EL PACIENTE QUIRRGICO EL PREOPERATORIO Se llama preoperatorio al manejo integral del paciente quirrgico en el perodo que antecede a la operacin.

FASE DIAGNSTICA. Es la parte fundamental y ms importante de la ciruga. Si con la ciruga se pretende tratar las enfermedades por medios manuales e instrumentales, es condicin previa conocer al enfermo y la naturaleza de la enfermedad que sufre. En la prctica, la aplicacin sistemtica del mtodo para llegar al diagnstico tiene numerosas fallas, sobre todo cuando se acta en condiciones de urgencia. El desarrollo del mtodo para llegar al conocimiento de las causas de enfermedad tiene una larga historia de ms de 4.000 aos y todava elude la descripcin de una metodologa precisa. Se dispone en la actualidad de un mtodo de aplicacin universal para reunir la informacin necesaria con que se hace el diagnstico y la evaluacin integral. La tendencia actual de la medicina es manejar los datos clnicos como datos cientficos, preferentemente de manera cuantitativa, objetiva y mensurable. Si en la evaluacin se llega al planteamiento de la ciruga como medio de tratamiento se calculan los riesgos y se comparan con los beneficios que se espera obtener; se analizan las probabilidades de complicacin, y se hace un pronstico. Como corolario de la fase diagnstica, la informacin que se ha recogido permite al paciente y al equipo de salud tomar las decisiones. Estudio clnico del enfermo. Desde los tiempos de Hipcrates se sabe muy bien que la entrevista inicial del mdico con el paciente es determinante por el tipo de relacin que se establece entre en enfermo y el equipo de salud. Historia Clnica Los datos que se obtienen en la primera consulta se registran en un formato convencional conocido como historia clnica. Esta informacin se incorpora al documento mdico por excelencias, que es el expediente clnico, el cual tiene uso asistencial, cientfico, testimonial y legal. Todo trabajador de la salud debe saber que la informacin contenida en el expediente clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica, y solo podr ser dada a conocer a terceros por orden de la autoridad competente. El expediente escrito a mano por el mdico o hecho en medio magntico, es el instrumento bsico de la medicina. No obstante, hay un inconveniente, el uso de la computadora en la primera entrevista no es bien aceptado porque interfiere el trato personal al terciar una mquina en la conversacin con el enfermo. La excelencia en la ciruga comienza con una Luz Marina Arias Caldern Docente Pgina 1

buena historia clnica, que los estudiantes aprenden a elaborar siguiendo de memoria un formulario de preguntas que se hacen al enfermo en interrogatorio directo, o mediante un interrogatorio indirecto cuando se hace a otra persona que informa lo que el enfermo no puede comunicar. Una Historia clnica debe constar de: 1. Ficha de identificacin 2. Antecedentes: a) Hereditarios y familiares (historia familiar) b) Personales no patolgicos (historia personal) c) Personales patolgicos (historia de la salud) d) Ginecoobsttricos. 3. Padecimiento actual o historia y descripcin de la enfermedad presente 4. Sntomas generales. 5. Exmenes previos 6. Terapia empleada 7. Diagnsticos anteriores. 8. Exploracin fsica. a) Inspeccin general b) Signos vitales c) Peso, estatura y superficie corporal d) Cabeza e) Trax f) Abdomen g) Genitales externos, recto, vagina h) Extremidades i) Columna vertebral Tcnica del Interrogatorio: La tcnica con la que se hace el interrogatorio abarca todas las posibilidades de la comunicacin humana y debe ser acorde con las condiciones del paciente. En los casos de urgencia mdica o de traumatismo es inadecuado empezar con preguntas sobre la historia personal del enfermo. El paciente que sufre un dolor intenso desea comunicar de inmediato y en forma espontnea los sntomas del padecimiento que lo lleva a la consulta. Cada institucin elabora y utiliza formatos impresos para recoger los datos de la historia clnica. Se recomienda observar con atencin al enfermo, e iniciar preguntando por el sntoma principal o manifestacin subjetiva de enfermedad que lleva al paciente a la consulta. Adems, debe permitir que se exprese con sus propias palabras sin interrumpirlo. Una persona inteligente es capaz de comunicar con claridad las manifestaciones de su enfermedad y de modo fcil se establece la comunicacin para obtener los datos que se podrn traducir al

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lenguaje medico que se registra en el formato. Siempre se debe guardar respeto por la persona y dirigirse a ella por su nombre. El orden en que se analizan los sntomas es el siguiente: fecha de aparicin y duracin del sntoma en estudio, sitio afectado, causa aparente, caractersticas de continuidad e intensidad, causas que lo disminuyen o que lo exacerban, y sntomas que lo acompaan. Despus se registra la evolucin en el tiempo y las medidas empleadas para mitigar la molestia, as como los resultados obtenidos. Despus de completar el interrogatorio sobre el sntoma o sntomas principales es conveniente cumplir todo el cuestionario haciendo preguntas intencionadas con el fin de reunir datos sobre antecedentes hereditarios y familiares que ayuden a identificar padecimientos metablicos, diabetes, etc. Entre los antecedentes personales patolgicos se deben incluir vacunaciones, padecimientos de la infancia e infecciosos, tendencia al sangrado, padecimientos mentales o psicolgicos, traumatismos, operaciones, anestesias previas, transfusiones de sangre o historia de alergia y sensibilidad a medicamentos. Mediante los antecedentes no patolgicos se sabr sobre los hbitos de fumar, consumir bebidas alcohlicas u otras sustancias, condiciones de habitaciones y hbitos de alimentacin. Se debe elaborar un resumen de sus relaciones sociales para conocer la estabilidad emocional del enfermo. Tcnica de la exploracin. La historia se completa con el examen fsico en secuencia ordenada, completa y acuciosa. Se sigue para ello una tcnica exploratoria. La exploracin se practica en un cuarto muy bien iluminado, con temperatura confortable y siempre con la presencia de una enfermera. Se asegura el aislamiento adecuado y se respeta el pudor de la persona que es examinada; se exponen las regiones anatmicas que se exploran pero las que no se exploran se cubren con sbanas clnicas. Siempre se deben explicar al enfermo los procedimientos exploratorios antes de ejecutarlos. Es conveniente empezar la exploracin por la regin relacionada con los sntomas y, despus continuar el orden propuesto en los formatos de la historia clnica con las maniobras de exploracin, inspeccin, palpacin y auscultacin. El examen clnico se finaliza con los tactos rectal y vaginal, siempre y cuando sean aceptados y necesarios; adems de la exploracin del fondo de los ojos con un oftalmoscopio, el examen de los conductos auditivos con un otoscopio, la exploracin de la nariz con un rinoscopio, la exploracin de la boca y de la garganta y, cuando sea necesario efectuar laringoscopia indirecta con un espejo en la retrofaringe. Siempre se deben medir el peso y la estatura del enfermo, con estos valores se consulta el peso ideal y la superficie corporal, los cuales son determinantes para dosificar los medicamentos y calcular constantes fisiolgicas, adems de ser el punto de comparacin en la evolucin de la enfermedad.

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Hiptesis diagnstica. La historia clnica es el documento inicial en la aplicacin del mtodo cientfico al tratamiento quirrgico. El mdico, durante la elaboracin de la historia, razona y agrupa los sntomas con los signos que ha recogido al efectuar la exploracin para integrarlos en sndromes, que son los conjuntos de sntomas y signos con los que formula una hiptesis o sospecha diagnstica. Toda hiptesis espera una confirmacin, y con el fin de lograrla se traza un plan de investigacin; se analizan los datos recolectados en el expediente clnico; se buscan apoyos en la probabilidad estadstica, y se compara la informacin bibliogrfica sobre el padecimiento que se sospecha. En la mayora de los casos, la investigacin plantea la necesidad de ampliar la informacin con el auxilio de mtodos de apoyo, con ellos se obtienen documentos y cifras que confirman o descartan la hiptesis planteada. Servicios de apoyo diagnstico. El mdico debe saber cul es la precisin diagnstica de la herramienta que utiliza, para lo cual se informa sobre la sensibilidad y especificidad de la prueba con la que desea saber si un sujeto tiene o no una determinada enfermedad. No es posible afirmar que una prueba de laboratorio o de imagen es buena porque es muy sensible, es decir, que en casi todos los enfermos resulta positiva. Para que una prueba se considere buena es necesario que sea especfica, es decir, que pueda detectar como negativos a los que no estn enfermos. Al combinar los conceptos de prueba falsa positiva y falsa negativa, el mdico es capaz de integrar la informacin y evitar diagnsticos falsos positivos y falsos negativos. Es importante que los resultados de las nuevas pruebas diagnsticas, las cuales aparecen continuamente, sean comparados con las establecidas como estndares universales. Exmenes de laboratorio. La informacin que proporciona el laboratorio clnico es, por lo general, muy rica si se examinan los lquidos, los tejidos y los productos orgnicos con auxilio de la fsica, bioqumica, inmunologa y bacteriologa, entre otros. Es necesario insistir en que los recursos del laboratorio son instrumentos de investigacin, y se deben practicar todos los exmenes que sean pertinentes para documentar el diagnstico. En el periodo preoperatorio existe un grupo de exmenes que se efecta en forma rutinaria con dos finalidades: a) descartar padecimientos comunes o prevalentes que no son siempre detectables en la exploracin clnica, y b) realizar una valoracin funcional mnima de los rganos y aparatos previa a una probable intervencin quirrgica; la valoracin se juzga de ms importancia en pacientes mayores de 60 aos. En la rutina preoperatoria se llevan a cabo los siguientes exmenes de laboratorio: Determinacin del grupo sanguneo y Rh Luz Marina Arias Caldern Docente Pgina 4

Citologa hemtica, en la que se determinan por lo menos el hematocrito y la hemoglobina en gramos por ciento, la frmula blanca, la bsqueda de leucocitos anormales y la cuenta de plaquetas. Qumica sangunea de tres elementos, es decir la determinacin de glucosa, urea y creatinina en sangre. Examen general de orina Tiempo de sangrado, coagulacin, protrombina y tromboplastina Prueba de ELISA (deteccin de virus de inmunodeficiencia humana) Reaccin de VDRL (deteccin de sfilis).

Por medio de estudios recientes se ha puesto en tela de juicio el beneficio comparado con el costo de los estudios rutinarios, debido a que es muy bajo el nmero de resultados positivos que se detectan la poblacin aparentemente sana que se somete a procedimientos diversos de ciruga general. A partir de otros estudios se ha recomendado que solo se hagan en pacientes de ms de 60 aos que estn programados para intervenciones de ciruga mayor e, incluso, en trabajos bien documentos se recomienda abandonar pruebas tan aceptadas en la rutina como son las pruebas de la tendencia hemorragpara, ya que no han sido efectivas para predecir el sangrado perioperatorio. Sin embargo, algunas pruebas si son necesarias antes de ir a la sala de operaciones, por ejemplo, la determinacin del grupo sanguneo del enfermo aun cuando no se piense que pueda necesitar sangre o productos hemticos. Adems, la batera de exmenes preoperatorios de rutina se sigue llevando a cabo considerando que son parmetros tiles para evaluar las eventuales alteraciones que se pudieran presentar en el curso de la evolucin. Por muchos aos las pruebas se hicieron con mtodos manuales, ahora, los estudios se hacen en equipos automatizados que procesan miles de muestras con los mismos reactivos y en muy corto tiempo. Exmenes de gabinete Numerosos exmenes de gabinete suelen requerirse para continuar la investigacin y comprobacin de una hiptesis diagnstica, y solo dos de ellos son rutina en el preoperatorio por las razones antes aducidas para el laboratorio: La radiografa de trax y el Electrocardiograma (EKG) DIAGNSTICO INTEGRAL. Luego de haber recolectado la informacin necesaria y resultar concordante, el mdico est en posibilidad de complementar el anlisis deductivo que lo lleve al diagnstico integral. En la elaboracin del diagnstico se utiliza la memoria, la lgica, la intuicin, la aplicacin prctica de la probabilidad y, sin duda, participa el azar. El mdico sabe que las pruebas absolutas o definitivas no existen en la ciencia, y que el nmero total de variables que puede presentar un organismo humano cuando se le somete a diversas pruebas funcionales o experimentales es prcticamente indefinido. Por lo tanto, el diagnstico integral nunca debe ser tomado como una verdad absoluta. El cirujano y su grupo deben Luz Marina Arias Caldern Docente Pgina 5

emplear todo su ingenio para impedir los peligros de un estudio incompleto y todo su criterio para evitar un estudio exhaustivo intil. Los diagnsticos integrales suelen enunciarse en el siguiente orden: a) El diagnstico etiolgico, en el cual se indica la causa o agente causal de la enfermedad. b) El diagnstico anatmico, en el que se define cules son los rganos enfermos y sus alteraciones microscpicas y macroscpicas, y c) El diagnstico funcional, en el cual se enuncian las consecuencias fisiolgicas de las alteraciones. Cuando existe incertidumbre sobre el diagnstico o los diagnsticos se acepta de modo convencional ponerlos como interrogaciones. DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Cuando se llega a una conclusin diagnstica es comn la necesidad de descartar la probabilidad de otra causa que pueda general los mismos sntomas y signos. En la actualidad, el mdico recurre al planteamiento de mtodos diagnsticos que puedan diferenciar claramente el agente causal; no se trata de un mero ejercicio diagnstico sino de un proceso de revisin que podra implicar una nueva orientacin del tratamiento. TOMA DE DECISIONES La toma de decisiones en ciruga es un proceso complicado que se basa, una vez ms, en la experiencia, el juicio y el razonamiento. La experiencia no se refiere simplemente a las capacidades adquiridas en la prctica personal, sino a la consulta de la experiencia acumulada en la informacin biomdica y que se obtiene aplicando el mtodo cientfico. Las decisiones se orientan por la evidencia objetiva que aportan los estudios clnicos muy bien diseados, y se depende menos de la experiencia acumulada de las escuelas quirrgicas o de los profesores., esta se hace generalmente en cinco etapas: 1. La primera consiste en analizar los datos recogidos en la historia clnica y en la exploracin fsica. 2. En la segunda fase el mdico debe seleccionar entre el grupo de pruebas diagnsticas a su alcance en funcin de su exactitud y utilidad para despejar las dudas que plantea el diagnstico diferencial; dado que cada prueba diagnstica tiene un costo y algunas, adems, representan molestias y riesgos para el paciente, el mdico debe interrogarse sobre qu tan suficientes son la historia y el examen clnicos antes de ordenar los exmenes. 3. En la tercera etapa el mdico rene los resultados de las pruebas diagnsticas y los datos recogidos en el examen clnico.

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4. En la cuarta fase el mdico o el grupo mdico comparan los riesgos y beneficios de nuevas opciones de diagnstico o tratamiento. 5. En la quinta fase se presenta la conclusin al paciente como recomendacin y se analizan de manera adecuada las opciones con las que se iniciar el plan de tratamiento. INDICACION QUIRRGICA Es frecuente en las urgencias tomar decisiones sin contar con todos los datos pertinentes en cuanto al problema en funcin de la necesidad de establecer prioridades. Adems, las decisiones que se toman en ciruga son de manera caracterstica del tipo de decisin con incertidumbre basada en la experiencia previa; se toman siguiendo un programa lgico que elimina las secuencias que no pueden ejecutarse. Desde el punto de vista prctico, la decisin conduce a los siguientes planteamientos: Intervencin quirrgica urgente. Una intervencin urgente se plantea cuando la funcin de un rgano o la vida del paciente depende de la prontitud con que se realice (se aclara que no se trata de precipitacin). Por ejemplo, el tratamiento quirrgico de un paciente traumatizado que sufre estallamiento de bazo: si no se ejecutara la operacin, el enfermo fallecera de anemia aguda por hemorragia interna; su operacin es urgente. Otro ejemplo es la insuficiencia arterial aguda de una extremidad por oclusin de su arteria principal. Si el enfermo no se trata quirrgicamente en forma urgente puede evolucionar a la muerte de los tejidos isqumicos con gangrena y a la prdida de la extremidad. Intervencin quirrgica programada. Una intervencin quirrgica es programada, es decir, que no es urgente mientras el paso de horas o das no sea determinante para la vida del paciente ni para la funcin de un rgano. Un ejemplo es el tratamiento quirrgico de una hernia inguinal no complicada en la que el mdico y el paciente pueden planear y programar con tiempo el momento ptimo para practicar la operacin. Sin embargo, en este mismo caso se podra tratar de una urgencia si la hernia estuviera estrangulada porque la complicacin si pondra en peligro la vida del paciente.

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Intervencin quirrgica necesaria. Cuando el planteamiento habla del carcter imprescindible de una operacin se le dice necesaria. Una intervencin es necesaria cuando de ella depende la funcin de un rgano o la vida del enfermo, independientemente de la oportunidad de su ejecucin. Por ejemplo, cuando un paciente sufre apendicitis aguda se considera necesaria la intervencin quirrgica porque el padecimiento pone en peligro la vida y, adems, es urgente porque de no hacerse la afeccin progresar en corto plazo a formas ms graves. Intervencin quirrgica electiva. Hay ciertas discusiones por el uso del trmino, pero para la mayor parte de los cirujanos la intervencin quirrgica electiva es aquella en la que se recomienda la operacin, pero el paciente puede optar por ser operado o no, sin que esto represente el riesgo inminente de prdida de la vida o de la funcin de un rgano sino slo la presencia de una alteracin orgnica funcional o esttica que el paciente puede tolerar voluntariamente. Un ejemplo se tiene en el paciente que sufre una colecistitis calculosa que le ocasiona molestias fsicas y, con el tiempo, puede complicarse, pero que puede escoger entre ser operado o no serlo a sabiendas de que el agravamiento es posible. En todos estos tipos es privilegio y derecho inalienable del paciente aceptar o rechazar el tratamiento que se le propone, pero el carcter de la recomendacin que hace el mdico es el que se califica como urgente, no urgente, necesario o electivo.

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