"Comentarios sobre Terapia Focalizada

Lic. Ricardo Kosloff 1- Reflexiones sobre psicoterapia, investigacin, epistemologa. 2- Algunos interrogantes frecuentes. 3- Principales aportes. 4- Construccin de procesos 5- Intervenciones. 6 Gua Bibliogrfica 1- Reflexiones sobre psicoterapia, investigacin, epistemologa.

Abundan las investigaciones sobre resultados en psicoterapia, pero el inters que despiertan es variado. Hay tambin escritos sobre los factores que hacen a la formacin de un buen terapeuta. Larry Beutler (1,2) hace muy buenos aportes. Me tomo el atrevimiento de esbozar algunos pensamientos luego de haber dejado paulatinamente la clnica para centrarme en el trabajo institucional atendiendo entrevistas de orientacin (admisin) coordinar terapeutas y supervisar procesos, por ms de 20 aos en instituciones que manejan grandes poblaciones,. Cuando los terapeutas van adquiriendo experiencia, y la aprovechan bien para lograr que los consultantes se alivien de su padecimiento en la mayora de sus casos, tienden a flexibilizarse. Es ms fcil hablar de la teora, a hablar de qu es lo que se hace concretamente en los consultorios. La utilizacin de Cmara Gesell permite ver directamente al terapeuta en accin, y es una modalidad de entrenamiento muy utilizada en muchos pases, aunque no tanto en la Argentina. Los terapeutas con experiencias bien aprovechadas, con el tiempo, hacen intervenciones que no son tan diferentes entre s aunque tengan diferentes escuelas. La explicacin y la fundamentacin terica de las mismas es lo que vara, pero si uno se centra en lo observable muchas veces son asombrosamente semejantes. En cuanto a las fundamentaciones tericas, las ardorosas defensas de modelos conceptuales van dejando lugar a posturas ms integracionistas. Pero los modelos integracionistas quieren presentarse como una alternativa superadora, cuando en realidad es un modelo ms de acercamiento a la comprensin del fenmeno humano. No est mal que un terapeuta adhiera prioritariamente a un modelo, y pueda escuchar aportes de otros. La adhesin a un modelo muchas veces no tiene que ver con una fundamentacin cientfica ligada a mejores resultados comprobables, en general son cuestiones de

empata. Tampoco est mal que un profesional estudie un determinado modelo muy en profundidad. A menudo nos encontramos con profesionales que dicen haber llegado a una sntesis, y hacer una elaboracin propia, pero no han estudiado a fondo ningn modelo en particular. Los fundamentalistas de la teora ponen el carro delante del caballo, desconocen que un marco terico es una forma de representar determinada realidad, porque para ellos su realidad es la nica. Por suerte, estn en vas de extincin, aunque en nuestro pas hay focos de tenaz resistencia a los avances de la ciencia. Los buenos profesionales a menudo se entusiasman con las novedades que el mercado cada tanto ofrece en cunto a teoras y tcnicas psicoteraputicas. Si bien dichos entusiasmos toman el matiz de un enamoramiento ms que de una decisin basada en resultados empricos y cientficamente comprobables, es bueno que los profesionales trabajen con alta motivacin y tengan deseos de superarse. Es cierto que se redescubre la plvora, pero los resultados suelen ser mejores cuando uno est ms alegre y feliz. Otros factores que tampoco tienen que ver tanto con lo racional inciden en la eleccin de tal o cual corriente teraputica: la historia personal, las terapias propias que dieron buen resultado, y las caractersticas de personalidad. Hay modalidades ms reflexivas, y otras ms proactivas, que a menudo correlacionan con estilos de hacer terapia. Tambin el contexto socio cultural y la poca en que vivimos atraviesa nuestro quehacer. No es lo mismo vivir en la Europa de 1800 que en el siglo XXI, en donde las fronteras se borran con el click de un mouse. Mas all de estas cuestiones, si queremos ser incluidos en el campo de la ciencia, debiramos adoptar metodologas que tiendan a contrastar nuestras hiptesis e ir modificndoles en funcin de los resultados. Paradjicamente, los estudios de los efectos de la terapia a largo plazo estn hechos desde las lneas ms proclives a adoptar metodologas de terapias breves. Es bastante conocido ya que, en relacin a los efectos de intervenciones teraputicas desde la percepcin subjetiva de los consultantes, los resultados arrojan que 1/3 de la gente mejora mucho, 1/3 mejora bastante y 1/3 no mejora. Prcticamente no hay empeoramientos. Lo interesante de esto es que estos mismos resultados son congruentes con abordajes muy diferentes entre s. Es decir, no hay evidencia cientfica de que un abordaje sea mejor que otro. Probablemente por esto es que haya tanta diversidad y discusin. Da todo lo mismo ? No es as. Hay determinados abordajes que no se pueden desconocer porque son probadamente ms eficaces para determinadas situaciones. Ejemplos: - El recurso de la medicacin en esquizofrenias. - El psicoanlisis en pacientes con modalidad reflexiva y/o proclividad al insight y/o ganas de hacer terapia mas all de resolver situaciones. - Las terapias focalizadas en casos de nios, y en personas que vienen a resolver problemas. - La exposicin gradual en casos de fobias. - Tcnicas para la eyaculacin precoz. - La inclusin de contextos (familia, escuela, etc.) en casos de nios y adolescentes, la inconveniencia de hacer abordajes centrados en lo intrapsquico en esta franja. Los ejemplos pueden seguir por cientos. El mensaje es: La ciencia avanza, hay determinados abordajes que no se pueden desconocer hoy en da para decidir si

usarlos, para tener una fundamentacin slida acerca de por qu en algn caso se decide no usarlos. Un par de reflexiones ms ligadas a la investigacin: No hay ninguna evidencia cientfica que nos hable del desplazamiento del sntoma. Algunas teoras en donde se supone que el sntoma oscurece el verdadero problema, y que si el mismo se silencia el conflicto aparece de otra forma, pierden vigencia frente a la investigacin emprica. Tampoco hay ninguna correlacin entre la duracin de la terapia y sus efectos. Es decir, la terapia breve no es per se mejor que la terapia prolongada y viceversa. Sin embargo, hay situaciones en donde es dable pensar en que es mejor una terapia breve prolongada, dependen de una constelacin de variables ms abarcativa que el diagnstico. Las expectativas de la gente al iniciar un proceso teraputico son variadas. En un extremo, estn los que vienen a solucionar situaciones. Los casos de nios pertenecen en su casi totalidad a este espectro. Y muchos de los casos de adolescentes y adultos tambin. No hay un particular inters en hacer terapia. El tratamiento es slo un medio para solucionar una situacin, as como un antibitico puede ser un medio para curar una dolencia. En el otro extremo, estn los que quieren hacer terapia mas all de resolver problemas. Gente sola o con deseos de conocerse interiormente. sta proporcin de gente ha disminuido dramticamente en estos ltimos aos, muy a pesar de los terapeutas, quienes en su mayora ofrecen terapias que tienden a lo prolongado. Y la mayor proporcin de gente no sabe muy bien a qu viene ni tiene muy preconcebida una idea acerca de la terapia. Tienen un malestar mas o menos especfico, y cul va a ser el resultado de la interaccin paciente/ terapeuta va a ser determinado, en gran medida, por la visin de la situacin que tenga el profesional. Hay estilos en el accionar de los profesionales que se complementan mejor para determinado tipo de situaciones. Es mayor el consenso entre los profesionales acerca de cules casos requieren de terapias prolongadas. Por ejemplo, trastornos alimentarios graves, cuadros de TGD en nios, adolescentes borderline con intentos de suicidio y escasa red familiar. Es mucho menor el consenso en la comunidad profesional acerca de en qu casos una terapia se puede hacer en forma breve. Las instituciones en general valoran que se haga terapia focalizada. Las pblicas y las privadas. Es frecuente observar que las expectativas entre la oferta y la demanda entren en colisin. En los primeros aos de carrera, muchos profesionales preferiran tener sus consultorios en Barrio Norte y su agenda llena de pacientes poco problemticos y con muchas ganas de analizarse. Como eso en los primeros aos de carrera no es posible, tienen que iniciar un camino hospitalario con la esperanza de que, en algn momento, pueda servir de trampoln para tener el anhelado divn con la foto de Freud Lacan en la pared. Y la gente que concurre a un servicio hospitalario suele ser gente humilde deseosa de que se le brinden soluciones concretas. Entonces, como el inters de los profesionales pasa por formarse como psicoanalistas, y el de la gente por obtener soluciones, en algn momento la brecha se hace insostenible. Por supuesto, la desercin del consultante siempre es vista como resistencia o cualquier adjetivo negativo que haga alusin a su supuesta patologa. Casi nunca hay un replanteo acerca del accionar del profesional. La

gente que no puede elegir, se ajusta a lo que se le brinda o se va. Y la mayora de las veces se va, tristemente. En las organizaciones de salud mental que tienen salud mental, las primeras entrevistas son efectuadas por los profesionales de mayor experiencia. Son los que deciden qu tipo de tratamiento es el ms adecuado para cada situacin, quin es el profesional ms indicado para llevarlo a cabo, quedando los orientadores a disposicin para asegurar el buen destino de lo que vaya a suceder de ahora en ms. Tambin hay variables que intervienen en cunto a zonas, disponibilidades horarias, etc. Es bueno que los orientadores puedan hacer las derivaciones teniendo en cuenta todas estas variables, y no solo en funcin de quin tiene turnos disponibles. Para asegurarnos que eso sea factible, los terapeutas tienen que tener agendas flexibles, y un canal de comunicacin muy fludo. La informtica ayuda. Recordando que la duracin de la terapia no correlaciona en modo alguno con su eficacia, la terapia focalizada es la primera eleccin para asegurarnos un abordaje cualitativamente mejor. Despus de haber hecho entrevistas de admisin (orientacin) a miles de pacientes por casi 20 aos, es interesante observar qu dice la gente acerca de las experiencias teraputicas anteriores. Y la gran mayora de la gente habla bien, parece que la terapia sirve, hay una diferencia entre el antes y el despus. Entonces, luego de suspirar aliviados al comprobar que nuestra existencia profesional tiene algn sentido, podemos hacer un anlisis un poco ms fino. Dentro de la poblacin a la cul le fue bien, podemos distinguir dos subgrupos. 1) Quienes terminaron su proceso teraputico en el marco de un acuerdo consensuado con el profesional. 2) Quienes desertaron. Los motivos de la desercin no suelen ser demasiado contundentes, pero hablan a las claras de un descenso en la motivacin luego de haber experimentado algn grado de mejora. No llegu a la ltima sesin y me colgume cambiaron el horario de la clase de patn.primero se fue l de vacaciones, despus yo, y nos desencontramos. es el tipo de argumentaciones que se suelen escuchar. El acuerdo consensuado se parece ms bien a un llamame cuando quieras que a un dictamen de alta. Los que terminaron consensuadamente en general piden volver con el mismo profesional. Los que desertaron agradecen al profesional anterior.pero por lo general piden cambios. Esto se da en forma casi matemtica. Por otro lado, los que desertaron dicen que les fue bien. Y los que terminaron en forma consensuada suelen describir la experiencia anterior como maravillosa. Los resultados en s no fueron tan diferentes. Pero s es diferente la valoracin que se hizo del espacio. Podemos inferir entonces que tenemos que preguntar con ms frecuencia cmo vamos y no dar por supuesto el que nos vamos a ver la semana que viene en el mismo horario. Insistimos, preguntarlo. No es que hay que aceptar a rajatabla lo que el paciente dice, simplemente hay que charlar de eso con ms frecuencia, tendemos a dar ms de lo que el otro est necesitado de recibir. A veces con muchos pacientes, sin querer, tambin tendemos a caer en la rutina. Es ms fcil tener una agenda igual todas las semanas a tener que hacer malabarismos para ubicar a pacientes que vienen cada dos tres semanas. Y una observacin que hacen los pacientes a los que no les fue bien tiene que ver con las posturas silentes de los profesionales, la distancia emocional, el estar pendiente de

anotar y no mirar a los ojos. Es hartamente repetitivo, podramos llenar la Plaza de Mayo con pacientes clamando para que sus terapeutas se dignen a dirigirles la palabra ms frecuentemente. Aunque seguramente esos terapeutas no escucharan, y seguirn pensando que eso es lo correcto, refugiados en el dogma. Por si a alguien le interesa saber, a quienes decididamente, y de manera muy contundente no les parece nada bien es a los supuestos beneficiarios de la relacin. Terapia Directiva: Decir que una terapia es directiva suena mal. Claro, hay que ver qu se entiende por directividad. En este caso, nos referimos a influenciar, lo cual no tiene absolutamente nada que ver con una postura pedaggica de decirle a la gente lo que tiene que hacer dejar de hacer. La primera premisa de la teora de la comunicacin humana es que es imposible no comunicar. Llevndolo a nuestro terreno, podemos afirmar que es imposible no influenciar. Se influencia mucho ms cuando se pretende no influenciar, valga la paradoja. En las terapias directivas, se reconoce explcitamente que el terapeuta tiene influencia, y se trata de instrumentar activamente eso para ayudar a que el paciente adquiera herramientas que le permitan alcanzar los objetivos teraputicos. Deca Weakland (6) que no es tan difcil saber qu es lo que la gente tendra que hacer para resolver su problema. El arte est en convencerlos para que lo hagan. Esto es claramente diferente a posturas que prefieren intervenir en funcin del material que aporta el paciente, y que piensan que el sntoma no es algo de lo que tenemos que ocuparnos. No todo siempre termina con la remisin del sntoma, pero su remisin es condicin sine qua non de una terapia exitosa, y muchas veces con eso basta. Pensamos que la terapia focalizada es la ms profunda, si entendemos por profundidad el influenciar para generar un cambio. El sntoma condensa en s el conflicto. Muchas veces se piensa que la terapia breve es desenvolver los gajos de una cebolla, y los terapeutas poco entrenados en este tipo de pensamiento se preguntan hasta cundo conviene desengajar. En realidad, la terapia focalizada es ajustar la precisin de las intervenciones para ir directamente al ncleo . Una vez encontrado cul es el drama argumental central del paciente, todo el resto de los argumentos son satlites que giran alrededor de ese ncleo central. La habilidad del terapeuta es captar lo esencial, si eso se hace con precisin, el resto del trabajo pasa a ser sencillo. 2- Algunos interrogantes frecuentes.

Pacientes que no vienen por un problema Los Casos Graves La gente que ya est bien pero quiere seguir en terapia Insight y Cambio Sntoma y Estructura

Pacientes que no vienen con un problema.

A veces se piensa errneamente que la terapia focalizada es slo para la gente que consulta por un problema que ya trae claramente delimitado. Si fuera as, este tipo de terapia se vera reducido a una mnima expresin, porque la mayora de los consultantes no tienen la amabilidad de traernos el problema as presentado. Transformar un problema existencial en poder dar las materias que quedan del secundario forma parte de la habilidad del terapeuta entrenado en este tipo de abordaje. En ocasiones, hay que dar un salto lgico hacia una categora ms abarcativa sin por ello perder precisin. Por ejemplo, consumir porro, no decidirse por ninguna pareja, dejar carreras inconclusas, se pueden anudar en un problema de autonoma. En otras ocasiones, sirve jerarquizar y preguntar qu es lo ms urgente, a veces la pista la da el por qu ahora de la consulta. El efecto bola de nieve es til cuando se plantean situaciones en diferentes reas pero que se influyen. Por ejemplo, poder hacer que el nio duerma solo y recuperar la vida ntima de la pareja. Tambin nos encontramos con situaciones en donde conviene acordar en trabajar ms sobre el estilo relacional que sobre una situacin puntual, por ejemplo con pacientes que inducen al rechazo y eso es una constante en todas las reas de su vida. - Los casos graves y crnicos Una de las formas de solucionar problemas es cambiar la visin que se tiene acerca de los mismos. Lo que no tiene solucin, solucionado est. Lejos de querer transmitir una visin desesperanzadora, es sabido que hay un porcentaje de casos que insumen mayores recursos. Habiendo hecho entrevistas de admisin por miles, la percepcin es que un 80 % de los casos se pueden resolver en menos de 20 entrevistas frecuentes. Los casos graves existen, los manuales de psicopatologa no son inventos, no vamos a caer en el fundamentalismo de algunos terapeutas interaccionales que pueden llegar a pensar en un autismo infantil como un tema de reversin de soluciones intentadas por parte de los padres. Pero ese espectro de casos no representa ms del 10 % de las consultas (no me refiero al autismo en particular). Ahora, si pensamos que , en lugar de un 20 %, son un 80 % los casos que requieren de terapia prolongada, estamos frente a un claro problema de depende el cristal con que miramos. Los psiquiatras emergentlogos tienen procedimientos muy manualizados. Cunto mas grave la situacin, mas claro el procedimiento. Pero los casos vienen cada vez mas graves, se quejan muchos de los colegas. Lo que ocurre es que la proporcin de gente dispuesta a hacer una terapia profunda/prolongada ha disminuido drsticamente en estos ltimos aos, lo que no es lo mismo. Los valores no son los mismos, la visin de lo cientfico ya no goza de prestigio unnime, eso sin dudas que tiene consecuencias en la clnica. La voz del Doctor ya no es indiscutida como tiempo atrs. La gente a veces no nos hace caso, pero eso es una informacin ms que hay que tomar en cuenta para actualizar estrategias de abordaje, por ejemplo acerca de procedimientos teraputicos con consultantes reactantes. La cultura audiovisual y la inmediatez tiene repercusin en la proliferacin de las consultas por trastornos de ansiedad (as como se consultaba ms por la histeria en siglos pasados). No es mas o menos grave, es diferente. Los adolescentes de hoy en da muchas veces tienen conductas descontroladas porque sus mismos padres son trasgresores. Sin renunciar a nuestros principios ticos, hay que disear herramientas algo ms sofisticadas que lamentarse por dicha situacin.

El paciente ya est bien, pero quiere seguir en terapia (se encari, se siente contenido, etc.) En primer lugar, hay que destacar los mritos del terapeuta. Ha guiado en la resolucin del problema y ha sabido hacerse querer. El clima compartido de empata es uno de los mejores predictores de intervenciones teraputicas adecuadas. Es probable que no haya habido un dilogo inicial claro. Nos referimos a preguntas del tipo: Qu panorama tendramos que vislumbrar para pensar que la terapia hace menos falta ?, cules seran indicadores ? . Es decir, dejar en claro que la relacin est enmarcada en una mutua colaboracin para el logro de objetivos consensuados. De ninguna manera hay que ser expulsivo, es mejor que el fin de la terapia lo decida el consultante. A veces se puede terminar sin terminarllamame cuando quieras, o ir espaciando las entrevistas. Se puede tambin introducir un poco ms activamente el concepto de autonoma como uno de los pilares de la salud mental. Y conversaciones acerca de cmo inclumos este valor saludable en nuestra relacin. En otros casos, introducimos la idea de que la terapia no es exitosa tal como lo considera nuestro consultante, si el paciente no puede prescindir de ella, y que capaz sera mejor cambiar de profesional. O, si el tratamiento es un espacio saludable, agregar otros espacios como parte del objetivo de la terapia. Si hay ms de un lugar, la relacin se vuelve menos dependiente. Tambin puede ser bueno transmitir que para seguir, tens que mejorar. Si segus mal, es porque lo nuestro no te est sirviendo. En todos los casos, hay que dotar de protagonismo en las decisiones a quin nos consulta. Sobre el destino de la terapia, sobre la vida. Salimos entonces de conceptos mdicos ligados al alta para entrar en terminologas ms propias de las ciencias humanas y de puntos de encuentro. Pero en sntesis, una forma posible es espaciar los encuentros si hay mucha insistencia en seguir. Y en algunos casos seguir (sobre todo en casos que lo justifican), sintindonos libres de poder elegir conjuntamente. - Sntoma y estructura: El dilema aqu ocurre en profesionales que siguen aferrados a conceptos de causalidad lineal, una concepcin anticuada dado el avance actual de la ciencia. La lgica de ellos indicara que si se erradica el sntoma sin producirse modificaciones de fondo en la estructura, el sntoma tarde o temprano vuelve a aparecer, bajo la misma u otra forma. Felizmente, las investigaciones no dan cuenta de ello. La idea de que el sntoma es la punta del iceberg pierde vigencia frente a la concepcin de que sntoma y estructura se van modificando dialcticamente, y que cambios en uno implican tambin cambios en otro. La profeca autocumplidora tambin tiene aqu lugar. Si el paciente percibe que el terapeuta desestima la mejora por considerarla superficial, se va a ver poco alentado en proseguir el camino de cambio iniciado. En cambio, si el profesional destaca la mejora, y la reformula introduciendo significaciones trascendentes, es mucho ms probable que la misma se afiance. - Insight y cambio Aqu tambin tenemos problemas con concepciones lineales anticuadas, que sostienen que para que haya un cambio genuino debe haber un insight previo. Felizmente, la gente

en ocasiones cambia, no se pregunta demasiado por qu, y sigue su camino (a veces abandonando una terapia en la cul no se siente comprendido). Las concepciones modernas hablan de una causalidad circular en donde a veces los cambios producen experiencias vivenciales y afectivas tales que promueven el insight, y viceversa. 3- Principales aportes.

Se mencionan las principales corrientes tericas que hacen aportes a este tipo de abordaje. Desde diferentes marcos, el concepto de focalizacin es el denominador comn. Lo que sigue es simplemente un de qu se trata, son slo ttulos, hay que complementarlo con la bibliografa sugerida al final del artculo. Terapia Estratgica Terapia Estructural Escuelas Semnticas (Miln) Terapia Cognitiva Psicoanlisis Escuelas Narrativo Conversacionales Escuelas centradas en las Excepciones

Terapia Estratgica: La mayora de las corrientes tericas se basan en describir cuadros psicopatolgicos, teorizaciones sobre los mismos y gnesis del psiquismo. La terapia estratgica, en cambio, se centra en el cmo hacer terapia, en el estudio de los procesos que llevan al cambio (6). Tienen un catlogo importante de diferentes abordajes que han sido probadamente eficaces en la mayora de los casos. Por ejemplo, la exposicin gradual y desensibilizacin sistemtica en cuadros de fobias. Tambin, recopilacin sobre maniobras de probada eficacia segn el momento de la terapia: El establecimiento de la alianza teraputica al inicio, el anudar los diferentes temas con el tema central de tratamiento durante el proceso. Y, por ejemplo, al final del proceso , sobre maneras de concluir. Dar mrito al consultante por los logros, adjudicarse responsabilidad el profesional por lo que no se logr. Han sido muy importantes tus esfuerzos y creatividad para encontrar una mejor forma de relacionarte con tu pareja. Lstima que a mi no se me ocurri nada para ayudar a encaminarte con tus estudios. Se toman en cuenta variables del consultante (si tiende a un estilo reactante o es sensible a intervenciones directas), y del terapeuta (si tiende a la reflexividad o a ser pragmtico). Las maniobras tambin pueden ser especficas. Por ejemplo, con un consultante tmido, a veces por complementariedad , los terapeutas nos mostramos seguros. Parece que en estos casos es mejor que el profesional tambin se muestre algo inseguro hablando en voz baja, un poco dubitativo, para especularmente crear un clima de sintona emocional. No todo es siempre ni todo es nunca. El estudio de qu es lo que en muchos casos es eficaz sirve para tomarlo (adecundolo a la situacin particular y el estilo personal, lo que es un arte), o dejarlo de lado (pero tener argumentos para decidir por qu no se lo usa).

La escuela estratgica no apunta tanto al estudio de la gnesis del problema sino a identificar los circuitos (internos y/o interaccionales) que lo mantienen en el presente. Por ejemplo, el tratar de animar a una persona que est deprimida, lo que hace que se sienta sola, incomprendida, y se deprime ms. El cambio, para esta escuela, se da fuera de la sesin. Es frecuente que se den tareas. El estudio del lenguaje y la cosmovisin del consultante es fundamental para que el profesional la aprehenda, la adopte, e incremente su influencia (6). Escuela Estructural: Salvador Minuchin es un mdico Argentino que hace mucho tiempo emigr a los Estados Unidos. En un principio trabaj con familias de muy bajos recursos y escribi un libro al respecto (7). Luego se interes tambin por familias con pacientes identificados de patologa psicosomtica (8). Estas experiencias influyeron para que vaya edificando una teora en donde la delimitacin clara de fronteras y jerarquas en el contexto familiar hace a la salud mental, y la lectura de los sntomas de uno de sus miembros se hace en funcin de la poca claridad en estas fronteras. El cambio, para Minuchin, empieza ya en la sesin con maniobras activas. Las entrevistas tienen escenas fuertes, emocionantes. Cambios de sillas, cuestionar dadas involucradas, desafiar y hacer lecturas interaccionales de la patologa son algunas de las tcnicas que utiliza para fomentar cambios en donde el profesional cumple un rol muy participativo (9). l fue el creador de la Escuela Estructural, aunque ya desde hace aos vir a una postura ms ligada a contar historias. Escuelas Semnticas (Miln): La Dra. Mara Selvini Palazzoli estudi en el MRI de Palo Alto el modelo de resolucin de problemas. Ya en su pas, no poda dejar de tener en cuenta toda la mitologa que hace a la conformacin de las historias en las familias latinas. Comenz a trabajar con familias muy disfuncionales y patologas graves, como la anorexia nerviosa. El abordaje se haca en equipo, para ella un solo terapeuta es poco, hay chances de que la familia lo devore y le impida tomar distancia operativa. Su tcnica incluye entradas y salidas de las sesiones, prolongadas discusiones detrs del espejo de la Cmara Gesell para despus dar un mensaje claro, preciso y contundente a la familia. Utiliza el recurso de las paradojas en psicoterapia, en esencia la connotacin positiva de la intencionalidad del miembro sintomtico como un sacrificio en pos de la unidad familiar (27). Mas adelante incluy conceptos tales como el embrollo y la instigacin. El paciente identificado queda atrapado en las trampas que le tienden sus progenitores, que utilizan a los hijos para dirimir sus conflictos. Los sntomas son mensajes de un padre contra el otro, el derrumbe del paciente ocurre cuando percibe que no es el favorito de su pap o mam, sino que fue un mero instrumento en la comunicacin disfuncional entre ellos. Se da lugar a prescripciones invariantes de salidas de los padres sin dar ninguna explicacin a sus hijos, manteniendo un secreto. Y el secreto pasa a ser un poderoso delimitador de fronteras transgeneracionales (28). No de pueden dejar de lado los aportes de Gianfranco Cecchin en relacin a la deseable actitud del terapeuta de curiosidad e irreverencia, y la tcnica de preguntas circulares (37, 38).

Terapia Cognitiva: La terapia cognitiva identifica las creencias disfuncionales que subyacen en un sntoma situacin problemtica. Mediante disonancias cognitivas se procura la introduccin de alternativas ms saludables en el sistema de creencias del consultante. Se utilizan, a tal fin, tareas y registros (por ejemplo de sentimientos, pensamientos y acciones) (20,26) . Psicoanlisis: Es inmenso y difcil de sintetizar el gran aporte del psicoanlisis al modelo de terapias focalizadas. El inconsciente, reservorio de lo heredado y lo reprimido, nos habla de una gran franja de nuestro aparato psquico que a menudo desconocemos y que gua nuestro accionar. Milton Erickson (desde otra mirada) tambin se refiere al inconsciente como un reservorio de sabidura. La transferencia es una conceptualizacin espectacular que es de inmensa utilidad para tener en cuenta que el conflicto se est llevando a cabo aqu, ahora, conmigo. Ya no importa si las histricas fueron seducidas en la realidad, cobra vigencia la realidad psquica. La historia es una representacin, una construccin que nos hacemos en el presente. La interpretacin adecuada sirve para que el paciente conozca la gnesis de sus conflictos, el promover el insight suele lleva a cambios. La descripcin de la constitucin del aparato psquico del nio que hace Margaret Mahler (de la simbiosis a la diferenciacin) nos sirve para entender todos los conflictos ligados a detenimientos en los procesos de autonoma (18). El espacio teraputico es un espacio que el consultante usa y que en algn momento deja, como lo describe Winnicott (19). Los aportes de Sullivan acerca de la terapia como una experiencia emocional correctiva (11), la influencia de lo psico-social, los de Kohut sobre el psicoanlisis del self (12), los de Hugo Bleichmar sobre las intervenciones del analista que no siempre tienen que ver con la interpretacin, son aportes invalorables (15). En nuestro pas, Hector Fiorini es un pionero de la terapia por objetivos con una lectura psicoanaltica (16). El psicoanlisis enriquece la comprensin del fenmeno humano y nos da ms herramientas. Una joven puede quejarse de que su novio no se posiciona con fuerza frente a su familia de origen, puede sentir que no es tenida en cuenta. Una va es quedarnos con el circuito interaccional que se establece entre ellos. Pero si aparte sabemos que la joven fue abusada cuando nia y su madre no daba crdito a lo que ella le deca, tambin podemos incluir qu profundo y particular significado tiene para esta joven el no ser tenida en cuenta. Saber de psicoanlisis lleva tambin a saber de psicopatologa. El fundamentalismo se da tanto en quienes no ven recursos como en quienes desconocen que hay cuadros psicopatolgicos. Una esposa puede tener un conflicto de pareja con su marido. Pero si el seor tiene un diagnstico de bipolar ,y los fundamentalistas que ven slo circuitos y recursos de salud no lo toman en cuenta, nos perdemos de utilizar herramientas tan probadamente eficaces como la psicoeducacin para la convivencia con pacientes graves. Desconocer los aportes del psicoanlisis puede llegar a ser peligrosamente iatrognico. Terapias Narrativo Conversacionales: Estas corrientes se alejan ms radicalmente del modelo mdico. Los encuentros teraputicos son denominados conversaciones, los terapeutas preguntan a los

consultantes cmo quieren usar el tiempo de dichos encuentro. Se promueven climas de cercana afectiva, se entrena a la gente para facilitar un pensamiento en el cual si hay disensos, eso se respeta. Pensar diferente agrega alternativas enriquecedoras. Es frecuente que se utilicen ejercicios para favorecer este tipo de intercambios en un clima democrtico (31). Los terapeutas se incluyen activamente como personas que participan del sistema, con su self, su historia y su genograma familiar. La externalizacin del sntoma tambin es una tcnica propia de las corrientes narrativas, por ejemplo en los casos de encopresis se charla sobre cmo vencer a la caca traicionera (30). Escuela centradas en la salud: Las corrientes tradicionales de terapia se centran en identificar lo patolgico y en disear herramientas para curar. Este tipo de corriente, en cambio, procura identificar los recursos de salud y utilizar tcnicas para amplificarlos. La herramienta suele ser la pregunta presuposicional (34). Se identifican las excepciones al problema (por ejemplo, los das de la semana en que se estuvo menos deprimido, en que no se hizo pis, etc.) y se hacen una serie de preguntas (cmo lo lograste, qu hiciste de diferente ese da, quin ms se dio cuenta, etc.) para iluminar esa diferencia y hacerla significativa en el universo semntico. Como sus creadores fueron discpulos de Milton Erickson, tambin se utilizan elementos de sugestin hipntica. Por ejemplo, se busca que el consultante identifique un momento de su vida en que se sinti orgulloso, y se aprovechan movimientos involuntarios corporales para inducir a que ese clima se propague. Su usan tareas exploratorias e inductoras (registr tres escenas de aqu a la semana que viene en que te sentiste mejor con vos misma). Procuran identificar en trminos de conducta qu entiende el consultante cuando utiliza ciertos giros idiomticos, y a la vez se transmite un mensaje optimista y esperanzador de que eso ocurrir (te vas a sentir mejor con vos misma). Tambin escalas, registrar los momentos en que el afrontamiento con el objeto fobgeno se va haciendo ms intolerable y frenar un poco antes. Se va entrenando a desensibilizar y a producir afrontamientos graduales con avances mnimos pero significativos. Tambin se identifican circuitos y se prescriben alteraciones en los mismos: que la nena haga el berrinche dos cuadras antes de lo habitual antes de llegar a la escuela. 4- Construccin de procesos Vamos a describir una serie de tems que todo terapeuta focalizado debiera tener en cuenta al disear una estrategia. Alianza Teraputica Acuerdo de Objetivos Escena Interna Formulacin de hiptesis Recorte del sistema consultante Lenguaje y Cosmovisin Motivacin e Interferencia

La Atencin al Feed Back El Self del Terapeuta Revisin del Acuerdo

Se puede pensar que son pasos previos a la implementacin de la misma, pero en realidad la distincin es ms bien pedaggica. Cuando focalizamos, ya estamos interviniendo. En ocasiones la gente viene perdida en una mar de quejas, y ayudar a transformar ese malestar en problemas concretos solucionables suele ser de alivio. Tambin cuando pactamos un objetivo posible, estamos dando un meta mensaje esperanzador. Alianza Teraputica: El buen rapport es el mejor predictor de una terapia eficaz. Comenzar NO hablando del problema suele ser una buena idea. En ocasiones, en base a la informacin que se nos provee en la toma de datos, tenemos excelentes oportunidades para rastrear en habilidades, lados fuertes, y recorridos comunes entre consultante y terapeuta. Es bueno que los terapeutas tengan cultura general variada, hay ms posibilidades de hallar intersecciones. Cuando se trata de nios y adolescentes, por ejemplo, es recomendable estar actualizado sobre sus intereses (grupos musicales, tribus urbanas, series televisivas, juegos de consolas, etc.) Cuando ya vamos llegando a la formulacin de la queja, tenemos que ser explcitamente empticos. Si podemos conmovernos genuinamente e historizarnos, tanto mejor. Es un buen ejercicio siempre buscar aquel punto en que el relato del consultante nos emociona, se entrecruza con nuestra propia historia, y animarse a sentir (no por ello desbordarnos emocionalmente frente al paciente). Desde el inicio, tambin es bueno ir repitiendo las palabras y giros idiomticos aspecto que se desarrollar a continuacin para que el paciente se siente reflejado y entendido. Objetivos: Es bueno acordar claramente los objetivos en la primera sesin. Cabra distinguir, pedaggicamente, entre el objetivo del terapeuta, el del consultante, y el consensuado. El objetivo del terapeuta tiene que ver con qu cambios debieran de promoverse desde su postura y su ideologa. Suelen estar formulados en trminos ms abstractos. Por ejemplo: Exogamia. Los objetivos del consultante estn referidos a lo que se denomina su queja y tambin estn en relacin a qu espera de la terapia. Por ejemplo: Quiero sentirme mejor conmigo, elevar mi autoestima, y espero que la terapia me sirva para desahogarme y entenderme mas. Es frecuente que se confundan los objetivos del consultante con el motivo de consulta, utilizando una clasificacin algo anticuada de motivo de consulta manifiesto y latente, reservando el manifiesto para lo que aqu denominamos la queja inicial. El objetivo consensuado es fruto de un trabajo en el cul el terapeuta, utilizando la materia prima que le ofrece el consultante, lo retraduce de una forma que incluya la cosmovisin del mismo y referencias conductuales concretas dentro de lo posible. Por ejemplo: Ayudar a Juan a que asuma responsabilidades, si por lo menos se hiciese la cama ya sera un cambio. La tarea de amplificacin de la meta mnima alcanzada (si

cabe amplificarla) es parte del trabajo teraputico. En ocasiones, el efecto de irradiacin ya hace el trabajo por nosotros, cuando una nueva conducta lograda se traduce en beneficios en otras reas. La idea es propender al protagonismo, pasar de una situacin en que las cosas me pasan a que cada uno sea artfice y responsable de su destino. Incrementar la sensacin de libertad y de decisin activa. Por ejemplo, poder ponerse firme la mayora de las veces, pero de vez en cuando decidir congraciarse con el jefe si uno quiere. La terapia no termina cuando el problema se ha resuelto sino cuando se tiene la sensacin de que se est comenzando a resolver y estamos bien encaminados, y que los logros son sustentados y perdurables en el tiempo. Transmitir esto forma parte de la psicoeducacin acerca del tipo de abordaje que estamos implementando. Formas de preguntar al respecto podran ser: Qu tendra que pasar de ac a un par de meses para que tengas la sensacin de que nuestras charlas valen la pena?. Cmo te vas a dar cuenta de que ya no hace tanta falta vernos?. hacer ejercicios y dramatizaciones: Hagamos de cuenta, por cinco minutos, que esta es la ltima sesin de una terapia que termina biendialoguemos al respecto. Escena Interna del Terapeuta: Este tem se refiere a que el profesional debe contrastar con sus creencias los objetivos consensuados y la posibilidad de dar altas . Slo si uno est convencido genuinamente lo va a poder transmitir adecuadamente. Es frecuente que nos encontremos con situaciones en donde es tal la disociacin entre lo que uno quisiera hacer y lo que siente que tiene que hacer por estar en una institucin, que el consultante percibe un mensaje ambiguo. Parafaseando y exagerando, se le transmite: Yo quisiera seguir atendindote, hay muchas cosas para seguir trabajando, pero me est sonando el telfono con gente que me pide turno, y hace mucho que figuro en el listado sin turnos. Un repaso interno acerca del sistema de creencias propio es bueno para que el mensaje llegue sin interferencias, estar convencido de cundo el consultante ya puede andar en bicicleta sin rueditas. Formulacin de Hiptesis: Todos trabajamos con hiptesis subyacentes. El tema es que en muchas ocasiones no nos damos cuenta, las mismas estn implcitas en nuestro accionar. Si hacemos algo en la terapia, es porque tiene una lgica subyacente para nosotros. La inspiracin va acompaada de un marco explicativo que no siempre tenemos claro, pero ese marco est. En este tipo de terapia, se procura que el profesional tenga clara las hiptesis que guan su accionar. Podemos distinguir entre hiptesis sobre psicodinamismos, las de circuito y las de funcin. Ejemplo de una hiptesis psicodinmica es pensar en un Super Yo sdico en un caso de depresion. Las hiptesis de circuito se pueden dividir en internas e interaccionales. En las internas, se hace referencia a los circuitos que mantienen la situacin que el mismo paciente se crea. Por ejemplo, sentirse culpable por estar deprimido, lo que ahonda su tristeza. Las interaccionales hacen referencia a la participacin de otros significativos. Por ejemplo, familiares que minimizan y que tratan de levantar el nimo, con lo que el paciente aparte de triste se siente incomprendido.

Y las de funcin tienen que ver con qu sentido tiene el sntoma para la homeostasis contextual. Por ejemplo, un chico triste no sale de la casa y disimula as los problemas que surgiran entre los padres. Tener claras hiptesis, que continuamente hay que ir contrastando y posiblemente variando en funcin del feed back, es como tener una brjula que gua hacia dnde nos dirigimos. Recorte del Sistema Consultante: El terapeuta focalizado tiene en cuenta al feed back, pero interviene activamente en la decisin de a quin citar y fijar las condiciones de tratabilidad (por ejemplo, frente a padres que no se comprometen). Puede o no haber coincidencia entre quin es el paciente identificado y quin es el consultante. Es frecuente que madres preocupadas manden a sus hijos adolescentes desganados a terapia. Tambin hay que tener en cuenta quien/es estn motivados. El concepto de motivacin es fluctuante y depende de la oferta que se brinde. En un negocio, un transente puede entrar fingiendo estar interesado en algn producto para en realidad resguardarse de la lluvia. Pero si entre los productos halla un paraguas, probablemente su motivacin se incremente. Pasa a ser cliente. Con algunos adolescentes, el abordaje puede dar ms resultado si el objetivo teraputico se pacta en trminos de Cmo convencer a tu mam de que no te hace falta venir que en tratar de motivarlo para un proceso de insight. Vale el ejemplo para los padres que envan a sus nios a terapia presionados por la escuela. Es difcil dar por terminado procesos si todas las partes involucradas no estn de acuerdo. Es frecuente que cuando las escuelas descubren que el nio fue dado de alta se horroricen e insistan en que tiene que seguir con el tratamiento. Aqu es claro que hubo un dficit de comunicacin entre el profesional y la institucin en el acuerdo de objetivos que haran pensar en que la terapia hace menos falta, tal como se hace con los pacientes. Vale tambin cuando los mdicos derivan y se toman decisiones sin su aval. En nios, en general los consultantes son los padres. Los cambios son mas rpidos y duraderos si se los incluye ms activamente en las entrevistas y se abandona un abordaje predominantemente intrapsquico. No es que haya que dejar de ver al chico, pero da ms resultado un formato de ver 2 veces al mes al chico y 2 a los padres, que el ver a los padres cada tanto. Algunos profesionales piensan que se le saca espacio teraputico al nio, otros que en realidad se lo ayuda porque la terapia pasa y los paps quedan, y es bueno que el chico est inserto en un contexto ms saludable. Depende de la mirada del profesional. En sistemas rgidos que no toleran redefiniciones del problema en trminos interaccionales, hay que ver al paciente identificado en forma estratgica para ganar maniobrabilidad en la intervencin. Diferentes subsistemas pueden tener diferentes expectativas. Recordamos el caso de un to que ve triste a su sobrina estudiante del interior porque piensa que extraa, y en las entrevistas individuales con la chica su preocupacin pasa por cmo desarrollar tcnicas para satisfacer sexualmente a su novio. Lenguaje y Cosmovisin: La utilizacin del lenguaje del consultante y la aprehensin de sus sistemas de valores y creencias son poderosas herramientas para influenciar. En este tipo de terapia, es el terapeuta el que aprende el lenguaje del paciente y no viceversa.

Es bueno prestar atencin a: - Las palabras: me siento invadida, mi jefe me trata como un gusano. - Los giros idiomticos: siento que me estoy hundiendo, mi vida es un tembladeral, nuestra relacin es tormentosa y pasional. - La modalidad sensorial: veo un futuro negro, me huelo que algo anda mal. - La cosmovisin: tengo que proteger a mis hijos, siempre me criaron y ensearon la honestidad y la rectitud. Las intervenciones, entonces, toman en cuenta esta valiosa informacin: - Cmo podemos hacer para que te sientas menos invadida ? - Tenemos que ayudar a que no te hundas, que sientas que pods tener cimientos firmes - Poder hacer que no veas todo negro, que pueda haber tonos grises. - Seguir protegiendo a sus hijos de otras formas, teniendo en cuenta qu es lo que necesitan en este momento. A veces la intervencin nos puede sonar correcta, pero fracasa al entrar en colisin con el sistema de creencias de quien nos consulta: - Debera dejar de proteger tanto a sus hijos, ya se pueden arreglar solos. Los terapeutas focalizados, en lugar de hacer largas anotaciones para reconstruir la historia del paciente, hacen anotaciones y ponen mucha energa para captar palabras y todo lo que ayude a poder empatizar y ser aceptado por el sistema consultante. Motivacin e interferencia: El grado de motivacin es un importante predictor del resultado de la terapia. El mismo es fluctuante, un consultante puede venir con un determinado grado de motivacin, y en la interaccin con el terapeuta la misma puede aumentar disminuir. Es importante prestar atencin y tener en cuenta algunos indicadores claros y sencillos, por ejemplo, si es puntual, si la entrevista tiene que ser en el horario en que a l le quede cmodo si se amolda a las posibilidades del terapeuta, etc. Tambin es importante tener en claro a qu viene. Puede visitarnos para cumplir con la indicacin de un mdico, de la escuela, slo para descargarse y ser escuchado, etc. Cmo le afecta el problema en la vida diaria ? Es frecuente que haya relacin proporcional entre el grado de interferencia en la vida cotidiana y la motivacin. Por ejemplo, un obsesivo puede empezar a tener problemas en el trabajo por su detallismo, una persona irritable puede poner en peligro su relacin de pareja. La pregunta acerca del por qu ahora de la consulta es iluminadora en estos casos y es imprescindible de formular en este tipo de terapia. La atencin al feed back: Si bien lo ideal es recoger informacin de antemano para predecir con el mayor grado de certidumbre posible (hasta donde eso es viable en las ciencias humanas) en qu direccin conviene intervenir, el circuito se cierra con la retroalimentacin que nos provee la respuesta del consultante. En ese sentido, a veces no hay intervenciones adecuadas errneas a priori, ya que con flexibilidad se puede ir adecundolas en funcin del feed back. Como bien deca Bateson (35), todo es informacin. Un aparente rechazo puede ser una gua de ayuda.

Es bueno, por ejemplo, distinguir si la intervencin es errada nos encontramos frente a un sistema reactante, y entrenarnos a leer entre lneas. Un si, pero puede en realidad ser claramente un no. Lo no verbal, lo gestual y lo corporal son lenguajes primarios que expresan con mayor verosimilitud si estamos siendo aceptados. Es clara la diferencia entre una postura a la defensiva que una actitud cmoda y distendida, mas all de lo que se est verbalizando. Si el paciente acepta lo directo, no hay necesidad de complejizar la intervencin. Lo creativo es, en realidad, desarrollar la habilidad para pesquisar con precisin qu es lo que da resultado. A veces se da rpido, pero si desarrollamos un clima emocional de aceptacin, podemos permitirnos flexibilidad para aprender del feed back y que nos sirva como gua. El Self del Terapeuta: En este marco el observador es parte del fenmeno. El concepto de transferencia como una simple proyeccin da paso a una concepcin ms compleja en donde hay un encuentro. Tienen importancia las experiencias infantiles ( mejor dicho cul es la significacin que se tiene de ellas), sin duda tien la relacin. Pero tambin la historia y los valores del terapeuta juegan su parte, no hay neutralidad ni asepsia. A veces podemos darnos cuenta de dicha influencia, pero todos tenemos nuestros puntos ciegos. El empantanamiento del proceso teraputico muchas veces tiene que ver ms con haber quedado atrapado por el sistema y no poder tomar distancia operativa, que con desconocer determinada tcnica. La supervisin puede ayudar, pero el concepto de supervisin es reemplazado por el de una conversacion en donde hay aportes desde otro lugar, que puede ser dado perfectamente por alguien de probada experiencia. El acuerdo sobre el proceso: As como es bueno tener en claro el objetivo teraputico, hay que pactar acerca de las caractersticas de la intervencin. El hacerlo desde un principio nos ahorra muchas veces el quedar en situaciones de escasa maniobrabilidad estratgica. Se va a necesitar del recurso de la medicacin ? Cada cunto vamos a poder contar con la presencia del pap ? Slo podemos vernos en ese horario ? Whitaker deca que las primeras movidas determinan el xito el fracaso de nuestra intervencin (36). Suele ser bueno que antes de embarcarnos en un proceso, estemos seguros de qu variables se pueden negociar y cules son los renunciamientos que no tenemos que hacer. Y acordar explcitamente al respecto.

5- Intervenciones. - Redefiniciones - Sugerencias - Interpretaciones - Prescripciones - Excepciones - Conversaciones

La redefinicin es la maniobra central en este tipo de terapia (5). A grandes rasgos, se trata de que el terapeuta induzca a que el consultante adopte sentidos y significados ms funcionales para que el problema disminuya desaparezca. El sntoma suele ser considerado como un mensaje que hay que saber decodificar, hay que aprovechar lo saludable del mismo porque a menudo es una bisagra hacia una vida mejor. Cuando la redefinicin entra , suele ser la maniobra central que da sentido a todo el resto de las intervenciones. Una vez que el ncleo argumental de la terapia est co construido, no hay que hacer mucho ms que anudar con la temtica central. Asimismo, una buena redefinicin opera como un antes y un despus, situando al paciente como protagonista de su ahora ,y con libertad de decisin acerca de su futuro. Por ejemplo: Nunca antes te sentiste tan angustiada. Ests sola en Buenos Aires, tu familia est a cientos de kilmetros de distancia. Te las arreglaste para salir adelante e iniciar una carrera universitaria que ya ests promediando. Te hiciste de amigas y amigos. Ahora tens una gran oportunidad. Podemos ayudarte a que , de a poco, puedas ir conviviendo con esta angustia y proseguir con tu camino. tu camino puede proseguir de otras formas, tambin pods volver a tu ciudad de origen y tener el dilogo que nunca antes tuviste con tus padres, un dilogo que qued pendiente, para a partir de ah tener ms herramientas que clarificarn tu panorama. La redefinicin puede afectar la naturaleza del problema, las conductas que giran alrededor del problema (a menudo soluciones intentadas) para servir de soporte a una intervencin posterior. Por ejemplo: Redefinicin que apunta a cambiar la percepcin del problema: Su chiquita no es esquizofrnica. No tiene ninguno de los sntomas que se describen en los manuales de psiquiatra. Ella es muy imaginativa, crea y escribe historias, sale a sus tos novelistas. La sociedad a veces no es muy tolerante con las diferencias y las excentricidades, probablemente los compaeritos y sus madres le tengan envidia. (En esta intervencin se tiene en cuenta lo siguiente: se ha descartado un diagnstico de gravedad en la nia, y se redefine el temor de la madre por la herencia familiar. Si bien en la familia haba un miembro esquizofrnico, tambin haba escritores y novelistas). Redefinicin que apunta a las conductas que rodean al problema: Ustedes fueron y son padres excelentes. Dieron todo por sus hijos, han tenido una vida muy sacrificada. Trabajaron duro y permitieron que ellos estudien y sean universitarios. Est muy bien que los quieran seguir protegiendo. Pero lleg el momento en que tienen que protegerlos de otra manera, es tarea de Ustedes que ellos desarrollen confianza en si mismos. En ese sentido, quizs alguna vez Usted pueda hacer que se olvida de hacerle la cama a su hija de 20 aos, y habra que preguntarse si est dando resultado el revisarle el celular para ver con quin est saliendo. Es probable que ella se equivoque ms de una vez y sufra desengaos. No hay que tratar de evitarlo, hay que ayudar a que ella capitalice la experiencia, sabiendo que siempre puede contar con Ustedes. Sugerencias: Las sugerencias son intervenciones en donde la aceptacin o el rechazo de las mismas no implican cambios en la direccin del proceso. El consultante puede decidir con libertad, y el terapeuta las formula teniendo en cuenta esa premisa.

Por ejemplo: Te convendra leer tal libro, trata sobre temas que tienen que ver con lo que te pasa. Interpretaciones: As como hay fundamentalismos en trminos de pensar linealmente que el insight es previo al cambio conductual, hay fundamentalismos en la otra direccin al pensar que el insight es irrelevante. Desde una concepcin integrativa, la interpretacin que alumbre y d significado acerca de las causas del displacer es una herramienta potente. Por otro lado, hay mucha gente que necesita saber lo que le pasa. Y no es gente que no se adapta al modelo, mas bien nosotros debiramos tener un modelo flexible para adaptarnos a ellos. Prescripciones: Las prescripciones aluden a la implementacin de conductas. Se pueden clasificar en directas, indirectas y paradjicas. Las directas apuntan sin ms al cumplimiento de la conducta prescripta. Ejemplos: Tomar esta medicacin 3 veces por da en estos horarios Tu salud est en riesgo, tens que hacer ejercicios Suspend el consumo de drogas sino no te voy a poder seguir atendiendo. Las indirectas apuntan a sugerir una conducta mediante rodeos y creacin de climas sugestivos: Debieras ir al gimnasio, pero no s si es tu momento. Si adelgazaras, probablemente se te acercaran personas y hay que ver si ya ests preparada para ello. Quizs por ahora slo tengas que ir hasta la puerta, averiguar horarios y volverte a casa. Las paradojas son intervenciones que aparentemente van en una direccin contraria al objetivo teraputico, pero en realidad promueven su alcance. Se pueden dividir en directivas paradjicas y prescripciones paradjicas propiamente dichas. Dicha distincin es muy importante de ser tenida en cuenta a los fines tcnicos, porque las directivas paradjicas no promueven el cumplimiento de la conducta sugerida, mientras que las prescripciones s. Ejemplo de directiva paradjica: Es bueno que sigas llegando a cualquier hora a tu casa y en un estado lamentable. As tus padres saben que en realidad no ests en condiciones de valerte por ti mismo y todava tienen que cuidarte como a un chiquito. (lo que se busca es que el adolescente no siga llegando a cualquier hora). Ejemplo de prescripcin paradjica: Ponete triste entre las 6 y las 7 de la tarde y anot qu se te viene a la mente. (se busca que efectivamente cumpla con la tarea, aunque si dice que no pudo estar triste tambin est bien. Las paradojas buscan la sustitucin de un doble vnculo patolgico por un doble vnculo teraputico). Este ejemplo alude a una variante en que se busca el control del sntoma. Tambin encontramos intervenciones paradjicas al estilo de la Escuela de Miln cuando se connota positivamente al miembro familiar sintomtico, vlidas para sistemas con rgidas homeostasis. En pacientes reactantes, se suelen usar paradojas para desafiar y promover que entren por rechazo:

Creo que no ests en condiciones de prepararte para este examen, no s si vale la pena intentarlo. Una maniobra general de proceso teraputico que se utiliza frecuentemente en este tipo de terapia que tiene un matiz paradjico es el consejo de ir despacio, refrenando los cambios. Excepciones: Las tcnicas fueron descriptas en la parte de aportes (preguntas presuposicionales, tareas exploratorias, etc.) . Se busca que una diferencia mnima adquiera significacin en el universo semntico. Conversaciones: Dilogos que aadan perspectivas y remplacen la visin de un conflicto por la de un marco colaborativo. Por ejemplo, frente a padres en desacuerdo (uno firme y otro permisivo), redefinir que en realidad forman un buen equipo, ambos con sus lados fuertes. Al chico le hacen falta las dos cosas, cario y lmites. Quizs sea bueno, cada tanto, intercambiar esos roles. En las conversaciones se busca influir para que el consultante llegue a la conclusin acerca de determinado cambio. Es mucho mejor que lo formule l, a que el cambio sea como consecuencia del acatamiento de una directiva del terapeuta. Por ejemplo, charlar sobre ventajas y desventajas de que el chico de 5 aos siga durmiendo con los paps, y que los mismos paps lleguen a la conclusin de que ya es hora de que duerma solo.

Objetivo del autor de este artculo: - Ayudar a sistematizar lo que el lector ya sabe - Aadir al menos 1 (una) idea a su caja de herramientas.

6 Gua Bibliogrfica Investigacin en psicoterapia y enfoques integrativos: 1) Beutler, Larry and Clarkin, John 1990. Systematic Treatment Selection: Toward Targeted Therapeutic Interventions (Brunner/Mazel Integrative Psychotherapy Series) , . 2) Beutler, L.E., Hedberg, A.G., & Walker, C.E. (Eds.) (1977). Careers in Clinical Psychology: Is there a place for me? American Psychological Association
3) Gendlin, E.T. (1986) What Comes After Traditional Psychotherapy Research? En: American Psychologist, Vol. 41, N. 2, Feb. 1986. pp. 131-136.

Interesantes entrevistas y artculos sobre el tema: http://www.psychotherapy.net/interview/Larry_Beutler http://www.larrybeutler.com/systematic-treatment-selection/ http://www.cop.es/infocop/vernumero.asp?id=1202 http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Personalidad/personalidad3.htm ---------------------------------------Terapias Estratgicas Bibliografa sugerida: 4) Haley, Jay . 1984, Terapia para resolver problemas, Editorial: Amorrortu. 5) Watzlawick, John Weakland y Richard Fisch, Cambio, 1982, Editorial Herder. 6) FISCH R. WEAKLAND J. SEGAL L. 1984 -TACTICA DEL CAMBIO, LA Editorial: HERDER Se sugiere visitar: www.mri.org http://www.redsistemica.com.ar/vatzlawick.htm http://www.erickson-foundation.org/ ---------------------------------------------Terapias Estructurales Bibliografa sugerida: 7) Minuchin , Salvador (Author), Braulio Montalvo (Author), Bernard G. Guerney Jr. (Author), Bernice L. Rosman (Author), Florence Schumer (Author), 1969, Families of the Slums: An Exploration of Their Structure and Treatment. Nueva York, Basic Books, 8) Minuchin, Salvador ,1974, Familias y terapia familiar. Editorial Gedisa, S.A. 9) Salvador Minuchin y Charles Fishman. 1984. "Tcnicas de Terapia Familiar" , Editorial Paidos.

10) Minuchin, S., Lee, W. y Simon, G. (1998). El arte de la terapia familiar. Barcelona: Paidos.

Se sugiere visitar: http://www.redsistemica.com.ar/minuchin.htm ---------------------------------------------------------

Psicoanlisis Alguna bibliografa congruente con psicoterapia psicoanaltica focalizada: 11) Sullivan, Harry Stack , (1966) , La Entrevista Psiquiatrica, Editorial Psique. 12) Kohut, Heinz (1996). Anlisis del self. Buenos Aires: Amorrortu editores 13) Frank, Jerome, Salud y Persuasin, (1977) . Editorial Troquel. 14) Malan, D. (1976):The frontier of brief psychotherapy. New York: Plenum Medical Book Company. 15) Bleichmar, Hugo, 1997, "Avances en psicoterapia psicoanaltica: hacia una tcnica de intervenciones especficas" . . Editorial Paidos. 16)Fiorini, Hctor , 1973, Teora y Tcnica de Psicoterapias. un pensamiento abierto, plural, integrativo en Psicologa, Psicoanlisis y Ciencias del Hombre . Editorial Nueva Visin. 17) Bellak Leopold y Small Leonard, 2006, Psicoterapia breve y de emergencia , Plaza Edicin. 18) Mahler,Margaret -1975, The psychological birth of the human infant : symbiosis and individuation, . 19) Winnicott, Donald - (1993). Sostn e interpretacin. Fragmento de un anlisis. Barcelona: Editorial Paids Se sugiere visitar: http://www.hectorfiorini.com.ar/ --------------------------------------------------------------------Terapia Cognitiva Bibliografa sugerida: 20) Beck, Aaron, 1992, Terapia cognitiva de la depresin.

21) Beck, Aaron, 1995, Terapia cognitiva para los trastornos de personalidad 22) Beck, Aaron, 2003, Prisioneros del Odio: Las bases de la ira, la hostilidad y la violencia 23) Beck, Aaron, 1990, Con el amor no basta: Cmo superar malentendidos, resolver conflictos y enfrentarse a los problemas de pareja 24) Beck, Aaron, 2000, Terapia Cognitiva de las Drogodependencias 25) Beck, Aaron, 2005, El Trastorno bipolar: Una aproximacin desde la terapia cognitiva 26) MAHONEY, MICHAEL , 1997, PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Y CONSTRUCTIVISTAS (TEORIA, INVESTIGACIN) , Editorial: DESCLEE --------------------------------------------------------------------------Escuelas Semnticas Bibliografa sugerida: 27) - Selvini Palazzoli Mara, 1990, Los Juegos Psicoticos en la Familia Rstica. Paidos 28) - Selvini Palazzoli Mara , 1978, Paradox and Counterparadox: A New Model in the Therapy of the Family in Schizophrenic Transaction (Hay versin en Espaol) 37) boscolo, cecchin,hoffman,penn, 1966

TERAPIA FAMILIAR SISTEMICA DE MILAN

38) lane,

gerryray, wendel a.cecchin, gianfranco, 2003,

IRREVERENCIA
Se puede visitar:

LOS PREJUICIOS SISTMICOS Entrevista a Gianfranco Cecchin http://www.redsistemica.com.ar/cecchin.htm

----------------------------------------------Escuelas Narrativo Conversacionales

Bibliografa sugerida: 29) - White, Michael , 2002, La Narrativa en la experiencia de los terapeutas.. Editorial Gedisa. 30) White, Michael , 1984, Pseudo-encopresis: From avalanche to victory, from vicious to virtuous cycles. Family Systems Medicine, Vol 2(2), , 150-160. 31) -Andersen, Tom. 1994. El Equipo Reflexivo. Editorial Gedisa. Se puede visitar: http://www.redsistemica.com.ar/andersen.htm http://www.redsistemica.com.ar/andersen2.htm http://www.narrativeapproaches.com/ --------------------------------------------------------------------------Escuelas centradas en la Salud: Bibliografa Sugerida: 32) De Shazer , Steve, 1995, CLAVES PARA LA SOLUCION EN TERAPIA BREVE . Editorial Gedisa. 33) O.Hanlon Willian (1993). A Brief Guide to Brief Therapy. New York: Norton Co-authored with Brian Cade. (Hay versin en Espaol) 34) O.Hanlon Willian Co-authored with Michele Weiner-Davis. 1989, In Search of Solutions: A New Direction in Psychotherapy. New York: Norton (). (Hay versin en Espaol) Se puede visitar: http://www.redsistemica.com.ar/steve.htm Otros: 35) Bateson, Gregory 1972. Pasos hacia una ecologa de la mente 36) Napier, A.Y. & Whitaker, C.A. (1978; 1988). The Family Crucible. New York: Harper & Row.