MEDICINA LEGAL

Aspectos mdico-forenses de la muerte sbita del adulto

Josep Castell-Garcaa, Juan Carlos Borondo-Alczarb, Antonia Bertomeu-Ruiza y Jos Manuel Tortosa-Lpeza
a b

118.137

Institut de Medicina Legal de Catalunya. Barcelona. Institut Nacional de Toxicologia. Barcelona. Espaa

La muerte sbita (MS) es uno de los campos de la medicina forense donde se establece un contacto ms directo de contenido con la medicina clnica. Definir la MS dentro de la medicina forense tiene su razn de ser en que, al tratarse de un fenmeno de aparicin tan rpida e inesperada, en la mayora de los casos la causa del fallecimiento no puede ni tan slo aventurarse, por lo que habitualmente ser precisa la autopsia judicial. La MS no obedece a una etiologa concreta, sino que este concepto se vincula a la fenomenologa del fallecimiento. Puede tener como sustrato multitud de causas, en unas ocasiones claramente definidas, en otras concurrentes y en otras sin aclarar. Su estudio est condicionado por el hecho de que debe realizarse de forma retrospectiva, lo cual implica conceptualmente una limitacin. La MS se clasifica en dos grandes grupos en funcin de si existe o no expresin morfolgica de la causa. En el primer grupo se incluyen los casos en los que la autopsia revela hallazgos anatomopatolgicos suficientes para explicar dicho fenmeno. ste es el elemento ms fiable de estudio de que disponemos en este momento. En el segundo grupo, ms heterogneo y mucho ms infrecuente, se engloban todos los casos en que los hallazgos morfolgicos no son suficientes para dar una explicacin clara de la muerte. La heterogeneidad a que nos referimos deriva de que este segundo grupo incluye una escala de posibilidades diversas que podemos subdividir en dos poblaciones: la primera, constituida por los casos en que la suma de datos conocidos de la historia clnica, junto con algunos datos morfolgicos y analticos, permite formular una hiptesis vlida respecto a la causa de muerte; la segunda estara constituida por los casos en que los datos de que se dispone y los hallazgos de autopsia son tan escasos que slo permiten una aproximacin, prcticamente una hiptesis especulativa. El grado extremo de esta segunda poblacin son casos en que los hallazgos son nimios e incluso nulos; es lo que constituye la llamada autopsia blanca. Esta dificultad diagnstica produce un efecto de sesgo en el estudio de la MS, que implica que el problema se centre en los campos ms demostrables y conocidos, dejando en penumbra algunos casos no etiquetables. Debemos partir de la base de que el resultado de una autopsia, que es el material con el que trabajamos, es una interpretacin retrospectiva de datos obtenidos a lo largo de toda la investigacin de la causa del fallecimiento, y que en esta interpretacin frecuentemente va a influir que el mdico forense tenga tendencia a realizar su hiptesis diagnstica acercndose a modelos ya establecidos, aunque en ocasiones los datos objetivos del caso tengan un significado ambiguo.
Correspondencia: Dr. J. Castell-Garca. Institut de Medicina Legal de Catalunya. Balmes, 7, 6. planta. 08007 Barcelona. Espaa. Correo electrnico: jose.castella@xij.gencat.net Recibido el 2-6-2005; aceptado para su publicacin el 19-10-2005.

Por todo lo expuesto, debemos entender que el estudio de la MS del adulto puede, a da de hoy, realizarse sobre una casustica con datos suficientes, pero teniendo la cautela de anotar que existen algunos casos sobre los que todava queda abierto un amplio campo de investigacin. Concepto Hipcrates formul la primera definicin de MS que se conoce: Aquellos que son objeto de frecuentes y graves desmayos sin causa obvia y mueren sbitamente1. Es a finales del siglo XIX cuando la MS queda ligada a la medicina legal ante la demanda de peritacin desde el campo del derecho. No existe unanimidad de criterios entre clnicos, epidemilogos y mdicos forenses en cuanto a la descripcin de los elementos que constituyen la definicin de MS. Esta afirmacin se fundamenta en las diferencias metodolgicas obvias y de interpretacin clnica y mdico-legal. Mientras para algunos es una forma de morir o un sntoma, como dicen Thiene et al2, para el mdico forense es fundamentalmente una muerte inesperada cuya causa hay que investigar (muerte inesperada sbita)3. De forma convencional se aceptan 3 criterios bsicos definitorios de la MS: etiologa presuntamente natural; rapidez de aparicin, con un corto intervalo desde el comienzo de los sntomas, y lo inesperado de su presentacin en un sujeto con aparente buen estado de salud o, en todo caso, con enfermedad clnicamente estable. Atendiendo al criterio cronolgico, esto es, a la rapidez del acontecimiento, existen diversas definiciones de MS dependiendo del colectivo de que se trate. As, en el mbito de la cardiologa se califica de MS aquella que se produce en un intervalo de hasta 1 h desde el comienzo de los sntomas; de esta forma, se centra casi exclusivamente en las MS de origen cardaco y las separa del resto, ya que, conforme se prolonga este perodo, se van incorporando las MS asociadas a enfermedad cardiovascular no isqumica y, por ltimo, otras no cardiovasculares. Para los patlogos, este intervalo es hasta las 6 h, tiempo necesario para evidenciar signos histolgicos de isquemia. Con un criterio ms amplio, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la MS como la que ocurre dentro de las primeras 24 h desde comienzo de los signos o sntomas, intervalo que adquiere importancia en los casos de muertes no presenciadas. Desde el punto de vista mdico forense, siguiendo a Concheiro y Surez4, podemos definir la MS como aqulla imprevista, aparentemente de causa natural pero de enfermedad desconocida, por lo comn rpida, en la que, en todo caso, puede sospecharse eventualmente una causa violenta. Aunque la causalidad violenta no es ms que una posibilidad lejana, es lo que la sita en el mbito de la medicina forense, y son estos profesionales quienes debern demostrar el origen natural con todos los medios disponibles en relacin con el estado de la ciencia. Tampoco existe acuerdo en cuanto al momento en que debe considerarse el comienzo de los sntomas. Para alguMed Clin (Barc). 2006;126(8):311-6

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nos autores5, es el momento a partir del cual el paciente no puede continuar realizando su actividad normal, y se diferencia de los prdromos, entendidos como los sntomas que no interfieren con dicha actividad. Estas diferencias cronolgicas o de intervalo que contemplan las distintas definiciones han de tenerse en cuenta en la interpretacin de los datos estadsticos que sobre incidencia de MS manejan los colectivos profesionales. Aun as, en ocasiones se confunde lo sbito con lo imprevisto, conceptos que intentaremos aclarar abordando dos situaciones concretas: en un extremo estara la muerte acaecida en el curso de una enfermedad diagnosticada y tratada, en la que una complicacin verosmil pero infrecuente anticipa o precipita el fallecimiento de forma imprevista (p. ej., rotura del miocardio tras un infarto agudo o hemoptisis en un carcinoma pulmonar), y en el otro extremo estara la muerte ocurrida de forma inesperada en una persona sana o en aparente buen estado de salud o, en todo caso, con enfermedad clnicamente estabilizada. Mientras esta ltima siempre es tributaria de intervencin judicial por el carcter sospechoso de criminalidad, que, aunque remoto, debe tomarse en consideracin, y que justifica la investigacin judicial y mdico-legal, el primer caso no es ms que una muerte natural biolgicamente explicada y debera quedar fuera de la investigacin judicial. Tampoco son MS, aunque algunos autores as las consideran, las derivadas de iatrogenia, y tampoco las muertes por inhibicin vagal cardaca, que ocurren en segundos o minutos tras un traumatismo menor mecnico o incluso psicolgico, de naturaleza ordinariamente inocua, tal como la conmotio cordis (traumatismo cardaco), la canulacin del crvix, la presin sobre el seno carotdeo3, etc. Tampoco han de considerarse MS las electrocuciones, ni diversas intoxicaciones agudas (medicamentosas, por monxido de carbono, por drogas de abuso, en especial por cocana, y otras), muertes que, por su escasa o equvoca expresin morfolgica, pueden simular una MS. Sin embargo, en todos estos casos es evidente la accin de un agente o circunstancia extraa, lo que les confiere un carcter no natural que prima sobre su origen sbito y las convierte en fallecimientos susceptibles de obligatoria investigacin judicial y mdico-legal; de hecho, se estima que constituyen hasta el 5% de las muertes aparentemente naturales6. Hoy da, con el desarrollo de las tcnicas de reanimacin y de soporte vital, se estn produciendo situaciones de supervivencia al paro cardaco. En este contexto no deben considerarse MS los casos en que ha habido restitucin de la normalidad tras el paro cardaco o la confirmacin de un infarto agudo de miocardio, aunque en trminos de fisioenfermedad las condiciones equivalen a una MS (es lo que se entiende como MS abortada). Sin embargo, s debern considerarse MS los casos en que, provocando insuficiencia cerebral irrecuperable, evolucionen a la muerte con posterioridad a las 24 h7 (muerte diferida). Es previsible que en el futuro estas situaciones se den con mayor frecuencia ante la generalizacin del uso de desfibriladores domsticos. De una forma simplista y desde el punto de vista mdicolegal podra decirse, como sealan Oliveira y Concheiro8, que no hay MS mdico-legal ms que ante la negativa de un mdico a firmar un certificado de defuncin. Problemas mdico-legales En nuestro ordenamiento jurdico, y concretamente en los artculos 259 y 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal9, se establece la obligatoriedad de denunciar los hechos delictivos, con referencia explcita a los profesionales mdicos

en relacin con los hechos conocidos en el ejercicio de su profesin. La MS es, por definicin, sospechosa de criminalidad por el carcter imprevisto que la define. Aunque en los casos de MS no se evidencia a priori entidad violenta que la justifique, puesto que tal circunstancia obligara a calificarla directamente de violenta, el desconocimiento de la causa del fallecimiento impide la cumplimentacin del certificado mdico oficial de defuncin. Ciertamente, una vez efectuados los estudios correspondientes, se comprueba que en la mayora de los casos se trata de muertes de origen natural, pero el 2-5% tiene un origen violento, en su mayor parte derivado de intoxicaciones, circunstancia que justifica la intervencin mdico-legal y judicial que debe darse en este tipo de fallecimientos. Una vez que el magistrado-juez tiene conocimiento de la muerte por remisin del comunicado judicial de defuncin emitido por el mdico (documento mediante el cual el mdico asistencial pone en conocimiento del juez la existencia de un fallecimiento de causa potencialmente no natural), ordena la prctica de la autopsia judicial, en cumplimiento de lo dispuesto en los artculos 340 y 343 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal9, que obligan a su prctica en todo caso de muerte violenta o sospechosa de criminalidad. El profesional clnico-asistencial debe conocer que la emisin del parte judicial de defuncin no implica necesaria y directamente que vaya a efectuarse una autopsia judicial. Nuestra legislacin prev la posibilidad de que, en determinados supuestos, el magistrado-juez no ordene la prctica de la autopsia judicial, siempre y cuando exista informe mdicoforense que acredite fehacientemente la causa del fallecimiento. En la prctica, segn nuestro criterio, todo lo que en sentido estricto se considere MS entendemos que ha de estudiarse en el mbito mdico-legal mediante la correspondiente autopsia judicial en los servicios de patologa forense de los institutos de medicina legal (IML) de las diferentes comunidades autnomas, y con el apoyo tcnico de los estudios que se realizan en los laboratorios de dichos IML y del Instituto Nacional de Toxicologa y Ciencias Forenses (INTCF). La MS suele ocurrir en el medio extrahospitalario10 o, en ocasiones, en servicios de urgencias hospitalarios adonde los pacientes llegan en situacin de parada cardaca. No es infrecuente que estos fallecimientos se deriven al mbito judicial ante la negativa a cumplimentar el correspondiente certificado de defuncin, con la justificacin de que se desconocen los antecedentes asistenciales. Se da la circunstancia de que en no pocas ocasiones estos antecedentes constan en la historia existente en el mismo hospital o centro de salud y/o los propios familiares pueden acreditarlos. En estos casos creemos razonable, en trminos clnicos y mdico-legales, el acceso a dicha historia clnica o bien la derivacin de la familia al profesional adecuado (habitualmente el mdico de familia) con la documentacin acreditativa de muerte y ausencia de violencia, para as obtener el certificado de defuncin, dejando la va judicial para los casos en que realmente est justificado (fig. 1). Siempre que no sea posible elaborar el certificado de defuncin, la emisin del citado comunicado judicial de defuncin es lo que pone en marcha la investigacin judicial. El juez de guardia entonces puede optar por constituir la comisin judicial y practicar la diligencia de levantamiento de cadver, o bien delegarla en el mdico forense11, quien a su vez deber emitir informe sobre el estado del cadver, la identidad del difunto y las circunstancias del fallecimiento. En ambos casos el mdico forense informa sobre la necesidad de practicar la autopsia judicial y finalmente es la autoridad judicial quien ordena o no que se efecte.

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Muerte

Natural

Violenta o sospechosa de criminalidad

Urgencia hospitalaria

Urgencia extrahospitalaria Parte judicial

Revisin de historial en hospital

Derivacin de familia a mdico conocedor de antecedentes, habitualmente mdico de familia

Revisin de historial en CAP Intervencin judicial

Firma certificado mdico de defuncin

Firma certificado mdico de defuncin

Firma certificado mdico de defuncin

Levantamiento de cadver

Examen mdico forense

Slo si se desconoce la causa de muerte

Informe mdico forense o autopsia judicial

Fig. 1. Algoritmo de toma de decisiones en casos de muerte natural. CAP: centro de atencin primaria.

En los casos de MS la autopsia propiamente dicha consistir, como es habitual, en un completo examen externo y en el estudio macroscpico visceral, para finalizar con estudios complementarios realizados en el INTCF y en el IML, todo ello siguiendo las recomendaciones de la Comunidad Europea para la armonizacin metodolgica de las autopsias mdico-legales12. El examen externo en estos casos no suele demostrar hallazgos relevantes, puesto que no se trata de muertes violentas con lesiones externas objetivables. No es infrecuente que el examen interno permita determinar la causa del fallecimiento por evidencia macroscpica de sta, pero en nuestro medio no es infrecuente que sean los exmenes complementarios los que acaben por facilitar el diagnstico de la causa muerte. Los estudios histolgicos y toxicolgicos se practican de forma sistemtica en estos casos, mientras que otro tipo de exploraciones complementarias, como los estudios bioqumicos, genticos u otros, se reservan para aquellos en que los hallazgos del examen macroscpico y microscpico as lo aconsejen. La investigacin mdico-legal culmina en el informe de autopsia, inicialmente preliminar, que se eleva a definitivo tras conocer el resultado de las exploraciones complementarias. En las conclusiones de dicho informe debern constar el origen natural o violento de la muerte, el mecanismo del fallecimiento, siempre que sea posible, la etiologa mdicolegal del bito y el momento en que ocurri (fecha de la muerte), as como cualquier otra conclusin que se considere adecuada en funcin de las circunstancias del caso especfico. Hay un captulo de muertes con especial relevancia mdico-legal por su repercusin econmica y social: las MS ocurridas en el trabajo, en personas privadas de libertad, durante o con posterioridad al acto quirrgico, tras haber presentado un traumatismo, las ocurridas mientras se practica deporte13 o bien tras una pelea o discusin. Tambin han de considerarse de especial inters las muertes natura-

les en las que de entrada se sospecha un origen violento por el especial contexto en que se producen; nos referimos a las cadas de altura en el medio laboral o a aquellas que suceden durante la conduccin14 (accidentes de trfico). Todas ellas se consideran accidentales en un primer momento y ser la autopsia y la correspondiente investigacin mdico-legal las que pueda situarlas a posteriori en el campo de la MS. En estas circunstancias la autopsia judicial puede ser determinante para dirimir responsabilidades ante la ley en casos de demandas por disfuncin asistencial, retraso asistencial, maltrato a personas, muerte en sujetos bajo custodia policial o en otras situaciones de privacin de libertad (prisin, centros psiquitricos), falsificacin de certificados (responsabilidad civil y penal); en otros casos servir para aclarar circunstancias relacionadas con accidentes laborales o plizas de seguros, entre otras15. Aspectos epidemiolgicos El conocimiento de los mecanismos fisiopatolgicos y la correlacin entre MS inesperada y enfermedades asociadas, as como los factores de riesgo, se basan principalmente en estudios de pases anglosajones16. Segn datos de la OMS17, la incidencia anual de MS en pases industrializados vara entre 19 y 159 casos/100.000/ao en varones y de 35 a 64 casos/100.000/ao en mujeres, lo que representa el 10-30% de todas las muertes naturales. En EE.UU., la incidencia en toda la poblacin es de 100-200/100.000 habitantes/ao; la de MS cardaca se cifra en 300.000400.000/ao18, de las que aproximadamente el 80% son de tipo isqumico. En Europa se calcula que el 40% de todas las muertes de sujetos de 25-74 aos estn causadas por trastornos cardiovasculares y que el 30% de los fallecimientos por cardiopatas se producen de forma sbita en el medio extrahospitalario (la mitad en la primera hora y el 80% en las primeras 2 h)10.
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Fig. 2 . Imagen con microscopio estereoscpico (30) de placa aterosclertica estable en arteria coronaria, con un grado de estenosis mayor del 75%.

Fig. 4. Seccin histolgica con trombosis coronaria aguda (hematoxilina-eosina, 2).

Fig. 3. Imagen con microscopio estereoscpico (30) de una placa aterosclertica con trombosis aguda.

En cuanto a la epidemiologa de la MS en nuestro mbito, algunos trabajos apuntan a una menor incidencia de la de origen cardaco, y en especial por enfermedad cardaca isqumica, en comparacin con los pases anglosajones19. Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica referidos al ao 2001, las enfermedades cardiovasculares fueron la primera causa de muerte en Espaa, con un 34,5% del total, siendo la ms frecuente la cardiopata isqumica (infarto agudo de miocardio y angina de pecho), que supone un total de 38.788 muertes/ao20; aunque desconocemos cuntas de stas son MS, si aplicamos la proporcin europea (el 30% de las cardacas son MS), podra calcularse que en Espaa se produciran aproximadamente algo ms de 11.000 MS anuales. En nuestra experiencia, segn resultados de un estudio de MS que se est realizando actualmente en diversas comunidades del territorio espaol (estudio Eulalia), adems de la cardiopata isqumica, la hipertrofia ventricular izquierda (cuyo factor de riesgo principal es la hipertensin arterial) supone un porcentaje elevado de casos de MS de origen cardaco21. En un intento de aproximacin a este fenmeno, hemos llevado a cabo una revisin de la casustica de los ltimos 4 aos (1998-2002) en el mbito del IML de Catalua. Hemos incluido todos los casos de muertes naturales que,

por su forma de presentacin, se clasificaron como MS, en los que el anlisis qumico-toxicolgico fue negativo y en los que el mdico forense solicit el estudio anatomopatolgico, que se llev a cabo en el INTCF. Ello supuso un total de 536 casos, de los que el 91,6% corresponda a MS del adulto y el 8,4% a MS del lactante, del nio y del adolescente. Los casos de MS del adulto se distribuan entre los 21-93 aos de edad, con una incidencia mxima entre los 40 y 70 aos (el 60%). Llama la atencin el alto nmero de MS en mayores de 70 aos (25%) en comparacin con el adulto joven, de 21-40 aos (14,5%). La relacin entre varones/mujeres fue de 2,6; fue mxima, hasta alcanzar el 5,7, en la quinta dcada, para luego disminuir progresivamente hasta casi igualarse en los mayores de 70 aos: 1,4. En el 62,8% de los casos la muerte se produjo en el domicilio, el 14% ocurri en servicios de urgencias hospitalarias, el 12,5% en la va pblica y en una menor proporcin ocurri en locales pblicos, carretera (accidentes de trfico), el campo o el trabajo. En el 90,4% de los casos existan enfermedades asociadas (muertes sbitas explicadas), sin que se encontrara en el resto (9,6%) sustrato morfolgico suficiente que explicara el fallecimiento, si bien en el 20% de stos pudo elaborarse una hiptesis de mecanismo de muerte atendiendo a los antecedentes patolgicos recogidos, tales como sncope, arritmias, sndrome de QT largo diagnosticado, epilepsia, obesidad mrbida, diabetes, caquexia y anorexia, entre otras. Esto ltimo pone de relieve la necesidad de una adecuada recogida de datos en el momento del levantamiento del cadver o en la posterior encuesta familiar. En el grupo de MS en que la autopsia era demostrativa de la causa, el 88,7% fue de origen cardiovascular. Entre las de origen cardaco (72,2%), las MS isqumicas suponan el 75,3% de los casos y las no isqumicas, el 24,6%. Entre las MS por cardiopata isqumica prevaleca la enfermedad aterosclertica coronaria grave sin infarto de miocardio definido (52,8%) (figs. 2-4), seguida de infarto de miocardio definido en el 33,4% de los casos y de slo un 13,6% de casos con asociacin de infarto de miocardio antiguo e hipertrofia ventricular izquierda. En el grupo de la cardiopata no isqumica prevalecan diversas formas de enfermedad del miocardio: hipertrofia ventricular izquierda (asociada a antecedentes de hipertensin arterial o con sustrato anatomopatolgico de nefroangiosclerosis, estenosis artica o idioptica) y, en menor proporcin,

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otras miocardiopatas, tales como miocardiopatas dilatadas predominantemente en el contexto del alcoholismo crnico, miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho con afectacin biventricular y fibrosis ventricular izquierda idioptica (las 2 ltimas mayoritariamente asociadas con el esfuerzo y en menores de 35 aos); tan slo se recogi un caso de miocardiopata hipertrfica idioptica asimtrica. Otras causas cardacas poco frecuentes fueron la miocarditis aguda y las malformaciones congnitas del adulto. Slo el 18,5% de las muertes explicadas eran debidas a trastornos vasculares extracardacos. Este grupo lo componan mayoritariamente los hematomas disecantes de aorta, las hemorragias menngeas y cerebrales y la tromboembolia pulmonar. De las muertes no cardiovasculares, que suponan el 11,2% del total, destacaban formas poco frecuentes aunque previsibles de evolucin de enfermedades naturales, tales como hemorragia digestiva alta masiva en el contexto de cirrosis heptica asociada a rotura de varices esofgicas, lcera gastroduodenal o hemoptisis en el contexto de carcinoma pulmonar o larngeo. Estos datos son comparables a los de las principales casusticas consultadas22-28, si bien el alto nmero de casos de MS en los que se practic autopsia en fallecidos mayores de 70 aos hace que aumenten las causas cardacas no isqumicas, la tromboembolia pulmonar y la enfermedad cerebral hemorrgica, menos referidas en otros estudios. Asimismo, el porcentaje de autopsias blancas es parecido al publicado en otras series (el 9,6 frente al 5%)29,30. Los factores epidemiolgicos tales como la edad, el sexo y el lugar del fallecimiento tambin son similares a los de otras casusticas, de modo que las MS predominan entre los varones hasta la sexta dcada, con progresiva disminucin de la relacin hasta los 70 aos, en que la frecuencia prcticamente se iguala con la del sexo femenino. Se confirma la prevalencia de la cardiopata isqumica en el segmento intermedio de edad, con un incremento de otros trastornos cardiovasculares por encima de los 65-70 aos. Con gran frecuencia las muertes se producen en el domicilio, aunque es significativo el nmero de casos que llegan a urgencias, sin que exista una relacin directa con la edad de presentacin, sino con el tipo de proceso, de modo que predominan aquellos que por definicin se producen con un intervalo de tiempo mayor de 1 h entre la aparicin de los sntomas y la muerte (infarto agudo de miocardio definido, tromboembolia pulmonar, diseccin artica, ictus hemorrgico). Desde el punto de vista mdico-legal, estos resultados invitan a la siguiente reflexin: si bien existe un alto porcentaje de casos de muerte por encima de los 70 aos que entraran en la definicin de MS, causas tales como la tromboembolia pulmonar, hipertrofia ventricular izquierda y otros trastornos podran corresponder a complicaciones esperadas en procesos naturales clnicamente ms o menos manifiestos, que, de estar suficientemente documentados, entendemos deberan poder resolverse en el mbito extrajudicial. Aspectos sociales y preventivos El carcter inesperado de la MS provoca en los familiares un innegable impacto emocional, especialmente cuando se produce en edades tempranas de la vida, con dificultad para asumir el hecho. En la medida en que afecta a sujetos en edad productiva y con responsabilidades econmicas y familiares, suele dar lugar a procesos de desestructuracin del ncleo de convivencia y del sistema econmico que lo sustenta31. No es infrecuente, por otra parte, que personas cercanas al fallecido, fundamentalmente ascendientes, desarrollen sentimientos de culpabilidad por creer errnea-

mente en el incumplimiento de medidas preventivas, lo que lleva a que se instauren procesos psicopatolgicos reactivos de difcil resolucin (duelo patolgico). La adecuada informacin a los familiares por parte del mdico forense podra aminorar el impacto emocional que provoca lo inesperado del fallecimiento. Aunque el objetivo principal de la investigacin judicial de la MS es el de descartar su origen violento, en la actualidad trasciende este contexto para ingresar en el mbito de la medicina preventiva mediante la colaboracin en los estudios epidemiolgicos o de investigacin multidisciplinarios30,32, a fin de contribuir a la caracterizacin de las causas de muerte en la poblacin y de la prevalencia de enfermedades cardiovasculares con objeto de poder disear as estrategias de prevencin por parte de los profesionales de salud pblica, entre otros. Adems de la contribucin cientfica, existe la vertiente mdico-social, ya que, en la medida en que conocemos mejor la casustica, se diagnostican o se intuyen sndromes y enfermedades con predominio familiar o con posible transmisin gentica que precisarn consejo gentico o estudios familiares por parte de los profesionales asistenciales, en general del campo de la cardiologa29. Algunos ejemplos son los casos de enfermedades arritmognicas familiares, entre las que destacan el sndrome de QT largo congnito, el sndrome de Brugada, (ambas MS arrtmicas cardacas en individuos con corazn estructuralmente normal) o algunas miocardiopatas (miocardiopata hipertrfica idioptica, miocardiopata dilatada idioptica y miocardiopata arritmognica del ventrculo derecho, entre otras). Sin duda, estas entidades estn constituyendo un serio reto para su caracterizacin, y se habla ya de autopsia molecular30,33,34 en un intento por parte de la medicina legal, y segn el estado actual de conocimientos, de responder a las necesidades sociales. Finalmente, creemos que en estos casos es muy aconsejable que el mdico forense facilite la mxima informacin a la familia, as como remitir a los familiares ms directos, junto con el informe definitivo de la autopsia, al personal mdico asistencial que se considere ms adecuado al caso concreto estudiado para su evaluacin, seguimiento clnico, consejo gentico y, en su caso, recomendaciones teraputicas34.

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Fe de errores
En el artculo La amnesia global transitoria recurrente, una manifestacin de la enfermedad isqumica cerebrovascular (Med Clin [Barc]. 2005;125:361-5), se deslizaron 2 errores. El encabezamiento de la tabla 2 debe ser como sigue: Variables En la tabla 3, debe decir: Variables AIT (n = 124) AGT recurrente (n = 23) p AGT nicas (n = 98) AGT recurrentes (n = 26) p

En el artculo Recomendaciones al viajero en situaciones especiales (Med Clin [Barc]. 2006;126:25-33) se desliz un error en al tabla 3. Se publica la tabla revisada con los datos correctos.

TABLA 3 Dosificacin peditrica de los antimalricos

Frmacos Dosis peditrica

Atovacuona-proguanil

Cloroquina (base) Doxiciclina Mefloquina (base)

Proguanil

11-20 kg: 1/4 comprimido al da 21-30 kg: 1/2 comprimido al da 31-40 kg: 3/4 comprimido al da > 40 kg: dosis de adulto 5 mg/kg (mximo 300 mg) una vez a la semana < 8 aos: no recomendado 8 aos: 1,5 mg/kg (mximo 100 mg) una vez al da < 5 kg: 5 mg/kg (no hay datos disponibles) 5-9 kg: 1/8 de comprimido semanal 10-19 kg: 1/4 comprimido 20-29 kg: 1/2 comprimido 30-45 kg: 3/4 comprimido > 45: 1 comprimido a la semana < 2 aos: 50 mg/da 2-6 aos: 100 mg/da 7-9 aos: 150 mg/da > 9 aos: 200 mg/da

En la seccin Cartas al Editor de Med Clin (Barc). 2006;126:157-8, el ttulo de la primera carta, firmada por Omar Sued et al, debera ser: Tratamiento antirretroviral de la infeccin aguda por el VIH. El ttulo de la carta firmada por Jos M. Arribas et al debera ser: Tratamiento antirretroviral en pacientes con inmunodeficiencia avanzada.

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Med Clin (Barc). 2006;126(8):311-6