1

Bab 1 Pendahuluan

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) servikalis adalah suatu

penyakit,

dimana bantalan lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus) servikalis mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf. Insidens puncak H ! servikal adalah pada usia dekade " sampai # dan biasanya terjadi pada lokasi parasentral unilateral di mana anulus fibrosus daerah tersebut adalah yang terlemah dan ligamennya tipis. $egmen servikal yang paling sering terjadi adalah pada %&-' dan %'-(. !ada hakekatnya, pengenalan dan diagnosa H ! servikalis sangat diperlukan karena hal ini menentukan terapi dan tatalaksana a)al terbaik yang perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya terapi yang tidak sesuai dan komplikasi yang tidak diharapkan. *anuari +,1",

!enulis

Bab 2 Tinjauan Pustaka 2.1.Anatomi dan Fisiologi Vertebrae -natomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung ba)ah. 1,+ %olumna vertebralis adalah pilar utama tubuh. .erupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae. 1,+ /ertebrae dikelompokkan sebagai berikut (gambar 1)0 1,+ %ervicales (() 1horacicae (1+) 2umbales (&) $acrales (&, menyatu membentuk sacrum) %occygeae (#, " yang ba)ah biasanya menyatu)

3ambar 1. 1ulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas + bagian. 4agian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. $edangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat

"

otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. 4agian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint). 1,+ 1ulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang ra)an. 4agian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior (gambar +). 1,+ 5iskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. 5iskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma. 1,+

3ambar +. 5iscus intervertebralis terdiri dari lempeng ra)an hyalin (Hyalin %artilage !late), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus (gambar +). $ifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada fle6i dan ekstensi columna vertebralis (gambar "). 1,+

3ambar ". 5iskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. 4agian yang merupakan bagian peka nyeri adalah0 1,+

2ig. 2ongitudinale anterior 2ig. 2ongitudinale posterior %orpus vertebra dan periosteumnya -rticulatio 7ygoapophyseal 2ig. $upraspinosum 8asia dan otot $tabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus

intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). 9ntuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring. 1,+ 5engan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. $ehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. 2igamen longitudinalis posterior di bagian 2&-$1 sangat lemah, sehingga H ! sering terjadi di bagian postero lateral.
1,+

2.2.Hernia Nukleus Pul osus (HNP) !er"ikal 2.2.1.#e$inisi HNP dan HNP !er"ikal

&

Hernia nukleus pulposus (H !) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang:dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radiks spinalis (gambar #) sehingga menimbulkan gangguan. " 5iskus servikalis adalah bantalan antara tulang vertebra punggung bagian atas dan leher. H ! servikalis terjadi ketika material diskus bagian dalam yang gelatinus, nukleus pulposus, ruptur atau herniasi melalui dinding luar diskus servikalis."

3ambar #. 2.2.2.%tiologi Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut 0 ",#,& 1rauma:cedera berat atau terjatuh 5egenerasi diskus intervertebralis 1rauma minor pada pasien tua dengan degenerasi .engangkat atau menarik benda berat !enyebab utama terjadinya H ! adalah cedera, cedera dapat terjadi

karena terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. !ada posisi gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat tulang belakang akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang mendorong cukup besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin yang melingkari nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga disebut hernia nucleus pulposus. $ebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat

'

sangat kuat tetapi pada pasien tertentu di bagian samping belakang (posterolateral) ada bagian yang lemah (locus minoris resistentiae). ",& 2.2.&.% idemiologi Insidens puncak H ! servikal adalah pada usia dekade " sampai # dan biasanya terjadi pada lokasi parasentral unilateral di mana anulus fibrosus daerah tersebut adalah yang terlemah dan ligamennya tipis. $egmen servikal yang paling sering terjadi adalah pada %&-' dan %'-(. # 2.2.'.Pato$isiologi 8aktor-faktor yang menyebabkan timbulnya H ! 01,+," 1. -liran darah ke discus berkurang +. 4eban berat ". 2igamentum longitudinalis posterior menyempit *ika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks (gambar &). 1,+,"

3ambar &. 4angunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimia)i). $timulus ini

akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. .ekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. $alah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. 1,+," yeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. 1,+," Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan + kemungkinan. !ertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. yeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. <emungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. !ada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion a dan ion lainnya. !enumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan 2ase=ue. 1,+," 2.2.(.)ani$estasi *linis HNP !er"ikalis .anifestasi klinis H ! servikalis berupa gejala-gejala radikulopatia, mielopatia atau kombinasi keduanya. # $egmen servikal yang paling sering terjadi adalah pada %&-' dan %'-(. Herniasi lateral diskus %&-' menyebabkan penekanan pada radiks %' dan menimbulkan parestesia serta rasa baal pada daerah distribusi persarafannya. <erap pula disertai kelemahan otot biseps dan refleks-refleks biseps dan radius periosteal menurun atau negatif. Herniasi diskus %'-( akan menimbulkan iritasi pada radiks %( dan menampilkan keluhan hiperalgesia serta parestesia pada jari tengah. .engingat bah)a persarafan otot triseps sebagian besar didistribusi oleh saraf %(, maka biasanya ia juga melemah dan refleksnya menurun. #

>

Herniasi diskus di bagian sentral (jarang) biasanya menampilkan gejala kompresi medula spinalis yang hebat berupa gejala transeksi fungsional dan hilangnya semua fungsi di ba)ah persarafan segmen yang terkena berupa0# 1. Central cord syndrome ditandai dengan kelumpuhan yang akut dan tidak nyeri terutama pada ekstremitas atas di mana bagian distal lebih berat daripada bagian proksimal. +. Sindroma Brown Sequard yang menampilkan gejala hemiseksi fungsional medulla spinalis, sensasi nyeri dan suhu kontralateral hilang, kelemahan motorik ipsilateral dan gangguan kolumna posterior. ". Anterior Cord Syndrome menampilkan gejala-gejala dari gangguan dua pertiga bagian anterior medula spinalis 2.2.+. Pemeriksaan #iagnostik HNP !er"ikalis !emeriksaan diagnostik a)al untuk kasus-kasus H ! servikal adalah foto polos leher yang terdiri dari proyeksi antero-posterior, lateral, dan odontoid vie). Hal ini ditujukan untuk menilai integritas dan posisi vertebra, lebar celah intervertebra, foramen saraf, perubahan-perubahan osteofitik dan osifikasi ligamentum posterior. # !emeriksaan standar untuk evaluasi H ! servikal adalah mielografi dan %1. %1 sangat efektif untuk mengevaluasi elemen tulang pada potongan melintang, di samping untuk menilai kompresi radiks atau medula spinalis. !emeriksaan yang terbaik adalah dengan .?I (gambar ').#

3ambar '.

2.2.,.Penatalaksanaan HNP !er"ikalis 1erapi konservatif pada H ! servikalis meliputi0+,#,&,' 1. 1irah baring dan !embatasan .engangkat 4eban 4erat. +. 1erapi 8isik. ". !emanasan dan !emijatan 2eher. #. .edikamentosa 1. -nalgetik dan $-I5 +. !elemas otot0 digunakan untuk mengatasi spasme otot ". Apioid0 tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. !emakaian jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan #. <ortikosteroid oral0 pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus H ! berat untuk mengurangi inflamasi. &. -nalgetik ajuvan0 dipakai pada H ! kronis &. 1raksi $ervikal <asus-kasus yang menampilkan gejala kompresi medula spinalis (mielopatia) merupakan indikasi untuk tindakan operasi, sedangkan pada kasus dengan radikulopati masih kontroversial. # Indikasi operasi yang terbaik adalah kasus herniasi diskus posterolateral dengan gejala radikulopati yang tidak sembuh dengan terapi konservatif. 5alam hal ini juga termasuk pasien-pasien dengan keluhan nyeri hebat atau ada defisit neurologis yang progresif. # $ecara umum ada dua cara terapi operasi untuk H ! servikal yaitu0 # 1. !endekatan posterior (potterior approach) yang ditujukan untuk eksisi diskus BlunakC servikal lateral melalui insisi linier pada garis tengah posterior. 5i sini dilakukan foramino-laminotomi yang mencakup pinggir inferior dan superior lamina di atas dan di ba)ah segmen H ! serta separuh dari sendi faset. +. !endekatan anterior (anterior approach) yang ditujukan untuk eksisi diskus dan pengangkatan osteofic melalui insisi pada leher bagian anterior. !ascaeksisi diskus dan osteofit, dilakukan pemasangan graf tulang yang

1,

diambil dari krista iliaka atau dengan semen tulang. 4iasanya fusi terjadi setelah tiga bulan. 5isektomi multilevel, osteofisektomi fusi dan stabilisasi internal dilakukan untuk kasus-kasus yang mempunyai osteofit yang multilevel sehingga timbul mielopatia mieloradikulopati. 1ekniknya sama dengan disektomi tunggal dan fiksasi internal dilakukan dengan memasang plat logam mini. #

11

Bab & *esim ulan 1. H ! servikalis terjadi ketika material diskus bagian dalam yang gelatinus, nukleus pulposus, ruptur atau herniasi melalui dinding luar diskus servikalis. +. $egmen servikal yang paling sering terjadi adalah pada %&-' dan %'-(. ". .anifestasi klinis H ! servikalis berupa gejala-gejala radikulopatia, mielopatia atau kombinasi keduanya. #. !emeriksaan diagnostik a)al untuk kasus-kasus H ! servikal adalah foto polos leher yang terdiri dari proyeksi antero-posterior, lateral, dan odontoid vie). !emeriksaan standar untuk evaluasi H ! servikal adalah mielografi dan %1. !emeriksaan yang terbaik adalah dengan .?I. &. 1erapi konservatif terdiri atas istirahat baring, pembatasan mengangkat beban berat, terapi fisik, pemanasan dan pemijatan leher, obat analgesik, obat-obat relaksan otot dan traksi servikal. <asus-kasus yang menampilkan gejala kompresi medula spinalis (mielopatia) merupakan indikasi untuk tindakan operasi, sedangkan pada kasus dengan radikulopati masih kontroversial.

1+

#AFTA- P.!TA*A 1. $idharta, !riguna. eurologi <linis 5asar, edisi I/, cetakan kelima. *akarta 0 euromuskuloskeletal 5alam !raktek 9mum.

!1 5ian ?akyat. >(-@&. 1@@@ +. $idharta, !riguna. $akit *akarta 0 !1 5ian ?akyat. 1>+-+1+. ". !ur)anto D1. Hernia ukleus !ulposus. *akarta0 !erdossi #. $atyanegara, et al.Ilmu bedah $araf $atyanegara, edisi /I.*akarta0 !1 3ramedia !ustaka 9tama. +,1,. &. $akit !inggang. In0 '. eurologi <linis 5alam !raktik 9mum, edisi III, cetakan kelima. *akarta 0 !1 5ian ?akyat. +,"-+,& uarta, 4agus. Ilmu !enyakit $araf. In0 <apita $elekta <edokteran, edisi III, jilid kedua, cetakan keenam. *akarta 0 .edia -esculapius. &#-&@. +,,#