u orotraqueal. Los tubos modernos son transparentes y estn hechos de cloruro de polivinilo, aunque en algunos sitios pueden encontrarse de caucho rojo o de silicn-polivinilo. La punta del tubo est cortada en bisel y es importante que exista un orificio lateral que permitir el paso del aire an a pesar de que la punta haya sido obstruida por moco o cogulos sanguneos. Un globo cercano al extremo distal, al ser inflado, asegurar el tubo en su sitio y disminuir la posibilidad de broncoaspiracin, sin embargo la presin de inflado de dicho globo nunca deber exceder la presin capilar (25 mmHg), para que no se produzca necrosis de la mucosa traqueal. Este globo se infla mediante un dispositivo en el extremo proximal del tubo. Todos los tubos endotraqueales permiten la instalacin de un adaptador de 1.5 cm. de dimetro para conectarse al sistema BVM o al ventilador. Un estilete de alambre inoxidable permite, al introducirse en la luz del tubo, moldear la curvatura de ste para facilitar la intubacin en algunos casos. La posicin ideal para intubacin con el paciente en decbito supino es mediante flexin del cuello y extensin de la articulacin atlantoaxoidea, sin embargo, esta maniobra solo puede efectuarse cuando no existe posibilidad alguna de lesin de la columna cervical. En la mayora de los casos de trauma cerrado, cuando la cinemtica del trauma as lo sugiere, deber procederse con inmovilizacin alineada de la columna cervical. Una vez introducido el tubo, deber confirmarse su correcto posicionamiento en la trquea mediante la auscultacin del murmullo vesicular en los espacios infraclaviculares y axilares, y la ausencia de ruido en el epigastrio. Si se dispone de un capngrafo, la concentracin de CO2 mayor de 4 ser un indicio seguro de instalacin dentro de la va area.
40
La intubacin selectiva del bronquio derecho ser sospechada cuando existe movimiento pobre o asimtrico del trax, cianosis, resistencia de la va area o ausencia de ruidos respiratorios en el hemitorax izquierdo. La intubacin endotraqueal ciega a travs de la nariz, descrita por Rowbotham y Magill es un procedimiento valioso, ya que es mejor tolerada en pacientes concientes y permite el acceso definitivo a la va area en pacientes que no pueden abrir la boca. Puede efectuarse en pacientes concientes o inconscientes siempre y cuando tengan movimientos respiratorios espontneos. La fosa nasal seleccionada se impregna de xilocaina en aerosol y, preferentemente, un vasoconstrictor. El tubo se inserta en la narina, con el bisel hacia el ala de la nariz y se avanza con suavidad y firmeza hacia la nasofaringe, una vez alcanzada sta, un giro de 90 permitir avanzarlo hacia la laringofaringe, auscultando el extremo del tubo para dirigirlo hacia el sitio de mxima intensidad de ruidos respiratorios, una tos intensa indicar el paso por la laringe. Cuando no puede accederse al orificio gltico, el tubo se retira parcialmente y s redirige nuevamente. En pacientes en los que no existe sospecha de trauma cervical, movimientos de la cabeza permiten dirigir la punta del tubo con mayor facilidad. Cuando la intubacin endotraqueal es difcil, deber oxigenarse intermitentemente al paciente a travs de la cnula farngea en intervalos frecuentes. Una buena medida es que el operador contenga la respiracin mientras efecta la maniobra de intubacin. Si l tiene que hacer una nueva inspiracin, el paciente tambin lo requiere. En casos extremos siempre es mejor mantener en forma prolongada la va area a travs de un tubo farngeo que el trauma de intentos infructuosos de intubacin farngea.
EVALUACIN DE LA VENTILACIN Dos aspectos han de destacarse en el manejo inicial de la ventilacin: la evaluacin y el manejo. Los procedimientos habituales de exploracin fsica: ver, or y percutir sern suficientes para detectar la mayor parte de las lesiones que ponen en peligro inmediato la vida y que han de resolverse sin dilacin. El trax debe ser expuesto y percibirse cualquier deformidad evidente, asimetra en los movimientos respiratorios y lesiones superficiales que hagan sospechar penetracin o contusin. La auscultacin har evidente la ausencia de ruidos respiratorios que acompaan al neumotrax a tensin y al hemotrax masivo; la percusin timpnica en el primer caso permitir proceder a la evacuacin mediante puncin cuando su magnitud es tal que pueda ocasionar rpidamente la muerte. El tratamiento inicial para apoyar la ventilacin es simple y se basa, fundamentalmente en la oxigenacin y, en caso de requerirse, la ventilacin mecnica. Todo paciente gravemente lesionado o con lesiones multisistmicas requiere oxgeno suplementario, an cuando no exista traumatismo de vas areas o del trax, esto es especialmente importante cuando la hemorragia ha ocasionado hipoperfusin tisular o ha 41
ocurrido traumatismo del sistema nervioso. La administracin de oxgeno a travs de catteres nasales es siempre insuficiente para cubrir los requerimientos del paciente traumatizado, por lo que deber utilizarse una mascarilla con reservorio y aplicarse un flujo de oxgeno de entre 10 y 15 litros por minuto desde el momento en que el paciente ha subido a la ambulancia, a arribado al hospital, o an en la escena, si las maniobras de extraccin se prolongan.
La ventilacin mecnica puede ser necesaria en muchos pacientes traumatizados, pero antes de llevarla a cabo se tendr que asegurar la permeabilidad de la va area. Existen diversos mtodos para efectuarla, desde la respiracin de boca a boca o de boca a mascarilla a travs de una vlvula unidireccional, hasta los respiradores mecnicos. El uso de un mecanismo de bolsa-vlvula-mascarilla (BVM) permite al operador evaluar la efectividad del procedimiento y minimiza el dao. La mascarilla (preferiblemente transparente) es sellada contra la cara del enfermo utilizando ambas manos. El ndice y el pulgar se colocan sobre sta y el resto de los dedos traicionan el ngulo de la mandbula por el primer operador, en tanto que el segundo comprime la bolsa con ambas manos. Una vez instalada la ventilacin mecnica, con flujos altos de oxgeno, se ausculta el trax para asegurar la entrada de aire en ambos pulmones. Cuando es necesario, un solo operador administrar la ventilacin mediante BVM, aunque el aseguramiento de la mascarilla es ms difcil, sobre todo cuando las manos del operador son pequeas, y el flujo de aire suele ser insuficiente. Si el paciente tiene movimientos respiratorios espontneos, el tcnico deber coordinar la compresin de la bolsa con la inspiracin del paciente.
42
MANEJO DE LA VA AREA POR MTODO TRANSTRAQUEAL (VENTILACIN TRANSTRAQUEAL PERCUTANEA. VTP.) La ventilacin transtraqueal perctanea es un procedimiento temporal de urgencias que puede ser usado a nivel hospitalario, pero que requiere de entrenamiento. Este mtodo sirve para proporcionar oxigenacin cuando la va area no puede aliviarse por otros medios. El procedimiento consiste en la insercin de un catter sobre aguja a travs de la membrana cricoidea y ventilacin propulsada intermitente, se emplea solo como procedimiento temporal de urgencias cuando no puede aliviarse de inmediato la obstruccin de la va areas superior. EQUIPO Catter con aguja con una jeringa de 5 a 10 ml Vlvula para regulacin de la presin y calibrador unido a una fuente de oxigeno elevada (30 a 60 Lbs) Tubera de alta presin que conecta la vlvula de regulacin de la presin con una vlvula de operacin manual. Vlvula de escape conectada por tubera al catter Procedimiento La pequea depresin por debajo del cartlago tiroides (conocida como manzana de Adn), corresponde a la membrana cricoidea, la combinacin de catter y aguja conectada a la jeringa se dirige en lnea media hacia abajo en 45 . Se aplica la presin negativa a la jeringa durante la insercin, la entrada de aire a la jeringa indica que esta se halla en la traquea. Se avanza el catter sobre la aguja, se retira la aguja y la jeringa y el extremo distal de tubera del catter. Un ayudante sostiene la aguja del catter para evitar la extraccin accidental durante la traqueostoma o la intubacin endotraqueal. Se abre la vlvula de liberacin y se introduce oxigeno a presin hacia a la traquea, La presin se ajusta a niveles que permitan la expansin pulmonar adecuada, debe observarse el torax con atencin y cerrar la vlvula de liberacin tan pronto como el torax se expanda, entonces la espiracin se produce de forma pasiva. Complicaciones La presin elevada que se emplea durante la ventilacin y la posibilidad de atrapamiento de aire puede producir neumotrax, puede producirse hemorragia en el sitio de insercin de la aguja, en especial si se perfora la tiroides. Si la aguja se avanza demasiado, puede perforarse el esfago; este procedimiento no permite la aspiracin directa de las secreciones (algunas secreciones son expelidas por el flujo retrogrado, durante la ventilacin profusa, hacia la faringe). Puede presentarse enfisema subcutneo o mediastinal. Una desventaja de este procedimiento es que, en tanto que pueda proporcionar oxigenacin, en general no permite suficiente ventilacin para eliminar de forma adecuada el dixido de carbono.
43
44
CAPITULO CUATRO VENTILACIN Y OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA La oxigenoterapia es un componente esencial en la reanimacin cardiaca y del paciente politraumatizado, estos pacientes demandan concentraciones de O2 cercanas al 100%. En condiciones ideales el aire que nosotros podemos administrar mediante una espiracin contiene solo un l6% de O2, esta concentracin de O2 no puede oxigenar la sangre venosa gravemente desaturada. Es un error afirmar que la administracin de O2 en altas concentraciones es perjudicial, ni siquiera un O2 al 100% puede resultar peligroso para el paciente durante los minutos necesarios de la reanimacin clnica; la intoxicacin por O2 ocurre cuando este se administra en altas concentraciones durante periodos prolongados de 3 a 5 das, por lo tanto a nivel prehospitalario la precaucin ms importante con el uso del O 2 consiste en estar seguro de que se administran altas concentraciones de O2. Existen conceptos que el personal de urgencias debe de manejar adecuadamente: Ventilacin: La ventilacin es la entrada y salida de gases dentro y fuera de los pulmones, es un proceso mecnico. Perfusin: La perfusin consiste en la llegada de la sangre hasta los alvolos pulmonares, esto con el fin de poder llevar los desechos metablicos fuera del organismo y recoger el oxgeno a nivel alveolar. Un paciente puede ventilar adecuadamente, pero si sus pulmones no son prefundidos con sangre de manera eficiente la sangre venosa no llegar al alveolo para ser oxigenada y por lo tanto el oxgeno no podr ser transportado a toda la economa. Presin positiva: La ventilacin normal ocurre porque la presin negativa dentro del espacio pleural jala aire del exterior hacia el interior a travs de las va areas. En cualquier paciente que es incapaz de hacer esto, nosotros debemos de ser capaces de meter aire a travs de la va area, esta accin de meter aire es lo que se conoce como presin positiva Compliance: Todo el personal de urgencias debe de estar familiarizado con el trmino de compliance. Cuando el aire es llevado hasta los pulmones del paciente mediante el uso de la presin positiva, podemos sentir la resistencia que los pulmones ejercen a la introduccin del aire. La resistencia de los pulmones y de la pared torcica para expandirse durante la ventilacin con presin positiva es lo que se conoce como
45
compliance. Esto es importante ya que cuando ventilamos con presin positiva a un paciente y sentimos una compliance elevada (una gran resistencia en el momento en el que nosotros apretamos la bolsa vlvula mascarilla) esto nos puede indicar la presencia de un neumotrax o la intubacin del bronquio derecho, si nosotros corregimos el neumotrax o retiramos pocos centmetros el tubo para sacarlo del bronquio derecho, podremos sentir como la resistencia a la ventilacin es menor y por lo tanto tendremos una buena compliance. VOLMENES PULMONARES Y CAPACIDADES: A) VOLMENES PULMONARES: 1. Volumen corriente: Es el volumen de aire que entra o sale de nuestro cuerpo con cada inspiracin y espiracin normal 2. Volumen inspiratorio de reserva: Es el volumen de aire que puede ser inspirado mediante una inspiracin forzada, es utilizado cuando realizamos ejercicios. 3. Volumen espiratorio de reserva: Es el volumen de aire que puede ser espirado despus de la fase espiratoria del volumen corriente 4. Volumen residual: Es el volumen de aire que permanece dentro de los pulmones al final de una espiracin mxima forzada. 5. Espacio muerto anatmico: Es el volumen de aire que permanece dentro de las vas areas conductoras, normalmente es de 150 ml B) CAPACIDADES PULMONARES: 1. Capacidad inspiratoria Es la suma del volumen corriente y del volumen inspiratorio de reserva 2. Capacidad residual funcional: Es la suma del volumen espiratorio de reserva y el volumen residual, es la cantidad de aire que permanece en los pulmones despus de la espiracin del volumen corriente 3. Capacidad vital: Es la suma del volumen corriente, del volumen inspiratorio de reserva y del volumen espiratorio de reserva. 4. Capacidad pulmonar total: Es la suma de los 4 volmenes pulmonares, es la cantidad de aire que queda en los pulmones despus de una inspiracin mxima.
46
ELEMENTOS DE LA VENTILACIN 1. Frecuencia respiratoria 2. volumen corriente VC = 10 ml x Kg./ peso - 2 ml x Kg./ peso 3. Volumen minuto: VM = VC x FR VC = 7000 ml 4. saturacin de oxgeno mantener adecuada PO2 (98%) mantener adecuada PCO2 (40%) Estos 4 factores deben de permanecer ntegros en el paciente para evitar falla respiratoria, existen condiciones en las que un paciente ya no podr mantener un adecuado volumen minuto, por ejemplo en las fracturas costales el dolor producido por los movimientos respiratorios condiciona que los pacientes disminuyan su volumen corriente para disminuir el dolor en cada ventilacin, como resultado el sujeto tendr que aumentar su frecuencia respiratoria para tratar de compensar la disminucin del volumen corriente, sin embargo al final del proceso el volumen minuto disminuir ya que ni siquiera frecuencias respiratorias elevadas pueden compensar la disminucin del volumen corriente. Por ejemplo en este paciente el volumen corriente seria solo de 100 ml, al multiplicar esto por 30 (frecuencia respiratoria) obtendramos un volumen minuto de tan solo 300 ml, insuficiente para mantener el metabolismo aerobio. CONTROL VENTILATORIO: La respiracin se produce a partir de la contraccin y relajacin cclica de los msculos respiratorios, estos msculos estn sometidos a dos sistemas de control bien diferenciados: VC =500 ml
47
1.- Neuronas de protuberancia y bulbo raqudeo (centro respiratorio): Son responsables del control involuntario de la respiracin, a su vez se dividen centros bulbar (inspiratorio y espiratorio), apnustico y neumotxico. 2.- Neuronas de corteza motora: Son responsables del control voluntario de la respiracin. Se comunican con la mdula espinal a travs de las fibras corticobulbares y corticospinales. Estos dos sistemas convergen en la mdula espinal para su integracin final. A partir de las neuronas espinales, las fibras nerviosas eferentes envan los estmulos nerviosos a las fibras de la musculatura respiratoria.
El trauma y otras patologas, afectan al proceso respiratorio de diferentes maneras: 1. Disfuncin neurolgica: Los pacientes con traumatismo craneoenceflico no tiene una adecuada regulacin de su patrn respiratorio y pueden estar apneicos o con disociacin ventilatoria. Las lesiones a nivel de bulbo producen apnea. La principal causa de obstruccin de la va area en el paciente inconsciente es la lengua que cae en la orofaringe. 2. Obstruccin mecnica: En muchas ocasiones se producen traumatismos directos sobre estructuras traqueales que interfieren con el paso del aire hacia los alvolos, en otras ocasiones los pacientes portaban con ellos mismos prtesis dentales o alimentos durante el accidente y estos objetos pueden obstruir la va area. 3. Expansin pulmonar decrementada: En este caso los traumatismos directos sobre la caja torcica producen ferulizacin antlgica de los movimientos respiratorios, reduciendo as el volumen corriente y por lo tanto el volumen minuto. 4. Hematosis decrementada: La acidez producida durante la hipoxia tisular condiciona una disminucin del intercambio gaseoso a nivel alveolar, por otra parte existen condiciones como la inhalacin de humo en donde la saturacin de la hemoglobina por el oxgeno se encuentra desplazada por elementos txicos. 5. Perfusin decrementada: En muchas ocasiones el paciente crtico tiene una hipovolemia real la cual condiciona una disminucin del aporte sangunea los alvolos pulmonares.
ADMINISTRACIN DE OXIGENO: Existen diversos dispositivos para la administracin de oxgeno, cada uno de los cuales requiere cierto flujo para alcanzar su mximo rendimiento, por ejemplo para que la mascarilla facial alcance una Fio2 (fraccin inspirada de oxgeno) de 40% es necesario que se maneje con un flujo de 8 lts. por minuto.
48
Si de lo contrario utilizamos solo 4 lts por minuto, la Fio2 de la mascarilla se reducira al 20%. Es por eso importante utilizar los flujos recomendados para alcanzar la Fio2 adecuada. Por otra parte si nos vamos al extremo opuesto y utilizamos la mascarilla facial simple con un flujo de 15 lts. Por minuto sera imposible alcanzar una mayor Fio2 ya que con estos altos flujos nunca superaramos el 40% de Fio2 y solamente aumentaramos el consumo de oxgeno de nuestro tanque y diminuiramos la duracin del mismo. Por lo tanto cada dispositivo debe de emplearse con los flujos recomendados en la siguiente tabla: DISPOSITIVO sin oxgeno complementario boca a boca boca a mscara BVM con oxgeno suplementario punta nasal boca a mscara mascarilla facial simple BVM sin reservorio BVM con reservorio mascarilla con reservorio de no reinhalacin MRNR tubo endotraqueal FLUJO EN LITROS/MIN FIO2
16 16 21 6 10 8-10 8-10 10-15 10-15 10-15 25 50 40-50 40-60 90-100 90-100 100
OXIMETRA DE PULSO. El oximetro de pulso tiene como objetivo medir la saturacin de oxigeno y frecuencia del pulso en la circulacin perifrica. Este dispositivo es un microprocesador que calcula el porcentaje de saturacin de oxigeno en cada pulso de sangre arterial que fluye a travs de un sensor y al mismo tiempo calcula la frecuencia cardiaca. El oximetro de pulso trabaja mediante un haz de luz de baja intensidad que va de un diodo emisor de luz (DEL) a un fotodiodo que es el que capta o recibe la luz. Dos delgados haces de luz, uno rojo y el otro infrarrojo, son transmitidos a travs de la sangre y los tejidos corporales, una porcin de los cuales es absorbido por la sangre y por el tejido corporal. El fotodiodo mide la porcin de la luz que pasa a travs de la sangre y el tejido corporal. La cantidad relativa de luz absorbida por la hemoglobina no oxigenada. El microprocesador evala esas diferencias en el pulso arterial y reporta los valores como una saturacin calculada de oxihemoglobina (% SaO2 ). Las mediciones son confiables y se correlacionan bien cuando se comparan con un cooximetro que directamente mide la saturacin de hemoglobina.
49
La precisin del oximetro de pulso no es confiable cuando hay pobre perfusin perifrica. Esto puede ser debido a vasoconstriccin, hipotensin, un manguito de presin sangunea inflado por arriba del sensor, hipotermia y otras causas de pobre flujo sanguneo. La anemia severa puede de alguna manera causar anormalidades y tinturas circulantes (por ejemplo, verde indocianina y azul de metileno) puede interferir con la medicin. El movimiento excesivo del paciente, otros dispositivos elctricos o luz ambiental intensa pueden causar malfuncionamiento del dispositivo. El uso de un oximetro de pulso requiere conocimiento del dispositivo en particular que esta siendo usado. Varios sensores son apropiados para diferentes pacientes. La punta digital y el lbulo auricular son sitios comunes en donde pueden aplicarse los sensores; sin embargo, ambas reas pueden sufrir vasoconstriccin. La punta digital (o la punta de un ortejo) de una extremidad lesionada o en la cual se aplica un manguito para medicin de presin no deben ser utilizadas para aplicacin de sensores. Al analizar los resultados del oximetro de pulso, evalu las lecturas iniciales. Existe correlacin entre la frecuencia del pulso y el monitor electrocardiogrfico? Es apropiada la saturacin del oxigeno? Si el oximetro de pulso esta dando lecturas bajas o inadecuadas, busque una causa fisiolgica, no es causa mecnica.
50
CAPITULO CINCO MANEJO DEL ESTADO DE CHOQUE EVALUACIN CARDIOVASCULAR El individuo con trauma grave comparte las prioridades de evaluacin y de tratamiento del enfermo en estado crtico. Se ha demostrado que la prevencin de las disfunciones de sistemas fisiolgicos mayores se relacionan ntimamente con la calidad, cantidad y velocidad de correccin de la perfusin tisular. El choque es un sndrome grave que resulta de una reduccin local generalizada de la perfusin tisular (cantidad de sangre que le llega a un tejido). La principal causa de hipoperfusin en trauma es la disminucin de la disponibilidad de oxigeno y de nutrientes a los tejidos. La duracin y la severidad del estado de choque son factores crticos que determinan la sobrevida, si l diagnostico y el tratamiento no se lleva a cabo oportunamente por lo que el paciente evolucionara a la falla de todos los sistemas (falla orgnica) y por consiguiente la muerte. Estos conceptos son los que nos dan el fundamento para poder decir que el manejo del choque en trauma es bsico para cualquier elemento de salud que intervenga en su tratamiento. La perfusin tisular depende fundamentalmente del sistema de trasporte y utilizacin de oxigeno (captacin, trasporte, cantidad de trasporte y entrega).Los factores que determinan el trasporte son principalmente el gasto cardiaco el nivel o cantidad de hemoglobina y la saturacin de oxigeno o sea cuanto oxigeno esta respirando el paciente, diagnostico temprano y la terapia agresiva brinda la mejor oportunidad de xito en el tratamiento. El choque hemorrgico puede producir muerte sbita o instantnea (sndrome de desangramiento 250 ml. por minuto), cuando ocurren lesiones vasculares de grandes vasos que producen exanguinacin en minutos, como puede ser un a ruptura de la aorta u del miocardio. La reserva cardiorrespiratoria (condicin fsica) del individuo, influye en la capacidad de adaptacin de la hemorragia y por consiguiente al estado de choque. La duracin y la severidad son condiciones crticas en el estado de choque. En un estudio reciente en pacientes con lesiones venosas abdominales, se observo que si la duracin del choque era de quince minutos, la tasa de mortalidad era menor de 15%. Pero esta se eleva a 85% si el choque persiste por ms de los 30 minutos. Como consecuencia del lo anterior en el paciente politraumatizado es prioritario reconocer los datos de un estado de choque que inicia o sea de una inadecuada perfusin orgnica, los signos fsicos ms evidentes son la alteracin del estado mental (excitabilidad, agresividad, depresin), descarga adrenergica perifrica (piel fra, palidez, piloro ereccin, sudoracin) y la ms importante la taquicardia pulso rpido y dbil. Cuando se reconocen los datos clnicos del inicio del estado de choque es necesario reconocer que esta provocando el estado de choqu o sea su etiologa para poder actuar 51
en forma inmediata. EN TRAUMA LA IDENTIFICACIN DE ESTE PROCESO ESTA DIRECTAMENTE RELACIONADO CON EL MECANISMO DE LESIN. Todos los tipos de choqu se pueden presentar en un paciente con trauma; Sin embargo es conveniente pensar que la presencia de hipotensin o choque es debido a hipovolemia (sangrado o falta de lquidos en el sistema intravascular), hasta que no se demuestre lo contrario. ETIOLOGA HIPOVOLEMIA 1. Hemorragia Externa. Laceraciones mayores Laceraciones pequeas de tejidos muy vascularizados. Lesiones vasculares.
2. Hemorragia Interna Trax (hemotrax) abdomen (hemorragia en la cavidad intraperitoneal, hemorragia retroperitoneal) Fractura mayor (pelvis, fmur columna torcica y lumbar.) FALLA DE BOMBA O CARDIOGENICO Neumotrax a tensin Tamponade cardiaco Contusin cardiaca Arritmias Infarto agudo del miocardio OTRAS CAUSAS NO COMUNES Lesin de medula espinal alta Trauma craneoenceflico Hipotermia. Sepsis generalizada. Anafilctico.
52
EVALUACIN CARDIOVASCULAR Es relativamente fcil reconocer el estado de choque ya establecido, caracterizado por una inadecuada perfusin tisular, renal y del sistema nervioso central. Sin embargo ES IMPORTANTE RECONOCER EL ESTADO DE CHOQUE EN SUS FASES INICIALES, ya que este puede estar enmascarado por los mecanismos compensatorios del cuerpo y nos demos cuenta hasta que el paciente halla perdido mas del 30% de sangre o, lquido intravascular y es cuando el paciente presenta cambios visibles importantes. Es peligroso esperar a que el enfermo con trauma desarrolle este estado antes de iniciar una terapia agresiva. La reanimacin agresiva con lquidos se debe iniciar cuando los sntomas y signos de perdida de sangre son aparentes o se sospechan, y no hasta que se presenta una cada o perdida de la presin arterial. Se debe dirigir la atencin en primer lugar a la frecuencia cardiaca ya que esta es la primera que se altera al momento del aumento del ritmo cardiaco para compensar la perdida de volumen intravascular por lo que el primer sntoma que se presenta es la taquicardia, en segundo lugar se debe vigilar la funcin respiratoria cuando el sistema, rgano o clulas son afectadas por falta de perfusin se altera en forma inmediata la entrega de oxigeno por falta de trasporte por lo que el organismo tratara de compensar esta perdida aumentado la capacidad ventilara en frecuencia y profundidad, si este requisito no se cumple el paciente comenzara con sntomas de baja perfusin cerebral de oxigeno en primer lugar la excitabilidad y el paciente se pone combativo y posteriormente el paciente se volver tranquilo y esttico este es un signo tardo de hipoperfusin Tisular que puede llegar a la inconsciencia por hipoxia cerebral. Si encontrramos a un paciente taquicardico y combativo se establecer un diagnostico de estado de choque hasta que se demuestre lo contrario. Los factores que pueden alterar profundamente la dinmica vascular clsica incluyen: La edad, severidad de la lesin con atencin especial a su localizacin anatmica, tiempo desde que ocurri la lesin hasta el inicio del tratamiento. DIFERENCIACIN CLNICA DE LA ETIOLOGA LA HEMORRAGIA ES LA CAUSA MS COMN DE CHOQUE DESPUS DE UNA LESIN, y virtualmente en todos los pacientes politraumatizados existe un cierto grado de hipovolemia. Si el choque y la hipotensin persisten a pesar de practicar una adecuada reanimacin y control de las lesiones ya reconocidas, SE DEBE SOSPECHAR OTRA CAUSA. Mientras s continua con el manejo a base de lquidos es importante identificar este pequeo grupo de problemas en las que puede existir otro tipo de choque o donde el choque hipovolemico puede complicarse por otro factor etiolgico. Hay que saber diferencias si el estado de choque corresponde a hipovolemia o a falla cardiaca sobre todo en el paciente con lesiones por arriba del diafragma. Es aqu donde el paramdico y l medico deben de tener un alto ndice de sospecha de lesin por la cinemtica del trauma y debern observar en forma cuidadosa una respuesta al tratamiento. Las manifestaciones clnicas dependen de la perfusin inadecuada de los diferentes rganos y de los mecanismos fisiolgicos de adaptacin que se ponen en marcha en el organismo como un todo.
53
Los criterios clsicos para diagnosticar choque son: Presin sistlica menos de 80 mmHg. Evidencia clnica de hipoprfucion Taquicardia Insuficiencia respiratoria.
La respuesta circulatoria inicial a la perdida de sangre y/o a la hipovolemia es la vasoconstriccin progresiva de la circulacin de la piel, msculos y vsceras, con la finalidad de preservar o consrvala circulacin sangunea hacia los Riones, cerebro y corazn, AQU LA TAQUICARDIA (Fc). Por arriba de (110) ES EL SIGNO CIRCULATORIO MAS TEMPRANO DE DESCOMPENSACIN. PRESIN ARTERIAL Y VOLUMEN INTRA VASCULAR La medicin de la presin arterial sistmica consiste en: La presin diastlica La presin del pulso o diferencial La presin sistlica Conforme el estado de choque progresa, los cambios en la presin del pulso son los ms importantes a vigilar, ya que estos reflejan alteraciones en el gasto cardiaco de una forma ms segura que la presin sistlica. En el choque hipovolemico la presin del pulso se acorta por disminucin del volumen latido y por vasoconstriccin, esta alteracin se anticipa por mucho a la cada de la presin sistlica. En sujetos con una condicin fsica muy aceptable la presin sistlica se mantiene hasta que ocurre una perdida de volumen de un 30% del total de volumen sanguneo estos es 1500 ml aprox. Para un hombre de 70 kilos con 5 litros aprox. De total de sangre, de ocurrir una perdida menos 500 ml a 1000 ml la presin sistlica no se modificara nicamente lo har la presin del pulso. PARMETROS APROX. DE PRESIN SISTLICA DE ACUERDO AL LUGAR DONDE SE PALPA EL PULSO: Pulso radial presin sistlica por arriba de 80 mmHg. Pulso no palpable radial pero palpable en la regin femoral presin sistlica aprox. 70 mmHg Pulso palpable nicamente en la regin cartida presin sistlica de 60 mmHg aprox.
CHOQUE CARDIOGENICO La disfuncin miocrdica puede ocurrir por neumotrax a tensin, Contusin Miocrdica, Tamponade Cardiaco, Embolismo areo o, rara vez por infarto agudo al miocardio asociado con una lesin en un paciente. La contusin Cardiaca es frecuente en trauma cerrado de trax por desaceleracin rpida, por lo que todo enfermo con trauma cerrado con esta cinemtica se debe a someter a monitoreo electrocardiogrfico continuo con el fin de detectar patrones de lesin o arritmias. 54
El Tamponade cardiaco es mas frecuente en pacientes con trauma de trax penetrante que contuso. La presencia de taquicardia, ruidos cardiacos velados (poco audibles), dilatacin de venas del cuello, dificultad respiratoria e hipotensin que no responde adecuadamente al manejo sugieren Tamponade cardiaco. La nica condicin clnica que es similar a un Tamponade cardiaco es el Neumotrax a tensin que presenta similares sntomas y signos solo que lo diferencia el hipertimpanismo de un hemitorax importante diferenciacin ya que el ameno de los dos puede realizarse con un trocar o aguja gruesa pero en diferente sitio de puncin, ambas condiciones ponen en peligro la vida en forma inmediata. CHOQUE NEUROGENICO La presencia de choque en un paciente con trauma craneoenceflico obliga a descartar otras causas del mismo, ya que el trauma de crneo aislado Habitualmente No produce choque. Por ejemplo La asociacin de trauma de crneo y de lesin espinal produce hipotensin sin taquicardia y sin vasoconstriccin por perdida de la respuesta simptica, puede existir choque neurogenico sin traumatismo craneal por lesin nica de medula espinal. El choque neurogenico se trata inicialmente como hipovolemico ya que con frecuencia existir un dficit intravascular. El uso de drogas vaso activas no esta indicado.
CHOQUE SPTICO El choque secundario a infeccin inmediatamente despus del trauma es poco comn, sin embargo puede ocurrir en pacientes con lesiones abdominales penetrantes y contaminacin de la cavidad peritoneal y que son vistos varias horas despus del trauma. TRATAMIENTO Al igual que en cualquier otra situacin critica el enfermo con trauma severo y choque l diagnostico y el tratamiento deber ser realizados en forma rpida eficaz y simultanea, el tratamiento inicial se basa en la premisa de que el origen del choque es hipovolemico, a menos que exista franca evidencia de lo contrario. Las modificaciones del tratamiento pertinentes se harn posteriormente dependiendo la respuesta a este y de los cambios en el estado clnico. El tratamiento se lleva a cabo tomando en cuenta las siguientes prioridades: Asegurar una va area permeable as como una ventilacin adecuada (A-B). Administrar oxigeno por el medio que sea mas adecuado para mantener una saturacin de oxigeno de 97%. Instalar lo mas pronto posibles dos accesos vasculares perifricos con catares cortos y de calibre 16 o 17 en venas. 55
Administrar un bolo inicial de 2000 ml en 15 minutos de solucin Hartman o de no contar con ella fisiolgica al .9%. Valoracin quirrgica urgente si persisten los datos de choque ya que la posibilidad de hemorragia oculta en lesiones por trauma es muy alta. En caso extremo y de con ello se puede usar soluciones dextranes dos bolsas de inicio. El xito del manejo del estado de choque depende en forma muy importante de la rapidez con la que el volumen intravascular sea repuesto y el extravascular sea reexpandido adems de una decisin quirrgica adecuada y a tiempo. La hemorragia oculta, o no aparente es la causa ms comn de una respuesta pobre o inadecuada al tratamiento. Otras causas a considerarse con una mala respuesta al tratamiento son: Trastornos ventilatorios (neumotrax a tensin) Perdida de lquidos no reconocida (abdomen, trax, fractura de fmur, fractura de pelvis). Distensin gstrica aguda Tamponade cardiaco Infarto agudo del miocardio Cetoacidosis diabtica Choque neurogenico
La constante reevaluacin clnica sobre todo cual el enfermo se desvi del patrn esperado, es la clave para reconocer y tratar oportunamente estos problemas. El trauma siempre ser ms que una lesin. Dr. Manuel Pea Vidal
56
CAPITULO SEIS R.C.P. SITUACIONES ESPECIALES HIPOTERMIA Y PARO CARDIORRESPIRATORIO Se define como hipotermia a la temperatura central menor a 35C. Algunas consideraciones fisiopatologicas importantes es la disminucin de la respuesta farmacolgica, poca respuesta a la instalacin de marcapasos temporales, la fcil aparicin de fibrilacin ventricular o de taquicardias ventriculares, esto originado por: Disminucin de circulacin sangunea y del requerimiento cerebral. Depresin de las funciones cerebrales y cardiovasculares con estado clnicos de apariencia de muerte clnica. Por lo anterior la mejor atencin inicial y de reanimacin seria el calentamiento central, por lo menos 30 para que las maniobras de reanimacin funcionen. Dentro de las maniobras de reanimacin se incluyen la R.C.P. bsica y desfibrilacion inicial en caso de asistolia. Durante mucho tiempo existi la controversia de la aplicacin o no de la reanimacin cardiopulmonar en los pacientes con ausencia de pulso cartideo o femoral, lo anterior ante la posibilidad de iniciar reanimacin ante un paciente con paro respiratorio y ocasionar una arritmia mortal que termina en muerte del paciente, sin embargo actualmente en toda victima que presenta ausencia de pulso central (pulso cartideo como referencia) y paro respiratorio debe iniciarse la R.C.P. Debido a que las maniobras de reanimacin hacen posible la recuperacin de las funciones cardiacas y cerebrales, aun cuando no siempre es total y el riesgo de arritmia cardiaca continu presente, no debe de minimizarse o escatimarse los esfuerzos de la reanimacin de estos pacientes. En la atencin inicial como ya comentamos el brindar calor al paciente es lo adecuado, el retiro de la ropa hmeda y la aplicacin de oxigeno humidificado a temperatura corporal son parte tambin de la atencin, durante la atencin, monitorizacin de la temperatura central sin dejar aun lado la monitorizacin cardiorrespiratoria, la obtencin de un acceso venoso para administrar soluciones previamente calentadas no debe retrasar la reanimacin inicial, y el traslado a la unidad de atencin definitiva. Cabe mencionar que el manejo inicial bsico no se ve modificado en el resto de sus fases. As pues en el paro respiratorio con pulso debe brindarse oxigeno a temperatura corporal. Si bien es cierto que la intubacin orotraqueal es fundamental para la correcta ventilacin de los pacientes y sobretodo cuando se da a presin positiva y aporte de oxigeno modificado, previniendo el bronco aspiracin por reflujo, existen estudios que documentan que la manipulacin brusca por Intubacin orotraqueal, instalacin de catteres venosos, etc., que solo presente paro respiratorio puede ocasionar arritmias malignas.
57
En los pacientes con hipotermia y paro cardiorrespiratorio solo deber suspenderse la reanimacin hasta alcanzar la temperatura corporal normal, esto puede realizarse con reanimacin agresiva, incluyendo aquel en el que se desconoce el tiempo de evolucin de la hipotermia y por el de paro cardiorrespiratorio, esto debido a que la temperatura que presente el paciente podra ser por la hipotermia en s o bien temperatura postmortun. La mxima clnica refiere que ninguna persona hipotermica esta muerta hasta despus de haber recuperado su temperatura corporal normal y que no se recupere con las maniobras de reanimacin las funciones cardiorrespiratorias bsicas del paciente. RESUMEN: Inicie su evaluacin inicial (ABC) Retire inmediatamente las ropas hmedas o fras. Evite perdida de calor. Evite movilizacin y maniobras bruscas. Realiza una adecuada monitorizacin: Temp. Frec. Cardiaca, Resp. Cuando tenga los recursos: oximetra de pulso, EKG. Evalu respuesta: pulso y respiracin. 1. Sin paro cardiorrespiratorio -Tome temperatura central a) 34-36 C. Hipotermia: inicia recalentamiento pasivo y externo activo. b) menos de 30: inicie recalentamiento externo activo e interno activo. -Suspende en caso de Temp. Mayor de 35, retorno circulatorio espontneo, suspensin de esfuerzos de reanimacin. 2. Con paro cardiorrespiratorio: -Realizar desfibrilacion (250, 300, 360 J), intubacin orotraqueal ventilacin a presin positiva, humidificacin caliente, vena permeable, lquidos a 43 C. a) Temperatura menor a 30 grados C. Continu R.C.P. No medicamentos IV, limitar desfibrilacion y trasladar con medidas de recalentamiento. b) Temperatura mayor de 30 grados C. Menor a 36.5C
58
Continu R.C.P., administre medicamentos IV, desfbrele para, conform incremente temperatura central continu con medidas de recalentamiento activo. CAPITULO SIETE CONSECUENCIAS DE LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR Es fcil que en algn momento casi todo el personal de salud participe en una reanimacin cardiopulmonar. Realizada correctamente, por supuesto, puede evitar una muerte sbita, pero tambin puede crear nuevos y peligrosos problemas si el paciente sufre alguna lesin durante el proceso. Las lesiones relacionadas con R.C.P. no son raras, ni siempre reflejo de que se ha realizado mal la tcnica. Con todo, cuanta mas habilidad se tenga para realizar la R.C.P. menos probable es que se lesione al paciente. A continuacin mencionaremos como valorar al paciente para detectar lesiones relacionadas con la R.C.P. y prevenir problemas en el futuro. Fracturas del esternn y costillas. Entre las lesiones torcicas graves se incluyen el trax inestable (consecuencia de las fracturas de esternon y costillas), el neumotrax, el hemotrax, la hemorragia mediastinica y las contusiones en las costillas. Las fracturas del esternn y de las costillas son especialmente frecuentes. No siempre se pueden prevenir aunque se realice la R.C.P. correctamente, sobre todo si el paciente tiene algn trastorno (como osteoporosis, desnutricin o una de las muchas enfermedades crnicas) que le predispongan a las lesiones torcicas. De todas formas, si se siguen estas directrices durante las compresiones torcicas podr limitar la incidencia de lesiones. Coloque las manos correctamente sobre el esternon. Ponga las manos en la mitad inferior del esternn, dos dedos por encima del apndice xifoides. Mantngalas paralelas y dirigidas en direccin opuesta a su cuerpo. Solo la palma de la mano deber tocar el trax al realizar cada compresin. Muchas fracturas evitables estn causadas por una mala colocacin de las manos. Ponerlas demasiado altas puede provocar fracturas de la primera y segunda costillas en la unin esternocondral, o fractura del esternon a la altura del tercer o cuarto espacio intercostal. La colocacin demasiada baja de las manos puede provocar fracturas de la 6 a la 11 costillas, o fractura esternal entre el cuarto y el sexto espacio intercostal. No descanse sus manos o sus dedos sobre las costillas del paciente. Descansar las manos o los dedos sobre las costillas del paciente genera presin lateral o hacia una lado, lo que aumenta la posibilidad de fracturas de costillas o separaciones costocondrales. Entrelace sus dedos. Esto ayuda a proteger los huesos del torax y evitar la presin de los dedos sobre las costillas. 59
Mantenga la mano inferior en contacto con el trax, pero deje de hacer presin despus de cada compresin. Dedique la mitad de cada ciclo a la compresin y relajacin. Mantenga la palma de la mano inferior en contacto constante con el trax del paciente durante las compresiones, pero libere completamente la presin despus de cada compresin. Las compresiones debern ser uniformes, ininterrumpidas (excepto durante la respiracin) y regulares. Las compresiones sbitas y espasmdicas, adems de ser ineficaces, pueden lesionar al paciente. Comprima el esternn de 3.5 a 5 cms para la mayora de los adultos. Si el enfermo es un anciano frgil, que pesa menos de 45.5 kgs comprima el esternn solo 3.5 cms. Despus de una reanimacin con xito, valore al paciente en busca de lesiones de los huesos del trax. Observe si presenta movimientos de trax inestable. Otros signos y sntomas de lesin son dolor torcico y sensibilidad, que aumenta con la inspiracin y crepitantes (el sonido de roce de los fragmentos del hueso que se oye sobre la zona de la fractura). Si puede palpar fragmentos seos mviles sobre el esternn, o si el esternn parece no estar unido a las costillas que le rodean (cuadro llamado esternn flotante), obtenga una radiografa de trax para identificar la fractura esternal. Neumotrax y hemotrax. Las costillas fracturadas durante la R.C.P. pueden puncionar el pulmn provocando un neumotrax (acumulacin de aire en la cavidad pleural, que causa colapso pulmonar) o hemotrax (acumulacin de sangre en la cavidad pleural, que causa colapso pulmonar). Tras la reanimacin valore la presencia de estos signos y sntomas en su paciente: dolor torcico, disnea, hipoxemia, disminucin o aumento de sonidos respiratorios sobre el pulmn afectado, desviacin traqueal respecto a la lnea media, hipotensin, cianosis central (caracterizada por cianosis de las envas y de las membranas mucosas), e hiperresonancia a la percusin y dolor en el hombro (con el neumotrax). Muchos signos del hemotrax y del neumotrax (especialmente el neumotrax a tensin) por lo general se desarrollan ms de prisa. Notifique inmediatamente cualquier hallazgo sospechoso. Lesiones del corazn y de los grandes vasos. Las posibles lesiones del corazn y de los grandes vasos son taponamiento cardaco, rotura auricular o ventricular, laceracin de los vasos, contusin cardiaca y punciones de las cmaras cardacas. La lesin cardiaca est estrechamente asociada con la realizacin inadecuada de las compresiones torcicas, la colocacin de una va central durante la reanimacin y la administracin de frmacos inatracardacos (ahora poco habitual). La colocacin de una va central (especialmente en la vena subclavia) debera evitarse en la medida de lo posible a fin de reducir al mnimo este riesgo. La insercin de una va central tambin requiere interrupcin prolongada de la R.C.P., lo que es contrario a las normas de calidad actuales de la American Heart Association otra buena razn para evitarla. 60
Si no se dispone ya de una va central, administre los frmacos a travs de una va perifrica o por va endotraqueal. La administracin de frmacos por esta va debera seguirse de una vigorosa ventilacin para que el frmaco se distribuya por los alveolos e incremente al mximo la absorcin. Las mejores estrategias para limitar la lesin de los grandes vasos y del corazn son realizar adecuadamente las compresiones cardacas y administrar los medicamentos por la va central existente, por una va i.v. perifrica o a travs del tubo endotraqueal. La administracin de medicamentos intracardacos ya no se recomienda, excepto en circunstancias muy especiales, cuando no se puede disponer de las vas i.v. e intratraqueal. Valore al paciente en busca de lesiones cardacas o de los grandes vasos controlando la presencia de estos signos de taponamiento cardaco (hemorragia en el espacio pericrdico): Distensin venoso yugular. Amortiguamiento de los tonos cardacos. Pulso paradjico (disminucin de la presin arterial sistlica en mas de 10 mmHg durante la inspiracin). Estrechamiento de la presin del pulso. Alternancia elctrica (una disminucin en la amplitud elctrica del complejo QRS que ocurre en latidos cardacos alternos). Ruidos cardacos adventicios. Hipotensin. Alteraciones en el electrocardiograma (arritmias, elevacin del segmento ST, inversin de la onda T y acusado descenso del voltaje QRS).
Si el paciente necesita una pericardiocentesis, la tcnica de ventana abierta crea menos riesgo de perforacin miocrdica y de otras complicaciones que la pericardiocentesis con aguja. Adems de drenar el pericardio, esta tcnica permite el examen digital y visual del rea sin entrar en la cavidad pleural o abdominal. Laceracin de un rgano. Las lesiones abdominales internas, especialmente del hgado y del bazo, estn entre las ms frecuentes laceraciones de rganos relacionadas con la R.C.P. La fuerza de las compresiones o el borde afilado de una costilla fracturada o del apndice xifoides puede puncionar rganos abdominales o mediastnicos. El hgado es el rgano que mas probablemente resultar lesionado debido a su localizacin medial. La hepatomegalia (por una insuficiencia cardiaca congestiva por ejemplo) aumenta el riesgo, el bazo tambin puede ser lacerado o roto durante la reanimacin. Despus de una reanimacin con xito, sospeche de laceracin heptica si el paciente presenta sensibilidad persistente en el cuadrante superior derecho del abdomen, aumento del permetro abdominal, disminucin de los valores del hematocrito y de la hemoglobina, retraso del tiempo de llenado capilar, taquicardia e hipotensin. Sospeche una lesin esplnica si tiene dolor persistente en el cuadrante 61
superior izquierdo del abdomen. El paciente tambin puede presentar signos y sntomas de shock hipovolemico, como oliguria, retraso del tiempo de llenado capilar y taquicardia. Lesin por ventilacin inapropiada. Un tubo endotraqueal adecuadamente colocado descansa en la trquea, a medio camino entre las cuerdas vocales y la carina (el reborde entre los orificios de los bronquios principales izquierdo y derecho). La insercin del tubo en el bronquio principal izquierdo o derecho es un problema frecuente que conduce a hipoxemia porque slo uno de los pulmones se esta ventilando generalmente el pulmn derecho. (Debido a que el bronquio principal es mas corto y ms recto que el izquierdo es ms probable que sea intubado por error). Con una excesiva presin ventilatoria, la colocacin inadecuada tambin podra dar lugar a un neumotrax. Busque sonidos respiratorios y expansin torcica bilateral inmediatamente despus de la intubacin. Tan pronto como el paciente se estabilice, obtenga una radiografa de trax para confirmar la correcta colocacin del tubo endotraqueal. La intubacin accidental del esfago es incluso ms peligrosa para el paciente porque evita la ventilacin y oxigenacin y causa distensin gstrica. Junto a hipoventilacin grave y la hipoxemia, las posibles consecuencias son perforacin esofgica y rotura gstrica, que conducen a hemorragia grave, neumoperitoneo (aire en la cavidad peritoneal) y peritonitis. Para identificar la intubacin inadvertida del esfago, ausculte el estmago en busca de sonidos de movimientos de aire (gorgoteos) durante la ventilacin. Valore tambin la presencia de vmitos, distensin gstrica, ausencia de sonidos respiratorios y expansin torcica con ventilacin y cianosis central. Si se ha producido una intubacin esofgica y el estmago esta distendido, el equipo de reanimacin debe actuar de inmediato para restablecer la ventilacin y descomprimir el estmago. Tras la extraccin del tubo mal colocado, est preparado para aspirar el vmito. Ventile al paciente con un dispositivo de bolsa-vlvulamascarilla antes de volver a intentar la intubacin, teniendo cuidado de colocar correctamente la cabeza: levante la barbilla suavemente con una mano mientras con la otra empuja hacia abajo la frente, inclinando la cabeza hacia atrs. Mantenga la cabeza recta y levante la mandbula de modo que los dientes casi se toquen. Despus de hiperventilar al paciente durante 2 minutos, ayude a volver a intubarlo. Para descomprimir el estmago debera insertarse una sonda nasogstrica tan pronto como fuera posible y conectarla a un aspirador. La realizacin incorrecta de la ventilacin boca-mascarilla o bolsa-mascarilla es otra posible causa de distensin gstrica. Para insuflar los pulmones adecuadamente mediante estos mtodos necesita generar una presin farngea bastante alta. Esta alta presin puede forzar el paso de aire al estmago y causar distensin que puede dar lugar a una rotura. Reduzca al mnimo este problema asegurndose de que coloca 62
correctamente la cabeza y la mandbula, tal como se ha descrito. Adems de ayudar a la ventilacin, la colocacin adecuada disminuye el riesgo de distensin gstrica. Otra forma de reducir la distensin gstrica durante la ventilacin boca-mascarilla o bolsa-mascarilla es aplicar presin sobre el cartlago cricoides, ocluyendo as el esfago superior. Realice esta maniobra durante la ventilacin aplicando presin hacia atrs firme, constante en la parte anterolateral del cartlago cricoides con los dedos ndice y pulgar. La presin comprime el esfago cervical entre el cartlago cricoides y la sexta vrtebra cervical. Adems de prevenir la distensin gstrica, la presin cricoidea evita la aspiracin del contenido gstrico regurgitado, que es otra grave complicacin. Aspiracin del contenido gstrico. Muchas neumonas posreanimacin son consecuencia de la aspiracin del contenido gstrico durante la R.C.P. Como se ha comentado, la ventilacin boca-mascarilla y bolsa-vlvula-mascarilla requiere altas presiones ventilatorias que pueden forzar el paso del aire a los pulmones y al estmago. La distensin gstrica resultante y la elevacin del diafragma pueden dar lugar a regurgitacin y aspiracin del contenido gstrico. El inflado del manguito del tubo endotraqueal sella el espacio entre el tubo y la pared traqueal y protege al paciente de la aspiracin si se produce una regurgitacin. Si el paciente vomita antes de la intubacin, interrumpa la R.C.P. pngale de lado, y aspire el vmito de la boca para evitar una broncoaspiracin. Continu luego con la R.C.P. Si la distensin gstrica aumenta de manera acusada durante la reanimacin, inserte inmediatamente una sonda nasogstrica e inicie la aspiracin gstrica. Lesiones de la va area superior. La intubacin es la responsable de muchas lesiones de la va area superior relacionadas con la R.C.P. que incluyen las siguientes: - Laceraciones superficiales. Puede observar cortes superficiales en la cara, labios, mucosa oral y lengua, producidos por la pala metlica del laringoscopio o por las uas del personal poco experimentado al intentar mantener la va area permeable. El paciente puede tambin morderse la lengua si la hipoxemia desencadena una convulsin. Las laceraciones de la lengua merecen especial atencin, porque pueden causar inflamacin (que podra dar lugar a aspiracin) o hemorragia (que podra dar lugar a aspiracin). Si se produce tal inflamacin, mantenga elevada la cabeza del paciente y controle estrechamente su estado. Si la va area est comprometida, quizs sea necesario mantenerlo intubado. - Rotura de dientes. Dado que los dientes rotos pueden causar desfiguracin, infeccin, aspiracin o un nuevo traumatismo, se trata de una complicacin potencialmente grave. Habitualmente, el mdico puede evitar este problema sosteniendo y manipulando el laringoscopio de manera adecuada. Pero si los dientes 63
del paciente estn en mal estado, pueden daarse. Si ve que los dientes se mueven, considere la posibilidad de asegurarlos suavemente para prevenir su desalojo y aspiracin. - Desgarro traqueal y hemorragia. Este problema tambin podra comprometer la va area. La lesin traqueal puede estar causada por la pala del laringoscopio o por la gua del tubo endotraqueal, (el alambre grueso, flexible, que se encuentra dentro del tubo para facilitar su insercin). La epiglotis tambin podra lesionarse durante la insercin del tubo endotraqueal. Para facilitar la insercin, el tubo endotraqueal, debera de estar bien lubricado con gel hidrosoluble antes de su insercin. Cuando la gua esta colocada en el tubo endotraqueal deber retraerse por lo menos 1 cms del extremo distal del tubo, para que no protruya y lesione los tejidos. La hemorragia de la submucosa traqueal produce irritacin, edema e inflamacin. Dado que esto podra comprometer rpidamente la va area, considrelo como una urgencia. Notifique cualquier hallazgo sospechoso, entre otros dolor, secreciones pulmonares teidas de sangre, estridor y disnea. Si el paciente est conectado a un ventilador necesitar presiones ms altas para mantener la ventilacin pulmonar a medida que la va area se inflama. El desgarro de la trquea y de la pleura pulmonar tambin puede dar lugar a un enfisema subcutneo durante la reanimacin. El gas que escapa de los pulmones puede aparecer debajo de la piel en la cara, cuello, parte superior del trax y parte superior de la espalda. Cuando palpe la zona afectada, notar movimientos de aire y sentir un sonido seco crepitante llamado crepitacin. Las lesiones por intubacin son raras, pero graves. Incluyen rotura traqueal, formacin de abscesos traqueales y perforacin laringea. Las posibles causas de rotura traqueal son el uso de un tubo endotraqueal de longitud inadecuada y excesiva, la introduccin de demasiado aire en el globo del tubo, o la aplicacin de fuerza excesiva durante la intubacin. El uso de una fuerza excesiva durante la intubacin nasal puede dar lugar a intubacin de los senos craneales o del cerebro. Esto tambin es un peligro durante la intubacin oral si las lesiones maxilofaciales o las fracturas de la base del crneo han alterado las estructuras craneales o faciales. - Lesiones de la piel del trax. Aunque no necesariamente graves, las contusiones torcicas y las quemaduras causadas por el desfibrilador son probablemente las lesiones mas frecuentes relacionadas con la R.C.P. Los hematomas y abrasiones externos no siempre son evitables, pero puede disminuir los problemas colocando adecuadamente las manos durante las compresiones torcicas, como lo hemos descrito anteriormente. Para disminuir la importancia de las quemaduras causadas por el desfibrilador, habr que reducir la resistencia de la piel a la corriente elctrica. La baja resistencia de la piel ayuda 64
a administrar toda la carga elctrica al msculo cardaco, en vez de dispersarla a travs de la piel y de la pared torcica. La alta resistencia de la piel origina ms calor, y aumenta el riesgo de quemaduras y la prdida de energa al corazn. Para reducir la resistencia de la piel, siga las siguientes pautas: - Use pasta de electrodos o gel de palas entre las palas y la piel. Cubra ambas palas, cercirese de que no queda gel en sus manos en los lados de las palas. - Evite que se forme una franja de pasta entre las palas: este canal de baja resistencia desviara la corriente del corazn y la disipara por la pared torcica. - Aplique por lo menos 12.5 kgs de presin con los brazos a cada pala del desfibrilador. Pero no se incline sobre las palas, pues podra perder el equilibrio. - En los periodos entre dos paros, examine las palas del desfibrilador para comprobar si tienen deformaciones o ralladuras. Las imperfecciones impiden el contacto adecuado con la piel. A pesar de estas precauciones, un paciente reanimado con xito que ha sido sometido a varias desfibrilaciones puede tener quemaduras en el trax. Cuando su estado se estabilice lave suavemente sus quemaduras con suero fisiolgico y aplique alguna pomada prescrita por el medico.
Incluso aunque la R.C.P. puede causar lesiones, no vacile en iniciarla inmediatamente cuando sea lo indicado. Recuerde que la nica alternativa para la persona que presenta un paro cardaco es la muerte. Mientras trabaje, disminuya los traumatismos producidos por la R.C.P. usando una buena tcnica, especialmente durante la realizacin de las compresiones torcicas y el manejo de la va area. Despus, valore la presencia de complicaciones. Al reconocer los problemas y actuar rpidamente puede evitar que las lesiones relacionadas con la R.C.P. den al traste con la recuperacin del paciente.
65
BIBLIOGRAFIA
MANUAL DE PRIMEROS AUXILIOS. CRUZ ROJA MEXICANA. EDITORIAL. GRIJALBO BARCELONA, ESPAA 1986. 1er. EDICIN. MANUAL DE TCNICOS EN URGENCIAS MEDICAS. CRUZ ROJA MEXICANA. COMIT NACIONAL DE CAPACITACIN ESCUELA NACIONAL DE TCNICOS EN URGENCIAS MEDICAS. 1995 AMERICAN RED CROSS PRIMEROS AUXILIOS Y SEGURIDAD PARA LA COMUNIDAD. EDT. MOSBY LIFELINE. 1994. APOYO VITAL PREHOSPITALARIO EN TRAUMA. BSICO Y AVANZADO. PHTLS COMIT DE APOYO VITAL PREHOSPITALARIO EN TRAUMA DE LA ASOCIACIN NACIONAL DE TCNICOS EN URGENCIAS MEDICAS EN COLABORACIN CON EL COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS. EDIT. EMERGENCY TRAINING. SEGUNDA EDICIN. ADVANCE CARDIAC LIFE SOPPORT REANIMACIN CARDIO PULMONAR AVANZADA EMERGENCY CARDIOVASCULAR CARE PROGRAMS 1997-1999 FUNDACIN INTERAMERICANA DEL CORAZN AMERICAN HEART ASSOCIATION
66

RCP Manual

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

RCP Manual

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

REANIMACION CARDIO PULMONAR BASICA

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

Al trmino de la parte uno del manual:

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

PARTE UNO REANIMACIN CARDIOPULMONAR. CONCEPTOS BSICOS.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

CAPITULO DOS REANIMACIN CARDIO PULMONAR BSICA

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

Pasos a seguir durante una emergencia.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

LLAME AL SISTEMA ESTATAL DE URGENCIAS.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

Al entrar en contacto con el servicio de emergencia proporcione los siguientes datos:

ATENCIN A LA VICTIMA. Despus de haber evaluado la escena deber:

1. Determinar el estado de conciencia mtodo del VOS.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

3. Comenzar l A, B, C: A.- Abrir la VA AREA con mtodo de hiperextensin del cuello.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

Evalu el estado de conciencia del paciente.

Revise l A, B, C. A.- Abra la va area con el mtodo de hiperextensin del cuello.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

Si el aire no entra inicie de nuevo las 5 compresiones, y verifique la va area nuevamente.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

B.- Verifique si la persona est respirando con el mtodo del V.O.S.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

Si la persona no respira APLIQUE dos insuflaciones profundas. (USE CUBREBOCAS)

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

REANIMACIN CARDIO PULMONAR.

B.- Verifique si la persona respira con la tcnica del V.O.S.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

Si la persona no respira de dos insuflaciones profundas.

Colquese a un lado de la vctima arrodillndose a la altura del trax.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

PARTE DOS MANEJO HOSPITALARIO DE LA VA AREA Y DE LA VENTILACIN.

CAPITULO TRES MANEJO DE LA VA AREA

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

Instalacin de cnula nasofaringea Introduccin derecha Introduccin izquierda

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.

MANUAL DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA.