A.Diagnosticul: Durerea n cancer. Exemple de diagnostic clinic: 1. Durere acut n regiunea epigastric, cu iradiere bilateral n flancuri, VAS 3. 2.

Durere cronic neuropat n regiunea toracic stng, dup mastectomie desfurat stng; Tratament cu Tramadol, 200 mg/zi. 3. Durere cronic n regiunea lombar dreapt, VAS 4. Tratament cu Morfin, 40 mg/zi. Constipaie. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicale); centrele de sntate i ngrijire la domiciliu (medicii de familie i asistentele medicale); centrele medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicilor de familie); seciile de asisten specializat de ambulator a spitalelor raionale (medici interniti, oncologi, psihologi, chirurgi, neurologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici boli interne, oncologi); seciile medicin intern, seciile anestezie i terapie intensiv, geriatrie, chirurgie ngrijiri Paliative i seciile de ngrijiri Paliative ale spitalelor judetene, municipale i nationale (medici boli interne,medici de familie, oncologi, anesteziti, neurologi, specialiti in ngrijiri Paliative); centrul Hematologic Institutul de Oncologie (medici hematologi); ntreprinderile i instituiile farmaceutice cu orice form de proprietate (medici, farmaciti) Not: Protocolul poate fi utilizat la necesitate i de ali specialiti. Scopurile protocolului: 1. Sporirea eficienei tratamentului durerii la bolnavii oncologici 2. Sporirea calitii supravegherii pacienilor cu durere 3. Creterea accesibilitii bolnavilor oncologici la analgezice Paii(modaliti i condiii de realizare) 1. Profilaxia 1.2. Profilaxia secundar Atingerea nivelului de control al durerii Reducerea frecvenei de reapariie a durerii. Din pcate, durerea apare tardiv n boala oncologic. Durerea poate fi primul simptom care sugereaz o tumoare sau creterea i rspndirea ei.

Exacerbarea acut a durerii la pacieniicu cancer trebuie recunoscut de ctretoi medicii ca fiind urgen medical i trebuie evaluat fr ntrziere. Deoarece modificrile expuse anterior sunt fiziologice i nu sistemice, nu sunt teste sanguine care ar descoperi vreo anormalitate. Absena anormalitilor la investigare nu nseamn c nu exist vre-un component fizic anormal, ci, pur i simplu, c testele utilizate nu detecteaz niciunul. Obligatoriu: Evaluarea deplin a durerii i iniierea tratamentului durerii la prima vizit a pacientului la medicul de familie, n cazul pacienilor primari: - Anamneza - Examenul fizic Reevaluarea durerii i tratamentului la fiecare adresare repetat La fiecare vizit, evaluarea vizeaz: - Confortul pacientului (nivelul analgeziei) - Efectele secundare datorate tratamentului cu opioide - Statutul funcional (fizic i psiho-social) - Respectarea planului de tratament cu opioide. Recomandabil: Utilizarea instrumentelor de autoevaluare a durerii (zilnice) poate fi de ajutor, dar nu trebuie cerut. Recomandrile pentru lucrtorii medicali: Nu abandonai niciodat pacientul. Meninei contactul cu oricare pacient care renun la tratament din cauza dezacordului. Trimitei pacientul cu dereglri psihice la specialistul respectiv. ntrerupei tratamentul cu opioide utiliznd regimul de discontinuare a opioidelor. Trimiterea n centrul specializat n cazul apariiei complicaiilor n urma tratamentului sau eec n tratarea durerii Screeningul Evaluarea i tratamentul durerii la pacienii cu cancer, conform principiilor OMS, duce la analgezie adecvat la 69100% dintre pacieni Obligatoriu: Evaluarea durerii, utiliznd scala vizual analog sau scala vizual numeric, i nregistrarea rezultatelor n fia de eviden

2. Diagnosticul Anamneza permite stabilirea etiologiei, evoluiei, tipului de durere i a efectului tratamentelor precedente, precum i a complicaiilor dezvoltate. Examenul fizic permite localizarea durerii i determinarea semnelor specifice (inclusiv neurologice) tipului de durere. Obligatoriu: Anamneza Examenul fizic Investigaiile paraclinice Diagnosticul diferenial Recomandabil: Utilizai fiecare autoevaluare a pacientului ca baz n evaluare Spitalizarea Recomandarea consultaiei specialistului n durerepacienilor cu dificulti n diagnostic. Aprecierea necesitii de spitalizare 3. Tratamentul Scopul unui tratament ideal al durerii n cancer este un pacient fr durere, alert, cu senzoriul nealterat de medicamentele folosite Obligatoriu: Tratamentul conform scrii OMS de tratare a durerii cu indicaii pentru durerea incident/puseu dureros i pentru acoperirea efectelor secundare Recomandabil: Informarea n scris a pacientului n ceea ce se refer la regimul general i la cel medicamentos, dozele medicamentelor i orarul prizelor Supravegherea Controlul durerii la pacienii cu cancer este esenial. Depistarea la timp a complicaiilor n rezultatul tratamentului durerii. Tratamentul durerii este parte a planului holistic de ngrijire Paliativ Obligatoriu: Evaluarea durerii: La intervale stabilite dup iniierea planului de tratament. n raportarea despre o durere nou.

 La conversia de la un opioid la altul. La intervale corespunztoare, dup fiecare intervenie medicamentoas sau nemedicamentoas, cum ar fi la 1530 minute dup administrarea parenteral a opioidului. Recomandabil: Informarea n scris a pacientului n ceea ce se refer la adres, telefonul de contact i numele persoanei pentru apel n caz de urgen Nivelul consultativ specializat de ambulatoriu 1. Profilaxia Profilaxia primar n durerea canceroas profilaxia primar nu se efectueaz. Profilaxia secundar Reducerea intensitii durerii. Prevenirea revenirii durerii Prevenirea durerii incidente. Reducerea complicaiilor legate de tratamentul durerii prin metode medicamentoase i nemedicamentoase. Obligatoriu: Tratamentul conform scrii OMS de tratare a durerii i principiilor tratamentului durerii Respectarea orarului de administrare a medicamentelor n durere. La fiecare vizit evaluarea vizeaz: - Confortul pacientului (nivelul analgeziei) - Efectele secundare datorate tratamentului cu opioide - Statutul funcional (fizic i psihosocial) - Respectarea schemei de tratament cu opioide. Recomandabil: Utilizarea instrumentelor de autoevaluare a durerii (zilnice) poate fi de ajutor, dar nu trebuie cerut. Recomandri pentru lucrtori medicali: Nu abandonai niciodat pacientul. Meninei contactul cu oricare pacient care renun la tratament din cauza dezacordului. Trimitei pacientul cu dereglri psihice la specialistul respectiv. ntrerupei tratamentul cu opioide utiliznd regimul de discontinuare a opioidelor.

 Evaluarea i tratamentul durerii la Obligatoriu: Evaluarea durerii, utiliznd scala vizuala Screening-ul pacienilor cu cancer conform principiilor OMS duce la o analgezie adecvat la 69 100% dintre pacieni Documentarea este esenial i notiele medicale trebuie s specifice confortul n controlul durerii, funciile, efectele adverse i respectarea schemei de tratament 2. Diagnosticul Anamneza permite stabilirea etiologiei, evoluiei, tipului de durere i a efectului tratamentelor precedente, precum i a complicaiilor dezvoltate. Examenul fizic permite localizarea durerii i determinarea semnelor specifice (inclusiv neurologice) tipului de durere. Evaluarea durerii trebuie fcut la fiecare episod nou de ngrijire. Vizitele repetate sau contactele pentru aceeai problema poate s nu necesite evaluarea repetat a durerii. O exacerbare brusc a durerii poate necesit o vizit la domiciliu. Frecvena urmtoarelor vizite va depinde de rspunsul la tratament i de schema de tratament acordat pacientului de ctre medicul de familie, asistenta medical i de ctre ngrijitor. Vizitele trebuie planificate la intervale de cel puin o dat la 2-4 sptmni, pentru primele 1-2 luni al iniierii tratamentului (faza titrrii), apoi o dat la 1-6 luni de-a lungul fazei de meninere Obligatoriu: Anamneza Examenul fizic Investigaiile paraclinice Diagnosticul diferenial 3. Tratamentul Tratamentul Scopul unui tratament ideal al durerii n cancer este un pacient fr durere, alert, cu senzoriul nealterat de medicamentele folosite Obligatoriu: Tratamentul conform scrii OMS de tratare a durerii iprincipiilor de tratament al durerii, cu indicaii pentrudurerea incident i pentru acoperirea efectelor secundare Recomandabil: Informarea n scris a pacientului n ceea ce se refer la regimul general i la cel medicamentos, dozele medicamentelor i orarul prizelor (anexele 1, 5, 6). Tratamentulde lung durat Durerea moderat sau sever este prezent la: o treime dintre pacieni (30-40%) n momentul diagnosticrii;

 peste dou treimi dintre pacieni (60-100%) cu cancer n stadiu avansat Durerea n cancer necesit un tratamentcontinuu, perioadele de cretere i dediminuare a durerii se pot succede de multeori de-a lungul evoluiei bolii. Obligatoriu: Respectarea principiilor OMS de tratament al durerii n cancer Spitalizarea Se face pentru: Rezolvarea situaiilor dificile. Stabilirea dozei optime a medicaiei Tratamentul complicaiilor survenite n rezultatul tratamentului durerii. Obligatoriu Durere netratabil. Stabilirea dozei optime de analgezie. Aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. Dezvoltarea complicaiilor care rezult din aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. Recomandabil: Ajutor acordat familiei n perioada de recuperare Nivelul de staionar 1. Spitalizarea Rezolvarea situaiilor dificile. Criteriile de spitalizare: Stabilirea dozei optime a medicamentului. Tratamentul complicaiilor survenite n rezultatul tratamentului durerii. Efectuarea procedurilor dureroase de diagnostic i de tratament. Aplicarea metodelor invazive de tratament al durerii. Obligatoriu Durere netratabil. Stabilirea dozei optime de analgezice n cazurile dificile. Aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. Complicaii dezvoltate drept rezultat al aplicrii metodelor invazive de tratament al durerii. Recomandabil: Ajutor acordat familiei n perioada de recuperare 2. Diagnosticul Anamneza permite stabilirea etiologiei, evoluiei, tipului de durere i a efectului tratamentelor

precedente, precum i a complicaiilor dezvoltate. Examenul fizic permite localizarea durerii i determinarea semnelor specifice (inclusiv, neurologice) tipului de durere. n mediul spitalicesc, durerea pacientului este evaluat la fel de des cum sunt evaluate i semnele vitale. Durerea trebuie evaluat la intervale corespunztoare severitii durerii i strii pacientului. Pentru muli pacieni, aceasta poate nseamna evaluarea la fiecare 4 ore, dar durata dintre evaluri trebuie individualizat conform necesitailor pacientului Obligatoriu: Evaluarea iniial a durerii trebuie efectuat si nregistrat la: - internare (dac pacientul acuz durere sau dac pacientul deja utilizeaz doze mari de medicamente); - naintea iniierii unui protocol terapeutic nou Evaluarea repetat a durerii este vital, iar frecvena ei se va face pn la ameliorarea durerii, o dat cu evaluarea semnelor vitale Obligatoriu: Anamneza Examenul fizic Investigaiile paraclinice Diagnosticul diferenial Recomandabil: Investigaiile suplimentare speciale (indicate de medicii oncologi i de specialitii n durere), la necesitate. Consultaia altor specialiti, la necesitate. 3. Tratamentul Tratamentul durerii necesita o indicaie corect a medicamentelor conform scrii OMS de tratare a durerii i de respectare a principiilor de tratament al durerii n cancer . Este ncurajat utilizarea metodelor nemedicamentoase de tratare a durerii Obligatoriu: Tratamentul conform scrii OMS de tratare a durerii, cu indicaii pentru durerea incident i pentru acoperirea efectelor secundare Toi practicienii au obligaia de a iniia masuri de atenuare a durerii, de durat scurt i lung, atunci cnd planific intervenii (chirurgie, chimioterapie sau radioterapie). Recomandabil: Informarea n scris a pacientului n ceea ce se refer la regimul general i la cel medicamentos, dozele medicamentelor i orarul prizelor

4. Externare, cu ndreptare la nivel primar p/u continuarea tratamentului, i supravegherea La externare este necesar de elaborat i de recomandat pentru medicul de familie tactica ulterioar de management al durerii pacientului. Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul desfurat precizat. Rezultatele investigaiilor. Tratamentul durerii efectuat. Recomandrile explicite pentru pacient privind medicaia. Recomandrile pentru medicul de familie. ALGORITMII DE CONDUIT..................... Managementul continuu al durerii n cancer DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR Clasificarea Clasificarea durerii n cancer n funcie de timp (durat) Acut Cronic Incident Durerea de puseu (durerea breakthrough) Clasificarea durerii n cancer n funcie de intensitate I. Uoar VAS < 4 II. Moderat VAS 4 < 7 III. Sever VAS 7 Not: VAS scala analog vizual utilizat pentru aprecierea intensitii durerii 0 = fr durere 10 = durerea cea mai intens pe care pacientul i-o poate imagina Clasificarea durerii n cancer n funcie de fiziopatologie I. Durerea nociceptiv: Procesare normal a stimulului care altereaz esuturile normale sau are potenial de alterare, dac acioneaz ndelungat; de obicei, rspunde la neopioide i/sau opioide. A. Durerea somatic: Apare din os, articulaie, muchi, piele sau esut conjunctiv. De obicei, are caracter

surd sau trepidant i este bine localizat. B. Durerea visceral: Apare din organele viscerale, precum tractul gastrointestinal i pancreas. Este divizat n: 1. Infiltrarea tumoral a capsulei organului care cauzeaz o durere surd i destul de bine localizat. 2. Obstrucie a unui organ cavitar care cauzeaz o durere intermitent n cramp i durere difuz localizat. II. Durerea neuropat: Procesare anormal a intrrii senzorii de ctre sistemul nervos central sau periferic; tratamentul include, de obicei, analgezice adjuvante. A. Durerea generat central 1. Durere de deaferentare. Leziune la sistemul nervos central sau periferic. Exemplu: durerea fantom 2. Durerea simpatetic. Este asociat cu dereglarea sistemului nervos autonom. Exemple: distrofia reflex simpatetic, cauzalgiile. B. Durerea generat periferic 1. Polineuropatii dureroase. Durerea este perceput de-a lungul distribuiei multor nervi periferici. Exemple: neuropatia diabetic, neuropatia alcoolic i nutriional, neuropatii asociate sindromului Guillain Barre. 2. Mononeuropatii dureroase. De obicei, asociat unei leziuni cunoscute de nerv. Durerea este perceput cel puin parial de-a lungul distribuiei nervului lezat. Exemple: compresiune de rdcina de nerv, blocaj de nerv, nevralgia trigemenului. Tabelul 2. Mecanismele de producere a durerii si implicaiile asupra tratamentului ............ Etiologia durerii n cancer Etiologia durerii n cancer A. Cauzat de cancer Direct invazie n os prin tumoare sau metastaz invazie visceral invazia fascicolului nervos (ex., Plex brahial, sindrom Pancoast-Tobias) Indirect nevralgii postherpetice

 constipaie escare spasme ale vezicii (cu cateterizare) durere musculoscheletal (inactivitate, decubitus neobinuit) tromboz i embolie Consecin a tratamentului specific oncologic Sindroame dureroase acute vasospasm, flebite pseudoreumatism steroidian neuropatii periferice dup Vincristin i alte medicamente chimioterapice dureri osoase difuze la tratament cu Acid retinoic infecii: herpes generalizat, herpes Zoster ginecomastie acut Sindroame dureroase cronice *Generate de tratament chirurgical: neurinom posttoracotomie dureri fantom *Generate de chimioterapie: necroza aseptica de cap femural ginecomastie *Generate de radioterapie: mielit radic osteoradionecroz Legat de terapia anticanceroas infecii intravenoase vasospasm, flebite, necroze sau fibroze la extravazare terapie intraperitoneal n 25% din cazuri apar dureri uoare pn la medii, n 25% din cazuri apar dureri intense toxicitatea CMT mucozite +/- suprainfecie dureri (arsuri perineale) la injectarea rapid de sol. de Dexametazon 20-100 mg; pseudoreumatism steroidian

 neuropatii periferice la administrarea de Cisplatin, Vincristin, Procarbazin cefalee post CMT intratecal la 5-10% din cazuri, dat de Metotrexat sau L-Asparaginaz dureri osoase difuze la tratamentul cu Acid retinoic sau la administrarea factorului de stimulare al granulocitelor angin pectoral post 5-Fluorouracil (prin vasospasm) D. Necauzat de cancer neuropatii diabetice nevralgii cefalee angin pectorala etc.

Conduita pacientului cu durere Scopul managementului durerii la pacienii cu cancer 1. A constata i a atenua prompt durerea pacientului cu cancer. 2. A adeveri influenele psihologice i spirituale n percepia i n managementul durerii. 3. A diminua durerea nocturn, n repaus i la micare. 4. A pstra la maxim posibil nivelul de calitate a vieii i independena pacientului. 5. A reduce ameninrile actuale i ulterioare legate de durere. 6. A acorda suport i ncurajare aparintorilor de pacieni cu durere. Menajarea durerii la pacientul cu cancer naintea nceperii tratamentului, se face o apreciere minuioas pentru determinarea tipului, severitii durerii i efectului ei asupra pacientului grad de recomandare B. Pacientul trebuie s fie primul apreciator al durerii sale grad de recomandare B. Pentru un control adecvat al durerii trebuie luate n consideraie aspectele fizice, funcionale, psihosociale i spirituale grad de recomandare C. Severitatea durerii i distresul total cauzat pacientului trebuie difereniate i tratate corespunztor grad de recomandare B. Pentru evaluarea continu a durerii trebuie utilizate metode aprobate simple grad de recomandare B. Toi specialitii implicai n tratamentul bolnavilor cu cancer trebuie instruii i antrenai n evaluarea durerii, precum i n principiile controlului ei grad de recomandare B. Durerea sever instituit brusc la un pacient cu cancer trebuie identificat de ctre toi medicii practicieni ca urgen medical i pacienii trebuie evaluai fr amnare grad de recomandare fiind C.

Anamneza Recomandri pentru culegerea anamnesticului (evaluarea durerii) Pacientul este alert, comunicverbal Istoric trecut sau prezent de cancer. Localizarea durerii intern/extern indic partea afectat a corpului; iradierea durerii.

Descrierea durerii: visceral; osoas (la micare); neuropat (senzaii de amoreal, arsur, furnicturi).

Durata durerii: persistent; intermitent; de durat scurt.

Intensitatea durerii se folosete scala de apreciere a durerii. Efectul durerii asupra altor activiti somn, apetit, mobilitate etc. Existena altor simptome grea, vertij, somnolen, halucinaii, constipaie, diaree. Factorii agravani. Factorii care uureaz durerea. Efectul tratamentelor precedente. Pacientul este nonalert, confuz, nu comunic verbal Posibilele cauze ale durerii n funcie de diagnostic: metastaze osoase; compresiune de nervi; invazie local.

Indicii nonverbali: grimas; ncruntare; nervozitate; agitaie; hipodinamie; suspine; decubit neobinuit.

Not: OMS precizeaz, c la sfritul evalurii, medicul trebuie s fie apt a aprecia dac durerea: a) este cauzat de boala de baz (cancer), de tratamentul bolii de baz sau de o alt patologie; b) constituie un sindrom specific; c) este nociceptiv, neuropat sau mixt; d) este sau nu nsoit de elemente importante de suferin psihologic; e) are impact negativ asupra aparintorilor. ntrebri-model pentru evaluarea durerii la pacientul cu cancer I. Caracteristica durerii ntrebri model Localizarea Unde este? Iradierea Se ntinde i n alt parte? De cnd este prezent De ct timp o avei? Evoluia n timp S-a nrutit? Severitatea Ct de puternic este? Calitate Cum este? Frecven Ct de des apare? Durata Ct dureaz? Factori precipitani Ce o face s apar? Factori agravani Ce o nrutete? Factori care uureaz Ce v ajut? Impact asupra Activitii Somnului strii psihice V mpiedic s facei anumite lucruri? V mpiedic s dormii? V face nefericit sau deprimat?

II. Efectele medicaiei anterioare Medicaia Ce medicamente ai luat? Doza Ct de multe? Calea Oral? Frecvena Ct de des? Durata Pentru ce perioad? Efect V-a ajutat? Efecte secundare V-a deranjat ceva?

Ali factori Psihologici, sociali, culturali, spirituali Suntei afectai emoional din cauza durerii i cum? Ce implicaie are durerea asupra vieii si activitilor dvs. zilnice (serviciu, familie, relaia cu prietenii i apropiaii? n ce msura durerea interfereaz cu preferinele dvs. culturale? Ct de mult durerea afecteaz sfera d-vs spiritual?

Manifestrile clinice Sindroame dureroase cronice legate de cancer Sindroame dureroase legate de tumoare Durere osoas Durere osoas multifocal sau generalizat Metastaze osoase multiple Extindere spre mduva osoas

Sindroame vertebrale Destrucie atlantoaxial i fracturi odontoide Sindrom C7 + T1 Sindrom T12 + L1 Sindrom sacral

Durerea de spate i compresiune epidural Sindroame dureroase ale oaselor bazinului i oldului Sindromul articulaiei oldului

Cefaleea i durerea facial Tumorile intracerebrale Metastazele leptomeningeale Metastazele bazei craniului Sindromul orbital Sindromul paraselar Sindromul fosei mediocraniene Sindromul orificiului jugular Sindromul de condil occipital Sindromul clivusului Sindromul sinusului sfenoid

Nevralgii craniene dureroase Nevralgie glosofaringian Nevralgie trigeminal

Implicaiile tumorale ale sistemului nervos periferic Neuropatia periferic cauzat de tumor Plexopatia cervical Plexopatia brahial Plexopatia brahial malign Plexopatia brahial idiopatic asociat cu boala Hodgkin Plexopatia lumbosacral malign

 Neuropatia paraneoplazic periferic dureroas Neuropatia senzorial subacut Neuropatia periferic sensomotorie

Sindroame dureroase ale viscerelor i sindroame diversecauzate de tumori Sindromul distensiei hepatice Sindromul medial retroperitoneal Obstrucia intestinal cronic Carcinomatoza peritoneal Durerea perineal malign Mialgia malign a planeului pelvian

Obstrucia ureteric Sindroame dureroase cronice asociate terapiei cancerului Sindroame dureroase dup chimioterapie Neuropatii cronice periferice dureroase Necroz avascular a capului femural sau humeral Plexopatie asociat infuziei intraarteriale Ginecomastie dup hormonoterapie pentru cancerul de prostat Sindroame dureroase cronice postchirurgicale Sindromul postmastectomie Durerea dup disecia cervical radical Sindromul posttoracotomie Umr postoperatoriu ,,ngheat Sindroame de dureri fantom Durere fantom postamputaie Durere fantom postmastectomie Durere fantom anal Durere fantom vezical

Durere de bont Mialgie malign a planeului pelvian Sindroame dureroase cronice postradioterapie Tumoare nervoas periferic indus de radioterapie

 Plexopatii brahiale i lumbosacrale induse de radioterapie Mielopatie cronic radiaional Proctite i enterite cronice radiaionale Sindrom perineal arztor Osteoradionecroz Factorii care afecteaz toleranta durerii Aspecte care scad tolerana durerii Aspecte care cresc tolerana durerii Disconfort Atenuarea simptomelor Insomnia Somn Oboseala Odihna sau (paradoxal) fizioterapie Anxietatea Terapie de relaxare Fric Explicaii/suport 18 Suprare nelegere/empatie Plictiseal Diversificare a activitilor Tristee Companie/ascultare Depresie Ridicare a dispoziiei Introverie nelegere a semnificaiei i a importanei durerii Abandon social Izolare mental C.2.3.3. Examenul fizic (datele obiective) Caseta 7. Examenul fizic n durere Examenul general (ideal, este necesar o examinare deplin, pentru a stabili diagnosticul i cel mai eficient tratament). Evaluarea intensitii durerii conform scalei vizual analog sau conform scalei ratei numerice. Examenul neurologic: distribuia durerii i modificrile senzoriale, corelate cu dermatoamele. Caseta 8. Scala vizual analog (VAS) (OMS): Instruciuni: se marcheaz pe linia de mai jos ct de puternic este durerea fr durere durere 0 10 extrem

Scala ratei numerice (NRS numerical rating scale): Instruciuni: pe o scal de la 0 la 10 se marcheaz ct de puternic este durerea Fr durere = 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 = durere insuportabil Scala descrierii verbale: Instruciuni: care este cuvntul care descrie cel mai bine durerea Fr Slab Moderat Sever Insuportabil 0 (1-3) (4-6) (7-9) (10) C.2.3.4. Investigaiile paraclinice Caseta 9. Investigaiile paraclinice n durere La mod ideal, este necesar o investigaie deplin, pentru a stabili diagnosticul i cel mai eficient tratament. Investigaiile trebuie limitate la cele care pot oferi informaii care vor influena managementul durerii. Investigaiile de diagnostic (RMN, TC, testele de laborator) sunt justificate atunci cnd rezultatele lor vor contribui la ntocmirea schemei de tratament. La pacienii cu speran de via limitat, cnd multe investigaii de screening sau de rutin pot cauza deranj inutil, investigaiile trebuie limitate la cele care pot avea influen relevant asupra managementului simptomelor lor. C.2.3.5. Criteriile de spitalizare Caseta 10. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu durere n secia de ngrijiri Paliative Durere netratabil. Stabilirea dozei optime de analgezie. Aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. Dezvoltarea complicaiilor care rezult din aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii. C.2.3.6. Tratamentul Scopul unui tratament ideal al durerii n cancer este un pacient fr durere, alert, cu senzoriul nealterat de medicamentele folosite. Caseta 11. Principii generale de tratament al durerii Durerea acut se va trata n mod obinuit, doar c pacienii din ngrijirea paliativ s-ar putea s necesite

19 analgezice pentru o perioad mai lung. In cazurile n care este posibil, durerea se va trata prin msuri locale. Dac durerea este moderat, iar efectele adverse tolerabile, se vor folosi analgezicele nonopioide. n cazul durerilor intense, se vor folosi opioidele. Durerea cronic se va trata complex, viznd boala de baz i utiliznd orice mijloace: analgezice, anestezice, fizioterapie, psihoterapie, modificarea stilului de via. Selectarea preparatului se va efectua lund n consideraie tipul i severitatea durerii, posibilitatea utilizrii analgezicelor adjuvante, a combinaiilor de medicamente i necesitatea jugulrii ct mai rapide a durerii. Tratamentul se va efectua dup schema recomandat de OMS: treapta I nonopioid (antiinflamator nesteriodian); treapta II opioid slab (Codeina, Tramadolul); treapta III opioid puternic (Morfina). Administrarea analgezicelor nonopioide va continua pe parcursul administrrii opioidelor, opioidele avnd o aciune complementar i permind micorarea dozei acestora. Medicamentele vor fi indicate n doze adecvate, n mod individual, per os. Caseta 12. Principiile managementului durerii la pacienii cu cancer: Pacienii trebuie informai i instruii n privina durerii i a managementului ei, precum i ncurajai n adoptarea unui rol activ n ameliorarea durerii lor nivel de eviden A. n evaluarea durerii unui pacient cu cancer trebuie respectate principiile de tratament menionate n Programul OMS de Ameliorare a Durerii nivel de eviden B. Aceast strategie de tratament trebuie s fie standardul pentru care oricare alt metod de tratament a durerii la pacienii cu cancer este testat nivel de eviden B. Pentru utilizarea corect a scrii OMS de tratare a durerii, analgezicele trebuie selectate n dependen de evaluarea iniial, iar doza trebuie titrat corespunztor rezultatelor reevalurii sistematice i rspunsului la tratament nivel de eviden B.

 Tratamentul pacientului trebuie nceput reieind din severitatea durerii i treapta corespunztoare a scrii OMS de tratare a dureri nivel de eviden B. Prescrierea analgezicelor trebuie ntotdeauna ajustat la creterea severitii durerii nivel de eviden B. Dac durerea crete n severitate i nu este controlat pe treapta corespunztoare, se avanseaz ctre treapta urmtoare a scrii de analgezie. Nu se prescriu alte analgezice de aceiai poten nivel de eviden B. Tuturor pacienilor cu durere de la moderat la sever, independent de etiologie, trebuie s li se ncerce un tratament cu opioide nivel de eviden B. Pentru durere continu se prescrie analgezie ,,n mod sistematic i nu ,,la necesitate - nivel de eviden D Caseta 13. Principiile care stau la baza tratamentului durerii cronice n cancer 1. inta tratamentului este ameliorarea rapid a durerii i prevenirea recurenei sale. 2. Tratamentul trebuie adaptat stadiului de boal a pacientului. 3. Tratamentul se bazeaz pe o evaluare minuioas a fiecrei dureri n parte. 4. Pacientul i rudele acestuia trebuie informate i cooptate n luarea deciziei terapeutice. 5. Tratamentul analgezic trebuie administrat n mod constant, reevalurile repetate permit reajustarea sa n funcie de evoluia pacientului. 6. Tratamentul analgezic se administreaz n mod sistematic, cu suplimentri la nevoie pentru puseele dureroase, de preferat per os, doza se stabilete individual prin titrare. 7. Preparatul trebuie ales conform scrii de analgezie OMS, individual pentru fiecare pacient n parte. 8. Terapia analgezic este parte integrant a planului multidisciplinar de ngrijire holistic i poate implica mai multe modaliti de tratament. Dac controlul durerii nu este realizat, este necesar trimiterea fr ntrziere ctre serviciul specializat. 20 Caseta 14. Principiile programului OMS de uurare a durerii:

 este esenial evaluarea multidimensional a severitii durerii; se ncepe cu medicamentul potrivit scrii gradului de durere, baznd-se pe rezultatul examinrii; analgezia este indicat n mod sistematic, conform farmacocineticii i formei medicamentoase; trebuie prescris medicaia pentru puseul dureros; laxativele sunt necesare i trebuie prescrise la marea majoritate a pacienilor care primesc opioide; coanalgezicele trebuie luate n consideraie i alese conform tipului de durere; Paracetamolul i/sau antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) trebuie utilizate la toate treptele scrii analgezice, numai dac nu sunt contraindicate; calea oral de administrare a medicamentelor este cea mai recomandat n durerea cronic din cancer. Opioidul puternic electiv este Morfina. n tratarea dureri la pacienii cu cancer, trebuie respectate principiile programului OMS de uurare a durerii nivel de eviden D. Caseta 15. Managementul nonfarmacologic al durerii n cancer Momente -cheie: 1. Specialitii din domeniul sntii trebuie s lucreze n parteneriat cu pacientul i cu ngrijitorul managementul durerii. 2. Durerea total este un fenomen extrem de complex cu aspecte fizice, psihologice de comportament, cognitive, emoionale, spirituale i interpersonale. 3. Abordarea multidisciplinar efectiv este esenial pentru managementul eficient al durerii n cancer. Caseta 16. Tratamentul farmacologic al durerii in cancer 1. Selecteaz analgezicul potrivit. 2. Prescrie doza adecvat de medicament. 3. Administreaz medicamentul pe calea potrivit. 4. Respect intervalul adecvat ntre doze. 5. Previne durerea persistent i amelioreaz durerea de puseu (breakthrough). 6. Titreaz agresiv doza medicamentului. 7. Previne, anticipeaz i trateaz efectele secundare ale medicamentului.

8. Ia n consideraie utilizarea succesiv a analgezicelor. 9. Utilizeaz coanalgezicele potrivite. Caseta 17. Modalitile de tratament al durerii cronice asociate cancerului (18) Tratament al bolii de baz. Analgezice. Coanalgezice. Proceduri anestezice, neurolitice si neurochirurgicale. Terapie fizic. Modificri ale stilului de via. Tratament al altor aspecte ale suferinei, care pot cauza sau agrava durerea: fizice, psihologice, sociale, culturale, spirituale. C.2.3.6.1. Tratamentul bolii de baza Tabelul 8. Tratamentul anticancer Utilizarea radioterapiei pentru tratarea durerii Durerea local datorit infiltrrii tumorale rspunde, n general, la radioterapie local, independent de tipul histologic sau de esutul de origine al tumorii. Rspunsul la radioterapie depinde de factori legai att de tumor, ct i de radiaie. Tumorile cu o dezvoltare rapid i cele cu aport sanguin bun sunt mai sensibile la radioterapie. Conceptul de tumori radiorezistente are legtur cu radiosensibilitatea cancerului i nu cu radioterapia paliativ. n ngrijirea Paliativ, diminuarea 21 tumorii nu este n mod necesar determinantul major al uurrii durerii. ngrijirea Paliativ trebuie s utilizeze doza minim de radioterapie necesara obinerii rezultatului dorit, administrat n numr minim de fraciuni de tratament. n radioterapia paliativ doza administrat pentru controlul durerii este de 8 20 Gr n 14 sesiuni de tratament.

 Rspunsul la tratament se manifest, n general, n 24 sptmni i n cazul dozelor mai mari, chiar i n 12 zile. Iradierea hemicorporal Se utilizeaz n tratamentul metastazelor osoase extinse. Implic un singur tratament a ntregii jumti a corpului, care poate fi urmat de iradierea celeilalte jumti, dup 4-6 sptmni. Are toxicitate ridicat i este indicat pentru pacienii cu pronostic mai mic de 12 luni. Radioizotopii Eficieni n durerea datorat metastazelor osoase care au activitate osteoblastic. Rspunsul dureaz 24 sptmni. Chimioterapia Depinde de sensibilitatea tumoral la chimioterapie. Pacienii tineri i cei care au un statut de performan bun au beneficii mai mari n urma chimioterapiei. Decizia de ncepere a chimioterapiei necesit informarea adecvat a pacientului asupra situaiei medicale i a opiunilor de tratament. Chimioterapia n ngrijirea Paliativ trebuie dozat astfel, nct s produc o toxicitate controlabil i acceptabil. Hormonoterapia Hormoni sexuali: Pacientele cu cancer mamar rspund la o varietate de tratamente hormonale i antihormonale (Tamoxifen, Aminoglutetimid, Progesteron, estrogeni i androgeni). Pacienii cu carcinom de prostat rspund la orhiectomie, estrogeni, Acetat de ciproteron, analogi LH RH i exist cazuri de mbuntire a controlului durerii la pacienii tratai cu progestative. Cancerul endometrial i un mic grup de cancere renale, rspund la terapia cu progestative.

Not: Toi pacienii cu dureri greu de controlat prin metode farmacologice legate de metastaze osoase trebuie trimii la oncologul clinic pentru consultaie privind o eventual radioterapie grad de recomandare B. 22 .2.3.6.2. Analgezicele Figura 1. Scara de analgezie OMS Figura 2. Scara OMS cu schema incluziv pentru tratamentul durerii n cancer (17) Durere Durerea persist sau Durerea persist sau se amplific se amplific Treapta 3 durere sever (VAS 7 - 10) Tratament: opioid puternic +/- nonopioid +/- coanalgezice Treapta 1 durere uoar (VAS < 4) Tratament: nonopioid (AINS) +/- coanalgezice Treapta 2 durere moderat (VAS 5 - 6) Tratament: opioid slab +/- nonopioid +/- coanalgezice Tratament anticancer, acolo unde este posibil sau potrivit: radioterapie, tratament chimioterapic, intervenie chirurgical Terapie local pentru durerile regionale: ex., blocaj de nerv, intervenie chirurgical, suport fizic Alte modaliti de terapie: ex., fizioterapie, psihoterapie Tratamentul altor aspecte ale suferinei care pot cauza sau agrava durerea: fizic, psihologic, social, cultural sau spiritual

23 Tabelul 9. Treptele de analgezie i medicamentele corespunztoare (3) Treapta de analgezie OMS Scorul pe scara ratei numerice Analgezicele de elecie 1 (durere uoar) < 3 din 10 Paracetamol i AINS (ex., Diclofenac, Ketoprofen) 2 (durere uoar pn la moderat) 3 6 din 10 Opioide uoare (ex., Codeina, Dihidrocodeina, Tramadol) plus Paracetamol i AINS 3 (durere moderat pn la sever 6 din 10 Opioide puternice (ex., Morfina, Fentanil) plus Paracetamol sau AINS Not: Tratamentul pacientului trebuie s nceap cu treapta scrii OMS de control al durerii care corespunde severitii durerii nivel de evidenta B. Tabelul 10. Medicamentele i dozele utilizate n tratamentul durerii conform treptei I a scrii de analgezie Not: Pacienilor care primesc antiinflamatoare nesteroidiene i prezint risc nalt de complicaii gastrointestinale trebuie s li se prescrie profilactic Misoprostol 800 g/zi, sau doze standarde de inhibitori ai pompei de protoni, sau

doze duble de antagoniti ai receptorilor H2 histaminergici grad de recomandare A. Tabelul 11. Medicamente, dozaj i efecte n tratarea durerii, conform treptei II a scrii de analgezie Medicamentul: Doza uzuala, doza maxim Efecte secundare Codeina/Dihidrocodeina* 3060 mg x 4-6 ori, maxim 240360 mg/zi Constipaie, grea, vom Tramadol 50100 mg x 4-6 ori, maxim 400600 mg/zi Grea, vom, colaps, convulsii, transpiraii Not: Pentru durerea uoar pn la moderat (scorul 3 - 6 din 10 pe scala vizual analog sau scala ratei numerice), opioidele uoare precum Codeina trebuie prescrise n combinaie cu un analgezic nonopioid grad de recomandare D Tactica tratamentului conform treptei III a scrii de analgezie Tabelul 12. Administrarea Morfinei i a analogilor ei (18) Doza iniial Pacienii care administreaz Morfin parenteral: se nmulete totalul de mg/zi de Morfin i.v., i.m. sau s.c. cu 2, se mparte la 6, pentru aflarea dozei la 4 ore Denumirea Mod de administrare Doza, doza maxim/zi Salicilai Acid acetilsalicilic Diflunisal Peroral Peroral 300 900 mg x 4-6 ori, maxim 4 g/zi 250500 mg x 2 ori, maxim1000 mg/zi Derivai de Paraaminofenol Paracetamol Per os 500 1000 mg x 4 ori, maxim 4 g/zi Derivai de Acizi propionici

Ibuprofen Ketoprofen Naproxen Peroral Peroral, per rectum Peroral, per rectum 200600 mg x 3-4 ori, maxim 2,4 g/zi 50 100 mg x 2-3 ori, maxim 200 mg/zi 250 375 mg x 3ori, maxim 1 g/zi Derivai de Indol Indometacin Peroral, per rectum 25 50 mg x 3 ori, maxim 150 mg/zi Derivai de Acid acetic Diclofenac Ketorolac Peroral, per rectum Peroral, per rectum, intramuscular 50100 mg x 3-2 ori, maxim 200 mg/zi p.o.: 10 mg x 4-1 ori, maxim 40 mg/zi i.m.: 10-30 mg x 1-4 ori, maxim 90 mg/zi Derivai de Oxicami Piroxicam Meloxicam Peroral, intramuscular Peroral, per rectum 10 mg x 2 ori, maxim 20 mg/zi 7,5 15 mg x 1/zi, maxim 15 mg/zi Inhibitori COX-2 Nimesulid Peroral 100 mg x 2 ori, maxim 400 mg/zi 24

Ex.: Morfin 10 mg i.v., i.m. sau s.c. la 4 ore (60 mg/zi) => 120 mg/zi Morfin per os sau 20 mg p.o. la 4 ore. Pacienii care administreaz Oxicodon: Aceeai doz de Oxicodon (mg/zi) i Morfin oral. Ex.: Oxicodon 10 mg p.o. la 4 ore =>Morfin 10 mg p.o. la 4 ore. Pacienii care administreaz Codein: Se mparte doza de Codein (mg/zi) la 6, pentru aflarea dozei de Morfin/zi. Ex.: Codein 60 mg p.o. la fiecare 4 ore (360 mg/zi) => Morfin 10 mg p.o. la fiecare 4 ore. Pacienii care nu au administrat anterior opioide: Se ncepe cu 10 mg p.o. la fiecare 4 ore dac pacientul este mai tnr de 65 de ani. Dac pacientul are peste 65 de ani sau are insuficien renal, se ncepe cu 5 mg p.o. la fiecare 4-6 ore. Frecvena Strict la fiecare 4 ore, excepie fcnd: Pacienii slbii, n vrst sau cu insuficien renal. Pacienii care au durere sever doar pe timpul nopii. Doza de la ora 02.00 Se evit administrarea numai daca pacientul doarme adnc i nu se trezete cu durere greu de controlat. Durerea de puseu (durerea breakthrough) Este tratat cu o doz de Morfina n plus, oricnd este nevoie, dar nu mai devreme de 1 or de la doza precedent de Morfin administrat. Doza este similar dozei de Morfin la fiecare 4 ore (1/6 din doza zilnic). Durerea incident Este tratat la fel ca i durerea de puseu, dar se administreaz cu 30 de minute nainte de factorul care declaneaz durerea. Ajustrile dozei Dac prima sau primele doze produc sedare intens, doza se reduce cu 50% pentru o perioad de test. Dac prima sau primele doze (cu sau fr doza pentru durerea de puseu) produc

analgezie slab sau deloc, se cresc dozele cu 50% (pentru dozele >15 mg) sau 100% (pentru dozele < 15 mg). Este necesar o eviden a dozelor de puseu, pentru ajustarea ulterioar a dozei de Morfin: totalul dozelor de puseu (mg/zi), n ziua precedent, se adun cu totalul dozelor fixe (mg/zi), n ziua precedent, pentru aflarea noii doze zilnice a pacientului. Noua doz zilnic obinuit (mg/zi) se mparte la 6 pentru aflarea noii doze administrate la fiecare 4 ore. Nota: Morfina oral este recomandat ca terapie de prima linie, pentru a trata durerea sever la pacienii cu cancer grad de recomandare D. Pacienii cu durere moderat sau sever n puseu trebuie s administreze analgezie pentru puseul dureros grad de recomandare D. Cnd pentru puseul dureros este utilizat Morfina, doza constituie a asea parte din doza zilnic i trebuie ajustat ntotdeauna o dat cu creterea dozei zilnice grad de recomandare D. Caseta 18. Convertirea pacientului la compui de Morfin cu eliberare continu Cnd controlul durerii este realizat prin utilizarea Morfinei cu eliberare imediata, trebuie luat n consideraie posibilitatea trecerii pacientului la preparate cu eliberare continu n aceeai doz sumar zilnic grad de recomandare A. La transferarea pacientului de la doza de Morfin cu eliberare imediat la fiecare 4 ore la preparate cu eliberare continu, se ncepe cu administrarea preparatului cu eliberare continu la ora cnd urmtoarea doz de medicament cu eliberare imediat ar fi trebuit administrat i se discontinuiaz medicamentul cu eliberare imediat grad de recomandare B. Tabelul 13. Administrarea Morfinei cu eliberare continu (18) Not: preparat eficient pentru 12 i pentru 24 de ore Pentru preparatul de 12 ore: administrai jumtate din doza eficient pentru 24 de ore la fiecare 12 ore.

Pentru preparatul de 24 de ore: administrai ntreaga doz eficient pentru 24 de ore, n doz zilnic unic. Doza iniial Pacienii care administreaz Morfin cu eliberare imediata, soluie sau comprimate: aceeai doz similar dozei de Morfin (mg/zi): - ex.: Morfin amestec 50 mg la fiecare 4 ore => Morfin cu eliberare continu 300 mg/zi. 25 Pacienii care administreaz Morfina parenteral: nmulii doza parenteral total pentru 24 de ore cu 2, pentru a obine doza oral total: - ex.: Morfina 20 mg i.v., i.m. sau s.c. la fiecare 4 ore nseamn 120 mg/zi => Morfin cu eliberare continu 240 mg/zi. Pacieni care administreaz Oxicodon: aceeai doz similar dozei de Morfin (mg/zi): - ex.: Oxicodon 10 mg p.o. la fiecare 4 ore nseamn 60 mg/zi => Morfina cu eliberare continu 60 mg/zi. Pacienii care administreaz Codein: se mparte doza total pentru 24 de ore de Codein la fiecare 8 ore, pentru a se obine doza total de Morfin: - ex.: Codeina 60 mg p.o. la fiecare 4 ore nseamn 360 mg/zi => Morfina cu eliberare lenta 45 mg/zi Pacienii care nu administreaz opioide: se utilizeaz iniial soluia de Morfina cu eliberare imediat. Puseul dureros (breakthrough) Se trateaz cu Morfin cu eliberare imediat, soluie sau comprimate, de cte ori puseul dureros reapare: doza este administrat la 4 ore, adic o treime din doza pentru 12 ore sau o esime din doza pentru 24 de ore:

- ex.: Morfina cu eliberare continu 20 mg/12 ore (sau 40 mg/24 de ore) este echivalent cu 7 mg la 4 ore => doza de Morfin cu eliberare imediat pentru puseul dureros este de 7 mg; - ex.: Morfina cu eliberare continu 100 mg/12 ore (sau 200 mg/24 de ore) este echivalent cu 33 mg la 4 ore => doza de Morfina cu eliberare imediata pentru puseul dureros este de 30 mg; - ex.: Morfina cu eliberare continu 300 mg/12 ore(sau 600 mg/24 ore) este echivalent cu 100 mg la 4 ore => doza de Morfin cu eliberare imediat pentru puseul dureros este de 100 mg. Durere incident Este tratata la fel ca durerea breakthrough (puseul dureros). Ajustrile dozei Este necesar o eviden a dozelor de puseu pentru ajustarea dozei: totalul dozei pentru puseu (mg/zi) se adun cu totalul dozei fixe (mg/zi), pentru aflarea noii doze administrate la fiecare 24 de ore. Tabelul 14. Dozele de conversie de la Morfina oral la Fentanil transdermic Morfina oral n 24 de ore (mg/zi) Fentanil transdermic (g/or) < 90 25 90 134 25 135 189 50 190 224 50 225 314 75 315 404 100 405 494 125 495 584 150 585 674 175 675 764 200 765 854 225

855 944 250 945 1034 275 1035 1124 300 26 Not: La conversia de la un opioid la altul, sunt eseniale evalurile i reevalurile repetate ale eficacitii i ale efectelor adverse. Poate fi necesar titrarea dozei n concordan cu nivelul de control al durerii i cu efectele adverse. Caseta 19. Indicaii de folosire a Metadonei Efecte adverse severe/intolerabile la Morfin, indiferent de doz; ex.: sedare, halucinaii, disforie, delir, mioclonii, hiperalgezie. Ca o alternativ a Morfinei epidurale n doza mic sau dac aceste efecte complic utilizarea epidural a Morfinei. Durere crescnd n pofida dozelor tot mai mari de Morfin limitate de efectele adverse. Durerea neuropat din cancer care nu rspunde la un regim tipic de AINS, Morfin, Amitriptilin i Valproat de sodiu. Insuficiena renal, unde poate fi folosit ca medicament de elecie, deoarece metabolismul i excreia sa nu sunt afectate de aceste circumstane. Pacieni cu prognostic mai mare de 10 zile. Caseta 20. Iniierea tratamentului cu Metadon Iniierea tratamentului 2,53 mg la fiecare 6 ore. n puseul dureros se administreaz Paracetamol 1g. Nivelul plasmatic constant se atinge ntr-o sptmn. Dup o sptmn se trece la administrarea Metadonei la fiecare 12 ore. Cnd se trece la administrare la fiecare 12 ore, se poate administra n puseul dureros. Metadona 1/8 din doza zilnica, dar intervalul ntre doze n puseul trebuie s fie de minim 3 ore. Dac dup 3 zile de la nceperea tratamentului durerea nu este controlat, se poate trece la administrarea de

5 mg la 8 fiecare ore i Paracetamol 1g, la necesitate, urmnd ca dup, nc 4 zile, dozele s se spaieze la fiecare 12 ore i s se introduc Metadona 1/8 din doza zilnic n puseul dureros. Nu mai mult de 3-4 doze suplimentare/zi. n general, dac pacientul necesita mai mult de 2 doze suplimentare de Metadon, este necesara creterea dozei de fond a Metadonei. Dozele de fond nu se cresc mai repede dect n 7 zile. Creterile se fac cu 25-30%. Important: n fia pacientului, precum i n schema de tratament la domiciliu, s fie explicit menionat doza recomandat de Metadon, ora de administrare, doza pentru puseul dureros i de cte ori poate fi administrat n 24 de ore. Caseta 21: Trecerea de la Morfin la Metadon Se aplic strategia Stop Iniiaz (Morfina se oprete total). Se calculeaz doza echivalent de Metadon. Echivalen n funcie de doz: Morfina oral: Metadona oral 4:1 (la doza < 90 mg Morfin, zilnic) 8:1 (la doza de 90300 mg Morfin, zilnic) 12:1 (la doza de 3001000 mg Morfin, zilnic) 20:1 (la doza > 1000 mg Morfin, zilnic) Atenie: Referina de mai sus se refer la dozele de Morfin administrate pe cale oral. Echivalena ntre calea oral i cea parenteral de administrare este de 2:1. Morfin oral: Morfin parenteral = 2:1 Se calculeaz doza de 8 ore de Metadon (divizeaz doza zilnic la 3, pentru a afla doza de 8 ore). Se calculeaz doza de puseu (1/8 din doza zilnic, dar nu mai frecvent de 3 ori per zi, cu un interval de 27 minim 3 ore).

Not: La conversia de la un opioid la altul, sunt eseniale evalurile i reevalurile repetate ale eficacitii i ale efectelor adverse. Poate fi necesar titrarea dozei n concordan cu rezultatele evalurii durerii i cu efectele adverse. Caseta 22. Regulile de conversie de la Morfin la Metadon 1. Se calculeaz doza echivalent de Metadon necesar conversiei conform tabelului. 2. n primele 5 zile de trecere de la Morfin la Metadon, doza se administreaz la fiecare 8 ore. 3. Din ziua a 6-a, prizele se spaiaz la fiecare 12 ore. 4. Doza pentru puseul dureros este de 1/8 din doza zilnic. 5. Aceasta doz trebuie s fie administrat cu un interval de minim 3 ore ntre doze. 6. Evaluarea pacientului se face la 5 zile, pentru c atunci se consider c concentraia plasmatic a atins un nivel stabil. 7. Doza cu care se continu se calculeaz ca o valoare medie a dozelor folosite n zilele 4 si 5. 8. Dac este nevoie de doz suplimentar, se folosete doza de 1g de Paracetamol. 9. Numrul dozelor de puseu nu pot s depeasc 3 doze. Caseta 23. Trecerea de la Metadona la Morfin Se calculeaz doza echivalent de Morfin oral prin nmulirea dozei zilnice de Metadon cu 1,5. Doza obinut se mparte la 2, pentru a calcula doza de Morfin parenteral per zi Doza de Morfin parenteral zilnic se mparte la 6 pentru a calcula doza pentru de 4 ore (aceasta va fi i doza de puseu). Caseta 24. Regulile de conversie de la Metadon la Morfin 1. Doza echivalent de Morfin oral se calculeaz prin nmulirea dozei de Metadon cu 1,5. 2. Doza de Morfin parenteral se calculeaz prin mprirea dozei orale la 2. 3. Doza parenteral se administreaz la fiecare 4 ore. 4. Doza de puseu n cazul Morfinei este 1/6 din doza zilnic necesar. Caseta 25. Trecerea de la un analgezic de treapta II la Metadon Suprimm n totalitate administrarea de Tramadol. ncepem tratamentul cu Metadon ca i n cazul pacienilor opioid-naivi (vezi Glosarul de termeni).

Not: La conversia de la un opioid la altul, sunt eseniale evalurile i reevalurile repetate ale eficacitii i ale efectelor adverse. Poate fi necesar titrarea dozei n concordan cu gradul de control al durerii i cu efectele adverse. Caseta 26. Regulile pentru conversia de la un analgezic de treapta II la Metadon 1. La trecerea pacientului de pe treapta II pe treapta III de analgezie, este necesar reevaluarea complet i corect a durerii (inclusiv componenta psihologic). 2. n cazul trecerii de la un medicament de treapta II la Metadon, se suprim total opioidul slab folosit pn n acel moment. 3. Dozarea Metadonei se face ca i n situaia pacienilor opioid-naivi. 4. Este interzis categoric asocierea medicaiei de treapta a II cu cea de treapta III. 5. n puseele dureroase, dac este necesar, se administreaz medicaie de treapta I de analgezie i. n special, se recunoate eficiena Paracetamolului n doza de 1g. 6. Dup primele 7 zile, cnd s-a realizat concentraia plasmatic stabil, se folosete doza de puseu de 1/8 din doza zilnic. Tabelul 16. Rata de conversie a Metadonei Doza orala total zilnic de Morfin Necesarul estimat al Metadonei orale zilnice exprimat ca procent al dozei totale zilnice de Morfin < 100 mg De la 20% pn la 30% De la100 pn la 300 mg De la 10% pn la 20% De la 300 pn la 600 mg De la 8% pn la 12% 28 De la 600 pn la 1000 mg De la 5% pn la 10% > 1000 mg < 5% Tabelul 17. Dozele echivalente aproximative ale opioidelor de treapta III Opioid Calea Perioada Opioid

naiv Doza tipic de start Doza de cretere (mg) Potena relativ a Morfinei orale n 24 ore Morfina orala 4 ore 5 mg 10 mg 15 20 30 45 60 1 Morfina (cu eliberare continu) orala 12ore 15 mg 30 mg 45 60 90 135 180 1 Morfina s.c. 4 ore 2,5 mg 5 mg 7.5 10 15 22.5 (25) 30 2 Morfina Infuzie s.c. continu 24 de ore 15 mg 30 mg 45 60 90 135 180 2 Fentanil emplastru - 25 g/h 50 g/h 75 g/h 100 g/h 150 Fentanil Infuzie s.c. continua 24 de ore 0,2 mg 0,4 mg 0,6 (0,5)

0,8 (0,75) 1,2 (1) 1,8 (1,5) 2.4 (2) 150 Not! La conversia ntre opioidele puternice pot avea loc variaii considerabile ntre pacieni: ntotdeauna reevalueaz atent pacientul i anticipeaz necesitatea titrrii dozei spre cretere sau scdere. La conversia de la un opioid mai puin sedativ (Fentanil) spre Morfin la dozele de 180 mg Morfin oral n 24 de ore sau mai mult, ia n consideraie necesitatea reducerii dozei Morfinei cu pn la 30% (chiar mai mult la doze mai mari), deoarece efectele sedative pot fi mult mai pronunate pentru o doza echianalgezic. Tolerana intermedicamentoas incomplet poate fi observat ntre oricare doua opioide la doze mai nalte dect cele date n tabele; ia n consideraie necesitatea reducerii dozei noului opioid cu pn la 3050%. Rata potenei Ia n consideraie c sunt menionate ratele de poten i nu ratele echivalenei. Ex.: Morfina s.c. 2:1 Morfin oral Morfina s.c. este de doua ori mai potent dect oral Morfina s.c. 1mg Morfin oral 2mg Tabelul 18. Echivalena aproximativ a analgezicelor orale fa de Morfina (17) Analgezic Rata de poten cu Morfina Durata aciunii (ore)b Codeina Dihidrocodeina

1/10 3-6 Petidin 1/8 2-4 Tramadol 1/5c 4-6 Metadona 5 10 d 8 12 Buprenorfin (s.l.) 60 6 8 Fentanil (t/d) 100 150e 72 a Multiplicai doza de opioid cu potena pentru a determina doza echivalent de Morfin sulfat. b n funcie de severitatea durerii i de doz, adesea cu efect prelungit la cei vrstnici i la cei cu disfuncie renal. c Tramadolul este relativ mai potent peroral datorit biodisponibilitii nalte; rata de echivalen cu morfina parenteral este 1/10. d Metadona, o doz unic de 5 mg este echivalent cu 7,5 mg de Morfin; oricum, datorit faptului c timpul de njumtire plasmatic este lung i datorit afinitii pentru un spectru larg de receptori n administrare repetat, potena ei este mult mai mare dect cea prezentat anterior. e Datele productorilor din Marea Britanie i din Germania. 29 Not: n prezena funciei renale reduse, toate opioidele trebuie folosite cu precauie i n doze sau/i frecvene de administrare reduse grad de recomandare C. Tabelul 19. ntreruperea tratamentului cu opioide (14) Metoda de ntrerupere Motivele Aciunile ntrerupere imediat Abatere privind drogurile sau falsificare a prescripiilor; pericol pentru pacient, ex.: legat de lucru, operarea mainriilor, ncercare de suicid; ameninri n incinta cabinetului de

consultaii Anularea prescrierilor ulterioare de opioide ntrerupere rapid Dezacord cu schema de evaluare sau de tratament (ex.: teste, consulturi, vizite); abuz de medicamente; comportament neadecvat: focusarea pe opioide, cerere pentru suplimentare precoce, solicitri sau vizite multiple, probleme de prescripie, utilizarea ilicita a substanelor Conversia medicamentelor utilizate la echivalentul de Morfina conform tabelului de echivalen, apoi ajustarea n continuare a dozei: reducei cu 25% la fiecare 3-7 zile (reducerea de 20% este, de asemenea, acceptat) ntrerupere lent Lipsa beneficiului (cnd opioidele sunt utilizate ca tratament de ncercare) Toxicitate indus de opioide/hiperalgezie Dozare excesiv: Morfina > 180 mg/zi, Metadona > 40 mg/zi Conversia medicamentelor utilizate la echivalentul de Morfin conform tabelului de echivalent, apoi ajustarea in continuare a dozei: reducei cu 10% din

doz fiecare sptmn pn cnd rmne 20% din doz reducei ultimele 20% rmase cu 5% din doz n fiecare sptmna pn la sfrit sau pn la atingerea scopului C.2.3.6.3. Coanalgezicele Caseta 27. Glucocorticosteroizii. Indicaiile pentru utilizarea glucocorticosteroizilor ca analgezice adjuvante: Neurologice: Presiune intracranian crescut Compresiune medular Compresiune pe nerv sau infiltrare de nerv Metastaze osoase ntinderi capsulare Metastaze hepatice, alte metastaze viscerale Infiltraia esutului moale Tumori cap i gt, tumori pelviene i abdominale Obstrucie vascular Obstrucie de vena cav, limfedem Metastaze la nivelul articulaiilor (injectare intraarticular) Tenesme (supozitor rectal sau clism) Boli maligne hematologice Tabelul 20. Preparate de glucocorticosteroizi Hidrocortizon Prednisolon Dexametazon Doza echivalent aproximativ (efect glucocorticoid) 120 mg 30 mg 4 mg

Efect mineralocorticoid ++ + 30 Tabelul 21. Neuroleptice Indicaii Medicament Mod de administrare Doza de start (mg/zi) Doza zilnica uzual (mg/zi) Durere complicat cu delir sau cu grea; Durere neuropat refractar Haloperidol Levomepromazina la fiecare 6-12 ore la fiecare 6 ore 2 25 2-10, maxim 20 25-50, maxim 100 Not: Pacienilor cu dureri neuropate, trebuie administrate un antidepresant triciclic (ex.: Amitriptilin sau Imipramin) sau un anticonvulsant (ex.: Gabapentin, Carbamazepin sau Fenitoin), cu monitorizarea atent a efectelor adverse grad de recomandare A. Tabelul 22. Progestativele (indicaiile, doza i efectele secundare ale progestogenilor n durerea cauzata de cancer)

Indicaiile Dozele Efectele secundare Cancer mamar Cancer de prostat Cancer endometrial Cancer renal Medroxiprogesteron acetat 200 500 mg/zi sau Megestrol acetat 160 mg/zi Grea, vom, retenie de fluide, edem, insuficien cardiac, hipertensiune arterial, hemoragii vaginale Tabelul 23. Anxioliticele (12) Medicament Timp aciune Doza iniial Doze uzuale Calea administrrii Benzodiazepinele Midazolam foarte scurt 510 mg 10 mg per noapte; 2 ori/zi sau la necesitate i.v., s.c. Alprazolam scurt 250g 250g 2-3 ori/zi p.o., s.l. Oxazepam intermediar 1015 mg 10 mg 23 ori/zi p.o. Lorazepam intermediar 12 mg 12 mg x 2-3 ori/zi p.o., s.l., i.v., i.m. Diazepam lung 210 mg n bolus 2, 510 mg per noapte, 2-3 ori/zi sau la necesitate p.o., i.m., i.v., p.r. Clonazepam lung 0,5 1 mg 0,5 1 mg pe noapte, n cretere

cu 0,5 mg la 3-5 zile p.o. Nebenzodiazepinele Buspiron 5 mg x 2-3 ori/zi Cretere pn la 10 20 mg/zi n 3 doze p.o. Not: Instalarea efectului la Buspiron dup 2-4 sptmni. Tabelul 24. Antagoniti ai receptorilor NMDA ketamina (12) Per os Doza iniiala 2-25 mg 3-4 ori per zi i, la necesitate (echivalentul a 0,4-5 mg s.c.). Doza se crete treptat la 6-25 mg, doza maxim p.o. acceptabil este de 200 mg de 4 ori pe zi Administrai doze mai mici mai frecvent dac apar efecte psihomimetice sau sedare ce nu cedeaz la reducerea opioidului Infuzie subcutanat continu Doza iniiala 0,1 0,5 mg/kg/or, tipic 150 200 mg/24 de ore. Doza se crete cu 50 100 mg/24 de ore; doza maxim acceptabil este de 2,4 mg/24 de ore. Tabelul 25. Miorelaxantele centrale Medicament Doz iniial Suplimentare Efecte secundare Interaciuni medicamentoase Contraindicaii si precauii Baclofen 5 mg de 2 sau 3 ori/zi Cretere cu 5 mg/doza la fiecare 1-4 sptmni n funcie de toleran; maxim 80 mg/zi Somnolen, ameeal,

ataxie, dependen Poteneaz deprimantele SNC, antidepre-santele Retragere progresiv; reducere de doz n insuficiena renal Tabelul 26. Antidepresantele (13) Medicament Doz iniial Suplimentare Efecte secundare Interaciuni medicamentoase Contraindicaii i precauii Amitriptilina Desipramina Imipramina Nortriptilina 10-25 mg Se crete cu 10-25 mg la fiecare 3 -5 zile n funcie de toleran. Persoanele vrstnice: se ncepe cu 10 mg Maxim 150-200 mg/zi Xerostomia, hipotensiunea ortostatic, aritmia, creterea n greutate, somnolena Cresc efectele pe SNC ale medicamentelor adrenergice i antiholinergice Contraindicaii la pacienii cu glaucom sau cu hipertrofie de prostat Trazodona 50 mg Cretere cu 50 mg la fiecare 1-4 sptmni pn la 200-300 mg/zi n funcie de toleran

Somnolen, grea i vom, cefalee, xerostomie, aritmie Poteneaz efectul deprimant pe SNC Paroxetina 10-30 mg Suplimentare cu 10-20 mg o dat la fiecare 1-4 sptmni pn la 40 mg/zi n funcie de toleran. Dozele se reduc n insuficiene hepatice, renale i la vrstnici Grea, vom, cefalee, insomnie, somnolen, xerostomie Inhib citocromul P-450 Venlafaxina 37,5mg x 2 ori/zi Se ncepe cu 37,5 mg/zi. Suplimentare dup 1 sptmn la 75 mg OD n funcie de toleran, maxim 350 mg. n insuficiena renal, dozele se reduc cu 25-50% din doz Grea, vom, astenie, anorexie, ameeli Multiple Tabelul 27. Anestezice locale (13) Medicament Doz iniial Suplimentare Efecte secundare Interaciuni medicamentoase Contraindicaii i precauii Mexiletina 50 mg x 3 ori/zi Cretere cu 50 mg/zi la fiecare 3-7 zile, n funcie de toleran maxim 10 mg/kcorp/zi.

Titrarea n dependen de funcia hepatic Grea, vrsturi, ameeli, palpitaii, aritmii Opioide orale si antimuscarinice - absorbie ntrziata, descretere de concentraie plasmatic n asociere cu Rifampicina i Fenitoina. Aritmii la asociere cu proaritmice (antidepresante) Bloc A-V grad II-III, blocaj bi- i trifascicular, aritmii severe 32 Tabelul 28. Anticonvulsivantele Medicament Doza iniial Suplimentare Efecte secundare Interaciuni medicamentoase Contraindicaii precauii Acid valproic 10-15 mg/kg/zi n 13 doze Cretere cu 5-10 mg/kg/sptmnal, maxim 60 mg/kg/zi n 3 doze Sedare, oboseal, agitaie, grea i vome, diaree, aplazie de mduv osoas Asociere de dou i mai multe anticonvulsivante duce la creterea toxicitii; Cimetidina inhib metabolismul, antiviralele cresc concentraia plasmatica, antipsihoticele antagonizeaz

efectul Contraindicaii la pacienii cu disfuncii hepatice Carbamazepi n 100 mg 2 ori/zi Se crete cu 100 mg la 3 zile, n funcie de efectele secundare Doza maxim: 1200 mg/zi Sedare, cefalee, diplopie, grea, vrsturi, anemie aplastic, hepatotoxicitate Diminueaz efectul Tramadolului i Metadonei; accelereaz metabolismul Doxiciclinei, Warfarinei, etc. (vezi ghidul) Contraindicaii la bolnavii cu afeciuni ale mduvei osoase sau a ficatului Clonazepam 0,5 mg 12 ori/zi Suplimentare cu 0,5 mg la fiecare 1-4 zile n funcie de toleran, maxim 8 mg/zi Somnolen, dependen psihic, ataxie Poteneaz deprimarea SNC ntreruperea brusc cauzeaz abstinen Gabapentina 100 mg

3 ori/zi Cretere cu 100 mg TID la 3-5 zile n funcie de toleran, maxim 3000 mg/zi Somnolen, ameeli, oboseal, edem Rar Tabelul 29. Bifosfonaii (13) Recomandri i comentarii Clodronat Pamidronat Doza iniial (a)1500 mg sau (b) 300 600 mg zilnic pentru 5 zile 30 90 mg Doza maxim recomandat 1500 mg i.v. / tratament 90 mg i.v. / tratament Instalarea efectului < 2 zile < 3 zile Efectul maxim 3 5 zile 5 7 zile Durata medie a efectului (a)2 sptmni (b)3 sptmni 4 sptmni Reinstaleaz normocalcemia 40 80% 70 90% Tratamentul peroral eficient Eficient, dar intoleran gastrointestinal frecvent Tactica ulterioar la rspuns iniial inadecvat se repet dup 5 zile la rspuns iniial inadecvat se repeta dup 7 zile Tratamentul de susinere Se menine normocalcemia cu capsule de Clodronat de sodiu, 1600 mg (400 mg x 4) p.o. x 1 per zi sau 800 mg (400 mg x 2) x 2 ori/zi. n insuficien renal, doza p.o. trebuie njumtit la 800 mg/24 de ore Se repet la 3-4 sptmni n funcie de calciul plasmatic Not: Vezi tabelul 31 pentru determinarea dozei de Pamidronat n funcie de hipercalcemie. Bifosfonaii trebuie considerai ca parte a regimului terapeutic pentru tratarea durerii la pacienii cu boala metastatica osoasa grad de recomandare B. Tabelul 30. Doza Pamidronatului i.v. n funcie de nivelul hipercalcemiei (13)

Concentraia calciului plasmatic (mmol/l) Doza Pamidronatului (mg) < 3 30 3 3,5 30 60 3,5 - 4 60 90 4 90 C.2.3.6.4. Procedurile anestezice, neurolitice i neurochirurgicale Caseta 28. Interveniile anestezice Interveniile, precum blocajul plexului celiac i administrarea opioidelor neuraxial, trebuie utilizate pentru mbuntirea controlului n durere i a calitii vieii la pacienii cu durere, greu de controlat, n cancer grad de recomandare B. Oricare pacient, cu durere greu de controlat, n pofida tratamentului optim sistemic/oral trebuie consultat de un anesteziolog cu experien n controlul durerii pentru a se gsi interveniile corespunztoare. Beneficiarii cei mai frecveni sunt pacienii cu boli avansate local, cu durere neuropat sau cu durere marcant la micare. Tabelul 31. Procedurile anestezice, neurolitice si neurochirurgicale n tratarea durerii: Procedura Aplicarea Infiltraie local a anestezicului Metastaze osoase dureroase Durere miofascial Neurinoame Blocaje nervoase periferice Nervi spinali Nervi autonomi Blocaje nervoase intraspinale Epidurale Subarahnoidiene Neurolize (cu Etanol sau cu Fenol) Proceduri neurochirurgicale Cordotomie anterolateral, rizotomie Not: Pentru pacienii, cu cancer n stadiu avansat, blocajele neurolitice i procedurile neurochirurgicale au fost, n general, nlocuite cu terapia opioid spinal i cu blocajele anestezice spinale. C.2.3.6.5. Terapia fizic

Caseta 29. Terapii fizice n tratarea durerii Chirurgie Terapie prin cldur Terapie prin frig Terapie electric: TENS Tratament neurostimulator Iritante topice Acupunctura Terapie mecanic masaj exerciii terapeutice manipulare aparate de suport a mobilitii - imobilizare C.2.3.6.6. Modificrile n stilul de via C.2.3.6.7. Tratamentul altor aspecte ale suferinei Tabelul 32. Tratamentul suferinei psihologice Tratamentul general abordare atent, fr grab, plin de compasiune i de nelegere comunicare adecvat asigurare continurii ngrijirii respectarea persoanei i a individualitii implicarea n tratament i n ngrijire, pstrarea sentimentului de control stimularea pacienilor de a discuta despre temerile legate de suferina viitoare i de 34 prognostic Durerea controlul durerii Tratamentul fizic controlul simptomelor fizice Tratamentul social abordarea aspectelor sociale ncurajarea suportului social disponibil, facilitarea utilizrii resurselor sociale

 asigurarea de suport pentru familie i pentru ngrijitori asistarea n aspecte legale i financiare Tratamentul cultural respectarea diferenelor culturale depirea barierelor lingvistice Tratamentul spiritual abordarea necesitailor religioase sau spirituale Tratamentul psihologic sprijin psihologic general oferire de informaii grupuri de sprijin relaxare meditaie hipnoz antrenarea capacitii de adaptare terapia cognitiv anxiolitice, antidepresante psihoterapie biofeedback terapie cognitiv-comportamental Caseta 31. Spiritualitatea, experiena subiectiv i semnificaia Mesaje-cheie: Cancerul poate destabiliza viaa pacienilor n sensul autoidentitii, sistemelor de valori i a locului n lume. Indivizii necesit ,,un sens al vieii i stabilirea unei conexiuni cu viaa, pentru a face fat cerinelor tratamentelor agresive sau invazive. Pacienii triesc o chemare existenialist a cancerului ca un tip de durere care poate fi mai mare dect durerea fizic. Pacienii apreciaz profesionitii care adopt o atitudine holistic n tratament i sunt competeni n (i sunt capabili s comunice despre) impactele spiritual, psihologic i emoional ale durerii.

C.2.3.6.8. Managementul durerii necontrolate (netratabile) n cancer Caseta 32. Greeli n controlul durerii n cancer Difereniere greit dintre durerea cauzat de cancer i durerea asociat altor cauze. Neevaluarea i netratarea fiecrei alte dureri, individual. Ignorarea msurilor nemedicamentoase, n special n cazul spasmelor musculare. Evitarea folosirii unui AINS n combinaie cu un opioid. Necunoaterea coanalgezicelor, n special a antidepresantelor i a antiepilepticelor. Atitudine ignorant fa de ora de administrare i neinformarea pacientului i a familiei. Trecerea la un analgezic alternativ nainte de a optimiza doza i perioada de administrare a analgezicului anterior. Combinarea neadecvat a analgezicelor; ex.: dou opioide slabe sau un opioid slab i unul puternic. Prescrierea unui agonist-antagonist mixt ca Pentazocina concomitent cu Codeina sau cu Morfina. Ezitarea n prescrierea Morfinei. Trecerea de la un alt opioid puternic, la o doz greit de Morfin. Reducerea intervalului dintre administrri n loc de a crete doza. Administrarea parenteral atunci cnd este posibil administrarea oral. Monitorizarea i controlul neadecvat al efectelor adverse, mai ales a constipaiei. Lipsa ateniei vizavi de problemele psihosociale. Comunicarea neadecvat cu pacientul. Caseta 33. Recomandri pentru o comunicare eficient Mesaje-cheie: O comunicare adecvat cu pacientul i cu ngrijitorul se instaleaz atunci cnd: - se produce la nivelul lor de nelegere; - nu reprezint o atitudine de patronare; 35 - este liber de jargon; - personalul medical cunoate bine pacientul i ngrijitorul i ascult atent. O neadecvat comunicare dintre pacient i personalul medical poate duce la o examinare clinic i la o raportare incomplet a durerii de ctre pacient. Evaluarea i managementul durerii trebuie discutate la o etap mai precoce a bolii.

 Pacienii sunt mai deschii n a discuta durerea lor atunci cnd le sunt oferite strategii de a o face: aceasta poate include agenda i oportunitatea de a discuta cu ali pacieni. C.2.3.6.9. Efectele adverse ale tratamentului durerii Tabelul 34. Efectele secundare ale AINS (12) De Tip A previzibile, dependente de doz Efecte gastrointestinale Dispepsie, hemoragie, eroziune, ulceraie, constipaie Efecte hemostaz Inhibarea agregrii trombocitare (reversibil) Efecte renale Retenia de fluide, blocaj renal, nefrita interstiiala Efecte hepatice Nivel enzimatic crescut De Tip B imprevizibile, independente de doz Efecte hipersensibilitate Reaciile alergice Efecte neurologice Cefalee, somnolen, confuzie, ameeal, agitaie Efecte cutanate Iritaii cutanate Efecte hematologice Trombocitopenie, agranulocitoz, aplazie medular Tabelul 35. Efecte adverse n tratamentul cu Morfin Faza de titrare Permanente Greaa Voma Constipaia Sedarea Xerostomia Pruritul Depresia respiratorie Constipaia Sedarea Xerostomia Halucinaiile Hiperalgezia, alodinia Miocloniile Deficientele cognitive

Depresia respiratorie Tabelul 36. Dezavantajele i efectele adverse ale administrrii intratecale a Morfinei Legate de procedur Anestezie, hemoragie, infecie, leziuni ale nervilor Costul cateterului, rezervoarelor, pompelor Legate de Morfin Efecte secundare centrale: depresie respiratorie, sedare, vom Efecte secundare sistemice: constipaie, retenie urinar Prurit Dizestezie, mioclonii Legate de cateter Obstrucie: blocaj, fibroz epidural Deplasare, migrare, deconectare Infecie Scurgere LCR (Subarahnoidian) Durere radiculara (epidural) Not: Managementul efectelor secundare subiect al protocoalelor aparte. Tabelul 37. Efectele adverse ale Metadonei Metadona are efecte adverse similare cu cele ale Morfinei: Tipul de efect advers Efectul advers Combaterea efectului advers Tranzitorii Halucinaiile Greurile, vomele Haloperidol 2,5-5 mg Metoclopramid 10 mg cu 30 de minute nainte de administrarea Metadonei Permanente Constipaia mai redus dect la Morfin Xerostomia Extract de Sena x 2/zi Bisacodil 5 mg/zi Igiena cavitii bucale Hidratare 36

Ocazionale Pruritul H1 - antihistaminice Schimbarea preparatului Altele Miocloniile Depresia respiratorie Sindromul de QT prelungit Se reevalueaz doza, posibil semn de supradozare Eventual, Benzodiazepin Se reevalueaz doza Se evalueaz factorii de risc al pacientului Se efectueaz ECG la iniierea tratamentului pentru persoanele din grupul de risc i monitorizare ulterioar atent Caseta 34. Pacienii din grupul de risc n dezvoltarea sindromului QT prelungit sunt: pacienii vrstnici peste 65 de ani; pacienii cu afeciuni cardiace; pacienii cu diabet zaharat tip II tratai cu antidiabetice orale; pacienii cu hipokaliemie; pacienii cu hipomagneziemie; pacienii care au prezentat sincope n antecedente. Tabelul 38. Interaciunile Metadonei cu alte medicamente SE POT combina cu Metadona NU SE combina cu Metadona Famotidina Rifambutina Mirtazapina Haloperidolul Olanzapina Acidul valproic Gabapentina

Cimetidina Rifampicina Inhibitorii recaptrii de serotonin Risperidona Fenitoina Carbamazepina Fenobarbitalul Dexametazona Tabelul 39. Asocierile cu risc ale Metadonei Medicamente cu risc de a produce sindrom de QT prelungit, motiv pentru care se recomand s nu se asocieze cu Metadona Substane care, asociate cu Metadona, au risc de depresie respiratorie - a se evita asocierea - dac nu este posibil evitarea, pacientul se monitorizeaz foarte atent ANTIARITMICE: Procainamida, Chinidina, Amiadarona, Sotalolul H1 - ANTIHISTAMINICE: Astemizolul, Terfenadina ANTIBIOTICE: Eritromicina, Azitromicina, alte macrolide CHIMIOTERAPICE SINTETICE: Trimetoprimul, Fluorchinolonele ANTIMICOTICE: Ketoconazolul, Fluconazolul PSIHOTROPE: Risperidona, Tioridazina, antidepresantele triciclice, fenotiazinele, Sertralina, Fluoxetina Altele: Epinefrina, diureticele, Cisapridul, Ketanserina, Clorochina BENZODIAZEPINELE HIPNOTICELE

TRANCHILIZANTELE SUBSTANTELE OPIOIDE CANNABISUL COCAINA ALCOOLUL C.2.3.6.10. Complicaiile tratamentului durerii Caseta 35. Naloxon pentru supradoza opioid iatrogena (bazat pe recomandrile oferite de Societatea American a Durerii) (12) Daca frecvena respiraiei 8/min i pacientul este uor de trezit i nu este cianotic, adoptai o politic 37 ateapt i vezi; putei reduce sau opri urmtoarea doz de Morfin obinuit. Daca frecvena respiraiei 8/min, pacientul nu poate fi trezit, i/sau este cianotic: 1. Diluai 400 mg de Naloxon n 10 ml de soluie salin izotonic. 2. Administrai 0,5 ml (20 mg) i.v. la fiecare 2 minute, pn cnd frecvena respiraiilor pacientului este satisfctoare. 3. Pot fi necesare i alte administrri n bolus, deoarece Naloxonul are o durat mai scurt de aciune dect Morfina (i alte opioide). C.2.3.6.11. Particularitile durerii la vrstnici Caseta 36. Specificul durerii la vrstnic Expresia durerii e srac, frecvent nonverbal, pacientul demonstreaz o atitudine stoic. Durerea poate fi mascat de alterarea funciilor superioare tulburri cognitive, demen. Frecventa asociere cu depresia, care ntreine durerea. Diminuarea spontan a mobilitii poate ascunde o afeciune dureroas. Patologia acut (infarct miocardic acut, colecistit acut) poate avea un tablou indolor. Tabelul 40. Specificul tratamentului cu analgezice la vrstnici Treapta analgezic Specificul Treapta I Sunt preferate medicamentele cu aciune scurt (Paracetamol, Acid acetilsalicilic)

 n funcie de funcia renal, intervalul de administrare se lungete la 6-8 ore Este preferat monoterapia Se evit medicamentele compuse (cinetic diferit) Treapta II Asocierea cea mai frecvent utilizat este Paracetamol 500 mg cu Codein 30 mg (maxim 4 g Paracetamol sau 240 mg Codein) Tramadolul, posibil, este limitat ca utilizare din cauza efectelor adverse Treapta III Morfina n doza iniial de 2,5-5 mg la fiecare 4 ore p.o. Supradozarea posibil prin insuficiena renal sau disfuncie renal prin deshidratare Vrstnicii necesit Morfin ntr-o doz mai mic dect tinerii Greaa i constipaia sunt frecvente, n pofida dozei mai mici Caseta 37. Specificul tratamentului cu coanalgezice la vrstnici Antidepresantele triciclice n geriatrie au o toleran mediocr i contraindicaii frecvente: glaucom, cardiopatii, retenie de urin. Efectul sedativ al anticonvulsivantelor le limiteaz utilizarea. Benzodiazepinele: sunt preferate cele cu durat scurt de aciune ca Alprazolam, Bromazepam; - se evit combinaia cu neuroleptice. C.2.3.8. ngrijirea pacienilor Caseta 38. ngrijirea pacientului include: comunicarea eficienta cu pacientul, cu familia lui, pentru a forma o echip, un parteneriat de ngrijire; terapia adecvat stadiului i prognosticului bolii, cu evitarea interveniilor i investigaiilor inutile; ngrijirea excelent cea mai buna i mai adecvat ngrijire posibil; ingrijirea interprofesionist, cu acordarea ateniei tuturor aspectelor suferinei, fapt care necesit formarea unei echipe interprofesionist; asistena medical justificat, cu evitarea schimbrilor brute, neateptate i inutile n tactica de menajare a pacientului; ngrijirea coordonat presupune coordonarea lucrului echipei interprofesioniste pentru asigurarea suportului i ngrijirii maxime a pacientului i familiei acestuia;

 continuitatea ngrijirii simptomatice i de suport din momentul primei adresri i pn la sfritul vieii bolnavului, n special n cazul n care acesta i schimba locul de trai; prevenirea crizelor fizice i emoionale; susinerea familiei prin asigurarea suportului emoional i social; reevaluarea continu a pacientului, deoarece boala duce la sporirea problemelor existente i la apariia unor noi probleme att fizice, ct i psihosociale. 38 C.2.3.9. Evaluarea i monitorizarea Caseta 39. Evaluarea continu a durerii n cancer Evaluarea durerii pacientului i a eficacitii tratamentului trebuie s fie continu, iar rezultatele trebuie nregistrate: - la intervale stabilite dup iniierea schemei de tratament; - cu ocazia fiecrui raport despre o durere nou; - la intervale corespunztoare dup fiecare intervenie medicamentoas sau nemedicamentoas, cum ar fi la 1530 de minute, dup administrarea parenteral a opioidului, sau la 1 or, dup administrarea oral. Caseta 40. Monitorizarea pacientului cu durere Scopul monitorizrii tratamentului antidolor (se poate nregistra n fia de eviden): Controlul eficacitii analgeziei. Monitorizarea efectelor secundare n rezultatul tratamentului . Detectarea durerilor noi. Revizuirea problemelor psihosociale. Contactul se face zilnic sau mai frecvent, pn cnd durerea este controlat, n mod special, dac durerea este sever. Dac durerea reapare: Durere noua reinvestigare atent. Progresul durerii ajustarea tratamentului. 39 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie; asistent a medicului de familie; medic de laborator i laborant cu studii medii. Dispozitive medicale i consumabile: fonendoscop; tonometru; laborator de diagnostic clinic standard. D.1. Instituiile de AMP Medicamente: Analgezice neopioide (Diclofenac, Paracetamol). Opioide slabe i opioide puternice (Tramadol, Morfin). Laxative (Bisacodil). Antiemetice (Metoclopramid). Naloxon n setul de urgen. Personal: medic internist; medic de laborator; medic imagist; oncolog; asistente medicale; laborant cu studii medii. Dispozitive medicale i consumabile: fonendoscop; tonometru; cabinet radiologic; laborator de diagnostic clinic standard. D.2.

Seciile i instituiile consultativdiagnostice Medicamente: Analgezice neopioide (Diclofenac, Paracetamol). Opioide slabe i opioide puternice n forme diferite (Tramadol, Morfin) Laxative (Bisacodil). Antiemetice (Metoclopramid). Antagonitii opioidelor (Naloxon) n setul de urgen. Personal: medic internist; medic de laborator; medic imagist; asistente medicale; laborant cu studii medii. D.3. Seciile de profil general ale spitalelor raionale, municipale Dispozitive medicale i consumabile: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor: fonendoscop; tonometru; electrocardiograf; cabinet radiologic; laborator clinic standard; pompe infuzionale.

40 Medicamente: Analgezice neopioide (posibilitatea alegerii: Diclofenac, Ketorolac, Nimesulid, Paracetamol). Opioide slabe i opioide puternice n forme diferite (injectabil, oral, supozitorii, plasture: Tramadol, Morfin, Fentanil). Anticonvulsivante (Carbamazepin). Antidepresante (Amitriptilin). Laxative (Bisacodil, Lactuloz). Antiemetice (Metoclopramid, Levomepromazin). Antagoniti opioide (Naloxon) n setul de urgen. Anestezice locale (Lidocain). Anxiolitice (Lorazepam, Diazepam). Neuroleptice (Haloperidol). Corticosteroizi (Dexametazon). Personal: medici oncologi; medici hematologi; medici de laborator; bacteriologi; medici imagiti; medici endoscopiti; medici ginecologi; asistente medicale; reabilitologi; medici specializai n ngrijiri Paliative i durere; psihologi; lucrtori sociali; ngrijitori. D.4. IMSP Institutul

Oncologic Dispozitive medicale i consumabile: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i a procedurilor: utilaj pentru aplicarea metodelor invazive de tratare a durerii: ace blocaje nervoase diferite mrimi, ace puncie epidural, ace puncie spinal, seturi cateterizare spaiu epudural i spinal; aparate TENS (electroanalgezie transcutanat); tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; ultrasonograf; rectomanoscop; cabinet radiologic; cabinet endoscopic; pompe infuzionale. Medicamente: Analgezice neopioide (posibilitatea alegerii: Diclofenac, Ketorolac, Nimesulid, Paracetamol). Opioide slabe i opioide puternice n forme diferite (injectabil, oral, supozitorii, plasture: Tramadol, Morfin, Fentanil). Anticonvulsivante (Carbamazepin). Antidepresante (Amitriptilin). Laxative (Bisacodil, Lactuloz). Antiemetice (Metoclopramid, Levomepromazin, Ondansetron). Antagoniti opioide (Naloxon) n setul de urgen. Anestezice locale (Lidocain, Bupivacain). Anxiolitice (Lorazepam, Diazepam, Midazolam). Neuroleptice (Haloperidol). Corticosteroizi (Dexametazon). 41 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No Scopul Metoda de calcul a indicatorului protocolului Msura atingerii scopului Numrtor Numitor 1. Sporirea eficienei tratamentului durerii la bolnavii oncologici 1.1. Proporia persoanelor/pacienilor cu durere, care au fost tratai conform prevederilor Protocolului Clinic Naional Durerea n cancer Numrul de persoane/pacieni cu durere, care au fost tratai conform prevederilor Protocolului Clinic Naional Durerea n cancer pe parcursul anului X 100 Numrul total de persoane/pacieni cu durere monitorizai 2. Sporirea calitii supravegherii

pacienilor cu durere 2.1. Proporia pacienilor cu durere, care au fost monitorizai conform prevederilor Protocolului Clinic Naional Durerea n cancer Numrul de pacieni cu durere care au fost monitorizai conform prevederilor Protocolului Clinic Naional Durerea n cancer pe parcursul anului X 100 Numrul total de pacieni cu durere, monitorizai 3. Creterea accesibilitii bolnavilor oncologici la analgezice 3.1. Rata consumului de analgezice nesteroide, pe parcursul anului

3.2. Rata consumului de opioide pe cap de locuitor, pe parcursul anului Numrul de persoane/pacieni cu durere care au administrat analgezice nonsteroide, pe parcursul anului x 100 Cantitatea de opioide (aparte pentru fiecare opioid n mg) Numrul total de persoane/pacieni cu durere monitorizai Numrul populaiei ANEXE Anexa 1. Proces-verbal al evalurii primare i curente a pacientului cu durere Numele, prenumele pacientului _____________________________________________________________________________ Diagnosticul medical _____________________________________________________________________________ nceperea realizrii planului _____________________________________________________________________________ Sfritul realizrii planului _____________________________________________________________________________ Localizarea durerii _____________________________________________________________________________ Data Ora Scorul

durerii Tratamentul Efectul Comentariile Semntura asistentei medicale Anexa 2. Opioide utilizate n tratarea durerii Tabelul 41: Codeina Farmacologie Se absoarbe bine pe calea intern Se metabolizeaz n ficat, se elimin prin urin Timp de njumtire n plasm de 2,53 ore; nu se acumuleaz Durat de aciune 4-6 ore Indicaii Durere uoar moderat, tuse, diaree Efecte adverse Calitativ similare cu ale Morfinei n general, mai puin severe Mai constipant Doz 3060 mg p.o. la 4-6 ore Echivalen a dozei 100 mg i.m. este echivalent cu Morfina 10 mg i.m. 240 mg p.o. este echivalent cu Morfina 30 mg p.o. Forme medicamentoase Comprimate de 15, 30, 60 mg, sirop de 25 mg/5 ml Combinaii cu Acidul acetilsalicilic (coCodapirin) sau Paracetamol (coCodamol) Tabelul 42. Dihidrocodeina Farmacologie Similar Codeinei Timp de njumtire n plasm de 3 ore Durat de aciune 3-4 ore Indicaii Durere uoara moderat, tuse Efecte adverse Asemntoare Codeinei; mai puin constipant Doz uzual 3060 mg la fiecare 46 ore sau 60180, mg preparat cu eliberare lent p.o. la

fiecare 12 ore Tabelul 43. Fentanil Farmacologie Activ i.v., i.m., s.c., epudural i transdermic, metabolizat n ficat, eliminat n urin Durata de aciune 0,51 or, parenteral; 72 de ore, transdermic Indicaii Durere moderat i sever Pacieni care nu pot administrat medicaia pe cale oral Pacieni care nu tolereaz Morfina Efecte adverse Similare calitativ cu cele ale Morfinei Precauii Plasture transdermic nu trebuie acoperit strns sau nclzit Doza Se calculeaz din terapia anterioar, se modific n funcie de rspuns i toxicitate Doze echivalente Vezi tabelele 15, 18 i 19 Forma medicamentoas Fiole de 100 g/2ml; Emplastru de 25, 50, 75, 100 g/or Tabelul 44. Tramadol Farmacologie Activ p.o., p.r., s.c., i.m., i.v., metabolizat n ficat Timp de njumtire n plasm 6 ore Durata de aciune 46 ore Indicaii Durere uoar moderat Efecte secundare Similare calitativ cu cele ale Codeinei dar, n general, mai uoare i mai puin constipant; convulsii Doza uzual 50100 mg p.o. la fiecare 46 ore sau 100200 mg, cu eliberare continu, p.o. la fiecare 12 ore Doze echivalente 100 mg i.m. sunt echivalente cu 10 mg Morfin i.m. 150 mg p.o. sunt echivalente cu 30 mg Morfin p.o. Forme medicamentoase Capsule de 50 mg, comprimate de 50, supozitoare de 100 mg; capsule cu eliberare continu de 100 mg; fiole de 100 mg/2 ml

Tabelul 45. Metadona Farmacologie Activ p.o., s.l., i.m., i.v. Se metabolizeaz n ficat, se elimin prin urin i prin bil Timp de njumtire n plasm de 15 ore iniial, crete la 2-3 zile odat cu utilizarea continu Durata de aciune 4-6 ore iniial, crete la fiecare 6-12 ore o dat cu utilizarea continu 43 Indicaii Durere sever Intolerana Morfinei Efecte secundare Similare cu cele ale Morfinei Toxicitate cumulativ care poate da sedare Doz Se calculeaz din terapia anterioar, se modific n funcie de rspuns i toxicitate Frecvena: La fiecare 4-6 ore pentru primele 1-3 zile, apoi la fiecare 6-12 ore Doze echivalente 20 mg p.o. sunt echivalente cu Morfina 30 mg p.o. (cnd conversia se face de la Metadon la Morfin) 10 mg i.m. sunt echivalente cu Morfina 10 mg i.m. (vezi casetele 2026 i tabelele 17 i 18) Forme medicamentoase Comprimate de 2,5 mg, soluie enteral, fiole 10 mg/ml Not: *Nereducerea frecvenei administrrii dup primele zile va genera toxicitate cumulativ, sedare i narcoz. Tabelul 46. Oxicodon Farmacologie Activ p.o., p.r., se metabolizeaz n ficat, se elimin prin urin Durata de aciune 4-6 ore p.o. , 6-12 ore p.r. Indicaii Durere uoar, moderat sau sever Efecte secundare Similar calitativ cu cele ale Morfinei Doz 5-10 mg p.o. la fiecare 4-6 ore sau 30 mg p.r. la 6-12 ore Doze echivalente 30 mg p.o. sau p.r. echivaleaz cu Morfina 30 mg p.o. Forme

medicamentoase Soluie n picturi de 1mg/ml si 10mg/ml; comprimate cu eliberare continu de 10, 20 i 40 mg; supozitoare rectale (Oxicodon hidroclorat) de 5 mg Tabelul 47. Hidromorfon Farmacologie Se absoarbe pe cale oral, metabolizat n ficat, excretat n urin Timp de njumtire n plasm de 2-3 ore Durata de aciune 3-4 ore Indicaii Durere sever. Intoleran la Morfin Efecte secundare Asemntoare cu cele ale Morfinei Doza Se calculeaz din terapia anterioar, se modific n funcie de rspuns i de toxicitate Doze echivalente 6 mg p.o. este echivalent cu Morfin 30 mg p.o. 1,5 mg i.m. este echivalent cu Morfin 10 mg i.m. Forme medicamentoase Capsule de 1, 3, 2, 6 mg, capsule cu eliberare continu de 2, 4, 8, 16, 24 mg Anexa 3. Mituri despre opioide ,,Morfina trebuie utilizat numai atunci cnd pacientul este pe moarte. Convingerea c Morfina trebuie administrat numai atunci cnd pacientul este pe moarte, este arhaic. Morfina poate fi utilizat pentru o perioad de luni i de ani de via i administrat corect, este compatibil cu un stil normal de via. ,,Morfina nu are efect. Morfina va fi ineficient n controlul durerii, dac este administrat incorect, dac durerea este opioid nesensibil sau dac nu au fost abordate problemele psihosociale. Doza corect de Morfin este doza care controleaz durerea provocnd efecte secundare tolerabile i trebuie tratat individual pentru fiecare pacient. ,,Morfina determin depresie respiratorie. Depresia respiratorie este puin probabil s apar, excepie fcnd pacienii care prezint i alte cauze predispozante la depresie respiratorie. Studiile au artat c durerea este un stimulator al centrelor respiratorii. Tolerana la depresia respiratorie se instaleaz rapid. La pacienii cu cancer, depresia respiratorie nu este frecvent, dect la pacienii opioid naivi care ncep terapia parenteral.

,,Dac am nevoie de Morfina nseamn c sfritul este aproape. 44 Nu stadiul bolii dicteaz prescrierea opioidelor, ci durerea i severitatea ei. Morfina se introduce la necesitate i aceasta nu nseamn ca pacientul este n faza terminal. Morfina nu numai controleaz durerea ci i mbuntete confortul bolnavului i, implicit, al familiei. Morfina nu conduce la moarte i poate fi utilizat perioade lungi de via, iar dac se administreaz corect, este compatibil cu un stil normal de via. ,,Morfina cauzeaz efecte secundare intolerabile: constipaie, grea, somnolen. Constipaia apare inevitabil. Ea necesit explicaii i sfaturi despre diet i despre terapia cu laxative. Pacienii trebuie avertizai despre posibilitatea apariiei a somnolenei i a greii, i trebuie reasigurai c acestea vor trece n cteva zile. Teama de toleran, dependen fizic i psihologic. Cele mai frecvente motive pentru care Morfina este evitat sunt legate de nelegerea greit a toleranei, dependenei fizice i a dependenei psihologice. Pacienii cu cancer dezvolt rar toleran semnificativ din punct de vedere clinic. Dependena fizic necesit explicaii i pacientul trebuie reasigurat c doza de Morfin poate fi micorat, dac durerea este controlat prin alte mijloace. Dependena psihologic apare extrem de rar la pacienii cu cancer i cu durere. Temerile legate de toleran, dependen fizic sau dependen psihologic nu sunt niciodat un motiv pentru amnarea tratamentului cu Morfin, dac acesta este indicat. ,,Nu mai rmne nimic vreun remediu eficient pentru situaia n care durerea va crete. Pacienii trebuie reasigurai c aria terapeutic a Morfinei este destul de larg pentru a permite creterea dozei, dac este necesar. ,,Sunt alergic la Morfin. Un istoric de ,,alergie la Morfin se datoreaz, n general, greii i vomei care au aprut dup administrarea de Morfin parenteral unui pacient opioid-naiv n controlul durerii acute. Alergia imunologic la Morfin este rar i oferirea de explicaii, reasigurri i de tratament antiemetic permit nceperea tratamentului cu Morfin, fr efecte negative. ,,Morfina nu a fost de niciun ajutor. Daca pacientul afirm c Morfina nu i-a uurat durerea, asta se poate datora faptului c doza a fost prea mic, administrat prea rar, sau nu i s-au oferit instruciuni referitoare la ce s fac n cazul

durerii n puseu. Nu trebuie subestimat importana altor aspecte ale suferinei pacientului fizice, psihologice, sociale, culturale i spirituale n percepia durerii. ,,atunci Este indicat sa reducem doza de opioid cnd pacientul este incontient sau n stadiul terminal. Cnd un bolnav nu mai este capabil s comunice, dac durerea este sau nu prezent, cel mai bine este s presupunem c este nc prezent i s continum administrarea regulat a medicaiei. Ne asigurm, astfel, c moartea va fi posibil ct mai puin dureroas. ,,Opioidele trebuie administrate numai n cancer. Opioidele pot fi folosite pentru toate tipurile de intensitate a durerii de la moderat sever, inclusiv durerea cronic noncanceroas. Decizia de folosire a opioidelor n terapia durerii trebuie luat n funcie de intensitatea durerii i nu n funcie de boal. ,,Doza de opioid necesar n controlul durerii este similar pentru aproape toi pacienii. Rspunsul la analgezicele opioide este individualizat. Doza necesar pentru analgezie variaz n limite largi i trebuie ajustat n funcie de rspunsul individual. Agonitii opioizi puri nu au doze maxime sau doze plafon pentru efectul analgezic. Doza optim de opioid este doza care produce analgezie cu efecte secundare tolerabile. Oferirea de explicaii, prescrierea corect i titrarea individual a dozei fac ca majoritatea pacienilor s ating un bun control al durerii, fr efecte secundare inacceptabile. 45 Anexa 4. Cile de administrare a medicamentelor n durere Calea Comentarii Calea oral Calea oral este preferat n tratarea durerii n cancer, deoarece este cea mai convenabil pacientului i cost-eficient. Exact aceleai rezultate pot fi obinute n cazul administrrii orale ca i n cazul administrrii parenterale, dac este luat n consideraie biodisponibilitatea i transformarea medicamentelor. Daca calea oral este imposibil de folosit, atunci cile rectal i transdermic sunt considerate alternative minim invazive. Calea rectal Este calea alternativ pentru pacienii care prezint grea, vom sau nu pot ingera alimente. Neutropenia i trombocitopenia sunt contraindicaii relative pentru calea rectal. Nu este de

folos n prezena diareii sau printre cei care sunt incapabili s-i administreze supozitorul. Colostomia sau stomele pot fi la fel utilizate cu condiia c fluxul evacuator este suficient de lent pentru a permite absorbia. Circulaia n poriunea distal a rectului este diferit de cea din poriunile superioare i, din aceasta cauz, poate avea loc un rspuns diferit la analgezice, dac ele sunt plasate n locuri diferite la fiecare administrare: absorbia prin mucoasa poriunii superioare a rectului se face prin venele hemoroidale superioare, care se revars n sistemul portal, deci medicamentul va fi metabolizat ca prim trecere prin ficat, apoi va intra n circulaia sistemic, pe cnd absorbia din poriunea distal a rectului are loc prin venele hemoroidale inferioare, care evit circulaia portal. Calea transdermic Prin aceast cale este evitat absorbia gastrointestinal. Concentraiile plasmatice cresc ncet, timp 12-18 ore dup administrarea emplastrului, i scad ncet, pe parcursul a 2024 de ore dup nlturarea lui. Calea nu este util pentru o titrare rapid a dozei i poate fi propus pacienilor care administreaz deja opioide i au o durere relativ stabil. Calea transbucal Este o rut de alternativ cnd calea oral nu poate fi utilizat. Permite absorbia i aciunea rapid. Absorbia sublingual a Morfinei este redus, dar Buprenorfina i Fentanilul sunt relativ bine absorbite pe aceasta cale. Calea subcutanat sau intravenoas Sunt utilizate pentru infuzie continu pacienilor cu greuri i vom, disfagie sau cu dificulti de nghiire, obstrucie intestinal, malabsorbie; precum i pacienilor care necesit titrarea rapid a dozei. Medicamentele pot fi utilizate n doze intermitente repetate sau n infuzie continu. Calea intravenoas provoac analgezie rapida, calea subcutanat poate necesit pn la 15 minute, pentru a aciona. Bolusurile i.v. provoac aciune mai scurt dect alte cai. Infuziile continue permit obinerea unui nivel constant al medicamentului n plasm. Utilizarea pompei infuzionale este considerat cea mai corect

strategie de infuzie continu. PCA analgezia controlat de pacient prin utilaj special poate fi utilizat pentru a combina infuzia continu cu bolusuri intermitente, ceea ce permite un control flexibil al durerii. Se recomand ca volumul s.c. per or s nu depeasc 5 ml. Infuziile i.v. i s.c. pot fi administrate la domiciliu, cu condiia c pacientul este corect informat. La pacienii neutropenici, locul infuziei s.c. trebuie inspectat i, posibil, rotat la fiecare 4872 de ore pentru a minimaliza riscul infectrii locale. Calea intramuscular Injectrile i.m. trebuie evitate, deoarece sunt dureroase i deranjante, iar absorbia pe aceasta cale este variat. Pacienii trombocitopenici prezint risc de dezvoltare a hematoamelor, iar pacienii neutropenici i cei cu tratament cronic hormonal, au risc crescut de infecii sistemice i n locurile de administrare a injeciilor. Daca este utilizat aceasta cale, trebuie administrat opioidul concentrat, pentru a administra un volum ct mai mic. Calea intrarahidian: intratecal, epidural sau intraventricular Sunt opiuni, dac dozele maxime de opioide i de coanalgezice administrate pe alte ci sunt neeficiente sau produc efecte secundare intolerabile (ex.: grea, vom, sedare excesiv, confuzii). Opioidele pot fi administrate prin catetere implantabile percutanate n spaiile epidural sau intratecal. Administrrile pot fi fcute prin injectri intermitente n bolus sau infuzii continue cu dozare n bolus. Un avantaj al acestor ci este c dozele echipotente sunt cu mult mai mici dect cele sistemice, iar dozele mai mici pot reduce efectele adverse. Alt avantaj este c durata aciunii este mai mare dact pe oricare alt cale folosit. Importante sunt selectarea pacientului i consideraiile de ngrijire de lung durat. 46 Anexa 5. Ghidul pacientului 1. Informaie general: Experiena dvs. total, fizic, emoional i spiritual este important pentru noi.

 Nu exist niciun beneficiu de a suferi n durere. Durerea fizic, de obicei, poate fi bine controlat prin medicaie oral. Dac aceste medicamente nu au efect, alte opiuni sunt valabile. Morfina i alte medicamente similare sunt utilizate frecvent pentru tratarea durerii: - cnd aceste medicamente sunt utilizate pentru a trata durerea, adicia rareori este o problem; - utilizarea acestor medicamente acum nu este un indicator c ulterior ele nu vor mai aciona. Comunicarea cu medicii i cu asistentele medicale este important. - medicii i asistentele medicale nu pot spune ce durere avei, pn cnd dvs. nu le comunicai; - medicii i asistentele medicale doresc s cunoasc toate problemele, pe care le avei; - v rugm s comunicai medicului i asistentei dvs. dac avei dificulti sau temeri lund medicamentele indicate. Ei cunosc aceste probleme i v vor ajuta cu plcere. Problemele de natur emoional i de cea psihologic pot cauza durere i distres i, de asemenea, pot potenia durerea fizic. Lucrtorul social i ngrijirea Spiritual v pot susine n contactele dvs. cu diverse servicii, cnd avei probleme cauzate de schimbri n relaii i cu probleme de valori i legate de pierderea sensului vieii. 2. Informaii despre posibile efecte secundare: Constipaia: se ntlnete frecvent cnd medicaia este luat de rutin pn cnd laxativele i/sau nmuietorii de scaun sunt utilizai n mod regulat. Asistenta dvs. medical v va informa despre doza suficient de medicament. Somnolena: iniial v putei simi somnolent sau dormii mai mult. De obicei, aceste simptome diminueaz n 2-7 zile, pn cnd organismul se adapteaz schimbrii dozei. Dei creterea duratei somnului, iniial, se poate datora diminurii durerii i creterii capacitii de somn. Supravegherea i asistena, la necesitate sunt recomandabile, pn cnd somnolena se reduce. Greaa: ocazional, greaa, cu sau fr vom, se ntlnesc iniial. Greaa se reduce, de obicei, n 2-3 zile, pn cnd organismul se adapteaz efectului medicamentului. Pentru a reduce greaa, se pot recomanda medicamente. 3. Cnd se apeleaz la consult medical repetat: Constipaia > 3 zile. Somnolen pronunat, toropeal, adormire n timpul discuiei. Analgezie insuficient.

 Grea. Apar ntrebri despre dozaj i/sau despre schimbare de medicaie. Numele asistentei dvs. ______________ telefonul de contact ___________ Numele medicului dvs. _____________ telefonul de contact___________ Mesaje-cheie pentru pacieni: Nu toi pacienii cu cancer au durere. Pacienii cu cancer, care au durere, nu trebuie s accepte lipsa de control a durerii ca fiind parte a strii lor. Majoritatea durerilor pot fi controlate. n cazurile dificile, durerea, cel puin, poate fi redus din severitate. Pacientul cu cancer poate avea dureri din cauze care nu au legtur cu cancerul. Creterea intensitii durerii nu este un semn al apropierii decesului. Pacienii i ngrijitorii lor trebuie s posede informaia deplin despre faptul cum s-i ia medicaia, inclusiv indicaia pentru medicament, denumirea medicamentului, frecvena administrrii i cum s procedeze n cazul puseului de durere i n dureri incidente, precum i n posibilele efecte secundare ale medicamentului. 47 Pacienilor cu durere cronic, analgezicele li se prescriu pentru utilizare sistematic i n funcie de intensitatea durerii. Analgezicele produc invariabil constipaie i laxativele prescrise trebuie luate conform recomandrilor. Frica de cretere a toleranei sau adicie sunt bariere n calea utilizrii opioidelor pentru durere. Iniierea timpurie a tratamentului cu Morfin sau cu un alt opioid nu nseamn c doza opioidului va crete inevitabil pn la o doz mare i nu va mai exista un alt analgezic potrivit disponibil. Pacienii cu cancer, care au durere i crora le sunt prescrise opioide, nu dezvolt dependen psihic. Iniierea tratamentului cu opioizi nu nseamn c moartea este iminent. Pacientul care nu este mulumit de nivelul de control al durerii sale, are dreptul s cear s fie ndreptat ctre specialistul n ngrijiri Paliative sau anestezistul specializat n controlul durerii. Aceast cerere nu va afecta modul n care pacientul este tratat de medicul su actual. BIBLIOGRAFIE

1. Bennet D. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain Part 1 assessment, Pharmacy and Therapeutics 2005;30:296-301. 2. Bruera E., Portenoy R. Cancer Pain. Assesment and Management , Cambridge University Press, 2003 3. Control of pain in adults with cancer, A national clinical guideline, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, November 2008. 4. Doyle D., Hanks G., MacDonald N. Oxford Textbook of Palliative Medicine, second edition.Oxford University Press, 1998. 5. Ghid Ingrijiri Plaiative , Elaborat n cadrul Proiectului Dezvoltarea ngrijirilor Paliative in Republica Moldova, Programul Sanatate Publica, Fundatia Soros Moldova, 2002, editura EPIGRAF S.R.L. 6. Guidelines for treating of cancer Pain, the pocket edition of the Final Report of the Texas Cancer Councils Workgroup on Pain Control. Texas Cancer Council, 2003 7. International Association for the Study of Pain (IASP): www.iasp-pain.org 8. Lefkowitz M. and Lebovits A. A practical approach to pain management, 1996 9. McCaffery M., Pasero C. Pain, clinical manual, second edition. Mosby 1999. 10. Mosoiu D. Prescrierea si utilizarea opioidelor n managementul durerii, ghid practic. Brasov, Lux Libris, 2007. 11. The management of pain in patients with cancer, Best Practice Statement, November 2009, NHS Quality Improvement Scotland. 12.Twycross R., Wilckock A. Controlul simptomelor n cancerul avansat, Brasov, Lux Libris, 2007, Copyright 2001. Traducere n roman cu permisiunea autorilor de Corin Gazdoiu si Daniela Mosoiu. 13.Twycross, R., Wilcock A., Thorp S. Palliative care formulary, Radcliffe Medical Press, 1998 14.UMHS Guidelines for Clinical Care May 2009 Regents of the University of Michigan Wall P., Melzack R. Textbook of pain, fourth edition. Churchill Livingstone, 1999. 16.Wallace M. S., Staats P. S. Pain and medicine and management, Just the facts. McGraw Hill, MedicalPublishing Division.

17.World Health Organization, Cancer pain relief: with a guide to opioid availability, second edition, Geneva, 1996 18.Woodroof R. Cancer Pain , 1997. Traducere cu permisiunea autorului Daniela Mosoiu, Corin Gazdoiu. Brasov, Editura PHOENIX, 2002. 19.Woodroof R., Controlul simptomelor n formele avansate de cancer, Asperula Pty Ltd, Melbourne 1997, ed. ULYSSE, Chisinau, 2002. Traducere de Alexandru si Pavel Jalba. 20. Zech DF, Grond S, Lynch J, Hertel D, Lehmann KA. Validation of World Health Organization Guidelines for cancer pain relief: a 10-year prospective study. Department of Anaesthesiology and Operative Intensive Care, University of Cologne, Germany. Pain. 1995 Oct;63(1):65-76.