Carter A de Servicios Pai

Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados
Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERA DE SALUD

DIRECCIN GENERAL DE ASISTENCIA SANITARIA SUBDIRECCIN DE PROGRAMAS Y DESARROLLO
SERVICIO DE CARTERA DE SERVICIOS
CONSEJERA DE SALUD
GRUPO DE TRABAJO 2002 (Lugar de trabajo en ese momento) Da. Ana Carriazo Prez de Guzmn. Jefa Servicio Cartera de Servicios. SAS. Da. Gracia Fernndez Moya. Directora de Distrito Poniente-Roquetas (Almera). D. Mariano Marn Patn. Vicegerente H. Ciudad de Jan. D. Andrs Rabadn Asencio. Gerente de H. Puerto Real (Cdiz). D. Jos Lus Rocha Castilla. Director Mdico H. Virgen del Roco (Sevilla). Da. Elvira Fernndez de la Mota. Jefa Servicio de Procesos. (Coordinacin). GRUPO DE TRABAJO 2003 (Lugar de trabajo en ese momento) Da. Elvira Fernndez de la Mota. Jefa Servicio de Procesos. Consejera de Salud. Da. Gracia Fernndez Moya. Directora del Distrito Poniente de Almera. Da. Inmaculada Olaya Caro. Directora del Distrito Guadalquivir (Crdoba). D. Arturo Domnguez Fernndez. Director Gerente H. Santa Ana de Motril (Granada). D. Jos Luis Rocha Castilla. Director Mdico H. Virgen del Roco (Sevilla). Da. Elisa Vizuete Rebollo. Servicio de Planificacin Operativa. SAS. Da. Carmen Lama Herrera. Servicio de Planificacin Operativa. SAS. D. Jos Luis Guerrero Guerra. Direccin Regional de Producto Asistencial. SAS. Da. Mara Mercedes Rosado Martn. Servicio Cartera de Servicios. SAS. D. Andrs Rabadn Asencio. Director Gerente H. Puerto Real (Cdiz). D. Jos Mara Mayoral. Coordinador de la Unidad de Procesos Asistenciales. SAS. D. Javier Ras Luna. Unidad de Procesos Asistenciales. SAS. Da. Ana Mara Carriazo Prez de Guzmn. Jefa Servicio Cartera de Servicios. SAS. (Coordinacin). GRUPO DE TRABAJO 2005 Da. Luca Pajares Casado. Servicio de Cartera de Servicios. SAS. Da. Josefa M Aldana Espinal. Servicio de Cartera de Servicios. SAS. Da. Elvira Fernndez de la Mota. Jefa Servicio de Procesos. Consejera de Salud. Grupos de referencia de los Procesos Asistenciales Integrados. D. Javier Ras Luna. Unidad de Procesos Asistenciales. SAS. Da. Paloma Porras Martn. Coordinadora de la Unidad de Procesos Asistenciales. SAS. Da. Ana Mara Carriazo Prez de Guzmn. Jefa Servicio Cartera de Servicios. SAS. (Coordinacin). D. Javier Garca Rotlln. Subdirector de Programas y Desarrollo. SAS. (Direccin).
2005 Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca Edita: Servicio Andalud de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca Avda. de la Constitucin, 18. 41071 Sevilla www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud ISBN: 84-689-6813-7 Depsito Legal: SE-444/06 Diseo, Maquetacin e impresin: Tecnographic, s.l.
ndice
Introduccin ...................................................................................................................................... Presentacin ........................................................................................................................................ Antecedentes ....................................................................................................................................... Consideraciones generales.................................................................................................................. Criterios comunes de la oferta de servicios por Procesos Asistenciales Integrados.......................... Sistemas de Informacin ..................................................................................................................... Estructura Bsica de la Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados ....................... Referencias .......................................................................................................................................... Procesos Asistenciales Integrados............................................................................................... Procesos ligados a Planes Integrales.................................................................................................. Procesos ligados al Plan Integral de Diabetes .................................................................................... Proceso Diabetes mellitus tipo 1 ......................................................................................................... Proceso Diabetes mellitus tipo 2 ......................................................................................................... Procesos ligados al Plan Integral de Oncologa.................................................................................. Proceso Cncer de crvix/Cncer de tero......................................................................................... Proceso Cncer de crvix (carcinoma epidermoide de cuello uterino) ..................................... Proceso Cncer de tero (adenocarcinoma de endometrio) ..................................................... Proceso Cncer de mama/Deteccin precoz cncer de mama .......................................................... Proceso Cncer de mama.......................................................................................................... Proceso Deteccin precoz de cncer de mama ........................................................................ Proceso Cncer de piel ....................................................................................................................... Subproceso Carcinoma basocelular .......................................................................................... Subproceso Melanoma............................................................................................................... Subproceso Carcinoma espinocelular........................................................................................
7 7 8 10 10 11 11 12 15 17 19 21 25 29 31 31 34 37 37 41 43 43 44 44
Proceso Cncer colorrectal.................................................................................................................. Proceso Hipertrofia benigna de prstata. Cncer de prstata ............................................................ Proceso Cuidados paliativos................................................................................................................ Procesos ligados al Plan Integral de Cardiopatas.............................................................................. Proceso Arritmias................................................................................................................................. Subproceso Sncope .................................................................................................................. Subproceso Palpitaciones .......................................................................................................... Subproceso Muerte sbita ......................................................................................................... Subproceso Tratamiento agudo de las taquicardias sintomticas ............................................. Subproceso Taquicardias supraventriculares ............................................................................. Subproceso Fibrilacin y flutter auriculares ............................................................................... Subproceso Arritmias ventriculares............................................................................................ Subproceso Bradiarritmias ......................................................................................................... Subproceso Anomalas electrocardiogrficas asintomticas con potencial arrtmico ............... Proceso Dolor Torcico ........................................................................................................................ Proceso Angina estable.............................................................................................................. Proceso Angina inestable e IAM sin elevacin del ST............................................................... Proceso IAM con elevacin del ST ............................................................................................ Proceso Sndrome artico agudo............................................................................................... Proceso Tromboembolismo pulmonar ........................................................................................ Proceso Insuficiencia cardiaca ............................................................................................................ Proceso Riesgo vascular ..................................................................................................................... Procesos ligados al Plan Integral de Salud Mental ............................................................................ Proceso Ansiedad, depresin, somatizacin....................................................................................... Proceso Trastornos de la conducta alimentaria................................................................................... Procesos no ligados a Planes Integrales............................................................................................. Proceso Proceso Proceso Proceso Proceso Proceso Proceso Proceso Proceso Proceso Proceso Proceso Proceso Proceso Amigdalectomia-adenoidectomia........................................................................................... Anemias................................................................................................................................. Artroplastia de cadera ........................................................................................................... Artrosis de rodilla y cadera.................................................................................................... Asma en la edad peditrica................................................................................................... Asma del adulto..................................................................................................................... Ataque cerebrovascular ......................................................................................................... Atencin al paciente pluripatolgico ...................................................................................... Atencin al trauma grave....................................................................................................... Catarata ................................................................................................................................. Cefaleas................................................................................................................................. Colelitiasis/Colecistitis ........................................................................................................... Demencias............................................................................................................................. Disfuncin tiroidea .................................................................................................................
47 51 55 59 61 62 63 63 64 65 66 67 67 68 71 75 81 87 93 99 105 109 113 115 119 123 125 129 131 135 139 143 147 151 155 159 163 167 171 173
Proceso Dispepsia ............................................................................................................................... Subproceso Dispepsia funcional ................................................................................................ Subproceso Ulcera gstrica ....................................................................................................... Subproceso Ulcera duodenal ..................................................................................................... Subproceso Enfermedad por reflujo gastroesofgico ................................................................ Proceso Dolor abdominal..................................................................................................................... Proceso Embarazo, parto y puerperio ................................................................................................. Proceso Enfermedad pulmonar obstructiva crnica ............................................................................ Proceso Fiebre de duracin intermedia............................................................................................... Proceso Fractura de cadera en el anciano.......................................................................................... Proceso Hemorragias uterinas anormales .......................................................................................... Proceso Hepatitis vricas ..................................................................................................................... Proceso Hernia de pared abdominal ................................................................................................... Proceso Insuficiencia venosa crnica.................................................................................................. Proceso Otitis media............................................................................................................................ Subproceso Otitis media aguda ................................................................................................. Subproceso Otitis media secretora ............................................................................................ Subproceso Otitis media recurrente........................................................................................... Proceso Sndrome febril en el nio...................................................................................................... Proceso Trasplante cardiaco................................................................................................................ Proceso Trasplante heptico................................................................................................................ Proceso Trasplante pulmonar .............................................................................................................. Proceso Tratamiento sustitutivo IRC. Trasplante renal......................................................................... Proceso VIH/SIDA................................................................................................................................
177 178 179 179 180 183 187 191 195 199 203 207 209 213 217 217 218 219 223 227 231 235 239 243
Introduccin
Presentacin
La definicin y desarrollo del Plan Marco de Calidad y Eficiencia ha condicionado, entre otras lneas de actuacin, la concrecin del Mapa de Procesos Asistenciales del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, plasmndose en los sucesivos ContratosPrograma entre la Consejera de Salud y el Servicio Andaluz de Salud. As, en el Contrato-Programa de 2002, se establece que la continuidad asistencial constituye un criterio clave y determinante que debe inspirar la organizacin de los servicios, concebida como una visin continua y compartida del trabajo asistencial en el que intervienen mltiples unidades asistenciales, siendo el desarrollo del modelo de atencin sanitaria basada en la estructuracin por Procesos Asistenciales la referencia para la oferta de servicios. Por ello, se constituy un grupo de trabajo que revis la metodologa a emplear e inici su aplicacin en la revisin de algunos de los Procesos Asistenciales definidos entonces. En los sucesivos Contratos-Programa entre la Consejera de Salud y el Servicio Andaluz de Salud se especifica que ste adaptar, a lo largo de cada ao, su cartera de servicios a los procesos asistenciales. Se cont, para el trabajo desarrollado en 2003, con la participacin de prcticamente la totalidad del grupo de trabajo inicial, al que se han incorporado algunos participantes de las diversas estructuras y unidades implicadas. Este documento resume la labor realizada por los dos grupos de trabajo, recogiendo las consideraciones sobre metodologa discutidas, y continuando con la oferta correspondiente a cada uno de los procesos asistenciales definidos. Se han agrupado en funcin de su relacin con los Planes Integrales disponibles hasta la fecha. Finalmente, con la publicacin de todos los procesos asistenciales de ambos mapas, se han revisado toda la labor previamente realizada. Por tanto, se completa ahora la adaptacin de la cartera de servicios del Servicio Andaluz de Salud a los procesos asistenciales, siguiendo las directrices del ContratoPrograma vigente.
Antecedentes
En el mbito del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA) disponemos, en la actualidad, de Carteras de Servicios diferenciadas por niveles asistenciales: Cartera de Servicios de Atencin Primaria (CSAP) (1) y Cartera de Servicios de Asistencia Especializada (CSAE) (2). An cuando los criterios de elaboracin de las mismas son similares y conforman el catlogo de la oferta clnico-asistencial, entendido ste como el conjunto de actividades cientfico-tcnicas y administrativas de los distintos proveedores, el grado de desarrollo de cada una es desigual, obtenindose un resultado final diferente. La CSAP, con ediciones desde 1999 (1, 3, 4, 5), se articula en Programas de Salud e incluye criterios de definicin, de poblacin diana; indicadores de cobertura y seguimiento; estndares de calidad y especificaciones de los sistemas de informacin y registros en que se apoyan. Tiene un carcter homogneo y uniforme en su distribucin por Distritos, al ser equivalente su nivel de atencin, y vara en cuanto al grado de implantacin y de adecuacin a los objetivos de gestin fijados en los correspondientes contratos programa. Su estructura permite una fcil consulta por parte de sus potenciales destinatarios (usuarios, profesionales, gestores, directivos), puede favorecer la homogeneidad de cuidados e intervenciones en salud y garantizar, por tanto, una mayor equidad de la atencin sanitaria. La CSAE, con una segunda edicin para 2002 ya publicada (2, 6), hace un anlisis descriptivo de servicios, unidades clnicas o unidades funcionales dependientes de las que dispone cada centro hospitalario, desglosado segn especialidades y subespecialidades, as como de su oferta diagnstica existente. Su resultado es ms heterogneo, reflejando la disponibilidad de tecnologas o reas de conocimiento concretas, sin especificar criterios de calidad o poblacin de referencia, aspectos que permitiran una atencin ms eficiente basada en la correcta orientacin de pacientes en funcin de patologas concretas, los cuales podran beneficiarse de una cierta oferta diagnstico-terapetica. Resulta de utilidad para profesionales y directivos como elemento de consulta y de comparacin, en trminos de oferta, con otros centros de su entorno y nivel, aunque es ms limitada para su uso por parte del usuario medio, para el cual no ha sido diseada. La estructuracin de la atencin sanitaria en Procesos Asistenciales Integrados, definida en el Plan Marco de Calidad de la Consejera de Salud, permite avanzar en la configuracin de una Cartera de Servicios nica (CSU) tendente a superar las dificultades inherentes a las organizaciones por funciones o reas, para percibir o identificar de forma integrada las necesidades de los pacientes y coordinar las respuestas de atencin y cuidados. La garanta de continuidad asistencial es el fin perseguido en una cartera de servicios orientada a procesos asistenciales, y centrada en el paciente y sus necesidades. La participacin en un mismo proceso de diversos profesionales, unidades y niveles asistenciales precisa de un conocimiento previo de las relaciones internas que se establecen dentro de la organizacin y transformarlas en variables de integracin, si queremos que las decisiones y las actuaciones centradas en el paciente se efecten de modo correcto. Se ha definido un modelo conceptual (7) que ha permitido a los propios profesionales, en calidad de expertos, disear para un problema de salud o clnico concreto, la secuencia ordenada de actividades asistenciales basadas en la mejor evidencia disponible y la secuencia de actividades no asistenciales mediante procedimientos estandarizados. Fruto de este trabajo son los Mapas de Procesos 1 y 2 (8).
Una Cartera de Servicios nica por Procesos (CSUP) debe incorporar en su diseo elementos de mejora en aquellos aspectos relativos a la operatividad, y as resultar de utilidad para todo un abanico de posibles destinatarios, y permitir diferentes lecturas as como responder a las exigencias de trasparencia y accesibilidad de la informacin. La CSUP facilita al gestor el conocimiento detallado de cmo los profesionales de su centro desarrollan su actividad asistencial en cada proceso y de cmo los flujos de pacientes se dirigen adecuadamente. Para los profesionales en contacto directo con el paciente suponen guas de actuacin que controlan la variabilidad y permiten situar la aportacin de cada profesional en el resultado final del proceso. La CSU por procesos acta, de este modo, como variable tctica en la orientacin del sistema hacia el usuario. El avance en la definicin de los Procesos Asistenciales Integrados en cada Mapa de Procesos condiciona el carcter complementario de la CSU con el resto de las Carteras de Servicios. Adems, el detalle del grado de implantacin de los Procesos Asistenciales Integrados deber especificarse en cada uno de los centros asistenciales de la red del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, aportando informacin sobre los indicadores principales de cada actividad en los distintos procesos que tengan implantados en los centros.
Consideraciones generales
Las metas que se pretenden alcanzar son: Concebir la CSUP como instrumento de gestin de servicios que permite orientar la oferta en funcin de la demanda (qu oferta es la adecuada para un problema concreto). Asegurar la compatibilidad de la CSUP con el desarrollo actual de la Cartera de Servicios como oferta clnico-asistencial que permite ser analizada desde diferentes pticas (centros; servicios; procesos; procedimientos; etc.). Definir la estructura bsica de la CSUP para garantizar la incorporacin y actualizacin de procesos de forma homognea y gil. Establecer el conjunto de servicios implicados en el desarrollo de cada Proceso. Ejemplo: la implantacin del Proceso Cncer de Mama requiere disponer de programa de deteccin precoz, sistema de captacin y clasificacin de riesgo de mujeres con antecedentes familiares de cncer de mama, diagnstico de confirmacin por acto nico incluyendo radiodiagnstico y anatoma patolgica, etc. Garantizar la coherencia de contenidos con las lneas estratgicas del SSPA y con los compromisos explicitados en los contratos programa correspondientes. Incorporar en una primera fase los procesos de implantacin preferente y aquellos que figuran mayoritariamente en los calendarios de implantacin de hospitales y distritos sanitarios. Facilitar la continuidad asistencial con especial atencin a las interfases entre niveles y servicios en consonancia con aspectos enunciados en el Contrato Programa SAS - Hospitales y Distritos Sanitarios.
Criterios comunes de la oferta de servicios por Procesos

La implantacin de los Procesos asistenciales en los centros asistenciales del SSPA, se realiza de acuerdo con las siguientes lneas de actuacin: 1. 2. 3. 4, 5. 6. 7. 8. Inclusin de la gestin por procesos en las herramientas de gestin. Desarrollo de una estructura organizativa interniveles que facilite el cambio. Existencia de un anlisis de situacin previo a la implantacin del proceso asistencial. Desarrollo de la arquitectura 4 del proceso asistencial en el mbito local. Plan de comunicacin interno dirigido a los profesionales implicados. Inclusin de las necesidades detectadas de formacin en planes internos de formacin. Desarrollo de un sistema de informacin para el seguimiento y evaluacin. Estrategia para la Mejora Continua del Proceso.
Sistemas de Informacin
Un aspecto clave para desarrollar la implantacin de los procesos asistenciales, es disponer de la informacin necesaria para el seguimiento de cada una de las lneas definidas, y que hagan posible identificar situaciones problemticas y acometer cambios, orientados a mejorar la calidad de los servicios y la efectividad de los mismos. El seguimiento de los procesos asistenciales, debe estar basado en un sistema de informacin integrado, que facilite la continuidad asistencial a travs de una historia de salud compartida, y que sistematice la recogida y el anlisis de informacin sobre los procedimientos, recomendaciones, resultados vinculados a la atencin sanitaria segn establecen los procesos asistenciales. Sin embargo de forma paralela al desarrollo de la historia de salud digital (Diraya) y su extensin al conjunto del SSPA, existe la necesidad de realizar desde el inicio el seguimiento de la implantacin de los procesos asistenciales. Inicialmente, las principales fuentes de informacin comunes, para evaluar las caractersticas de calidad de la atencin sanitaria, han sido la historia clnica informatizada de Atencin Primaria (TASS), y la historia clnica en soporte papel en Atencin Especializada (AE). La historia informatizada TASS, as como la de Diraya, permite dar uniformidad a la recogida de informacin sanitaria en Atencin Primaria (AP), mientras que en AE existe una heterogeneidad de fuentes de informacin clnica, con diferentes grados de desarrollo en la informatizacin, y ausencia en la actualidad de una historia clnica informatizada, que ha dificultado tradicionalmente evaluar de manera homognea la calidad cientfico-tcnica de los servicios en AE. El desarrollo del registro de procesos asistenciales, que recoge el Decreto de garanta de plazos de respuesta para procesos asistenciales, primeras consultas y procedimientos diagnsticos en el SSPA (10), permitir seguir el cumplimiento de normas de calidad, relacionadas con el periodo transcurrido hasta establecer el diagnstico y propuesta teraputica, en procesos asistenciales oncolgicos y cardiolgicos. En este contexto y paralelamente al desarrollo de Diraya, se ha realizado la adaptacin de los sistemas de informacin actuales en AP y AE, para el seguimiento de las Normas de Calidad de los
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procesos asistenciales, mediante la adaptacin de TASS/Diraya en AP (11, 12) y la integracin de la informacin procedente de fuentes comunes para el conjunto del la AE en el SSPA, y que aportan informacin relevante, para evaluar el desarrollo de los procesos asistenciales (13). Principios bsicos para definir este proceso de evaluacin han sido establecer los criterios que permitan medir, de manera homognea, el cumplimiento de normas de calidad definidas en los procesos asistenciales, y que la recogida de la informacin sea la necesaria, e implique el menor coste posible en tiempo y recursos.
Estructura bsica de la Cartera de Servicios por Procesos Asistenciales Integrados

Definicin La definicin funcional de cada proceso es el punto de partida. Debe ser una versin concisa, clara y coherente con sta. Siempre debe figurar el problema de salud y las fases de la historia natural del mismo que se abordan. Criterios de inclusin y de exclusin, Situaciones que no aborda el Proceso y Salidas del mismo Se obtienen a partir de los lmites de entrada, marginales y finales definidos en cada proceso. En algunos casos sern los criterios diagnsticos los que se reflejen y en otros los signos o sntomas que inician el diagnstico. En algunos procesos se consideran situaciones especiales que no se abordan en el mismo, as como las salidas del mismo. Criterios de oferta Los criterios de oferta son las condiciones deseables que deben cumplir determinados aspectos relevantes de la atencin sanitaria (desde el punto de vista de la calidad cientfico-tcnica; accesibilidad; satisfaccin y factibilidad de su medida). Pueden abordarse por niveles asistenciales, servicios, unidades clnicas o unidades funcionales y/o por categoras profesionales. Se sigue, en principio, la secuencia propuesta en el proceso, destacando aquellas actividades recomendadas con fuertes niveles de evidencia o consensos amplios cuando su realizacin se asocie con resultados favorables y/o modifique el curso natural de la enfermedad. En actividades no asistenciales deben seleccionarse aquellos criterios en relacin con la mejora de la accesibilidad y que generan un claro valor aadido. Se evita, en la medida de lo posible, la excesiva fragmentacin que llevara a una visin de compartimentos estancos y comprometera la percepcin de continuidad y atencin compartida que se pretende. Por tanto, en la Cartera de Servicios de los diferentes Procesos Asistenciales se han especificado los criterios de oferta de forma conjunta cuando dichos criterios son comunes para ambos niveles asistenciales, siempre que haya sido posible, o por niveles asistenciales (Atencin Primaria, Atencin Especializada).
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Normas de calidad Se reflejan los criterios de calidad incluidos como Normas Bsicas de Calidad en el Contrato Programa Consejera-SAS. Poblacin diana Se refiere al grupo de poblacin al que se dirigen las actuaciones contempladas en el proceso. Sistema de informacin y registro Se recogen las fuentes de informacin de relevancia para la evaluacin del Proceso. Se detallan en el documento de la Coordinacin de Procesos Asistenciales Integrados del Servicio Andaluz de Salud, en el que se especifican y definen cada uno de los indicadores. Indicadores La seleccin de indicadores a partir de los criterios de oferta por proceso debe permitir evaluar la calidad de la asistencia preferentemente por los resultados de la misma cuando las actividades propuestas guardan una fuerte relacin con los resultados. En cada Proceso se especifica la denominacin de cada uno de ellos clasificados en dos apartados: - Los contemplados en las Normas de Calidad, incluidas en Contrato-Programa. - Otros Indicadores. Bibliografa Se incluyen las fuentes de informacin utilizadas para la definicin del Proceso en la Cartera de Servicios por Proceso Asistencial Integrado.
Referencias
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Servicio Andaluz de Salud. Cartera de Servicios de Atencin Primaria 2003. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. Servicio Andaluz de Salud. Cartera de Servicios de Asistencia Especializada 2002. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. Servicio Andaluz de Salud. Cartera de Servicios de Atencin Primaria 1999. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 1999. Servicio Andaluz de Salud. Cartera de Servicios de Atencin Primaria 2000. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2000. Servicio Andaluz de Salud. Cartera de Servicios de Atencin Primaria 2001. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2001. Servicio Andaluz de Salud. Cartera de Servicios de Asistencia Especializada 2001. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. Gua de diseo y mejora continua de procesos asistenciales: calidad por sistema. Consejera de salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2001.
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8. 9. 10.
11. 12. 13.
14. 15. 16. 17.
Mapa de procesos 2001 y 2002. http://www.csalud.junta-andalucia.es Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. Decreto 96/2004, de 9 de marzo, por el que se establece la garanta de plazo de respuesta en procesos asistenciales, primeras consultas de asistencia especializada y procedimientos diagnsticos en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca.(BOJA n 62 de 30 de marzo de 2004). Servicio Andaluz de Salud. Aplicacin TASS versin Procesos Asistenciales. Manual de usuario. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. Servicio Andaluz de Salud. Aplicacin TASS. Normas de Calidad: Indicadores. Manual de usuario. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. Protocolo para la Evaluacin de Normas de Calidad de los Procesos Asistenciales Integrados en Atencin Especializada. Direccin General de Asistencia Sanitaria. Subdireccin de Coordinacin de Salud. Unidad de Procesos Asistenciales. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2004. Consejera de Salud. Plan Integral de Oncologa de Andaluca 2002-2006. Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. Consejera de Salud. Plan Integral de Diabetes de Andaluca 2003-2007. Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. Consejera de Salud, Servicio Andaluz de Salud. Plan Integral de Salud Mental de Andaluca 2003-2007. Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. Consejera de Salud. Plan Integral de Atencin a las Cardiopatas 2005-2009. Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Sevilla, 2005.
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Procesos Asistenciales Integrados
Procesos ligados a Planes Integrales
Procesos ligados al Plan Integral de Diabetes
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Proceso Diabetes mellitus tipo 1 (DM1)
Definicin Conjunto de actuaciones a travs de las cuales se identifica la poblacin con DM1 y se
establecen los mecanismos para la deteccin y confirmacin del diagnstico, tras lo cual se programa el acompaamiento teraputico, queriendo esto significar la corresponsabilidad de todos los profesionales con el paciente en el seguimiento asistencial: - Establecimiento de objetivos de control y plan teraputico. - Educacin diabetolgica. - Prevencin y tratamiento de las complicaciones. - Rehabilitacin cuando las complicaciones ya estn presentes. Todo esto implica la continuidad asistencial, con existencia de coordinacin entre los diferentes profesionales y mbitos de actuacin.
Criterios de inclusin
Persona atendida en urgencias, consultas 061 en la que se confirma el diagnstico de diabetes mellitus ante la presencia de sntomas o de complicaciones relacionadas con la diabetes y su clasificacin como tipo 1. La confirmacin diagnstica se realizar con la determinacin de glucemia en plasma venoso en dos das cercanos (glucemia basal 126 mg /dl) ) o (glucemia a las 2h. SOG 75 g 200 mg/dl) si el paciente est asintomtico; o ante el hallazgo de una glucemia al azar 200 mg /dl, en presencia de sntomas compatible con sndrome hiperglucmico (poliuria polifagia polidipsia - prdida de peso). Clasificacin correcta: Probable tipo 1, si: <30 aos ausencia de obesidad (IMC <25) Aparicin brusca Cetonuria
No est indicado el cribado de DM1
Situaciones que no aborda el Proceso

Vitrectoma. Insuficiencia renal crnica-dilisis. Trasplantes renales y/o pancreticos.
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PROCESO DIABETES MELLITUS TIPO 1
By-pass y angioplastias. Amputacin. Aspectos legislativos.
Salidas del Proceso

Al ser un proceso crnico no tiene salida del proceso asistencial salvo el fallecimiento del paciente por cualquier causa.
Criterios de oferta
PROCESO DIABETES MELLITUS TIPO 1 En Atencin Primaria Atencin en consulta sin demoras. Atencin domiciliaria. Atencin inmediata en caso de urgencias. Atencin telefnica 24 h. Deteccin precoz en presencia de sntomas, antes de que se presenten complicaciones. En los pacientes de nuevo diagnstico, se realizar una valoracin de la situacin metablica (glucemia, glucosuria, cetonuria), hemodinmica (hidratacin, pulso, TA, estado de conciencia) y neurolgica. Desarrollo de un registro de pacientes con DM1 con un conjunto mnimo de datos. Informacin a los pacientes y/o familiares sobre la pruebas realizadas y sobre el plan de cuidados. Planes de Cuidados de Enfermera. Tratamiento farmacolgico inicial en presencia de sntomas o hiperglucemia franca. Derivacin a Hospital de Da, de forma reglada y sin demora, a todos los pacientes con debut de DM1 en ausencia de cetosis. Derivacin al SCCU-H en presencia de cetoacidosis. Revisiones cada 6 meses intercaladas con el hospital. Recaptacin en caso de abandono. Se proporcionar al paciente y/o cuidadores los medios necesarios para la realizacin del tratamiento en un nico contacto, coincidiendo con la asistencia, sin trmites burocrticos (recetas, jeringas, tiras reactivas, glucmetro, etc.) y sin inducir visitas repetitivas innecesarias. Vacunacin antigripal anual. Identificar a pacientes con discapacidades para proporcionar recursos e identificar al cuidador.
En Atencin Especializada Atencin en urgencias sin demoras, con valoracin de la situacin metablica, hemodinmica y neurolgica. Hospital de da, atencin antes de 24 h. Cita inmediata en presencia de sntomas. Plan teraputico inicial en hospitalizacin por pediatra o endocrinlogo: insulina, dieta y autoanlisis. Valoracin de los factores que influyen en los hbitos de salud para intervenir sobre las desviaciones importantes de estilos de vida saludables, y adaptar el plan teraputico a las caractersticas del paciente, de acuerdo a las recomendaciones del proceso. Programa de Educacin diabetolgica, segn las indicaciones del Plan Integral de Diabetes de Andaluca (2003-2007), con el objeto de fomentar los autocuidados, la implicacin en el tratamiento y la mayor autonoma posible del paciente y el manejo de las situaciones de riesgo hiperglucmico o hipoglucmico. Valoracin de los factores de los pacientes y/o cuidadores que influyen en los hbitos de salud para adaptar el plan terapetico a las caractersticas del paciente. A todos los pacientes con DM1 se les realizar al menos una determinacin de hemoglobina glucosilada (HbA1c) con carcter semestral. Cada tres meses si est descompensado o existe tratamiento intensivo. Establecimiento de objetivos de control y plan terapetico: Monitorizacin del control metablico 2-4 veces al ao, segn las indicaciones del proceso. El paciente y/o familiares recibirn informacin oral y por escrito de los resultados de la evaluacin y del plan acordado. Planes de cuidados de enfermera. Prevencin, cribado, diagnstico y tratamiento de complicaciones crnicas (enfermedad ocular diabtica, nefropata diabtica, enfermedad cardiovascular, pi diabtico), segn las indicaciones del proceso. Revisiones cada 6 meses intercaladas con Atencin Primaria. Cuidados compartidos. Interconsultas sin demoras. Registro de pacientes con DM1 con un conjunto mnimo de datos. En hospitalizaciones por motivos distintos a la diabetes se realizar preparacin quirrgica con controles glucmicos y ajustes teraputicos pertinentes. Control preconcepcional y durante el embarazo de la mujer con DM1 en edad frtil y cribado de complicaciones.
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Normas de calidad
A todos los pacientes con DM1 se les realizar al menos una determinacin de HbA1c con carcter semestral. Los pacientes con DM1 deben de mantener niveles de HbA1c < 8%. A todos los pacientes con DM1 con ms de 5 aos de evolucin o mayores de 14 aos, se les realizar, con carcter anual, una exploracin de pies (exploracin: inspeccin, palpacin de pulsos, sensibilidad al monofilamento o sensibilidad vibratoria). A todos los pacientes con DM1 con ms de 5 aos de evolucin o mayores de 14 aos, se les realizar, con carcter anual, un estudio de fondo de ojo con pupila dilatada. A todos los pacientes con DM1 con ms de 5 aos de evolucin o mayores de 14 aos, se les realizar, con carcter anual, un cribado de microalbuminuria. Todos los pacientes con DM1 normotensos o hipertensos, con micro o macroalbuminuria recibirn tratamiento con un IECA. Todos los pacientes con DM1 y enfermedad cardiovascular conocida recibirn tratamiento con cido acetilsaliclico a dosis de 100-300 mg.
Poblacin diana
Todas las personas con diabetes tipo 1. La Diabetes tiene una prevalencia de 6% de la poblacin general. Entre un 5-10% de ellos se diagnostican como DM tipo 1.
Sistema de informacin y registro

Historia clnica en atencin primaria y especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD).
Indicadores
Normas de calidad Porcentaje de pacientes DM1 con al menos una determinacin de HbA1c en el ltimo semestre. Porcentaje de pacientes DM1con HbA1c < 8%. Porcentaje de pacientes DM1 con ms de 5 aos de evolucin, o mayores de 14 aos, con exploracin de pies anual. Porcentaje de pacientes DM1 con ms de 5 aos de evolucin, o mayores de 14 aos, con estudio de fondo de ojo con pupila dilatada anual. Porcentaje de pacientes DM1 con ms de 5 aos de evolucin, o mayores de 14 aos, con cribado de microalbuminuria anual. Porcentaje de pacientes DM1 normotensos o hipertensos, con micro o macroalbuminuria y con tratamiento IECA. Porcentaje de pacientes DM1 y enfermedad cardiovascular con tratamiento con cido acetilsaliclico a dosis de 100-300 mg. Otros indicadores Nmero de pacientes DM1 distintos incluidos en el proceso. Porcentaje de pacientes DM1 con ms de 5 aos de evolucin, o mayores de 14 aos, con estudio de fondo de ojos normal. Porcentaje de pacientes DM1 con ms de 5 aos de evolucin, o mayores de 14 aos, con exploracin de pies normal. Porcentaje de pacientes DM1 con ms de 5 aos de evolucin, o mayores de 14 aos, con cribado de microalbuminuria normal.
Bibliografa
1 Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Diabetes mellitus tipo 1. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2 Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Diabetes mellitus tipo 1. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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Proceso Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

Definicin Conjunto de actuaciones a travs de las cuales se identifica la poblacin con DM2 y se establecen los mecanismos para la deteccin precoz y la confirmacin del diagnstico, tras lo cual se programa el acompaamiento teraputico, queriendo esto significar la corresponsabilidad de todos los profesionales con el paciente en el seguimiento asistencial: - Establecimiento de objetivos de control y plan teraputico. - Educacin diabetolgica. - Prevencin y tratamiento de las complicaciones. - Rehabilitacin cuando las complicaciones ya estn presentes. Asimismo, se identifican las personas con riesgo de DM2 para establecer estrategias de prevencin.
Todo esto implica la continuidad asistencial, con existencia de coordinacin entre los diferentes profesionales y mbitos de actuacin.
Prevencin: Persona con factores de riesgo para la DM2. Caso: Persona atendida en urgencias, consultas 061 en la que se confirma el diagnstico de diabetes mellitus ante la presencia de sntomas o de complicaciones relacionadas con la diabetes o cribado positivo y su clasificacin como tipo 2. Deteccin Precoz - realizacin de cribado oportunista de DM2: Determinacin de glucemia basal en plasma venoso: Con carcter anual en personas con los siguientes factores de riego de diabetes: Historia familiar de DM en primer grado. Obesidad. Grupos tnicos con alta prevalencia de DM. Antecedentes de diabetes gestacional, tolerancia alterada a la glucosa o glucemia basal alterada. Hipertensin arterial. Dislipemia. Madres de recin nacidos macrosmicos. Cada 3 aos en las personas mayores de 45 aos. La confirmacin diagnstica se realizar con la determinacin de glucemia en plasma venoso en dos das cercanos (glucemia basal 126 mg /dl) o (glucemia a las 2h. SOG 75 g 200 mg/dl) si el paciente est asintomtico; o ante el hallazgo de una glucemia al azar 200 mg /dl, en presencia de sntomas compatible con sndrome hiperglucmico (poliuria polifagia polidipsia - prdida de peso).
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Clasificacin correcta: Probable tipo 2, si: >30 aos Presencia de obesidad (IMC >25) Aparicin solapada Ausencia de cetonuria

PROCESO DIABETES MELLITUS TIPO 2 Vitrectoma. Insuficiencia renal crnica-dilisis. Trasplantes renales y/o pancreticos. By-pass y angioplastias. Amputacin. Aspectos legislativos.
Salidas del Proceso

Al ser un proceso crnico no tiene salida del proceso asistencial salvo el fallecimiento del paciente por cualquier causa.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Atencin en consulta sin demoras. Atencin domiciliaria. Atencin inmediata en caso de urgencias. Coordinacin con Hospital para traslados. Atencin telefnica 24 h. Actividades de prevencin primaria y deteccin precoz en personas con factores de riesgo. Tras el proceso diagnstico, se realizar una atencin intensiva con objeto de estabilizar al paciente, descartar procesos intercurrentes y comenzar la educacin diabetolgica. En los pacientes de nuevo diagnstico, se realizar una valoracin de la situacin metablica (glucemia, glucosuria, cetonuria), hemodinmica (hidratacin, pulso, TA, estado de conciencia) y neurolgica. Informacin a los pacientes y/o familiares sobre la pruebas realizadas y sobre el plan de cuidados. Planes de Cuidados de Enfermera. Desarrollo de un registro de pacientes con DM2, con un conjunto mnimo bsico de datos, donde se incluirn los datos de todo nuevo paciente diagnosticado. Establecimiento de sistemas de recaptacin anual de pacientes a los que no se realiza seguimiento de control y cribado de complicaciones. Se proporcionarn al paciente y/o cuidadores los medios necesarios para la realizacin del tratamiento en un nico contacto, coincidiendo con la asistencia, sin trmites burocrticos (recetas, jeringas, tiras reactivas, glucmetro, etc.) y sin inducir visitas repetitivas innecesarias. Establecimiento de objetivos de control y plan teraputico: Monitorizacin del control metablico 2-4 veces al ao, segn las indicaciones del proceso. Establecimiento de un modelo de cuidados compartidos con Atencin Especializada para aquellos pacientes con DM2 en los que no se consiguen los objetivos de control. Revisiones y seguimiento de tratamientos sin demoras. Programa de Educacin diabetolgica, de acuerdo al Plan Integral de Diabetes en Andaluca (2003-2007). Valoracin de los factores que influyen en los hbitos de salud para intervenir sobre las desviaciones importantes de estilos de vida saludables, y adaptar el plan teraputico a las caractersticas del paciente, de acuerdo a las recomendaciones del proceso. Revisin anual del plan de alimentacin. El seguimiento del control glucmico se realizar preferentemente con la determinacin de HbA1c y el registro de hipoglucemias. Se realizar una determinacin de HbA1c cada 6 meses en pacientes que mantengan buen control (HbA1c < 8%), y cada 3 meses en otro caso. Derivacin al SCCU-H en presencia de descompensacin hiperglucmica hiperosmolar. Los pacientes con DM2 fumadores deben recibir consejo antitabaco. Los pacientes con DM2 y sobrepeso u obesidad deben recibir tratamiento con metformina, a menos que existan contraindicaciones.
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En Atencin Especializada Atencin en urgencias sin demoras, con valoracin de la situacin metablica, hemodinmica y neurolgica. Interconsultas sin demoras. En todo paciente que ingrese en planta (procedente de Urgencias o Atencin Primaria) con descompensacin hiperglucmica, se realizar valoracin del control metablico para optimizarlo (glucemia, glucosuria, cetonuria, HbA1c, lpidos), as como control de peso, tensin arterial y talla. Registro de pacientes con DM2 con un conjunto mnimo de datos. Tras el proceso diagnstico de diabetes con descompensacin hiperglucmica aguda, el paciente recibir una atencin intensiva mientras est ingresado, con el objeto de estabilizarlo, descartar procesos intercurrentes y comenzar la educacin diabetolgica. Plan teraputico inicial en hospitalizacin por endocrinlogo: insulina, dieta y autoanlisis. Programa de Educacin diabetolgica, segn las indicaciones del Plan Integral de Diabetes de Andaluca (2003-2007). Planes de cuidados de enfermera. Valoracin de los factores que influyen en los hbitos de salud para intervenir sobre las desviaciones importantes de estilos de vida saludables, y adaptar el plan terapetico a las caractersticas del paciente, de acuerdo a las recomendaciones del proceso. El paciente y/o familiares recibirn informacin oral y por escrito de los resultados de la evaluacin y del plan acordado. Valoracin de los pacientes por los correspondientes especialistas, en funcin de los hallazgos detectados en Atencin Primaria y los establecidos en el proceso. Prevencin, cribado, diagnstico y tratamiento de complicaciones crnicas (enfermedad ocular diabtica, nefropata diabtica, enfermedad cardiovascular, pi diabtico), segn las indicaciones del proceso. En hospitalizaciones por motivos distintos a la diabetes se realizar preparacin quirrgica con controles glucmicos y ajustes teraputicos pertinentes. Control preconcepcional y durante el embarazo de la mujer con DM2 y cribado de complicaciones.
Normas de calidad
Realizacin de cribado oportunista anual a las personas con los factores de riesgo recogidos en el proceso. A todos los pacientes con DM2 se les realizar, al menos, una determinacin de HbA1c con carcter anual. Los pacientes con DM2 y sobrepeso u obesidad seguirn tratamiento con metformina. A todos los pacientes con DM2 se les realizar, con carcter anual, una exploracin de pies y estudio de fondo de ojo. Todos los pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular conocida recibirn tratamiento con cido acetilsaliclico a dosis de 100-300 mg.
Poblacin diana
Todas las personas con diabetes tipo 2. La Diabetes tiene una prevalencia de 6% de la poblacin general. Entre un 90-95% de ellos se diagnostican como DM tipo 2.

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Los pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular deben recibir tratamiento con cido acetilsaliclico a bajas dosis (100-300 mg/da). Prevencin y tratamiento de las complicaciones. Desde el momento del diagnstico, se le realizar exploracin anual del estado del rin, exploracin de pies y valoracin del riesgo cardiovascular y, cada 2 aos, del estado de la retina en pacientes de bajo riesgo, segn las indicaciones del proceso. Rehabilitacin si es necesaria. Tratamiento con IECA si hipertensin, con micro o macroalbuminuria. Identificacin de la discapacidad, si existe, que le produzca limitacin para el autocuidado e identificador del cuidador. Se recomendar la vacunacin antigripal. Cribado de diabetes gestacional en todas las embarazadas.
Indicadores
Normas de calidad Nmero de personas con factores de riesgo para DM2 a las que se les ha realizado cribado oportunista en el ltimo ao. Porcentaje de pacientes DM2 con al menos una determinacin de HbA1c en el ltimo ao. Porcentaje de pacientes DM2 y sobrepeso u obesidad en tratamiento con metformina. Porcentaje de pacientes DM2 a los que se les realiza exploracin de pies con carcter anual. Porcentaje de pacientes DM2 a los que se les realiza estudio de fondo de ojos con carcter anual. Porcentaje de pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular con tratamiento con cido acetilsaliclico a dosis de 100-300 mg.
PROCESO DIABETES MELLITUS
Otros indicadores Nmero de pacientes DM2 distintos incluidos en el proceso. Porcentaje de pacientes DM2 con HbA1c <8%. Porcentaje de pacientes DM2 con estudio de fondo de ojo normal. Porcentaje de pacientes DM2 con exploracin de pies normal.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Diabetes mellitus tipo 2. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Diabetes mellitus tipo 2. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003
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Procesos ligados al Plan Integral de Oncologa
Proceso Cncer de crvix/Cncer de tero

Proceso Cncer de crvix (carcinoma epidermoide de cuello uterino)
Definicin Conjunto de actividades encaminadas al diagnstico precoz, confirmacin diagnstica, tratamiento integral (quirrgico, mdico, radioterpico, y apoyo psicolgico) en mujeres con lesiones precursoras y/o cncer invasivo de crvix uterino.
Mujeres, que mediante citologa crvico-vaginal, entran en seguimiento para diagnstico precoz del cncer de cuello uterino realizado en Atencin Primaria y/o Especializada. Mujeres con signos / sntomas clnicos: hemorragia genital, leucorrea sanguinolenta, coitorragia. Mujeres con signos de sospecha clnica y/o diagnstico anatomopatolgico (citologa, biopsia) de lesiones precursoras/ cncer invasor de cuello uterino detectado en exploracin ginecolgica, realizada en cualquier nivel asistencial.

Tumores no epiteliales de crvix uterino. Pacientes diagnosticadas de cncer epidermoide de crvix uterino en procesos de cuidados paliativos.
Salidas del Proceso

Dos controles citolgicos peridicos negativos en mujeres mayores de 65 aos que no hayan sido intervenidas previamente de lesiones precancerosas/cancerosas de crvix uterino. La mujer con diagnstico de cncer de crvix uterino no abandona la cadena asistencial, pues precisa de seguimiento peridico.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Diagnstico precoz de cncer de cuello uterino. Realizacin de las actividades de diagnstico precoz en una sola visita, incluidas las pruebas diagnsticas. Periodicidad en la toma citolgica: En mujeres sin factores de riesgo: - Citologa anual; tras dos citologas consecutivas normales, continuar con citologa cada 3 aos. - En mujeres mayores de 65 aos, tras dos citologas normales, se puede finalizar el control citolgico.
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PROCESO CNCER DE CRVIX
PROCESO CNCER DE CRVIX
En mujeres con factores de riesgo: realizacin de citologa anualmente. Especuloscopia para toma de frotis citolgicos crvico-vaginales. Educacin sanitaria. Tiempo estimado desde la recepcin del informe por el Mdico de Familia hasta que se d la informacin a la paciente: 7 das Informacin y seguimiento de las mujeres con citologa normal. Derivacin a Asistencia Especializada de las pacientes con frotis anormales, segn protocolo consensuado. Gestin de cita desde el centro de Atencin Primaria. Seguimiento y control de las pacientes con citologas anormales remitidas desde Asistencia Especializada, segn las indicaciones del Proceso.
En Atencin Especializada Informe citolgico con clasificacin de Bethesda. Informacin de resultados de la citologa, segn la clasificacin de Bethesda, en un tiempo mximo de 15 das. Consultas de Ginecologa de alta resolucin potenciando las de acto nico. Colposcopia y biopsia dirigida de lesiones sospechosas. Accesibilidad a las pruebas diagnsticas necesarias. Tratamiento de displasias de cuello uterino segn las indicaciones del proceso. Evaluacin y exploraciones adecuadas para la clasificacin por estadio de pacientes diagnosticadas de carcinoma invasivo de cuello uterino segn se recoge en el proceso. Existencia de Comisin Hospitalaria de Tumores. Informacin a la paciente de las recomendaciones de la Comisin de Tumores. Coordinacin con consultas de preanestesia. Accesibilidad a tratamiento quirrgico. Accesibilidad a tratamientos adyuvantes: Radioterapia, quimioterapia, braquiterapia. Ecografa con sonda de exploracin vaginal. Siempre se obtendr el consentimiento informado con informacin exhaustiva de las distintas modalidades teraputicas. Apoyo psicolgico de pacientes en tratamiento cncer de cuello uterino.
Normas de calidad
Frotis inadecuados para la lectura inferiores al 5% (Recomendaciones del Programa Europeo contra el Cncer). Tiempo de respuesta inferior a 1 mes entre la toma citolgica y la comunicacin del resultado. Tiempo de respuesta inferior a una semana para haber finalizado ambulatoriamente los estudios complementarios de estadificacin del Cncer de Crvix Uterino. Periodo de tiempo inferior a 1 mes entre el diagnstico confirmado de Cncer de Crvix y el inicio del tratamiento quirrgico.
Poblacin diana
Mujeres entre 15 y 64 aos.

Historia clnica en atencin primaria y especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD). Registro de Tumores Hospitalario.
Indicadores
Normas de calidad Porcentaje de pacientes con frotis inadecuados para estudio citolgico. Porcentaje de pacientes en los que el tiempo de respuesta entre la toma citolgica y la comunicacin del resultados es inferior a 1 mes. Porcentaje de pacientes en los que el tiempo de respuesta para haber finalizado ambulatoriamente los estudios complementarios de estadificacin del Cncer de Crvix Uterino es inferior a una semana.
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Porcentaje de pacientes con diagnstico confirmado de Cncer de Cuello Uterino e inicio de tratamiento quirrgico antes de 30 das. Otros indicadores Porcentaje de citologas con demora inferior a 15 das en emisin de informes. Porcentaje de pacientes con lesiones preinvasoras tratadas en un plazo igual o inferior a 2 meses. Porcentaje de pacientes con Cncer de Cuello Uterino derivadas a tratamiento adyuvante antes de 3 semanas. Porcentaje de pacientes que completan tratamiento quirrgico en un solo episodio quirrgico y estancia inferior de 10 das. PROCESO CNCER DE CRVIX
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Cncer de crvix/Cncer de tero. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Cncer de cuello uterino (carcinoma epidermoide de cuello uterino). Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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Proceso Cncer de cuerpo uterino (adenocarcinoma de endometrio)

Definicin Conjunto de actividades destinadas al diagnstico y tratamiento integral (mdico, quirrgico, radioterpico
y de apoyo psicolgico) de mujeres con cncer de cuerpo uterino.
PROCESO CNCER DE TERO Mujeres, que presentan signos y/o sntomas clnicos: hemorragias uterinas anormales sobre todo si se refieren a hemorragias genitales en la post-menopausia.

Pacientes diagnosticadas de cncer de cuerpo uterino en la etapa de cuidados paliativos. Sarcomas uterinos (el proceso nicamente aborda el adenocarcinoma de endometrio).
Salidas del Proceso

Las mujeres con diagnstico de cncer de cuerpo uterino no abandonan la cadena asistencial, pues precisan seguimiento peridicos indefinidamente. Las mujeres en situacin terminal por cncer de endometrio se incluyen en el Proceso Cuidados Paliativos.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Valoracin adecuada de toda hemorragia genital sobre todo en mujeres peri y post-menopasicas y fundamentalmente, si coexisten alguno de los siguientes factores de riesgo: Edad por encima de los 50 aos. El riesgo aumenta por encima de 65 aos. Nuliparidad. Obesidad: ndice de masa corporal superior a 25. El riesgo aumenta por encima de 27 aos. Diabetes. Tratamiento con estrgenos solos sin progestgenos en mujeres no histerectomizadas. Tratamiento con tamoxifeno ms de 2 aos. Gestin de citas de derivacin a Asistencia Especializada desde Atencin Primaria. Remitir informe correctamente cumplimentado de la pacientes derivadas a Atencin Especializada. Informacin adecuada a la paciente acerca de los procedimientos diagnsticos que se les realizarn en Atencin Especializada.
En Atencin Especializada Las citas de derivacin del Mdico de Familia al Especialista se realizaran en el menor plazo posible y como mximo en una semana. Explicacin detallada y personalizada del procedimiento que se ha de realizar. Consulta y pruebas el mismo da: Ecografa vaginal, histeroscopia y biopsia endometrial. Atencin preferente por el mismo especialista. Resultado de las pruebas en 1 semana. Informe antomo-patolgico segn se detalla en el proceso. Informacin detallada a la mujer, verbal y escrita. Emisin del informe clnico de continuidad asistencial (Atencin Especializada-Atencin Primaria). Apoyo psicolgico a las mujeres y a su cnyuge o pareja. Oferta de tratamiento quirrgico, radio y quimioterapia segn estadios, segn criterios del Proceso. Informacin a la paciente de las recomendaciones de la Comisin de Tumores. Coordinacin con consultas de preanestesia. Accesibilidad a pruebas diagnsticas necesarias. Clasificacin por estadios, TNM y FIGO.
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Tratamiento segn estadio tumoral antes de 30 das. Accesibilidad a tratamientos adyuvantes: radioterapia, quimioterapia, etc. Consultas de seguimiento y revisiones segn cronograma especificado en el proceso. Existencia de Comisin Hospitalaria de Tumores.
Criterios de calidad
Tiempo de respuesta inferior a una semana para haber finalizado ambulatoriamente los estudios complementarios de estadificacin del Cncer de Cuerpo Uterino. Periodo de tiempo inferior a 1 mes entre el diagnstico confirmado de Cncer de Cuerpo Uterino y el inicio del tratamiento quirrgico.
Poblacin diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusin en el proceso.

Historia clnica en atencin primaria y especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD). Registro de Tumores Hospitalario.
Indicadores
Normas de calidad Porcentaje de pacientes en los que el tiempo de respuesta para haber finalizado ambulatoriamente los estudios complementarios de estadificacin del Cncer de Cuerpo Uterino es inferior a una semana. Porcentaje de pacientes con diagnstico confirmado de Cncer de Cuerpo Uterino e inicio de tratamiento quirrgico antes de 30 das. Otros indicadores Porcentaje de pacientes derivadas a tratamiento adyuvante antes de 3 semanas. Porcentaje de pacientes que completan estudios de estadificacin de cncer en menos de 1 semana. Porcentaje de pacientes con correspondencia de estudios de estadiaje pre y postquirrgico.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Cncer de crvix/Cncer de tero. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Cncer de cuerpo uterino (adenocarcinoma de endometrio). Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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PROCESO CNCER DE TERO
Proceso Cncer de mama/Deteccin precoz del cncer de mama

Proceso Cncer de Mama
Definicin Conjunto de actividades destinadas a la confirmacin diagnstica y tratamiento integral (quirrgico, mdico y de apoyo) del cncer de mama en pacientes que presentan signos/sntomas clnicos y/o hallazgos en prueba diagnstica con tcnica de imagen, sospechosos de malignidad, mediante un abordaje multidisciplinar tanto en el diagnstico como en el tratamiento. Criterios de Inclusin
Paciente mujer con sntomas, signos clnicos o hallazgos en una prueba diagnstica con tcnica de imagen, sospechosos de malignidad. Sntomas o signos clnicos de sospecha: Ndulo palpable. Secrecin patolgica (unilateral, uniprica y espontnea). Cambios del complejo areola-pezn (inversin, retraccin, ulceracin, engrosamiento, edema, inflamacin). Mastalgia no cclica. Hallazgos de sospecha en prueba diagnstica con tcnica de imagen: lesiones palpables y no palpables encuadrables en las categoras 3 (probablemente benigna), 4 y 5 (sospecha intermedia y alta) del sistema BI-RADS del Colegio Americano de Radiologa.

Cncer de mama masculino. Tumores no epiteliales de la mama (linfoma, sarcoma, melanoma). Tumores metastsicos de la mama.
Salidas del Proceso

Si el diagnstico es cncer: seguimiento o Proceso de Cuidados Paliativos. Si el diagnstico es distinto de cncer de mama: Programa de deteccin precoz del Cncer de Mama (si est en la franja de edad de 50-65 aos). Seguimiento especial: antecedentes familiares de cncer de mama, hiperplasia epitelial intraductal con atipia y sin atipia, y el carcinoma lobulillar in situ (CLIS).
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PROCESO CNCER DE MAMA
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Captacin activa de mujeres que no acuden a unidades de deteccin precoz. Informacin a mujeres en edad sobre procedimientos de deteccin precoz y necesidad del estudio. Historia clnica, exploracin fsica y establecimiento de la sospecha diagnstica. Solicitud de estudios diagnsticos y/o derivacin a la Unidad funcional especializada. Informacin a la paciente de los procedimientos a seguir segn el caso. Deteccin y seguimiento de las mujeres con antecedentes familiares de cncer de mama. Seguimiento de mujeres con diagnstico de hiperplasia epitelial intraductal con o sin atipia y CLIS. Planes de cuidados de enfermera compartidos con asistencia especializada. Existencia de atencin domiciliaria en caso de necesidad.
En Atencin Especializada Existencia de una Unidad multidisciplinar de patologa mamaria en el Centro Hospitalario. Valoracin inicial de la paciente son signos y sntomas de patologa mamaria. Disponibilidad de equipamiento radiolgico bsico para el estudio mamario (mamografa, ecografa). Disponibilidad de equipamiento y material bsico para intervencionismo mamario (esterotxia, gradilla fenestrada, arpones, sistemas de biopsia percutnea para utilizacin con gua esterotxica o ecogrfica, marcadores, material para administracin de contraste en galactografas). Solicitud de estudios de imagen. Realizacin de estudios de imagen en acto nico (mamografa/ecografa). Indicacin y realizacin de puncin percutnea para estudio histopatolgico tras completar el estudio de imagen, y si es posible en acto nico diagnstico. Realizacin de biopsia abierta con gua (arpn) en lesiones no palpables cuando la puncin percutnea no sea concluyente (lesin sospechosa con puncin negativa / resultado de hiperplasia atpica o CLIS / indicacin del Patlogo por resultado de puncin / si la puncin no es posible): Con una demora inferior a 10 das en los casos probablemente malignos y malignos. Con una demora inferior a 21 das en los casos probablemente benignos. Acceso a tecnologas complementarias para el estudio mamario (TAC, RMN), estadificacin, seguimiento e intervencionismo general. Elaboracin de informes diagnsticos que integren los resultados de todas las pruebas diagnsticas efectuadas, segn se recoge en el proceso: Informe de correlacin radiopatolgica. Informacin reglada a pacientes y familiares a lo largo del proceso y con contenidos claros sobre diagnstico, pronstico y tratamiento que les permita una toma de decisin responsable. Valoracin de la necesidad de apoyo psicolgico durante todo el proceso y desarrollar las actuaciones definidas de forma integral con el resto de actuaciones. Seguimiento de estabilidad de las lesiones probablemente benignas a los 6, 12, 24 meses. Hasta 36 meses en el caso de las microcalcificaciones. Estadificacin clnica, prequirrgica, en los tumores que se considere el tratamiento quirrgico inicial, tras el resultado histolgico de malignidad y que incluya: mamografa bilateral (si no la hubiere); hemograma; bioqumica con valoracin de la funcin heptica y radiografa posteroanterior y lateral de trax. Si existen sntomas sugestivos o la fosfatasa alcalina est alterada se completar con gammagrafa sea. Se realizarn tcnicas de imagen para valoracin heptica si la bioqumica heptica estuviese alterada. Se realizar la estadificacin segn el sistema TNM. Derivacin para tratamiento oncolgico en los casos en los que no se considere la posibilidad de tratamiento quirrgico (tumores metastsicos) y en los plazos establecidos. Derivacin para tratamiento neoadyuvante cuando no se considere el tratamiento quirrgico inicial en tumores localmente avanzados, para reduccin tumoral y para rescatar pacientes para ciruga conservadora en los plazos establecidos. Tratamiento quirrgico de la paciente con cncer de mama en un plazo no superior a 15 das tras la primera evaluacin en la consulta especfica de patologa mamaria. Seleccin de candidatas para reconstruccin mamaria tras mastectoma conforme a criterios definidos. Nunca se debe forzar la indicacin. Realizacin de biopsias intraoperatorias en los casos de muy alta sospecha clnica y radiolgica de cncer de mama y no se disponga de diagnstico histolgico. Valoracin del tratamiento oncolgico mdico y/o radioterpico y seguimiento durante el post-operatorio inmediato (24-48 horas tras ciruga). Inicio de actividades de educacin sanitaria para la rehabilitacin y prevencin del linfedema durante el post-operatorio.
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Normas de calidad
Utilizacin del Documento unificado de Solicitud de Estudios Diagnsticos de Imagen por cualquier facultativo que en su prctica clnica pueda detectar signos o sntomas de patologa mamaria. Facilitar consultas de acto nico para la realizacin de los estudios diagnsticos complementarios. El periodo de tiempo transcurrido entre la confirmacin de un tumor maligno por cualquier tcnica y la realizacin de un tratamiento quirrgico debe ser inferior a un mes, cuando sta sea la primera opcin de tratamiento.
Poblacin diana
Mujeres con sntomas, signos clnicos o hallazgos en una prueba diagnstica con tcnica de imagen, sospechosos de malignidad.

Indicadores
Normas de calidad Grado de implantacin y utilizacin del Documento unificado de Solicitud de Estudios Diagnsticos de Imagen por cualquier facultativo que en su prctica clnica pueda detectar signos o sntomas de patologa mamaria. Porcentaje de consultas en acto nico para la realizacin de estudios diagnsticos complementarios. El periodo de tiempo transcurrido entre la confirmacin de un tumor maligno por cualquier tcnica y la realizacin de un tratamiento quirrgico ser inferior a 1 mes, cuando sta sea la primera opcin de tratamiento. Otros indicadores De consulta: - Utilizacin. - Tiempos de demora consulta especializada desde la fecha de solicitud. De diagnstico: Demoras - Fecha de inicio del proceso diagnstico fecha de recepcin de resultados. - Fecha de biopsia abierta/pieza quirrgica fecha de recepcin del informe.
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Valoracin de la necesidad de consultar al Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Dispensacin de prtesis durante la hospitalizacin y/o consulta postquirrgica. Estadificacin previa al tratamiento oncolgico si no se ha realizado con anterioridad. Utilizacin del sistema TNM. En estadios precoces I-IIB: hemograma; perfil bioqumico; radiografa posteroanterior y lateral de trax, mamografa bilateral y ecografa, si es necesario; gammagrafa sea si existen sntomas o elevacin de la fosfatasa alcalina y tcnicas de imagen para valoracin heptica si la bioqumica heptica est alterada. En los estadios avanzados IIIA y IIIB: Todos los estudios anteriores y sistemticamente gammagrafa sea y tcnicas de imagen para valoracin heptica. Seguimiento: Los dos primeros aos desde el tratamiento cada 3-6 meses; del tercer al quinto ao desde el tratamiento cada 6-12 meses y, posteriormente y hasta el alta anualmente. Inicio del tratamiento radioterpico antes de 4 semanas tras la intervencin quirrgica. Valoracin adicional ms all de las revisiones habituales ginecolgicas, a las mujeres con hormonoterapia que presenten metrorragias ya sean pre o post-menopasicas. Filiacin de recidivas/metstasis en seguimiento que requiera confirmacin citolgica e histolgica previo al tratamiento. Consentimiento informado con explicacin oral y escrita antes de iniciar cualquier modalidad de tratamiento. Disponibilidad de acelerador lineal de electrones, planificador tridimensional, TAC y simulador virtual.
Tcnicas - Puncin percutnea - Rendimiento de la puncin percutnea (sensibilidad, especificidad, VPP, VPN). - N de carcinomas con puncin percutnea positiva / N total de carcinomas diagnosticados. - Biopsia abierta - N de biopsias abiertas / N total de biopsias. - Biopsia intraoperatoria - N total de diagnsticos de cncer intraoperatorios / N total de cnceres diagnosticados. - N total de diagnsticos intraoperatorios de cncer / N total de biopsias intraoperatorias. - Rendimiento del proceso diagnstico - N total de diagnsticos completos en radiodiagnstico / N total de primeras visitas en consulta especfica de mama derivadas desde radiodiagnstico. De Tumores detectados - N de mujeres con cncer in situ / N total de cnceres diagnosticados. De tratamientos: Demoras - Fecha de primera visita en consulta especfica de mama fecha de tratamiento quirrgico. - Fecha de indicacin del tratamiento quirrgico fecha del tratamiento quirrgico. De tcnicas - Tratamiento quirrgico - N de tratamientos quirrgicos conservadores / N total de tumores diagnosticados. Tratamiento neoadyuvante - N total de tratamientos neoadyuvantes / N total de tumores diagnosticados.
De Anatoma Patolgica: - Anlisis de concordancia diagnstica entre citologa/biopsia y pieza quirrgica. - Anlisis de los tiempos de respuesta. De Fisioterapia: - % de mujeres con linfadenectoma que desarrollan linfedema (30%). - % de mujeres con linfadenectoma que reciben curso de formacin para prevencin del linfedema. De Psicologa - N de mujeres diagnosticadas N de mujeres atendidas psicolgicamente.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Cncer de Mama. Diagnstico Precoz del Cncer de Mama. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Cncer de Mama. Diagnstico Precoz del Cncer de Mama. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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Proceso Deteccin precoz del cncer de mama

Definicin Conjunto de actividades destinadas a la deteccin, en mujeres entre 50-65 aos y residentes en nuestra
Comunidad Autnoma, de tumores de mama en estadios precoces para obtener una disminucin de la mortalidad por cncer de mama y una mejora de la calidad de vida mediante la aplicacin de tratamientos de menor agresividad que permitan la conservacin de la mama. PROCESO DETECCIN PRECOZ DEL CNCER DE MAMA
Mujeres entre 50 y 65 aos, residentes en la comunidad autnoma incluidas en la base de datos de la Unidad de exploracin mamogrfica, o no incluidas en la base de datos pero que demuestran su residencia en la zona a la que da cobertura dicha unidad. Se les ofrece la participacin en el Programa, mediante cita personalizada.

Durante la fase de estudio diagnstico, la mujer est dentro del Proceso Cncer de mama, entrando de nuevo en el Proceso de Deteccin Precoz de Cncer de Mama si el diagnstico no es de malignidad y contina en la franja de edad.
Salidas del Proceso

Al cumplir los 66 aos si se ha cumplido el circuito diagnstico. Si el diagnstico es cncer, en cuyo caso entra en el proceso Cncer de Mama. Solicitud de baja y/o abandono del programa por parte de la mujer.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Existencia de un Programa de Deteccin Precoz (PDP) implantado en ambos niveles asistenciales. Informacin a la poblacin diana y general de las actividades que contempla el programa. Existencia de un responsable de programa en el Distrito de atencin primaria. Realizacin de encuestas de satisfaccin a las usuarias del Programa de Deteccin Precoz de Cncer de Mama (PDPCM). Captacin activa de mujeres que no acuden a unidades de deteccin precoz. Informacin a mujeres en este tramo de edad sobre procedimientos de deteccin precoz y necesidad del estudio. Vigilancia regular destinada al diagnstico precoz de los cnceres de intervalo. Disponibilidad de equipamiento: mamgrafo de rendimiento adecuado para screening. Circuito de doble lectura. Equipamiento informtico que permita un rendimiento adecuado de la aplicacin.
En Atencin Especializada Existencia de un Programa de Deteccin Precoz (PDP) implantado en ambos niveles asistenciales. Existencia de un Coordinador Hospitalario del Programa. Existencia de una Unidad multidisciplinar de patologa mamaria en el Centro Hospitalario. Disponibilidad en el Servicio de Radiodiagnstico de agendas que permitan la gestin de citas para estudios complementarios de pacientes derivadas del Programa de Deteccin Precoz de Cncer de Mama. Disponibilidad de equipamiento y material bsico para estudios complementarios (proyecciones complementarios, ecografa, galactografa) y para intervencionismo mamario con gua esterotxica, gradilla fenestrada, arpones, sistema de biopsia percutnea para utilizacin con gua esterotxica o ecogrfica, marcadores, material para la administracin de contraste en galactografas). Existencia de un registro de cncer hospitalario.
Normas de calidad
Tiempo medio transcurrido desde la realizacin de la mamografa hasta la comunicacin de resultados.
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Tiempo medio transcurrido desde la comunicacin de resultados y la citacin en el hospital para estudios complementarios. Facilitar consultas de acto nico para la realizacin de los estudios dignsticos complementarios. Tiempo medio transcurrido entre la confirmacin de un tumor maligno por cualquier tcnica y la realizacin de un tratamiento quirrgico, cuando sta sea la primera opcin de tratamiento.
Poblacin diana
PROCESO DETECCIN PRECOZ DEL CNCER DE MAMA Mujeres entre 50 y 65 aos, residentes en la comunidad autnoma.

Historia clnica en atencin primaria y especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD). Registro del Programa de Deteccin Precoz (PDP).
Indicadores
Normas de calidad Tiempo medio transcurrido desde la realizacin de la mamografa hasta la comunicacin de resultados. Tiempo medio transcurrido desde la comunicacin de resultados y la citacin ene el hospital para estudios complementarios. Porcentaje de consultas en acto nico para la realizacin de estudios diagnsticos complementarios. El periodo de tiempo transcurrido entre la confirmacin de un tumor maligno por cualquier tcnica y la realizacin de un trata miento quirrgico sea inferior a 1 mes, cuando sta sea la primera opcin de tratamiento.
Otros indicadores Anlisis de participacin - Tasa de participacin. - Tasa de captacin. - Adherencia al programa. - Resultados del test de screening. Tumores detectados: - Tasa de deteccin. - Estadios. Cncer de intervalo: -Tasa de cncer de intervalo.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Cncer de Mama. Diagnstico Precoz del Cncer de Mama. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Servicio Andaluz de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Cncer de Mama. Diagnstico Precoz del Cncer de Mama. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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Proceso Cncer de piel

Definicin Conjunto de actividades destinadas a la prevencin, diagnstico precoz y tratamiento integral (mdico, quirrgico, y de apoyo) del cncer de piel y, especficamente, del carcinoma basocelular, el carcinoma espinocelular, y el melanoma.
Pacientes con sntomas/signos de sospecha, o diagnstico confirmado de cncer de piel (especficamente carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular y melanoma).

Tumores malignos primarios o secundarios cutneos que no se correspondan con los anteriormente citados.
Salidas del Proceso

Los pacientes con diagnstico de cncer de piel no abandonan la cadena asistencial, pues precisan seguimientos peridicos indefinidamente.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Valoracin integral del paciente por parte de mdico de familia incluyendo: Anamnesis familiar y personal. Sospecha diagnstica: a) lesin no pigmentada aparecida de novo, persistente, de tipo papuloso o nodular, queratsica o ulcerada, para descartar carcinomas espinocelulares o basocelulares. b) lesin pigmentada que presente algunos de los criterios ABCD (Asimetra, Bordes irregulares, Coloracin variada, Dimetro de ms de 6 mm) para descartar un melanoma cutneo. Exploracin fsica y de ganglios linfticos. Medicacin que utiliza. Establecer medidas preventivas segn se recoge en Anexo del proceso.
En Atencin Especializada Subproceso Carcinoma Basocelular Confirmacin diagnstica con la realizacin de historia clnica completa, exploracin fsica e iconografa de la lesin as como pruebas complementarias.
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PROCESO CNCER DE PIEL
PROCESO CNCER DE PIEL
Realizacin ante la sospecha y salvo contraindicacin, de biopsia en la primera consulta. Estudio e informe de Anatoma Patolgica de la biopsia. Valoracin preanestsica en los casos que se precise anestesia general. Si no se va a realizar anestesia general, oferta de Hospital de da. Tratamiento personalizado, segn se especifica en el proceso, y bsicamente quirrgico mediante: Ciruga convencional. Criociruga. Electrocoagulacin con Lser CO2. Ciruga microgrfica de Mohs. Tratamientos no quirrgicos: Interfern alfa-2B intralesional. 5-Fluoruracilo. Radioterapia. Estudio e informe de Anatoma Patolgica de la muestra resecada. Consulta de seguimiento y revisiones segn cronograma especificado en el proceso.
Subproceso Carcinoma Espinocelular Confirmacin diagnstica con la realizacin de historia clnica completa, exploracin fsica incluyendo ganglios linfticos, iconografa de la lesin as como pruebas complementarias. Realizacin ante la sospecha y salvo contraindicacin, de biopsia en la primera consulta. Estudio e informe de Anatoma Patolgica de la biopsia. Valoracin preanestsica en los casos que se precise anestesia general. Si no se va a realizar anestesia general, oferta de Hospital de da. Tratamiento personalizado, segn se especifica en el proceso, y bsicamente quirrgico (precoz, radical y definitivo): CARCINOMA IN SITU ESPINOCELULAR: a) Criociruga. b) Electrociruga. CARCINOMA INVASIVO ESPINOCELULAR: Ciruga convencional y linfadenectoma teraputica en casos de ganglios afectados. Criociruga. Electrocoagulacin con Lser CO2. Ciruga microgrfica de Mohs. Si tratamiento no quirrgico: CARCINOMA IN SITU ESPINOCELULAR: *cido tricloroactico al 35%, 5-fluoruracilo o diclofenaco al 3%. CARCINOMA INVASIVO ESPINOCELULAR. Terapia fotodinmica. Radioterapia. Quimioterapia. Estudio e informe de Anatoma Patolgica de la muestra resecada. Plan de continuidad de cuidados. Consulta de seguimiento y revisiones segn cronograma especificado en el proceso.
Subproceso Melanoma Confirmacin diagnstica con la realizacin de una historia clnica completa, exploracin fsica incluyendo ganglios linfticos, iconografa de la lesin, exploracin con dermatoscopia, as como pruebas complementarias. Realizacin de biopsia incisional slo ante lesin muy grande o sospecha baja de melanoma. Estudio e informe de Anatoma Patolgica de la biopsia. Consentimiento informado, con informacin exhaustiva al paciente sobre las modalidades teraputicas, procedimientos, ventajas y riesgos, as como tratamientos alternativos. Valoracin preanestsica en los casos que se precise anestesia general. Si no se va a realizar anestesia general, oferta de Hospital de da. Tratamiento quirrgico con escisin completa de la lesin hasta la fascia muscular sin incluirla. Estudio e informe de Anatoma Patolgica de la muestra resecada. Valoracin de actuacin y ampliacin de mrgenes quirrgicos en funcin de si se trata de un melanoma in situ o infiltrante y, en este ltimo caso, del grosor tumoral mximo (ndice de Breslow).
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Linfadenectoma electiva (ganglio centinela) si el ndice de Breslow es mayor a 1mm, o menor o igual a 1 mm con ulceracin o nivel de Clark IV/V. Linfadenectoma teraputica si existen metstasis ganglionares. Estudio de extensin si procede, y aplicacin de tratamiento con interfern alfa-2b a dosis altas y seguimiento para los pacientes que lo precisen, segn se especifica en el proceso. Plan de continuidad de cuidados. Revisiones segn cronograma especificado en el proceso.
Normas de calidad
La realizacin del estudio histopatolgico y la emisin del correspondiente informe anatomopatolgico se realizar en menos de 7 das. El informe anatomopatolgico de un melanoma incluir los siguientes parmetros: Melanoma in situ o infliltrante. Grosor mximo tumoral (ndice de Breslow) Existencia o no de ulceracin. Nivel de Clark. Nmero de ganglios afectados. El diagnstico precoz del cncer de piel se debe realizar mediante la valoracin de cualquier cambio en la forma, tamao, color, etc., de todo lunar (nevus) siguiendo los criterios ABCD (Asimetra, Bordes, Coloracin, Dimetro). PROCESO CNCER DE PIEL
Poblacin diana

Historia clnica en atencin primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atencin especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos de Andaluca.(CMBDA) Registro de Demanda Quirrgica del SSPA (AGD). Registro de tumores Hospitalarios.
Indicadores
- Cncer de piel Indice de correlacin entre el diagnstico clnico (dermatolgico) e histopatolgico superior al 80%. Tiempo de emisin de informes anatomopatolgicos (menos de 7 das). - Melanoma Demora quirrgica. Proporcin de informes anatomopatolgicos en los que constan los parmetros incluidos en los criterios de calidad.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Cncer de piel. Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Sevilla, 2004. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Cncer de piel. Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Sevilla, 2004.
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Proceso Cncer colorrectal

Definicin Conjunto de actividades destinadas a proporcionar a cualquier persona con sospecha de cncer colorrectal (CCR) o diagnstico confirmado, un estudio completo de la enfermedad, una informacin adecuada a las diferentes posibilidades teraputicas, un tratamiento integral (quirrgico, adyuvante, y de apoyo psicolgico y paliativo) y un seguimiento adecuado hasta el alta definitiva o el desarrollo de recurrencia o progresin de la enfermedad no susceptible de tratamiento oncolgico activo. Criterios de inclusin
Pacientes con sospecha (sntomas/signos, test de screening positivo o hallazgo casual de lesin intraluminal en prueba de imagen) o diagnstico de certeza de cncer colorrectal (biopsia positiva).
Situaciones que no aborda el proceso

Tumores colorrectales diferentes del adenocarcinoma. Tumores de canal anal y del margen anal de cualquier tipo histolgico. Tumores de origen no colorrectal que afectan al colon o recto a travs de invasin por continuidad.
Salidas del Proceso

Pacientes con sospecha clnica que, tras estudio, no es confirmada y que no pertenecen a grupos de riesgo. Pacientes con alta definitiva una vez finalizado el periodo de seguimiento. Pacientes en situacin de recurrencia o progresin de la enfermedad, no susceptible de tratamiento mdico o quirrgico se incluyen en el Proceso Cuidados Paliativos.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Valoracin integral del paciente por parte de mdico de Atencin Primaria incluyendo: Anamnesis familiar y personal. Exploracin orientada a la identificacin de factores de sospecha segn Anexo del proceso, o sntomas/signos del cncer colorrectal complicado. Realizacin de tacto rectal. Pruebas complementarias bsicas (como mnimo: hemograma completo, bioqumica bsica y estudio de coagulacin). Informacin continuada bsica clara y comprensible al paciente sobre la enfermedad y su situacin. Valoracin y seguimiento tras alta hospitalaria, con bsqueda de signos y sntomas de recidiva, as como peticin de antgeno carcinoembrionario (CEA) cada tres meses, durante los tres primeros aos y, anualmente, durante dos aos ms, en los casos indicados.
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PROCESO CNCER COLORRECTAL
Urgencias DCCU-AP/ Urgencias Hospitalarias SCCU-H: PROCESO CNCER COLORRECTAL Realizacin de historia clnica y exploracin orientada a la identificacin de factores de sospecha, con registro en historia clnica del motivo de consulta, exploracin clnica, las pruebas realizadas y sus resultados, actuacin teraputica y juicio clnico. Estabilizacin del paciente, en caso necesario segn los protocolos clnicos de urgencias. Asistencia en el Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias del Hospital (SCCU-H), en caso de presentar signos de peritonismo, rectorragia, obstruccin intestinal o imposibilidad de estabilizacin. Se realizar el traslado sin demora segn gravedad del paciente en una unidad que garantice la continuidad de la asistencia y segn los protocolos establecidos en la Gua de Transporte para pacientes crticos de la Consejera de Salud. Evaluacin por Ciruga y/o Digestlogo segn casos especificados en el proceso. Se determinar el ingreso y/o seguimiento en Atencin Primaria. El informe de alta tras hospitalizacin o atencin urgente reflejarn juicio diagnostico, gravedad, exploraciones complementarias realizadas y necesidades de seguimiento. Informacin continuada bsica clara y comprensible sobre la situacin del paciente y su enfermedad.
En Atencin Especializada Valoracin e historia clnica completa detallando los antecedentes familiares de cncer colorrectal, los factores de riesgo y exploracin clnica completa incluyendo tacto rectal y pruebas complementarias. Estudio y confirmacin diagnstica por parte de digestlogo con la realizacin de colonoscopia y biopsia segn tcnica adecuada y protocolos de la unidad. Estudio e informe de Anatoma Patolgica. Estudio de extensin y estadifiacin preoperatoria con la realizacin de: Antgeno carcinoembrionario (CEA). Rx trax. TC abdominal (cncer de colon) o TC abdominoplvico (cncer rectal). Neoplasias a 15 cm o menos del margen anal: rectoscopia rgida y ecografa endorrectal (candidatas a radioterapia preoperatoria). Valoracin en Ciruga con el diagnstico, las comorbilidades y el resultado de las pruebas complementarias realizadas. Consentimiento informado en las pruebas y actuaciones que se requiera. Evaluacin integral del plan de tratamiento: sesin multidisciplinar y/o Comisin de Tumores. Informacin exhaustiva y clara a paciente y familiares de las posibilidades teraputicas, del pronstico y de las posibles complicaciones derivadas del tratamiento. Valoracin por Oncologa en caso de posibilidad de tratamiento neoadyuvante preoperatorio (Radioterapia/quimioterapia), tratamiento adyuvante post-operatorio (quimioterapia) o tratamiento paliativo en caso de no existir indicacin quirrgica. Valoracin anestsica. Tratamiento quirrgico previa preparacin del paciente segn se especifica en el proceso y siempre que sea posible mediante resecciones curativas definitivas. Emplazamiento del estoma individualizado a las circunstancias del paciente previa preparacin fsica y psquica, en los casos que se realice. Se instruir al paciente y a la familia sobre los cuidados y manejo que se requiere. Plan de continuidad de cuidados. Consulta de seguimiento y revisiones segn cronograma especificado en el proceso, as como informe escrito detallado al Mdico de Familia. Ante la sospecha de recurrencia local o a distancia, se practicarn las pruebas complementarias (CEA, Rx trax, TC abdominoplvico, Rectoscopia rgida, Ecografia endoanal o endovaginal y colonoscopia completa), aadiendo PET(Tomografia de emisin de prositones) cuando: a) CEA elevado sin fuente conocida. b) sospecha de recidiva y las imgenes por otras tcnicas no sean concluyentes. c) re-estadificacin prequirrgica candidatos a ciruga de rescate.
Normas de calidad
Bsqueda activa en los grupos de riesgo para el desarrollo del cncer colorrectal: antecedentes personales de adenoma y/o enfermedad inflamatoria intestinal; antecedentes familiares de cncer colorrectal; Sndrome de Lynch y poliposis adenomatosa familiar.
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Poblacin diana

Historia clnica en atencin primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atencin especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos de Andaluca.(CMBDA). Registro de Demanda Quirrgica del SSPA (AGD). Registro de tumores Hospitalarios.
Indicadores
Indicadores de calidad cientfico-tcnica Tasa de colonoscopias completas: Nmero de colonoscopias completas/Nmero total de colonoscopias x 100. Introduccin de datos en base especfica de cncer colorrectal, al alta y durante el seguimiento. Tasa de reseccin curativa: Nmero de resecciones curativas/Nmero total de resecciones x 100. Tasa de tumores rectales tratados con Reseccin abdominoperineal: Nmero de resecciones abdominoperineal/ Nmero de reseccionesx100. Nmero de ganglios linfticos resecados: Nmero de ganglios aislados en la pieza quirrgica con/sin afectacin neoplsica. Tasa de incumplimiento de tratamiento neoadyuvante: Nmero de casos con indicacin de tratamiento neoadyuvante no enviados/Nmero de casos con indicacin de tratamiento neoadyuvante x 100. Tasa de incumplimiento de tratamiento coadyuvante: Nmero de casos con indicacin de tratamiento coadyuvante no enviados/Nmero de casos con indicacin de tratamiento coadyuvante x 100.
Indicadores de efectividad Tasa de recurrencia local: Nmero de recurrencias locales/Nmero total de intervenciones curativas x 100. Tasa de mortalidad operatoria: Nmero de exitus menor de 30 das tratados/ Nmero total de casos tratados x 100. Tasa de infeccin de herida quirrgica: Nmero total de infecciones de herida quirrgica/total de intervenciones x 100. Tasa de dehiscencia anastomtica: Nmero de dehiscencias anastomticas /Nmero total de intervenciones con anastomosis x 100. Supervivencia global por estadios (5 aos).
Indicadores de produccin de servicios Nmero de reingresos relacionados con el proceso en menos de 30 das/Nmero total de casos tratados x 100. Nmero de reintervenciones: Nmero de reintervenciones con carcter urgente relacionadas con el proceso/Nmero total de casos x 100. Informes de alta y continuidad de cuidados remitidos a Atencin Primaria/Nmero total de altas x 100.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Cncer colorrectal. Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Sevilla, 2004. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Cncer colorrectal. Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Sevilla, 2004.
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PROCESO CNCER COLORRECTAL
Proceso Hipertrofia benigna de prstata. Cncer de prstata

Definicin Atencin a pacientes afectados de Hipertrofia Benigna de Prstata (HBP) y/o Cncer de Prstata (CaP), incluyendo el diagnstico inicial y de confirmacin, en funcin del cual se instaurar el tratamiento y las revisiones oportunas en el nivel asistencial apropiado. Criterios de inclusin
Paciente varn con manifestaciones clnicas y/o analticas sugestivas de HBP y/o CaP que cumple los criterios establecidos en el proceso: Historia clnica compatible con sedimento normal, IPSS > 8 con sedimento normal, Tacto rectal anmalo, PSA > 3 (para <70 aos o para >40 aos con antecedentes familiares directos de CaP) y con el resto de los criterios de inclusin.

Pacientes que, presentado signos y/o sntomas sugestivos de HBP y/o Cncer de Prstata, no cumplen los criterios de inclusin o, cumplindolos, no son diagnosticados de HBP o Cncer de Prstata por el Urlogo: Sntomas o signos debidos a otras causas: Tumor vesical, Infeccin del Tracto Urinario (ITU), estenosis de uretra, anomalas, alteraciones neurolgicas, etc.
Salidas del Proceso

Para los pacientes con HBP: enfermos que no precisen tratamiento o que tras intervencin quirrgica se dan de alta. Para Cncer de Prstata: no se establece salida del proceso.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Ante la sospecha de HBP o CaP, la historia clnica incluir en todos los casos: Anamnesis
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PROCESO HIPERTROFIA BENIGNA DE PRSTATA. CNCER DE PRSTATA
IPSS (International Prostatic Symptom Score-Quality of life - Escala de Puntuacin de Sntomas y de Calidad de Vida). Exploracin (incluyendo el tacto rectal). Solicitud, ante sospecha de HBP o CaP, en la primera consulta, de: Sedimento urinario PSA (Antgeno Prosttico Especfico), segn criterios establecidos en el proceso. Derivacin a urologa. Revisiones y seguimiento del tratamiento mdico establecido en la consulta urolgica, con valoracin de la historia clnica (anamnesis y exploracin) y el IPSS. Las revisiones se realizarn dentro de los plazos previstos, al mes si el tratamiento prescrito es del grupo de los alfa-bloqueantes y a los tres meses si es finasteride.
PROCESO HIPERTROFIA BENIGNA DE PRSTATA. CNCER DE PRSTATA
En Atencin Especializada Realizacin de flujometra previa a la primera consulta con el urlogo. Valoracin urolgica. Tras confirmacin diagnstica de HBP, prescripcin de tratamiento mdico (finasteride o alfa-bloqueantes). Tras confirmacin diagnstica de HBP con indicacin quirrgica, se realizar: Ecografa transrectal, para medir prstata y decidir tipo de tratamiento quirrgico. Ante la ausencia de diagnstico en la primera valoracin urolgica, oferta de las pruebas complementarias siguientes, segn los criterios establecidos en el proceso: Ecografa urolgica integral, en el caso de sntomas o signos asociados: dolor, hematuria, infecciones de repeticin o creatinina elevada. Estudio presin-flujo, si existe discordancia clnico-flujomtrica Analtica de sangre que incluya hemograma, bioqumica (con estudio de la funcin renal y heptica), si procede. Biopsia transrectal de prstata eco-dirigida si: - Tacto rectal anmalo. - PSA total > 10. - PSA total entre 3 y 10 con PSA libre < 20%. Tratamiento quirrgico de la HBP: Prostatectoma radical abierta en caso de prstatas grandes Revisin urolgica segn lo establecido en el proceso (no posterior a 3 meses tras el alta). Tras confirmacin diagnstica de CaP (biopsia +), se solicitar un estudio de extensin mediante: Radiografa PA y lateral de trax. Gammagrafa sea, segn los criterios establecidos (PSA>10, Gleason>7, biopsia vesculas seminales positiva, clnica dolor seo). Actuacin teraputica en caso de CaP, tras la valoracin de la extensin: Radioterapia (demora inferior a 2 meses). Tratamiento quirrgico (demora inferior a 2 meses). Bloqueo hormonal (pautar el mismo da). Revisiones urolgicas dentro de los plazos previstos: - No ms tarde de un mes si el tratamiento ha sido ciruga, con valoracin del PSA. - No ms tarde de 3 meses si el tratamiento ha sido Radioterapia, con valoracin del PSA, la clnica y posibles efectos secundarios. - Cada 6 meses si el tratamiento ha sido Bloqueo Hormonal, controlando las complicaciones posibles por el mdico de familia. Valoracin unidad del dolor. Planes de Cuidados
Normas de calidad
Utilizacin del IPPS (International Prostatic Symptom Score-Quality of life - Escala de Puntuacin de Sntomas y de Calidad de Vida) en la valoracin inicial en Atencin Primaria a todo paciente que presenta sntomas prostticos. La solicitud de PSA (antgeno prosttico especfico) se efectuar en pacientes sintomticos mayores de 40 aos y menores de 70 con antecedentes familiares de cncer de prstata. La confirmacin diagnstica de pacientes remitidos a Atencin Especializada ser inferior a tres meses desde la primera consulta en Atencin Primaria por sospecha de patologa prosttica. A todo paciente que acude a la primera consulta de urologa debe realizrsele flujometra el mismo da y previa a la consulta.
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Poblacin diana
Pacientes que, en ausencia de infeccin urinaria, presenta manifestaciones clnicas y/o analticas de HBP y/o CaP.

Historia clnica en atencin primaria y especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD). Registro de Demanda Quirrgica del SSPA (AGD). Registro de tumores Hospitalarios. PROCESO HIPERTROFIA BENIGNA DE PRSTATA. CNCER DE PRSTATA
Indicadores
Normas de calidad Porcentaje de pacientes que presentan sntomas prostticos con IPSS realizado en la valoracin inicial en Atencin Primaria. Porcentaje de pacientes sintomticos mayores de 40 aos y menores de 70 con antecedentes familiares de cncer de prstata a los que se les ha solicitado PSA (antgeno prosttico especfico). Porcentaje de pacientes remitidos a Atencin Especializada, en los que la confirmacin diagnstica se les ha realizado en menos de tres meses desde la primera consulta en Atencin Primaria por sospecha de patologa prosttica. Porcentaje de pacientes que acude a la primera consulta de urologa y en la que se les ha realizado flujometra el mismo da y previa a la consulta. Otros indicadores Cobertura de varones con HBP/CaP en seguimiento. Porcentaje de pacientes sintomticos de 50 a70 aos a los que se les ha solicitado PSA (antgeno prosttico especfico). Peticin de PSA segn criterios definidos en proceso (con sintomatologa en pacientes de 50 a 70 aos, o < de 40 aos con antecedentes familiares de CaP). Realizacin de biopsias prostticas eco-dirigidas. Demora para la intervencin por HBP. Demora para intervencin por CaP. Gammagrafas pedidas adecuadamente, (vesculas seminales + PSA >= 7 clnica de dolor seo).
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Hipertrofia benigna de prstata y/o Cncer de prstata. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Hipertrofia benigna de prstata y/o Cncer de prstata. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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Proceso Cuidados paliativos

Definicin El Proceso de Cuidados Paliativos abre un operativo de continuidad asistencial, en el que se insertan el paciente y sus cuidadores, prestndoseles unos cuidados integrales, fsicos, psquicos, sociales y espirituales hasta la muerte del paciente, completando tras ella una etapa de duelo limitada y no patolgica, con la familia:
Un programa coordinado de cuidados paliativos (unidades de cuidados paliativos, equipos domiciliarios de cuidados paliativos y atencin primaria) consensuar, de forma continua, tratamientos, cuidados, y mbitos de actuacin para el paciente, de acuerdo con sus expectativas y las de su entorno. De forma especial en las fases de mxima desestabilizacin y en los trnsitos de entrada al programa y fase agnica, en rgimen de responsabilidad compartida y longitudinal. Con informacin clara y proporcionada a la situacin. Creando en el mbito de influencia asistencial, cultura, formacin continuada e investigacin paliativa.
Paciente que cumpla los criterios de enfermedad terminal, segn propuesta ajustada al marco del proceso, de cualquier facultativo del SSPA, a cuyo cargo est el enfermo. Previo acuerdo del equipo integrado de cuidados paliativos delimitarn asistencialmente la definicin de enfermedad terminal, segn definicin funcional, con los siguientes criterios: Presencia de numerosos problemas, sntomas intensos, multifactoriales y cambiantes. Gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapetico, muy relacionado con la presencia, explcita o no, de la muerte. Pronstico de vida definidamente limitado. Ser necesario el consentimiento del paciente y su familia. Los criterios reconocidos de enfermedad terminal son Presencia de una enfermedad progresiva, incurable y mortal. Avanzada hasta el punto de carecer ya de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico

La existencia de un seguimiento previo del paciente por programas especficos consolidados, ya fuera por hallarse incluido en algn dispositivo de otro proceso integrado (SIDA, pluripatolgicos, etc.) o porque para una determinada patologa existiera un plan especial consolidado (Alzheimer, ELA, etc.). El duelo patolgico. La atencin especfica de los problemas sociales. La atencin especfica espiritual.
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PROCESO CUIDADOS PALIATIVOS
Salidas del Proceso

Finalizacin de los cuidados postmorten inmediatos del fallecido. Finalizacin de la atencin inmediata a la familia que inicia el duelo (informacin, apoyo, facilitacin de los trmites pertinentes).
Criterios de oferta
En Atencin Primaria PROCESO CUIDADOS PALIATIVOS Garantizar cobertura 24 horas. Atencin en consulta sin demoras. Atencin domiciliaria. Atencin telefnica. Atencin a urgencias en el centro y en domicilio. Planes de Cuidados. Adherencia a guas de prctica clnica. Utilizacin de opioides si precisa. Revisiones y seguimiento de tratamientos sin demoras. Dar un trato personalizado e individualizado al paciente y la familia. Proporcionar a los familiares los conocimientos necesarios para ayudar al enfermo y reforzarles positivamente su capacidad para el cuidado y atencin al enfermo. Prestar apoyo psicolgico en el duelo por los mismos profesionales u otros especialistas, si se requiere. Dar informacin y ayuda para los trmites post-fallecimiento. Diagnstico social. Coordinacin de recursos sociales.
En Atencin Especializada Equipo de soporte de cuidados paliativos de referencia. Atencin a urgencias. Garantizar apoyo psicolgico continuado a paciente y su familia. Unidad de cuidados paliativos para ingresos de da y prolongados o dispositivo equivalente. Unidad de dolor o dispositivo equivalente. Interconsultas sin demoras. Planes de cuidados. Proporcionar los medios adecuados para que el paciente pueda permanecer en el domicilio o en el hospital hasta su fallecimiento, cuando as lo desee. Intentar evitar en todo momento que el paciente y la familia tengan sensacin de desproteccin.
Normas de calidad
Se garantizarn los cuidados necesarios que permitan el xitus en el domicilio cuando el paciente o la familia as lo deseen. Garantizar la accesibilidad al tratamiento con opiceos a todos los pacientes que lo precisen.
Poblacin diana
Total de personas en situacin terminal, teniendo en cuenta los Registros de Mortalidad de Andaluca y las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECAL), estimamos una poblacin diana de 0.30% de la poblacin general (13.000 Andaluces mueren cada ao por cncer).

Historia clnica en atencin primaria y especializada.
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Indicadores
Normas de calidad Porcentaje de pacientes con xitus en domicilio que recibieron apoyo segn proceso. Porcentaje de pacientes terminales con indicacin de opioides.
Otros indicadores Nmero de pacientes distintos incluidos en el proceso (pacientes terminales). PROCESO CUIDADOS PALIATIVOS
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso asistencial integrado: Cuidados paliativos. Consejera de Salud Junta de Andaluca. Sevilla. 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de lectura rpida de procesos Asistenciales integrados: Cuidados paliativos. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla. 2003.
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Procesos ligados al Plan Integral de Cardiopatas
Proceso Arritmias
Definicin
Proceso de atencin al paciente incluido en alguna de las siguientes categoras: - Con sntomas sugerentes de alteracin del ritmo cardaco. - Con arritmias documentadas o anomalas electrocardiogrficas potencialmente arritmo-gnicas. Recuperado o con alto riesgo de muerte sbita cardaca. Tras consultar el paciente por sntomas posiblemente secundarios a una alteracin del ritmo cardaco o haberse documentado una arritmia (o una anomala electrocardiogrfica) en cualquier punto del SSPA, o haber sido recuperado de muerte sbita cardaca, se realizan las exploraciones necesarias para obtener el diagnstico definitivo y realizar el tratamiento adecuado en el menor plazo de tiempo posible, evitando demoras y pasos intermedios innecesarios. El tratamiento incluir: el tratamiento agudo de la arritmia, la prevencin de nuevos episodios y complicaciones, el posible tratamiento intervencionista de ablacin con radiofrecuencia y/o indicacin de dispositivos implantables y el tratamiento correcto de la cardiopata de base, as como la inclusin del paciente en los programas de prevencin secundaria y educacin para la salud adecuados en cada caso.
Criterios de Inclusin
Pacientes con sospecha de una alteracin del ritmo cardaco: Subproceso Sncope Subproceso Palpitaciones. Subproceso Muerte Sbita. Pacientes con arritmias documentadas: Subproceso Tratamiento Agudo de las Taquicardias Sintomticas. Subproceso Taquicardias Supraventriculares. Subproceso Fibrilacin y Flutter Auriculares. Subproceso Arritmias Ventriculares. Subproceso Bradiarritmias. Pacientes con anomalas electrocardiogrficas asintomticas con potencial arrtmico.
Salidas del proceso

La mayora de los pacientes incluidos en el proceso por considerarse enfermos con patologa crnica que precisan continuidad en la atencin, no salen del proceso. Sin embargo, pacientes incluidos en este proceso, finaliza al diagnosticrseles una patologa que no requiere continuidad en la atencin: Pacientes con episodio aislado de fibrilacin auricular con reversin espontnea antes de las 48 horas, en ausencia de cardiopata estructural y de factores de riesgo tromboemblicos. Pacientes con primer episodio de sncope vasovagal de bajo riesgo.
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PROCESO ARRITMIAS
Pacientes con primer episodio de taquicardia paroxstica supraventricular que no requiere tratamiento. Pacientes con palpitaciones sin evidencia objetiva de arritmias en pacientes sin cardiopata estructural. Pacientes con extrasistolia supraventricular no sintomtica sin cardiopata estructural. Pacientes con extrasistolia ventricular no sintomtica sin cardiopata estructural. Pacientes con bradicardia sinusal asintomtica. Pacientes con anomalas del ECG asintomticas que no requieren tratamiento. Pacientes en estado post-ablacin de taquicardias sin recurrencias al ao de seguimiento.

PROCESO ARRITMIAS Pacientes con arritmias secundarias a intoxicacin digitlica, alteraciones hidroelectrolticas o txicos. Pacientes con arritmias en el infarto agudo de miocardio. Pacientes con arritmias que cursan en el seno de otros procesos (ciruga coronaria, TEP, EPOC).
Subproceso Sncope Definicin

Conjunto de actuaciones que se realizan, tras consultar el paciente por prdida transitoria de conciencia en cualquier punto del SSPA, llevndose a cabo las exploraciones complementarias necesarias para obtener el diagnstico etiolgico en el menor plazo de tiempo posible, y se procede al tratamiento ms adecuado, incluyendo la prevencin de nuevos episodios y complicaciones.
Pacientes con sospecha diagnstica de sncope ante una consulta por prdida de conciencia.
Salidas del subproceso

Paciente con primer episodio de sncope vasovagal de bajo riesgo.
Situaciones que no aborda el subproceso

Pacientes con procesos no sincopales que pueden causar o simular prdida de conciencia. Pacientes con sncope secundario a hipovolemia. Pacientes con sncope secundario a cardiopata isqumica. Pacientes con sncope secundario a tromboembolismo pulmonar. Pacientes con sncope secundario a sndrome artico agudo. Pacientes con sncope secundario a neuralgias.
Criterios de oferta
En Urgencias (DCCU-AP, SCCU-H, 061) y Atencin Primaria Evaluacin inicial que debe incluir anamnesis, examen fsico, ECG, determinacin de la presin arterial en decbito y de pie. Confirmacin diagnstica y clasificacin de los pacientes en cuatro categoras: sncope filiado o no filiado, grave o no grave. Valoracin del riesgo para planificar el seguimiento y tratamiento segn se especifica en el proceso. Derivacin del paciente segn se especifica en el proceso.
En Atencin Especializada, SCCU-H Evaluacin ampliada (AE-cardiologa) a todo paciente con sncope, excepto en el que teniendo una causa filiada o no, no tiene sospecha de patologa grave, es de bajo riesgo y no recurrente. Realizacin de pruebas complementarias para diagnostico etiolgico y tratamiento, con posibilidad de hospitalizacin segn se especifica en el proceso: masaje senocarotdeo, Holter implantable, estudio electrofisiolgico, test de mesa basculante (tilt test), ecocardiograma, prueba de esfuerzo, monitorizacin Holter.
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Subproceso Palpitaciones Definicin

Conjunto de actividades que se realizan ante un paciente que consulta en cualquier punto del SSPA, por presentar palpitaciones, llevndose a cabo las exploraciones complementarias necesarias para llegar al diagnstico etiolgico en el menor plazo de tiempo posible. Una vez realizado el diagnstico, en caso de arritmias documentadas, se conectar con el subproceso correspondiente para proceder al tratamiento especfico. PROCESO ARRITMIAS
Paciente que consulta por palpitaciones.

Pacientes con palpitaciones sin evidencia objetiva de arritmias en pacientes sin cardiopata estructural. Pacientes con extrasistolia supreventricular no sintomtica sin cardiopata estructural. Pacientes con extrasistolia ventricular no sintomtica sin cardiopata estructural.

Pacientes con palpitaciones secundarias a ansiedad y ataques de pnico, si se han excluido arritmias documentadas. Pacientes con palpitaciones secundarias a secrecin de catecolaminas (feocromocitoma). Pacientes con palpitaciones secundarias a taquicardia sinusal en pacientes con anemia. Pacientes con palpitaciones secundarias a hipertiroidismo. Pacientes con palpitaciones secundarias a valvulopatas (insuficiencia artica). Pacientes con palpitaciones secundarias a prdida de sincrona AV (sndrome del marcapasos).
Criterios de oferta
En Urgencias (DCCU-AP, SCCU-H, 061) y Atencin Primaria Evaluacin inicial que debe incluir anamnesis, sntomas asociados, examen fsico y ECG. Confirmacin diagnstica y clasificacin de los pacientes segn los criterios de gravedad (presencia o no de cardiopata estructural, severidad de los sntomas y los antecedentes) en dos categoras: riesgo potencial y bajo riesgo. Derivacin segn criterios definidos en el proceso.
En Atencin Especializada Evaluacin ampliada (cardiologa) a todos los pacientes con riesgo potencial y a aquellos de bajo riesgo con sntomas frecuentes y/o severos. Realizacin de pruebas complementarias para diagnostico etiolgico segn se especifica en el proceso: analtica (funcin tiroidea si sospecha), Holter, ecocardiograma, prueba de esfuerzo (ergometra), Holter insertable, estudio electrofisiolgico, valoracin psicolgica.
Subproceso Muerte sbita Definicin

Conjunto de actividades de atencin al paciente con prdida de conciencia sin respuesta inmediata y ausencia de signos vitales (movimientos, tos respiracin). La situacin, compatible con parada cardiorespiratoria, requiere la inmediata alerta a los servicios mdicos de emergencia y el inicio de las medidas de Soporte Vital Bsico (SVB), as como el acceso a una desfribrilacin precoz y/o Soporte Vital Avanzado (SVA), un traslado adecuado al hospital garantizando una continuidad asistencial y, una vez superada la fase crtica, completar la evaluacin diagnstica y teraputica adecuada (conexin con el subproceso correspondiente).
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Paciente en una situacin de posible parada cardiaca.

Pacientes que superan la fase crtica (conexin con el subproceso correspondiente).

PROCESO ARRITMIAS Pacientes con prdida de conciencia transitoria o acompaada de signos vitales o que se demuestra que no est desencadenada por parada cardaca sino secundaria a otros procesos. Pacientes con parada cardaca que ocurre dentro del hospital. Pacientes con parada cardaca no inesperada (enfermedad terminal y/o voluntad expresa de no ser reanimado ). Pacientes recuperados de un episodio de muerte sbita de etiologa no cardaca.
Criterios de oferta
Equipos de Urgencias/ Emergencias (DCCU-AP, SCCU-H, Centro coordinador 061) Contacto inmediato con los servicios de emergencias e inicio de maniobras de RCP bsica. Aplicacin del protocolo telefnico de paciente inconsciente. Considerar los grupos especficos de riesgo (Programa corazn). Activacin y desplazamiento de los equipos de emergencia. Confirmacin de PCR e identificacin del ritmo. Desfibrilacin en situaciones de PCR en fibrilacin ventricular o en taquicardia ventricular sin pulso. Instauracin de tcnicas de Soporte Vital Avanzado (SVA) y tratamiento de las causas potencialmente reversibles. Traslado en ambulancia medicalizada continuando con las tcnicas de SVA, registro de los datos del paciente, informacin a los familiares de la situacin clnica del mismo, registro de las incidencias durante el traslado y aviso al Hospital de destino a travs del Centro Coordinador de urgencias 061. Evaluacin hospitalaria al ingreso y traslado a UCI para mantenimiento de la estabilidad del paciente y diagnstico etiolgico. Completar las exploraciones iniciales: ECG, bioqumica y hemograma, marcadores de dao miocrdico. Control de la sedacin. Informacin a familiares/acompaantes de la situacin del paciente. Valoracin del estado neurolgico y monitorizacin ECG contnua. Ingreso en la unidad de Cardiologa y estudio por la Unidad de Arritmias los pacientes que lo precisen. Conexin con el subproceso especfico.
Subproceso Tratamiento agudo de las taquicardias sintomticas Definicin

Conjunto de actuaciones que se realizan al paciente con taquicardia sintomtica que consulta en cualquier punto del SSPA, inicindose la secuencia diagnstica y teraputica dirigida primero a confirmar que la taquicardia es la causa de los sntomas y, a continuacin, a controlarlos, bien mediante la reduccin de la frecuencia cardaca o, si fuera posible, mediante la reversin a ritmo sinusal.
Paciente con taquicardia sintomtica.

Pacientes con Taquicardia supraventricular, Fibrilacin y flutter auriculares, Arritmias ventriculares, por conexin con los subprocesos especficos.
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Situaciones que no aborda el proceso

Pacientes con taquicardia que cursa con parada cardiaca (Subproceso especfico). Pacientes con taquicardia secundaria a otras patologas no arrtmicas. Pacientes con taquicardia asintomtica.
Criterios de oferta
Urgencias (DCCU-AP, SCCU-H, 061) Evaluacin inicial y actuacin urgente o no segn situacin de inestabilidad o no. Documentacin con ECG en las 12 derivaciones y monitorizacin de constantes, obtencin de va venosa y valoracin de oxigenoterapia. Evaluacin inicial menos urgente: anamnesis dirigida y exploracin fsica cardiovascular, ECG 12 derivaciones. Cardioversin elctrica en caso de aparicin de sntoma/signos de gravedad. Tratamiento inicial o de reserva segn protocolos especificados en el proceso. Vigilancia durante un periodo de tiempo y derivacin hospitalaria segn la resolucin o no de la taquicardia, respuesta clnica y teraputica as como patrn electrocardiogrfico. PROCESO ARRITMIAS
En Atencin Especializada Evaluacin ampliada (incluyendo RX trax, analtica con marcadores de dao miocrdico, ecocardiograma, y otras pruebas necesarias), obtencin del diagnstico y tratamiento, y seguimiento del paciente segn se especifica en el proceso.
Subproceso Taquicardias supraventriculares Definicin

Conjunto de actividades por el que tras objetivarse en un paciente la existencia de taquicardia supraventricular (TSV), se inicia la secuencia diagnstica y teraputica dirigida a lograr el control de los sntomas y minimizar el riesgo de morbimortalidad, mediante el diagnstico correcto del tipo de taquicardia, de la existencia de cardiopata de base y tratamiento correcto, tanto agudo como la prevencin de nuevos episodios.
Pacientes con sntomas o hallazgos detectados en una prueba diagnstica de TSV, una vez efectuado el tratamiento agudo de la taquicardia.

Paciente con primer episodio de taquicardia paroxstica supraventricular que no requiere tratamiento. Pacientes con taquicardia paroxstica supraventricular a los que se les ha realizado una ablacin con xito, en ausencia de recidivas.

Pacientes con TSV en el post-operatorio de ciruga cardaca. Pacientes con TSV del trasplante.
Criterios de oferta
En cualquier punto de atencin del SSPA Evaluacin inicial documentando la taquicardia mediante ECG en 12 derivaciones y tratamiento sintomtico agudo.
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En Atencin Especializada Evaluacin ampliada incluyendo anamnesis, examen fsico, anlisis del ECG basal y durante la taquicardia, pruebas especiales en casos seleccionados (ecocardiograma-doppler, ecocardiograma, monitorizacin Holter, estudio electrofisilgico). Indicacin del tratamiento a largo plazo segn tipo de taquicardia: frmacos y/o ablacin con radiofrecuencia (Unidad de Arritmias). Seguimiento del paciente segn se especifica en el proceso.
Subproceso Fibrilacin y Flutter auriculares

PROCESO ARRITMIAS
Definicin
Conjunto de actividades por el que, tras objetivarse en un paciente la existencia de fibrilacin y/o flutter auricular en cualquier punto del SSPA, se realizan las exploraciones complementarias necesarias para el manejo adecuado de la arritmia y se aplica el tratamiento en el menor plazo de tiempo posible.
Paciente con fibrilacin y/o flutter auricular (FA) objetivada, una vez efectuado el tratamiento agudo en caso de taquicardia sintomtica.

Paciente con episodio aislado con reversin espontnea antes de 48 horas en ausencia de cardiopata estructural y de factores de riesgo tromboemblico.

Pacientes con fibrilacin y/o flutter auricular en el curso de infarto agudo de miocardio. Pacientes con fibrilacin y/o flutter auricular tras ciruga cardiaca. Pacientes con fibrilacin y/o flutter auricular en el seno del sndrome de Wolf-Parkinson-White. Pacientes con fibrilacin y/o flutter auricular en el seno de pericarditis aguda. Pacientes con fibrilacin y/o flutter auricular en el seno de tromboembolismo pulmonar.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria y DCCU-AP Evaluacin inicial incluyendo anamnesis y exploracin fsica completa. Clasificacin la FA segn las recomendaciones actuales especificadas en el proceso, descartando causa aguda. Actuacin teraputica inmediata segn tipo y evolucin de la FA especificada en el proceso (cardioversin electiva precoz). Derivacin hospitalaria en caso de situacin clnica no estable. En Atencin Especializada Evaluacin ampliada, teniendo como objetivos: Mantener el control de los sntomas y filiar la posible cardiopata. Establecer la indicacin de cardioversin diferida si persiste la FA. Lograr el control adecuado de la frecuencia ventricular si no se estima indicada la cardioversin. Valorar la necesidad de frmacos antiarrtmicos para prevenir las recurrencias. Valorar la indicacin de terapias no farmacolgicas. Establecer tratamiento antitrombtico. Exploraciones complementarias recomendadas: analtica general (bioqumica bsica y hemograma), funcin tiroidea, radiografa de trax, ecocardiograma. Exploraciones adicionales segn los casos: ecocardiograma transesofgico, Holter, prueba de esfuerzo, estudio electrofisiolgico: Actuaciones teraputicas especficas: cardioversin diferida, elctrica o farmacolgica. Mantenimiento del ritmo sinusal tras cardioversin y control de la frecuencia ventricular.
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Terapias no farmacolgicas: modulacin-ablacinodel nodo aurculo-ventricular asociado a implantacin de marcapasos, otras tcnicas en estudio y desarrollo.
Subproceso Arritmias ventriculares Definicin

Conjunto de actividades de atencin al paciente con arritmias ventriculares que consulta en cualquier punto del SSPA, diagnstico y tratamiento en el mbito apropiado (ambulatorio u hospitalario) dirigido a controlar los sntomas, estudiando el substrato etiolgico, obteniendo as los datos necesarios para estratificar el riesgo y decidir la actitud teraputica ms adecuada que permita controlar los sntomas y minimizar el riesgo de futuros eventos arrtmicos.
Paciente que consulta por sntomas en el que se documenta una arritmia ventricular. Paciente en el que se documenta una arritmia ventricular, no asociada a sntomas.

Paciente con arritmia ventricular curada (ablacin, ciruga o causa aguda corregida). Paciente con extrasistolia asintomtica sin cardiopata.

Paciente con arritmia ventricular que cursa con parada cardiaca. Paciente con arritmia ventricular asociada con alteraciones metablicas, intoxicacin o situacin vital terminal.
Criterios de oferta
En Urgencias (DCCU-AP, SCCU-H, 061) y Atencin Primaria Evaluacin inicial del paciente con anamnesis y examen fsico. Documentacin mediante ECG en las doce derivaciones. Estratificacin del riesgo del paciente y valoracin pronstica segn se especifica en el proceso. Tratamiento agudo segn pautas del Subproceso Tratamiento Agudo de las Taquicardias Sintomticas. Traslado medicalizado una vez estabilizado el paciente al Hospital de referencia.
En Atencin Especializada Evaluacin ampliada valoracin del riesgo y confirmacin diagnstica con la realizacin de pruebas complementarias segn los casos especificados en el proceso: monitorizacin electrocardiogrfica (Holter y/o telemetra), ecocardiograma transtorcico, deteccin familiar de cardiopatas hereditarias, analtica (hemograma y bioqumica elemental), prueba de esfuerzo si sntomas; en casos seleccionados: resonancia magntica nuclear, ventriculografa de contraste, test para la deteccin de isquemia (ergometra, ecocardiograma de estrs, perfusin miocrdica isotpica, induccin del espasmo coronario), coronariografa, estudio electrofisiolgico.. Indicacin de tratamiento con las opciones teraputicas disponibles: frmacos antiarrtmicos, desfibrilador automtico implantable, ablacin con radiofrecuencia y ciruga. Seguimiento del paciente y circuito asistencial.
Subproceso Bradiarritmias Definicin

Conjunto de actividades que se realizan tras confirrnarse el diagnstico de bradiarritmia (disfuncin sinusal o bloqueo aurculo-ventricular BAV-), procediendose al diagnstico etiolgico, tratamiento y cuidados mas adecuados, incluyendo la implantacin de marcapasos provisional y/o definitivo si fuera necesario.
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PROCESO ARRITMIAS
Paciente al que se le confirma la presencia de una bradiarritmia patolgica.

PROCESO ARRITMIAS Pacientes con bradiarritmia secundaria (frmacos, txicos, alteraciones hidroelectrolticas, etc) corregida. Pacientes con bradicardia sinusal asintomtica.

Pacientes con bradiarritmia durante el transcurso de ciruga cardaca o trasplante cardaco. Bradiarritmia en nios. Pacientes con bradiarritmia en el curso del IAM.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria y Urgencias (DCCU-AP, SCCU-H, 061) Evaluacin inicial del paciente con anamnesis dirigida y examen fsico (frecuencia cardaca, tensin arterial, signos de hipoperfusin o congestin pulmonar,...). Documentacin mediante ECG en las doce derivaciones. Estratificacin del riesgo del paciente . Actitud teraputica (frmacos y/o implantacin de marcapasos transitorio) y traslado medicalizado hospitalario ante pacientes con sntomas graves segn se especifica en el proceso.
En Atencin Especializada Evaluacin ampliada con valoracin del riesgo y confirmacin diagnstica con la realizacin de pruebas complementarias segn los casos especificados en el proceso: laboratorio (electrolitos, hormonas tiroideas, digoxinemia, enzimas cardacos, etc.), monitorizacin electrocardiogrfica (Holter y/o telemetra), test mesa basculante (tilt test), ecocardiograma transtorcico, estudio electrofisiolgico, prueba de esfuerzo, Holter implantable. Indicacin de tratamiento con las opciones teraputicas disponibles. Implantacin de marcapasos definitivo, segn indicaciones. Seguimiento y optimizacin de la programacin segn la situacin clnica del paciente y anlisis del marcapasos en cada revisin. Informacin al paciente y a los familiares sobre la conducta que ha de seguir un paciente con marcapasos.
Subproceso Anomalas electrocardigrficas asintomticas con potencial arrtmico (AECGA-PA) Definicin

Conjunto de actividades que se realizan al paciente que, sin tener arritmias documentadas ni sntomas compatibles, se obtiene un ECG de 12 derivaciones anormal y compatible con riesgo arrtmico, motivando una evaluacin diagnstica y estratificacin del riesgo que permita aconsejar sobre si es necesario un seguimiento, modificacin del estilo de vida (actividad fsica, laboral, etc.) y/o aplicar tratamiento ms adecuado, garantizando la continuidad asistencial y buscando la menor repercusin posible a nivel funcional, psquico y sociolaboral.
Paciente al que se le realiza un ECG con caractersticas de AECGA-PA.

Paciente al que no se estima riesgo arrtmico ni se encuentra patologa cardiovascular.
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Paciente con AECGA-PA detectadas tras iniciar un estudio en familiares de pacientes con sndromes arrtmicos sintomticos. (Subprocesos correspondientes). Paciente con AECGA-PA con evidencia de cardiopata estructural.
Criterios de oferta
En Atencin Especializada Evaluacin inicial (anamnesis, exploracin fsica), valoracin ampliada con exploraciones complementarias segn especifica el proceso (ecocardiograma, Holter, estudio electrofisiolgico) y actitud teraputica. Medidas preventivas en intervenciones quirrgicas programadas si anestesia general (anestesista). PROCESO ARRITMIAS
Normas de calidad
Todo paciente con fibrilacin auricular y riesgo tromboemblico elevado/intermedio recibir tratamiento anticoagulante oral en caso de ausencia de contraindicaciones. Para el clculo del riesgo ser suficiente la presencia de algunos de los siguientes factores: Riesgo elevado: edad > de 75 aos, fenmeno tromboemblico previo, historia de hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca y/o disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo, valvulopata mitral reumtica, prtesis valvular, presencia de ms de un factor de riesgo intermedio. Riesgo intermedio: edad entre 65 y 75 aos, diabetes mellitus, enfermedad coronaria con funcin sistlica conservada. A todo paciente con fibrilacin auricular e indicacin de cardioversin elctrica programada (CEP) se le realizar con una demora inferior a 60 das. En los pacientes a los que se le realiza una ablacin con radiofrecuencia por taquicardia paroxstica supraventricular intranodal, la tasa de bloqueo AV que requiera implantacin de marcapasos definitivo ser inferior al 2%.
Poblacin diana

Historia clnica en atencin primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atencin especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos de Andaluca (CMBDA).
Indicadores
Generales % puntos de AP con disponibilidad de electrocardigrafo. N de ablaciones por milln de habitantes. Disponibilidad en la historia clnica del ECG de 12 derivaciones de la taquicardia. Subproceso Fibrilacin auricular % de pacientes con FA que reciben frmacos para control de FC en Urgencias. % de hospitales con programas de cardioversin de FA. Demora de cardioversin elctrica programada. % pacientes con FA no reumtica en tratamiento con ACO en AP y AE. Incidencia de ictus en pacientes con FA.
Subproceso Sncope % de hospitales de 2-3er nivel con disponibilidad de TMB. % de sncopes a los que se realiza ECG en la EI.
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% de sncopes a los que se realiza masaje carotdeo en el SCCU-H. % reconsultas en las 72 horas tras la asistencia a un sncope con diagnstico final de SFPG. Subproceso Tratamiento agudo de las taquicardias y arritmias ventriculares Tasa de CE en el tratamiento agudo de las taquicardias en los SCCU-H. % complicaciones mayores de la ablacin con catter en AAVV. Adecuacin de indicacin de DAI. % complicaciones mayores en la implantacin de DAI. Tasa de coronariografa y EEF en pacientes con DAI.
PROCESO ARRITMIAS
Subproceso Bradiarritmias Adecuacin de indicacin de MP definitivo. Existencia de un registro de indicacin de MP y modo de estimulacin. Satisfaccin de usuario. Complicaciones mayores.
Subproceso Arritmias supraventriculares Tasa de xito de la ablacin con catter. Tasa de MP post-ablacin. Subproceso Muerte sbita cardaca Dotacin de capacidad de desfibrilacin (monitor desfibrilador/DEA) en todos los puntos de atencin a Urgencias.(indicador de estructura). Existencia de registro de PCR en hospitales y en servicios de emergencias extrahospitalarios (sistemtica de registro tipo Utstein) (indicador de estructura). Aplicacin de la primera desfifbrilacin en los primeros 5 minutos desde el inicio de la PCR, en el 20% de las PCR extrahospitalarias. En caso de PCR no presenciada se tomar la hora de contacto con el Sistema Sanitario (indicador de proceso). Supervivencia > 8% en pacientes con episodio de PCR documentado, entendida como porcentaje de pacientes que son atendidos por ese motivo y reciben el alta hospitalaria (indicador de resultado). Formacin y reciclaje especficos en tcnicas de SVA a todo el personal sanitario ( mdicos y enfermeros) de los puntos de atencin a Urgencias. Periodicidad bianual (indicador de proceso). Formacin y reciclaje especficos en tcnicas de SVB y DEA a todo el personal auxiliar sanitario (tcnicos en emergencias, conductores de ambulancias, celadores) de los servicios y puntos de atencin a Urgencias. Periodicidad bianual (indicador de proceso).
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado Arritmias. Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Arritmias. Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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Proceso Dolor torcico genrico (no filiado)

Definicin Proceso por el que, tras consultar el paciente por dolor torcico (DT) en cualquier punto del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, se dan los pasos necesarios para una primera e inmediata estratificacin de riesgo basada en datos clnicos y completada con las exploraciones complementarias pertinentes en cada caso, de forma que se obtenga el diagnstico definitivo en el menor plazo de tiempo posible, evitando demoras y pasos intermedios que no aporten valor aadido. Una vez alcanzado el diagnstico, se proceder inmediatamente al tratamiento ms adecuado segn las diversas etiologas que lo pueden causar, asegurando al mismo tiempo la continuidad asistencial, mediante el seguimiento del paciente en Atencin Primaria y/o Consultas Externas de Atencin Especializada. Criterios de inclusin
Consulta inicial del paciente por Dolor Torcico en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca: - A travs del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H). - A travs del Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Primaria (DCCU-AP). - Por una llamada al 061. - A su Mdico de Familia

Otras causas de dolor torcico que, por su naturaleza, han de ser abordadas especficamente en otros procesos: origen digestivo, patologa mamaria, origen respiratorio (a excepcin del tromboembolismo pulmonar), etc.
Salidas del Proceso

Cuando se consigue la filiacin etiolgica del dolor torcico, en las siguientes situaciones: El proceso que no es potencialmente grave y puede permitir el tratamiento directo por la misma persona que lo ha atendido, con solucin del problema y remisin del paciente, para asegurar su continuidad asistencial, a Atencin Primaria. Se podran incluir casos como gran parte de los dolores de origen parietal (patologa osteo-articular o msculo-esqueltico, Herpes Zster), los trastornos psicosomticos o funcionales, pericarditis no complicada, etc. El proceso es potencialmente grave: infarto agudo de miocardio (IAM), angina inestable, angina estable, sndrome artico agudo (diseccin artica, hematoma artico intramural, lcera artica penetrante, aneurisma artico expansivo) y tromboembolismo pulmonar (TEP), que sern incluidos en cada uno de los procesos especficos. Cuando no se consigue la filiacin etiolgica del dolor torcico, pero se ha descartado razonablemente que se deba a un proceso potencialmente grave. Este es el caso de los dolores torcicos inespecficos (sin datos objetivos de patologa alguna), cuya continuidad asistencial quedar asegurada mediante su remisin a Atencin Primaria.
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PROCESO DOLOR TORCICO GENRICO (NO FILIADO)
Criterios de oferta
En Atencin Primaria PROCESO DOLOR TORCICO GENRICO (NO FILIADO) Triaje apropiado por el personal de los Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias mediante protocolos bsicos de estratificacin de riesgo. En los casos definidos de alto riesgo, segn los protocolos previos, el personal del triaje se anticipar en solicitar un ECG y las constantes vitales, y requerir asistencia mdica urgente. Existencia de un circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencias. Evaluacin inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida: Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torcico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares). Exploracin fsica cardiovascular (constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o IC). Interpretacin del ECG. Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada. Seguimiento del Protocolo de medidas generales ante DT con indicios de gravedad. Disponibilidad de radiologa convencional para radiografa de trax y analtica bsica. Plan de cuidados de enfermera, segn las indicaciones del proceso. Informacin al paciente y su familia sobre el proceso. Acceso a ambulancia convencional y a ambulancia medicalizada. Protocolos escritos de las condiciones de traslado. En los casos de DT potencialmente graves, pero no urgentes, seguimiento de protocolo consensuado entre Atencin Primaria y Atencin Especializada que contemple la derivacin del paciente a la Consulta de Cardiologa.
En Atencin Especializada Triaje apropiado en la Puerta de Urgencias mediante protocolos bsicos de estratificacin de riesgo. En los casos definidos de alto riesgo, segn los protocolos previos, el personal del triaje se anticipar en solicitar un ECG y las constantes vitales, y requerir asistencia mdica urgente. Existencia de un circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencias. Evaluacin inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida: Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torcico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares). Exploracin fsica cardiovascular (constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o IC). Interpretacin del ECG. Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada. Seguimiento del Protocolo de medidas generales ante DT con indicios de gravedad. Plan de cuidados de enfermera, segn las indicaciones del proceso. Disponibilidad de determinaciones analticas para los marcadores sricos de dao miocrdico, utilizando siempre troponina (T I) y al menos un segundo marcador: CPK-MB masa y/o mioglobina. Disponibilidad de gasometra arterial y dmero D. Disponibilidad de: radiologa convencional, ecocardiografa transtorcica y/o transesofgica. Gammagrafa pulmonar de perfusin, TAC torcico espiral con contraste o resonancia magntica. Eco-doppler de MMII o flebografa. Disponibilidad de distintos tipos de Test de Isquemia Miocrdica: ergometra, ecografa de estrs o gammagrafa. Plan de cuidados de enfermera, segn las indicaciones del proceso. Informacin al paciente y su familia sobre el proceso. Registro informatizado de pacientes. Citacin sin demora en Consultas Externas de Cardiologa para realizacin de exploraciones complementarias.
En el 061 Acceso telefnico sin demora y localizacin de la demanda (telfono y direccin). Registro de datos informatizado. Disponibilidad de protocolos de preguntas para sospecha de sndrome coronario agudo y/o riesgo vital inminente. Disponibilidad de una base de datos de pacientes de alto riesgo que facilite y acorte los tiempos de asistencia. Supervisin de la gestin de la llamada por un mdico coordinador. Evaluacin inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida: Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torcico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares). Exploracin fsica cardiovascular (constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o IC). Interpretacin del ECG. Adopcin de las medidas teraputicas generales ante todo DT con indicios de gravedad, segn las recomendaciones del proceso.
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Medidas teraputicas especficas tan pronto se sospeche una etiologa concreta del DT. Informacin al paciente y a la familia sobre el proceso y sobre la decisin recomendada. Informe pormenorizado de la asistencia prestada que debe incluir toda la informacin que se considere relevante y, en concreto, debe incluir la cronologa del dolor torcico, la evolucin clnica del paciente y el tratamiento dispensado. Este informe siempre debe acompaar al paciente para facilitar la continuidad asistencial. Disponibilidad de ambulancia convencional, medicalizada o de crticos.
Normas de calidad
PROCESO DOLOR TORCICO GENRICO (NO FILIADO) El tiempo que transcurre desde que el paciente demanda asistencia por dolor torcico agudo en cualquier nivel asistencial hasta que recibe su primera asistencia mdica, ser inferior a 10 minutos en casos de dolor torcico persistente e inferior a 30 minutos si el dolor torcico ya ha cedido. Cualquier punto del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca donde se atiendan pacientes con dolor torcico agudo (incluyendo los DCCU-AP, los SCCU-H, as como las ambulancias destinadas al transporte de estos pacientes) estar dotado con desfibrilador (monitor-desfibrilador o desfibrilador externo automtico-DEA) y medios de reanimacin cardiopulmonar.
Poblacin diana
Pacientes que sufren dolor torcico.

Indicadores
Normas de calidad Mediana de tiempo (en minutos) que transcurre desde que el paciente demanda asistencia por dolor torcico agudo persistente en cualquier nivel asistencial hasta que recibe su primera asistencia mdica. Mediana de tiempo (en minutos) que transcurre desde que el paciente demanda asistencia por dolor torcico agudo que ya ha cedido, en cualquier nivel asistencial hasta que recibe su primera asistencia mdica. Porcentaje de Puntos de Atencin a Pacientes con Dolor Torcico Agudo dotados con desfibrilador (monitor-desfibrilador o desfibrilador externo automtico-DEA) y medios de reanimacin cardiopulmonar. Otros indicadores Porcentaje de reconsultas con diagnstico final de Dolor Torcico de causa grave. Porcentajes de aplicacin de cada una de las medidas generales ante un dolor torcico con indicios de gravedad Fallecimiento inesperado del paciente que consulta por Dolor Torcico, dentro de cualquier nivel del SSPA
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Dolor torcico genrico (no filiado). Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Dolor torcico genrico. Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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Proceso Angina estable

Definicin Proceso de atencin al paciente con Dolor torcico (DT) o sntomas equivalentes en el que
la evaluacin clnica sugiere la posibilidad de angina estable definida como aquella que no ha sufrido cambios en su patrn de presentacin en el ltimo mes de evolucin.
Paciente con patrn clnico de angina estable que contacta con el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA), a travs de las siguientes vas de entrada: 1. A travs de Urgencias, en un Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H) (1A), o Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Primaria (DCCU-AP) (1B), o telfono 061 (1C). 2. A travs de su Mdico de Familia, con o sin diagnstico previamente establecido de angina estable, o bien tras la estabilizacin de una angina inestable previa. 3. Paciente hospitalizado por otro motivo que presenta un dolor torcico compatible con angina estable (va similar a 1A).

La inestabilizacin de la angina o el desarrollo posterior de IAM. Las causas de dolor torcico anginoso sin lesiones coronarias: sndrome X, dolor torcico de la estenosis artica, miocardiopata hipertrfica o cualquier otra causa diferente a la enfermedad coronaria. Pacientes asintomticos con isquemia silente. Los pacientes peditricos con angina debida a anomalas coronarias congnitas.
Salidas del Proceso

Paciente en el que tras la confirmacin diagnstica y el tratamiento oportuno, se verifica la estabilidad del proceso, y se incluye en programas de prevencin secundaria (PPS) y se procede al seguimiento ambulatorio a largo plazo del mismo.
Criterios de oferta
1.A Acceso a travs de un SCCU-H Triaje apropiado en la puerta de urgencias mediante protocolos bsicos de estratificacin de riesgo. En casos de alto riesgo, segn los protocolos previos, el personal del triaje solicitar ECG, constantes vitales y asistencia mdica urgente. Existencia de un circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencias. Evaluacin inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida:
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PROCESO ANGINA ESTABLE
Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torcico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares). Exploracin fsica cardiovascular (constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca). Interpretacin del ECG. Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada. Seguimiento del Protocolo de medidas generales ante DT con indicios de gravedad. Disponibilidad de determinaciones analticas para los marcadores sricos (troponina T I y/o CPK-MB); disponibilidad de gasometra arterial y dmero D; disponibilidad de radiologa convencional, ecocardiografa; disponibilidad de distintos tipos de test de isquemia miocrdica (TIM): ergometra, ecografa de estrs, gammagrafa. Tratamiento del DT: nitroglicerina sublingual y AAS, salvo contraindicacin. Plan de cuidados de enfermera, segn las indicaciones del proceso. Informacin al paciente y su familia sobre el proceso. Ante la sospecha de angina estable, evaluacin clnica que contemple: 1)Anlisis de las caractersticas del DT. 2)Verificar que el DT presenta un patrn estable. 3)Analizar la prevalencia de cardiopata isqumica de grupo en funcin de la edad y sexo del paciente. 4)Identificar factores de riesgo y antecedentes. 5)Descartar que haya datos de inestabilidad hemodinmica. 6)Interpretar el ECG. 7)Descartar que se trate de un sndrome coronario agudo. Citacin sin demora en consultas externas de cardiologa para realizacin de exploraciones complementarias. Valoracin en Cardiologa: - Eleccin de la estrategia de evaluacin idnea, segn las circunstancias clnicas: Evaluacin exclusivamente clnica, basada en la anamnesis, exploracin fsica y ECG. Evaluacin invasiva directa mediante coronariografa. Evaluacin funcional escalonada mediante TIM y posible coronariografa posterior (estrategia recomendada para la mayora de los pacientes). - El tratamiento farmacolgico se efectuar segn la gua de prctica clnica al uso e incluir el tratamiento de los factores de riesgo coronario, tratamiento antiagregante y tratamiento antianginoso. - El TIM (basado en ergometra o basado en tcnicas de imagen) se escoger de acuerdo a las caractersticas del paciente y se efectuar segn estndares de calidad y por personal entrenado. - El TIM, junto con la estratificacin del riesgo, ser el criterio de base para la eleccin teraputica; si el TIM no es concluyente, puede efectuarse otra modalidad del mismo. - Informe clnico que contenga los diagnsticos efectuados, exploraciones pendientes y tratamientos a seguir incluyendo normas preventivas y recomendaciones higinico-dietticas. Los estudios hemodinmicos e intervencionismo coronario se realizarn segn las indicaciones recogidas en el proceso y se informar sobre sus riesgos y objetivos teraputicos al paciente y a la familia. - De acuerdo con la anatoma coronaria, los datos clnicos y si se estima, la preferencia del paciente, se tomar una actitud teraputica (ciruga, angioplastia o tratamiento farmacolgico) basada en las recomendaciones de las guas de prctica clnica y la experiencia de cada grupo. - Todo procedimiento intervencionista coronario debe ir acompaado de la emisin de un informe donde consten: las lesiones tratadas, los dispositivos empleados, stents implantados, su localizacin, secuencia, dimetro, longitud y tipo, y el resultado obtenido. Debe adjuntarse la tarjeta de implante de stent. - La indicacin de revascularizacin quirrgica se establece dependiendo de la anatoma coronaria, estratificacin del riesgo y funcin ventricular segn establece el proceso y proporcionando informacin completa al paciente y la familia sobre riesgos, complicaciones y alternativas teraputicas. La revascularizacin quirrgica (ciruga cardiovascular) se acompaar de un informe completo donde consten: los vasos tratados, injertos utilizados, la localizacin y secuencia, el resultado obtenido y cualquier otro dato de relevancia clnica. - Se valorarn para el alta hospitalaria y programas de corta estancia los criterios propuestos en el proceso segn el procedimiento utilizado. - Previo al alta se revisar el tratamiento antiagregante/anticoagulante, se reajustar el tratamiento antiisqumico y se indicar tratamiento antilipdico segn perfiles. Se informar al paciente y la familia sobre los sntomas isqumicos y su actuacin ante ellos. - Todos los datos del proceso deben constar en el informe de alta y se gestionarn las citas y pruebas complementarias necesarias para asegurar la continuidad asistencial.
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Tras el alta se programarn las revisiones necesarias hasta alcanzar el control teraputico adecuado. Tras angioplastia o ciruga coronaria la evaluacin clnica debe incluir ECG, radiologa de trax y analtica, y es recomendable realizar un ecocardiograma (especialmente tras ciruga coronaria). El tratamiento o las modificaciones del mismo que deriven de las revisiones (control de factores de riesgo, tratamiento antiagregante y antianginoso), diagnsticos, exploraciones y revisiones pendientes deben constar en el informe de revisin, que incluir normas preventivas y recomendaciones higinico-dietticas.
1.B Acceso a travs de un DCCU-AP Triaje apropiado por el personal de los Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias mediante protocolos bsicos de estratificacin de riesgo. En casos de alto riesgo, segn los protocolos previos, el personal del triaje solicitar un ECG y constantes vitales, y requerir asistencia mdica urgente. Existencia de un circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencias. Evaluacin inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida: Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torcico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares). Exploracin fsica cardiovascular (constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca). Interpretacin del ECG. Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada. Seguimiento del Protocolo de medidas generales ante DT con indicios de gravedad. Disponibilidad de radiologa convencional para radiografa de trax y analtica bsica. Informacin al paciente y su familia sobre el proceso. Acceso a ambulancia convencional y a ambulancia medicalizada. Protocolos escritos de las condiciones de traslado. En los casos de DT potencialmente graves, pero no urgentes, seguimiento de protocolo consensuado entre AP y AE que contemple la derivacin del paciente a la consulta de cardiologa. Segn la sospecha clnica se realizar una evaluacin ampliada: 1) Anlisis de las caractersticas del DT. 2) Anlisis del patrn evolutivo del DT. 3) Anlisis del patrn de prevalencia de cardiopata isqumica segn edad y sexo del paciente. 4) Identificacin de factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares 5) Descartar datos de inestabilidad hemodinmica. 6 ) Interpretacin del ECG. 7)Realizacin de diagnstico diferencial entre angina estable y sndrome coronario agudo. Ante la sospecha de angina estable se prescribirn siempre, salvo contraindicaciones, AAS y nitroglicerina sublingual, adems de otras medidas que se consideren oportunas (frecuentemente betabloqueantes y estatinas). Inicio de medidas teraputicas especficas si se sospecha una etiologa concreta, segn recomendaciones del proceso. La remisin del paciente a su Mdico de Familia (de eleccin en este caso) se har con un informe clnico que incluya siempre el ECG, con indicacin del momento de su realizacin y la presencia o ausencia de DT en ese momento, cronologa del DT, evolucin clnica del paciente, tratamiento dispensado y toda la informacin relevante. Los medios que soportan toda la actividad de los DCCU-AP se sometern a los oportunos sistemas de control de calidad.
1.C Acceso a travs de una llamada al 061 Triaje apropiado mediante protocolo establecido para sospecha de sndrome coronario agudo y/o riesgo vital inminente, supervisado por el mdico coordinador. Localizacin de la llamada, registro de datos y asignacin de los recursos necesarios y adecuados segn la sospecha de gravedad y disponibilidad de medios.
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Vigilancia clnica y seguimiento a largo plazo - Las revisiones en Atencin Primaria (AP) incluirn valoracin peridica de: TA, ECG, hemograma, glucemia y perfil lipdico. - Inclusin de los pacientes en los PPS desarrollados en su distrito de AP. - Identificacin de casos de inestabilizacin de una angina previamente estable e identificacin de pacientes que consultan por primera vez por sntomas sugestivos de angina estable. Hasta la derivacin a Atencin Especializada (AE), con el informe clnico del Medico de Familia, se prescribir siempre, salvo contraindicaciones, un antiagregante plaquetario y nitroglicerina sublingual, adems de otros posibles tratamientos antianginosos (generalmente betabloqueantes).
Se proporcionarn telefnicamente los consejos sanitarios adecuados a la sospecha diagnstica. La evaluacin inicial se har mediante valoracin clnica basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida y la interpretacin del ECG. Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada. Seguimiento del Protocolo de medidas generales ante DT con indicios de gravedad. Inicio de medidas teraputicas especficas si se sospecha una etiologa concreta, segn recomendaciones del proceso. Segn la sospecha clnica se realizar una evaluacin ampliada: 1 ) Anlisis de las caractersticas del DT. 2) Anlisis del patrn evolutivo del DT. 3) Anlisis del patrn de prevalencia de cardiopata isqumica segn edad y sexo del paciente. 4) Identificacin de factores de riesgo y antecedentes. 5) Descartar datos de inestabilidad hemodinmica. 6) Interpretacin del ECG. 7) Realizacin de diagnstico diferencial entre angina estable y sndrome coronario agudo. Ante sospecha de angina estable se prescribirn siempre, salvo contraindicaciones, AAS y nitroglicerina sublingual, adems de otras medidas que se consideren oportunas. La remisin del paciente a su Mdico de Familia (de eleccin en este caso) se har con un informe clnico que incluya siempre el ECG, con indicacin del momento de su realizacin y la presencia o ausencia de DT en ese momento, cronologa del DT, evolucin clnica del paciente, tratamiento dispensado y toda la informacin relevante. Los medios que soportan toda la actividad de los equipos del 061 se sometern a los oportunos sistemas de control de calidad.
2. Acceso a travs de consulta a Mdico de Familia Gestin de citas adecuada que incluya atencin inmediata al paciente en caso de DT actual. Realizacin de ECG, disponible tanto en circunstancias programadas como urgentes. Existencia de un circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencias. Evaluacin inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida: Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torcico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares). Exploracin fsica cardiovascular (constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca). Interpretacin del ECG. Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada. Tratamiento del DT, segn se define en el proceso. Segn la sospecha clnica se realizar una evaluacin ampliada: 1)Anlisis de las caractersticas del DT. 2)Anlisis del patrn evolutivo del DT. 3)Anlisis del patrn de prevalencia de cardiopata isqumica segn edad y sexo del paciente. 4)Identificacin de factores de riesgo y antecedentes. 5)Descartar datos de inestabilidad hemodinmica. 6)Interpretacin del ECG. 7)Realizacin de diagnstico diferencial entre angina estable y sndrome coronario agudo. La valoracin peridica en AP incluir: TA, ECG, hemograma, glucemia y perfil lipdico. Ante sospecha de angina estable se prescribirn siempre, salvo contraindicaciones, un antiagregante plaquetario y nitroglicerina sublingual, adems de otras medidas que se consideren oportunas (generalmente betabloqueantes y estatinas). La derivacin reglada a AE, ante la sospecha fundada de angina estable, se realizar mediante protocolo consensuado entre AP y AE, para su estudio en Cardiologa, con TIM y/u otras exploraciones complementarias (ver acceso 1 A). Informar al paciente y la familia sobre el proceso.
Normas de calidad
En cualquier nivel asistencial la evaluacin clnica de un paciente con sospecha de angina estable incluir: 1) Anlisis de las caractersticas del DT. 2) Anlisis del patrn evolutivo del DT. 3) Anlisis del patrn de prevalencia de cardiopata isqumica segn edad y sexo del paciente. 4) Identificacin de factores de riesgo y antecedentes. 5) Descartar datos de inestabilidad hemodinmica. 6)Interpretacin del ECG.
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Poblacin diana

Historia clnica en Atencin Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atencin Especializada. Registro de demanda quirrgica y pruebas diagnsticas. Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD).
Indicadores
Porcentaje de informes clnicos tras asistencia por angina estable. Tiempo de demora para consulta en AP. Tiempo de demora para una primera consulta en Cardiologa. Porcentaje de prescripcin a largo plazo de AAS, nitroglicerina sublingual y beta-bloqueantes sobre el nmero total de pacientes atendidos por angina estable. Porcentaje de pacientes con anlisis de perfil lipdico sobre el nmero total de pacientes atendidos por angina estable. Porcentaje de prescripcin de estatinas sobre el nmero total de pacientes atendidos por angina estable. Porcentaje de pacientes en los que se han investigado todos los factores de riesgo coronario modificables sobre el nmero total de pacientes atendidos por angina estable. Porcentaje de pacientes a los que se a practicado un TIM sobre el nmero total de pacientes atendidos por angina estable.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Angina estable. Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Angina estable. Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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El TIM es la primera prueba diagnstica que hay que realizar con un fin diagnstico y/o pronstico. La modalidad de TIM (ergometra, ecocardiograma de stress o gammagrafa) depender de las caractersticas del paciente y de la accesibilidad de las exploraciones. Se realizar un ecocardiograma para valorar funcin ventricular y posibles anomalas asociadas en casos con: cardiomegalia, anormalidades en el ECG, antecedentes de infarto previo, presencia de soplos o datos de fallo cardiaco. Se realizar coronariografa en pacientes con: angina severa no controlable con tratamiento mdico, intolerancia al tratamiento mdico, evidencia de isquemia severa en las exploraciones complementarias o candidatos a ciruga vascular mayor. El tratamiento farmacolgico de la angina estable incluir el control de los factores de riesgo modificables (tabaco, sedentarismo, alcohol, obesidad, HTA, diabetes mellitus y dislipemia), antiagregantes plaquetarios y antianginosos. El tratamiento no farmacolgico consiste en revascularizacin miocrdica mediante angioplastia o ciruga coronaria. Las revisiones de los pacientes con angina estable en cualquier nivel asistencial deben incluir valoracin peridica de la TA, ECG, glucemia y perfil lipdico. Respecto al control de los factores de riesgo, el objetivo teraputico ser mantener el colesterol-HDL<100 mg/dl, TA<140/90 mmHg, glucemia<120 mg/dl, as como el abandono del tabaquismo, sedentarismo y correccin del sobrepeso. Proporcionar educacin sanitaria sobre el uso de nitritos sublinguales, hbitos de riesgo y factores de riesgo coronario.
Proceso Angina inestable e IAM sin elevacin del ST

Definicin Proceso de atencin al paciente con dolor torcico (DT) o sntomas equivalentes en el que la evaluacin clnica sugiere la posibilidad de angina inestable (AI) o de un infarto agudo de miocardio, y en el que el ECG descarta elevacin persistente del segmento ST (IAMNST). Ambas situaciones se encuadran en la actualidad dentro del llamado sndrome coronario agudo (SCA) sin elevacin del ST. Criterios de inclusin
Paciente con patrn clnico de SCA que contacta con el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA), a travs de las siguientes vas de entrada: 1. A travs de Urgencias, en un Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H) (1A), o Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Primaria (DCCU-AP) (1B), o telfono 061 (1C). 2. A travs de su Mdico de Familia, con sntomas de angina desde hace algn tiempo, o incluso con perfil agudo. 3. Paciente hospitalizado por otro motivo que presenta un dolor torcico compatible con angina estable (va similar a 1A).

Pacientes que evolucionan a infarto agudo con elevacin del ST (IAMST). Las AI secundarias a otras patologas cardiacas o extracardiacas (anemias, arritmias, valvulopatas, crisis hipertensivas...).
Salidas del Proceso

Paciente en el que tras la confirmacin diagnstica de AI o IAM sin elevacin de ST (AI/IAMNST) y el tratamiento oportuno, se establece la conexin con un Programa de Prevencin Secundaria (PPS) y se asegura la continuidad asistencial mediante el seguimiento del paciente en Consultas Externas de Atencin Especializada (AE) y/o Atencin Primaria (AP), donde se continuar con el control de los factores de riesgo cardiovascular y se facilitar la reinsercin sociolaboral del paciente.
Criterios de oferta
1.A Acceso a travs de un SCCU-H Triaje apropiado en la puerta de urgencias mediante protocolos bsicos de estratificacin de riesgo.
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PROCESO ANGINA INESTABLE E IAM SIN ELEVACIN DEL ST
En casos de alto riesgo, segn los protocolos previos, el personal del triaje solicitar ECG, constantes vitales y asistencia mdica urgente. Existencia de un circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencias. Evaluacin inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida: Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torcico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares). Exploracin fsica cardiovascular (constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca). Interpretacin del ECG. Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada. Seguimiento del Protocolo de Medidas Generales ante DT con indicios de gravedad. Disponibilidad de determinaciones analticas para los marcadores sricos (troponina T I y/o CPK-MB y/o mioglobina); disponibilidad de gasometra arterial y dmero D; disponibilidad de radiologa convencional, disponibilidad de distintos tipos de test de isquemia miocrdica (TIM): ergometra, ecografa de estrs, gammagrafa. Plan de cuidados de enfermera, segn las indicaciones del proceso. Seguimiento del protocolo de medidas teraputicas generales ante todo DT con indicios de gravedad, incluyendo tratamiento del DT (nitroglicerina y analgsicos) y AAS. Medidas teraputicas especficas si se sospecha una etiologa concreta. Si la evaluacin inicial no aporta datos concluyentes y se sospecha cardiopata isqumica, el ECG, la troponina y al menos otro marcador miocrdico se repetirn de manera seriada. Informacin al paciente y a su familia sobre el proceso. Registro informatizado de pacientes. Ante la sospecha de SCA, evaluacin clnica que contemple: 1)Anlisis de las caractersticas del DT. 2)Anlisis del patrn evolutivo del DT. 3)Anlisis de la prevalencia de cardiopata isqumica de grupo en funcin de la edad y sexo del paciente. 4)Identificacin de los factores de riesgo y antecedentes. 5)Descartar que haya datos de inestabilidad hemodinmica. 6)Interpretacin el ECG. 7)Valoracin de marcadores de dao miocrdico. Estratificacin del riesgo obligada en todo paciente con sospecha de SCA, basado en criterios clnicos, ECG y bioqumicos (troponina), segn la gua de prctica clnica al uso. La ubicacin del paciente se realizar, una vez evaluado, siguiendo las instrucciones de un Protocolo Interservicios del Centro, donde se establezcan los criterios de ingreso en las unidades de monitorizacin existentes (Unidad Coronaria / UCI / Unidades de Cuidados Intermedios / Unidades de Monitorizacin Telemtrica...) as como las reas de hospitalizacin convencionales. Los pacientes con riesgo bajo que han permanecido estables en unidades de observacin, sin alteraciones elctricas ni enzimticas durante 12 horas, pueden ser candidatos a un TIM antes del alta o ser remitidos para su realizacin ambulatoria. El tratamiento del SCA incluir: Medidas generales de tratamiento del DT Tratamiento antiisqumico: nitroglicerina (NTG) sublingual o i.v. y betabloqueantes en primera opcin, segn pauta recogida en el proceso. Tratamiento antitrombtico: AAS, Clopidogrel y Heparina. Puede optarse por heparina no fraccionada o preferentemente por Heparina de bajo peso molecular, si no hay contraindicaciones, segn pauta recogida en el proceso. El tratamiento fibrinoltico no est indicado. Atencin en UCI / Unidad Coronaria - Asignacin de un mdico responsable. - Continuidad del Protocolo de Medidas Generales. - Valoracin de la funcin ventricular, si es necesario, por mtodos no invasivos o cateterismo. - Tratamiento del SCA que incluir: Nitroglicerina / nitritos. Betabloqueantes con/sin calcioantagonistas. Antiagregante plaquetario: AAS o si existen contraindicaciones, trufusal o clopidogrel. Heparina, salvo contraindicaciones, segn recomendaciones de Tratamiento antitrombtico del proceso. Antiplaquetario anti-GPIIbIIIa en pacientes de alto riesgo, segn recomendaciones de Tratamiento antitrombtico del proceso. Planteamiento de coronariografa y revascularizacin en pacientes de alto riesgo. Baln intraartico (BIACP) en isquemias severas con inestabilidad hemodinmica.
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Identificacin de factores de riesgo cardiovascular con determinacin de perfil lipdico y tratamiento hipolipemiante segn las recomendaciones del proceso. Emisin de un informe de alta en UCI con especificacin de: nivel diagnstico alcanzado, exploraciones realizadas y pendientes, y tratamiento seguido.
El TIM se realizar segn estndares de calidad y la modalidad (ergometra, ecocardiograma de estrs, gammagrafa) depender de las caractersticas del paciente. - La decisin teraputica se basar en el test y la Estratificacin mediante tests no invasivos de riesgo del proceso. - Emisin de un informe clnico completo incluyendo resultados del TIM. La realizacin de estudios hemodinmicos e intervencionismo coronario se har segn los criterios recomendados en el proceso basados en el riesgo y caractersticas clnicas del picante. - Antes de la coronariografa se informar al paciente y a la familia sobre el procedimiento, sus riesgos, objetivos teraputicos y decisiones teraputicas derivadas de la misma. - El consejo teraputico tras coronariografa (ciruga, angioplastia, tratamiento farmacolgico) tendr en cuenta el punto de vista del mdico, las recomendaciones de las guas de prctica clnica y la experiencia del equipo. - En los casos de indicacin de angioplastia, en circunstancias apropiadas, sta se realizar en el mismo acto del cateterismo diagnstico. - En caso de angioplastia puede requerirse la utilizacin de stents y tratamiento antiagregante plaquetario protocolizado. - Emisin de un informe completo sobre el procedimiento de intervencin coronario. La indicacin de ciruga coronaria se realizar segn las recomendaciones que constan en el proceso y de manera coordinada entre el clnico responsable, el cardilogo intervencionista y el cirujano cardiovascular. - Los pacientes candidatos y sus familiares deben recibir informacin completa de las posibilidades quirrgicas, riesgos y complicaciones, y de las terapias alternativas. - Emisin de un informe completo donde consten los vasos tratados, los injertos utilizados, la localizacin y secuencia, as como el resultado obtenido y cualquier dato de relevancia. Antes del alta del paciente, se completar la estratificacin del riesgo con las pruebas complementarias adecuadas al mismo. - Prescripcin de tratamiento destinado a preparar al paciente para una actividad normal: control de los sntomas isqumicos y de los factores de riesgo. - Los criterios de alta y programas de corta estancia seguirn las pautas recomendadas en el proceso. - Informacin a los pacientes y familiares sobre los sntomas isqumicos, su actuacin ante ellos y la actividad fsica que pueden realizar. - Informe clnico detallado. - Inclusin del paciente en las bases de datos de pacientes con antecedentes de cardiopata. Durante los dos primeros meses, (que abarcan la fase aguda del SCA y, por tanto con mayor nmero de eventos adversos), se realizar una programacin de las revisiones necesarias hasta confirmar la estabilizacin del paciente en consulta de cardiologa ambulatoria. - Realizacin de TIM en los pacientes de bajo riesgo dados de alta desde el SCCU-H, precozmente segn las guas de prctica clnica. - Los pacientes en tratamiento farmacolgico con recurrencia severa son subsidiarios de cateterismo. - Siempre se proceder al control de los factores de riesgo, indicando tratamiento hipolipemiante con estatinas si fuera necesario. - Educacin sanitaria sobre el uso de nitratos sublinguales ante la aparicin de DT. - Especial atencin en el grado de cumplimiento del tratamiento, la posible aparicin de efectos indeseables y los oportunos reajustes en la medicacin.
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Atencin en planta de hospitalizacin - Asignacin de un mdico responsable. - Continuidad del Protocolo de Medidas Generales segn situacin clnica del paciente. - Se iniciar o continuar el tratamiento antianginoso tratando de pasar a la va oral o transdrmica. - Se iniciar o continuar la pauta del tratamiento antiagregante iniciada segn el Tratamiento antitrombtico del proceso. - Se iniciar o continuar el tratamiento hipolipemiante segn las recomendaciones del proceso. - Realizacin de exploraciones y actuaciones adicionales (analtica, ecocardiograma, TIM, coronariografa, revascularizacin) segn la situacin clnica del paciente y criterios de riesgo.
Programacin de las pruebas complementarias (TIM, ecocardiograma...) en funcin de la evolucin clnica del paciente. Emisin de un informe clnico completo de asistencia.
Vigilancia clnica y seguimiento a largo plazo en AP Educacin sanitaria, informacin y promocin de hbitos saludables y de control de factores de riesgo. Inclusin de los pacientes en los PPS desarrollados en su distrito. La revisin de estos pacientes en AP debe incluir valoracin peridica de TA, ECG, hemograma, glucemia y perfil lipdico, con una frecuencia determinada por las caractersticas de cada paciente. - El tratamiento seguir las directrices descritas: antianginosos, antiagregantes y tratamiento de los factores de riesgo. - Identificacin de los casos de inestabilizacin. -
1.B Acceso a travs de un DCCU-AP Triaje apropiado por el personal de los Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias mediante protocolos bsicos de estratificacin de riesgo. En casos de alto riesgo, segn los protocolos previos, el personal del triaje solicitar un ECG y constantes vitales, y requerir asistencia mdica urgente. Existencia de un circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencias. Evaluacin inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida: Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torcico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares). Exploracin fsica cardiovascular (constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca). Interpretacin del ECG. Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada. Seguimiento del Protocolo de Medidas Generales ante DT con indicios de gravedad, en especial se aliviar el dolor (NTG sl y analgsicos iv si precisa), y se administrar AAS. Inicio de medidas teraputicas especficas si se sospecha una etiologa concreta, segn recomendaciones del proceso. Si se sospecha cardiopata isqumica se realizar una evaluacin ampliada: 1) Anlisis de las caractersticas del DT. 2) Anlisis del patrn evolutivo del DT. 3) Anlisis del patrn de prevalencia de cardiopata isqumica segn edad y sexo del paciente. 4) Identificacin de factores de riesgo y antecedentes. 5) Descartar datos de inestabilidad hemodinmica. 6) Interpretacin del ECG. 7) Realizacin de diagnstico diferencial entre angina estable y sndrome coronario agudo con/sin elevacin del ST. Ante la sospecha de AI/IAMNST se indicar traslado urgente al hospital ms adecuado para la recepcin del paciente. Informacin al paciente y a su familia sobre el proceso y la decisin recomendada de traslado si procede. Acceso a ambulancia medicalizada y condiciones de traslado protocolizadas. En caso de sospecha fundada de AI/IAMNST se iniciar tratamiento especfico: 1) Monitorizacin de ECG y constantes. 2) Oxigenoterapia suplementaria segn necesidades. 3) Tratamiento antiisqumico: NTG y beta-bloqueante segn el protocolo Tratamiento beta-bloqueante del proceso. 4) Tratamiento antitrombtico: AAS (u otro antiagregante) y heparina (salvo contraindicaciones) segn las pautas de Tratamiento antitrombtico del proceso. Debe acompaar al paciente un Informe clnico y de resultado de las pruebas realizadas, en particular ECG indicando el momento de su realizacin y si exista dolor o no. Los medios que soportan toda la actividad de los DCCU-AP se sometern a los oportunos sistemas de control de calidad.
1.C Acceso a travs de una llamada al 061 Triaje apropiado mediante protocolo establecido para sospecha de sndrome coronario agudo y/o riesgo vital inminente, supervisado por el mdico coordinador. Localizacin de la llamada, registro de datos y asignacin de los recursos necesarios y adecuados segn la sospecha de gravedad y disponibilidad de medios. Se proporcionarn telefnicamente los consejos sanitarios adecuados a la sospecha diagnstica. La evaluacin inicial se har mediante valoracin clnica basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida y ECG. Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada.
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2. Acceso a travs de consulta a Mdico de Familia Gestin de citas adecuada que incluya atencin inmediata al paciente en caso de DT actual. Realizacin de ECG, disponible tanto en circunstancias programadas como urgentes. Existencia de un circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencias. Evaluacin inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida: Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torcico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares). Exploracin fsica cardiovascular (constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca). Interpretacin del ECG. Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada. Tratamiento del DT mediante NTG sublingual, analgsicos o mrficos, y administracin de AAS. Segn la sospecha clnica se realizar una evaluacin ampliada: 1)Anlisis de las caractersticas del DT. 2)Anlisis del patrn evolutivo del DT. 3)Anlisis del patrn de prevalencia de cardiopata isqumica segn edad y sexo del paciente. 4)Identificacin de factores de riesgo y antecedentes. 5)Descartar datos de inestabilidad hemodinmica. 6)Interpretacin del ECG. 7)Realizacin de diagnstico diferencial entre angina estable y sndrome coronario agudo con/sin elevacin del ST. Ante sospecha de AI/IAMNST se contactar urgentemente con el DCCU-AP o el 061 para su traslado al SCCU-H. En espera de traslado se aplicarn las medidas disponibles del Protocolo de Medidas Generales ante DT de gravedad y como mnimo: realizacin de ECG, administracin de NTG sublingual, AAS, reposo absoluto y no administracin de inyeccin intramuscular. En caso de demora en el traslado se iniciar tratamiento especfico con todas las medidas disponibles en el centro de entre las siguientes: 1) Monitorizacin de ECG y constantes. 2) Oxigenoterapia suplementaria segn necesidades. 3) Tratamiento antiisqumico: NTG y beta-bloqueante segn protocolo Tratamiento beta-bloqueante del proceso. 4) Tratamiento antitrombtico: AAS, Clopidogrel y Heparina. Puede optarse por heparina no fraccionada o preferentemente por Heparina de bajo peso molecular, si no hay contraindicaciones, segn pauta recogida en el proceso.. Informacin al paciente y a su familia sobre el proceso y la decisin recomendada.
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Tratamiento del DT mediante NTG sublingual, analgsicos o mrficos, y administracin de AAS. Inicio de medidas teraputicas especficas si se sospecha una etiologa concreta, segn recomendaciones del proceso. Segn la sospecha clnica se realizar una evaluacin ampliada: 1)Anlisis de las caractersticas del DT. 2)Anlisis del patrn evolutivo del DT. 3)Anlisis del patrn de prevalencia de cardiopata isqumica segn edad y sexo del paciente. 4)Identificacin de factores de riesgo y antecedentes. 5)Descartar datos de inestabilidad hemodinmica. 6)Interpretacin del ECG. 7)Realizacin de diagnstico diferencial entre angina estable y sndrome coronario agudo con/sin elevacin del ST. Ante la sospecha de AI/IAMNST se indicar traslado urgente al hospital ms adecuado para la recepcin del paciente. Informacin al paciente y a su familia sobre el proceso y la decisin recomendada de traslado si procede. Acceso a ambulancia medicalizada y condiciones de traslado protocolizadas. En caso de sospecha fundada de AI/IAMNST se iniciar tratamiento especfico: 1) Monitorizacin de ECG y constantes. 2) Oxigenoterapia suplementaria segn necesidades. 3) Tratamiento antiisqumico: nitroglicerina y beta-bloqueante segn protocolo Tratamiento beta-bloqueante del proceso. 4) Tratamiento antitrombtico: AAS (u otro antiagregante) y heparina (salvo contraindicaciones) segn las pautas de Tratamiento antitrombtico del proceso. Debe acompaar al paciente un Informe clnico y de resultado de las pruebas realizadas, en particular ECG indicando el momento de su realizacin y si exista dolor o no. Los medios que soportan toda la actividad de los equipos del 061 se sometern a los oportunos sistemas de control de calidad.
Subproceso de Cuidados de Enfermera en pacientes con dolor torcico potencialmente grave Recepcin, ubicacin y manejo adecuados del paciente. Inicio del circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencia. Valoracin y atencin a las necesidades alteradas inmediatas: dolor, oxigenacin, circulacin, nivel de conciencia y eliminacin. Realizacin de procedimientos de enfermera: Controles: ECG, constantes vitales, pulsioximetra. Administracin de medicacin: nitroglicerina, AAS, oxgeno y otros. Canalizacin de va venosa perifrica y extracciones. Vigilancia de la evolucin del dolor, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca. Cuidados de comunicacin, apoyo emocional e informacin sobre cuidados. Registro de acciones y actividades segn el protocolo de cada centro.
Poblacin diana

Indicadores
Porcentaje de informes clnicos tras asistencia por AI/IAMNST: nmero de informes de asistencia por AI/IAMNST en un determinado mbito del SSPA entre el nmero total de asistencias por AI/IAMNST en dicho mbito. Estancia media del proceso AI/IAMNST: sumatoria de todas las estancias por AI/IAMNST entre el nmero total de ingresos por AI/IAMNST. Porcentaje de reingresos urgentes por AI/IAMNST dentro del primer mes tras el alta inicial. Mortalidad intrahospitalaria y mortalidad en el primer mes. Porcentaje de reclamaciones recibidas de pacientes asistidos por el proceso AI/IAMNST. Porcentaje de aplicacin de cada una de las medidas generales ante un DT con indicios de gravedad. Porcentaje de troponinas determinadas en pacientes atendidos por AI/IAMNST. Porcentaje de prescripcin a largo plazo de AAS, NTG y betabloqueantes en pacientes atendidos por AI/IAMNST. Porcentaje de prescripcin de IECAs en pacientes atendidos por AI/IAMNST. Porcentaje de pacientes ingresados por AI/IAMNST con perfil lipdico determinado a partir de una muestra sangunea extrada en las primeras 24 horas del ingreso. Porcentaje de prescripcin de estatinas sobre el nmero total de pacientes atendidos por AI/IAMNST. Porcentaje de coronariografas realizadas en pacientes atendidos por AI/IAMNST (tambin se puede considerara el porcentaje de procedimientos de revascularizacin efectuados mediante ACTP y/o ciruga).
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Angina inestable e IAM sin elevacin del ST. Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Angina inestable e IAM sin elevacin del ST. Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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Proceso IAM con elevacin del ST

Definicin Conjunto de actuaciones por las que, tras consultar el paciente por dolor torcico (DT) en cualquier punto del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, se establece la sospecha clnica de IAM con elevacin de ST (IAMST) y sta es confirmada con las exploraciones complementarias pertinentes (ECG y marcadores bioqumicos), de forma que se obtenga el diagnstico definitivo en el menor plazo de tiempo posible, evitando demoras y pasos intermedios que no aporten valor aadido. Una vez alcanzado el diagnstico, se proceder inmediatamente al tratamiento y cuidados ms adecuados, incluyendo la estabilizacin clnico-hemodinmica del paciente, tratamiento revascularizador, antitrombtico y antiisqumico, la estratificacin de riesgo postinfarto y a la inclusin y desarrollo de los Programas de Prevencin Secundaria y Rehabilitacin Cardaca, asegurando la continuidad asistencial, mediante el seguimiento del paciente en Consultas Externas de Atencin Especializada (AE) y/o Atencin Primaria (AP). Criterios de inclusin
Paciente que consulta por dolor torcico en cualquier punto del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA) y se establece la sospecha de IAMST o bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) de nueva aparicin, con entrada a travs de alguna de las siguientes vas: 1) A travs de Urgencias, en un Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H)(1A), o Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Primaria (DCCU-AP(1B), o telfono 061(1C). 2) A travs de su Mdico de Familia. 3) Paciente hospitalizado por otro motivo que presenta un dolor torcico compatible con IAMST.

Los IAMST que cursan en el seno de otros procesos (ciruga, intervencionismo coronario). Las complicaciones en el curso del IAMST (elctricas, mecnicas, etc.) Pacientes con DT y elevacin del ST en los que no se confirma el infarto (aneurismas ventriculares, angina variante, etc.).
Salidas del Proceso

Paciente en el que tras la confirmacin diagnstica y el tratamiento adecuado (revascularizador, antitrombtico y antiisqumico), se verifica la estabilidad del proceso, y se incluye en Programa de Prevencin Secundaria (PPS) y Rehabilitacin Cardiaca (RC), se procede a la estratificacin del riesgo previa al alta y se asegura la continuidad asistencial mediante el seguimiento del paciente en Consultas Externas de Atencin Especializada (AE) y/o Atencin Primaria (AP).
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PROCESO IAM CON ELEVACIN DEL ST
Criterios de oferta
1.A Acceso a travs de un SCCU-H PROCESO IAM CON ELEVACIN DEL ST Triaje apropiado en la puerta de urgencias mediante protocolos bsicos de estratificacin de riesgo. En casos de alto riesgo, segn los protocolos previos, el personal del triaje solicitar ECG, constantes vitales y asistencia mdica urgente. Existencia de un circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencias. Evaluacin inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida: Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torcico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares). Exploracin fsica cardiovascular (constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca). Interpretacin del ECG. Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada. Disponibilidad de determinaciones analticas para los marcadores sricos (troponina T I y/o CPK-MB y/o mioglobina); disponibilidad de gasometra arterial y dmero D; disponibilidad de radiologa convencional, disponibilidad de distintos tipos de test de isquemia miocrdica (TIM): ergometra, ecografa de estrs, gammagrafa. Disponibilidad de coronariografa e ICP. Plan de cuidados de enfermera, segn las indicaciones del proceso. Seguimiento del Protocolo de Medidas Generales ante DT con indicios de gravedad que incluir tratamiento del DT (nitroglicerina y analgsicos) y AAS. Medidas teraputicas especficas si se sospecha una etiologa concreta. Repeticin seriada del ECG, la troponina y al menos otro marcador miocrdico, mientras se mantiene al paciente en observacin, si la evaluacin inicial no aporta datos concluyentes y se sospecha cardiopata isqumica. Informacin al paciente y a su familia sobre el proceso, preferentemente por la Unidad de Atencin al Usuario (UAU). Registro informatizado de pacientes. Ubicacin del paciente, una vez evaluado, siguiendo las instrucciones de un Protocolo Interservicios del Centro, donde se establezcan los criterios de ingreso en las unidades de monitorizacin existentes (Unidad Coronaria / UCI / Unidades de Cuidados Intermedios / Unidades de Monitorizacin Telemtrica...) as como las reas de hospitalizacin convencionales. Ante el diagnstico de IAMST, instaurar: 1) Continuidad de las medidas generales (nitroglicerina, analgsicos, oxgeno, vigilancia y monitorizacin). 2) Ampliacin de la historia y exploracin fsicas para valoracin hemodinmica (grados Killip) y establecimiento de posibles contraindicaciones de trombolisis, segn establece el proceso IAMST. 3) Priorizacin del tratamiento fibrinoltico segn la clasificacin de pacientes con sospecha de IAM segn prioridades ARIAM (Prioridad I: indicacin absoluta de tratamiento fibrinoltico, Prioridad II: exige valoracin riesgo/beneficio y Prioridad III: no est indicado el tratamiento fibrinoltico). 4) Valoracin de ACTP primaria (pacientes con indicacin de reperfusin pero con contraindicacin para el tratamiento fibrinoltico o como primera indicacin en centros acreditados y dentro de los primeros 90 minutos desde la llegada del paciente al hospital). Informacin al paciente y a la familia de los cambios en la situacin del paciente, tratamiento y ubicacin. El traslado a UCI se realizar contando con los medios humanos y materiales necesarios para garantizar la seguridad, la continuidad en el tratamiento y la vigilancia de signos y sntomas del paciente. Atencin en UCI / Unidad Coronaria - Continuidad del Protocolo de Medidas Generales. - Iniciar o continuar el Protocolo de administracin de fibrinolticos en el IAMST segn el proceso, en caso de Prioridad I. - Valoracin individualizada del riesgo/beneficio de la administracin de tratamiento fibrinoltico en caso de Prioridad II. - Anticoagulacin segn las recomendaciones del Protocolo de administracin de fibrinolticos en el IAMST del proceso IAMST. - Considerar la posibilidad de administrar nitroglicerina intravenosa mantenida (si existe hipertensin, insuficiencia cardiaca, isquemia persistente, IAM extenso, angina recurrente o congestin pulmonar persistente) y betabloqueantes intravenosos (si existe dolor persistente, hipertensin y/o taquicardia y no existan contraindicaciones). - Comenzar a administrar IECAs (especialmente si existe IAM anterior y/o extenso, y disfuncin ventricular). - Evaluacin contnua clnica, elctrica o analtica. - Evaluacin ecocardiogrfica en caso de insuficiencia cardiaca, aparicin de soplos nuevos o patologa previa que lo justifique, segn disponibilidad. Indicacin de ACTP primaria y de rescate: - Valoracin de ACTP primaria en casos seleccionados y en centros acreditados (no es recomendable el traslado rutinario a centros de referencia para ACTP de los pacientes adecuados para trombolisis).
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Se considerar realizar ACTP primaria especialmente en casos con IAM extenso, deterioro hemodinmico o contraindicacin a fibrinolticos. ACTP de rescate en pacientes con trombolisis fallida, especialmente con IAM extenso y/o mala evolucin clnica, si se puede llevar a cabo en el tiempo adecuado.
Atencin en planta de hospitalizacin (Cardiologa) - Controles de constantes y ECG con periodicidad proporcional al estado del enfermo, en las crisis de DT, y previos al alta. - Aumentar progresivamente la movilizacin del enfermo. - Mantenimiento de la oxigenoterapia en casos de recurrencia de la isquemia miocrdica, insuficiencia cardiaca, disnea concomitante o hipoxemia. - Informacin al paciente y familiares y se proporcionar educacin y formacin sobre factores de riesgo. - Inclusin o continuacin en PPS y RC. - Continuar con tratamiento antiagregante de forma indefinida: AAS, clopidogrel o trifusal (salvo los casos de indicacin de anticoagulacin oral). - En caso de tratamiento con ACTP e implantacin de stent se asociar al tratamiento indefinido con AAS, clopidogrel generalmente durante 30 das. - En casos especiales (stents recubiertos, braquiterapia intracoronaria...), prolongar el tratamiento con clopidogrel entre 2 y 6 meses. - Continuar indefinidamente el tratamiento con betabloqueantes y optimizar su dosis durante la estancia en planta. - Continuar de forma indefinida el tratamiento con IECAs (ARAII en caso de intolerancia) en caso de IAM anterior o extenso, disfuncin ventricular o insuficiencia cardiaca, salvo contraindicaciones. - Pautar nitratos orales o transdrmicos durante 3 4 das tras el cese de la perfusin de nitroglicerina. No se recomienda su uso prolongado salvo isquemia recurrente. - Administrar frmacos hipolipemiantes, adems de dieta, en todos los pacientes que han sufrido un SCA y presentan LDL colesterol > 130 mg/dl, e incluso entre 100 y 130 mg/dl, siempre que presenten algn factor de riesgo coronario. - Antes del alta hospitalaria, estratificacin del riesgo segn las recomendaciones del proceso IAMST: Estudio no invasivo de la funcin ventricular (ecocardiografa o menos frecuente ventriculografa isotpica). Se considera de alto riesgo la fraccin de eyeccin < de 40%. Estudio de la isquemia residual mediante un test de isquemia miocrdica (ergometra, gammagrafa o ecocardiografa de estrs) Valoracin del riesgo arrtmico mediante monitorizacin Holter en pacientes con disfuncin ventricular. El hallazgo de taquicardias ventriculares no sostenidas en pacientes post-infartados, con fraccin de eyeccin < de 35% y no revascularizables puede plantear la posible indicacin de un estudio electrofisiolgico para seguir una estrategia tipo MADIT I. No debe seguirse una estrategia tipo MADIT II de forma generalizada en todos los pacientes postinfartados con fraccin de eyeccin < de 30%, sin considerar previamente las caractersticas clnicas del paciente, as como otras posibles alternativas teraputicas. Considerar la realizacin de una coronariografa en pacientes con criterios de gravedad descritos en el proceso. - Alta precoz en los pacientes reperfundidos con xito mediante ACTP o fibrinolisis, con buena funcin ventricular y sin isquemia residual ni complicaciones. - Emisin de un informe completo de alta hospitalaria que incluya recomendaciones de actividad fsica, pautas de hbitos saludables, correccin de factores de riesgo e inclusin del paciente en PPS y RC. Seguimiento en consulta de Atencin Especializada (Cardiologa) - Atencin en un plazo y frecuencia programados segn el estado clnico del paciente. - Continuidad asistencial entre AP y AE y se mantendr hasta la estabilizacin del proceso. - La revisin incluye: deteccin de recurrencias isqumicas y datos de disfuncin ventricular, ajuste del tratamiento farmacolgico, educacin sanitaria y control de factores de riesgo, segn se especifica a continuacin. - Control de los factores de riesgo, insistiendo especialmente en: el abandono del consumo de tabaco, control del sobrepeso, realizacin de ejercicio regular, mantenimiento de una dieta adecuada, control de la tensin arterial y de cifras de lpidos. - Educacin sanitaria sobre el uso de nitratos sublinguales ante la aparicin de DT y de cmo usar los sistemas de urgencias-emergencias en caso de que no ceda el DT. - Realizacin de TIM mediante una ergometra limitada por sntomas (o tcnica de imagen si es necesaria) en los pacientes de bajo riesgo dados de alta sin haberse realizado. - El tratamiento incluir (salvo contraindicaciones): betabloqueantes e IECAs de forma indefinida (salvo casos leves), AAS (75160 mg/da) de forma indefinida, y nitroglicerina sublingual en caso de DT. Adems debe incluir el tratamiento de los factores de riesgo, incluyendo estatinas, segn niveles de colesterol LDL indicados en el proceso.
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Informar al paciente y controlar los posible efectos secundarios de la medicacin, y el cumplimiento de la misma. Emisin de un informe completo de asistencia en el que se especifique claramente el tratamiento y que incluya normas preventivas y recomendaciones higinico-dietticas.
Vigilancia clnica y seguimiento a largo plazo en AP - Seguimiento del cumplimiento y respuesta al tratamiento. - Educacin sanitaria, informacin y promocin de hbitos saludables y de control de factores de riesgo. - Inclusin de los pacientes en los PPS y RC desarrollados en su distrito. - Revisin de estos pacientes en AP incluye: valoracin peridica de TA, ECG, hemograma, glucemia y perfil lipdico, con una frecuencia determinada por las caractersticas de cada paciente. - Tratamiento segn las directrices descritas: betabloqueantes e IECAs de forma indefinida (salvo casos leves), AAS, y nitroglicerina sublingual en caso de DT. - Identificacin de los casos de inestabilizacin.
1.B Acceso a travs de un DCCU-AP Triaje apropiado por el personal de los Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias mediante protocolos bsicos de estratificacin de riesgo. En casos de alto riesgo, segn los protocolos previos, el personal del triaje solicitar un ECG y constantes vitales, y requerir asistencia mdica urgente. Existencia de un circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencias. Evaluacin inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida: Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torcico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares). Exploracin fsica cardiovascular (constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca). Interpretacin del ECG. Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada. Seguimiento del Protocolo de Medidas Generales ante DT con indicios de gravedad, en especial se aliviar el dolor (NTG sl y analgsicos iv si precisa), y se administrar AAS. Ante la sospecha de IAMST, traslado a la sala de crticos de DCCU-AP donde se continuar con las medidas generales ante DT con indicios de gravedad. Ampliacin de la historia y exploracin fsica que incluya valoracin hemodinmica (grado Killip), as como las contraindicaciones y prioridades para el tratamiento fibrinoltico. Gestionar el traslado urgente al hospital ms adecuado para la recepcin del paciente y mientras tanto se continuar con las medidas generales y se iniciar el tratamiento especfico: 1) Nitroglicerina sublingual y AAS. 2) Analgesia si persiste el dolor. 3) Oxigenoterapia suplementaria segn necesidades. 4) Iniciar perfusin intravenosa de nitroglicerina salvo hipotensin, bradicardia o toma de sildenafilo. 5) Betabloqueantes, salvo contraindicaciones, si persiste el dolor o presenta taquicardia y/o hipertensin. 6) Tratamiento fibrinoltico, segn se describe a continuacin. Iniciar tratamiento fibrinoltico, en menos de 30 en pacientes con Prioridad I descrita en el proceso y en centros que cumplan las caractersticas de acreditacin exigibles para el tratamiento con fibrinolticos, betabloqueantes y nitroglicerina intravenosa. En caso de no realizarse fibrinolisis extrahospitalaria, traslado del paciente al hospital en el menor tiempo posible. Si existe contraindicacin para la fibrinolisis, traslado a un centro con disponibilidad primaria de ACTP. Realizar en ambulancia medicalizada y condiciones de traslado protocolizadas, acompaando al paciente un Informe clnico y de resultado de las pruebas realizadas, en particular ECG indicando el momento de su realizacin y si exista dolor o no. Informacin al paciente y a su familia sobre el proceso y la decisin recomendada de traslado.
1.C Acceso a travs de una llamada al 061 Triaje apropiado mediante protocolo establecido para sospecha de sndrome coronario agudo y/o riesgo vital inminente, supervisado por el mdico coordinador. Localizacin de la llamada, registro de datos y asignacin de los recursos necesarios y adecuados segn la sospecha de gravedad y disponibilidad de medios. Proporcionar telefnicamente los consejos sanitarios adecuados a la sospecha diagnstica. Evaluacin inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida: Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torcico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares).
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2. Acceso a travs de consulta a Mdico de Familia Gestin de citas adecuada que incluya atencin inmediata al paciente en caso de DT actual. Realizacin de ECG, disponible tanto en circunstancias programadas como urgentes. Existencia de un circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencias. Evaluacin inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida: Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torcico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares). Exploracin fsica cardiovascular (constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca). Interpretacin del ECG. Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada. Tratamiento del DT mediante nitroglicerina sublingual, analgsicos o mrficos, y administracin de AAS. Ampliacin de la historia y exploracin fsica que incluya valoracin hemodinmica (grado Killip), as como las contraindicaciones y prioridades para el tratamiento fibrinoltico. Ante sospecha de IAMST se contactar urgentemente con el DCCU-AP o el 061 para su traslado al SCCU-H para fibrinolisis o ACTP. En espera de traslado se aplicarn las medidas disponibles del Protocolo de Medidas Generales ante DT de gravedad y como mnimo: realizacin de ECG, administracin de nitroglicerina sublingual, AAS, reposo absoluto y no-administracin de inyeccin intramuscular. En caso de demora en el traslado se iniciar tratamiento especfico con todas las medidas disponibles en el centro de entre las siguientes: 1) Monitorizacin de ECG y constantes. 2) Oxigenoterapia suplementaria segn necesidades. 3) Tratamiento antiisqumico: continuar con nitroglicerina sublingual, cada 5-10, hasta el cese del dolor o aparicin de hipotensin. Si existe disponibilidad, NTG en perfusin. 4) Betabloqueantes, si no existe contraindicacin y hay disponibilidad y adiestramiento en su manejo. Informacin al paciente y a su familia sobre el proceso y el traslado. Traslado del paciente en el menor tiempo posible, en ambulancia medicalizada y condiciones de traslado protocolizadas, acompaando al paciente un Informe clnico y de resultado de las pruebas realizadas, en particular ECG indicando el momento de su realizacin y si exista dolor o no.
Subproceso de Cuidados de Enfermera en pacientes con dolor torcico potencialmente grave Recepcin, ubicacin y manejo adecuados del paciente. Inicio del circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencia.
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Exploracin fsica cardiovascular (constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca). Interpretacin del ECG. Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada. Tratamiento del DT mediante NTG sublingual, analgsicos o mrficos, y administracin de AAS. Ante la sospecha de IAMST, gestionar traslado urgente, continuando con las medidas generales ante DT con indicios de gravedad. Ampliacin de la historia y exploracin fsica que incluya valoracin hemodinmica (grado Killip), as como las contraindicaciones y prioridades para el tratamiento fibrinoltico. Gestionar el traslado urgente al hospital ms adecuado para la recepcin del paciente y mientras tanto se continuar con las medidas generales y se iniciar el tratamiento especfico: 1) Nitroglicerina sublingual y AAS. 2) Analgesia si persiste el dolor. 3) Oxigenoterapia suplementaria segn necesidades. 4) Iniciar perfusin intravenosa de nitroglicerina salvo hipotensin, bradicardia o toma de sildenafilo. 5) Betabloqueantes, salvo contraindicaciones, si persiste el dolor o presenta taquicardia y/o hipertensin. 6) Tratamiento fibrinoltico, segn se describe a continuacin. Iniciar tratamiento fibrinoltico, en menos de 30, en pacientes con Prioridad I descrita en el proceso, si el equipo cumple las caractersticas de acreditacin exigibles para el tratamiento fibrinoltico, betabloqueantes y nitroglicerina intravenosa. En caso de no realizarse fibrinolisis extrahospitalaria, traslado del paciente al hospital en el menor tiempo posible. Si existe contraindicacin para la fibrinolisis, traslado a un centro con disponibilidad primaria de ACTP. Acceso a ambulancia medicalizada y condiciones de traslado protocolizadas. Debe acompaar al paciente un Informe clnico y de resultado de las pruebas realizadas, en particular ECG indicando el momento de su realizacin y si exista dolor o no. Los medios que soportan toda la actividad de los equipos del 061 se sometern a los oportunos sistemas de control de calidad. Informacin al paciente y a su familia sobre el proceso y la decisin recomendada de traslado
Valoracin y atencin a las necesidades alteradas inmediatas: dolor, oxigenacin, circulacin, nivel de conciencia y eliminacin. Realizacin de procedimientos de enfermera: Controles: ECG, constantes vitales, pulsioximetra. Administracin de medicacin: nitroglicerina, AAS, oxgeno y otros. Canalizacin de va venosa perifrica y extracciones. Vigilancia de la evolucin del dolor, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca. Cuidados de comunicacin, apoyo emocional e informacin sobre cuidados. Registro de acciones y actividades segn el protocolo de cada centro.
Poblacin diana

Indicadores
Porcentaje de informes clnicos tras asistencia por IAMST: nmero de informes de asistencia por IAMST en un determinado centro del SSPA entre el nmero total de asistencias por IAMST en centro. Estancia media del IAMST: sumatoria de todas las estancias IAMST entre el nmero total de ingresos por IAMST. Porcentaje de reingresos urgentes por IAMST dentro del primer mes tras el alta inicial. Mortalidad intrahospitalaria y mortalidad en el primer mes. Porcentaje de reclamaciones recibidas de pacientes asistidos por el proceso IAMST. Porcentaje de aplicacin de cada una de las medidas generales ante un DT con indicios de gravedad. Porcentaje de prescripcin a largo plazo de AAS, NTG betabloqueantes, IECAs y estatinas en pacientes atendidos por IAMST. Porcentaje de pacientes ingresados por IAMST con perfil lipdico determinado a partir de una muestra sangunea extrada en un periodo de tiempo seleccionado.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: IAM con elevacin del ST. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: IAM con elevacin del ST. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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Proceso Sndrome artico agudo

Definicin Proceso de atencin al paciente con dolor torcico (DT) no traumtico, de causa potencialmente grave, debido a alguna de las siguientes patologas de la aorta: diseccin artica (DA), hematoma artico intramural (HAI), lcera artica penetrante (UAP) y aneurisma artico expansivo (AAE). De todas las enfermedades de la aorta, la DA es la ms representativa, por lo que en este proceso, Sndrome artico agudo (SAA), nos referiremos generalmente a la DA, salvo que se especifique lo contrario. Criterios de inclusin
Paciente con patrn clnico de SAA que contacta con el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA), a travs de las siguientes vas de entrada: 1 A travs de Urgencias, en un Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H) (1A), o Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Primaria (DCCU-AP) (1B), o telfono 061 (1C). 2 A travs de su Mdico de Familia. 3 Paciente hospitalizado por otro motivo que presenta un dolor torcico compatible con SAA (va similar a 1A).

Otras causas de SAA que, por su naturaleza traumtica, quedan excluidas del Proceso de Dolor torcico y del actual proceso. Sospecha de SAA que no se confirma. Complicaciones especiales de SAA: manifestaciones neurolgicas (AVC, parapleja), IAM inferior, isquemia e infarto mesentrico, insuficiencia renal, taponamiento cardiaco, hemotrax, hemoptisis y hematemesis o sndrome de vena cava superior.
Salidas del Proceso

Paciente en el que tras la confirmacin diagnstica de SAA y el tratamiento oportuno mdico o quirrgico, se asegura la continuidad asistencial, mediante el seguimiento del paciente en Consultas Externas de Atencin Especializada (AE) y/o Atencin Primaria (AP).
Criterios de oferta
1.A Acceso a travs de un SCCU-H Triaje apropiado en la puerta de urgencias mediante protocolos bsicos de estratificacin de riesgo. En casos de alto riesgo, segn los protocolos previos, el personal del triaje solicitar ECG, constantes vitales y asistencia mdica urgente.
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PROCESO SNDROME ARTICO AGUDO
PROCESO SNDROME ARTICO AGUDO -
Existencia de un circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencias. Evaluacin inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida: Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torcico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares). Exploracin fsica cardiovascular (constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca). Interpretacin del ECG. Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada. Seguimiento del Protocolo de Medidas Generales ante DT con indicios de gravedad, con tratamiento del DT pero sin administracin de AAS si se sospecha SAA. Disponibilidad de determinaciones analticas para los marcadores sricos (troponina T I y/o CPK-MB y/o mioglobina); disponibilidad de gasometra arterial y dmero D; disponibilidad de radiologa convencional, TAC torcico espiral con contraste, ecocardografa transtorcica y/o transesofgica o resonancia magntica;. Plan de cuidados de enfermera, segn las indicaciones del proceso. Medidas teraputicas especficas si se sospecha una etiologa concreta del DT. Si la evaluacin inicial no aporta datos concluyentes se ampliar la exploracin y pruebas complementarias, el ECG, la troponina y al menos otro marcador miocrdico se repetirn de manera seriada. Informacin al paciente y a su familia sobre el proceso. Registro informatizado de pacientes. La ubicacin del paciente se realizar, una vez evaluado, siguiendo las instrucciones de un Protocolo Interservicios del Centro, donde se establezcan los criterios de ingreso en las unidades de monitorizacin existentes (Unidad Coronaria / UCI / Unidades de Cuidados Intermedios / Unidades de Monitorizacin Telemtrica...) as como las reas de hospitalizacin convencionales. Valorar los datos clnicos con mayor frecuencia asociados al SAA: 1) DT severo de comienzo sbito que irradia siguiendo el sentido de la diseccin. 2) HTA 3) Dficit de pulsos en brazo, cartida o femoral. 4) Marcada diferencia de tensin entre ambos brazos. 5) Semiologa de insuficiencia artica. 6) Mala perfusin y otros signos de fallo cardiaco. 7) ECG inespecfico habitualmente. 8) Ensanchamiento mediastnico en la Rx de Trax Ante la sospecha clnica razonada de SAA se realizar Consulta urgente a los servicios de AE relacionados (UCI, Ciruga Cardiovascular, Cardiologa) segn Protocolo Interservicios y disponibilidad de cada centro. Indicacin de ingreso en UCI: monitorizacin y estabilizacin del paciente y confirmacin diagnstica mediante pruebas de imagen. Informacin al paciente y a la familia. Asignacin de un mdico responsable en UCI. - Vigilancia y control del paciente, y establecimiento del plan de cuidados de enfermera. - Estabilizacin del estado clnico y hemodinmico mediante tratamiento segn la gua de prctica clnica al uso: 1) Tratamiento del dolor siempre, habitualmente con mrficos. 2) Disminucin de la fuerza de eyeccin del ventrculo izquierdo (VI) con beta-bloqueante, salvo contraindicaciones. 3) Si tras los mrficos y los betabloqueantes, no se ha logrado reducir la TA sistlica a 100-120 mmHg, se asociarn vasodilatadores de accin rpida (nitroprusiato sdico, nifedipina sublingual e IECAs). Confirmacin del diagnostico de SAA mediante tcnicas diagnsticas de imagen: Ecocardiograma transtorcico (ETT) y transesofgico (ETE) Tomografa computerizada (TC) Resonancia magntica (RM) Aortografa, excepcionalmente (AOGR) - Seleccin de la prueba diagnstica segn el caso clnico, la experiencia y la disponibilidad de las mismas. - Informacin al paciente y a la familia del diagnstico, posibilidades teraputicas mdicas y quirrgicas y posibilidad de traslado a otro centro si fuera necesario. - La eleccin del tratamiento del SAA se basar en: tipo de SAA (segn la Clasificacin de la diseccin artica del proceso), localizacin (distal o proximal), estado general del paciente y presencia de complicaciones. - La indicacin de ciruga se establecer segn las recomendaciones del documento Indicaciones quirrgicas en el sndrome artico agudo del proceso, basadas en la gua de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa.
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Antes de proceder al tratamiento quirrgico se explicar la situacin al paciente y a la familia y se solicitar consentimiento informado para el mismo. Con posterioridad al tratamiento quirrgico se realizar especial vigilancia de las complicaciones post-operatorias. Se iniciar el tratamiento mdico de SAA. Emisin de un informe clnico.
Todos los pacientes con/sin tratamiento quirrgico deben ser medicados a largo plazo para lograr el control de las cifras de TA por debajo de 135/80 mmHg, segn las recomendaciones del proceso, (generalmente con betabloqueantes). - En los pacientes quirrgicos debe realizarse un control post-operatorio mediante alguna tcnica de imagen de las indicadas en el proceso. - Emisin de un informe clnico al alta completo que incluya normas preventivas y recomendaciones higinico-dietticas. Se realizar una programacin de las revisiones, adecuada para prevenir y detectar precozmente las complicaciones tras el alta hospitalaria, en consultas de ciruga cardiovascular o cardiologa. - Las revisiones deben incluir: exploracin fsica, ECG, Rx de trax, y alguna tcnica de imagen para visualizacin de la aorta (RM, TC, ecocardiograma). - Mantenimiento de la medicacin a largo plazo para lograr el control de las cifras de TA por debajo de 135/80 mmHg, segn las recomendaciones del proceso. - Informe clnico de asistencia donde se especificar el tratamiento y se incluirn normas preventivas y recomendaciones higinico-dietticas. Vigilancia clnica y seguimiento a largo plazo en AP - Educacin sanitaria, informacin y promocin de hbitos saludables y de control de factores de riesgo, especialmente de la TA. - Monitorizacin adecuada del cumplimiento y respuesta al tratamiento, en especial de la TA. - Vigilancia peridica de pulsos perifricos y TA en ambos brazos. - Identificacin y remisin de situaciones de agravamiento.
1.B Acceso a travs de un DCCU-AP Triaje apropiado por el personal de los Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias mediante protocolos bsicos de tificacin de riesgo. En casos de alto riesgo, segn los protocolos previos, el personal del triaje solicitar un ECG y constantes vitales, y requerir asistencia mdica urgente. Existencia de un circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencias. Evaluacin inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida: Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torcico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares). Exploracin fsica cardiovascular (constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca). Interpretacin del ECG. Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada. Seguimiento del protocolo de medidas teraputicas generales ante todo DT con indicios de gravedad, salvo antiagregacin si se sospecha SAA. Inicio de medidas teraputicas especficas si se sospecha una etiologa concreta, segn recomendaciones del proceso. Valorar los datos clnicos con mayor frecuencia asociados al SAA: 1) DT severo de comienzo sbito que irradia siguiendo el sentido de la diseccin. 2) HTA. 3) Dficit de pulsos en brazo, cartida o femoral. 4) Marcada diferencia de tensin entre ambos brazos. 5) Semiologa de insuficiencia artica. 6) Mala perfusin y otros signos de fallo cardiaco. 7) ECG inespecfico habitualmente. 8) Ensanchamiento mediastnico en Rx de trax.
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La reparacin quirrgica (ciruga cardiovascular y anestesia) en la DA se realizar con extrema urgencia. - Informe operatorio detallando los hallazgos operatorios relevantes y la correccin quirrgica realizada, que debe incluir, generalmente: reseccin del segmento afectado y sustitucin por una prtesis, escisin de la ruptura intimal y obliteracin de la puerta de entrada, y correccin de la insuficiencia artica.
Ante la sospecha clnica razonada de SAA se informar al paciente y a la familia y se realizar traslado urgente al hospital ms adecuado para la recepcin del paciente. Acceso a ambulancia medicalizada y condiciones de traslado protocolizadas. En caso de sospecha fundada SAA se iniciar tratamiento de estabilizacin del estado clnico y hemodinmico mientras se gestiona el traslado: 1) Tratamiento del dolor siempre, habitualmente con mrficos. 2) Disminucin de la fuerza de eyeccin del ventrculo izquierdo (VI) con beta-bloqueante, salvo contraindicaciones. 3) Si tras los mrficos y los betabloqueantes, no se ha logrado reducir la TA sistlica a 100-120 mmHg, se asociarn vasodilatadores de accin rpida (nitroprusiato sdico, nifedipina sublingual e IECAs). Debe acompaar al paciente un Informe clnico y de resultado de las pruebas realizadas, en particular ECG indicando el momento de su realizacin y si exista dolor o no. Los medios que soportan toda la actividad de los DCCU-AP se sometern a los oportunos sistemas de control de calidad.
1.C Acceso a travs de una llamada al 061 Triaje apropiado mediante protocolo establecido para DT con sospecha de riesgo vital inminente, supervisado por el mdico coordinador. Localizacin de la llamada, registro de datos y asignacin de los recursos necesarios y adecuados segn la sospecha de gravedad y disponibilidad de medios. Se proporcionarn telefnicamente los consejos sanitarios adecuados a la sospecha diagnstica. La evaluacin inicial se har mediante valoracin clnica basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida y ECG. Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada. Seguimiento del protocolo de medidas teraputicas generales ante todo DT con indicios de gravedad, salvo antiagregacin si se sospecha SAA. Inicio de medidas teraputicas especficas si se sospecha una etiologa concreta, segn recomendaciones del proceso. Valorar los datos clnicos con mayor frecuencia asociados al SAA: 1) DT severo de comienzo sbito que irradia siguiendo el sentido de la diseccin. 2) HTA. 3) Dficit de pulsos en brazo, cartida o femoral. 4) Marcada diferencia de tensin entre ambos brazos. 5) Semiologa de insuficiencia artica. 6) Mala perfusin y otros signos de fallo cardiaco. 7) ECG inespecfico habitualmente. 8) Ensanchamiento mediastnico en Rx de trax. Ante la sospecha clnica razonada de SAA se informar al paciente y a la familia y se realizar traslado urgente al hospital ms adecuado para la recepcin del paciente. Acceso a ambulancia medicalizada y condiciones de traslado protocolizadas. En caso de sospecha fundada SAA se iniciar tratamiento de estabilizacin del estado clnico y hemodinmico mientras se gestiona el traslado 1) Tratamiento del dolor siempre, habitualmente con mrficos. 2) Disminucin de la fuerza de eyeccin del ventrculo izquierdo (VI) con beta-bloqueante, salvo contraindicaciones. 3) Si tras los mrficos y los betabloqueantes, no se ha logrado reducir la TA sistlica a 100-120 mmHg, se asociarn vasodilatadores de accin rpida (nitroprusiato sdico, nifedipina sublingual e IECAs). Debe acompaar al paciente un Informe clnico y de resultado de las pruebas realizadas, en particular ECG indicando el momento de su realizacin y si exista dolor o no. Los medios que soportan toda la actividad de los equipos del 061 se sometern a los oportunos sistemas de control de calidad.
2. Acceso a travs de consulta a Mdico de Familia Gestin de citas adecuada que incluya atencin inmediata al paciente en caso de DT actual. Realizacin de ECG, disponible tanto en circunstancias programadas como urgentes. Existencia de un circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencias. Evaluacin inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida: Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torcico, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares). Exploracin fsica cardiovascular (constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca). Interpretacin del ECG.
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Subproceso de Cuidados de Enfermera en pacientes con dolor torcico potencialmente grave Recepcin, ubicacin y manejo adecuados del paciente. Inicio del circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencia. Valoracin y atencin a las necesidades alteradas inmediatas: dolor, oxigenacin, circulacin, nivel de conciencia y eliminacin. Realizacin de procedimientos de enfermera: Controles: ECG, constantes vitales, pulsioximetra. Administracin de medicacin: nitroglicerina, AAS (salvo si se sospecha SAA), oxgeno y otros. Canalizacin de va venosa perifrica y extracciones. Vigilancia de la evolucin del dolor, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca. Cuidados de comunicacin, apoyo emocional e informacin sobre cuidados. Registro de acciones y actividades segn el protocolo de cada centro.
Poblacin diana

Indicadores
Existencia de un registro de casos. Prevalencia aparente del SAA (en cualquiera de sus formas o tipos): nmero total de casos existentes de SAA de un centro, entre la poblacin tericamente atendida por el mismo. Porcentaje de pacientes con SAA intervenidos, ajustado por el tipo de SAA, entre el nmero total de pacientes con ese mismo tipo de SAA (por centro y para un periodo de tiempo determinado). Mortalidad intrahospitalaria y mortalidad en el primer mes. Porcentaje de reintervenciones: nmero de pacientes que se han tenido que someter a una nueva intervencin quirrgica de su SAA en los dos primeros ao9s tras la primera intervencin, del total de pacientes intervenidos por SAA en el mismo centro.
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Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada. Seguimiento del protocolo de medidas teraputicas generales ante todo DT con indicios de gravedad, salvo antiagregacin si se sospecha SAA. Ante la sospecha de SAA valorar los datos clnicos asociados al SAA: 1) DT severo de comienzo sbito que irradia siguiendo el sentido de la diseccin. 2) HTA. 3) Dficit de pulsos en brazo, cartida o femoral. 4) Marcada diferencia de tensin entre ambos brazos. 5) Semiologa de insuficiencia artica. 6) Mala perfusin y otros signos de fallo cardiaco. 7) ECG inespecfico habitualmente. 8) Ensanchamiento mediastnico en Rx de trax. Ante la sospecha clnica razonada de SAA se informar al paciente y a la familia y se contactar urgentemente con el DCCUAP o el 061 para su traslado al SCCU-H. En espera de traslado se aplicarn las medidas disponibles del Protocolo de Medidas Generales ante DT de gravedad (excepto la administracin de AAS) y como mnimo: realizacin de ECG, reposo absoluto, no administracin de inyeccin intramuscular y analgsicos i.v. si son necesarios. En caso de demora en el traslado se iniciar tratamiento especfico con todas las medidas disponibles en el centro de entre las siguientes: 1) Tratamiento del dolor siempre, habitualmente con mrficos. 2) Disminucin de la fuerza de eyeccin del ventrculo izquierdo (VI) con beta-bloqueante, salvo contraindicaciones. 3) Si tras los mrficos y los betabloqueantes, no se ha logrado reducir la TA sistlica a 100-120 mmHg, se asociarn vasodilatadores de accin rpida (nitroprusiato sdico, nifedipina sublingual e IECAs).
Porcentaje de complicaciones mayores: nmero de pacientes que presentan complicaciones importantes en los dos primeros aos post-intervencin, del nmero total de pacientes atendidos por SAA. Tiempo de respuesta en el SAA, desde que el paciente demanda asistencia. En el caso del SAA intervenido este tiempo es de vital importancia y se expresara como tiempo desde la demanda de asistencia hasta el inicio de la intervencin quirrgica. Porcentaje de reclamaciones recibidas de pacientes asistidos por el proceso SAA en un determinado periodo de tiempo. Porcentaje de pacientes intervenidos por sospecha de SAA, que no es confirmado en el quirfano.
Bibliografa
PROCESO SNDROME ARTICO AGUDO 1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Sndrome artico agudo. Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Sndrome artico agudo. Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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Proceso Tromboembolismo pulmonar

Definicin Conjunto de actuaciones por las que, tras consultar el paciente (generalmente por disnea y/o dolor torcico) en cualquier punto del SSPA, y tras los pasos necesarios para una primera e inmediata estratificacin de riesgo, se establece una sospecha clnica de tromboembolismo pulmonar (TEP) y sta es confirmada con las exploraciones complementarias pertinentes, de forma que se obtenga el diagnstico definitivo en el menor plazo de tiempo posible, evitando demoras y pasos intermedios que no aporten valor aadido. Tan pronto se tiene una sospecha fundada de TEP, se proceder al tratamiento anticoagulante del paciente (salvo contraindicaciones). Una vez alcanzado el diagnstico definitivo, se proceder inmediatamente al tratamiento ms adecuado incluyendo generalmente anticoagulacin y, ocasionalmente, trombolisis, embolectoma o colocacin de filtros en vena cava inferior. Finalmente, se asegura la continuidad asistencial, mediante el seguimiento del paciente en Consultas Externas de Atencin Especializada (AE) y/o Atencin Primaria (AP). Criterios de inclusin
Paciente con patrn clnico de TEP que contacta con el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA), a travs de las siguientes vas de entrada: 1) A travs de Urgencias, en un Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H) (1A), o Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Primaria (DCCU-AP) (1B), o telfono 061 (1C). 2) A travs de su Mdico de Familia. 3) Paciente hospitalizado por otro motivo que presenta dolor torcico y/o disnea sospechosos de TEP (va similar a 1A).

Otras fuentes de embolismos pulmonares TEP no-trombticas como embolismos grasos, gaseosos, tumorales o spticos. Otras causas de DT y disnea que originan sospecha de TEP pero no se confirman: IAM, neumona, fallo ventricular izquierdo, hipertensin pulmonar primaria, asma, pericarditis, neumotrax y estados de ansiedad. Casos o complicaciones especiales de TEP, como TEP masivo que debuta con la muerte sbita del paciente o los TEP de repeticin con hipertensin pulmonar crnica, ni otras complicaciones como el sndrome postflebtico.
Salidas del Proceso

Paciente en el que tras la confirmacin diagnstica de TEP, es tratado mdica y/o quirrgicamente, tras lo cual se asegura la continuidad asistencial mediante el seguimiento del paciente en Consultas Externas de Atencin Especializada (AE) y/o Atencin Primaria (AP).
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PROCESO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Criterios de oferta
1.A Acceso a travs de un SCCU-H PROCESO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Triaje apropiado en la puerta de urgencias mediante protocolos bsicos de estratificacin de riesgo. En casos de alto riesgo, segn los protocolos previos, el personal del triaje solicitar ECG, constantes vitales y asistencia mdica urgente. Existencia de un circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencias. Evaluacin inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida: Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torcico y/o disnea, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares). Exploracin fsica cardiovascular (constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca). Interpretacin del ECG. Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada. Seguimiento del Protocolo de Medidas Generales ante DT con indicios de gravedad. Disponibilidad de determinaciones analticas para gasometra arterial y dmero D; disponibilidad de radiologa convencional, gammagrafa pulmonar de perfusin, TAC torcico espiral con contraste, y/o resonancia magntica, eco-doppler y/o flebografa de MMII, ecocardiografa transtorcica y/o transesofgica. Plan de cuidados de enfermera, segn las indicaciones del proceso. Registro informatizado de pacientes. Ante la sospecha de TEP, bsqueda de factores de riesgo o predisponentes descritos en la tabla Factores de riesgo o predisponentes de TEP del Proceso Tromboembolismo pulmonar (PTP); as como los datos clnicos asociados al TEP descritos en Datos clnicos ms frecuentemente asociados al TEP del PTP. Estimacin de la probabilidad clnica de TEP basada en los datos anteriores, segn la Estimacin de la probabilidad clnica de TEP del PTP. Tratamiento inicial antitrombtico apropiado (salvo contraindicaciones). Ingreso en UCI, en caso de pacientes en estado crtico, con asignacin de un mdico responsable. - Continuidad del Protocolo de Medidas Generales. - Tratamiento inicial urgente (UCI) del TEP segn las guas de prctica clnica que incluir: a) tratamiento anticoagulante o fibrinoltico, b) tratamiento del dolor, c) oxigenoterapia suplementaria y d) mejora de la situacin hemodinmica del paciente. Atencin en los Servicios de AE relacionados con la patologa (UCI, Neumologa, Cardiologa, Medicina Interna), segn el Protocolo Interservicios de cada centro. - Confirmacin de la sospecha diagnstica segn los algoritmos recomendados en el PTP y que incluir en primer lugar la determinacin analtica del Dmero D (por ELISA), seguida de alguna-s tcnica-s de imagen, de las que se citan a continuacin, segn particularidades del paciente, experiencia y disponibilidad de cada centro. - Ante la sospecha de TEP, clsicamente se consideraba la gammagrafa de ventilacin/perfusin como prueba de cribado principal; sin embargo, el TC torcico espiral con contraste puede ser una alternativa vlida en muchos casos. - En casos con gammagrafa de ventilacin/perfusin no diagnstica, considerar la evaluacin de los miembros inferiores generalmente mediante eco-doppler y ocasionalmente mediante pletismografa de impedancia (IPG), RM, o flebografa. - El Ecocardiograma no suele formar parte de las tcnicas diagnsticas de primera lnea en la mayor parte de casos de TEP, salvo en pacientes en estado crtico o hemodinmicamente inestables. - Angiografa pulmonar slo en pacientes con sospecha fundada de TEP, si necesario, cuando las otras exploraciones no han podido confirmar el diagnostico o no es factible su realizacin. Hospitalizacin (Neumologa, Cardiologa, Medicina Interna), segn el Protocolo Interservicios de cada centro, con asignacin de un mdico responsable. - Continuidad del Protocolo de Medidas Generales segn situacin clnica del paciente. - Inicio o continuacin del tratamiento recomendado para el TEP por las guas de prctica clnica: - Tratamiento anticoagulante de entrada es la heparina (heparina no fraccionada intravenosa o, heparina de bajo peso molecular). Continuar con tratamiento dicumarnico de 3 a 6 meses, con controles y reajustes de coagulacin necesarios para garantizar un nivel adecuado de anticoagulacin. - Tratamiento del dolor, evitando los mrficos por su carcter hipotensor. - Oxigenoterapia suplementaria, segn grado de hipoxemia del paciente. - Implantacin de un filtro de vena cava inferior (Radiologa intervencionista, Hemodinmica) cuando: a) la anticoagulacin est contraindicada, b) a pesar de la anticoagulacin adecuada el TEP ha recurrido y c) se trata de pacientes de alto riesgo en los que el nuevo TEP podra ser fatal.
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Emisin de un informe clnico completo de asistencia que especifique las exploraciones pendientes e incluya normas preventivas y recomendaciones higinico-dietticas. Alta hospitalaria con el nivel de anticoagulacin adecuado (INR entre 2 y 3), aadiendo la indicacin de medias elsticas de compresin gradual al tratamiento, en casos de TEP con evidencia de TVP de miembros inferiores. Informacin al paciente y a la familia sobre el proceso, los factores de riesgo, las medias preventivas para evitarlos, los efectos colaterales del tratamiento y la interaccin con otros frmacos.
Seguimiento en AP - Monitorizacin adecuada del cumplimiento y respuesta al tratamiento y, en especial, de los controles de coagulacin. - Educacin sanitaria e informacin sobre medidas preventivas de TVP y TEP, hbitos saludables y control de factores de riesgo. - Informacin sobre efectos colaterales e interacciones del tratamiento. - Identificacin de sntomas-signos de nuevos episodios de TVP-TEP.
1.B Acceso a travs de un DCCU-AP Triaje apropiado por el personal de los Dispositivos de Cuidados Crticos y Urgencias mediante protocolos bsicos de estratificacin de riesgo. En casos de alto riesgo, segn los protocolos previos, el personal del triaje solicitar un ECG y constantes vitales, y requerir asistencia mdica urgente. Existencia de un circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencias. Evaluacin inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida: Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torcico y/o disnea, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares). Exploracin fsica cardiovascular (constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca). Interpretacin del ECG. Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada. Ante la sospecha de TEP, ampliar la evaluacin clnica con bsqueda de factores de riesgo o predisponentes descritos en la tabla Factores de riesgo o predisponentes de TEP del PTP; as como los datos clnicos asociados al TEP descritos en Datos clnicos ms frecuentemente asociados al TEP del PTP. Estimacin de la probabilidad clnica de TEP basada en los datos anteriores, segn la Estimacin de la probabilidad clnica de TEP del PTP. Solicitud de Rx de trax, gasometra y dmero D, segn disponibilidad, y se considerar anticoagulacin, con independencia de que se avise al hospital de destino. Traslado urgente al hospital ms adecuado para la recepcin del paciente, ante la sospecha de TEP, con ambulancia medicalizada y condiciones de traslado protocolizadas, acompaando al paciente un Informe clnico y de resultado de las pruebas realizadas, en particular ECG indicando el momento de su realizacin y si exista dolor o no. Informacin al paciente y a su familia sobre el proceso. y la decisin recomendada de traslado si procede.
1.C Acceso a travs de una llamada al 061 Triaje apropiado mediante protocolo establecido para sospecha de riesgo vital inminente, supervisado por el mdico coordinador. Localizacin de la llamada, registro de datos y asignacin de los recursos necesarios y adecuados segn la sospecha de gravedad y disponibilidad de medios.
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Seguimiento ambulatorio en AE (preferentemente Neumologa) - Programacin de revisiones de estos pacientes adecuada a su evolucin clnica, factores de riesgo, comorbilidad y respuesta al tratamiento. - Las revisiones deben incluir: exploracin fsica, ECG, Rx de trax, gasometra en caso de oxigenoterapia domiciliaria y en alguna de las revisiones gammagrafa de ventilacin/perfusin de control. - Verificar la evolucin favorable mediante eco-doppler de miembros inferiores, en caso de TVP. - Verificar la resolucin de la hipertensin pulmonar mediante ecocardiograma, en caso de TEP que haya cursado con la misma. - Control de la anticoagulacin adecuada con dicumarnicos y valoracin de la posibilidad, segn evolucin, de discontinuar el tratamiento. - Emisin de un informe clnico completo de asistencia que especifique las exploraciones pendientes e incluya normas preventivas y recomendaciones higinico-dietticas.
PROCESO TROMBOEMBOLISMO PULMONAR -
La evaluacin inicial se har mediante valoracin clnica basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida y ECG. Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada. Tratamiento del DT mediante analgsicos. Acceso a ambulancia medicalizada y condiciones de traslado protocolizadas. Ante la sospecha de TEP, ampliar la evaluacin clnica con bsqueda de factores de riesgo o predisponentes descritos en la tabla Factores de riesgo o predisponentes de TEP del PTP; as como los datos clnicos asociados al TEP descritos en Datos clnicos ms frecuentemente asociados al TEP del PTP. Estimacin de la probabilidad clnica de TEP basada en los datos anteriores, segn la Estimacin de la probabilidad clnica de TEP del PTP. Solicitud de gasometra y dmero D, segn disponibilidad, y se considerar anticoagulacin, con independencia de que se avise al hospital de destino. Traslado urgente al hospital ms adecuado para la recepcin del paciente, ante la sospecha de TEP, con ambulancia medicalizada y condiciones de traslado protocolizadas, acompaando al paciente un Informe clnico y de resultado de las pruebas realizadas, en particular ECG indicando el momento de su realizacin y si exista dolor o no. Informacin al paciente y a su familia sobre el proceso. y la decisin recomendada de traslado si procede
2. Acceso a travs de consulta a Mdico de Familia Gestin de citas adecuada que incluya atencin inmediata al paciente en caso de DT y/o disnea aguda actual. Realizacin de ECG, disponible tanto en circunstancias programadas como urgentes. Existencia de un circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencias. Evaluacin inicial basada en datos que puedan ser obtenidos de forma rpida: Anamnesis dirigida (enfocada al dolor torcico y/o disnea, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares). Exploracin fsica cardiovascular (constantes vitales, auscultacin cardiorrespiratoria, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca). Interpretacin del ECG. Disponibilidad de ECG de 12 derivaciones, monitorizacin ECG, pulsioximetra, oxigenoterapia y medios de RCP avanzada. Tratamiento del DT mediante analgsicos. Ante la sospecha de TEP, ampliar la evaluacin clnica con bsqueda de factores de riesgo o predisponentes descritos en la tabla Factores de riesgo o predisponentes de TEP del PTP; as como los datos clnicos asociados al TEP descritos en Datos clnicos ms frecuentemente asociados al TEP del PTP. Estimacin de la probabilidad clnica de TEP basada en los datos anteriores, segn la Estimacin de la probabilidad clnica de TEP del PTP. Contacto urgente con DCCU-AP o 061 para traslado urgente al SCCU-H, ante la sospecha de TEP. En caso de demora en el traslado, iniciar tratamiento especfico con heparina intravenosa (salvo contraindicaciones), oxgeno y analgsicos. Informacin al paciente y a su familia sobre el proceso y la decisin recomendada.
Subproceso de Cuidados de Enfermera en pacientes con dolor torcico potencialmente grave Recepcin, ubicacin y manejo adecuados del paciente. Inicio del circuito de atencin rpida protocolizado para casos de emergencia. Valoracin y atencin a las necesidades alteradas inmediatas: dolor, oxigenacin, circulacin, nivel de conciencia y eliminacin. Realizacin de procedimientos de enfermera: Controles: ECG, constantes vitales, pulsioximetra. Administracin de medicacin: analgsicos, oxgeno y otros. Canalizacin de va venosa perifrica y extracciones. Vigilancia de la evolucin del dolor, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca. Cuidados de comunicacin, apoyo emocional e informacin sobre cuidados. Registro de acciones y actividades segn el protocolo de cada centro.
Poblacin diana

Historia clnica en Atencin Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atencin Especializada.
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Registro de demanda quirrgica y pruebas diagnsticas. Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD).
Indicadores
Porcentaje de informes clnicos tras asistencia por TEP: nmero de informes de asistencia por TEP en un determinado mbito del SSPA entre el nmero total de asistencias por TEP en dicho mbito. Estancia media del proceso TEP: sumatoria de todas las estancias por TEP entre el nmero total de ingresos TEP. Porcentaje de reingresos urgentes por TEP en los tres primeros meses tras el alta inicial. Mortalidad intrahospitalaria y mortalidad en el primer mes. Porcentaje de reclamaciones recibidas de pacientes asistidos por el proceso TEP. Porcentaje de casos tratados precozmente con heparina intravenosa: nmero total de casos de sospecha fundada de TEP tratados precozmente con heparina entre el nmero total de casos atendidos con sospecha de TEP fundada. Porcentaje de pacientes con diagnstico confirmado de TEP, anticoagulados con dicumarnicos durante un mnimo de 3-6 meses: nmero total de casos confirmados de TEP tratados con dicumarnicos durante un mnimo de 3-6 meses entre el nmero total de casos atendidos con diagnostico confirmado de TEP. Porcentaje de casos diagnosticados de TEP, en los que dicho diagnstico se ha confirmado mediante alguna tcnica de imagen. Porcentaje de casos con sospecha de TEP, en los que se les ha solicitado alguna tcnica de imagen sin haber determinado previamente el dmero D (o siendo este normal). Tiempo de respuesta en el TEP, expresado mediante la mediana en horas de todos los episodios.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Tromboembolismo pulmonar. Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Tromboembolismo pulmonar. Consejera de Salud, Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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Proceso Insuficiencia cardiaca

Definicin Control y seguimiento de la insuficiencia cardiaca (sistlica y/o diastlica), desde que es
sospechada o diagnosticada en cualquier nivel asistencial. Se establecen los criterios de evaluacin inicial y diagnstico, interconsultas, ingreso y alta hospitalaria, tratamiento farmacolgico, educacin sanitaria, rehabilitacin, atencin domiciliaria, seguimiento y monitorizacin de los pacientes.
Para un diagnstico de sospecha de Insuficiencia Cardaca deben estar presentes dos criterios mayores o uno mayor y dos menores (Criterios diagnsticos de Framinghan): Criterios mayores Disnea paroxstica nocturna u ortopnea Ingurgitacin yugular Crepitantes Cardiomegalia Edema Agudo de pulmn Galope ventricular (R3) Presin venosa > 16 cm de H2O Tiempo circulatorio > 25sg Reflujo hepatoyugular Criterios menores Edema en tobillos Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Capacidad vital reducida 1/3 Taquicardia > 120 s/m
Criterio mayor o menor: Prdida de ms de 4,5 Kg. de peso tras el tratamiento.

Insuficiencia cardiaca en el nio. Tratamiento mdico o quirrgico de causas reversibles y/o especficas de Insuficiencia Cardiaca.
Salidas del Proceso

Alta por tratamiento etiolgico eficaz. Derivacin a Unidad de trasplante cardiaco. xitus.
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PROCESO INSUFICIENCIA CARDIACA
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Prevencin Primaria de la Insuficiencia Cardiaca mediante la deteccin de pacientes en riesgo (edad, HTA, diabetes mellitus, cardiopatas isqumicas, otras cardiopatas, etc.). Deteccin de pacientes asintomticos (ondas Q, bloqueo RI, hipertrofia de VI en ECG, cardiomegalia en radiologa de trax). La evaluacin inicial de un paciente con sospecha de insuficiencia cardiaca se establecer en un plazo mximo de 10 das e incluir: Historia clnica con especial atencin a antecedentes y factores de riesgo cardiovascular. Exploracin con especial atencin a signos de congestin y/o de hipoperfusin. Radiografa de trax (ndice cardiotorcico y grado de hipertensin pulmonar). Analtica bsica de sangre y orina (funcin hepato-renal, lipidograma, glucemia e iones. Instauracin y control del tratamiento segn las recomendaciones del Proceso. Derivacin para confirmacin diagnstica. Solicitud de ecocardiografia y derivacin a consulta de alta resolucin. Primera visita de control tras 48 horas de iniciado el tratamiento. Evaluacin en las primeras 48 horas tras alta hospitalaria y revisiones programadas en los tres meses siguientes. Atencin domiciliaria en las 48 horas siguientes al inicio del tratamiento en pacientes con clase funcional III /IV. Control de factores de riesgo con carcter trimestral. Plan de Cuidados de Enfermera. En el Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Primaria (DCCU-AP) la evaluacin inicial de un paciente que refiere disnea tendr por objeto la estratificacin de riesgo en los 10 primeros minutos de atencin mediante anamnesis dirigida y exploracin fsica cardiovascular y respiratoria. Se garantizar en todo caso: monitorizacin ECG. Cercana a desfibrilador y medios de RCP. Posicin sentado al menos a 45. Pulsiometra y oxigenoterapia. Educacin para la salud con contenidos normalizados (Consejos para el paciente con insuficiencia cardiaca). Garantizar que el paciente conoce las caractersticas de su enfermedad, su pronstico, tratamiento, hbitos recomendados, plan de cuidados enfermeros que se le aplica, tratamiento a seguir y que tras asistencia urgente, episodio de hospitalizacin, prueba diagnstica especfica, etc., se le informa de los cambios producidos. Todo ello en lenguaje claro e inteligible.
En Atencin Especializada Acceso a consulta de alta resolucin para el diagnstico definitivo de la insuficiencia cardaca (etiolgico y funcional). Realizacin de Eco-Doppler sistemtica en la misma cita. Demora inferior a 7 das. Emisin de Informe de asistencia donde conste la fraccin de eyeccin (FE) y las opciones de tratamiento (IECA, betabloqueantes y anticoagulantes en presencia de fibrilacin auricular). Solicitud de otras exploraciones especiales conforme con las indicaciones del proceso. Realizacin del test de isquemia miocrdica ante sospecha de la misma en pacientes hospitalizados tras 72 h. de estabilizacin. Tratamiento que incluya consejos, medidas generales y opciones teraputicas recogidas en el Proceso. Hospitalizacin del paciente y/o ingreso en UCI conforme a las recomendaciones recogidas en el proceso. Manejo del Edema Agudo de Pulmn y Shock Cardiognico en el Servicio de Cuidados Crticos y de Urgencias Hospitalario (SCCU-H) conforme al Proceso. Aplicacin del Plan de Cuidados de Enfermera durante la hospitalizacin. Atencin en consulta de alta resolucin con demora inferior a 4 das para los pacientes derivados desde SCCU-H. Garantizar que el paciente conoce las caractersticas de su enfermedad, su pronstico, tratamiento, hbitos recomendados, plan de cuidados enfermeros que se le aplica, tratamiento a seguir y que tras asistencia urgente, episodio de hospitalizacin, prueba diagnstica especfica, etc., se le informa de los cambios producidos. Todo ello en lenguaje claro e inteligible.
Normas de calidad
En todos los pacientes con sospecha diagnstica de insuficiencia cardiaca (IC) en Atencin Primaria, se valorar la fraccin de eyeccin (FE) en Atencin Especializada. A todos los pacientes con fraccin de eyeccin menor o igual a 0,40 se les prescribir un IECA. Todo paciente con fibrilacin auricular recibir tratamiento anticoagulante en caso de ausencia de contraindicaciones.
Poblacin diana
Cifras de prevalencia entre 1-2% de la poblacin general.
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Indicadores
Normas de calidad Porcentaje de pacientes con sospecha diagnstica de IC en Atencin Primaria, a los que se les ha valorado la fraccin de eyeccin (FE) en Atencin Especializada. Porcentaje de pacientes con IC a los que se les prescriben IECA, si FE 0,40. Porcentaje de pacientes con fibrilacin auricular en tratamiento anticoagulante en caso de ausencia de contraindicaciones. Otros indicadores Porcentaje de pacientes con diagnstico de IC identificados en AP (prevalencia). Porcentaje de pacientes a los que se le prescriben betabloqueantes si FE 0,35-0,40. Reingresos por insuficiencia cardaca al mes y a los tres meses.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Insuficiencia cardiaca. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Insuficiencia cardiaca. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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Proceso Riesgo vascular

Definicin Conjunto de actividades a travs de las cuales se identifica a las personas con factores de riesgo vascular (FRV) mayores (modificables: tabaquismo, hipertensin arterial, dislipemia y diabetes mellitus; no modificables: edad, sexo y antecedentes de cardiopata isqumica en familiares de primer grado en forma precoz) y/o enfermedad vascular conocida (coronaria, neurolgica o perifrica), se valora el riesgo vascular global y, en funcin del mismo, se planifican y acuerdan con el paciente y/o cuidadores las actividades preventivas, teraputicas y de seguimiento. Criterios de inclusin
Paciente que consulta en cualquier punto del Sistema Sanitario, siendo la va deseable a travs de Atencin Primaria. La deteccin de los FRV se har mediante una estrategia de captacin de carcter oportunista.
Salidas del Proceso

No tiene salida salvo fallecimiento del paciente.

Pacientes con otros factores de riesgo vascular, segn indican en proceso. Pacientes con Diabetes Mellitus, que se consideran en el Proceso asistencial especfico. Estudio y tratamiento de la enfermedad vascular sintomtica (cardiopata isqumica, transplantados cardacos, enfermedad cerebrovascular y arteriopata perifrica).
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Identificacin y registro en la historia clnica de: 1) Antecedentes personales de enfermedad vascular conocida. 2) Nivel de prevencin en el que se encuentra el individuo: a) Primaria, en el caso de no haberse identificado enfermedad vascular; b) Secundaria, en el caso de haberse identificado enfermedad vascular. Identificacin y confirmacin de factores de riesgo: Antecedentes de cardiopata isqumica precoz en familiares de primer grado (antes de los 55 aos en varones o antes de los 65 aos en mujeres). Tabaquismo: registro en historia clnica de conjunto mnimo de datos diagnsticos del fumador. Realizacin de cooximetra, si estuviera disponible, para un mejor conocimiento de las caractersticas del fumador. Diagnstico desde el punto de vista del grado de tabaquismo, fase de abandono y grado de adiccin fsica a la nicotina.
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PROCESO RIESGO VASCULAR
PROCESO RIESGO VASCULAR
Hipertensin arterial: identificacin de pacientes hipertensos, deteccin con una periodicidad del cribado segn se especifica en el proceso y confirmacin diagnstica en caso de cifras de140/90 en al menos dos o ms mediciones de PA, en dos o ms visitas. Valoracin inicial del paciente hipertenso: antecedentes personales y familiares, exploracin fsica, y solicitud de pruebas complementarias (hemograma, bioqumica, orina, ECG, otras). Clasificacin segn la etiologa, gravedad y grado de repercusin visceral. Diabetes Mellitus: identificacin de los casos y registro en historia; deteccin mediante la sospecha diagnstica y cribado oportunista segn se especifica en el proceso; confirmacin diagnstica en caso de glucemia basal 126 mg/dl en dos ocasiones, glucemia a las 2 horas tras sobrecarga oral de glucosa (con 75g de glucosa) 200mg/dl en dos ocasiones, y glucemia al azar 200mg/dl. Si se confirma, incluir en el proceso Diabetes Mellitus. Dislipemia: identificacin de los casos de dislipemia; deteccin y cribado segn se especifica en el proceso; confirmacin diagnostica: CT 240 mg/dl, HDLc < 40 mg/dl, LDLc 160 mg/dl, Colesterol no HDL 190 mg/dl.; estudio bsico y clasificacin clnica y etiolgica (primaria y secundaria). Valoracin y estratificacin del Riesgo Vascular global: RV bajo: < 10% a los 10 aos. RV moderado: 10-20% a los 10 aos. RV alto: > 20% a los 10 aos. Intervenciones preventivas tanto primaria como secundaria con la elaboracin de un Plan de cuidados individualizado; actuacin sobre estilos de vida con informacin clara y comprensible al paciente y, cuando proceda, a los familiares, sobre la situacin clnica, las complicaciones y el pronstico; actuacin especfica sobre los factores de riesgo. Apoyo psicolgico y tratamiento farmacolgico cuando proceda. Seguimiento (segn se especifica en el proceso) de las intervenciones individualizadas, dependiendo del nivel de prevencin (primaria o secundaria), del riesgo vascular, de los factores de riesgo vascular presentes y de la consecucin o no de los objetivos teraputicos. Derivacin a Atencin Especializada en los casos referidos en el Anexo 8 del proceso.
Normas de calidad
Registro en historia clnica de antecedentes de cardiopata isqumica precoz en familiares de primer grado (antes de los 55 aos en varones o antes de los 65 aos en mujeres). En el caso de una persona cuyo nico FRV sea el tabaquismo, el cribado de dislipemia debe incluir un perfil lipdico completo: colesterol total, triglicridos y colesterol-HDL, calculando el colesterol-LDL mediante la frmula de Friedewald. La toma de presin arterial para el cribado de hipertensin arterial seguir la siguiente periodicidad: Al menos una vez hasta los 14 aos. Cada cinco aos entre los 14 y 40 aos. Cada dos aos por encima de los 40 aos. En caso de cifras de 130-139/85-89 mmHg, se har al menos una vez al ao. En caso de cifras < 140/90 mmHg, se iniciarn las actuaciones para la confirmacin de HTA. Si en la deteccin se ha determinado slo el colesterol total, cifras 240 mg/dl obligan a practicar un perfil lipdico completo. En caso de haberse realizado un perfil lipdico completo en la deteccin, debe repetirse ste ante cifras de colesterol total 240 mg/dl, colesterol-HDL < 40 mg/dl o triglicridos 200 mg/dl. La cuantificacin del riesgo vascular se realizar slo en prevencin primaria y ante la presencia de al menos un factor de riesgo mayor.
Poblacin diana

Historia clnica en atencin primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atencin especializada.
Indicadores
Indicadores de identificacin Porcentaje de individuos adscritos, sin enfermedad vascular conocida, con algn Factor de Riesgo Vascular modificable:
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Personas sin enfermedad vascular conocida y con algn FRV modificable / Nmero de individuos adscritos en Atencin Primaria. Porcentaje de individuos adscritos con enfermedad vascular conocida: Pacientes con enfermedad vascular conocida / Nmero de individuos adscritos en Atencin Primaria. Porcentaje de individuos adscritos con enfermedad vascular conocida o sin enfermedad vascular conocida pero con algn FRV modificable: Personas con algn FRV modificable o con enfermedad vascular conocida / Nmero de individuos adscritos en Atencin Primaria.
Indicadores de valoracin Porcentaje de individuos adscritos con algn FRV modificable y sin enfermedad vascular conocida a los que se valora el Riesgo Vascular : Personas con algn FRV modificable y sin enfermedad vascular conocida a las que se les valora el Riesgo Vascular / Personas con algn FRV modificable y sin enfermedad vascular conocida. Porcentaje de individuos adscritos sin enfermedad vascular conocida y con Riesgo Vascular alto: Personas con Riesgo Vascular alto / Personas sin enfermedad vascular conocida. PROCESO RIESGO VASCULAR
Indicadores de intervencin y seguimiento Porcentaje de pacientes adscritos con enfermedad vascular conocida a los que se establece un Plan de Cuidados individualizado: Pacientes con enfermedad vascular conocida a los que se establece un Plan de Cuidados / Pacientes con enfermedad vascular conocida. Porcentaje de personas con riesgo vascular alto a las que se establece un Plan de Cuidados individualizado: Personas con RV alto a las que se establece un Plan de Cuidados / Personas con Riesgo Vascular alto. Porcentaje de pacientes adscritos con enfermedad vascular conocida fumadores que reciben tratamiento antitabaco: Nmero de pacientes con enfermedad vascular conocida fumadores que reciben tratamiento antitabaco / Nmero de pacientes con enfermedad vascular conocida fumadores. Porcentaje de personas adscritas con riesgo vascular alto fumadoras que reciben tratamiento antitabaco: Nmero de personas con RV alto fumadoras que reciben tratamiento antitabaco / Nmero de personas con RV alto fumadoras. Porcentaje de pacientes adscritos con enfermedad vascular conocida que reciben tratamiento antiagregante: Nmero de pacientes con enfermedad vascular conocida que reciben tratamiento antiagregante / Nmero de pacientes con enfermedad vascular conocida (excluyendo ictus hemorrgico).
Indicadores de resultados Porcentaje de pacientes adscritos con enfermedad vascular conocida fumadores que dejan de fumar: Pacientes fumadores, con enfermedad vascular conocida que dejan de fumar / Pacientes fumadores, con enfermedad vascular conocida. Porcentaje de personas adscritas con Riesgo Vascular alto fumadoras que dejan de fumar: Nmero de personas con RV alto, fumadoras, que dejan de fumar / Nmero de personas con RV alto, fumadoras. Porcentaje de pacientes adscritos con enfermedad vascular conocida que tienen un control adecuado de la presin arterial: Pacientes con enfermedad vascular conocida y control adecuado de la presin arterial / Pacientes con enfermedad vascular conocida. Porcentaje de personas adscritas con riesgo vascular alto que tienen un control adecuado de la presin arterial: Nmero de personas con RV alto y control adecuado de la presin arterial / Nmero de personas con RV alto. Porcentaje de pacientes adscritos con enfermedad vascular conocida que tienen un control ptimo de los valores de LDLc: Pacientes con enfermedad vascular conocida y control adecuado de los valores de LDLc / Pacientes con enfermedad vascular conocida. Porcentaje de personas adscritas con riesgo vascular alto que tienen un control ptimo de los valores de LDLc: Nmero de personas con RV alto y control ptimo de los valores de LDLc / Nmero de personas con RV alto. Porcentaje de pacientes adscritos con enfermedad vascular conocida diabticos que tienen un control adecuado de la diabetes: Pacientes con enfermedad vascular conocida, diabticos y control adecuado de la diabetes / Pacientes diabticos con enfermedad vascular conocida. Porcentaje de personas adscritas, sin enfermedad vascular conocida, diabticas con riesgo vascular alto que tienen un control adecuado de la diabetes: Nmero de personas con RV alto diabticas con control adecuado de la diabetes / Nmero de personas con RV alto diabticas. Porcentaje de pacientes en prevencin secundaria a los que se valora el cumplimiento teraputico: Nmero de pacientes adscritos con enfermedad vascular conocida, tratados farmacolgicamente, que no alcanzan los objetivos teraputicos, a los que se valora el cumplimiento teraputico / Nmero de pacientes adscritos con enfermedad vascular conocida, tratados farmacolgicamente, que no alcanzan los objetivos teraputicos.
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Porcentaje de personas adscritas en prevencin primaria a las que se valora el cumplimiento teraputico: Nmero de personas adscritas con algn FRV y sin enfermedad vascular conocida, tratados farmacolgicamente, que no alcanzan los objetivos teraputicos, a los que se valora el cumplimiento teraputico / Nmero de pacientes adscritos con algn factor de riesgo vascular y sin enfermedad vascular conocida, tratados farmacolgicamente, que no alcanzan los objetivos teraputicos.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Riesgo vascular. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Riesgo vascular. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2004. PROCESO RIESGO VASCULAR
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Procesos ligados al Plan Integral de Salud Mental
Proceso Ansiedad, depresin, somatizaciones (ADS)

Definicin Atencin a las personas que demanden asistencia sanitaria por sntomas de ansiedad y/o depresin o sntomas somticos que no se explican por una enfermedad orgnica. Criterios de inclusin
Pacientes que se descompensan por un evento vital estresante y reacciones a estrs agudo. Pacientes con quejas somatoformes y trastornos somatomorfos. Duelos no resueltos. Personas mayores que acuden por descompensaciones psicopatolgicas atribuibles a la vivencia del proceso de envejecimiento, en general con enfermedades crnicas y situaciones psico-sociales complejas (angustia familiar). Sensacin, sentimientos o episodios depresivos (soledad, preocupaciones, insatisfaccin, tristeza). Sensacin de ansiedad, tensin o nerviosismo. Miedo a padecer enfermedades. Distimias. Trastornos de ansiedad fbica. Trastornos del pnico. Trastornos de ansiedad generalizada. Trastornos de adaptacin.

El tratamiento de la adiccin a sustancias, psicosis y trastornos de la alimentacin. Actividades de promocin de la salud mental que se deriven del trabajo con otras estructuras e instituciones sociales. Atencin a estos trastornos cuando ocurran en nios menores de 14 aos. Cualquiera de estos trastornos, cuando requieran hospitalizacin. Trastorno depresivo recurrente, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno mixto ansioso-depresivo y trastorno de estrs teraputico.
Salidas del Proceso

Cuando desaparezcan los sntomas. Cuando la mejora permita la realizacin de las actividades de la vida cotidiana de forma satisfactoria. Cuando se transfiera el caso a otras estructuras sociales de contencin o dispositivos asistenciales no sanitarios.
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PROCESO ANSIEDAD, DEPRESIN, SOMATIZACIONES
Criterios de oferta
En Atencin Primaria PROCESO ANSIEDAD, DEPRESIN, SOMATIZACIONES Evaluacin inicial que permita la identificacin biopsicosocial y psicopatolgica del problema y su diagnstico, su registro y el establecimiento, en todos los casos de un plan terapetico y de orientacin personal, familiar y social. Los recursos teraputicos incluyen: ayuda psicolgica (psicoterapia no reglada), medicacin, grupos psicoeducativos y potenciacin del uso de la red de apoyo social. Establecer el sistema de transferencia de casos a Asistencia Especializada, procedimientos de comunicacin y sistemas de citacin. Derivacin a Asistencia Especializada, para seguimiento en este nivel, de las entidades definidas en el proceso y/o para coterapia.
En Atencin Especializada Formulacin de planes cerrados de tratamiento en los pacientes crnicos, incorporando a los profesionales de Atencin Primaria a travs del informe de evaluacin del caso. Psicoterapia como modalidad de intervencin. Tratamiento y seguimiento de las situaciones clnicas que determinan la transferencia a Asistencia Especializada, definidas en el proceso.
En Atencin Primaria y Atencin Especializada (Oferta compartida) Establecimiento de un modelo de cooperacin entre niveles asistenciales con las modalidades de tratamiento de supervisin, coterapia e interconsulta. Elaboracin de protocolos conjuntos que incluyan la intervencin en crisis y diversos tipos de terapia con el fin de evitar medicalizacin innecesaria o excesiva. Situaciones clnicas que determinan el uso del modelo de cooperacin, en sus diferentes variantes y que se definen en el proceso. El subproceso somatizacin debe contemplar los siguientes principios: conocer y esclarecer los sntomas, uso racional de las pruebas diagnsticas y los tratamientos mdicos, evitar diagnsticos orgnicos del sntoma y el tratamiento con placebo, el diagnstico de la comorbilidad psiquitrica y la contencin de la angustia.
Normas de calidad
Existencia de Protocolos de Intervencin en Crisis consensuados entre cada Equipo Bsico de Atencin Primaria (EBAP) y el Equipo de Salud Mental (ESM) correspondiente. Existencia de Protocolos consensuados de Derivacin de Episodios Depresivos.
Poblacin diana

Historia clnica en atencin primaria, especializada y salud mental.
Indicadores
Normas de calidad Existencia de Protocolos de Intervencin en Crisis consensuados entre cada Equipo Bsico de Atencin Primaria (EBAP) y el Equipo de Salud Mental (ESM) correspondiente. Existencia de Protocolos consensuados de Derivacin de Episodios Depresivos.
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Otros indicadores Nmero de Pacientes incluidos en el Proceso, en el ao.
Bibliografa
1- Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Ansiedad, depresin, somatizaciones. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Ansiedad, depresin, somatizaciones. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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PROCESO ANSIEDAD, DEPRESIN, SOMATIZACIONES
Proceso Trastornos de la conducta alimentaria

Definicin El proceso Trastornos de la conducta alimentaria (TCA) comprende el conjunto de actividades de deteccin, atencin y tratamiento de los problemas emocionales, relacionales, psicolgicos y fsicos que puedan aparecer en torno a la alimentacin y a la imagen corporal, que cumplan los criterios diagnsticos de anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN), segn la CIE-10/CIE-9 (segn disponibilidad), sin lmites de edad. Criterios de inclusin
Paciente que solicita atencin (o en su caso, familiares o instituciones) en centros de salud, servicios de urgencia o servicios especializados.

Pacientes con pica, trastornos por rumiacin en la infancia, adiccin a sustancias, obesidad mrbida, desnutricin secundaria a otro tipo de procesos orgnicos, e hiperfagia en otras alteraciones psicolgicas. Pacientes con desnutricin por causas sociales. Pacientes con alteraciones alimentarias debidas a otros trastornos psquicos como trastornos afectivos, fobias o trastornos del pensamiento.
Salidas del Proceso

Cuando la mejora clnica evidente permita su incorporacin a la vida cotidiana, manteniendo estables, ms de dos aos, los siguientes criterios: Mantenimiento del peso y ausencia de alteraciones nutricionales, Ausencia de peculiaridades alimentarias perjudiciales, Vida relacional adecuada, Relaciones familiares que permitan y favorezcan la independencia, Sentimientos asociados a la percepcin corporal no excesivamente displacenteros, molestos o desagradables.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Valoracin adecuada de toda sospecha de trastorno de la conducta alimentaria: Evaluacin inicial mediante entrevista personalizada con el paciente y/o familia.
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PROCESO TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Exploracin clnica que incluya peso, talla, TA, frecuencia cardiaca y temperatura. Pruebas complementarias: bioqumica completa, radiografa de trax y ECG. Derivacin a Atencin Especializada si existe confirmacin diagnstica o sospecha fundada de trastorno: Los pacientes mayores de 18 aos sern derivados al Servicio de Endocrinologa y al Equipo de Salud Mental del Distrito (ESMD). Los pacientes menores, a la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ). Seguimiento del paciente estabilizado y deteccin precoz de recadas mediante visitas programadas en las que se valorarn: variaciones en el peso e IMC y hbitos alimentarios.
En Atencin Especializada I. ESMD/USMIJ/Endocrinologa Confirmacin diagnstica y solicitud de informacin complementaria. Incluir una valoracin orgnico-nutricional y un pronstico. Registro de datos. Facilitar al paciente un calendario de citas. Evaluacin psicolgica mediante tcnicas de entrevista psicolgica que se aplicarn al paciente y a la familia. Se valorar: composicin y calidad de relaciones del ncleo familiar, modelos de comunicacin, historia familiar y conocimiento y actitudes ante el problema. Evaluacin psicomtrica mediante cuestionarios y escalas especficas, y test de personalidad y proyectivos tanto del paciente como de la familia Evaluacin social con registro de la historia social y red sociofamilar del paciente. El equipo de Salud Mental emitir un diagnstico y realizar un plan individualizado de tratamiento (PIT) segn los objetivos psicoteraputicos. El endocrinlogo planificar la dieta y el objetivo de peso. En caso de determinarse sntomas o sndromes psquicos coexistentes con el trastorno de la conducta alimentaria, se aplicarn protocolos de actuacin psicofarmacolgica. El PIT requiere habitualmente intervencin psicoteraputica y puede incluir tambin psicoterapia familiar, trabajo con grupos psicoperaputicos y psicoeducacin. Intervencin social con bsqueda de recursos sociales, laborales y ocupacionales. Posibilidad de configurar grupos de autoayuda y apoyo. Segn los objetivos nutricionales y la valoracin del seguimiento peridico realizado, se valorar la inclusin de: suplementos nutricionales, minerales y vitaminas, anticoncepcin oral y otros frmacos eventuales, as como psicoeducacin nutricional y entrenamiento en tcnicas de relajacin. Un facultativo responsable del caso comunicar la valoracin y el plan de actuacin al paciente, a la familia y al mdico de familia. Coordinacin y reunin de profesionales, de manera habitual y a demanda de cualquiera de los implicados, para seguimiento, valoracin o modificaciones en la estrategia teraputica. Derivacin a otros niveles asistenciales, hospitalizacin completa o parcial en Hospital de Da (HDSM), segn criterios somticos, psquicos y otros (negativa a comer, falta de control de conductas bulmicas, fracaso del tratamiento, embarazo con riesgo de aborto o lejana geogrfica). Solicitud de autorizacin judicial para el internamiento en caso de que el paciente rechace el ingreso y exista riesgo vital. Alta en el proceso y emisin de informe de alta para el paciente y el Mdico de Familia/Pediatra, si tras un tiempo superior a dos aos cumple los siguientes criterios: Mantenimiento del peso y ausencia de alteraciones nutricionales, Ausencia de peculiaridades alimentarias perjudiciales, Vida relacional adecuada, Relaciones familiares que permitan y favorezcan la independencia, Sentimientos asociados a la percepcin corporal no excesivamente displacenteros, molestos o desagradables.
II. Hospitalizacin parcial: USMIJ-HD/HDSM Valoracin inicial: decisin de derivacin a otro nivel asistencial y establecimiento de PTI. Evaluacin psiquitrica y psicolgica del paciente y su familia mediante historia clnica y entrevista psicolgica individual y familiar. Evaluacin psicomtrica mediante tests de personalidad y proyectivos para el paciente y su familia. Valoracin orgnica y nutricional realizada mediante historia clnica y nutricional, exploracin fsica, pruebas complementarias, e interconsulta a otras especialidades. si necesario. Evaluacin social. Planificacin del PIT de manera coordinada, segn diagnstico y objetivos psicoteraputicos.
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III. Hospitalizacin: USM-Hospital General/Endocrinologa/Servicio de Pediatra Valoracin inicial y decisin del lugar de hospitalizacin segn edad, riesgo psquico u orgnico y caractersticas de cada hospital (rea de salud mental, rea de endocrinologa). Valoracin psicolgica y psiquitrica del paciente y su familia. Pruebas psicomtricas para el paciente y la familia. Se realizar diagnstico diferencial con otros trastornos, valoracin de tratamientos mdicos anteriores y actuales y solicitud de las interconsultas necesarias, segn protocolo del Programa de Salud Mental del Hospital. Valoracin el estado orgnico-nutricional y realizacin de pruebas complementarias, si no se han realizado antes, necesarias segn la situacin clnica del paciente. Evaluacin social. Durante la hospitalizacin se realizarn mediciones antropomtricas y de constantes vitales. Coordinacin para la formulacin de un diagnstico, de los objetivos teraputicos, del PIT y de los plazos de evaluacin. Esta informacin se comunicar al paciente y a su familia. Psicoterapia individual centrada en el anlisis del problema y las variables relacionadas con su mantenimiento. Intervencin psicoteraputica intensiva y combinada, segn PIT. Ser necesaria la colaboracin de los padres y tutores en el tratamiento y la flexibilidad y cooperacin de los distintos terapeutas implicados en el tratamiento, combinado, sucesivo o simultneo. Trabajo con objetivos y tiempo limitados en el desarrollo de grupos psicoperaputicos de pacientes y padres. Tratamiento psicofarmacolgico, nutricional, electroltico y farmacolgico segn situacin clnica. Educacin nutricional y tcnicas de apoyo personal durante las comidas. Terapia ocupacional y seguimiento y evaluacin de programas ocupacionales. Alta en el proceso, emisin de informe de alta e informacin para el paciente y la familia. El alta se producir si Existe mejora (derivacin al HDSM). Abandono voluntario o incumplimiento del contrato teraputico (derivacin a ESMD/USMIJ). En caso de riesgo vital se solicitar autorizacin judicial. Coordinacin con los dispositivos de la red para garantizar la continuidad asistencial
Normas de calidad
Salvo en situaciones de riesgo, todo pacientes con TCA tendr establecido el diagnstico y el plan teraputico individual en un plazo inferior a dos meses desde la primera consulta. La entrevista de acogida y la valoracin orgnico-funcional en ESM-USMIJ-Endocrinologa tienen que estar realizadas antes de 15 das desde la solicitud de asistencia. La confirmacin diagnstica de TCA en Atencin Primaria, segn criterios de la CIE-9 no debe ser superior a un mes desde la primera visita. Si en este periodo de tiempo no se ha podido confirmar el diagnstico, pero se tienen sospechas fundadas de la presencia de un TCA, se derivar al paciente a Atencin Especializada para su valoracin.
Poblacin diana
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Informacin al paciente en trminos comprensibles del diagnstico, pronstico y plan teraputico, y establecimiento de un contrato teraputico con el paciente y su familia. Tratamiento psicofarmacolgico en caso de morbilidad asociada o para prevenir recadas. Psicoterapia individual orientada a la etapa evolutiva de la enfermedad. Psicoterapia grupal con objetivos acotados y limitados en el tiempo, para pacientes y para padres (Grupos psicoeducativos para padres). Tratamiento nutricional y electroltico segn causa, realizado inmediatamente tras la valoracin inicial. Otros tratamientos minerales, anticonceptivos o frmacos segn patologa detectada. Educacin nutricional individualizada y en grupo. Tcnicas de apoyo personal durante las comidas. Bsqueda de recursos sociales para mejorar la adaptacin social, laboral y ocupacional. Terapia ocupacional, seguimiento y evaluacin de programas ocupacionales. Alta en el proceso, emisin de informe de alta e informacin para el paciente y la familia. El alta se producir si Existe mejora (derivacin a ESMD/USMIJ). Abandono voluntario o incumplimiento del contrato teraputico (derivacin ESMD/USMIJ). Necesidad de ingreso en hospitalizacin completa. En caso de riesgo vital se solicitar autorizacin judicial. Derivacin a otros dispositivos segn criterios somticos, psquicos y otros (negativa a comer, falta de control de conductas bulmicas, fracaso del tratamiento, embarazo con riesgo de aborto o lejana geogrfica).

Historia clnica en Atencin Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atencin Especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD).
Indicadores
N de pacientes diagnosticados en menos de 30 das, del total de pacientes incluidos en el proceso TCA. N de pacientes atendidos en primera consulta de Atencin Especializada en menos de 15 das, del total de pacientes derivados a Atencin Especializada para primera consulta. N de pacientes atendidos en menos de 7 das en Hospital de Da, del total de pacientes derivados a Hospital de Da. N de pacientes que ingresan en hospitalizacin completa procedentes del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias del hospital, del total de ingresados en hospitalizacin completa. Pacientes que cumplen el contrato teraputico, del total de pacientes que aceptan el contrato teraputico.
Bibliografia
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Trastornos de la conducta alimentaria. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2004. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Trastornos de la conducta alimentaria. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2004.
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Procesos no ligados a Planes Integrales
Proceso Amigdalectoma-adenoidectoma
Definicin Conjunto de actuaciones que se llevan a cabo en los casos de pacientes que consultan por
sntomas de dolor de garganta, focalidad, insuficiencia respiratoria de vas altas y rinorrea, y se llega a establecer la indicacin quirrgica de amigdalectoma y/o adenoidectoma, procedindose a la realizacin de la intervencin y a su seguimiento post-operatorio.
Pacientes con dolores de garganta de etiologa infecciosa bacteriana con un patrn clnico de evolucin, frecuencia e intensidad determinados: 5 o ms episodios al ao, los sntomas persisten al menos un ao, el dolor de garganta se debe a la repeticin de un absceso periamigdalino y los episodios son incapacitantes e impiden el desempeo normal de las funciones y actividades personales. Pacientes con cuadros focales asociados a patologa amigdalar infecciosa bacteriana (Fiebre reumtica, glomerulonefritis aguda, pustulosis palmo-plantar y psoriasis eruptiva). Pacientes con insuficiencia respiratoria de vas altas por hipertrofia adenoidea y/o hipertrofia amigdalar obstructiva (sndrome de apnea obstructiva del sueo). Pacientes con rinorrea mucosa por adenoiditis con un patrn clnico de evolucin, frecuencia e intensidad determinado: 4 o ms episodios de rinorrea en los 12 meses previos (al menos un episodio documentado clnicamente por exploracin mdica); sntomas persistentes de adenoiditis despus de 2 cursos de tratamiento antibitico (al menos uno debe de haber incluido un antibitico resistente a las beta-lactamasas) con una duracin mnima de 2 semanas.
Salidas del Proceso

Paciente que tras revisin post-operatoria es dado de alta mdica. Paciente o su representante legal, que as lo deciden, en cualquier punto del proceso o procedimiento quirrgico.

Pacientes con infecciones amigdalares no bacterianas. Pacientes en los que el cuadro focal es detectado en el mbito hospitalario. Las insuficiencias respiratorias de vas altas de los pacientes con edades inferiores a 1 ao y superiores a 14 aos. Pacientes con rinorrea de naturaleza distinta a la mucosa, mucopurulenta y/o purulenta en pacientes entre 1 y 14 aos. Las comorbilidades (malformaciones congnitas o con severas deformaciones adquiridas, cardiopatas, nefropatas, metabolopatas, etc.).
125
PROCESO AMIGDALECTOMA- ADENOIDECTOMA
Pacientes a los que se le practica amigdalectoma-adenoidectoma ante sospecha o tratamiento de tumores amigdalares, infecciones de los espacios profundos del cuello y/o sepsis de origen amigdalar, amigdalitis caseosas y sndromes de apnea obstructiva del sueo en pacientes entre 1 y 14 aos con obesidad.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria PROCESO AMIGDALECTOMA- ADENOIDECTOMA Valoracin integral con anamnesis, exploracin fsica e identificacin del cuadro clnico y definicin del patrn clnico. Solicitud de pruebas complementarias si procede. Derivacin mediante informe correctamente cumplimentado a Atencin Especializada en caso de posible beneficio con amigdalectoma-adenoidectoma.
En Atencin Especializada Confirmacin diagnstica e identificacin de patrn clnico con realizacin de historia clnica completa y registrada, con anamnesis y exploracin ORL sistemtica. Pruebas complementarias si procede. Valoracin preanestsica. Anestesia general. Tratamiento quirrgico: Adenoidectoma-amigdalectoma segn las indicaciones del proceso. Miringotoma con/sin insercin de tubos de ventilacin (segn las indicaciones establecidas en el Proceso Otitis Media) cuando en un mismo paciente concurran ambas indicaciones. Siempre se obtendr el consentimiento informado, con informacin exhaustiva al paciente y a sus familiares o representantes legales, sobre las alternativas teraputicas y los posibles resultados y complicaciones de las distintas modalidades quirrgicas, procedimientos, con sus ventajas y riesgos. Plan de Continuidad de Cuidados de Enfermera personalizado. Consulta de seguimiento y revisiones por ORL segn cronograma especificado en proceso.
Normas de calidad
La indicacin quirrgica de amigdalectoma por sntomas de dolor de garganta se debe basar en el siguiente patrn clnico: - Ocurrencia de 5 o ms episodios de dolor de garganta al ao. - Sntomas que persisten durante al menos un ao. - Los dolores de garganta son debidos a amigdalitis agudas bacterianas. - El dolor de garganta se debe a la repeticin de un absceso periamigdalino. - Episodios de dolor de garganta incapacitantes que impiden el desempeo normal de las funciones y actividades personales. La indicacin quirrgica de adenoidectoma por adenoiditis se debe basar en el siguiente patrn clnico: - Ocurrencia de 4 o ms episodios de rinorrea en los 12 meses previos (al menos uno de los episodios debe haber sido documentado clnicamente por exploracin mdica). - Sntomas persistentes de adenoiditis despus de 2 cursos de tratamiento antibitico (al menos uno de estos tratamientos debe haber incluido un antibitico resistente a beta- lactamasas y haber tenido una duracin mnima de 2 semanas). La proporcin de intervenciones de amigdalectoma-adenoidectoma efectuadas en rgimen de ciruga ambulatoria ser superior al 80% del total de stas, conforme a los criterios que se indican en el proceso: - Disponibilidad de vehculo para desplazamiento. - Distancia del domicilio al centro sanitario inferior a 30 minutos.
Poblacin diana

Historia clnica en atencin primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en atencin especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos de Andaluca (CMBDA y CMBDA-CMA). Registro de Demanda Quirrgica del SSPA.
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Indicadores
Nmero de intervenciones de amigdalectoma realizadas por CMA x 100/Nmero de intervenciones totales de amigdalectoma. Nmero de intervenciones de adenoidectoma realizadas por CMA x 100/Nmero de intervenciones totales de adenoidectoma. Nmero de intervenciones programadas comunicadas al Mdico de Familia-Pediatra de Atencin Primaria / Nmero total de intervenciones programadas.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Amigdalectoma-adenoidectoma. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Amigdalectoma-adenoidectoma. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garanta de plazo de respuesta quirrgica en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001). 4. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carcter personal llamado Registro de Demanda Quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002). 5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicacin de la garanta de plazo de respuesta quirrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002). PROCESO AMIGDALECTOMA- ADENOIDECTOMA
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Proceso Anemias
Definicin Conjunto de actividades dirigidas al diagnstico de anemia en pacientes con signos/sntomas de sospecha; caracterizacin del tipo de anemia y su etiologa mediante realizacin de pruebas complementarias especficas e instauracin del tratamiento adecuado. Incluye la realizacin de actividades preventivas sobre grupos en situacin de riesgo de anemia, especialmente la ferropnica. Criterios de inclusin
Pacientes con sospecha o diagnstico de anemia segn los criterios de la OMS, cuando los valores de hemoglobina (Hb), segn edad y sexo, son inferiores a: Nios de 6 meses a 6 aos, hemoglobina inferior a 11g/dl. Nios de 6 a 14 aos, inferior a 12 g/dl. Varones adultos, inferior a 13g/dl. Mujer adulta no embarazada, inferior a 12 g/dl. Mujer adulta embarazada, inferior a 11g/dl.
Salidas del proceso

Pacientes en los que no se confirma la anemia. Pacientes con alta mdica tras curacin por tratamiento especfico. Pacientes diagnosticados de otra patologa en los que la anemia sea un signo acompaante.

Pacientes con anemia asociada a sangrado activo que requiera atencin urgente. Pacientes con anemia secundaria a patologa crnica ya conocida. Pacientes con anemias no carenciales del recin nacido y de la infancia hasta los 6 aos.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Prevencin de ferropenia primaria (identificacin de grupos de riesgo: mujeres en edad frtil, embarazadas y nios menores de 5 aos) y secundaria (deteccin precoz y tratamiento). Sospecha clnica y confirmacin diagnstica de anemia mediante hemograma; realizacin de historia clnica que incluya antecedentes personales y familiares, hbitos dietticos, frmacos, as como sntomas/signos. Interpretacin de los perfiles y categorizacin morfolgica: Anemia macroctica VCM > 100 fl. Anemia normoctica VCM 80-100 fl. Anemia microctitca VCM < 80 fl. Solicitud e interpretacin de perfiles analticos bsicos en funcin del tipo morfolgico: Anemia macroctica: reticulocitos, bilirrubina, haptoglobina, LDH, test de Coombs directo, vitamina B12 y cido flico; as como descartar causas no hematolgicas de la macrocitosis.
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PROCESO ANEMIAS
Anemia normoctica: sideremia, ferritina, transferrina, reticulocitos, haptoglobina, LDH, bilirrubina y test de Coombs directo; as como estudio si sospecha de enfermedad crnica. Anemia microctica: reticulocitos, sideremia, transferrina y ferritina; y si historia familiar de hemoglobinopata, electroforesis Hb (Hb A2 y Hb F). Valoracin diagnstica, plan de seguimiento y teraputico segn se especifica en el proceso. Establecimiento de un Plan de Cuidados integral, tras valoracin enfermera, con instrucciones sobre medicacin, alimentacin y seguimiento.
En Atencin Especializada PROCESO ANEMIAS Asistencia en SCCU-H (por derivacin desde Atencin Primaria o por iniciativa propia), valoracin del paciente, evaluacin de la necesidad de transfusin, ingreso hospitalario o derivacin para estudio en Medicina Interna o Atencin Primaria, segn lo establecido en el proceso. Valoracin diagnstica por Medicina Interna, actuacin segn la categorizacin diagnstica y la realizacin de pruebas complementarias (estudio de mdula sea, endoscopia oral, tests hematolgicos bsicos) para la interpretacin etiolgica. Valoracin por Digestivo, segn la categorizacin diagnstica y la realizacin de pruebas complementarias (endoscopias de tracto digestivo alta o baja, radiologa de intestino delgado, estudio de angiodisplasia con cpsula entrica, arteriografa mesentrica, enteroscopia oral y enteroscopia intraoperatoria, laparotoma diagnstica) para la interpretacin etiolgica. Valoracin por Hematologa segn sospecha diagnstica y solicitud de nuevas exploraciones (tests hematolgicos complejos, como estudio de mdula sea y biopsia, autohemlisis, enzimas eritrocitarias, hemosideruria, otras electroforsis de Hb, otras). Valoracin anatomopatolgica de la biopsia de mdula sea. Tratamiento segn diagnstico etiolgico. Hospitalizacin en los supuestos definidos en el proceso. Seguimiento segn cronograma especificado en el proceso. Plan de Cuidados estandarizados conjunto a enfermera de atencin primaria.
Normas de calidad
La eficacia de tratamientos con sales de hierro en la anemia ferropnica se comprobar mediante control de reticulocitos a los 10 das de iniciado el mismo; verificacin de la elevacin de niveles de hemoglobina al mes; y mantenimiento de la respuesta por controles sucesivos cada tres meses durante el primer ao. El sulfato ferroso es el preparado de eleccin para el tratamiento de la anemias ferropnicas que deber mantenerse hasta tres meses despus de la normalizacin de los valores de hemoglobina.
Poblacin diana

Historia clnica en atencin primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atencin especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos de Andaluca.(CMBDA).
Indicadores
Demora de consulta para asistencia especializada. Categorizacin morfolgica de la anemia. Solicitud de perfil analtico especfico. Diagnstico definitivo de la anemia. Efectividad del tratamiento de la anemia ferropnica con hierro. Seguimiento del tratamiento de la anemia ferropnica con sales de hierro. Porcentaje de transfusin de concentrado de hemates en anemia ferropnica crnica.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado Anemias. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Anemias. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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Proceso Artroplastia de cadera

Definicin Conjunto de actividades por las que, tras el diagnstico de patologa de cadera tributaria de tratamiento mediante artroplastia, se efecta la evaluacin del paciente y se planifica el tratamiento, se interviene y se llevan a cabo actividades de rehabilitacin, con el objetivo de conseguir su mxima recuperacin funcional, social y laboral posible. Criterios de inclusin
Paciente con alguna de las patologas tributarias de tratamiento mediante artroplastia de cadera.

Pacientes con fractura de cadera y biolgicamente anciano. Paciente con tumor primario o metastsico susceptible de tratamiento mediante artroplastia de cadera. Paciente con prtesis de revisin. Paciente pluripatolgico inestable. Paciente en edad infantil y juvenil.
Salidas del Proceso

Incorporacin del paciente a su entorno con la mxima recuperacin funcional, social y laboral posible.
Criterios de oferta
Valoracin integral del paciente por parte de mdico de Atencin Primaria, Reumatologa u otros especialistas que incluya: anamnesis familiar y personal. factores predisponentes que pueden incidir en una peor evolucin del implante(obesidad, consumo de alcohol, Diabetes Mellitus y toma de esteroides). Prevencin y tratamiento. exploracin fsica general y del aparato locomotor de la zona afectada. exploraciones complementarias recomendadas en cada patologa. Aplicacin del Protocolo de Trabajo Social en Atencin Primaria y valoracin de la adaptacin familiar, grado de autonoma y de la posible necesidad de adaptaciones y ayudas domiciliarias. Valoracin y actuacin tras alta hospitalaria sobre: riesgos de enfermedad tromboemblica, infeccin, y descompensacin de patologa previa. Tratamiento y prevencin sobre los factores predisponentes detectados. Informe de continuidad de cuidados.
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PROCESO DE ARTROPLASTIA DE CADERA
PROCESO DE ARTROPLASTIA DE CADERA -
Confirmacin diagnstica y valoracin quirrgica por COT con la realizacin de una historia clnica completa con: Anamnesis y antecedentes personales. Evaluacin clnica preoperatoria (escala de valoracin clnica de cadera de Harris). Evaluacin radiolgica preoperatoria (Rx anteroposterior de pelvis, Rx anteroposterior y axial de ambas caderas y mediciones y observaciones del acetbulo y fmur) Evaluacin preoperatoria especfica de artrosis de cadera (cuestionario WOMAC). Evaluacin preoperatoria del estado de salud y la calidad de vida (cuestionario SF-363). Siempre se obtendr el consentimiento informado, con informacin exhaustiva al paciente sobre las modalidades teraputicas, procedimientos, ventajas y riesgos as como tratamientos alternativos. Indicacin de tratamiento quirrgico segn caractersticas del paciente, de la enfermedad y de alternativas teraputicas segn especifica los anexos del proceso. Valoracin preanestsica. Profilaxis antibitica segn se especifica en el proceso. Tratamiento quirrgico con implantacin de la artroplastia, recomendndose el uso de: a) tcnicas de cementacin en pacientes mayores de 70 aos y/o expectativas de vida corta. b) tcnicas de no cementacin en pacientes jvenes con buena calidad sea y/o expectativas de vida larga. Profilaxis antitrombtica con HBPM a dosis elevadas comenzando preferentemente despus de la intervencin y prolongando al menos entre 29 y 35 das. Valoracin y plan de tratamiento por el Rehabilitador en funcin del grado de autonoma del paciente. Fisioterapia. Consultas de seguimiento y revisiones por COT/Rehabilitador segn cronograma especificado en proceso. Plan de Cuidados de Enfermera personalizado.
Normas de calidad
La indicacin de implante de cadera se basa en el grado de dolor e incapacidad funcional del paciente de acuerdo con los criterios desarrollados en el proceso. La seleccin del implante se basar en la evaluacin global del paciente en la cual se tenga en cuenta los factores que se relacionan con el xito o fracaso del implante (edad, peso, actividad prevista, estado de salud y calidad sea) y la relacin coste/eficacia. El ingreso del paciente para ciruga programada debe efectuarse el mismo da de la intervencin.
Poblacin diana

Historia clnica en atencin primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en atencin especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos de Andaluca.(CMBDA) Registro de Demanda Quirrgica del SSPA (AGD).
Indicadores
Tasa de supervivencia a partir de 2 aos: Tasa de revisin. Tasa de infeccin de herida quirrgica (superficial o profunda). Tasa de transfusin sangunea. Estancia hospitalaria. Tasa de mortalidad anual. Porcentaje de personas intervenidas de artroplastia de cadera a las que se establece un Plan de Cuidados de Enfermera personalizado. Porcentaje de personas intervenidas de artroplastia de cadera a las que se realiza una evaluacin de salud global por parte de su Mdico de Familia. Porcentaje de personas intervenidas de artroplastia de cadera a las que se establece un Plan de medidas de recuperacin funcional personalizado.
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Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Artroplastia de cadera. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Artroplastia de cadera. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garanta de plazo de respuesta quirrgica en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001). 4. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carcter personal llamado Registro de Demanda Quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002). 5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicacin de la garanta de plazo de respuesta quirrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002).
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PROCESO DE ARTROPLASTIA DE CADERA
Proceso Artrosis de rodilla y cadera

Definicin Conjunto de actividades destinadas a establecer la confirmacin diagnstica de aquellas personas que presentan criterios sugerentes de artrosis de rodilla o cadera para proceder a su atencin integral y coordinada desde los distintos niveles asistenciales. Criterios de inclusin
Paciente que cumple los siguientes criterios: Criterios de artrosis de rodilla: Dolor en la rodilla (la mayora de los das del mes previo) y Osteofitos o, al menos, 2 de los siguientes hallazgos: Edad 50 aos (sustituible por liquido sinovial de OA)*. Rigidez matutina 30 minutos de duracin. Crepitacin a la movilizacin articular activa. Criterios de artrosis de cadera: Dolor en la cadera (la mayora de los das del mes previo) ms 2 de los siguientes hallazgos: Velocidad de sedimentacin globular < 20mm/hora. Osteofitos acetabulares y/o femorales. Estrechamiento radilogico del espacio articular (superior, axial y/o medial).

Pacientes con criterios de artrosis de rodilla o artrosis de cadera que presenten, adems, patologa reumtica inflamatoria: artritis reumatoide o espondiloartropatas (espondilitis anquilosante, artritis psorisica, sndrome de Reiter u otras artritis reactivas, artritis de las enterocolopatas enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa).
Salidas del Proceso

Paciente con artroplastia sustitutiva u otra intervencin quirrgica que modifica estructuralmente la articulacin. Paciente que se incorpora a otro proceso asistencial con prioridad sobre ste.
* Ambarino, viscoso, transparente, menos de 2.000 clulas/cc
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PROCESO ARTROSIS DE RODILLA Y CADERA
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Valoracin integral del paciente por parte de mdico de Atencin Primaria, incluyendo anamnesis dirigida, as como exploracin de rodilla y cadera. Pruebas complementarias: estudios de imagen (para el estudio de la rodilla, radiografas en proyecciones anteroposterior y lateral de ambas rodillas en bipedestacin; y para el estudio de la articulacin coxofemoral, radiografa anteroposterior y axial), analtica (en cadera, determinacin de VSG). Tratamiento sintomtico inicial (paracetamol), siguiendo las recomendaciones teraputicas y algoritmo de manejo especificado en el proceso. Confirmacin diagnstica (mtodo de valoracin radiolgica Kellgren y Lawrence, segn anexo del proceso), y valoracin del grado de artrosis. Informacin al paciente sobre la enfermedad, normas bsicas de autocuidado (segn anexos del proceso). Medidas teraputicas: Tratamiento no farmacolgico: Educacin del paciente. Proteccin articular (ayudas a la marcha, calzado, ortesis, otras ayudas tcnicas y medidas para evitar cadas). Medidas fsicas (fro, calor, TENS y otras). Asesoramiento y enseanza de ejercicios. Tratamiento farmacolgico (analgsicos y combinaciones) segn anexo del proceso. Consideracin sobre pertinencia del tratamiento quirrgico, referidas en el anexo del proceso. Otras intervenciones (apoyo social, asistencia a programas de automanejo de la artrosis). Plan de cuidados individualizado, con valoracin de las necesidades del paciente. Aprendizaje y programacin de ejercicio en salas de fisioterapia y rehabilitacin, en pacientes con dificultades especiales. Seguimiento compartido de los pacientes.
En Atencin Especializada Valoracin en la unidad especializada correspondiente (Reumatologa, Rehabilitacin o Ciruga Ortopdica y Traumatolgica), en pacientes con afectacin radiolgica importante, dolor e impotencia funcional manifiesta, segn las caractersticas que presente (detalladas en el proceso), incluyendo: Anamnesis del dolor, capacidad funcional e impacto en su calidad de vida (uso de escalas de valoracin, WOMAC). Exploracin clnica. Confirmacin diagnstica. Valoracin de la comorbilidad. Confirmacin del grado de conocimiento de su enfermedad por el paciente. Realizacin de pruebas complementarias y otras pruebas diagnsticas necesarias (TC, RM, anlisis de lquido sinovial). Establecimiento del plan teraputico, con las siguientes actividades especficas: Rehabilitador : Indicacin del tratamiento fisioterpico. Indicacin de prescripcin de ortesis. Indicacin de ayudas tcnicas: bastones, andadores. Seguimiento tras tratamiento quirrgico. Indicacin de terapia ocupacional. Reumatlogo: Establecimiento del plan teraputico en pacientes con artrosis que no responden al tratamiento mdico habitual. Realizacin de artrocentesis en casos de efusin articular o ante dudas diagnsticas. Cirujano Ortopdico Traumatlogo: Indicacin y realizacin del tratamiento quirrgico ms adecuado para cada paciente. Planificacin del alta. Informacin al paciente y familia sobre la enfermedad, centrada en aspectos pronsticos e historia natural y evolucin de la misma, objetivos del tratamiento, normas bsicas de autocuidado. Pautas de cuidados para continuidad en Atencin Primaria. Terapia ocupacional, en los casos que se precise. Seguimiento compartido entre Atencin Primaria y Atencin Especializada.
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Normas de calidad
Para establecer el plan teraputico de un paciente que cumple los criterios de artrosis de rodilla /cadera, se deber evaluar la intensidad del dolor y el grado de afectacin funcional mediante cuestionario autoadministrado (WOMAC). El manejo inicial adecuado en AP de un paciente que presente signos de alarma: hidartros, aumento de calor local, aumento de volumen, enrojecimiento de la zona y signos constitucionales asociados (fiebre, malestar general...), implicar la realizacin de artrocentesis y estudio del lquido sinovial. Todos los pacientes diagnosticados de artrosis de rodilla/cadera que no presentan contraindicaciones para el ejercicio, deben disponer de un programa de ejercicios bsico para realizar en el domicilio. El reemplazamiento de la articulacin afectada se valorar en los pacientes con artrosis sintomtica y radiolgica severa (grado 3 y 4 de la clasificacin de Kellgren), con dolor que no responda al tratamiento mdico, progresiva limitacin para las actividades de la vida diaria y que no presenten contraindicaciones a la ciruga.
Poblacin diana

Historia clnica en atencin primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en atencin especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos de Andaluca.(CMBDA) Registro de Demanda Quirrgica del SSPA (AGD).
Indicadores
Prevalencia de artrosis de rodilla y cadera en la poblacin atendida: pacientes que cumplen los criterios de artrosis de rodilla/cadera definidos en el proceso en relacin con el total de habitantes adscritos segn el ltimo censo activo de poblacin. Pacientes diagnosticados de artrosis de rodilla/cadera en los que se ha evaluado la intensidad del dolor y el grado de afectacin funcional: evaluacin realizada mediante el cuestionario autoadministrado (WOMAC) en relacin con el total de pacientes diagnosticados de artrosis de rodilla/cadera. Manejo adecuado de signos de alarma en AP: pacientes con hidratos, aumento del calor local, aumento de volumen, enrojecimiento de la zona y signos constitucionales asociados a los que se practica artrocentesis y estudio de lquido sinovial en AP en relacin con los que presentando los mismos sntomas son derivados a AE. Pacientes diagnosticados de artrosis de rodilla/cadera a los que se indica programa de ejercicios bsico para realizar en el domicilio, en relacin con el total de pacientes diagnosticados que no presentan contraindicacin para el ejercicio. Pacientes diagnosticados de artrosis de rodilla/cadera que inician tratamiento farmacolgico de primera eleccin en relacin con el total de pacientes que inician tratamiento farmacolgico. Pacientes diagnosticados de artrosis de rodilla/cadera que son derivados a consulta de AE conforma a los criterios establecidos en relacin con el total de pacientes diagnosticados.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado Artrosis de rodilla y cadera. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2004. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Artrosis de rodilla y cadera. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2004. 3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garanta de plazo de respuesta quirrgica en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001). 4. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carcter personal llamado Registro de Demanda Quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002). 5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicacin de la garanta de plazo de respuesta quirrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002).
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Proceso Asma en la edad peditrica

Definicin Conjunto de actuaciones, mediante las cuales se identifica a la poblacin de 0 a 14 aos, con los sntomas sugerentes de asma detallados en los criterios orientativos de la Tabla I, se establecen los mecanismos para la deteccin precoz, la confirmacin diagnstica, el diagnstico etiopatognico, la clasificacin de la gravedad, el tratamiento integral, las actividades de seguimiento y educacin, encaminadas a asegurar una calidad de vida ptima, la continuidad asistencial, la coordinacin entre los diferentes profesionales y mbitos de actuacin y la corresponsabilidad de los profesionales, nios-adolescentes y cuidadores implicados en el proceso.
Tabla I. Criterios de entrada al proceso
Criterios para el diagnstico 0 a 24 meses Descartar otros diagnsticos. Presencia de factores de riesgo: Tres episodios de disnea y sibilancias - Antecedentes personales de atopia. - Antecedentes familiares en primer grado de asma y/o rinitis alrgica. 2 a 6 aos y mayores de 6 aos en los que no se puedan realizar pruebas de funcin pulmonar por falta de colaboracin -Tres episodios de disnea y sibilancias sin lmite temporal, dos en el ltimo ao o uno si ha sido grave. Descartar otros diagnsticos. - Diagnstico de neumona/atelectasia recurrente - Respuesta al tratamiento. Mayores de 6 aos
- Presencia de sntomas y signos: tos, dificultad respiratoria, opresin torcica, sibilancias, de forma continua o episdica y variable, de aparicin espontnea o tras exposicin a un factor desencadenante. - Diagnstico de neumona/atelectasia recurrente Sntomas con el ejercicio
Criterio orientativo
Test de broncodilatacin con reversibilidad positiva en periodo sintomtico. Test de ejercicio positivo
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PROCESO ASMA EN LA EDAD PEDITRICA
Pacientes que cumplen los criterios orientativos de entrada en el proceso (tabla I). Pacientes que han presentado un episodio de tos, disnea y sibilancias asociado a rinoconjuntivitis alrgica durante al menos una estacin polnica. Pacientes que, habiendo sido diagnosticado previamente de asma, han permanecido asintomticos, manteniendo una funcin pulmonar normal, en ausencia de tratamiento de fondo al menos durante 2 aos y que reinician los sntomas.
Salidas del Proceso

PROCESO ASMA EN LA EDAD PEDITRICA Pacientes en los que no se confirma el diagnstico de asma. Pacientes que entran en el proceso de Asma del Adulto por ser mayores de 14 aos. Pacientes que, habiendo sido diagnosticados previamente, han permanecido asintomticos, con funcin pulmonar normal (asma inactivo), sin tratamiento de fondo al menos dos aos.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Valoracin integral del paciente por parte del Pediatra de Atencin primaria/Mdico de Familia incluyendo: Valoracin clnica segn se especifica en el Anexo 2 del proceso. Diagnstico diferencial. Pruebas complementarias: Rx de Trax; espirometra a todos los nios mayores de 5-6 y en periodo sintomtico; test del ejercicio, segn disponibilidad, a los nios cuya nica manifestacin clnica del asma sea la intolerancia al mismo. Confirmacin diagnstica basada en: Pacientes menores de 6 aos: en la clnica, el diagnstico diferencial y la respuesta al tratamiento. Pacientes mayores de 6 aos: a lo anterior habr que aadir espirometra. Pacientes con espirometra normal y clnica sugestiva, valorar la medicin de variabilidad diurna de FEM durante dos semanas. Valoracin de diagnostico etiolgico: mediante la H clnica, confirmacin con IgE especfica in vitro y/o prick-test. Clasificacin de la gravedad a todos los pacientes segn se especifica en Anexo 6 del proceso, basado en sntomas y signos intercrisis, exacerbaciones, y funcin pulmonar. Tratamiento al paciente individualizado y por escrito, contemplando los siguientes aspectos: Medidas para reducir la exposicin a los factores desencadenantes: entrega de informacin. Tratamiento farmacolgico atendiendo a la gravedad que presente el paciente y segn el Anexo 6 especificado en el proceso. Actividades educativas al paciente y cuidadores estructuradas individualizadas y por escrito. Diagnstico y tratamiento de crisis de asma segn criterios clnicos y funcionales especificados en Anexo 8 del proceso. Seguimiento segn criterios definidos en el proceso. Derivacin a Atencin Especializada informando del motivo, sntomas, pruebas complementarias realizadas, gravedad, tratamiento instaurado, respuesta a ste, grado de adherencia y nivel de autocuidado.
Urgencias DCCU-AP/ Urgencias Hospitalarias SCCU-H: Registro en historia clnica del motivo de consulta exploracin clnica, las pruebas realizadas y sus resultados, actuacin teraputica y juicio clnico. Estabilizacin del paciente, en caso necesario, segn anexo Diagnstico y Tratamiento de la Crisis de Asma del Proceso. Derivacin al Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias de Hospital (SCCU-H) en caso de no existencia de mejora clnica-funcional. Se realizar el traslado sin demora segn gravedad del paciente en una unidad que garantice la continuidad de la asistencia y segn los protocolos establecidos en la Gua de Transporte para pacientes crticos de la Consejera de Salud. El informe de alta tras hospitalizacin o atencin urgente reflejarn juicio diagnostico, gravedad, exploraciones complementarias realizadas y necesidades de seguimiento. Informacin continuada bsica clara y comprensible sobre la situacin del paciente y su enfermedad.
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En Atencin Especializada Valoracin de historia clnica remitida por Atencin Primaria solicitando las exploraciones complementarias necesarias para completar estudio de diagnostico diferencial. Consentimiento informado para todas las pruebas que lo precisen. Confirmacin diagnstica en el caso de presentar criterios diagnsticos clnicos con espirometra normal. Realizacin de test de provocacin con ejercicio y test de broncoprovocacin Indicacin de tratamiento con inmunoterapia segn criterios consensuados. Interconsulta o seguimiento de pacientes con asma moderada-grave o asma de riesgo vital ampliando los aspectos clnicos para confirmar el diagnstico y la clasificacin, valorar la posible comorbilidad, identificar factores desencadenantes adicionales, y realizar las modificaciones teraputicas necesarias. Emisin de informe clnico e informacin a la familia. Revisiones segn cronograma especificado en el proceso.
Normas de calidad
Todos los nios con sntomas sugerentes de asma deben haber sido diagnosticados y, en su caso, tener establecido un plan individual de tratamiento, antes de los tres meses tras la primera visita. En la historia clnica de todos los nios diagnosticados de asma debe constar que tanto ellos como sus cuidadores han recibido educacin e informacin escrita sobre los sistemas de inhalacin, evitacin de desencadenantes y pautas de actuacin relativas a la enfermedad.
Poblacin diana

Historia clnica en atencin primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atencin especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos al Alta hospitalaria de Andaluca (CMBDA).
Indicadores
Prevalencia de asma en edad peditrica de la zona: Nios de 0-14 aos diagnosticados de asma/N total de nios de 0-14 aos adscritos al EBAP segn el ltimo censo activo de poblacin (se expresar en %). Nios con asma activo: Nios que en el ltimo ao han sido atendidos por sntomas de asma o han precisado tratamiento de fondo/N total de nios diagnosticados de asma (se expresar en %). ndice de prescripcin: N de dosis diaria definida de agonistas B2 de accin corta/N de dosis diaria definida de antiinflamatorios. N de pacientes identificados segn nivel de gravedad de la enfermedad: Nios con clasificacin de la gravedad del asma codificada en la historia clnica/N total de nios diagnosticados de asma ( se expresar en %). % de pacientes con tcnica inhalatoria correcta: % de pacientes con asma que tienen registrado en la revisin anual la medicin de la tcnica inhalatoria para los dispositivos en uso, de forma correcta segn la escala de Anexo 7. % de pacientes con asma moderada o grave que tienen un plan de accin escrito individualizado: Se medir mediante encuesta validada preguntando a los pacientes y/o cuidadores si tienen el plan de accin o comprobando en la historia clnica informatizada que est registrado el campo de plan de accin sobre la poblacin de pacientes diagnosticados y clasificados de asma moderada o grave. % de pacientes con crisis de asma moderada o grave tratados con corticoides sistmicos antes de una hora: Se medir el tiempo transcurrido entre la admisin o contacto del paciente con una crisis de asma moderada o grave en cualquier parte de Sistema Sanitario Pblico de Andaluca y la administracin de corticoides sistmicos. Realizacin de Pruebas de Funcin Respiratoria: Nmero de pacientes diagnosticados de asma mayores de 6 aos con una espirometra anual/N de pacientes mayores de 6 aos con diagnstico de asma. Satisfaccin de los pacientes con su cuidado y autocuidado. Encuesta de satisfaccin.
141
Calidad de vida del paciente con asma. Escala validada de calidad de vida para nios y adolescentes con asma y sus familias, tipo Jpiter o similar, realizada en visita de seguimiento anual. Objetivo: Que presenten la misma calidad de vida que la poblacin general. Nmero de centros educativos que han recibido formacin sobre el asma.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Asma en la edad peditrica. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Asma en la edad peditrica. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
142
Proceso Asma del adulto

Definicin Conjunto de actuaciones por las que se le presta atencin a personas que consultan por sntomas sugestivos de asma o que tengan un diagnstico previo de asma, que acudan a cualquier punto del sistema sanitario y que consisten en: Confirmacin diagnstica, Prescripcin de un tratamiento acorde a su gravedad, Actividades de educacin para la salud individual y familiar (conocimiento de su enfermedad, medidas preventivas, estrategia de automanejo), Programacin de actividades de seguimiento. Criterios de inclusin
Paciente con asma mayores de 14 aos, que han debutado en la edad peditrica y que precisan continuidad. Paciente con sospecha de asma basada en la existencia de episodios recurrentes de tos y/o dificultad respiratoria acompaada habitualmente de sibilantes y que mejora de forma espontnea o tras intervencin teraputica. Paciente con sospecha de asma basada en sntomas atpicos (tos crnica, opresin torcica, intolerancia a esfuerzos). Paciente con diagnstico previo de asma, para seguimiento.
Salidas del Proceso

Pacientes en los que no se confirma el diagnstico de asma. Pacientes que, habiendo sido diagnosticado previamente, ha permanecido asintomtico y con funcin pulmonar normal (asma inactivo), sin tratamiento al menos dos aos. Fallecimiento.

Pacientes con un proceso clnico asociado de mayor predominancia en el momento del contacto con el sistema sanitario. Pacientes con asma ocupacional.
Criterios de Oferta
En Atencin Primaria Valoracin integral del paciente por parte de Mdico de Familia que incluir la bsqueda de los sntomas gua: Tos seca e irritativa, de predominio nocturno. Sibilancias o pitos.
143
PROCESO ASMA DEL ADULTO
Disnea de presentacin episdica y variable. Opresin torcica. Exploracin fsica que incluya peso, talla, auscultacin pulmonar y auscultacin cardiaca. Confirmacin diagnstica basada en la valoracin objetiva de la funcin pulmonar mediante la realizacin de una espirometra forzada con prueba broncodilatadora (PBD). Otras pruebas complementarias: hemograma, radiologa de trax y senos. Las pruebas cutneas (prick-test) de hipersensibilidad inmediata son el mtodo de eleccin para confirmar la sospecha clnica de alergia y se solicitarn si: Hay clara relacin entre la inhalacin de un posible alergeno y la aparicin de los sntomas. El tratamiento farmacolgico ptimo no es suficientemente eficaz o no es tolerado. Clasificacin de los niveles de gravedad recomendados por la GINA 2003: Asma intermitente. Asma persistente leve. Asma persistente moderada. Asma persistente grave. Tratamiento farmacolgico segn la gravedad que presente el paciente y las recomendaciones de la GEMA 2003. Todos los pacientes dispondrn de agonistas beta-2 como medicacin de rescate. Inclusin en el Programa Educativo bsico a los pacientes que cumplan los criterios especificados en el proceso. Programa estructurado, basado en el automanejo y centrado en sus necesidades, cuyo objetivo es capacitar para la identificacin precoz de los sntomas y el ajuste del tratamiento. Derivacin a Atencin Especializada informando del motivo, sntomas, pruebas complementarias realizadas, gravedad, tratamiento instaurado, respuesta a ste, grado de adherencia y nivel de autocuidado. Criterios de derivacin : Si existen dudas o dificultades diagnsticas. Si no hay respuesta al tratamiento adecuado. En caso de asma persistente grave o uso prolongado de corticoides orales. Tras ingresos por asma con riesgo vital. Pacientes candidatos a inmunoterapia. Administracin de la dosis de mantenimiento de la inmunoterapia Seguimiento y revisiones segn se especifica en el proceso
Atencin en Urgencias (DCCU-AP / SCCU-H) Registro en historia clnica del motivo de consulta exploracin clnica, las pruebas realizadas (FEM, Pulsioximetria) y sus resultados, actuacin teraputica y juicio clnico. Valoracin de la severidad de la crisis y clasificacin. Estabilizacin del paciente, en caso necesario, segn los protocolos clnicos de urgencias basando el tratamiento en: Altas dosis de agonistas beta-2. Esteroides orales o parenterales. Oxigenoterapia. Derivacin al Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias de Hospital (SCCU-H) en caso de no existencia de mejora clnica - funcional (signo clnico de riesgo vital; FEM< 33% del mejor recordado por el paciente o del terico 15-30 m una vez iniciada la nebulizacin; saturacin de oxgeno <92%). Se realizar el traslado sin demora segn gravedad del paciente en una unidad que garantice la continuidad de la asistencia y segn los protocolos establecidos en la Gua de Transporte para pacientes crticos de la Consejera de Salud. Reevaluacin del seguimiento segn se detalla en el proceso. El informe de alta tras hospitalizacin o atencin urgente reflejarn juicio diagnostico, gravedad, exploraciones complementarias realizadas y necesidades de seguimiento. Informacin continuada bsica clara y comprensible sobre la situacin del paciente y su enfermedad. Intervencin mnima educacional.
Equipos de Emergencia 061 Clasificacin telefnica de la gravedad por el mdico coordinador y activacin de los recursos. Aplicacin del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias y/o guas de prctica clnica. El FEM ser el parmetro objetivo ms importante para la valoracin, seguimiento y tratamiento de las crisis de asma. Se realizar el traslado en el caso que se precise, sin demora segn gravedad del paciente en una unidad que garantice la continuidad de la asistencia y segn los protocolos establecidos en la Gua de Transporte para pacientes crticos de la Consejera de Salud. Informacin a pacientes y familiares de la gravedad del proceso.
144
En Atencin Especializada Atencin especializada ambulatoria (neumologa/alergologa) - Intervencin neumolgica rpida en caso de agudizaciones de los pacientes con asma grave y en caso de situaciones de agudizacin de asma, en la que tras valoracin por el SCCU-H, DCCU-AP o por Atencin Primaria siguen en situacin de mal control. - Realizacin de historia clnica con anamnesis dirigida, incluyendo los apartados consensuados en el proceso, y realizacin de las pruebas complementarias necesarias para completar estudio de diagnostico diferencial. - Consentimiento informado para todas las pruebas que lo precisen. - Confirmacin diagnstica en el caso de presentar asma con espirometra normal con la realizacin de test de provocacin bronquial con metacolina. Disponibilidad de otras pruebas: Rx, gasometra arterial, paneles ampliados de antgenos para pruebas cutneas. - Valoracin del tratamiento con inmunoterapia, aplicacin, plan de tratamiento y administracin. - Elaboracin de informe clnico e informacin a la familia. - Revisiones segn cronograma especificado en el proceso. - Plan Educativo bsico/personalizado. Hospitalizacin/UCI - Reevaluacin de la situacin clnica, de los parmetros clnicos y funcionales. - Atencin en UCI, si cumple los siguientes criterios: Perdida de respuesta inicial al tratamiento. Presencia de confusin, signos de fallo respiratorio o prdida de conciencia. Hipoxemia grave a pesar de oxgeno suplementario. - Decisin de intubacin traqueal y ventilacin mecnica en situaciones de compromiso vital. - Registro de los parmetros monitorizados y vigilancia de las constantes vitales (ECG, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, SO2, presin arterial no invasiva (PANI) y temperatura). Monitorizacin maana y tarde de FEM. Realizacin de gasometra arterial y radiografa de trax. - Existencia de procedimientos protocolizados de enfermera (valoracin y plan de cuidados). - Informacin a paciente y familiares sobre la evolucin del proceso. - Reevaluacin continua de los parmetros clnicos y funcionales. - Realizacin de informe de alta de la unidad. - Evaluacin, tratamiento y evolucin por parte del Neumlogo en planta hospitalaria, realizando pulsioximetra, gasometra arterial y radiografa de trax PA y L. - Plan individualizado de tratamiento segn recomendaciones de la GINA 2003. - Alta si cumple los criterios de GINA, con informe detallado.
Normas de calidad
En la historia clnica de todos los pacientes diagnosticados de asma debe constar el registro de clasificacin de la gravedad y el tratamiento adecuado a la misma. En la historia clnica de todos los adultos diagnosticados de asma debe constar que han recibido educacin e informacin escrita sobre los sistemas de inhalacin, evitacin de desencadenantes y pautas de actuacin relativas a la enfermedad. La valoracin clnica de un paciente con crisis asmtica debe permitir identificar aquellos con riesgo vital y/o ataque severo, garantizando el transporte en ambulancia asistida y con soporte vital avanzado en ausencia de respuesta tras 30 minutos de tratamiento adecuado.
Poblacin diana

Historia clnica en atencin primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atencin especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos al Alta hospitalaria de Andaluca (CMBDA).
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Indicadores
Diagnstico clnico en perodo de estudio: Pacientes con sntomas guas documentados x 100/N total de pacientes diagnosticados de asma. Diagnstico funcional en perodo de estudio: Pacientes con reversibilidad, variabilidad o hiperrespuesta documentada x 100/N total de pacientes diagnosticados de asma. Diagnstico etiolgico en perodo de estudio: Pacientes con investigacin y registro de posible causa de asma x 100/N total de pacientes diagnosticados de asma. Clasificacin: Pacientes correctamente clasificados por gravedad x 100/N total de pacientes diagnosticados de asma. Adecuacin diagnstico - tratamiento: - Pacientes con clasificacin de gravedad y registro escrito de tratamiento correcto para su gravedad x 100/N total de pacientes diagnosticados de asma. - ndice de dosis diarias definidas corticoides/broncodilatadores. - Pacientes con asma persistente en tratamiento con medicacin preventiva x 100/N total de pacientes diagnosticados de asma. - Pacientes con registro de consejo antitabaco x 100/N total de pacientes diagnosticados de asma. - Tiempo de respuesta adecuado al nivel de gravedad, segn las normativas, en los servicios de 061 o urgencias. - Adecuacin del nivel de gravedad en urgencias/valoracin en consulta de clasificacin de urgencias. Educacin no programada en el perodo de estudio: - Pacientes con prescripcin de un inhalador y que reciben educacin inmediata sobre su uso x 100/N total de pacientes con prescripcin de inhalador. - Pacientes que reciben informacin escrita sobre sistemas de inhalacin y/o evitacin de desencadenantes y/o pautas de actuacin inicial en las agudizaciones x 100/N total de pacientes diagnosticados de asma. Educacin programada en el periodo de estudio: - Pacientes que reciben el Plan educativo bsico x 100/N total de pacientes con nuevo diagnstico de asma. - Pacientes que reciben el Plan educativo bsico x 100/N total de diagnstico de asma. - Pacientes ingresados que reciben intervencin educativa x 100/N total de ingresos por asma. Morbi-mortalidad en el periodo de estudio: - Consultas por asma no estable x 100/N total de diagnsticos de asma en esa poblacin - Visitas a servicios de urgencias x 100/N total de diagnsticos de asma en esa poblacin. - Ingresos hospitalarios x 100/N total de diagnsticos de asma en esa poblacin. - Ingresos en UCI. - Reingreso en urgencias en menos de 72 horas x 100/altas de urgencias con diagnstico principal de agudizacin de asma. - Das perdidos de escuela-trabajo. - Muertes con causa fundamental de asma. - Muertes con causa fundamental de asma/poblacin asignada o diana. Coordinacin entre niveles asistenciales: - Pacientes remitidos a consulta especializada con criterios correctos de derivacin x 100/total de pacientes remitidos a consulta especializada. - Pacientes con alta hospitalaria con indicacin de da y hora de revisin por las consultas especializadas. - Pacientes con alta hospitalaria por asma, cumpliendo segn normas x 100/total de altas por asma. Cobertura: - Pacientes diagnosticados de asma x 100/total poblacin asignada. - Pacientes diagnosticados de asma en ltimo ao x 100/total poblacin asignada. - Pacientes con diagnstico de asma que consultan en ltimo ao x 100/N total de diagnstico de asma. - Consultas por asma en ltimo ao x 100/N total de diagnstico de asma.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Asma del adulto. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2004. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Asma del adulto. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2004.
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Proceso Ataque cerebrovascular (ACV o ictus)

Definicin Conjunto de actuaciones destinadas a garantizar la deteccin e identificacin inmediata del
episodio de Ataque cerebrovascular, confirmacin diagnstica, investigacin etiolgica, tratamiento del mismo y de sus complicaciones, la conexin y coordinacin con los centros de Atencin Primaria, la prevencin secundaria, la rehabilitacin, la reinsercin sociolaboral, si procede, y el apoyo a los familiares y cuidadores.
Paciente que presenta sntomas compatibles con sndrome neurolgico de inicio brusco y de posible origen vascular isqumico o hemorrgico no traumtico.

Hemorragia cerebral intraparequimatosa. Fibrinolisis en ACV. Hemorragia subaracnoidea (HSA).
Salidas del Proceso

Se produce el inicio y seguimiento de las adecuadas actividades de prevencin secundaria. Se consigue el nivel mximo esperado para cada paciente en la recuperacin de la autonoma funcional y social. Se establecen las pautas de apoyo a cuidadores.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Valoracin de los sntomas y signos del paciente, segn indicaciones recogidas en anexo del proceso, dirigida a la identificacin del ataque cerebrovascular. Realizacin de anamnesis, exploracin fsica general que debe incluir auscultacin carotdea y constantes vitales, exploracin neurolgica y pruebas complementarias. Glucemia en sangre capilar. Electrocardiograma (ECG). Derivacin inmediata al SCCU de los pacientes con ataque isqumico transitorio (AIT) de repeticin o episodio nico ocurrido en las ltimas 48 horas y pacientes con sospecha de infarto cerebral isqumico establecido o hemorragia cerebral. Derivacin al SCCU de los pacientes con AIT que haya sucedido hace ms de 48 horas cuando exista soplo carotdeo o sospecha de origen cardioemblico. Derivacin a consulta preferente para valoracin neurolgica de los pacientes con AIT sin soplo carotdeo una vez iniciadas las medidas teraputicas y preventivas que procedan.
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PROCESO ATAQUE CEREBROVASCULAR (ACV O ICTUS)
Las condiciones de traslado de estos pacientes estarn en funcin de criterios de gravedad clnica, segn las indicaciones recogidas en el Proceso. Aplicacin de medidas preventivas y teraputicas en pacientes de alta hospitalaria (de acuerdo a anexos del proceso). Instauracin de tratamiento farmacolgico y no farmacolgico as como control de los factores de riesgo vascular, conforme a las recomendaciones reseadas en anexo del proceso. Existencia de un protocolo de continuidad de cuidados. Existencia de programa de seguimiento de pacientes en tratamiento antiagregante / anticoagulante.
En Atencin Especializada PROCESO ATAQUE CEREBROVASCULAR (ACV O ICTUS) SCCU - Realizacin inmediata de tcnicas de imagen (Rx de trax y TAC de crneo) en las siguientes situaciones: Ictus en evolucin o progresivo. Complicaciones sistmicas / neurolgicas. Modificacin de actuacin diagnstico-teraputica. - Aplicacin de la escala canadiense cada 2 horas. - En todo AIT que sucedi en las ltimas 48 horas, o hace ms de 48 horas pero se ha detectado un soplo carotdeo o se sospecha origen cardioemblico, se deben asegurar actuaciones inmediatas con el paciente (estudio doppler cervical, ecocardiograma, etc.) en el propio Servicio de Urgencias o en rgimen de hospitalizacin. Hospitalizacin - Valoracin inicial de Enfermera, con registro de constantes y valoracin de la escala canadiense (anexos del proceso). - Aplicacin de la escala canadiense por turnos durante las primeras 48 horas o hasta que exista un dficit neurolgico establecido. A partir de ese momento, se evaluar al paciente mediante escala de Ranking modificada y el ndice de Barthel. - Se desarrollarn las actuaciones generales y estrategias diagnsticas recogidas en anexos del proceso. - Disponibilidad de TAC las 24 horas. - Valoracin de la discapacidad y establecimiento de un plan teraputico por el mdico rehabilitador, de acuerdo a las indicaciones recogidas en el proceso. - Inicio precoz de cinesiterapia.
Normas de calidad
Realizacin de TAC de crneo en las primeras 6 horas a todo paciente que tras valoracin inicial presente: Ictus en evolucin o progresivo. Complicaciones sistmicas / neurolgicas. Modificaciones de actuacin diagnstico-teraputicas. Inicio de tratamiento cinesiterpico en las primeras 48 horas a todos los pacientes encamados. Inicio de tratamiento antiagregante en las primeras 48 horas.
Poblacin diana

Indicadores
Normas de calidad Porcentaje de pacientes a los que se realiza TAC de crneo en las primeras 6 horas. Porcentaje de pacientes que inician tratamiento cinesiterpico en las primeras 48 horas. Porcentaje de pacientes que inician tratamiento antiagregante en las primeras 48 horas.
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Otros indicadores Porcentaje de derivaciones correctamente cumplimentadas. Porcentaje de altas hospitalarias que incluyen juicio diagnstico y tratamiento actualizado, plan de cuidados de enfermera y plan teraputico establecido por mdico rehabilitador.
Bibliografa
PROCESO ATAQUE CEREBROVASCULAR (ACV O ICTUS) 1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Ataque cerebrovascular. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Ataque cerebrovascular. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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Definicin Proceso de atencin a pacientes que sufren enfermedades crnicas de dos o ms de las categoras clnicas indicadas, a fin de garantizar la adecuada asistencia sanitaria coordinando a los profesionales, servicios y centros del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. Criterios de inclusin
Se define paciente pluripatolgico a todo aqul que presenta enfermedades crnicas de dos o ms de las categoras clnicas explicitadas en el proceso y que presenten sntomas continuados y/o agudizaciones frecuentes que repercutan en su situacin funcional. Las categoras clnicas1 explicitadas en el proceso son las siguientes: Categora A Insuficiencia cardiaca. Cardiopata isqumica. Categora B Enfermedad crnica osteoarticular con limitacin funcional. Vasculitis y conectivopatas. Insuficiencia renal crnica. Categora C Limitacin crnica al flujo areo, asma bronquial o hipoventilacin alveolar con limitacin funcional. Cor pulmonale crnico. Categora D Enfermedad inflamatoria crnica intestinal. Hepatopata crnica sintomtica o en actividad. Categora E Enfermedad neurolgica con dficit motor o cognitivo que genere discapacidad. Categora F Arteriopata perifrica sintomtica. Diabetes Mellitus con repercusin visceral diferente de la cardiopata isqumica. Categora G Enfermedad hematolgica sintomtica y no subsidiaria de tratamiento especializado. Enfermedad oncolgica activa no subsidiaria de tratamiento oncolgico activo.
1 Segn las caractersticas de la organizacin asistencial en las diferentes reas, la inclusin en Programas de Dilisis, Trasplantes o Cuidados Paliativos pueden generar ducplicidad asistencial, por lo que si estos programas asumen la atencin integral del enfermo en colaboracin con el Mdico de Familia, se debera considerar la salida del Proceso Pluripatolgico-
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PROCESO ATENCIN AL PACIENTE PLURIPATOLGICO
Proceso Atencin al paciente pluripatolgico

Pacientes incluidos en un Programa de enfermos crnicos con un protagonismo incuestionable de una enfermedad de un rgano especfico, cuyos responsables no consideren necesaria la inclusin en el Proceso de Atencin a Pluripatolgicos.
Salidas del Proceso

Las caractersticas de cronicidad y progresividad del paciente pluripatolgico obligan a que el lmite de salida sea necesariamente el xitus o la inclusin en otros programas de seguimiento cuyos responsables asuman la atencin integral del paciente hasta la finalizacin del Proceso .
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Existencia de un Plan de Asistencia Compartida. Canales giles de comunicacin entre profesionales. Existencia de Planes de Asistencia Domiciliaria. Valoracin integral (clnica, funcional y social) inicial, regular y ante cambios significativos, segn las indicaciones recogidas en el Proceso. Formacin del paciente en autocuidados. Atencin al cuidador principal.
En Atencin Especializada Existencia de un Plan de Asistencia Compartida. Canales giles de comunicacin entre profesionales. Existencia de Hospital/Unidad de Da o dispositivo equivalente en el Centro Hospitalario. Asistencia y valoracin en rgimen de hospitalizacin o ambulatorio. Gestor de pacientes en el entorno hospitalario. Formacin del paciente en el autocuidado. Atencin al cuidador principal.
Normas de calidad
Identificacin de los pacientes pluripatolgicos adscritos a cada Equipo Bsico de Atencin Primaria (EBAP). El cuidador principal de cada paciente pluripatolgico debe ser identificado como la persona que habitualmente proporciona cuidados. Episodios de activacin del Plan de Asistencia Compartida (PAC) conforme a los criterios definidos en el proceso.
Poblacin diana
Pacientes que sufren dos o ms enfermedades crnicas con los criterios establecidos en los criterios de inclusin.

Historia Clnica en atencin primaria y especializada.
Indicadores
Normas de calidad Nmero de Pacientes Pluripatolgicos adscritos a cada Equipo Bsico de Atencin Primaria. Porcentaje de deteccin del cuidador principal entre los pacientes que estn en el Proceso. Porcentaje de activacin del Plan de Asistencia Compartida.
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Otros indicadores Porcentaje de Pacientes Pluripatolgicos que entran en el Proceso. Porcentaje de fallecimientos en pacientes en seguimiento con PAC. Porcentaje de cumplimiento del Plan de Cuidados Bsicos.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Atencin al paciente pluripatolgico. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Atencin al paciente pluripatolgico. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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Proceso Atencin al trauma grave

Definicin Proceso de atencin a pacientes con una o varias lesiones traumticas graves, producidas por energa mecnica y que pueden comprometer la vida del paciente o provocar graves secuelas. Se define como lesin nica grave que compromete la vida, la lesin valorada con > 3 puntos en la Escala Abreviada de Lesiones (AIS). Se incluyen en este proceso los pacientes con varias lesiones de menor gravedad, si alcanzan 15 puntos en la escala de Gravedad Lesional (ISS). Criterios de inclusin
Requerimiento de asistencia sanitaria urgente para un paciente que cumpla los criterios de gravedad o riesgo establecidos, por alguna de estas posibles entradas: - Llamada a Lnea 061 o al telfono del Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Primaria (DCCU-AP) (Entrada A). - Presencia de un testigo en un DCCU-AP o Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Especializada (SCCU-H) (Entrada B). - Presencia del propio paciente en un DCCU-AP (Entrada C). - Llegada del paciente al SCCU-H por traslado sanitario o particular (Entrada D).

Requerimientos de asistencia que no cumplen alguno de los criterios anteriores. Requerimientos de asistencia que cumpliendo alguno de los anteriores criterios, hagan referencia a: Embarazadas y menores de 14 aos. Situaciones de catstrofe. Traumatizados con lesiones graves de aparicin diferida a las 24 horas del impacto. Lesiones provocadas por agente no mecnico (fuego, productos qumicos, electricidad...). Procesos traumticos aislados con AIS inferior a 3 puntos propios de Atencin Especializada que quedan intercalados en el diagnstico y tratamiento de los pacientes de este proceso.
Salidas del Proceso

Salida 1: paciente que tras asistencia en 061/AP/DCCU-AP no presenta lesiones o tiene lesiones leves sin factores de riesgo, para el que se procede al alta domiciliaria, remisin a DCCU u hospital bsico segn lesin o para identificacin de la misma. Salida 2: paciente trasladado a hospital sin lesin o lesiones leves que no precisan ciruga u hospitalizacin, que se remite a domicilio o a AP (Salida 2.1). Y pacientes con lesiones leves, moderadas o graves que no comprometan la vida y son derivados a las especialidades idneas para su resolucin (Salida 2.2). Salida 3: lesin nica grave que amenaza la vida o lesiones menos graves pero mltiples, con entrada en otro proceso.
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PROCESO ATENCIN AL TRAUMA GRAVE
Criterios de oferta
Entrada A. Demanda telefnica a 061/DCCU-AP / Equipo avanzado (061/DCCU-AP) PROCESO ATENCIN AL TRAUMA GRAVE Preevaluacin de la gravedad a la recepcin de la llamada para determinar la asignacin de recursos. Se realizar mediante protocolo de preguntas recogido en el proceso. Establecimiento de un rea y medidas de seguridad en torno al suceso. Las medidas de seguridad se tomarn de acuerdo a la normativa de prevencin de riesgos laborales. Valoracin respiratoria de la va area y respiracin, y establecimiento de medidas encaminadas a mantener una oxigenacin adecuada. La intubacin orotraqueal (IOT) se realizar de acuerdo a indicaciones precisas. Control cervical simultneo. Movilizacin e inmovilizacin del paciente con los dispositivos recomendados. Valoracin circulatoria de hemorragias y de la tensin arterial. Establecimiento de medidas para cohibir las hemorragias y de mantenimiento de tensiones circulatorias. Todo paciente debe llegar al hospital con una va canalizada con catter de grueso calibre. Monitorizacin electrocardiogrfica. Valoracin neurolgica, que no ser preferente a los escalones anteriores. Identificacin completa del paciente y realizacin de historia clnica, respetando la intimidad del mismo y evitando causar daos aadidos. Eleccin del hospital de destino si fuera necesario y comunicacin al mismo de la prealerta. Mantenimiento de las condiciones de estabilidad durante el transporte, reevaluacin de la situacin neurolgica y control del dolor, y mantenimiento de la continuidad de cuidados.
Entrada B. Presencia de un testigo en el centro asistencial / DCCU-AP o SCCU-H Preevaluacin de la gravedad y asignacin de los recursos ms apropiados segn su disponibilidad. Se realizar mediante: protocolo de preguntas al testigo para conocer la gravedad y protocolo de atencin inicial al trauma grave en las cercanas al centro asistencial.
Entrada C. Presencia del propio paciente en un DCCU-AP Identificacin del paciente y familiares. Movilizacin adecuada del paciente. Valoracin inicial de consciencia, de la va area y respiracin, y establecimiento de medidas encaminadas a mantener una oxigenacin adecuada. La IOT se realizar, si es factible, de acuerdo a indicaciones precisas. Control cervical simultneo. Ser prioritario el diagnstico y tratamiento de lesiones vitales que afecten a la respiracin. Valoracin el estado hemodinmico y control de hemorragias y tensiones arteriales. Todo paciente con trauma grave debe llegar al hospital con al menos una va perifrica canalizada con catter de grueso calibre. Valoracin del estado neurolgico. En caso de traumatismo craneoenceflico (TCE) el nivel de conciencia ser el signo gua para la eleccin del hospital de destino. Prevencin de la hipotermia. Identificacin de elementos de riesgo (mecanismo lesional, edad, comorbilidad...) mediante protocolo de preguntas establecido, en aquellos pacientes que han sufrido traumatismo sin alteraciones de los parmetros fisiolgicos y sin lesiones anatmicas graves. Valoracin el estado hemodinmico y control de hemorragias y tensiones arteriales. Todo paciente con trauma grave debe llegar al hospital con al menos una va perifrica canalizada con catter de grueso calibre. Garantizar la continuidad asistencial en caso de trauma grave o de presencia de elementos de riesgo mediante contacto con el SCCU-H, y trasferencia del paciente con informe escrito. Durante la movilizacin y el traslado del enfermo se controlar el mantenimiento de las condiciones de estabilidad vital y los movimientos de columna, cadera y hombros.
Entrada D. Llegada del paciente al SCCU-H Manipulacin del enfermo de manera coordinada, en bloque y manteniendo la alineacin corporal. Identificacin del paciente, contacto con familiares y, si es necesario, con las fuerzas de Seguridad y Juzgado. Si el paciente no ha recibido asistencia por un Equipo Avanzado Extrahospitalario, se valorarn al ingreso los criterios de riesgo, la permeabilidad de la va area, la presencia de hemorragias y estabilidad hemodinmica, el nivel de conciencia y las pupilas. Se activar al Equipo de Emergencias (EE) en los siguientes casos: Recepcin de paciente intubado. Ausencia de respiracin. Respiracin ruidosa, aleteo nasal o tiraje supraclavicular/intercostal.
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Actuacin del Equipo de Emergencias. Evaluacin primaria Reevaluacin de la va area y respiracin, y establecimiento de medidas encaminadas a mantener una oxigenacin adecuada. Efectuar el aislamiento definitivo de la va area si es necesario. Si no fuera posible la intubacin nasal u orotraqueal, realizacin de diversas tcnicas: intubacin retrgrada, cricotiroidotoma, etc. En todo caso se dispondr de protocolo de va area difcil. Tratamiento inmediato de neumotrax abierto, neumotrax a tensin, trax inestable con insuficiencia respiratoria y hemotrax masivo. Conexin a ventilacin mecnica si procede. Aplicacin de las medidas diagnsticas y teraputicas cruentas necesarias, e interconsultas a especialidades quirrgicas oportunas. Identificacin del grado y tipo de shock y prescripcin de tipo y volumen de soluciones segn protocolo (se dispondr de concentrados de hemates para su uso). Si las vas venosas perifricas son insuficientes o inaccesibles, se tomarn vas venosas centrales segn protocolo y llevando a cabo las precauciones universales. Inmovilizacin transitoria de fracturas de huesos largos y sondaje uretral tras explorar abdomen y estabilidad plvica. Control de la hipotermia con aplicacin del protocolo de recalentamiento. Control del dolor. Reevaluacin de la situacin neurolgica y realizacin de tomografa si procede. El paciente en coma siempre estar intubado. El sondaje gstrico es obligado en pacientes intubados y el sondaje vesical en pacientes intubados y en shock. Actuacin del Equipo de Emergencias. Evaluacin secundaria Anamnesis completa que incluir: alergias medicamentosas, patologa previa y medicacin, ingestas de riesgo, ambiente traumtico y mecanismo lesional. Exploracin fsica completa que incluir: - Cabeza, para descartar o confirmar fractura de crneo abierta, de base de crneo y fractura con hundimiento. - Cara, para valorar posible obstruccin extrnseca de la va area, afectacin de la visin y fracturas maxilares. - Cuello, para establecer sospecha de lesiones laringotraqueales, carotdeas, de columna cervical y medulares. - Trax, para establecer sospecha de contusin pulmonar, o miocrdica, rotura artica, rotura diafragmtica, de esfago o traqueobronquial. - Abdomen, con ecografa abdominal que descarte lesin de vscera maciza o de grandes vaso, y/o laparotoma en casos de shock con hemoperitoneo. - Pelvis, para descartar fractura de pelvis, lesin rectal, vesical o genitourinaria (uretrografa). - Recto y genitales, para detectar, confirmar y tratar lesiones uretrales, vaginales y rectales. - Extremidades, para descartar, confirmar y tratar fracturas, sndrome compartimental, compromiso vascular y lesiones nerviosas.
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Saturacin de hemoglobina inferior a 95%. Menos de 10 ms de 30 respiraciones por minuto. Presin arterial sistlica inferior a 90 mm de Hg. Sangrado profuso. Sospecha de fractura de huesos largos. Puntuacin en escala de Glasgow <13. En las dems circunstancias se avisar al Mdico de Urgencias. Si el paciente ha recibido asistencia mdica previa, se proceder de idntica manera segn la informacin disponible por el aviso de llegada. Establecimiento de medidas encaminadas a mantener una oxigenacin adecuada y control de hemorragias y tensiones arteriales. Instauracin o mantenimiento de una va perifrica de grueso calibre. La monitorizacin cardiaca se realizar de forma continuada y las distintas tcnicas de soporte circulatorio, as como la administracin de lquidos y hemoderivados, se harn segn protocolos y siguiendo las precauciones universales. Valoracin peridica de la funcin neurolgica. Segn valoracin mdica se har sondaje vesical, sondaje oro/nasogstrico u otras tcnicas de drenaje. Inmovilizacin provisional de fracturas, cuidado de heridas y prevencin del ttanos. Valoracin frecuente del dolor y analgesia segn prescripcin. Proteccin en todas las circunstancias de la intimidad de la vctima. Despus de la asistencia inicial, se reevaluar al paciente por el Mdico de Urgencia o EE segn gravedad marcada por el protocolo.
Espalda, para detectar fracturas, lesin medular, heridas penetrantes y hematomas. Reevaluacin neurolgica y aplicacin de guas especficas segn hallazgos En todos los casos se analizar cualquier reintervencin no prevista en las primeras 48 horas y las intervencines mayores transcurridas ms de 24 horas del ingreso.
Normas de calidad
Se proceder a la inmovilizacin con collarn cervical rgido ante cualquier situacin en la que se sospeche una lesin cervical: - Pacientes con lesin supraclavicular evidente. - Pacientes implicados en traumas de alta velocidad. - Accidentes de motocicleta. - Precipitaciones. - Accidente por inmersin. No movilizar al paciente sin estabilizacin previa. Utilizar una posicin correcta durante el traslado (cabeza orientada hacia el sentido de la marcha). Los pacientes con traumatismo craneoenceflico y traumatismos torcicos deben de ser trasladados con la cabeza elevada unos 30, y las mujeres embarazadas deben de ser trasladadas en decbito lateral izquierdo. La lesin abdominal no reconocida sigue siendo una causa excesivamente frecuente de muerte prevenible despus de un traumatismo. Cualquier paciente que haya sufrido una lesin por desaceleracin o una herida penetrante en el torso debe considerarse como vctima potencial de una herida visceral abdominal. La valoracin neurolgica tiene como objetivo detectar afectacin que requiera una actitud teraputica urgente. La exploracin consta nicamente de la Escala de Coma de Glasgow (ECG) y la reactividad pupilar. Si la ECG es menor o igual a 8 se proceder a intubacin y ventilacin mecnica.
Poblacin diana

Registro de datos del protocolo de preguntas para identificacin del trauma grave. Historia clnica en Atencin Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atencin Especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD).
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Atencin al trauma grave. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2004. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Atencin al trauma grave. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2004.
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Proceso Catarata
Definicin Secuencia de actuaciones encaminadas al diagnstico y tratamiento quirrgico de las opacificaciones evolutivas del cristalino (catarata).
Se incluye toda sospecha diagnstica de catarata (disminucin no brusca de la agudeza visual) seguida de su confirmacin diagnstica, siempre y cuando sea sta susceptible de tratamiento quirrgico, el paciente acepte la ciruga (aunque sea diferida en el tiempo) y no exista impedimento para ello.

La no-confirmacin del diagnstico de catarata. Catarata no susceptible de ciruga. No aceptacin del paciente de la intervencin quirrgica. Presencia de complicaciones quirrgicas que requieran una asistencia especfica y personalizada, normalmente superior a lo establecido en el proceso asistencial (cuatro meses).
Salidas del Proceso

Se realizar en el momento del alta mdica tras la ciruga que curse sin complicaciones (como mximo a los cuatro meses de la misma).
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Ante la sospecha diagnstica de catarata, referida como disminucin no brusca de la agudeza visual, la exploracin oftalmolgica bsica incluir: Determinacin de la agudeza visual (sin y con agujero estenopeico). Determinacin del reflejo rojo pupilar (mediante oftalmoscopa directa).
En Atencin Especializada Confirmacin diagnstica mediante exploracin oftalmolgica completa, incluyendo: Determinacin de la agudeza visual (sin y con agujero estenopeico). Exploracin del reflejo rojo pupilar y del reflejo fotomotor pupilar. Exploracin del polo anterior con lmpara de hendidura. Tonometra de aplanacin.
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PROCESO CATARATA
Exploracin de fondo de ojo con oftalmoscopa inversa (en midriasis). Medida de la lente intraocular. Exploracin de las vas lagrimales. Intervencin quirrgica. Consentimiento informado, despus de la indicacin quirrgica y aceptacin de la misma por el paciente: explicando posibles riesgos de la intervencin y las complicaciones de la misma. Indicacin quirrgica, segn los criterios determinados en el proceso: - Grado de disminucin de la agudeza visual: que medida con agujero estenopeico no mejore por encima de 0.4. - Grado de opacidad del cristalino y severidad de la misma. - Grado de prdida funcional del paciente, se recomienda valorarla mediante el test VF-14. - Ausencia de otra patologa que condicione la prdida de agudeza visual o que el cristalino opaco justifique su extraccin a pesar de ella. Las indicaciones para la ciruga del segundo ojo son iguales a las del primero: Con carcter general, la ciruga se har en un solo ojo por sesin quirrgica. El intervalo entre ambas intervenciones no ser inferior a cuatro meses. En ausencia de contraindicaciones, se optar por la realizacin de ciruga ambulatoria con anestesia tpica o loco-regional y procedimiento de extraccin extracapsular con implante de lente intraocular (con o sin facoemulsificacin). Cuidados postoperatorios inmediatos: facilitar informacin al alta al paciente y cuidador principal y completar la informacin verbal con informacin escrita sobre aspectos especficos de cuidados que deben asegurarse y mencin expresa de los signos y sntomas que deben ser consultados de inmediato. Revisiones regladas, segn lo establecido en el proceso: 1. En las primeras 24-48 horas despus de la intervencin, 2. A los 7-10 das de la intervencin, 3. Al mes de la intervencin, 4. A los cuatro meses de la intervencin.
PROCESO CATARATA
Normas de calidad
La indicacin quirrgica se establecer cuando la agudeza visual sea igual o inferior al 0,4 y se valorar la capacidad para el desarrollo de las actividades de la vida diaria mediante el test VF-14. En los pacientes con edad superior a los 80 aos, sin comorbilidad ocular asociada y con agudeza visual igual o inferir a 0,4, la indicacin quirrgica se decidir en funcin de una valoracin individualizada de los beneficios esperados (incremento esperado de agudeza visual, impacto esperado en las actividades de la vida diaria, entre otros).
Poblacin diana
Pacientes con confirmacin diagnstica de opacificacin evolutiva del cristalino (catarata), y con indicacin quirrgica de la misma.

Historia clnica en atencin primaria y especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD)/ Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA). Registro de Demanda Quirrgica del SSPA (AGD).
Indicadores
Normas de calidad Porcentaje de pacientes intervenidos con AV 0,4. Porcentaje de pacientes con indicacin quirrgica y valorados con test VF14. Porcentaje de pacientes con edad superior a los 80 aos, sin comorbilidad ocular asociada y con agudeza visual igual o inferir a 0,4, con indicacin quirrgica establecida en funcin de una valoracin individualizada de los beneficios esperados (incremento esperado de agudeza visual, impacto esperado en las actividades de la vida diaria, entre otros).
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Otros indicadores Cobertura del Proceso. Demora en la cita de consulta a asistencia especializada (oftalmologa) desde atencin primaria. Media de das demora para la intervencin por catarata. Demora mxima para intervencin por catarata.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Catarata. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Catarata. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garanta de plazo de respuesta quirrgica en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001). 4. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carcter personal llamado Registro de Demanda Quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002). 5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicacin de la garanta de plazo de respuesta quirrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002). PROCESO CATARATA
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Proceso Cefaleas
Definicin Conjunto de actividades que se realizan a un paciente con cefalea e incluye anamnesis, examen fsico, diagnstico, programacin de su tratamiento y seguimiento, garantizndose el diagnstico de cefalea primaria o secundaria. Criterios de inclusin
Demanda de atencin por cefalea, independientemente del dispositivo asistencial donde se realice. Se considera idnea la entrada a la cadena asistencial por Atencin Primaria.

Cefaleas Secundarias.
Salidas del Proceso

Se produce cuando, previo diagnstico de su cefalea, se facilita al paciente el conocimiento de su problema de salud, se programa el tratamiento necesario y el seguimiento que corresponde a los distintos profesionales implicados y se posibilita su acceso a Asistencia Especializada (neurologa) y/o pruebas diagnsticas cuando los sntomas as lo precisen para su diagnstico y tratamiento.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Los tres aspectos bsicos en el manejo de la cefalea en Atencin Primaria son: Determinar si se trata de un problema URGENTE. Aproximarse al diagnstico de Cefalea primaria o secundaria. Instaurar el tratamiento adecuado. Para ello, se realizar: - Anamnesis sistemtica mediante entrevista semiestructurada. - Exploracin fsica. - Pruebas complementarias. - Se garantizar el acceso a las pruebas diagnsticas que se precisen para el diagnstico y manejo clnico de las cefaleas primarias en Atencin Primaria (AP), evitando la remisin del paciente a Atencin Especializada (AE) exclusivamente, para la realizacin de stas. - Se garantizar la derivacin al Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H) cuando aparezcan los siguientes signos y sntomas de alarma:
163
PROCESO CEFALEAS
PROCESO CEFALEAS
Cefalea de presentacin aguda de etiologa no aclarada. Aparicin de signos neurolgicos focales. Signos de irritacin menngea. Alteracin del nivel de conciencia. Presencia de atrofia ptica y/o edema de papila en el fondo de ojo. Se garantizar la derivacin para valoracin neurolgica en Atencin Especializada (AE) cuando aparezcan los siguientes signos y sntomas de alarma: Cambios en el patrn de la cefalea o aumento importante de la frecuencia. Persistencia de la cefalea tras la administracin de tratamientos sintomticos y/o preventivos adecuados. Sospecha clnica de cefalea secundaria. Control y seguimiento de los pacientes, con el objeto de facilitar el control del dolor, reducir la frecuencia de la crisis y mejorar la calidad de vida.
En Atencin Especializada Asegurar al paciente la citacin tanto en las nuevas consultas como en las revisiones, eliminando obstculos administrativos y simplificando procedimientos. Se garantizar la asistencia regular en un plazo inferior a 30 das. Programar las pruebas complementarias necesarias para que las ms habituales se efecten sin demora facilitando la consulta por acto nico. La confirmacin diagnstica requiere y contempla la realizacin de: Anamnesis, Exploracin, Solicitud de Pruebas Complementarias: se solicitar analtica (sangre y orina), estudios de neuroimagen (TAC o RMN), puncin lumbar y Electroencefalograma (EEG), valorndose las distintas situaciones, en cada caso, y de acuerdo a las orientaciones recogidas en el Proceso. Diagnstico, Plan Terapetico e Informe Final. Se garantizar la derivacin al Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H), si presenta los siguientes signos de alarma: Cambios en el patrn de la cefalea o aumento importante de la frecuencia. Unilateralidad estricta. Sntomas neurolgicos focales durante la cefalea, en vez de precedindola. Irritacin menngea. Cefalea crnica diaria de inicio reciente. Cefalea de inicio brusco. Aura tpica. Cefalea de inicio reciente. Cefalea de novo en paciente mayor de 50 aos. Se garantizar el ingreso en neurologa a los pacientes que atendidos en el Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H) presenten: Cefaleas Primarias: estado de mal migraoso, migraa con pleocitosis, migraa hemipljica, infarto migraoso. Cefaleas Secundarias de origen neurolgico: meningismo, edema de papila, signos neurolgicos atpicos. Se garantizar la derivacin para valoracin neurolgica en Atencin Especializada (AE) a los pacientes que atendidos en el Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H) presenten: Cefaleas Primarias: cefalea en racimos, hemicrnea paroxstica, SUNCT, cefalea del esfuerzo, cefalea crnica diaria, cefalea con aura prolongada, migraa basilar, migraa oftalmopljica, migraa retiniana, migraa de inicio en los mayores de 50 aos, aura sin cefalea. Cefaleas Secundarias: artertis de la temporal, cefalea por patologa vascular.
Normas de calidad
La valoracin inicial de la cefalea en Atencin Primara se realizar conforme a lo definido en el Proceso: - Anamnesis mediante entrevista semiestructurada. - Exploracin fsica. - Pruebas complementarias. El tiempo de respuesta ser inferior a 7 das en Atencin Especializada ambulatoria, en caso de estado de mal jaquecoso; cefaleas en racimos y cefaleas sintomtica con sospecha de procesos intracraneales.
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Poblacin diana

Indicadores
Normas de calidad Porcentaje de pacientes en los que la valoracin inicial de la cefalea en Atencin Primaria incluye: anamnesis mediante entrevista semiestructurada, exploracin fsica, pruebas complementarias. Porcentaje de pacientes en los que el tiempo de respuesta en Atencin Especializada ambulatoria, en caso de estado de mal jaquecoso; cefaleas en racimos y cefaleas sintomtica con sospecha de procesos intracraneales, es inferior a 7 das. Otros indicadores Cobertura del Proceso en Atencin Primaria (pacientes distintos incluidos en el proceso). PROCESO CEFALEAS
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Cefaleas. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Cefaleas. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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Proceso Colelitiasis/Colecistitis
Definicin Conjunto de actuaciones coordinadas entre atencin primaria y atencin especializada destinadas a establecer el diagnstico de colelitiasis/ colecistitis en pacientes con manifestaciones clnicas compatibles, y a valorar las necesidades de tratamiento, segn la forma de presentacin. Criterios de inclusin
Paciente que contacta con el sistema sanitario pblico, tanto de forma programada como urgente, con sospecha clnica de colelitiasis/colecistitis.

Pacientes con colelitiasis que no son sometidos a colecistectoma por cualquiera de los siguientes motivos: Contraindicacin quirrgica de cualquier tipo. No aceptacin por parte del paciente, an considerndose que est indicada. Pacientes sometidos a otros tratamientos alternativos. Pacientes con diagnstico incidental de colelitiasis a los que, tras la informacin oportuna, se decide no intervenir quirrgicamente. Complicaciones de la enfermedad biliar litisica diferente de la colecistitis aguda. Pacientes menores de 14 aos.
Salidas del Proceso

Paciente colecistectomizado que no necesita ms tratamiento y se reintegra a sus actividades habituales. Paciente con sospecha clnica en el que no se confirma el diagnstico de colelitiasis/colecistitis.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Gua de actuacin consensuada entre todos los dispositivos de Atencin Primaria y Atencin Especializada implicados en la atencin al paciente. Dicha gua contemplar especficamente la coordinacin de la asistencia entre el Centro de Atencin Primaria y el Servicio de Ciruga General y Digestivo tendente a garantizar la resolucin de este proceso en una sola consulta del cirujano. Para la derivacin a Urgencia Hospitalaria, Cirujano y/o Digestlogo, se aplicarn los criterios definidos en el proceso. Existencia de un protocolo de continuidad de cuidados. Acceso a las exploraciones ecogrficas y analticas descritas en el proceso.
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PROCESO COLELITIASIS/COLECISTITIS
En Atencin Especializada Gua de actuacin consensuada entre todos los dispositivos de Atencin Primaria y Atencin Especializada implicados en la atencin al paciente. Dicha gua contemplar especficamente la coordinacin de la asistencia entre el Centro de Atencin Primaria y el Servicio de Ciruga General y Digestivo tendente a garantizar la resolucin de este proceso en una sola consulta del cirujano. Existencia de un protocolo de continuidad de cuidados. Se garantizar el ingreso del paciente en la fecha prevista para la intervencin. Demora en consulta de Ciruga General y Digestivo inferior a 15 das. Acceso desde el Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospitalarias a cita de Ciruga General y Digestivo con demora inferior a 15 das. Existencia de un documento conjunto de coordinacin de la asistencia entre el Servicio de Ciruga General y Digestivo, los Servicios de Anestesia, Radiodiagnstico y Anlisis Clnicos tendente a garantizar el estudio preoperatorio el mismo da de la consulta del cirujano.
Normas de calidad
Intervencin quirrgica de la colecistitis aguda o clico biliar refractario a tratamiento mdico en menos de 72 horas de evolucin. Incrementar ndice de pacientes intervenidos por ciruga laparoscpica en relacin a pacientes intervenidos por ciruga abierta (en relacin a los criterios establecidos en el proceso).
Poblacin diana

Historia clnica en atencin primaria y especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD)/Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA). Registro de Demanda Quirrgica del SSPA (AGD).
Indicadores
Normas de calidad Porcentaje de pacientes con colecistitis aguda o clico biliar refractario a tratamiento mdico intervenidos en menos de 72 horas de evolucin. Nmero de pacientes intervenidos por ciruga laparoscpica en relacin con el nmero de pacientes intervenidos por ciruga abierta. Otros indicadores Porcentaje de derivaciones de Atencin Primaria correctamente cumplimentadas. Porcentaje de informes de ecografa emitidos en los plazos establecidos (Urgente 12 horas / Programada 15 das). Porcentaje de pacientes atendidos en Consultas externas con demora inferior a 15 das. Porcentaje de pacientes con colelitiasis / pacientes explorados > 50%. Porcentaje de consulta especializada con resolucin en acto nico > 50% Estancia preoperatoria < 0,5 das. Porcentaje de colelaparoscopias / N de intervenciones totales >40% en el caso de ciruga Urgente y > 50% en electiva. Porcentaje infecciones nosocomiales < 2% en ciruga electiva y < 15% en urgente. Estancia media en colelitiasis operada sin complicaciones < 3 das y en colelitiasis operada con complicaciones < 7 das. Porcentaje de altas hospitalarias que incluyen, adems del juicio diagnostico, las exploraciones complementarias y tratamiento, el plan de cuidados la alimentacin y el tratamiento domiciliario.
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Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Colelitiasis/Colecistitis. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Colelitiasis/Colecistitis. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garanta de plazo de respuesta quirrgica en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001). 4. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carcter personal llamado Registro de Demanda Quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002). 5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicacin de la garanta de plazo de respuesta quirrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002).
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Proceso Demencia
Definicin Proceso que se inicia con la sospecha, queja fundada o deteccin de una demencia, cuya primera manifestacin suele ser la aparicin de una alteracin cognitiva y/o de la conducta. Desarrolla, de forma sucesiva, actividades destinadas a la evaluacin integral del caso, el diagnstico sindrmico, etiolgico y evolutivo, seguimiento y tratamiento, que debe ser individual, integral y multidisciplinar. Criterios de inclusin
Pacientes que presenten sntomas de sospecha: Dificultad incrementada para: Aprender o retener informacin nueva. Manejo de tareas complejas. Capacidad de razonamiento. Orientacin espacial. Lenguaje. Modificacin reciente de la conducta: ms pasivo, poco emptico, ms irritable, ms desconfiado. Hallazgos positivos en cualquiera de estas reas indican generalmente la necesidad de investigaciones adicionales para confirmar la existencia de demencia. Los cambios cognitivos y/o conductuales y las prdidas funcionales pueden ser observados por el profesional o referidas por el paciente o familiar. La entrada habitual del paciente al proceso es a travs de Atencin Primaria pero puede realizarse desde cualquier nivel asistencial o a travs de otras derivaciones (servicios sociales, requerimientos legales o administrativos, etc.).

Pacientes cuyo deterioro cognitivo est asociado a la infeccin VIH. Pacientes cuyo deterioro cognitivo est asociado al abuso de drogas. Pacientes cuyo deterioro cognitivo est estabilizado y no sea progresivo.
Salidas del Proceso

En las demencias reversibles, la resolucin del proceso. En las demencias no progresivas, cuando se alcance su estabilizacin. El fallecimiento, en el resto de los casos.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Se garantizar la realizacin de la deteccin temprana de las demencias por los sntomas de sospecha, que debern constar en la historia clnica.
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PROCESO DEMENCIA
PROCESO DEMENCIA -
Se realizar historia clnica completa, con anamnesis, exploracin fsica y neurolgica, test psicomtricos, exploraciones complementarias y valoracin de la capacidad funcional, segn las indicaciones recogidas en el proceso. En la historia deber constar el diagnstico: confirmacin del deterioro cognitivo y psicoconductual, los resultados obtenidos por los test psicomtricos realizados al paciente y los criterios de riego social presentes, as como el diagnstico social y la propuesta de intervencin precoz. Se identificar y se har constar en la historia el cuidador principal. Se facilitarn medidas de atencin al cuidador principal segn las indicaciones del proceso. Se garantizar la derivacin a Atencin Especializada para la valoracin neurolgica en los supuestos recogidos en el proceso. Se realizar el Seguimiento segn un Plan de Cuidados estandarizado: seguimiento del paciente y su familia tanto en el centro como en el domicilio del paciente, desde el diagnstico hasta su muerte, incluyendo el duelo familiar. Se establecer un diagnstico integral del proceso mediante la integracin de la informacin clnica, mental, funcional, familiar y social.
En Atencin Especializada Facilitar la citacin del paciente, tanto en las nuevas consultas como en las revisiones. Confirmacin diagnstica: realizacin de historia clnica completa, incluyendo exploracin neurolgica completa, valoracin psiquitrica y pruebas complementarias. Indicacin de tratamiento. Deber constar en la historia tanto el tratamiento farmacolgico como el no farmacolgico. En Atencin Especializada se realizar el seguimiento segn un Plan de Cuidados: seguimiento del paciente y su familia tanto en el centro como en el domicilio del paciente, mientras el paciente pueda beneficiarse de los recursos diagnsticos o teraputicos de este nivel de atencin.
Normas de calidad
Realizacin de test psicomtricos en Atencin Primaria y en cualquier caso, siempre antes de ser derivados a Atencin Especializada. Para la valoracin neurolgica en Atencin Especializada se garantizar una demora inferior a 3 semanas. Tras confirmacin diagnstica en Atencin Especializada todo paciente debe tener identificado un cuidador principal en Atencin Primaria.
Poblacin diana
Total de personas con demencia. Se estima en el 6,5% de la poblacin de 65 y ms aos ( 65 aos).

Indicadores
Normas de calidad Porcentaje de Pacientes con test psicomtricos realizados. Demora para valoracin por atencin especializada inferior a 3 semanas. Porcentaje de Pacientes con identificacin de cuidador principal. Otros indicadores Cobertura del Proceso en Atencin Primaria (pacientes distintos incluidos en el proceso).
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Demencia. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Demencia. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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Proceso Disfuncin tiroidea

Definicin Conjunto de actividades de atencin al paciente con sntomas funcionales de hipo o hipertiroidismo y/o alteraciones morfolgicas del tiroides, que incluye la valoracin inicial, el diagnstico, el tratamiento y el seguimiento. Criterios de inclusin
Pacientes con sntomas/signos clnicos indicativos de hipo/hipertiroidismo y/o bocio, y acude al SSPA.
Salidas del Proceso

Pacientes a los que se descarta la existencia de disfuncin tiroidea y/o bocio. Pacientes en los que se produce la resolucin de la enfermedad.

Pacientes con hipotiroidismo congnito. Pacientes en coma hipotiroideo. Pacientes con tormenta tiroidea. Pacientes con oftalmopata tiroidea.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Valoracin integral con deteccin de disfuncin tiroidea, mediante S-TSH a los grupos de riesgo (definidos en el proceso). Realizacin de historia clnica incluyendo anamnesis de antecedentes de riesgo e ingesta de frmacos, sntomas gua, exploracin de tiroides y cadenas ganglionares del cuello. Solicitud de ante la sospecha de analtica bsica (hemograma, VSG, glucemia, creatinina, colesterol y triglicridos) y S-TSH (si valores anormales sobre rango de referencia, se realizar sistemticamente la FT4). Valoracin diagnstica y clasificacin en las siguientes situaciones: Discordancia TSH y hormonas tiroideas. Hipertiroidismo. Hipotiroidismo. Bocio simple. Bocio nodular/multinodular. Tiroiditis/otros. Derivacin a Atencin Especializada (Endocrinologa) segn los criterios especificados en el proceso. Seguimiento en los casos definidos, programando las revisiones en funcin de los subprocesos correspondientes.
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PROCESO DISFUNCIN TIROIDEA
En Atencin Especializada Valoracin integral con la realizacin de historia clnica completa, exploracin fsica general con descripcin exhaustiva de la glndula tiroidea y de las cadenas ganglionares bilaterales cervicales. Evaluacin de valores TSH y FT4 con clasificacin del subproceso correspondiente. Valoracin diagnstica y clasificacin en las siguientes situaciones: Discordancia TSH y hormonas tiroideas. Hipertiroidismo. Hipotiroidismo. Bocio simple. Bocio nodular/multinodular. Tiroiditis/otros. Realizacin de pruebas complementarias: Ecografa y puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) para citologa en pacientes con ndulo de tiroides. Puede ser PAAF guiada por ecografa. Gammagrafa tiroidea para valoracin funcional del bocio nodular, identificacin de tejido tiroideo ectpico o crecimiento intratorcico. TC, RM, rastreo isotpico, si indicacin. Consentimiento informado en los procedimientos que se precisen e informacin exhaustiva al paciente y familiares sobre la evolucin de su enfermedad, tratamientos, alternativas y complicaciones. Valoracin por Anatoma Patolgica de citologas, biopsias y determinacin de marcadores (estudio histolgico e inmunohistoqumico si procede). Instauracin de tratamiento mdico, en sus indicaciones. Instauracin de tratamiento quirrgico en los casos que se precisen. Valoracin preanestsica. Tratamiento isotpico en los casos que se precisen por parte de Medicina Nuclear. Monitorizacin del tratamiento de sustitucin con levotiroxina en hipotiroidismo primario. Plan de continuidad de cuidados. Seguimiento y programacin de revisiones segn el subproceso correspondiente.
Normas de calidad
Realizar en Atencin Primaria una determinacin de los niveles de S-TSH a la poblacin de riesgo, ante sospecha de disfuncin tiroidea. Se considera poblacin de riesgo: mujeres de ms de 50 aos; ancianos; antecedentes personales o familiares en primer grado de enfermedad tiroidea; antecedentes personales de enfermedad autoinmune y sndrome de Down. El laboratorio realizar de forma rutinaria la determinacin de FT4 cuando los niveles de S-TSH sean anormales para el rango de referencia. En caso de indicacin de gammagrafa, debe priorizarse su realizacin frente a cualquier estudio radiolgico con contraste (Rx, TC), debido a que puede provocar un bloqueo de la captacin, limitando o anulando las posibilidades diagnsticas y el tratamiento con radioistopos.
Poblacin diana

Historia clnica en atencin primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atencin especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos de Andaluca.(CMBDA) / Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA). Registro de Demanda Quirrgica del SSPA. Registro de Tumores.
Indicadores
Proporcin de analticas con TSH anormal en las que se determina de forma sistemtica la T4 libre. Concordancia diagnstica: Subproceso AP / Subproceso AE. Proporcin de informes del Mdico de Familia en los que consta:
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Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Disfuncin tiroidea. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Disfuncin tiroidea. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla. 2003. 3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garanta de plazo de respuesta quirrgica en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001). 4. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carcter personal llamado Registro de Demanda Quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002). 5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicacin de la garanta de plazo de respuesta quirrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002).
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- Anamnesis adecuada. - Exploracin correctamente descrita. - Orientacin diagnstica por subproceso. - Motivo de la interconsulta (auditora por pares). Proporcin de informes del Endocrinlogo en los que consta: - Diagnstico - Tratamiento - Indicaciones de seguimiento especializado. - Recomendaciones para el seguimiento del paciente en Atencin Primaria. Solicitud de pruebas complementarias: - Determinaciones de T3/ n total hipertiroidismos. - % de PAAF/ndulo. - Tiempo real/tiempo propuesto. - % de pacientes intervenidos / indicaciones realizadas dentro de los 6 meses. Complicaciones quirrgicas. Tiempo medio por proceso no preferente desde su inclusin hasta que recibe tratamiento mdico, o ingreso en lista de espera quirrgica. Concordancia diagnstica de pacientes intervenidos: PAAF/biopsia. Continuidad asistencial: - Procesos enviados/informes emitidos. - % de pacientes seguidos por Mdico de Familia. Proporcin de pacientes que refieren haber recibido informacin completa sobre su proceso. Proporcin de pacientes a los que se realiza deteccin de hipocalcemia en relacin a los pacientes susceptibles de valoracin. Proporcin de pacientes que reciben el alta de enfermera en relacin al total de pacientes hospitalizados. Proporcin de mujeres en edad frtil a las que se realiza deteccin de riesgo de embarazo, mediante registro especfico, en relacin con el total de mujeres sometidas a estudio gammagrfico en edad frtil.
Proceso Dispepsia
Definicin Conjunto de actividades que se realizan ante una persona con dispepsia (conjunto de sntomas referidos al tracto digestivo superior) estableciendo los mecanismos que de forma secuencial, nos lleven a una confirmacin diagnstica, a instaurar un tratamiento y a realizar un seguimiento del mismo. Se incluyen los Subprocesos Dispepsia Funcional, lcera Gstrica, lcera Duodenal, Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico (ERGE), adems de Gastropata por AINE y Dispepsia en la embarazada.
Paciente que consulta por sntomas disppticos (dolor abdominal superior, epigastralgia, pesadez postprandial, sensacin de saciedad precoz, distensin abdominal, eructos, pirosis, nuseas, vmitos, en las condiciones especificadas en el proceso).
Salidas del Proceso

Curacin de lesiones orgnicas de causas digestivas: lceras gstricas y lceras duodenales. En patologas crnicas (funcionales y ERGE) no existe salida por seguimiento indefinido.

Paciente con lcera gstrica refractaria a tratamiento mdico y que precisa intervencin quirrgica, o una ERGE que precise la misma indicacin. Paciente con otras dispepsias orgnicas digestivas no incluidas en este proceso. Paciente con dispepsias orgnicas extradigestivas (diabetes mellitus, EPOC, insuficiencia cardaca, trastornos tiroideos, ginecolgicos, endocrinolgicos, insuficiencia renal crnica, consumo de alcohol, colagenosis). Pacientes con edad inferior a 14 aos.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Valoracin integral: anamnesis, exploracin fsica incluyendo tacto rectal ante sospecha de anemia o melenas. Registro en historia clnica. Solicitud de pruebas complementarias: endoscopia en los casos definidos en el proceso. Solicitud de analtica bsica con hemograma y bioqumica completa.
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PROCESO DISPEPSIA
Tratamiento emprico, en caso de paciente menor de 45 aos y no presentar sntomas de alarma, con procinticos-antisecretores durante 8 semanas. Reevaluacin al mes de iniciado el tratamiento emprico para toma de decisin posterior. Valoracin de los resultados de la endoscopia, con clasificacin en el Subproceso correspondiente (lcera duodenal, lcera gstrica, ERGE, o dispepsia funcional).
En Atencin Especializada Confirmacin de los sntomas fundamentales, y realizacin de la endoscopia con toma de biopsia. Valoracin por Anatoma Patolgica (test de ureasa y deteccin Hp).
PROCESO DISPEPSIA
Subproceso Dispepsia funcional Definicin

Actuaciones secuenciales encaminadas a la instauracin de un tratamiento y al seguimiento de la dispepsia funcional diagnosticada mediante endoscopia.
Pacientes con dispepsia funcional que cumple los siguientes criterios (Roma II) durante 12 semanas no necesariamente consecutivas y en los 12 meses precedentes: Dolor o malestar de forma persistente o recurrente en hemiabdomen superior. No evidencia de enfermedad orgnica (incluyendo endoscopia disgestiva alta). No evidencia de que los sntomas se alivien exclusivamente con la defecacin o se asocien a cambios en la frecuencia o consistencia de deposiciones. No tener sntomas predominantes de reflujo gastroesofgico.

Por definicin es un proceso crnico, por lo que no tiene salida del mismo.

Paciente con edad inferior a 14 aos.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Segn los criterios Roma II, valoracin de sntomas y clasificacin en tres grupos: Dispepsia funcional de tipo ulceroso. Dispepsia funcional de tipo dismotilidad. Dispepsia funcional inespecfica. Tratamiento que incluya apoyo psicolgico, medidas higinico-dietticas y farmacolgico. Reevaluacin al mes de tratamiento, realizando cuestionario de calidad de vida, de cara a adecuar las pautas de actuacin. Plantear interconsulta con Digestivo y/o Equipo de Salud Mental en los casos de difcil manejo, o empeoramiento.
En Atencin Especializada Valoracin con historia clnica, completando el estudio. Revisin del tratamiento. Seguimiento posterior en coordinacin con Atencin Primaria.
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Subproceso lcera gstrica Definicin

Actuaciones secuenciales encaminadas al tratamiento y seguimiento de la lcera gstrica hasta su curacin.
Paciente con diagnstico de lcera gstrica (UG) mediante endoscopia con toma de biopsia. PROCESO DISPEPSIA

Paciente en el que se produce la curacin.

Paciente con lcera gstrica maligna (cncer gstrico ulcerado). Paciente con lcera gstrica no pptica. Pacientes con lcera gstricas ppticas refractarias ( no cicatrizadas a pesar del tratamiento mdico adecuado), a los que se les indica ciruga. Pacientes con edad inferior a 14 aos.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Valoracin del resultado de Anatoma Patolgica de la muestra tomada en la endoscopia as como el status del Helicobacter pylori. Tratamiento farmacolgico (OCA 7/ IBP) segn se especifica en el proceso. Control de la erradicacin y cicatrizacin con solicitud de endoscopia con toma de biopsia y Clotest (test de la ureasa). Valoracin de pruebas complementarias y establecimiento del plan de actuacin. Derivacin a Digestivo en los casos en los que la lcera no ha cicatrizado o la erradicacin no ha sido efectiva. Informacin al paciente sobre su patologa, evolucin, tratamiento y efectos secundarios de los mismos. Programa de seguimiento (6 meses), en interrelacin con Digestivo.
En Atencin Especializada Valoracin y tratamiento de los casos derivados (UG cicatrizada o no, erradicada o no). Seguimiento y pruebas complementarias (endoscopia, cultivo y antibiograma, test del aliento) para la comprobacin de la erradicacin y cicatrizacin. Tratamiento farmacolgico segn se especifica en el proceso. Derivacin a Ciruga Digestiva en caso de UG no cicatrizada, para su intervencin.
Subproceso lcera duodenal Definicin

Actuaciones secuenciales encaminadas al tratamiento y seguimiento de la lcera duodenal hasta su curacin.
- Paciente con diagnstico de lcera duodenal (UD) mediante endoscopia.

- Paciente en el que se produce la curacin.
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- Pacientes con lcera duodenal por ingesta de AINE. - Pacientes con lcera duodenal secundarias.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Valoracin del resultado de Anatoma Patolgica de la muestra tomada en la endoscopia. Tratamiento erradicador segn se especifica en el proceso. Informacin al paciente sobre su patologa y medidas higinico-diettico. Evaluacin al mes de tratamiento. En caso de continuacin de sntomas tras tratamiento erradicador, se realizar test de aliento y plan de actuacin en consecuencia. Derivacin a Digestivo en casos no resueltos.
PROCESO DISPEPSIA
En Atencin Especializada Valoracin y realizacin de pruebas complementarias para la comprobacin de la erradicacin (endoscopia con toma de biopsia). Tratamiento y seguimiento de los casos derivados.
Subproceso Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) Definicin

Actuaciones secuenciales encaminadas al tratamiento y seguimiento de la ERGE.
- Paciente con diagnstico de ERGE mediante endoscopia. - Paciente con sntomas de pirosis y regurgitacin.

- Paciente en el que se produce la curacin. - Por ser patologa recidivante no siempre hay lmite final.

- Pacientes con adenocarcinoma de esfago, divertculo esofgico o cualquier patologa de esfago distinta a la ERGE. - Paciente con ERGE que requiera intervencin quirrgica. - Paciente con edad inferior a 14 aos.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Realizacin de la historia clnica completa: anamnesis (con estudio de sntomas atpicos), exploracin fsica (valoracin general y abdominal, tacto rectal ante sospecha de anemia/ hemorragia digestiva). Solicitud de estudio analtico y prueba endoscpica ante sntomas de alarma. Medidas higinico-diettico y tratamiento farmacolgico segn se especifica en el proceso. Valoracin del tratamiento instaurado. Derivacin a Digestivo en caso de Esofagitis III-IV o esfago de Barret. Seguimiento coordinado con Asistencia Especializada.
En Atencin Especializada Continuacin del estudio, valoracin global y modificacin del tratamiento si se precisa. Reevaluacin de la respuesta a los 6 meses y seguimiento posterior coordinado con Atencin Primaria.
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Normas de calidad
A todo paciente con dispepsia que tras 8 semanas de tratamiento emprico contina con sntomas, se le debe realizar una endoscopia, con una demora inferior a 30 das. A todos los pacientes con lcera gstrica se les solicitar una endoscopia con toma de biopsia a los 3 meses de finalizar el tratamiento para el control de la cicatrizacin. Para el control de la erradicacin en pacientes con lcera gstrica y helicobacter pylori, se realizar Clotest (test de la ureasa) y se suspender el tratamiento con inhibidores bomba de protones (IBP) al menos 15 das antes de realizar la endoscopia para no alterar los resultados de Hp. A todos los pacientes con lcera duodenal no complicada, se les debe realizar un tratamiento erradicador con pauta OCA 7: omeprazol (20 mg/12h), claritromicina (500 mg/12h) y amoxicilina (1 gr/12h), durante 7 das. Los pacientes que presentan sntomas de pirosis, regurgitacin cida y que mejoran tras el tratamiento con IBP (omeprazol 20 mg/24h), pueden ser diagnosticados de enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Debe realizarse gastroproteccin con omeprazol (20 mg/24h) a todo consumidor de antiinflanatorios no esteroideos (AINE) que pertenezca a alguno de los grupos de riesgo definidos en el proceso: - Historia previa de lcera pptica. - Mayor de 65 aos. - Toma concomitante de anticoagulantes o corticoides. - Toma de varios AINE, o de un AINE a altas dosis. - Enfermedades cardiovasculares y/o enfermedad grave.
Poblacin diana

Historia clnica en atencin primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atencin especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos de Andaluca (CMBDA).
Indicadores
Proceso dispepsia: N de endoscopias con demora menor de 30 das tras tratamiento emprico / N total de endoscopias x 100. Subproceso Dispepsia funcional: N de pacientes con evolucin desfavorable de la dispepsia funcional que son derivados a Digestivo con realizacin de la Escala de Glasgow /N total de disppticos funcionales derivados al Digestivo x 100. Subproceso lcera Gstrica: - N de pacientes con lcera gstrica con biopsia para Anatoma Patolgica y Clotest / N total de pacientes a los que se realiza endoscopia y tienen lcera gstrica x 100. - N de pacientes con lcera gstrica con control endoscpico a los tres meses postratamiento / N de pacientes con lcera gstrica x 100. Subproceso lcera duodenal: - Porcentaje de pacientes con UD sometidos a tratamiento erradicador con la pauta OCA 7 / N de pacientes con UD tratados. - N de pacientes con lcera duodenal con biopsia para Clotest / N total de pacientes a los que se realiza endoscopia y tienen lcera duodenal x 100. Subproceso ERGE: N de pacientes tratados con omeprazol 20 mg/24h / N de pacientes diagnosticados de ERGE.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado Dispepsia. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Dispepsia. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla. 2003.
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PROCESO DISPEPSIA
Proceso Dolor abdominal

Definicin Conjunto de actividades encaminadas a dar respuesta al paciente que demanda asistencia por dolor abdominal agudo, no traumtico, en cualquier punto de del Sistema Sanitario, teniendo en cuenta las expectativas del paciente y de los dems destinatarios del proceso. Criterios de inclusin
Paciente que accede al Sistema Sanitario Pblico a travs de cualquier dispositivo asistencial por dolor abdominal agudo.

Pacientes con dolor abdominal de origen traumtico. Pacientes con dolor abdominal crnico identificado. Pacientes en edad peditrica con dolor abdominal.
Salidas del Proceso

Paciente con dolor abdominal cuyo diagnstico permite una actitud teraputica correcta y garanta de seguimiento. Paciente con resolucin del dolor abdominal. Paciente con dolor abdominal y cuyo diagnstico determine la derivacin a otro proceso.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Valoracin inicial con realizacin de historia clnica que incluir anamnesis y exploracin fsica detalladas as como pruebas complementarias disponibles (ECG a realizar en los supuestos del proceso, pulsioximetra, analtica, radiologa, ecografa). Estratificar el riesgo del paciente con actitud teraputica protocolizada y decisin del destino del paciente (alta, continuacin de cuidados en Atencin Primaria o derivacin a otro nivel asistencial, urgente o programado). Gestin de citas y derivacin a Atencin Especializada (AE) con un informe detallado. Informacin al paciente y familiares del plan de actuacin. Educacin sanitaria sobre hbitos saludables que puedan influir sobre las causa de dolor abdominal. Tras el alta por AE se realizarn las revisiones oportunas, segn se establece en el proceso.
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PROCESO DOLOR ABDOMINAL
Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Primaria y Hospital Evaluacin inicial de la gravedad o urgencia del dolor abdominal. Realizacin de pruebas complementarias disponibles en el dispositivo y realizacin de ECG a todo paciente mayor de 45 aos y dolor abdominal agudo. Realizacin a mujeres en edad frtil de test de gestacin si procede. Circuito rpido de atencin en casos de urgencia vital. Tratamiento del dolor segn protocolo teraputico consensuado. Decisin sobre el destino del paciente: alta, continuacin de cuidados en el dispositivo de urgencias y/o hospitalizacin. En los casos que se precise, se realizar el traslado sin demora segn gravedad del paciente en una unidad que garantice la continuidad de la asistencia y segn los protocolos establecidos en la Gua de Transporte para pacientes crticos de la Consejera de Salud. En casos de hospitalizacin se realizar segn protocolos consensuados. Informacin a pacientes y familiares sobre su proceso.
En Atencin Especializada Valoracin por Digestivo y realizacin de historia clnica detallada y completa; y peticin, si procede de las pruebas diagnsticas y estudios complementarios (pruebas por imagen del abdomen: ecografa abdominal, endoscopia oral, colonoscopia) siguiendo una secuencia diagnstica basada en guas clnicas y de acuerdo con la situacin socio-biolgica del paciente. Evaluacin ampliada mediante tcnicas de imagen o endoscopia avanzada los pacientes que lo precisen. Consentimiento informado para las pruebas que se precisen. Confirmacin de diagnstico especfico elaborando un plan teraputico y de cuidados. Valoracin por las especialidades en los casos que se precise, para diagnstico especfico aportando informe clnico y pruebas complementarias solicitadas. Valoracin por Ciruga en caso de sospecha de tratamiento quirrgico. Valoracin por Anestesia para protocolo preanestsico. Ingreso en hospitalizacin, si fuera necesario. Alta y seguimiento segn se detalla en el proceso.
Normas de calidad
A todo paciente mayor de 45 aos que consulte por dolor abdominal agudo se le realizar un ECG, que ser interpretado dentro de los primeros 15 minutos. En los casos de dolor abdominal en los que sea necesaria la derivacin al Digestlogo se gestionar la cita en el mismo acto asistencial. En caso de ser necesario y en funcin de la sospecha diagnstica, el especialista realizar al paciente en el mismo da de la consulta ecografa abdominal, endoscopia digestiva alta o colonoscopia, por lo que se le informar previamente para que acuda con la preparacin adecuada. El tiempo de permanencia del paciente en el SCCU-H, cuando sea necesaria su hospitalizacin, no debe ser superior a 24 horas.
Poblacin diana

Historia clnica en atencin primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en atencin especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos de Andaluca (CMBDA)/Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA). Registro de Demanda Quirrgica del SSPA.
Indicadores
Analgesia precoz en el dolor abdominal agudo: Nmero de pacientes que reciben analgesia tras consultar por dolor abdominal agudo x 100/Total de pacientes que consultan por dolor abdominal agudo. Realizacin de informe clnico tras la asistencia por dolor abdominal agudo: Nmero de informes clnicos realizados tras prestar asistencia por dolor abdominal agudo en cualquier dispositivo o servicio asistencial x 100/Total de pacientes asistidos por dolor abdominal agudo.
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Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Dolor abdominal. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2004. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Dolor abdominal. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2004. 3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garanta de plazo de respuesta quirrgica en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001). 4. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carcter personal llamado Registro de Demanda Quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002). 5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicacin de la garanta de plazo de respuesta quirrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002).
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Tiempo de respuesta ante urgencia vital: Nmero de pacientes en situacin de urgencia vital por dolor abdominal agudo que reciben asistencia en menos de 2 minutos x 100/Total de pacientes en situacin de urgencia vital por dolor abdominal agudo que acuden al dispositivo asistencial. Reconsultas con diagnstico final de dolor abdominal de causa grave: Nmero de pacientes que reconsultan por dolor abdominal agudo en el DCCU-AP o SCCU-H x 100/Total de pacientes que consultan por dolor abdominal agudo en el DCCU-AP o SCCU-H. Resolucin del proceso en primera consulta de Atencin Especializada: Nmero de pacientes con dolor abdominal agudo en los que la resolucin del proceso se realiza en la primera consulta con el Digestlogo x 100/Total de pacientes con dolor abdominal agudo atendidos en 1 consulta del Digestlogo. Pacientes mayores de 45 aos con dolor abdominal agudo a los que se realiza ECG: Nmero de pacientes mayores de 45 aos que acuden a AP o SCCU-H con dolor abdominal y se les realiza un ECG x 100/Total de pacientes mayores de 45 aos que acuden a AP o SCCU-H.
Proceso Embarazo, parto y puerperio

Definicin Proceso por el que, tras el deseo expreso de gestacin por parte de la mujer o el diagnstico de embarazo, se programan las actividades para su seguimiento de forma integrada entre los profesionales de Atencin Primaria y Especializada, fomentando la participacin de la mujer en el desarrollo del mismo.
Dichas actividades irn dirigidas a la captacin precoz y la realizacin de las visitas establecidas en los tres trimestres de la gestacin, la educacin maternal, la asistencia al parto y al puerperio, as como la conexin con los Programas de Salud Infantil y la oferta de los servicios de Planificacin Familiar.
Mujeres con diagnstico de embarazo.

Embarazo de riesgo elevado (alto riesgo y muy alto riesgo II y III). Parto de riesgo elevado. Complicaciones graves del puerperio (hemorragia puerperal grave, infeccin puerperal y psicosis puerperal).
Salidas del Proceso

El proceso finaliza cuando se ha garantizado la conexin adecuada con los Programas de Salud Infantil y se le oferta a la mujer el Programa de Planificacin Familiar. Se saldra del Proceso en el momento del diagnstico de: Aborto espontneo, IVE, malformaciones congnitas, embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica.
Criterios de oferta
Embarazo Consulta preconcepcional. Promocin de estilos de vida saludables mujer/pareja. 1 consulta, con cita previa antes de la 12 semana de gestacin. Captacin precoz, antes de la 12 semana de gestacin. Captacin activa en gestantes de riesgo. Informacin especfica sobre calendario de seguimiento, ubicacin de servicios, horarios, nombres de profesionales y telfonos. Quimioprofilaxis con cido flico para prevencin de los defectos de tubo neural.
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PROCESO EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
Solicitud de marcadores bioqumicos para diagnstico prenatal e informacin sobre el diagnstico prenatal. Valoracin en Consulta de Diagnstico Prenatal a mayores de 35 aos o en presencia de factores de riesgo. Evaluacin del riesgo obsttrico en todas las visitas. Serologa de rubola, toxoplasma, les, VHB y VIH segn cronograma. Analtica general en cada etapa de gestacin con valoracin en tiempo. Cribado de diabetes gestacional. Cribado de incompatibilidad D. Cribado del estreptococo del Grupo B en la semana 36 asegurando que los resultados estn disponibles en el momento del parto. Urocultivo entre la 12-16 semanas y en la 28. Exploracin ecogrfica en torno a las 12, 20 y 35 semanas de gestacin. Ofertar a todas las mujeres captadas educacin maternal del primer trimestre. Asistencia mnima a 3 sesiones de educacin maternal a partir de la semana 28 de gestacin. Informacin sobre el proceso del parto, puerperio y cuidados del recin nacido, y sobre derechos (Decreto 101/95). Fomento de la lactancia materna. Registro de datos en la Historia Clnica y cumplimentacin del Documento de Salud de la Embarazada (DSE) en cada visita de seguimiento.
Parto Valoracin clnica de la gestante por la matrona con el registro de datos en la historia clnica actuales y procedentes del DSE. Debe incluirse, al menos, grupo y Rh, HBs Ag, resultado deteccin estreptococo del grupo B y estudio de coagulacin para epidural. Dar informacin comprensible, suficiente y peridica a la gestante y acompaante sobre la indicacin del ingreso hospitalario. Preparacin para el periodo de dilatacin con oferta explcita de acompaamiento si lo desea en el periodo de dilatacin y en el parto. Aplicar medidas higinicas selectivas, evitando el rasurado sistemtico del pubis y genitales externos. Aplicar protocolo de analgesia. Ofertar las diferentes tcnicas de analgesia, incluida la epidural, al 100% de las gestantes. Cumplimentacin, si procede, del consentimiento informado. Episiotoma selectiva segn indicaciones y sutura eficaz y esttica. Periodo expulsivo con oferta de diferentes alternativas posturales. Ofertar al 100% de las gestantes el Protocolo de Identificacin del Recin Nacido y, en su caso, firmar el consentimiento informado. Favorecer el acompaamiento en el parto y el contacto madre-hijo. Inicio precoz de la lactancia materna. Cuidados en el puerperio inmediato e informacin sobre los programas de planificacin familiar y seguimiento de salud infantil en Atencin Primaria. Informar sobre la visita puerperal realizada por Atencin Primaria y facilitar la conexin con Atencin Primaria para la revisin postparto, visita domiciliaria y programas de planificacin familiar, de salud infantil, vacunas y metabolopatas. Alta precoz: consenso entre los Servicios de Pediatra y de Ginecologa. Informe de alta y registro de datos en DSE y Documento de Salud Infantil.
Puerperio - Oferta de visita domiciliaria puerperal, preferentemente en los primeros 15 das despus del parto.
Normas de calidad
La tasa de partos por cesrea ser inferior al 18%. La oferta de anestesia epidural se realizar a todas las gestantes. Facilitar el contacto con el Programa de Embarazo antes de la 12 semana de gestacin a toda mujer embarazada. Garantizar la realizacin de la exploracin ecogrfica de las semanas 18 a 22 de la gestacin. Cumplimentacin por parte de los distintos profesionales que intervienen en el Proceso del Documento de Salud de la Embarazada y del Documento de Salud Infantil.
Poblacin diana
Embarazo Total de gestantes: se estima por el nmero total de nios nacidos vivos (cohorte correspondiente).
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Puerperio Total de purperas: se estima por el nmero total de nios nacidos vivos (cohorte correspondiente).

Historia Clnica en atencin primaria y especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD). Documento de Salud de la Embarazada.
Normas de calidad Tasa de cesrea. Porcentaje de partos atendidos con anestesia epidural. Captacin Precoz. Porcentaje de ecografas a las 18-22 semanas de gestacin. Nmero de DSE cumplimentados correctamente. Nmero de DSI cumplimentados correctamente.
Otros indicadores Captacin de embarazo. Cobertura general de embarazo. Cobertura general de Educacin maternal. Cobertura eficaz de Educacin maternal. Porcentaje de serologa de Hepatitis B en el 3er trimestre de gestacin. Cobertura general de puerperio. Cobertura eficaz de puerperio (antes 15 das). Porcentaje de purperas visitadas en domicilio. Prevalencia de lactancia materna al alta hospitalaria
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Embarazo, parto y puerperio. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Embarazo, parto y puerperio. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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Indicadores
Proceso Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)

Definicin Control y seguimiento del paciente con EPOC desde su sospecha y diagnstico en cualquiera de los niveles asistenciales. Se establecen los criterios de atencin, tanto en situacin de estabilidad clnica como en las agudizaciones (evaluacin inicial y diagnstico, interconsultas, ingreso y alta hospitalaria), facilitando las medidas educacionales y teraputicas que aseguren la mejora clnica, aumenten la calidad de vida y la supervivencia. Criterios de inclusin
Paciente que presenta habitualmente alguno de los siguientes sntomas: tos, expectoracin, disnea o ruidos respiratorios, generalmente de larga evolucin y habitualmente, con antecedentes de tabaquismo, y que, tras la realizacin de espirometra, se demuestra obstruccin al flujo areo poco reversible(*). Dicha obstruccin bronquial puede tambin ocurrir en ausencia de sntomas respiratorios evidentes. Paciente diagnosticado previamente de EPOC mediante espirometra forzada y que entra en el proceso para su seguimiento.
(*) Se considera obstruccin al flujo areo un FEV1 < 80% del terico y/o FEV1 (volumen respiratorio forzado en el primer segundo) / CVF (capacidad vital forzada) < 70% en valor absoluto (SEPAR 2001).

Pacientes que, an presentado la sintomatologa descrita como entrada al Proceso EPOC, en el momento del contacto con el Sistema Sanitario, su proceso principal sea otro distinto de ste. Pacientes en programas de trasplante pulmonar, ventilacin mecnica domiciliaria o ciruga de reduccin del volumen pulmonar. Pacientes en tratamiento sustitutivo de Alfa 1 antitripsina.
Salidas del Proceso

Historia natural de la enfermedad o por salida a otro proceso asistencial con prioridad sobre ste que, adems, asegure los mnimos de medidas teraputicas del Proceso asistencial EPOC.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Identificacin de los pacientes de riesgo en base al registro en la historia clnica del hbito tabquico y de sntomas sugestivos de EPOC (tos, expectoracin, disnea o ruidos respiratorios).
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PROCESO ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
PROCESO ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
Confirmacin diagnstica por la demostracin de obstruccin no reversible mediante espirometra y prueba broncodilatadora. Pruebas complementarias bsicas que se deben realizar son: hemograma, espirometra forzada, RX de trax y ECG. Debe reflejarse en la historia clnica la clasificacin de gravedad en funcin del FEV1. EPOC leve: FEV1 entre 60% y 80% del valor de referencia. EPOC moderada: FEV1 entre 40% y 59% del valor de referencia. EPOC grave: FEV1 menor de 40% del valor de referencia. Debe constar en la historia clnica la intervencin mnima antitabaco y, en su caso, la incorporacin a un programa de deshabituacin. Aplicacin del Plan de cuidados de enfermera (a los contenidos estandarizados se aadir la valoracin individualizada). Administracin anual de la vacuna antigripal, captando activamente a los no vacunados. Reevaluacin peridica del paciente: que incluya juicio diagnstico, tratamiento, seguimiento y plan de cuidados. Identificacin precoz de la agudizacin con especial atencin a la aparicin de sntomas y signos que impliquen gravedad y a los factores de riesgo de agudizacin y recadas (anexo del proceso). Educacin sanitaria al paciente y cuidador que contemple, como mnimo, concepto general de la enfermedad, tratamiento, tcnica inhalatoria, medidas preventivas, medidas ante las agudizaciones, rehabilitacin respiratoria. En caso de derivacin a Atencin Especializada, el informe debe contener los criterios o motivos de la derivacin, datos bsicos de anamnesis y exploratorios relevantes, pruebas complementarias realizadas, parmetros espiromtricos (que se adjuntarn) y tratamientos prescritos. El paciente dado de alta, tras hospitalizacin o tras ser atendido en urgencias deber ser valorado por su Mdico de Familia antes de 24 h.
Urgencias en Atencin Primaria (DCCU-AP) / Urgencias Hospitalarias (SCCU-H) El paciente que consulta por disnea deber ser valorado en menos de 5 minutos. Deben iniciarse las medidas teraputicas oportunas para el alivio de la disnea mediante oxigenoterapia con mascarilla tipo Venturi (FiO2 suficiente para mantener una SaO2 mayor del 90%) y tratamiento broncodilatador recomendado en el proceso. Pulsioximetra. Se registrarn en la historia clnica el motivo de consulta, exploracin clnica (con nfasis en los aspectos que supongan una gravedad aadida), las pruebas realizadas y sus resultados, actuacin teraputica y juicio clnico. En Atencin Primaria se realizar el traslado sin demora segn gravedad del paciente en una unidad que garantice la continuidad de la asistencia y segn protocolos establecidos en la Gua de Transporte para pacientes crticos de la Consejera de Salud. El informe de alta tras hospitalizacin o atencin urgente reflejarn juicio diagnstico, gravedad, exploraciones complementarias realizadas, recomendaciones teraputicas y necesidades de seguimiento.
En Atencin Especializada Disponibilidad de interconsulta (Neumologa / Medicina Interna) en los plazos de tiempo definidos en el Proceso. En el informe clnico figurarn: juicio diagnstico, gravedad, exploraciones complementarias realizadas, recomendaciones teraputicas y necesidades de seguimiento. Se har constar el tratamiento farmacolgico. En pacientes que estn en programas de oxigenoterapia domiciliaria, debe constar el flujo y el tiempo mnimo de administracin diaria de la oxigenoterapia. El plan de cuidados estandarizado, deber contemplar, como mnimo, fisioterapia respiratoria, oxigenacin del paciente, nutricin, patrn de sueo y actuaciones para favorecer la movilidad y disminuir el grado de ansiedad. Informacin continuada bsica y clara sobre la situacin clnica del paciente, medidas diagnsticas y teraputicas, posibles efectos secundarios de la medicacin, complicaciones, pronstico y duracin de la hospitalizacin. Educacin sanitaria al paciente y cuidador que contemple, como mnimo, concepto general de la enfermedad, tratamiento, tcnica inhalatoria, medidas preventivas, medidas ante las agudizaciones, rehabilitacin respiratoria. Se debe disponer del informe de alta en Atencin Primaria antes de las 24 h. siguientes al alta. Se incluir el tratamiento y la duracin del mismo, el plan de cuidados de enfermera y los objetivos alcanzados en aspectos de educacin sanitaria. Si precisa oxigenoterapia domiciliaria, hay que asegurar que exista disponibilidad del equipo en el domicilio al llegar el paciente. Se entregarn las recetas de los frmacos prescritos.
Normas de calidad
A todo paciente diagnosticado de EPOC se le realizar anualmente una espirometra en Atencin Primaria. En la historia de salud de los pacientes diagnosticados de EPOC se registrarn los ingresos hospitalarios producidos por reagudizacin, durante el ltimo ao.
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Se realizar un plan especfico de atencin a aquellos pacientes que reingresan por agudizacin de EPOC antes de transcurrido un mes tras el alta hospitalaria. Todos los pacientes con oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) debern tener realizada gasometra arterial o, al menos, pulsioximetra con periodicidad anual.
Poblacin diana
Cifras de prevalencia entre 4-6 % de la poblacin general. PROCESO ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)

Indicadores
Normas de calidad Porcentaje de pacientes con espirometra realizada. Porcentaje de pacientes hospitalizados por reagudizacin. Porcentaje de pacientes que reingresan por agudizacin de EPOC durante el primer mes tras alta hospitalaria, con plan especfico de atencin. Porcentaje de pacientes en tratamiento con OCD y con gasometra o pulsioximetra realizada en el ltimo ao. Otros indicadores Nmero de pacientes incluidos en el Proceso. Porcentaje de pacientes con hbito tabquico. Porcentaje de pacientes diagnosticados de EPOC vacunados anualmente de gripe.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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Proceso Fiebre de duracin intermedia

Definicin Proceso de atencin sanitaria definido por la presencia de una temperatura axilar termometrada mayor de 38 C, de ms de 7 das y menos de 3 semanas de duracin, que cumpla los siguientes requisitos: ausencia de focalidad clnica, adquisicin en la comunidad, edad superior a 14 aos, y con radiografa de trax y sedimento urinario normales. Incluye:
Programacin del nivel de cuidados que precisa el paciente. Programacin de medidas orientadas a la obtencin de un diagnstico. Programacin del seguimiento mediante la coordinacin entre Atencin Primaria y Atencin Especializada. Programacin de medidas teraputicas Derivacin a otro proceso, si ello fuera preciso.
Pacientes que cumplen los criterios de fiebre de duracin intermedia, anteriormente definido, detectados por los facultativos de Atencin Primaria (AP), de Atencin Especializada (AE) en Medicina Interna/Enfermedades Infecciosas, o del Servicio de Urgencias.

Pacientes con inmunodeficiencias (incluida la infeccin por el VIH), u otra enfermedad crnica subyacente que pueda ocasionar o justificar la existencia de fiebre. Pacientes con fiebre nosocomial, definida como la aparicin de fiebre en la primera semana tras el alta hospitalaria o en el primer mes si el paciente ha sido intervenido quirrgicamente, o tras las 48 horas posteriores a un ingreso hospitalario.
Salidas del Proceso

Diagnstico etiolgico. Curacin espontnea o teraputica. Diagnstico que requiera para la mejor atencin de los pacientes la entrada en otro proceso asistencial.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Valoracin inicial con anamnesis y exploracin general dirigida. Solicitud de sedimento / tira reactiva leucocitosterasa-nitritos en orina y radiografa de trax.
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PROCESO FIEBRE DE DURACIN INTERMEDIA
Solicitud de exploraciones complementarias: hemograma, VSG, bioqumica (creatinina, enzimas hepticas, glucemia) y serologa (Brucella melitensis, Coxiella burnetii, Rickettsia coronii, Rickettsia typhi) urocultivo y hemocultivo. Instauracin de tratamiento emprico: Antitrmico Doxiciclina 100 mg / 12 horas de 5 a 7 das. Seguimiento y valoracin de los resultados analticos y manejo especfico de la enfermedad. Derivacin a urgencias hospitalarias en caso de criterios de gravedad o a Consultas Externas de Atencin Especializada en ausencia de ellos y necesidad de estudios especializados. Informacin asequible para el paciente y sus familiares sobre su proceso y sobre la evolucin esperada.
Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H) Valoracin inicial de la gravedad y prioridad de la atencin. Valoracin del paciente con realizacin de historia clnica (anamnesis y exploracin fsica dirigida) y completar pruebas complementarias (hemograma, creatinina, orina, rosa de bengala, radiografa de trax y hemocultivo si procede). Iniciar/continuar tratamiento emprico con antitrmicos y doxiciclina va oral en ausencia de criterios de gravedad. Informacin inicial al paciente y familiares sobre su proceso y sobre la evolucin esperada. En presencia de criterios de gravedad, valorar posible ingreso hospitalario y tratamiento emprico, con ceftriaxona + doxiciclina iv. Valorar la evolucin para derivacin al nivel de atencin correspondiente.
En Atencin Especializada (Medicina Interna / Enfermedades Infecciosas) Valoracin inicial y registro de datos, con anamnesis, exploracin fsica dirigida y pruebas complementarias (ver arriba), si no se realizaron. Valoracin de la posibilidad de manejo ambulatorio o hospitalario, segn presencia o no de criterios de gravedad definidos en el proceso. Solicitud de nuevas pruebas complementarias segn la evolucin (segunda serie): hemograma, VSG, bioqumica (perfil renal y heptico, iones, glucemia), urocultivo, hemocultivos con tiempo de incubacin prolongada, si no se pidi antes, y sedimiento urinario. Segn la clnica del paciente: baciloscopias de esputo, coprocultivo, Rx de trax, ecografa abdominal, TC abdominal, ecocardiografa si se sospecha endocarditis, estudio de imagen de los senos paranasales. Solicitud de nuevos estudios serolgicos si han transcurrido ms de 14 das de la primera determinacin (ver arriba), que deber incluir determinacin para Leptospira, Legionella pneumophila si la clnica o epidemiologa lo sugiere, Citomegalovirus, virus de Ebstein Barr y Toxoplasma gondii. Tratamiento con antitrmicos y antibitico, si no se ha empezado antes, en funcin de los resultados. Valoracin de la evolucin, con posibilidad de seguimiento ambulatorio, o ingreso hospitalario, si gravedad. Plan de cuidados personalizado.
Normas de calidad
El manejo inicial del paciente con sndrome febril de duracin intermedia (SFDI) debe contemplar: - Solicitud de pruebas complementarias: hemograma, VSG, bioqumica, creatinina, enzima heptica, glucemia, serologa (Brucella melitensis, Coxiella burnetii, Rickettsia conorii, Rickettsia typhi). - Tratamiento antitrmico si la temperatura es superior a 38 C. - Valoracin a las 72 horas (facilitar un telfono de contacto para la consulta de eventos evolutivos).
Poblacin diana

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Indicadores
Historia clnica detallada orientada al diagnostico de FDI: n de historias de pacientes con FDI y registro de los datos (segn parmetros considerados en el proceso), del n total de pacientes con FDI *100. Pacientes que han recibido el tratamiento emprico recomendado en el proceso: n de pacientes con FDI que han recibido tratamiento con doxiciclina, del n total de pacientes con diagnostico de FDI *100. Informe escrito de derivacin a AE: n de pacientes atendidos en AP con FDI derivados a AE con informe, del n total de pacientes atendidos en AP con FDI derivados a AE *100. Informe escrito de derivacin a AP: n de pacientes atendidos en AE con FDI derivados a AP con informe, del n total de pacientes atendidos en AE con FDI derivados a AP *100. Plan de Cuidados de Enfermera en pacientes hospitalizados: n de pacientes hospitalizados con FDI y Plan de Cuidados de Enfermera, del n total de pacientes hospitalizados con FDI *100.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Fiebre de duracin intermedia. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Fiebre de duracin intermedia. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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Proceso Fractura de cadera en el anciano

Definicin Proceso que, tras la inclusin de un anciano en un grupo de riesgo o tras la sospecha diagnstica de fractura de cadera:
Se le instauran medidas preventivas. Ante la fractura, se procede a su traslado a un hospital. Se practica una evaluacin integral y se planifica el tratamiento. Se lleva a cabo el tratamiento en el lugar adecuado con el objetivo de conseguir la mxima recuperacin funcional y social posible.
- Ancianos incluidos en un grupo de riesgo (*). - Sospecha diagnstica de fractura de cadera.
(*) Factores de Riesgo de Fractura de Cadera Debe incluirse en el Programa de Anciano de riesgo si cumple tres o ms de los siguientes criterios: - Patologa crnica que provoca incapacidad funcional. - Polimedicados. - Deterioro mental: cognitivo o depresin. - Incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) o para salir a la calle. - Edad mayor de 80 aos. - Aislamiento social o carencia de familia que lo atienda aunque cuente con otros apoyos. Tambin si presenta alguno de los siguientes factores: - Historias de cadas en el ltimo ao. - Bajo nivel de actividad fsica. - Bajo peso. - Trastorno del sueo. - Fractura previa asociada con osteoporosis. - Alcoholismo. - Consumo de tabaco. - Escasa exposicin al sol. - Sexo femenino.
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PROCESO FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO

PROCESO FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO Programa de Atencin al Anciano en Riesgo que no cumpla los criterios de riesgo de fractura de cadera. Actuacin sobre factores de riesgo de fractura de cadera en individuos de menos de 65 aos, salvo que tenga caractersticas biolgicas de esta edad. Diagnstico y tratamiento del paciente pluripatolgico. Reintervenciones. Fractura de cadera en pacientes no biolgicamente ancianos. Fractura metastsica.
Salidas del Proceso

Incorporacin del paciente a su entorno (o xitus) con la mxima recuperacin funcional y social posible y conexin con otros procesos y/o programas de salud.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria A todo usuario mayor de 64 aos, o con caractersticas biolgicas de anciano, atendido en atencin primaria, como medidas de prevencin: Se le realizar una valoracin geritrica integral de forma peridica, de acuerdo a las indicaciones del proceso. Se le detectar la posible existencia de factores de riesgo para la fractura de cadera. Valoracin del riesgo de osteoporosis. Valoracin social del anciano por la asistenta social, si procede. Se actuar sobre aquellos factores de riesgo modificables. Al paciente intervenido de fractura de cadera, tras el alta hospitalaria, se le realizar: Verificacin geritrica integral. Valoracin del entorno fsico y del cuidador principal. Valoracin de los riesgos potenciales. Actuacin sobre los problemas y riesgos detectados. Plan de Cuidados de enfermera al alta hospitalaria. Actuaciones para conseguir la mxima recuperacin funcional posible y reintegracin del paciente a su medio.
En Atencin Prehospitalaria (061) Se atiende a la llamada al Centro de Coordinacin de Emergencias. Se evalan, a travs de encuesta telefnica, los datos suministrados por la persona que llama. Dependiendo de stos, y de la disponibilidad de medios, se le asigna el recurso de asistencia y/o traslado ptimo.
En Atencin Hospitalaria En el Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H) se le realizar: Historia clnica y exploracin. Aplicacin de mtodos de diagnstico y tratamiento con el objetivo de aplicar el tratamiento definitivo, segn las indicaciones del proceso. Informacin al paciente y familiares. Preparacin fsica y administrativa para bloque quirrgico/sala de hospitalizacin/ domicilio. Una vez que llega el paciente a la sala de hospitalizacin y segn las recomendaciones del proceso, se realizar: Instauracin de las medidas adecuadas para aplicar el tratamiento. Plan de cuidados de enfermera. Verificacin que los mtodos de tratamiento estn disponibles. Traslado al paciente a realizar pruebas diagnsticas o de tratamiento. En el bloque quirrgico de acuerdo a las indicaciones del proceso, se realizar: Nueva verificacin de condiciones preoperatorias adecuadas. Induccin anestsica. Intervencin quirrgica. Reversin anestsica.
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Normas de calidad
Todo paciente que sufra una fractura de cadera deber ser evacuado al SCCU-H, preferentemente en transporte medicalizado. A todo paciente con fractura de cadera se le realizar osteosntesis en menos de 24 horas. Todos los pacientes recibirn, tras fractura de cadera, profilaxis antitrombtica correcta, precoz e inmediata y mantenida hasta un mes despus del traumatismo o hasta el inicio de la deambulacin.
Poblacin diana

Indicadores
Normas de Calidad Porcentaje de pacientes con fractura de cadera que son evacuados al SCCU-H en transporte medicalizado. Porcentaje de pacientes con fractura de cadera que se le realiza osteosntesis en menos de 24 horas. Porcentaje de pacientes que, tras fractura de cadera, reciben profilaxis antitrombtica correcta, precoz e inmediata y mantenida hasta un mes despus del traumatismo o hasta el inicio de la deambulacin. Otros indicadores Porcentaje de poblacin mayor de 64 aos en cuya historia clnica consta una revisin geritrica global con periodicidad anual. Porcentaje de poblacin menor de 65 aos, biolgicamente ancianos, en cuya historia clnica consta una revisin geritrica global con periodicidad anual. Incidencia de fractura de caderas.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Fractura de Cadera en el anciano. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Fractura de Cadera en el anciano. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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PROCESO FRACTURA DE CADERA EN EL ANCIANO
Tras ser intervenido el paciente quirrgicamente y hasta su alta hospitalaria: Instauracin de las medidas adecuadas para tratamiento postquirrgico. Instauracin de las medidas adecuadas para el alta mdica. Plan de cuidados de enfermera. Instauracin de las medidas adecuadas para el alta administrativa. Instauracin de las medidas adecuadas en caso de fallecimiento. Estando el paciente hospitalizado y antes del alta hospitalaria, se realizar: Valoracin postquirrgica, incluyendo entorno social y afectivo, grado previo de independencia y patologa asociada. Indicacin del tratamiento rehabilitador en la fase postquirrgica. Comprobacin de disponibilidad de los medios de tratamiento. Una vez dado de alta, al paciente intervenido de fractura de cadera, se le realizar: Continuacin del tratamiento rehabilitador. Comprobacin de disponibilidad de los medios de tratamiento. Seguimiento, junto con el Equipo Bsico de Atencin Primaria, del proceso de recuperacin funcional y reintegracin del paciente a su medio. Valoracin final funcional del paciente y alta definitiva.
Proceso Hemorragias uterinas anormales

Definicin Proceso por el cual, tras una anamnesis especfica realizada a la mujer que consulta debido a un sangrado anormal a travs de sus genitales, se valora si cumple con los criterios de hemorragia uterina anormal (HUA) y se inicia, de forma coordinada entre Atencin Primaria y Atencin Especializada, tanto en consultas externas como hospitalarias, un estudio etiolgico encaminado a la instauracin del tratamiento sintomtico y/o causal, de tipo mdico o quirrgico, con el fin de conseguir la curacin. Criterios de inclusin
Paciente con sangrado originado en el tero cuyas caractersticas no coinciden con las del patrn menstrual segn la edad y condiciones biolgicas de la paciente, incluyendo el diagnstico y tratamiento de la HUA causada por hiperplasia de endometrio o plipos endometriales.

HUA que se presentan en: Embarazadas. Pacientes en estudio de esterilidad o infertilidad. Provocadas por miomas uterinos, procesos malignos u otras causas orgnicas (excepto hiperplasia de endometrio o plipos endometriales). Secundarias a patologa sistmica.
Salidas del Proceso

Ausencia de HUA durante un mnimo de seis meses consecutivos y de anemia, una vez garantizada la conexin con los programas de seguimiento de salud ginecolgica.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Valoracin adecuada del sangrado con realizacin de historia clnica que incluya en todos los casos: Anamnesis, detallando: frmula menstrual (tipo, tiempo y cantidad de sangrado y desde cuando sucede), antecedentes de coagulopatas, trastornos endocrinos (tiroides) y toma de terapia hormonal y anticoagulantes, edad y fecha de la ltima citologa crvico-vaginal realizada. Realizacin de pictograma (Anexo 1 del proceso). Exploracin clnica: inspeccin de genitales externos y crvix, palpacin abdominal, tacto bimanual, ndice de masa corporal, tensin arterial.
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PROCESO HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES
PROCESO HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES
Pruebas analticas incluyendo hemograma y hemoglobina (Hb), pruebas de coagulacin si est indicado, test de gestacin y pruebas de funcin tiroidea si existe sospecha de enfermedad de tiroides. Tratamiento segn esquema teraputico definido en el proceso, de las pacientes menores de 35-40 aos, que no tengan exploracin patolgica ni precisen ingreso para transfusin sangunea. Seguimiento y valoracin del tratamiento a los seis meses, comprobando el nuevo patrn de sangrado mediante pictograma y valorando las cifras de Hb. Derivacin a consulta de Atencin Especializada en caso de: Pacientes de HUA juvenil que precisen transfusin. Pacientes con ms de 18 aos con exploracin patolgica, o si no se ha podido realizar exploracin ginecolgica. Pacientes con ms de 35-40 aos, para la realizacin de una ecografa. Pacientes postmenopusicas para la realizacin, si procede, de un estudio histolgico. Pacientes con cuadro de sangrado anormal persistente tras dos ciclos de tratamiento.
En Atencin Especializada Valoracin adecuada del sangrado con realizacin de historia clnica que incluya en todos los casos: Anamnesis, detallando: frmula menstrual (tipo, tiempo y cantidad de sangrado y desde cuando sucede), antecedentes de coagulopatas, trastornos endocrinos (tiroides) y toma de terapia hormonal y anticoagulantes, edad y fecha de la ltima citologa crvico-vaginal realizada. Realizacin de pictograma (Anexo 1 del proceso). Exploracin clnica: inspeccin de genitales externos y crvix, palpacin abdominal, tacto bimanual, ndice de masa corporal, tensin arterial, as como exploracin ginecolgica, ecogrfica e histolgica segn grupo de edad de acuerdo a lo especificado en el proceso. Pruebas analticas, si no se han realizado en Atencin Primaria. Ecografa, valoracin y tratamiento segn esquema teraputico si: Exploracin fsica anormal. Fracaso del tratamiento mdico convencional. Mujeres de 40 ms aos. Mujeres con factores de riesgo de cncer de endometrio. Estudio histolgico, con obtencin ambulatoria de la muestra y priorizando el mtodo: Histeroscopia ambulatoria en post-menopusicas. Aspiracin endometrial en pre-menopusicas. Biopsia por legrado en los supuestos recogidos en el proceso. Valoracin del estudio histolgico, que ser siempre informado por escrito de acuerdo a la clasificacin especfica que consta en el proceso, e indicacin teraputica. Tratamiento segn esquema teraputico recogido en el proceso (Anexo 3). Seguimiento con valoracin mdica para el control de la paciente en tratamiento mdico, segn cronograma del proceso. Tratamiento quirrgico, segn indicacin, mediante: Polipectoma, preferentemente histeroscpica, en presencia de plipos. Reseccin / ablacin endometrial, en endometriosis normales disfuncionales, hiperplsicos sin atipias o ante la persistencia de sintomatologa tras seis meses de tratamiento adecuado. Histerectoma, en los supuestos definidos en el proceso. El alta en el proceso se acompaar siempre de informe y se producir en caso de: a) Pacientes histerectomizadas b) Otras pacientes con ms de 6 meses sin anemia. ms de 6 meses sin tratamiento. pictograma normal.
Normas de calidad
Realizar pictograma (tabla pictrica para la estimacin semicuantitativa del sangrado menstrual) a todas las mujeres que consultan por sangrado menstrual intenso y niveles normales de hemoglobina. Ante un espesor del endometrio igual o superior a 12 mm, detectado por ultrasonografa transvaginal (UTV) en mujer premenopusica debe efectuarse una biopsia endometrial. No se debe realizar dilatacin cervical ni legrado para el tratamiento del sangrado menstrual intenso.
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Poblacin diana

Historia clnica en atencin primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atencin especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos de Andaluca.(CMBDA) / Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA). Registro de Demanda Quirrgica del SSPA. PROCESO HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES
Indicadores
Porcentaje de informes de alta de HUA con registro de edad, peso y tensin arterial. Porcentaje de pacientes revisadas a los 6 y 12 meses de entrada en el proceso. Porcentaje de prescripciones de tratamiento segn el esquema teraputico desarrollado en el proceso. Porcentaje de biopsias de endometrio en pacientes postmenopusicas con HUA. Porcentaje de inicio del tratamiento de HUA en mujer postmenopusica en el tiempo protocolizado, desde la entrada en el proceso. Porcentaje de informe de alta en los procesos de HUA. N de histerectomas realizadas como tratamiento de la HUA. N de legrados uterinos realizados con fines diagnsticos en la HUA.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Hemorragias uterinas anormales. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Hemorragias uterinas anormales. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garanta de plazo de respuesta quirrgica en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001). 4. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carcter personal llamado Registro de Demanda Quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002). 5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicacin de la garanta de plazo de respuesta quirrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002).
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Proceso Hepatitis vricas

Definicin Conjunto de actividades encaminadas al diagnstico precoz de la hepatitis vrica aguda o crnica, a la instauracin del tratamiento y seguimiento, y a la aplicacin de las medidas preventivas y educativas oportunas. Criterios de inclusin
Paciente con signos/sntomas clnicos compatibles con hepatitis aguda o crnica. Hallazgo casual o no de parmetros bioqumicos alterados y/o serologa viral positiva. La poblacin general en situacin de riesgo.

Hepatitis vricas en nios, casos de VIH positivo y enfermos incluidos en el programa de hemodilisis. Hepatitis delta y hepatitis E. Diagnstico y tratamiento de cirrosis heptica. Trasplante heptico. Medidas preventivas en el mbito comunitario.
Salidas del Proceso

Curacin, dependiendo del tipo de hepatitis vrica. Ausencia de confirmacin de hepatitis vrica.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Valoracin inicial que incluir anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias: hemograma, bioqumica (ALT, AST, GGT, bilirrubina total y fraccionada, fosfatasa alcalina), pruebas de coagulacin (actividad de protrombina o INR), serologa (antiVHA-IgM, antiHBc-IgM, HbsAg, HBeAg, antiHBe y antiVHC) y solicitud de ecografa hepatobiliar. Se realizar informacin y educacin para la salud sobre mecanismos de contagio y prevencin, segn el mecanismo etiopatognico de cada virus (A, B y C). Informacin sobre el resultado de las pruebas, valoracin diagnstica y estadio de la enfermedad, con refuerzo positivo de las medidas preventivas. Derivacin a Digestivo/Internista en caso de: Hepatitis aguda A y B si presentan criterios de mal pronstico. Hepatitis aguda C. Hepatitis crnica B y C. Notificacin del caso al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica y estudio de contactos. Profilaxis a convivientes y parejas segn las recomendaciones previstas para cada tipo de hepatitis.
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PROCESO HEPATITIS VRICAS
En Atencin Especializada Evaluacin que incluir la valoracin de las pruebas analticas y ecogrficas aportadas, la confirmacin del diagnstico, el seguimiento del tratamiento mediante estudio viral (ARN-VHC, carga viral y genotipo para el VHC, y carga viral para el VHB) y la solicitud de pruebas complementarias pertinentes: analtica (hemograma, coagulacin, albmina, alfa-fetoproteina, creatinina, bioqumica heptica, autoanticuerpos no rgano-especficos y pruebas tiroideas) y ecografa hepato-biliar si no se realiz antes. En caso de realizacin de biopsia, segn las indicaciones previstas, se solicitar al paciente, previa informacin al mismo, la firma de consentimiento informado. La biopsia heptica deber estar informada con al menos los siguientes aspectos: grado de fibrosis, grado de actividad inflamatoria, grado de esteatosis y valoracin de la presencia de dao biliar. Instauracin del tratamiento oportuno contemplado en el proceso segn el tipo de hepatitis, las circunstancias clnicas especficas del paciente y/o los distintos contextos que pueden presentar los pacientes. Refuerzo de la adherencia al tratamiento mediante la informacin detallada de las pautas de tratamiento y la inclusin de medidas para reducir los efectos adversos y secundarios. Seguimiento durante y despus del tratamiento para cada tipo de hepatitis segn el cronograma previsto en el proceso. Realizacin de un informe de evolucin y/o alta definitiva cuando sta se produzca, que contenga informacin clara y precisa sobre el tratamiento.
PROCESO HEPATITIS VRICAS -
Normas de calidad
En cada institucin sanitaria se debe disponer, y ser conocido por su personal, de un protocolo escrito sobre las prcticas de riesgo para la exposicin ocupacional y las medidas preventivas propuestas. La organizacin interna de cada institucin deber garantizar que tras la exposicin ocupacional se disponga de un protocolo de actuacin inmediata que incluya: evaluacin, consejo, tratamiento y seguimiento. La inmunizacin activa-pasiva debe realizarse en recin nacidos de madres portadoras de HBsAg, inoculacin accidental con productos biolgicos que contienen HBsAg y prevencin despus de una exposicin sexual con persona portadora de HBsAg.
Poblacin diana

- Historia clnica en Atencin Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atencin Especializada. - Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD).
Indicadores
Estudio de convivientes y contactos sexuales: porcentaje de convivientes y contactos sexuales del caso ndice con solicitud de serologa, del nmero total de convivientes y contactos sexuales del caso ndice. Casos declarados de hepatitis vricas: porcentaje del nmero de casos declarados de hepatitis vrica aguda o crnica, del nmero total de pacientes diagnosticados de hepatitis vrica aguda o crnica. Demora de primera visita a Digestivo: n de das de demora desde la solicitud de la primera visita a Atencin Especializada hasta que se produce. Satisfaccin del paciente con la informacin recibida. Tasa de curacin de la hepatitis C crnica: porcentaje de pacientes con ALT normal y ARN-VHC negativo a los seis meses de terminado el tratamiento, del total de pacientes tratados de acuerdo con los protocolos aceptados. Tasa de curacin de la hepatitis B crnica: Porcentaje de pacientes con ALT normal y ADN-VHB negativo a los seis meses de terminado el tratamiento, del total de pacientes tratados de acuerdo con los protocolos aceptados.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Hepatitis vricas. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Hepatitis vricas. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
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Proceso Hernias de pared abdominal

Definicin Conjunto de actuaciones secuenciales destinadas a establecer el diagnstico de hernia de pared abdominal (HPA) en pacientes con manifestaciones clnicas compatibles, valorando la necesidad de tratamiento, segn la forma de presentacin, seleccionando el ms adecuado en cada caso, y garantizando la continuidad asistencial de los pacientes hasta la reinsercin a su actividad habitual. Criterios de inclusin
Paciente que accede al Sistema Sanitario Pblico a travs de cualquier nivel asistencial con sospecha de HPA.

Pacientes que no son intervenidos por presentar: Distasis de msculos rectos anteriores (no es una hernia por definicin). Hernia paraestomal (por sus caractersticas peculiares).
Salidas del Proceso

Paciente intervenido por HPA, que no necesita tratamiento complementario y que puede reincorporarse a sus actividades habituales, lo que supone su curacin. Pacientes con HPA que no es intervenido por contraindicacin mdica o falta de aceptacin del paciente, an considerndose indicada la ciruga.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Valoracin inicial con realizacin de historia clnica que incluir anamnesis y exploracin fsica detalladas. Derivacin a Atencin Especializada (AE) con un informe detallado. Tratamiento sintomtico hasta el tratamiento definitivo, si es necesario. Tras el alta por AE se realizarn las revisiones oportunas con: Visita domiciliaria o contacto telefnico por enfermera antes de las 72 horas del alta. Anamnesis: estado general, dolor, signos de infeccin, hemorragia de la herida... Exploracin de la herida operatoria y retirada de material de sutura. Alta definitiva en el proceso que incluir recomendaciones higinico-posturales preventivas y para la incorporacin a la vida laboral.
En Atencin Especializada Realizacin de historia clnica detallada y completa; y peticin, si procede de las pruebas diagnsticas y estudios complementarios (pruebas por imagen del abdomen: ecografa, TC, RM).
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PROCESO HERNIAS DE PARED ABDOMINAL
PROCESO HERNIAS DE PARED ABDOMINAL
Informacin al Mdico de Familia del resultado de la valoracin quirrgica. Consentimiento informado, informando a paciente y familiares sobre los riesgos y beneficios de la intervencin, as como sobre las ventajas y los posible inconvenientes de la tcnica elegida. El estudio preanestsico ser completo y de acuerdo con las recomendaciones de las Sociedades Cientficas (Asociacin Andaluza de Anestesiologa y Reanimacin), con emisin de informe. Consentimiento informado sobre el acto anestsico. La intervencin se realizar para la HPA segn la gua de prctica clnica al uso que incluir: Profilaxis antitrombtica segn protocolo. Profilaxis antibitica segn protocolo (Comisin de Infecciones de cada hospital). Se recomendar anestesia local o locorregional ms sedacin (si no hay contraindicacin o rechazo del paciente). La reparacin herniaria con malla ser la tcnica de eleccin, excepto en las congnitas. La reparacin herniaria va laparoscpica se limitar a casos seleccionados. En las intervenciones de hernias inguinocrurales, se recomienda Ciruga Mayor Ambulatoria. El alta se realizar lo antes posible, con todas las garantas para el paciente y con informe clnico para el Mdico de Familia y Enfermera Revisin de aquellas HPA complejas por su etiologa o curso post-operatorio Revisin de pacientes derivados desde AP por una complicacin en el post-operatorio que no ha sido resuelto por el mdico de familia
Subproceso HPA complicada Definicin

Conjunto de actuaciones secuenciales destinadas a establecer el diagnstico de HPA complicada en pacientes con manifestaciones clnicas compatibles, valorando la necesidad de tratamiento urgente.
Paciente que accede al Sistema Sanitario Pblico a travs de cualquier nivel asistencial con sospecha clnica de HPA complicada.

Paciente intervenido de HPA complicada, que no necesita tratamiento complementario y que puede reincorporarse a sus actividades habituales, lo que supone su curacin.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria (Mdico de Familia / DCCU-AP) Valoracin clnica e identificacin de criterios de derivacin urgente a AE, definidos en el proceso. Establecimiento de tratamiento sintomtico. Tras el alta por AE se realizarn las revisiones oportunas con: Visita domiciliaria o contacto telefnico antes de las 72 horas del alta. Anamnesis: estado general, dolor, signos de infeccin, hemorragia de la herida... Exploracin de la herida operatoria y retirada de material de sutura. Alta definitiva en el proceso que incluir recomendaciones para la incorporacin a la vida laboral e higinico-posturales preventivas.
En Atencin Especializada (SCCU-H / Ciruga) Valoracin de la urgencia quirrgica y realizacin de pruebas y estudios complementarios urgentes (analtica de sangre con hemograma y bioqumica, y Rx simple abdomen), si procede. Establecimiento del diagnstico de HPA complicada segn los criterios del proceso. Tratamiento sintomtico si precisa, hasta tratamiento quirrgico definitivo. Estudio preanestsico completo y de acuerdo con las recomendaciones de las Sociedades Cientficas. Consentimiento informado sobre el acto quirrgico y anestsico.
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La intervencin quirrgica se realizar para la HPA complicada segn la gua de prctica clnica al uso que incluir: Profilaxis antitrombtica segn protocolo. Profilaxis antibitica segn protocolo. Se recomendar anestesia local o locorregional ms sedacin (si no hay contraindicacin o rechazo del paciente). La reparacin herniaria con malla ser la tcnica a seguir en hernias no congnitas. Tratamiento y seguimiento postoperatorio. El alta se realizar lo antes posible, con todas las garantas para el paciente y con informe clnico para el Mdico de Familia y Enfermera PROCESO HERNIAS DE PARED ABDOMINAL
Normas de calidad
La reparacin herniaria con malla ser la tcnica de eleccin para las HPA, excepto en las congnitas. La estancia media tras la ciruga abierta de hernia inguinocrural, umbilical y de lnea media no debe ser superior a 3 das, y en la hernia incisional, a 7 das. La resolucin de HPA complicada debe efectuarse antes de 6 horas desde el comienzo de los sntomas. El porcentaje de intervenciones para hernia inguinocrural realizada por ciruga mayor ambulatoria debe ser superior al 65%.
Poblacin diana

Historia clnica en atencin primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atencin especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos de Andaluca.(CMBDA) / Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA). Registro de Demanda Quirrgica del SSPA.
Indicadores
Demora quirrgica. Porcentaje de pacientes con programacin quirrgica tras consulta de acto nico. Porcentaje de CMA en hernia inguinocrural. ndice de suspensin quirrgica. Estancia media. Porcentaje de visitas o contacto telefnico en Atencin Primaria tras el alta hospitalaria.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Hernias de pared abdominal. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Hernias de pared abdominal. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garanta de plazo de respuesta quirrgica en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001). 4. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carcter personal llamado Registro de Demanda Quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002). 5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicacin de la garanta de plazo de respuesta quirrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002).
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Proceso Insuficiencia venosa crnica

Definicin Conjunto de actividades por las que, ante un paciente con sntomas y/o signos de insuficiencia venosa en extremidades inferiores se realizan las exploraciones y pruebas complementarias especficas para llegar al diagnostico y valorar el grado de afectacin que presenta, se efecta el tratamiento y se programa el seguimiento, actuando sobre aquellos factores que pueden incidir en una evolucin desfavorable. Criterios de inclusin
Pacientes que presentan sntomas y/o signos clnicos compatibles con insuficiencia venosa crnica (IVC) en extremidades inferiores: Signos de dilatacin venosa (varices y telangiectasias). Edemas de miembros inferiores. Alteraciones trficas en piernas (ulceraciones, dermatitis, atrofia). Sntomas subjetivos (dolor, prurito, pesadez, piernas inquietas, calambres).
Salidas del Proceso

Por tratarse de patologa crnica que precisa seguimiento, no tiene salida del proceso.

Pacientes con levedad de sntomas y/o signos ortostticos sin varices. Pacientes con varculas con indicacin esttica. Pacientes con varices en extremidades superiores y genitales.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Evaluacin integral con realizacin de historia clnica, que incluya anamnesis y deteccin de factores de riesgo, exploracin fsica en ortostatismo y decbito, y pruebas complementarias: analtica bsica (hemograma, bioqumica y coagulacin, perfil lipdico, glucemia y funcin renal) y, en caso de riesgo cardiovascular, un ECG y Rx de trax. Inclusin del paciente en grupos, segn la gravedad de la insuficiencia venosa crnica (Anexo III del proceso). Tratamiento y seguimiento de los pacientes incluidos en los grupos I y Iia, mediante prevencin o retraso del agravamiento de la IVC (educacin para la salud), y tratamiento sintomtico con medidas higinico-dietticas y farmacolgico temporal en caso de exacerbacin de los sntomas. Seguimiento y Cuidados de Enfermera con plan individualizado e integral, atencin a las lceras venosas, terapia compresiva, educacin para la salud y medidas preventivas, dietticas y posturales. Prescripcin de terapia compresiva cuando precise.
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PROCESO INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA
Derivacin a Atencin Especializada en caso de: Pacientes con sintomatologa permanente que no responde a tratamiento conservador. Pacientes que hayan presentado alguna complicacin de la IVC (tromboflebitis superficial o profunda, varicorragia, lceras venosas con evolucin desfaborable y sndrome postflebtico). Pacientes con complicaciones en el postoperatorio no solucionables en Atencin Primaria. Revisiones post-operatorias y seguimiento de los grupos especificados en el proceso.
En Atencin Especializada PROCESO INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA Valoracin clnica, realizacin de historia completa y exploracin fsica. Realizacin de pruebas complementarias: Doppler convencional a todos los casos. Determinacin de ndice tobillo/brazo. Pletismografa en todos los casos de insuficiencia venosa profunda. Eco-doppler en pacientes que vayan a ser intervenidos quirrgicamente de varices. Flebografa convencional cuando Eco-doppler no es concluyente, en sospecha de anomalas congnitas y en varices recidivadas y postflebticas. Otras: arteriografa, volumetra, RM y venografa isotpica. Consejos sobre rgimen de vida y medidas higinico-dietticas y tratamiento postural. Tratamiento conservador (medidas higinico-dietticas, terapia compresiva y cuidado de lceras) si existe contraindicacin quirrgica. Tratamiento farmacolgico en periodos de exacerbacin. Valoracin preanestsica si se precisa. Intervencin quirrgica en Ciruga Mayor Ambulatoria, si es necesario, segn procedimientos quirrgicos especificados en el proceso. Anticoagulacin profilctica siempre y profilaxis antibitica en funcin de las caractersticas del paciente en caso de intervencin quirrgica. Plan de Continuidad de Cuidados. Seguimiento segn cronograma especificado en el proceso.
Normas de calidad
A todos los pacientes que vayan a ser sometidos a tratamiento compresivo, se les debe descartar con carcter previo la presencia de insuficiencia arterial y garantizar su control regular. Se realizar un estudio doppler convencional en todos los casos de IVC y, a los pacientes que vayan a ser intervenidos quirrgicamente, una eco-doppler. Los pacientes con lceras venosas en miembros inferiores (MII) deben ser monitorizados para determinar el ndice tobillo/brazo mediante doppler ultrasnico y descartar insuficiencia arterial.
Poblacin diana

Historia clnica en atencin primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atencin especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos de Andaluca.(CMBDA) / Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA). Registro de Demanda Quirrgica del SSPA.
Indicadores
Indicador de calidad diagnstica - Porcentaje de pacientes a los que se ha realizado el mapa de lesiones. - Porcentaje de pacientes con tratamiento compresivo a los que se ha realizado ndice tobillo/brazo. - Porcentaje de estudio con eco-doppler en pacientes con indicacin quirrgica. Indicador de ciruga - Porcentaje de pacientes intervenidos mediante CMA.
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Indicador de resultados - Tasa de recidiva en 5 aos. - Porcentaje de altas de pacientes con lesiones trficas en la Consulta de Enfermera.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Insuficiencia venosa crnica. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 1. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Insuficiencia venosa crnica. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garanta de plazo de respuesta quirrgica en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001). 4. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carcter personal llamado Registro de Demanda Quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002). 5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicacin de la garanta de plazo de respuesta quirrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002).
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PROCESO INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA
Proceso Otitis media

Definicin Conjunto de actividades por las que, tras la presencia de sntomas y signos de otitis, se lleva a cabo el diagnstico, el tratamiento y las medidas preventivas necesarias, mediante la coordinacin entre los diferentes profesionales y mbitos de actuacin. Criterios de inclusin
Pacientes con demanda de atencin por sntomas de otitis, independientemente de donde sta se manifiesta.
Salidas del Proceso

Pacientes a los que se da alta mdica, por resolucin del problema clnico, una vez realizado el diagnstico y tratamiento correctos, y el paciente y/o cuidador conocen los aspectos preventivos.

Pacientes menores de un mes y mayores de 14 aos. Pacientes con patologa asociada: anomalas craneofaciales e inmunodeficiencias. Pacientes con otros tipos de otitis: otitis externas, miringitis, reagudizaciones de otitis media crnica simple o colesteatomatosa.
Se incluyen 3 Subprocesos: Otitis Media Aguda, Otitis Media Secretora y Otitis Media Recurrente.
Subproceso Otitis media aguda Definicin

Conjunto de actividades por las que, tras la aparicin de sntomas sugestivos de otitis media (OM) aguda, se hace un diagnstico, se instaura un tratamiento y se adoptan las medidas preventivas necesarias, mediante coordinacin entre los diferentes profesionales y niveles de actuacin.
Paciente que demanda asistencia por sntomas de OM aguda.

Pacientes a los que se da alta mdica. Pacientes con evolucin a OM secretoria (pasan al Subproceso de Otitis Media Secretoria).
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PROCESO OTITIS MEDIA

Pacientes con OM aguda e inmunodeficiencias o anomalas craneofaciales. Pacientes con OM aguda como reagudizacin de un proceso previo de otitis crnica. Pacientes menores de un mes y mayores de 14 aos. Pacientes con complicaciones locales y/o sistmicas spticas.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria PROCESO OTITIS MEDIA Valoracin integral con anamnesis, exploracin fsica incluyendo otoscopia. Registro en historia clnica. Lavado tico si procede. Diagnostico de OM aguda por la presencia de sntomas (otorrea, otalgia, tocarse el pabelln auricular, no descanso nocturno, rechazo de la alimentacin) y/o signos (abombamiento, opacificacin, disminucin de la movilidad del tmpano). Tratamiento (plan de cuidados) mediante antibioterapia inicial (siendo la amoxicilina de primera eleccin) o tratamiento (plan de cuidados) expectante mediante vigilancia y analgsicos. Seguimiento de la evolucin, aparicin de posibles complicaciones, rechazo al tratamiento y/o efectos adversos de la medicacin. Derivacin a Atencin Especializada en caso de persistencia de sntomas. Recomendaciones preventivas.
En Atencin Especializada Valoracin ORL y confirmacin diagnstica de OM aguda considerando los sntomas y medicacin administrada, exploracin visual mediante otoscopia y otomicroscopia, as como comprobacin de la movilidad timpnica mediante otoscopia neumtica y/o timpanometra y/o reflectoma acstica. Miringotoma, si procede segn proceso y recogida de muestras para cultivo y antibiograma. Valoracin de resultados de pruebas complementarias y seguimiento hasta la resolucin.
Subproceso Otitis media secretora Definicin

Conjunto de actuaciones por las que se programa y se lleva a cabo el control del paciente con otitis media secretoria desde que se sospecha. Se delimitan los criterios diagnsticos, tratamiento mdico y/o quirrgico y seguimiento hasta la curacin, mediante la coordinacin entre los diferentes profesionales y niveles de actuacin.
Pacientes con hipoacusia. Pacientes con retraso en la adquisicin o desarrollo del lenguaje. Pacientes con otalgia o sensacin de taponamiento tico. Paciente irritable, alteraciones del sueo, vrtigo o alteraciones del equilibrio. Pacientes en los que se observa prdida auditiva (en screening). Pacientes en los que pasados 90 das en la evolucin de una OM aguda, se comprueba la presencia de lquido en el odo medio sin evidencia de infeccin.

- Pacientes en los que se ha normalizado la audicin y ha desaparecido la imagen otoscpica de la OM secretoria.

Pacientes con OM secretoria e inmunodeficiencias o anomalas craneofaciales. Pacientes menores de un mes y mayores de 14 aos. Pacientes que evolucionan a patologas crnicas: otitis media crnica simple, otitis media crnica colesteatomatosa, otitis adhesiva.
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Criterios de oferta
En Atencin Primaria Valoracin integral y ante sospecha de OM secretoria se realizar, anamnesis, exploracin fsica incluyendo otoscopia neumtica. Registro en historia clnica. Confirmacin diagnstica tras tres meses de observacin. Lavado tico si procede. Acceso a timpanometra e interpretacin. Derivacin a Atencin Especializada segn los criterios definidos en el proceso. Control de factores de riesgo y consejos preventivos (tabaco, lactancia, uso del chupete y guardera).
En Atencin Especializada Valoracin del ORL y confirmacin diagnstica con anamnesis y exploracin fsica incluyendo otoscopia neumtica y timpanometra. Realizacin (si colaboracin) de un test audiomtrico tonal liminar o, en su defecto, audiometra ldica para comprobar prdidas medias en frecuencias conversacionales de ms de 20 db. Valoracin preanestsica. Realizacin de miringotoma con o sin tubos de aireacin, segn recomendaciones del proceso, con anestesia general y en ciruga ambulatoria. Informacin exhaustiva y comprensible al paciente y familiares y en su defecto a sus representantes legales sobre su situacin clnica, modalidades teraputicas riesgos y complicaciones. Consentimiento informado. Control y seguimiento segn cronograma especificado en el proceso. Entrega de documento informativo sobre los cuidados y precauciones que deben tener los pacientes con tubos de aireacin.
Subproceso Otitis media recurrente Definicin

Conjunto de actuaciones por las que, tras la aparicin de otitis media recurrente, se llevan a cabo las actividades de diagnstico, se instaura un tratamiento y se adoptan las medidas preventivas necesarias, mediante la coordinacin entre los diferentes profesionales y mbitos de actuacin.
Pacientes con otitis media recurrente: ocurrencia de al menos tres episodios de OM aguda en los 6 meses previos o cuatro episodios en los ltimos 12 meses.

Pacientes a los que, tras un periodo de observacin de 6 meses a un ao, no presentan nuevo episodio de OM aguda y se les da el alta mdica, conociendo los familiares y/o cuidadores los aspectos preventivos del proceso.

Pacientes con OM recurrente e inmunodeficiencias o anomalas craneofaciales. Pacientes con OM aguda como reagudizacin de un proceso previo de otitis crnica. Pacientes menores de un mes y mayores de 14 aos. Pacientes en los que aparecen complicaciones locales y/o sistmicas spticas.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria - Valoracin clnica e identificacin de la presencia de otitis media recurrente (documentada).
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PROCESO OTITIS MEDIA
Realizacin de estudio inmunolgico que incluya la IgG y subclases. Derivacin a Atencin Especializada (ORL) en todos los casos. Recomendaciones preventivas de la OM recurrente: vacunacin antigripal anual.
En Atencin Especializada PROCESO OTITIS MEDIA Valoracin clnica y confirmacin diagnstica por ORL. Realizacin de estudio inmunitario. Indicacin de drenaje transtimpnico segn criterios del proceso.
Normas de calidad
Otitis Media Aguda La antibioterapia inicial est indicada en nios < de 2 aos o > 2 aos con afectacin del estado general (fiebre mayor de 39 y otalgia de ms de 6 horas, a pesar de la toma de analgsicos). En los restantes pacientes, la antibioterapia est indicada ante la persistencia de sntomas y/o signos durante un periodo igual o superior a 48h. tras un tratamiento sintomtico. Si est indicada la antibioterapia, la amoxicilina debe ser el frmaco de primera eleccin si no existen contraindicaciones. Se debe realizar un control programado a los 90 das de inicio de los sntomas de OM aguda para descartar OM secretoria. Otitis Media Secretora Se debe recomendar la miringotoma con tubos: - Si el nio tiene un dficit bilateral de la audicin igual o superior a 20 db , y la efusin persiste ms de 3 meses. - Si el nio tiene un dficit unilateral de la audicin igual o superior a 20 db, y la efusin persiste ms de 6 meses. La miringotoma se debe realizar con una demora inferior a 3 meses con anestesia general y en el programa de ciruga ambulatoria. Otitis Media Recurrente Tras el diagnstico de otitis media recurrente, la nica recomendacin preventiva especfica es la vacunacin antigripal anual. Realizar un estudio inmunolgico que incluya la IgG y subclases para descartar una inmunodeficiencia.
Poblacin diana

Historia clnica en atencin primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atencin especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos de Andaluca.(CMBDA)/ Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA). Registro de Demanda Quirrgica del SSPA.
Indicadores
Adecuacin de la valoracin y el diagnstico: - Proporcin de nios diagnosticados correctamente = nmero de pacientes diagnosticados correctamente / nmero total de pacientes con diagnstico de otitis media* 100. Correcto manejo de la analgesia: - Proporcin de pacientes con tratamiento analgsico correcto = n de pacientes con paracetamol y/o ibuprofeno y/o cido acetilsaliclico / n total de pacientes diagnosticados de OM aguda y OM recurrente* 100. - Proporcin de pacientes con tratamiento analgsico correcto = n de pacientes a los que no se le ha prescrito gotas ticas y/o gotas nasales y/o antihistamnicos al ao / n total de pacientes con diagnstico de otitis media durante ese ao* 100. Adecuacin de tratamiento antibitico: - Proporcin de eleccin adecuada del antibitico prescrito al ao = n de pacientes en tratamiento con amoxicilina (sin contraindicaciones para prescribir este antibitico) al ao / n de pacientes con diagnstico de otitis media en tratamiento antibitico (sin contraindicaciones para prescribir amoxicilina) durante ese ao* 100.
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Proporcin de indicacin adecuada de antibioterapia = n de pacientes con prescripcin adecuada de antibioterapia al ao / n de pacientes total con diagnstico de otitis media durante ese ao* 100.
Otitis Media Aguda Proporcin de derivaciones adecuadas al = n de pacientes derivados adecuadamente al ao / n total de pacientes derivados a Urgencias y/o Atencin Primaria y/o consulta hospitalaria en ese ao* 100. Proporcin de ingresos adecuados al ao segn los criterios descritos en el proceso = n de pacientes ingresados adecuadamente al ao / n total de pacientes ingresados en ese ao* 100. PROCESO OTITIS MEDIA
Otitis Media Secretora Proporcin de pacientes a los que se realiza una impedanciometra antes de 7 das = n de pacientes a los que se le realiza una impedanciometra antes de los 7 das / n total de pacientes* 100. Proporcin de miringotomas positivas en caso de drenaje transtimpnico = n de miringotomas positivas en caso de drenaje transtimpnico / n total de miringotomas en caso de drenaje transtimpnico* 100.
Otitis Media Recurrente Proporcin de pacientes con OM recurrente con estudio inmunolgico = n de pacientes diagnosticados de OM recurrente con estudio inmunolgico / n total de pacientes diagnosticados de OM recurrente* 100. Proporcin de pacientes con OM recurrente vacunados de la gripe = n de pacientes diagnosticados de OM recurrente vacunados de la gripe / n total de pacientes diagnosticados de OM recurrente* 100.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Otitis media. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Otitis media. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 3. Decreto 209/2001, de 18 de septiembre, por el que se establece la garanta de plazo de respuesta quirrgica en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 114, de 2 de octubre de 2001). . Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se crea el fichero automatizado de datos de carcter personal llamado Registro de Demanda Quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002). 5. Orden de 25 de septiembre de 2002, por la que se establecen normas para la aplicacin de la garanta de plazo de respuesta quirrgica y el funcionamiento del registro de demanda quirrgica del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. (BOJA 115, de 1 de octubre de 2002).
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Proceso Sndrome febril en el nio

Definicin Conjunto de actuaciones coordinadas que se ponen en marcha cuando el nio o sus cuidadores aprecian, de forma objetiva o subjetiva, un aumento de la temperatura corporal en el nio y establecen contacto por ello con el Sistema Sanitario; comprende todas las medidas que se llevan a cabo para llegar al diagnstico etiolgico de la fiebre, tratamiento del sntoma y/o de sus complicaciones, as como la informacin y medidas de actuacin adecuadas para el nio y cuidadores, garantizando la continuidad en la atencin mientras persista el sntoma.
Primer contacto que puede ser personal o telefnico del nio o cuidadores en cualquiera de los niveles de atencin sanitaria, tras la sospecha o constatacin de fiebre (apreciacin subjetiva u objetiva de aumento de la temperatura corporal).

Fiebre en el nio con inmunodeficiencia. Fiebre en el nio oncolgico. Fiebre en el nio con edad superior a 14 aos.
Salidas del Proceso

Cuando el nio se encuentra afebril durante 48 horas o ms. El establecimiento diagnstico etiolgico de la fiebre. Fiebre prolongada de causa desconocida de duracin superior a 10 das.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria Si la demanda es telefnica, realizacin de preguntas secuenciales establecidas en el Proceso Sndrome febril en el nio (PSFN) y recomendaciones segn sntomas del nio (medidas antitrmicas y vigilancia /concertar cita con Atencin Primaria (AP)/ desplazamiento inmediato a un centro de AP). Si la demanda es en consulta, valoracin mdica mediante preguntas secuenciales establecidas en el PSFN. Identificacin de signos de alerta para la toma de decisiones adecuada (alteracin en el nivel de conciencia, mala perfusin, trastorno del ritmo respiratorio, cianosis, eritema maculoso o petequial, dolor y/o tumefaccin articular y/o limitacin en la movilidad). Aplicacin correcta de las escalas de riesgo de infeccin bacteriana grave (IBG) dependiendo de la edad del nio segn los documentos Variables de observacin para lactante de 1-3 meses (YIOS) y Escalas de observacin para nios de 3-36 meses (YALE Observation Scale) del PSFN.
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PROCESO SNDROME FEBRIL EN EL NIO
Realizacin de una anamnesis detallada segn el documento Historia clnica del PSFN, y exploracin minuciosa. Toma de temperatura segn las recomendaciones de Dnde tomar la temperatura? del PSFN. Plan de actuacin segn recomienda el PSFN para la edad del nio (menor de 3 meses /3 a 36 meses/ mayor de 36 meses), que puede incluir la observacin, el manejo de la fiebre, la derivacin al hospital o la realizacin de pruebas complementarias. Realizacin en todos los casos de un registro detallado de la historia y actividades, e informacin clara a los cuidadores que incluya las medidas antitrmicas: Medidas generales: adecuada hidratacin, ingesta calrica y temperatura ambiente entre otras. Medidas fsicas: baos y friegas con agua tibia (nunca etanol o agua fra) durante unos 30 minutos entre otras. Medicacin antitrmica: no-alternancia de antitrmicos y recomendaciones del documento de Medicacin antitrmica del PSFN. Vigilancia de los signos de alerta descritos. En caso de necesitarse recogida de orina, sta se realizar con tcnica limpia y de acuerdo con los documentos de Tcnicas de recogida de orina, Sensibilidad y especificidad de los componentes del anlisis urinario y Criterios para el diagnstico de ITU del PSFN. Valoracin de las pruebas complementarias realizadas y decisin sobre el tratamiento, derivacin a AE, planificacin del seguimiento e informe a cuidadores, segn las recomendaciones del PSFN.
En Atencin Especializada Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias Hospitalario (SCCU-H) Valoracin inicial y priorizacin de la asistencia mediante la realizacin de preguntas secuenciales establecidas en el PSFN. Identificacin de signos de alerta para la toma de decisiones adecuada. Aplicacin correcta de las escalas de riesgo de IBG dependiendo de la edad del nio segn los documentos Variables de observacin para lactante de 1-3 meses (YIOS) y Escalas de observacin para nios de 3-36 meses (YALE Observation Scale) del PSFN. Realizacin de una anamnesis detallada segn el documento Historia clnica del PSFN, y exploracin minuciosa. Toma de temperatura segn las recomendaciones de Dnde tomar la temperatura? del PSFN. Plan de actuacin segn recomienda el PSFN para la edad del nio (menor de 1 mes /1 a 3 meses /3 a 36 meses /mayor de 36 meses), que puede incluir la observacin, el manejo de la fiebre, la realizacin de pruebas complementarias o el ingreso en el hospital. Realizacin en todos los casos de un registro detallado de la historia y actividades e informacin clara a los cuidadores que incluya las medidas antitrmicas: Medidas generales: adecuada hidratacin, ingesta calrica y temperatura ambiente entre otras. Medidas fsicas: baos y friegas con agua tibia (nunca etanol o agua fra) durante unos 30 minutos entre otras.. Medicacin antitrmica: no-alternancia de antitrmicos y recomendaciones del documento de Medicacin antitrmica del PSFN. Vigilancia de los signos de alerta descritos. En caso de necesitarse recogida de orina, sta se realizar con tcnica limpia y de acuerdo con los documentos de Tcnicas de recogida de orina, Sensibilidad y especificidad de los componentes del anlisis urinario y Criterios para el diagnstico de ITU del PSFN. Pruebas complementarias y tcnicas de imagen, segn el caso: sedimento, hemograma, LCR, cultivos,... Valoracin de las pruebas complementarias realizadas y decisin sobre el tratamiento, ingreso en el hospital, planificacin del seguimiento e informe a cuidadores, segn las recomendaciones del PSFN.
Hospitalizacin Valoracin en planta del hospital que siempre incluir: Realizacin de una anamnesis detallada segn el documento Historia clnica del PSFN, y exploracin minuciosa. Identificacin de signos de alerta. Toma de temperatura segn las recomendaciones de Dnde tomar la temperatura? del PSFN. Valoracin y/o peticin de las pruebas complementarias necesarias: hemograma (RCB, C/S, PMN), RFA (PCR y/o paracalcitonina), orina completa, urocultivo, hemocultivo, radiografa de trax, LCR.... Establecimiento de un plan de actuacin segn la edad del paciente y las recomendaciones del PSFN: tratamiento tratamiento emprico hasta la recepcin de los resultados de los cultivos, segn el PSFN. Establecimiento de un Plan de Cuidados personalizado. Elaboracin del informe de alta para pediatra y enfermera a AP.
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Normas de calidad
En todos los nios que presenten sndrome febril debe valorarse la gravedad aplicando la escala de valoracin YIOS cuando la edad est comprendida entre 1 y 3 meses de edad, y la YALE en los mayores de 3 meses y menores de 36. En el caso de nios que sean remitidos a observacin domiciliaria por sndrome febril, habr que asegurarse de que sus cuidadores disponen de indicaciones precisas sobre las medidas generales, fsicas y la medicacin a aplicar durante el periodo, as como de que disponen de capacidad, responsabilidad, acceso telefnico, y acceso al centro hospitalario en menos de 30 minutos. Todos los nios menores de 1 mes que presenten sndrome febril deben ser ingresados en un centro hospitalario.
Poblacin diana

Indicadores
Calidad en la derivacin: n de nios con sndrome febril sin foco (SFSF) derivados desde AP o DCCU-AP con informe clnico de derivacin que cumple los criterios definidos en el proceso (informe clnico de derivacin de calidad), del n total de nios con SFSF derivados desde AP al SCCU-H *100. Valoracin de nios de 1 a 3 meses: n de nios de 1 a 3 meses con SFSF asistidos en SCCU-H a los que se les aplica la escala YIOS, del n total de nios atendidos de 1 a 3 meses con SFSF *100. Valoracin de nios de 3 a 36 meses: n de nios de 3 a 36 meses con SFSF atendidos en cualquier nivel asistencial a los que se les aplica la escala YALE, del n total de nios atendidos de 3 a 36 meses con SFSF *100. Empleo correcto de frmacos antitrmicos: n de nios con fiebre que son tratados con alternancia de antitrmicos, del total de nios con fiebre tratados con antitrmicos *100. Informacin a padres y/o cuidadores: n de nios con fiebre remitidos a observacin domiciliaria cuyos padres y/o cuidadores disponen de indicaciones precisas sobre las medidas que deben aplicar, del n total de nios con fiebre remitidos a observacin domiciliaria *100. Ingreso de nios menores de 1 mes con fiebre: n de nios menores de 1 mes con fiebre que acuden al hospital y son ingresados, del n de nios menores de 1 mes con fiebre que acuden al hospital *100.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Procesos Asistenciales Integrados: Sndrome febril en el nio. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura rpida de Procesos Asistenciales Integrados: Sndrome febril en el nio. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
225
Proceso Trasplante cardaco

Definicin Proceso mdico-quirrgico por el que un paciente afecto de enfermedad cardaca crnica
o aguda avanzada es evaluado e incluido en lista de espera para sustituir su corazn enfermo por un corazn de donante cadver, mediante la valoracin y aceptacin del donante, trasplante y seguimiento de manera continua para normalizar su funcin cardaca, aumentar su supervivencia y mejorar su calidad de vida.
Solicitud de valoracin de paciente como candidato a trasplante cardaco en la Unidad de Trasplante Cardaco (UTC).

Trasplante combinado y trasplante cardiopulmonar, as como otras alternativas biolgicas.
Salidas del Proceso

Contraindicacin absoluta/definitiva para su inclusin en la lista de espera. Exclusin definitiva de la lista de espera. xitus tras inclusin en la lista de espera. xitus del receptor trasplantado.
Criterios de oferta
Evaluacin inicial Todo paciente derivado al cardilogo de referencia debe tener un informe completo que incluir al menos la informacin contenida en el Protocolo de Indicaciones y contraindicaciones para el trasplante y en el documento de Informacin bsica para la derivacin de pacientes candidatos a trasplante cardaco desde Atencin Primaria al cardilogo de referencia del Proceso Trasplante Cardaco (PTC), (anexos 1 y 2 del proceso). La evaluacin del candidato en la consulta de cardiologa se realizar de acuerdo al Protocolo de estudio del paciente candidato a trasplante cardaco del PTC y en el tiempo adecuado a la situacin clnica del paciente, (anexo 3 del proceso). Los resultados de la evaluacin preliminar siempre sern comunicados al mdico remitente. La solicitud de valoracin del paciente por la UTC debe hacerse segn lo recogido en el Protocolo de estudio del paciente candidato a trasplante cardaco del PTC, y se enviar por correo electrnico o fax. La UTC completar el estudio del paciente en el tiempo adecuado a su situacin clnica. La UTC evaluar al paciente urgente segn los Criterios de trasplante cardaco urgente del PTC, (anexo 4 del proceso). La Comisin de Trasplante Cardaco (CTC) tomar una decisin sobre el paciente ajustada al documento Procedimientos de inclusin, exclusin y priorizacin de pacientes en lista de espera del PTC, (anexo 7 del proceso). La CTC deber informar al cardilogo de referencia y al propio paciente, segn el documento Informe de la Comisin de Trasplantes Cardacos del PTC, (anexo 6).
227
PROCESO TRASPLANTE CARDACO
Inclusin, seguimiento y gestin de la lista de espera La inclusin de un paciente en lista de espera se har de acuerdo al Informe de la Comisin de Trasplantes Cardacos del PTC y al documento Procedimientos de inclusin, exclusin y priorizacin de pacientes en lista de espera del PTC emitido por la UTC, (anexo 6 y 7). Con anterioridad a la inclusin en la lista de espera, el paciente recibir informacin comprensible y suficiente, oral y escrita y firmar el consentimiento informado segn la Informacin adjunta al consentimiento informado de trasplante cardaco del PTC. Todos los pacientes y familias que lo necesiten recibirn apoyo psicolgico. El seguimiento en la lista de espera se realizar de acuerdo al Protocolo de seguimiento del paciente en lista de espera, el Informe de la Comisin de Trasplantes Cardacos y los Procedimientos de inclusin, exclusin y priorizacin de pacientes en lista de espera del PTC. El paciente en lista de espera seguir el esquema de vacunaciones y tratamiento que se encuentra en el Protocolo de seguimiento de pacientes en lista de espera del PTC. La gestin y priorizacin de la lista de espera se realizarn siguiendo el score de Aaronson que figura en Procedimientos de inclusin, exclusin y priorizacin de pacientes en lista de espera del PTC.
Seguimiento del paciente crtico en Cdigo 0 Cada 24 horas se reevaluar (intensivista y UTC conjuntamente) la situacin del paciente en Cdigo 0 siguiendo lo recogido en los documentos Criterios de trasplante cardaco urgente, Protocolo de seguimiento de pacientes en lista de espera y Procedimientos de inclusin, exclusin y priorizacin de pacientes en lista de espera del PTC, (anexos 4, 5 y 7).
Evaluacin del donante y proceso de donacin La identificacin y valoracin inicial del posible donante se realizar siguiendo los Criterios de aceptacin de donante cardaco del PTC. A todos los donantes se les realizar una ecocardografa transtorcica que valore la funcin sistlica y valvular. El mantenimiento del donante deber seguir los protocolos establecidos. La oferta de donante a la Organizacin Nacional de Trasplantes (ONT) por parte de un hospital deber seguir los Criterios de aceptacin de donante cardaco y el Protocolo de coordinacin para la extraccin e implante cardaco del PTC, (anexos 9 y 10). Los donantes ofertados deben reunir los requisitos establecidos y consensuados a escala regional. El contacto de la ONT con el coordinador de trasplantes del hospital trasplantador se realizar siguiendo los Procedimientos de inclusin, exclusin y priorizacin de pacientes en lista de espera del PTC. La valoracin de un donante y su aceptacin inicial por una UTC se realizar siguiendo los Criterios de aceptacin de donante cardaco y el Protocolo de coordinacin para la extraccin e implante cardaco del PTC, y deber ser comunicada a todos los servicios implicados del hospital trasplantador. El traslado del equipo extractor y valoracin del rgano in situ debe seguir lo especificado en el Protocolo de coordinacin para la extraccin e implante cardaco y el documento de Criterios de traslado del receptor del PTC y debe producirse en el medio que asegure un tiempo de isquemia fra que no supere las 4 horas. La extraccin del rgano se realizar segn los criterios ms actualizados y ajustndose a los Criterios de aceptacin de donante cardaco y el Protocolo de coordinacin para la extraccin e implante cardaco del PTC.
Hospitalizacin del paciente tras la aceptacin del donante y acto quirrgico El traslado, ingreso y reevaluacin del posible receptor debe seguir lo recogido en el Protocolo de coordinacin para la extraccin se implante cardaco del PTC. La forma de traslado del receptor se determinar por el responsable de la UTC de acuerdo a la situacin clnica del paciente y distancia al hospital. El receptor debe ser reevaluado en el hospital y debe firmar el consentimiento informado para el tratamiento. El trasplante del rgano debe realizarse segn la guas de prctica clnica existentes. Durante la intervencin quirrgica se utilizarn los protocolos y el aparataje segn el Protocolo de actuaciones bsicas en el post-operatorio inmediato del trasplante cardaco del PTC. El quirfano contar con: rayos X, hemodiafiltracin, ecocardiografa transesofgica, asistencia ventricular.
Post-operatorio inmediato tras el trasplante El traslado del receptor a la UCI y su seguimiento se realizar de acuerdo con el Protocolo de actuaciones bsicas en el postoperatorio inmediato del trasplante cardaco del PTC. Se le proporcionar informacin a la familia que debe ser consensuada y coordinada con la UTC. A todos los pacientes fallecidos con ocasin del trasplante se les debe realizar un estudio necrpsico.
228
Hospitalizacin en la planta La hospitalizacin de un trasplantado cardaco se har en un rea especfica con dotacin especfica y segn el documento de Hospitalizacin en la Unidad de Trasplante Cardaco del PTC y el de Manejo de las infecciones ms frecuentes en el paciente trasplantado del PTC. Valoracin prioritaria, si fuera necesario, en Unidades de Infeccioso, Endocrinologa, Hemodinmica, Rehabilitacin y Salud Mental.
Seguimiento extrahospitalario Debe seguir las recomendaciones contenidas en los documentos Manejo de las infecciones ms frecuentes en el paciente trasplantado, Protocolo de seguimiento post-trasplante e Informacin y recomendaciones al alta hospitalaria del PTC.
Normas de calidad
Acceso rpido y directo por parte del Mdico de Familia y del Cardilogo del paciente a la UTC. Realizar, una vez recibido el enfermo con las pruebas complementarias realizadas en su centro de origen, una evaluacin pretrasplante en la UTC en un tiempo mximo de 10 das. Disponer de informacin anual sobre los resultados del Programa de Trasplante Cardaco en cada UTC, en Andaluca y en el resto de Espaa. Celebrar reuniones de coordinacin entre las UTC de Crdoba y Sevilla y los coordinadores de trasplantes.
Poblacin diana

Historia clnica en Atencin Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atencin Especializada. Sistema de Informacin de la Coordinacin Autonmica de Trasplantes, actualmente en fase de diseo y regularizacin administrativa. Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD).
Indicadores
Mortalidad de pacientes en lista de espera: n de pacientes fallecidos durante el tiempo de permanencia en lista de espera en relacin con el total de pacientes incluidos en la misma. Exclusin de pacientes en lista de espera por contraindicaciones para el trasplante: n de pacientes excluidos de la lista de espera por aparicin o desarrollo de contraindicaciones para el trasplante en relacin con el total de pacientes incluidos en la misma. Proporcin de pacientes valorados antes de 30 das tras su envo a la UTC: n de pacientes que han completado el estudio y los que se toma una decisin en un plazo inferior a 30 das, en relacin con el total de pacientes derivados para su valoracin. Disfuncin primaria del injerto: total de pacientes con falta de funcin primaria (circulacin extracorprea) y total de pacientes con disfuncin primaria del injerto (shock cardiognico refractario desde salida de bomba) en relacin con el total de pacientes trasplantados. Proporcin de corazones no aceptables, de forma injustificada, por el equipo de trasplantes: n de corazones ofertados por la ONT que, cumpliendo los criterios de aceptacin, no han sido aceptados, en relacin con el total de corazones ofertados que cumplen los criterios de aceptacin. Mortalidad perioperatoria: pacientes fallecidos durante la intervencin o en los primeros 30 das en relacin con el total de pacientes trasplantados en un periodo de tiempo definido. Proporcin de necropsias realizadas: porcentaje de necropsias realizadas sobre el total de pacientes trasplantados y fallecidos. Supervivencia del paciente trasplantado: curvas de supervivencia actuarial a 1, 5 y 10 aos (total de pacientes trasplantados y total de pacientes vivos en el momento del anlisis). Satisfaccin del paciente trasplantado.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Trasplante cardaco. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2004.
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Trasplante heptico
Definicin Conjunto de actividades mdico-quirrgicas por las que un paciente afecto de enfermedad heptica crnica avanzada o aguda irreversible es evaluado e incluido en lista de espera para sustituir su hgado enfermo por un hgado sano procedente de un donante cadver o un donante vivo y, posteriormente, ser seguido de manera continua con el objetivo de normalizar la funcin heptica y mejorar su calidad de vida. Criterios de inclusin
Remisin de un paciente para estudio pretrasplante en la Unidad de Trasplante Heptico (UTH).

Trasplante combinado. Trasplante heptico infantil. Trasplante dividido (Split)
Salidas del Proceso

Contraindicacin absoluta para su inclusin en la lista de espera (LE). Exclusin definitiva de LE. xitus en LE. Primer ao postrasplante.
Criterios de oferta
Evaluacin inicial Deteccin y remisin informada a la UTH de un paciente posible receptor de trasplante heptico (TH) que debe incluir: datos del paciente, de la enfermedad, situacin actual, gravedad, exploracin fsica, exploraciones complementarias, tratamiento actual y propuesta de tratamiento. Valoracin del posible receptor por la UTH segn el documento de Indicaciones, contraindicaciones y factores de riesgo para el trasplante de hgado del Proceso Trasplante Heptico (PTH). Valoracin por la UTH mediante determinacin de las pruebas analticas y morfolgicas a realizar del documento Protocolo de evaluacin pretrasplante de la UTH del PTH. Circuito administrativo establecido segn las recomendaciones del Circuito administrativo para el envo del paciente al hospital del PTH. Ingreso del paciente para estudio en caso de fallo renal, hemorragia digestiva alta (HDA), ascitis masiva, desnutricin grave y fallo heptico fulminante (FHF). Valorar el riesgo del paciente para trasplante segn el estado nutricional, cardiolgico, anestsico, psiquitri-
231
PROCESO TRASPLANTE HEPTICO
co-psicolgico y de replicacin viral, segn los modelos recomendados por documento de Indicaciones, contraindicaciones y factores de riesgo para el trasplante de hgado del PTH. Presentacin del paciente en sesin multidisciplinar y realizacin de un acta donde quede constancia de la misma (historia clnica, archivos de la unidad) y un documento de enfermera basado en la Hoja de registro de enfermera. Sesin de candidatos a trasplante heptico del PTH. La decisin sobre la situacin final del receptor se comunicar al paciente de forma clara y completa, verbal y por escrito. El da y hora de esta informacin constar en la historia clnica. Firma por el paciente, ante un testigo, de la aceptacin de la inclusin en lista de espera (LE) para TH en documento elaborado segn las recomendaciones de Informacin y consentimiento informado del PTH o Documento de informacin al paciente y donante (Trasplante heptico de donante vivo) del PTH, segn el caso. La inclusin de un paciente en LE requiere: 1) constancia documental de su inclusin en acta, 2) comunicacin a la Coordinacin Hospitalaria de TH, 3) comunicacin a la Organizacin Nacional de Trasplantes (ONT), 4) comunicacin al Servicio de Hematologa y 5) comunicacin a la Coordinacin Autonmica de Trasplantes (CAT), especificando su carcter electivo o preferente. Informacin documental al mdico que envi al paciente segn modelo recomendado de Informe de la Comisin de Evaluacin del PTH.
Seguimiento del paciente en lista de espera Seguimiento del paciente en LE de acuerdo con las situaciones y algoritmos recomendados en el documento Monitorizacin y cuidados del paciente en lista de espera de trasplante heptico del PTH. Decisin en la UTH de la exclusin temporal o absoluta de la LE, previa revisin de los criterios incluidos en el documento Exclusin de pacientes en lista activa del PTH. Gestin de las posibles complicaciones durante la estancia en LE: derivacin, teraputica y comunicacin al centro de TH. La revisin de los protocolos de exclusin en LE y de manejo durante la estancia en LE ser comunicada a los mdicos que siguen al paciente ambulatoriamente. Informacin peridica a paciente y familiares. Documento de actividades de enfermera. Priorizacin de pacientes en lista de espera de acuerdo con los documentos Formulario de inclusin en lista preferente, Formulario de exclusin en lista preferente y Protocolo de priorizacin en lista activa para trasplante heptico del PTH.
Evaluacin del donante Diseo por parte de la Coordinacin de TH de actuaciones para incrementar las donaciones, y evaluacin peridica de las muertes cerebrales, negativas familiares... Valoracin de posibles donantes basada en los documentos de Recogida datos donante heptico y valoracin in situ y Recomendaciones sobre criterios de seleccin de donantes del PTH. Ante una posible donacin de donante vivo, asegurar la voluntariedad de la donacin y evaluar la morbilidad y mortalidad del donante. La donacin de donante vivo ira acompaada del Acta de consentimiento para extraccin de rganos humanos recogida en el PTH. Seguimiento, ante una oferta heptica, del Protocolo de alarma de trasplantes del PTH.
Hospitalizacin y acto quirrgico Valoracin previa del candidato a trasplante siguiendo el documento Chequeo, Indicaciones y contraindicaciones previo al trasplante del PTH. Confirmacin de las determinaciones de grupo sanguneo del donante y receptor. Refuerzo de la informacin suministrada al posible receptor que tomar como gua el documento de actividades Chequeo informacin al paciente previo trasplante del PTH. Informacin al paciente y familiares, y firma de un documento de aceptacin de realizacin de TH. Informacin adicional sobre donaciones no estndar (VHC+, anti-HBc+, etc.) y consentimiento informado especfico. Protocolo quirrgico correspondiente a casos de donaciones no estndar. Informacin adicional sobre trasplante de donante vivo y consentimiento informado especfico. Protocolo de indicaciones y actuaciones ante la realizacin de un trasplante de donante vivo. Adecuacin a los protocolos de enfermera que seguirn las recomendaciones del documento Actividades y funciones de la enfermera coordinadora de trasplante heptico del PTH.
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Adecuacin de las actuaciones del equipo de anestesia a la situacin del receptor que incluya la Valoracin preanestsica recogida en el PTH. Tcnica quirrgica segn estado actual de la ciencia. Informacin a los familiares del paciente trasplantado en el post-operatorio inmediato tomando como base el documento de Informacin a familiares del paciente trasplantado del PTH.
Post-operatorio en planta y hospitalizacin en planta Seguimiento de las complicaciones tras el TH, para lo cual se atendern de manera preferente los signos de alarma descritos en Complicaciones postrasplante del PTH. Establecimiento de un circuito ante una complicacin del receptor. Seguimiento general del paciente por la UTH segn las pautas recomendadas en Seguimiento postrasplante por la unidad de trasplante heptico del PTH. Informacin a todos los profesionales relacionados con el trasplante de los resultados de mortalidad y morbilidad. Documento informativo para pacientes y familiares, al alta hospitalaria, donde consten consejos, recomendaciones y telfonos de consulta. Documento informativo para el Mdico de Familia/Especialista de zona segn el modelo recomendado de Informe de seguimiento postrasplante extrahospitalario del PTH.
Seguimiento ambulatorio hasta el primer ao postrasplante Seguimiento general del paciente por la UTH segn las pautas recomendadas en Seguimiento postrasplante por la unidad de trasplante heptico del PTH. Establecimiento de un calendario de seguimiento del paciente trasplantado, que debe ser coordinado entre el Mdico de Familia y su Especialista de zona. Documento en el que debe constar el seguimiento realizado y que incluya: seguimiento, frecuencia analtica, complicaciones detectadas y medicacin. Comunicacin con el centro trasplantador va fax o telefnica mediante el Programa de trasplante heptico: consulta telefnica del PTH.
Normas de calidad
Los pacientes receptores de un trasplante heptico y sus familiares deben recibir una informacin completa y adecuada en las diferentes etapas del PTH. El proceso de evaluacin pretrasplante heptico y la decisin de la UTH deben llevarse a cabo en menos de 30 das a partir del envo del paciente. La mortalidad en lista de espera no debe superar el 10% de los pacientes incluidos en LE. La mortalidad intraoperatoria no debe superar a la media nacional. El acceso al trasplante heptico ser determinado por criterios de gravedad, independientemente del tiempo de permanencia en LE. No debe existir rechazo de hgados donantes sin causa justificada. Los pacientes deben tener acceso a la UTH mediante una consulta telefnica atendida por enfermeras coordinadoras La UTH deber promover la investigacin clnica y bsica en trasplante heptico, garantizando el registro de toda la informacin en las diferentes bases de datos habilitadas por la ONT y la CAT. La supervivencia postrasplante no deber ser inferior al 80% al 1 ao, 70% a los 5 aos y 60% a los 10 aos. La tasa de retrasplante deber ser inferior al 10%.
Poblacin diana

Historia clnica en Atencin Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Especializada. Registros de la Coordinacin de Trasplantes, Registro Espaol de Trasplante Heptico (RETH) y European Liver Transplant Registry (ELTR). Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD).
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Indicadores
Calidad del informe clnico enviado por el mdico identificador: n de informes adecuados en contenido y adecuacin del mismo a los criterios de indicacin de trasplante en relacin con el total de solicitudes de evaluacin recibidas. Transparencia del Comit de seleccin de candidatos a trasplante: porcentaje de historias clnicas con copia del acta de sesin de seleccin, con contenido adecuado, en relacin con el total de pacientes evaluados. Seguridad del donante vivo de hgado: porcentaje de complicaciones despus de la hepatectoma del donante. Mortalidad de pacientes en lista de espera de trasplante: n de pacientes fallecidos durante el tiempo de permanencia en lista de espera y n de pacientes excluidos de la lista de espera por haber desarrollado contraindicaciones para el trasplante, en relacin con el total de pacientes incluidos en la misma. Pacientes valorados antes de 30 das tras su envo a la UTH: n de pacientes que han completado el estudio en los que se toma una decisin en un plazo inferior a 30 das, en relacin con el total de pacientes derivados para su valoracin. Mortalidad durante el tiempo de estudio: n de exitus de los pacientes mientras se encuentran en estudio. Calidad de los hgados trasplantados: tasa de no-funcin primaria y retrasplante por esta causa. Tasa de hgados no implantados sin causa objetiva justificable por el equipo de trasplante. Mortalidad intraoperatoria: porcentaje de pacientes fallecidos en quirfano y durante las primeras 24 horas del TH en relacin con el n total de pacientes trasplantados. Supervivencia del paciente trasplantado: curvas de supervivencia actuarial a 1, 5 y 7 aos (total de pacientes trasplantados y total de pacientes vivos en el momento del anlisis). Tasa de retrasplante. Calidad del informe clnico enviado por el Mdico especialista al Mdico remitente despus del trasplante: n de informes adecuados en relacin con el total de pacientes trasplantados.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Trasplante heptico. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002.
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Proceso Trasplante pulmonar

Definicin Conjunto de actividades mdico-quirrgicas por las que un paciente afecto de enfermedad pulmonar crnica avanzada irreversible es evaluado e incluido en lista de espera para recibir uno o dos pulmones de donante cadver; y seguido, posteriormente, con el objetivo de mejorar su situacin respiratoria, aumentar su supervivencia y mejorar su calidad de vida. Criterios de inclusin
Remisin de un paciente debidamente informado, para su valoracin por el Equipo de Trasplante Pulmonar (ETP) como candidato a trasplante pulmonar (TP).

Trasplante multiorgnico. Trasplante de donante vivo.
Salidas del Proceso

Contraindicacin absoluta para su inclusin en la lista de espera. Exclusin definitiva de la lista de espera. xitus.
Criterios de oferta
Evaluacin preliminar Deteccin y remisin informada de un paciente al ETP que se har de acuerdo con el Documento de consenso de indicaciones y contraindicaciones de TP del proceso. Evaluacin preliminar de la solicitud por el ETP e informe de respuesta sobre la aceptacin o no en el proceso. Informacin rpida y completa al paciente sobre el resultado de la evaluacin preliminar y, en su caso, sobre los procedimientos y pruebas complementarias que debe realizarse.
Evaluacin pretrasplante del candidato Evaluacin del candidato e informe al Comit de Trasplante Pulmonar (CTP), que se har de acuerdo con el Protocolo de evaluacin pretrasplante de TP del proceso. Valoracin del CTP que aplicar, para la aceptacin o rechazo del candidato, el Documento de consenso de indicaciones y contraindicaciones de TP del proceso. Informacin clara verbal y por escrito al paciente, sobre la decisin adoptada por el CTP. En su caso, cumplimentacin del documento de consentimiento informado segn el Documento de consentimiento informado para TP del proceso.
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PROCESO TRASPLANTE PULMONAR
Inclusin, seguimiento y gestin de lista de espera PROCESO TRASPLANTE PULMONAR Inclusin en lista de espera para trasplante que deber comunicarse a la Coordinacin de Trasplantes del Hospital y a la Organizacin Nacional de Trasplantes. Seguimiento del paciente en lista de espera de acuerdo con el Protocolo de seguimiento del paciente en lista de espera de TP del proceso. Revisin peridica de los criterios de exclusin, e informacin continua de cualquier cambio en la situacin a paciente y familiares. Control y actualizacin de la lista de espera.
Evaluacin del donante potencial Valoracin y respuesta sobre el donante pulmonar de acuerdo con el documento de Criterios de aceptacin de donante pulmonar del proceso. Establecimiento de la idoneidad donante/receptor y establecimiento de los criterios de prioridad en la lista de espera de acuerdo con el protocolo de Criterios de priorizacin en la lista de espera de TP del proceso. Extraccin quirrgica en el donante siguiendo la tcnica estndar actualizada y transporte de acuerdo con el Protocolo de coordinacin de extraccin e implante pulmonar del proceso.
Hospitalizacin Preparacin preoperatoria del receptor de acuerdo con el Protocolo preoperatorio del receptor de TP del proceso. Planteamiento de consentimiento informado segn del documento de Consentimiento informado preoperatorio: documento de refuerzo de la informacin de TP del proceso
Acto quirrgico Coordinacin ptima entre equipo extractor e implantador de acuerdo con el Protocolo de coordinacin de extraccin e implante pulmonar del proceso. Cumplimentacin de la hoja de anestesia, hoja operatoria y hoja de enfermera con la informacin requerida por el proceso. Informacin a familiares previa y a posteriori de la intervencin quirrgica.
Post-operatorio en UCI Traslado y actuaciones en UCI adaptadas a la situacin del paciente y siguiendo los objetivos y recomendaciones del documento de Seguimiento post-operatorio en la UCI del proceso. Evaluacin y toma de decisiones realizada por un equipo responsable del paciente (ETP e intensivista responsable del paciente). Informacin al paciente y familiares consensuada por el equipo responsable.
Hospitalizacin en planta Traslado y actuaciones en planta adaptadas a la situacin del paciente y siguiendo los criterios establecidos por el Protocolo de seguimiento del paciente trasplantado del proceso. Cuidados de enfermera ajustados a los criterios del documento Planes de cuidados estandarizados en el pre y postrasplante pulmonar del proceso. El alta se acompaar de un informe completo del ETP y enfermera donde se incluirn las recomendaciones que constan en el documento Informacin y recomendaciones al alta hospitalaria despus del trasplante pulmonar del proceso.
Seguimiento ambulatorio El seguimiento se realizar en funcin de objetivos concretos y de acuerdo con las pautas de los documentos Informacin y recomendaciones al alta hospitalaria despus del trasplante pulmonar y Protocolo de seguimiento en consulta del proceso. El seguimiento durar toda la vida.
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Normas de calidad
El tiempo mximo de evaluacin intrahospitalaria pretrasplante ser de 10 das. Se realizarn en el Hospital de referencia del paciente todas las pruebas complementarias que sea posible para evitar retrasos y desplazamientos al paciente. Garantizar el acceso de cada profesional que interviene en el proceso a la informacin sobre el paciente en orden a una correcta actuacin.
Poblacin diana
Pacientes que cumplen los criterios de inclusin en el proceso. PROCESO TRASPLANTE PULMONAR

Historia clnica en Atencin Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atencin Especializada. Sistema de Informacin de la Coordinacin Autonmica de Trasplantes, actualmente en fase de diseo y regularizacin administrativa. Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD).
Indicadores
Mortalidad de pacientes en lista de espera de trasplante: n de pacientes fallecidos durante el tiempo de permanencia en lista de espera en relacin con el total de pacientes incluidos en la misma. Exclusin de pacientes en lista de espera por contraindicaciones para el trasplante: n de pacientes excluidos de la lista de espera por aparicin o desarrollo de contraindicaciones para el trasplante en relacin con el total de pacientes incluidos en la misma. Proporcin de pacientes valorados antes de 30 das tras su envo al ETP: n de pacientes que han completado el estudio y los que se toma una decisin en un plazo inferior a 30 das, en relacin con el total de pacientes derivados para su valoracin. Proporcin de pulmones no aceptables, de forma injustificada, por el equipo de trasplantes: n de pulmones ofertados por la ONT que, cumpliendo los criterios de aceptacin de donante en vigor, no han sido aceptados, en relacin con el total de pulmones ofertados que cumplen los criterios de aceptacin. Mortalidad perioperatoria: pacientes fallecidos durante la intervencin o en los primeros 30 das en relacin con el total de pacientes trasplantados en un periodo de tiempo definido. Supervivencia del paciente trasplantado: curvas de supervivencia actuarial a 1, 5 y 7 aos (total de pacientes trasplantados y total de pacientes vivos en el momento del anlisis). Satisfaccin del paciente trasplantado.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Trasplante pulmonar. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2004.
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Proceso Tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crnica: dilisis y trasplante renal

Definicin Conjunto de actividades mdico-quirrgicas por las que un paciente afecto de insuficiencia renal crnica (IRC) avanzada es evaluado e incluido, si procede, en dilisis y/o lista de espera para recibir un trasplante renal de donante vivo o cadver y seguido de manera continua con los objetivos de aumentar su supervivencia y mejorar su calidad de vida.
Evaluacin de un paciente con IRC candidato a tratamiento sustitutivo, entendindose por tal al paciente con CCr<20 ml/min y/o Cr plasmtica>4 mg/dl y ecografa renal con riones de caractersticas crnicas.

Trasplante en la edad peditrica. Trasplante combinado. Dilisis en la edad peditrica. Tcnicas especiales de dilisis.
Salidas del Proceso

Contraindicacin para el tratamiento renal sustitutivo. xitus.
Criterios de oferta
Identificacin, valoracin, seguimiento, eleccin de la tcnica de sustitucin renal y preparacin del candidato a tratamiento renal sustitutivo Evaluacin del paciente con insuficiencia renal avanzada (nefrologa) segn el Protocolo de valoracin en consulta de predilisis del Proceso Dilisis y trasplante renal (PDTR). Se confirmar la existencia de IRC si CCr<20 ml/min y/o Cr plasmtica>4 mg/dl y ecografa renal con riones de caractersticas crnicas. Seguimiento clnico y analtico con la periodicidad estimada necesaria, segn el Protocolo de seguimiento del paciente en predilisis del PDTR que incluir: El control y tratamiento de las complicaciones de la IRC, especialmente anemia y osteodistrofia renal. El control y tratamiento de los factores de riesgo co-mrbidos (enfermedad vascular, alcohol...). Informacin al paciente sobre los posibles tratamientos sustitutivos indicados segn los Criterios de indicaciones e inicio de la dilisis del PDTR y solicitud de consentimiento informado al paciente, familiar o responsable legal, de acuerdo con la tcnica indicada o elegida, segn el Modelo estndar de consentimiento informado del PDTR.
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PROCESO TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA: DILISIS Y TRASPLANTE RENAL
Realizacin y seguimiento del acceso vascular, si est indicado, de acuerdo con el documento de Accesos vasculares para hemodilisis del PDTR. Valoracin de la viabilidad del acceso vascular y de la implantacin del catter peritoneal de manera conjunta por nefrologa y ciruga vascular /ciruga general. Inicio del estudio para valorar si el paciente es candidato a trasplante renal, siguiendo las recomendaciones del documento de Evaluacin y preparacin de los pacientes para inclusin en lista de espera del PDTR. Emisin de un informe clnico completo tras la valoracin inicial y despus de cada revisin. Formacin del paciente en tratamiento sustitutivo sobre hbitos higinico-dietticos, cuidados de los accesos vasculares/peritoneales, toma de tensin arterial, autoanlisis de glucemia y administracin de factores eritropoyticos.
Inicio y seguimiento del paciente en dilisis Seguimiento del paciente segn sus necesidades, siguiendo las recomendaciones descritas en el proceso en Organizacin y seguimiento de un programa de dilisis peritoneal y Protocolos de acogida y seguimiento del paciente en hemodilisis del PDTR. Aplicacin de las medidas universales de prevencin de la transmisin de enfermedades contagiosas e instauracin de las medidas de aislamiento adecuado si fuera necesario. Evaluacin/reevaluacin del paciente, siguiendo las recomendaciones del documento de Evaluacin y preparacin de los pacientes para inclusin en lista de espera del PDTR, comunicando al centro trasplantador los cambios de estado en la lista de espera (LE). Actualizacin peridica del informe clnico del paciente, con emisin de una copia para el centro trasplantador si el paciente es candidato a trasplante renal. Inscripcin del paciente en el Registro Andaluz de Enfermos Renales, actualizando los datos si se producen cambios. Aplicacin de los procedimientos necesarios de enfermera siguiendo los protocolos de Enfermera en Hemodilisis (Sociedad Espaola de Enfermera Nefrolgica 2001), Organizacin y seguimiento de un programa de dilisis peritoneal y Protocolos de acogida y seguimiento del paciente en hemodilisis del PDTR.
Valoracin, indicaciones de inclusin y seguimiento en lista de espera de trasplante renal Informacin detallada y actualizada al paciente en predilisis o dilisis, oral y escrita, sobre el trasplante renal de donante cadver y donante vivo, como figura en los documentos Modelo estndar de consentimiento informado y Trasplante renal de donante vivo del PDTR, si no existe alguna de las contraindicaciones descritas en Evaluacin y preparacin de los pacientes para inclusin en lista de espera del PDTR. Valoracin urolgica segn la Evaluacin urolgica previa al trasplante renal descrita en el PDTR, por el Equipo de Trasplante Renal (ETR), en caso existir problemas urolgicos definidos en el PDTR (IRC secundaria a proceso urolgico, diabetes mellitus, enfermedades neurolgicas, datos clnicos compatibles con proceso urolgico o con patologa vascular aorto-iliaca, trasplante previo, patologa que pueda condicionar la inclusin LE, mayores de 55 aos o mayores de 45 aos con antecedentes de 1 grado de cncer de prstata). Evaluacin de candidatos complejos y de los casos que susciten dudas por el Comit de Trasplante Renal (CTR). Antes de la inclusin definitiva en LE, el paciente firmar el consentimiento informado y se enviar un informe completo del paciente al ETR. Prioridad regional para los pacientes con circunstancias especiales (urgencias, hiperinmunizados y nios). Tipaje de los pacientes candidatos a TR. Determinacin de los anticuerpos citotxicos (inmunologa), a partir del suero enviado por los centros de dilisis, con la periodicidad adecuada. Evaluacin peridica de los pacientes en LE, con revisin de las causas de exclusin y contraindicacin para trasplante renal. El ETR ser informado de los cambios en la LE, elaborando informe anual de resultados globales del programa.
Donacin y trasplante renal Informacin completa por el ETR, oral y escrita sobre el trasplante renal de donante vivo, tanto al receptor como al donante, segn las consideraciones recogidas en el documento Trasplante renal de donante vivo del PDTR. Evaluacin y seleccin del donante vivo, por el ETR, con evaluacin por parte de un Equipo de Salud Mental y otros especialistas, si fuera necesario. El trasplante de donante vivo se acompaar de un informe del Comit de tica del centro trasplantador y de la firma del documento de cesin de rgano de acuerdo con los requisitos contenidos en el RD 2070/99.
240
Seguimiento ambulatorio del paciente trasplantado Seguimiento ambulatorio del paciente de acuerdo con las recomendaciones de Preparacin del receptor. Realizacin del trasplante renal y seguimiento del paciente trasplantado del PDTR. Emisin de un informe al alta y peridicamente por la consulta de trasplante renal para el paciente y Atencin Primaria. Seguimiento ambulatorio del donante vivo de rin (urologa) de acuerdo con las recomendaciones de Preparacin del receptor. Realizacin del trasplante renal y seguimiento del paciente trasplantado del PDTR.
Normas de calidad
Existir un documento de informacin al paciente sobre la situacin de su enfermedad, la entrada en dilisis y las modalidades de dilisis disponibles. El mdico de AP recibir un informe donde se detallen las caractersticas del paciente, su tratamiento y los cambios ms relevantes que se produzcan en su seguimiento durante la dilisis y seguimiento postrasplante. El paciente, que acude por primera vez a la consulta de predilisis, ser visto en un plazo no superior a 20 das. Se dispondr del consentimiento informado con la eleccin de la tcnica de dilisis, en donde se especifiquen las ventajas e inconvenientes de cada tcnica. La primera dilisis se realizar en el hospital y en un entorno adecuado. El tiempo mximo de inclusin en lista de espera (LE) una vez iniciada la dilisis no ser superior a 30 das, si el trasplante est indicado. Consentimiento Informado de inclusin en lista de espera de trasplante renal. Posibilidad de contacto rpido de los Mdicos de Familia y facultativos de AE del paciente con el Equipo de trasplante renal.
Poblacin diana
241
Seleccin del donante cadver, por la Coordinacin de Trasplantes del hospital extractor, de acuerdo con los Criterios de seleccin del donante cadver para trasplante en adultos. Consideraciones sobre la extraccin del PDTR. Mantenimiento del donante cadver, atendiendo a los objetivos fundamentales descritos en el documento Mantenimiento de donante de rganos del PDTR. Intercambio de rganos para la lista prioritaria, cumpliendo los acuerdos establecidos, en todas las donaciones, realizndose informe anual sobre intercambio por la Coordinacin Autonmica de Trasplantes. Extraccin renal y valoracin urolgica adaptadas a lo recogido en las consideraciones sobre la extraccin renal de cadver de Criterios de seleccin del donante cadver para trasplante en adultos. Consideraciones sobre la extraccin del PDTR. Primera valoracin de la viabilidad del injerto, en los centros autorizados para extraer y no para implantar, de acuerdo con los Criterios de seleccin del donante cadver para trasplante en adultos. Consideraciones sobre la extraccin del PDTR. Reevaluacin de los rganos que provienen de hospitales no implantadores en el hospital de destino, de acuerdo con los Criterios de seleccin del donante cadver para trasplante en adultos. Consideraciones sobre la extraccin del PDTR. Valoracin funcional especfica de los rganos que provienen de donantes complejos, como el anlisis anatomopatolgico, si necesario segn las condiciones descritas en Criterios de seleccin del donante cadver para trasplante en adultos. Consideraciones sobre la extraccin del PDTR. Seleccin del receptor siguiendo los criterios descritos en Seleccin del receptor en trasplante renal del PDTR. Ante una alarma de trasplante, estudio del nmero suficiente de candidatos (al menos dos por rgano) para evitar la prdida del rgano. Estudio y la preparacin del receptor, siguiendo las recomendaciones del documento Preparacin del receptor. Realizacin del trasplante renal y seguimiento del paciente trasplantado del PDTR. Ratificacin del consentimiento informado del paciente para la intervencin. Recoger de forma documental todos los eventos fundamentales de la intervencin, tanto en ciruga de banco como implante, por el equipo quirrgico. Tcnicas quirrgicas y medidas intraoperatorias cumpliendo los requisitos especificados en Preparacin del receptor. Realizacin del trasplante renal y seguimiento del paciente trasplantado del PDTR. Postoperatorio inmediato, seguimiento hasta el alta hospitalaria y seguimiento en caso de retraso en la funcin del injerto, siguiendo las recomendaciones recogidas en Preparacin del receptor. Realizacin del trasplante renal y seguimiento del paciente trasplantado del PDTR. Procedimientos de enfermera adecuados al proceso. Educacin del paciente como trasplantado renal, que se iniciar antes del alta.

Historia clnica en Atencin Primaria (Historia digital DIRAYA/TASS) y en Atencin Especializada. Registro Andaluz de Enfermos Renales. Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD).
Indicadores
Tiempo de respuesta para evaluacin en predilisis. Tiempo de respuesta para la realizacin del acceso vascular a los pacientes que van a ser sometidos a hemodilisis. Tiempo de respuesta para la realizacin del acceso peritoneal a los pacientes que van a ser sometidos a dilisis peritoneal. Pacientes en hemodilisis con fstula arterio-venosa (A-V) nativa: proporcin de pacientes con fstula A-V nativa del total de pacientes en hemodilisis. Calidad del agua de hemodilisis. Calidad de hemodilisis Anemia en pacientes en hemodilisis. Mortalidad en hemodilisis: pacientes fallecidos en hemodilisis sobre el total de pacientes que hayan estado recibiendo dicha tcnica en un periodo de un ao. Calidad en dilisis peritoneal Anemia, nivel de hemoglobina (Hb) del paciente en dilisis peritoneal. Mortalidad en dilisis peritoneal: pacientes fallecidos en dilisis peritoneal sobre el total de pacientes que hayan estado recibiendo dicha tcnica en un periodo de un ao. Tasa de peritonitis en pacientes en dilisis peritoneal: cociente entre n de episodios de peritonitis en un ao y el n de meses totales de los pacientes sometidos a la tcnica. Cumplimentacin del registro de Pacientes Renales de Andaluca: proporcin de registros correctamente cumplimentados del n total de registros realizados en un ao natural. Tasa de exclusin temporal: proporcin de pacientes en exclusin temporal de la lista de espera para trasplante renal del total de pacientes en lista de espera a 31 de diciembre de cada ao. Tasa de inclusin de pacientes en lista de espera de trasplante renal: proporcin de pacientes en dilisis que son incluidos en lista de espera del total de pacientes en dilisis. Tiempo de inclusin de pacientes en lista de espera de trasplante renal. Proporcin de pacientes que son incluidos en un plazo inferior a los 30 das en lista de espera, sobre el total de pacientes en dilisis Tasa de pacientes trasplantados p.m.p. en cada provincia al cabo de un ao. Grado de satisfaccin del paciente en dilisis peritoneal para contactar con el personal sanitario. Tiempo de isquemia fra: proporcin de rganos con isquemia fra < de 20 horas (en donantes < 60 aos) y < 15 horas (en donantes 60 aos) del total de rganos trasplantados. Incidencia del rechazo agudo. Supervivencia del paciente trasplantado: supervivencia al 1, 5 y 10 ao. Supervivencia del injerto renal: supervivencia al 1, 5 y 10 ao. Complicaciones vasculares: porcentaje de complicaciones vasculares sobre el total de trasplantes renales realizados en un ao. Tasa de fstulas urolgicas: porcentaje de fstulas urolgicas sobre el total de trasplantes realizados en un ao.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: Tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crnica: dilisis y trasplante renal. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2005.
242
Proceso VIH/SIDA
Definicin Control y seguimiento de personas en las que se identifica una situacin o prctica de riesgo para la infeccin por VIH, con actividades de prevencin y diagnstico de la posible infeccin, medidas educativas y de consejo postprueba; seguimiento del infectado por el VIH, adultos y nios; seguimiento de la mujer embarazada infectada; actividades de coordinacin con organizaciones de apoyo social y profilaxis postexposicin profesional.
Personas en las que se identifica una situacin o prctica de riesgo. Personas con sntomas, signos o sndromes indicativos de infeccin VIH o SIDA. Parejas sexuales de personas en cualquier fase de la infeccin. Contactos parenterales de pacientes infectados por el VIH. Recin nacidos de madres con infeccin VIH o SIDA.

- Quimioprofilaxis post-exposicin sexual de riesgo. - Puncin accidental no laboral - Reproduccin en parejas serodiscordantes.
Salidas del Proceso

- Paciente que ha dejado de estar en situacin o prctica de riesgo y en el que se ha descartado una infeccin por el VIH, tras el seguimiento indicado en cada circunstancia. - Fallecimiento del paciente por cualquier causa.
Criterios de oferta
En Atencin Primaria y Atencin Especializada Identificacin de personas en situacin o con prcticas de riesgo. Informacin y educacin para la poblacin en riesgo y parejas sexuales: Comunicar pautas para evitar o reducir la posibilidad de contagio. Obtencin de material preventivo y su uso correcto. Derivacin a otras organizaciones cuando se requiera. Diagnstico de la infeccin por el VIH, con informacin y realizacin de las pruebas serolgicas pertinentes, asegurando un diagnstico siempre confirmado de infeccin VIH. Educacin e informacin postprueba negativa.
243
PROCESO VIH/SIDA
PROCESO VIH/SIDA
Comunicacin de la confirmacin de diagnstico de la infeccin por VIH. Educacin e informacin sobre medidas de prevencin para el paciente, sus parejas sexuales o contactos parenterales. Ofertar a pacientes con infeccin VIH usuarios de drogas su inclusin en Programa de Mantenimiento de Metadona. Informacin sobre la infeccin VIH de forma general y su situacin en particular. Estudio de contactos sexuales y parenterales. Deteccin de necesidades de apoyo familiar y/o social. Valoracin de la tolerancia y del cumplimiento del tratamiento antirretroviral (TAR), as como el manejo de posibles interacciones con otros frmacos. Seguimiento y tratamiento de infecciones asociadas. Indicacin y administracin de las vacunas recomendadas: Vacuna neumoccica, antigripal, hepatitis B, hepatitis A, ttanos y calendario vacunal en nios. Prevencin y anticoncepcin en la mujer infectada por el VIH. Atencin al embarazo no deseado. Atencin al embarazo de la mujer con infeccin. Atencin a sanitarios para la profilaxis postexposicin profesional. Informacin y educacin para familiares y/o cuidadores.
En Atencin Primaria, especficamente Derivacin con informe clnico completo del paciente a Atencin Especializada, con un intervalo entre la solicitud de consulta y la cita inferior a 30 das. Seguimiento del paciente en situacin estable y de los posibles procesos intercurrentes no relacionados con la infeccin VIH. Ofertar serologa VIH a todas las mujeres embarazadas. Instauracin y seguimiento del tratamiento profilctico de algunas infecciones asociadas, cuando este indicado: pneumocystis carinii e infeccin tuberculosa.
En Atencin Especializada, especficamente Valoracin clnica inicial y seguimiento ambulatorio. La valoracin inicial incluye la realizacin de la historia clnica, pruebas analticas, prueba de tuberculina, radiografa de trax, exploracin ginecolgica, estudio de maduracin infantil y la posterior planificacin de los cuidados oportunos. Atencin al paciente ingresado, con inclusin de un plan de cuidados mdicos, de enfermera y de alta hospitalaria. Indicacin, inicio, eleccin y monitorizacin del TAR. Respuesta teraputica en pacientes en TAR con valoracin de la eficacia clnica, inmunolgica y virolgica, al menos cada 3-4 meses. Tratamiento de la infeccin aguda por el VIH. Profilaxis y tratamiento de infecciones oportunistas y asociadas: pneumocystis carinii, toxoplasmosis cerebral, criptococosis, infecciones bacterianas, citomegalovirus, coinfeccin con VHC e infeccin y enfermedad tuberculosa. Tratamiento antirretroviral durante el embarazo, parto y al recin nacido. Seguimiento del recin nacido de madre infectada por el VIH. Pauta teraputica para la profilaxis postexposicin profesional.
Normas de calidad
Todo paciente con infeccin por VIH derivado a Atencin Especializada (AE) ser atendido antes de 30 das. En todas las revisiones de los pacientes tratados con terapia antirretroviral (TAR) deber recogerse el cumplimiento del tratamiento. A todos los pacientes con TAR se les efectuar una determinacin de carga viral a partir del sexto mes. Se considerar carga viral indetectable: los pacientes infectados por el VIH y en TAR que tienen una carga viral (CV) del VIH (ARN-VIH) < 200 copias/ml a partir del 6 mes del TAR. Aplicacin en mujeres embarazadas e infectadas por el VIH de la profilaxis de la transmisin vertical en todos sus componentes: embarazo (TAR despus de la semana 14), parto (zidovudina intravenosa) y recin nacido (zidovudina oral).
Poblacin diana
244
Sistema de Informacin y Registro Historia clnica en atencin primaria y especializada. Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD).
Indicadores
Normas de calidad Demora de primera visita en Atencin Especializada. Respuesta teraputica de pacientes en tratamiento antirretroviral (toxicidad y grado de cumplimentacin del TAR). Nmero de pacientes infectados por el VIH con TAR y carga viral indetectable. Profilaxis de la transmisin vertical en las embarazadas infectadas por el VIH.
Otros indicadores Nmero de pacientes con diagnstico confirmado de infeccin por el VIH. Porcentaje de usuarios de drogas (UD) infectados por el VIH que estn en Programa de Mantenimiento con Metadona (PMM). Informar y ofertar serologa VIH a la/s pareja/s sexual/es y contactos parenterales del infectado. Tratamiento de la infeccin tuberculosa latente. Cumplimiento del calendario vacunal en nios y adultos infectados por VIH. Oferta de serologa VIH a toda mujer embarazada.
Bibliografa
1. Consejera de Salud. Proceso Asistencial Integrado: VIH/SIDA. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2002. 2. Consejera de Salud. Guas de Lectura Rpida de Procesos Asistenciales Integrados: VIH / SIDA. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla, 2003.
245
PROCESO VIH/SIDA

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11. 12. 13.

14. 15. 16. 17.

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No est indicado el cribado de DM1

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By-pass y angioplastias. Amputacin. Aspectos legislativos.

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PROCESO DIABETES MELLITUS

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PROCESO CNCER DE CRVIX

PROCESO CNCER DE CRVIX

Sistema de informacin y registro

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Proceso Cncer de cuerpo uterino (adenocarcinoma de endometrio)

Situaciones que no aborda el Proceso

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Sistema de informacin y registro

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