manual de tomografa axial computarizada multicorte

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Edicin: Autor Diseo y Maquetacin: Alexander Blanca Prez Diseo de Portada: Ramn Mondejar Correccin: Lic. Alicia Jordn Gonzlez Figuras al final de los capitulos

Manual de Tomografa Axial Computarizada Multicorte Dr. Jos Carlos Ugarte Surez y Col. Tercera Edicin

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Sobre la presente edicin: Editorial CIMEQ, 2006 ISBN: 959-238-124-0 Todos los derechos reservados. Esta publicacin no puede ser reproducida, ni en todo ni en parte, en ningn soporte, sin la autorizacin por escrito de la editorial. Editorial CIMEQ Calle 216 esq. 13, Siboney, Playa Ciudad de La Habana, Cuba editorial@cimeq.sld.cu

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DEDICADO A:

TODOS LOS QUE LUCHAN POR LOGRAR UN MUNDO MEJOR. MI NIETO, HIJA, ESPOSA Y MADRE. MIS EDUCANDOS.

AUTORES:
Dr. Jos Carlos Ugarte Surez Doctor en Ciencias, Investigador y Profesor Titular de Imagenologa. Especialista de 2do grado. Dra. Dayana Ugarte Moreno Especialista de 1er Grado de Imagenologa. Dr. Jos Jordn Gonzlez Especialista de 1er Grado de Imagenologa. Profesor Asistente de imagenologa. Dr. Angel Gaspar Obregon Santos Doctor en Ciencias Medicas Profesor Auxiliar de Cardiologa. Especialista de 2do grado Dr. Luis Quevedo Sotolongo Especialista de 2do Grado de Imagenologa. Profesor Auxiliar de imagenologa. Dr. Manuel Cepero Nogueira Investigador y Profesor Auxiliar de Ciruga Especialista de 2do grado. Dr. Eduardo Fermn Hernndez Especialista de Imagenologa Mdica. Doctor en Ciencias Filosficas. Dr. Hanoi Hernndez Rivero Especialista de 1er Grado en Ciruga. Tec. Alexey Narey Rodrguez. Especialista de Imagenologa Mdica. Lic.. Jos Garca Lahera Especialista de Imagenologa Mdica

COLABORADORES
Lic. Mara Cristina Rosell Fernndez de Alaiza Ing. Lus Felipe Cerutti Ortega Ing. Julio Cesar Imperatori Garca Ing. Aldo Leyva Valero Ing. Manuel Alejandro Cabrera Velsquez Tec. Elisa Moreno Lpez Tec. David del Risco Rmos Sr. Fernando Beils Dra. Marlene Fernndez Arias Lic. Alicia Jordn Gonzlez

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NOTAS DEL AUTOR

A principios del 2005, editamos un pequeo manual de Tomografa Axial Computarizada Multicorte, con algunas experiencias alcanzadas durante nuestro adiestramiento en esta novedosa tcnica, que sirviera de texto bsico para instruir a los colegas que comienzan a dar los primeros pasos en sta. Recientemente publicamos una segunda edicin donde se mostraban nuestras experiencias obtenidas durante el intenso trabajo realizado con nuestro equipo de 64 cortes. Nuestro Comandante en Jefe tuvo conocimiento de esta publicacin y demostrando como siempre su humanidad y sus convicciones internacionalistas de compartir las experiencias adquiridas, decidi hacer una tercera edicin que estuviera al alcance de todos los radilogos y cardilogos cubanos, as como de todos los mdicos interesados en el tema, a travs de las bibliotecas de los hospitales y policlnicos de todo el pas. Tambin tuvo en cuenta en hacer llegar algunos ejemplares a nuestras facultades y a la Escuela Latino Americana de Medicina. Pens en todos nuestros trabajadores internacionalistas de estas especialidades afines y en los que dan su aporte en los CDMAT y los CDI, en Venezuela. Adems decidi que se difundiera gratuitamente entre nuestros colegas radilogos latinoamericanos. Esta sencilla publicacin est destinada a los residentes, los especialistas jvenes y a profesores que puedan usarla en beneficio de sus educandos. Ojal sea de utilidad para todos ustedes.

INDICE
Introduccin. /8 Datos historicos de la TAC. /10 Aspectos tcnicos. /23 Principios bsicos. /28 Estudios de los troncos supra-articos y las arterias intracerebrales. /50 Estudio del corazn y sus vasos. /123 Estudio del arbol vascular pulmonar. /200 Estudio de la aorta. /212 Estudio de las arterias viscerales. /245 Estudio de las arterias de los miembros inferiores. /298 Citas bibliograficas. /327

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INTRODUCCION.
La radiologa ha experimentado enormes avances tecnolgicos y aplicaciones clnicas cada vez ms amplias desde que Roentgen descubri los rayos X (RX), en 1895. En los ltimos 10 aos ha existido un crecimiento de manera explosiva en el diagnstico radiolgico por imgenes, con el refinamiento progresivo de las radiografas convencionales, el desarrollo de nuevas modalidades y la introduccin de la informtica en este campo. El advenimiento y desarrollo del ultrasonido diagnstico (USD), de la tomografa axial computarizada (TAC), la resonancia magntica (RM), la radiologa intervencionista (RI) y otras sofisticadas tcnicas de diagnsticos por imagen, hace que los especialistas de la rama tengan que estudiar profundamente estas tcnicas, para lograr la mayor eficiencia en el uso de las mismas. Con el advenimiento de la tomografa axial computarizada multicorte (TACM), la angiografa por TAC ha ganado progresivamente la aceptacin en la prctica clnica. Esta tcnica permite una resolucin de imagen submilimtrica de los pequeos y grandes vasos, por mtodos poco invasivos. Entre las ventajas que proporciona este proceder, podemos mencionar: Es mnimamente invasiva. Es fcil de realizar. Se adquiere de la informacin en tiempos cortos. Aporta una buena resolucin espacial. Brinda una excelente capacidad diagnstica con las imgenes en 3 dimensiones, como las reconstrucciones multiplanares y el volumen rendering. Se estudian extensas reas del cuerpo con rapidez. Puede proporcionar una informacin anatmica muy completa para la planificacin quirrgica.

Se logran estudios de alta calidad diagnstica en fase arterial y venosa. La cantidad de radiaciones recibida por el paciente. La inyeccin de una gran cantidad de contraste, a un alto flujo. Las imgenes diagnsticas se obtienen con postprocesamiento, lo que demora el proceso de informe imagenolgico.

Como desventajas tenemos:

La TACM es una excelente herramienta para el estudio mnimamente invasivo de los vasos arteriales y venosos, por lo que esta tcnica puede considerarse un angigrafo con TAC, adems de otras novedosas posibilidades, que permiten realizar endoscopas virtuales, estudios de perfusin cerebral, deteccin precoz y estudio de un ndulo pulmonar, y otras (Fig. G- 1 a 6). Los 3 principales aspectos tcnicos de las TACM son: su colimacin, el nmero de detectores por fila y el tiempo de rotacin del gantry. Los fabricantes de los equipos trabajan en la mejora de estos parmetros, ya que a menor colimacin, mejora la resolucin espacial. El aumento de los detectores por fila, incrementa la velocidad del corte y la disminucin del tiempo de rotacin del gantry, ofreciendo una mejor resolucin temporal. En este manual slo nos referiremos a las enfermedades cuyo diagnstico se basa fundamentalmente en los estudios vasculares. Recientemente han surgido equipos que permiten mayor velocidad en los cortes con una superior resolucin para los estudios de los rganos en movimiento.

DATOS HISTORICOS DE LA TAC.

La TAC fue introducida por Sir Godfrey Hounsfield en Londres, en 1972, obteniendo el Premio Nobel en 1979. El primer prototipo clnico fue instalado en el Hospital Atkinson Morley, de Londres y el primero con fines comerciales fue el EMI Mark I. Este equipo consista en un gantry que contena un tubo de RX. con nodo estacionario enfriado con aceite. El haz de RX era colimado y pasaba a travs de la cabeza del paciente (que estaba rodeada por una bolsa de agua) y la informacin era captada por 2 detectores con un cristal de yoduro de sodio, unido a un fotomultiplicador. El mecanismo para obtener la imagen era por medio de la rotacin (un grado a la derecha y otro hacia la izquierda de la lnea media) y la traslacin del tubo. El tiempo de adquisicin era de 4,5 min. y 0,5 min. en la reconstruccin de la imagen, con una matriz de 80 x 80. La segunda generacin de estos equipos consista en un sistema de rotacin traslacin, logrando realizar el corte en 18 seg., obtenindose una imagen de mayor resolucin. El incremento en velocidad se obtuvo con los equipos de tercera y cuarta generacin, en los que se desarroll el sistema de rotacin solamente. El de tercera generacin se caracterizaba porque el tubo y los detectores estaban montados en lados opuestos al paciente y se movan simultneamente. En la cuarta generacin slo se mova el tubo de RX y exista un grupo de 600 a 2400 detectores estacionarios situados alrededor del paciente. En estas dos ltimas generaciones los cortes duraban entre 2 y 4 seg. El primer equipo de TAC para el estudio de todo el cuerpo sali al mercado en 1977. No fue hasta 1985 que pudieron estudiarse eficientemente las estructuras seas con las imgenes tridimensionales y los programas para evaluar la densidad sea. El primer equipo que entr en nuestro pas fue el SOMATOM SD, instalado en el ao 1980. Este era de 3ra

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generacin y constaba de un tubo de RX rotatorio y 256 detectores de yoduro de cesio. El tiempo de corte era de 9 seg. En 1981 Lackner y Thurn, reportan la obtencin de imgenes cardiacas usando un equipo de 3ra generacin, con un tiempo de rotacin de 2 segundos. Los datos de los cortes eran coleccionados tomando como base las fases del ciclo cardiaco usando la informacin electrocardiogrfica, para lograr obtener imgenes con una efectiva resolucin temporal de 0,5 seg. Este sistema lo conocimos como Seriocard y tuvimos algunas experiencias en nuestro centro (SOMATOM SF), en el ao 1985. En 1982, se introdujeron los resultados clnicos con un sistema conocido como EBCT (ELECTRON BEAM CT) que fue el llamado Imatron (USA) y Evolution (Siemens, Alemania), que lograba un corte de 50- 100 milisegundos. Este no se difundi debido a su gran tamao, peso y costo. En 1987, fue que se puso en el mercado un equipo que lograba la rotacin continua del gantry alrededor del paciente, naciendo as la tomografa en espiral. Esta se desarroll a partir de 1989, siendo posible los estudios de los campos pulmonares en 24 segundos, con el paciente en apnea. En 1992, se comienzan a realizar con buenos resultados, los estudios angiogrficos con TAC, al lograrse rotaciones y procesamientos de imgenes ms rpidos. En 1998 nace la poca de los equipos espirales con multicorte, logrndose 2 cortes en una sola rotacin. En el ao 1999, comienzan a usarse estos equipos para el estudio del rea cardiaca. As ha transitado el desarrollo de la TAC con equipos multicorte de 2, 4, 6, 10,16, 40 y 64 cortes. Este ltimo sistema (de 64 cortes) permite una velocidad de rotacin de 0,33 seg. y cortes de 0,4 milmetros, ofreciendo la ms alta resolucin y permitiendo los estudios de las arterias coronarias, con mayor eficiencia que los anteriores.

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El primer equipo de 64 cortes fue el SENSATION 64, instalado en nuestro pas en el mes de junio del 2005 (Fig. G-7- 8). A finales de este mismo ao se present el equipo SOMATOM DEFINITION. El mismo se caracteriza por tener dos tubos y dos sistemas de detectores que se mueven solamente en un ngulo de 90, con el fin de adquirir los datos necesarios para conformar la imagen. Con esto obtenemos una resolucin temporal de 83 milisegundos (ms.) que duplica las que nos ofrecen los equipos de un solo tubo que es de 165 ms. Unido a una resolucin espacial menor de 0.4 mm. hace que este equipo pueda definir estructuras anatmicas menores al anterior, con una alta calidad y sin compromisos asociados al uso de los beta bloqueadores y al control electrocardiogrfico. Este es un aparato de gran utilidad para el estudio de los rganos en movimiento, especialmente del corazn.

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PROTECCION RADIOLOGICA
La Proteccin Radiolgica: es una disciplina cientfico-prctica encargada de elaborar los criterios para evaluar las radiaciones ionizantes como factor perjudicial al hombre y su medio, y en consecuencia, establecer las medidas tendientes a asegurar que las exposiciones a dichas radiaciones se mantengan dentro de lmites aceptables. A- Por qu y quines dictan estas normas internacionales de proteccin? A pesar que el hombre est sometido a radiaciones desde la prehistoria, el descubrimiento de los RX en 1895 (Roentgen) y de la radioactividad en 1896 (Becquerel), hacen que el hombre tome posesin de las radiaciones naturales y cree otras con el fin de transformar la vida de la sociedad. Tambin conoce prontamente sus efectos positivos y perjudiciales, por lo que en 1928 se crea la Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica. Esta Comisin, con sede en las Naciones Unidas, es la encargada de implantar las medidas ms generales que rigen las normas internacionales de proteccin. En Cuba, a pesar de que desde 1974 existen regulaciones dentro de este tema, no es hasta 1981 que se pone en vigor la Norma Cubana (NC69-01-81). La dosis permisible anual es de 50 milisierv. B- Los rganos ms afectados por las radiaciones son: Grupo I: (radio sensibles): gnadas, mdula sea, tejido linfoide, bazo y epitelio de las vas digestivas. Grupo II: (radio reactivos): piel, vasos sanguneos, glndulas salivales, hueso y cartlago, conjuntiva y crnea. Grupo III: (radio resistentes): cerebro, hipfisis, tiroides, hgado, riones, suprarrenales, msculos y pncreas.

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C- Cules son las normas internacionales de proteccin radiolgica? La nica medida eficaz para protegerse de las radiaciones, es no recibirlas; por lo que las regulaciones de la OMS sealan: las radiaciones ionizantes no deben ser utilizadas siempre que el diagnstico de las enfermedades pueda realizarse mediante otros medios; no obstante, en caso de su empleo debemos ser fieles cumplidores de sus normas. Las normas establecidas son las siguientes: 1- Relacionadas con el Equipo: a- Condiciones tcnicas ptimas b- Calibracin adecuada 2- Relacionados con el local: barrera de proteccin primaria y secundaria con plomo o baritina. 3- Medidas de proteccin con el personal expuesto a las radiaciones. a- Medios de proteccin personal. b- Control dosimtrico. 4- Medidas de proteccin con el paciente. D- Medidas que se deben tener en cuenta al indicar una TACM. 1Conocer las propiedades de los RX. 2- Reducir razonablemente los exmenes que registran las dosis equivalentes ms altas, sin sacrificar la informacin diagnstica necesaria. 3- La mujer en edad reproductiva debe considerarse potencialmente embarazada. 4- No debe indicarse una TACM a menos que produzca un beneficio neto positivo. 5- No exponer al paciente a tomografas seriadas, a corto plazo. 67Limitar el examen en nios. Evaluar bien la historia clnica del paciente.

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8- Revisar los resultados de los procedimientos diagnsticos radiolgicos o no, previos a la indicacin. 9- Indicar primero los exmenes simples y despus los contrastados. 10- Agotar todos los mtodos diagnsticos no invasivos, donde se reciban menor cantidad de radiaciones y que no se utilicen contrastes. 11- Recordar a su paciente que debe exigir el uso de los medios de proteccin individual. 12- De ser posible, consultar con el imagenlogo la indicacin de los exmenes ms complejos. 13- Llenar adecuadamente la indicacin radiolgica para que el imagenlogo tenga la mayor informacin sobre el paciente. 14- Conocer adecuadamente las indicaciones, limitaciones, contraindicaciones y complicaciones, del examen que va a indicar. E- Aumentan las dosis de radiacin los equipos multicorte? No hay dudas que la TAC es una de las tcnicas en el campo de la radiologa, en la que el paciente es sometido a altas dosis de radiaciones. En los primeros equipos convencionales y espirales de un solo corte, todas las imgenes se obtenan con un miliamperaje constante para el rea de estudio, independientemente del mayor o menor espesor de sta. En equipos espirales y algunos multicorte, ya tenan un nivel de reduccin de dosis basada en el espesor de cada rea, detectado en las vistas del topograma. Ya en algunos de los ltimos modelos de mayor cantidad de cortes la dosis se regula por medio de la modulacin en tiempo real del rea de estudio. El ajuste de dosis es totalmente automtico, al utilizar hasta 2320 mediciones por segundo para ajustar el miliamper por segundo (MAS) en tiempo real; calculndose que puede haber una reduccin hasta de 66%, en comparacin con los equipos que realizaban los exmenes con miliamperaje fijo.

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CONTRASTES RADIOLOGICOS.
La sustancia de contraste es aquella cuyo coeficiente de absorcin a los rayos X difiere de los tejidos del organismo, aportando una mayor resolucin a la imagen diagnstica. A- La sustancia de contraste ideal debe cumplir los siguientes requisitos: a- Alto contenido de yodo. b- Alta solubilidad en el agua. c- Baja viscosidad. d- Osmolalidad igual o cercana a los fluidos corporales. e- No poseer carga elctrica. f- Ser estable al calor. Esto permite ofrecer una opacificacin adecuada de las estructuras que se estudian, sin constituir un peligro para el organismo. B- Las causas de las reacciones adversas de las sustancias de contrastes son: a- Reaccin alrgica, anafilctica, anafilactoide e idiosincrsica. b- Accin txica c- Hiperosmolaridad. C- Las sustancias de contrastes pueden clasificarse en: POSITIVAS: aire, CO2 y ozono. NEGATIVAS:estos contrastes son derivados del triyodobenceno y se dividen en: inicos y no inicos. Los inicos se caracterizan por presentar carga elctrica y los no inicos, no la tienen; adems son hidroflicos.

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La presin osmtica de las soluciones de contraste, es de gran importancia y est representada por el nmero de partculas libres mviles en solucin. Esta se mide en miliosmoles x kg. (osmolalidad), en miliosmoles x litro (osmolaridad), en Megapascal y en atmsferas. La conversin es de 1000 miliosmol = 2,58 MPa = 25,5 at. . La presin osmtica del plasma es de 290 miliosmoles x kg. Los inicos se dividen en monomricos y dimricos. Entre los primeros tenemos los contrastes de mayor uso en urologa y en angiografas, donde podemos sealar los compuestos por: cidos diatrizoico, metrizoico, iodamico, iotalmico, ioxitalmico y ioglnico. La osmolalidad de este grupo se encuentra alrededor de los 1500 miliosmol x kg. En el grupo de los dimricos con baja osmolalidad tenemos el cido ioxglico y iocrmico. La osmolalidad de este grupo se encuentra alrededor de los 500 miliosmol x Kg. Entre los no inicos de baja osmolalidad tenemos: iopamidol, iohexol, iopromide, ioversol, iopentol e iobitridol. La osmolalidad de este grupo se encuentra alrededor de los 645 miliosmol x kg. Entre los no inicos isosmolares con el plasma tenemos el ioxanol y el iotrolan. La osmolalidad de este grupo se encuentra alrededor de los 290 miliosmol x Kg. D- Los factores de riesgo a considerar antes de la administracin de un contraste radiolgico son los siguientes: a- La edad del paciente inferior a cinco aos o superior a sesenta y cinco. b- Los antecedentes de cardiopatas, insuficiencia heptica o renal, hipertensin arterial, diabetes, mieloma mltiple, asma, anemias y otras. c- La deshidratacin o desnutricin del paciente. d- Los antecedentes atpicos.

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e- Los antecedentes de reacciones adversas a la administracin de un contraste radiolgico. f- Los antecedentes de hipersensibilidad a otros frmacos. E- Las medidas profilcticas que deben tenerse en cuenta en pacientes de alto riesgo son: a- Obtener el consentimiento informado del paciente y familiares. b- Utilizar contrastes de baja osmolalidad y no inicos, de ser posible. c- Debe premedicarse al paciente antes de la exploracin. d- Asegurar el monitoreo constante de ECG, TA, pulso y saturacin de O2. e - Disponer de medios de resucitacin y de personal entrenado para sta, en el rea de realizacin del examen. F- Cul es el tratamiento de las reacciones severas a los contrastes? Medidas generales: a- Ladear al paciente para evitar una broncoaspiracin. b- Dar psicoterapia y tomar sistemticamente los signos vitales. c- Tener una vena canalizada y mantener una venoclisis. d- Suspender los contrastes y anestsicos. e - Abrigar al paciente de ser necesario. fMantener las vas areas permeables. g- Uso de O2 si fuera necesario. h- Localizar al personal entrenado en reanimacin.

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G- Tratamiento medicamentoso: a- Benadrilina: 40 mg por va EV. b- Hidrocortisona: 5 mg x kg. x dosis. c- Adrenalina (un mpula en 1000 cc): 0,3 cc x va subcutnea. d- Atropina ( si bradicardia): 0,01 mg x kg. x dosis. e - Aminofilina ( s disnea): 250 mg x va EV. fBicarbonato de Na al 4% (9,5 meq): dosis de 50 a 75 meq.

g- Diazepam (si convulsiona): 0,5 mg x Kg. x dosis. h- Expansores plasmticos. Despus de revisar los aspectos ms generales de los contrastes yodados que se usan en la prctica diaria de la radiologa, vamos a referirnos a aspectos tcnicos propios de la TACM. En esta tcnica deben conocerse algunos parmetros importantes, que son el bolo de contraste geomtrico (bolus geometry) y los tiempos de bolo de contraste (bolus timing). Dentro de ste ltimo se incluyen el test bolus y el bolus tracking. La TACM en los estudios angiogrficos, se basa en la rpida adquisicin de los datos durante el paso del contraste por la fase arterial o venosa. El procedimiento ofrece la mayor intensidad de contraste dentro de la luz del vaso, que permite diferenciar ste de las estructuras vecinas. Esta novedosa tcnica, en la actualidad, es comparable con la angiografa por sustraccin digital, que sigue siendo el gold standard, de los estudios vasculares, aventajando a sta, por ser menos invasiva. No hay dudas de que el principal aspecto en la realizacin de los exmenes contrastados con TACM es poder definir adecuadamente el tiempo de la inyeccin del bolo de contraste en relacin con el comienzo de la adquisicin de los datos. Este tiempo se basa en el conocimiento del bolus geometry. Se se define como el patrn de in-

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tensificacin del contraste, medido en la regin de inters, relacionado en el tiempo y la atenuacin alcanzada de las unidades Hounsfield (UH). El bolus geometry se caracteriza por dos parmetros fundamentales, que son: a- El pico de mxima intensidad (peak of maximum enhancement), en UH. b- El tiempo para alcanzar el pico de mxima intensi dad. De estos parmetros se genera una curva de intensidad del contraste por tiempo, que ofrecen estos modernos equipos multicorte. Existen una serie de parmetros que influyen en el bolus geometry, que son: 1Demogrficos. Muchos autores coinciden en que la edad, el peso, la altura, la superficie corporal, el sexo, la presin arterial y la frecuencia cardiaca, no afectan significativamente el pico de intensidad/ tiempo del contraste. 2Por enfermedades. Las enfermedades que afectan la fraccin de eyeccin producen proporcionalmente un incremento del pico de intensidad de contraste en forma de meseta e incrementan el tiempo en llegar el bolo de ste al rea de inters. Esto se debe a que el aumento del tiempo de circulacin produce dilucin del material de contraste. 3Por concentracin del contraste. Cuanto mayor sea la concentracin de yodo en el contraste, el pico se incrementa, mientras que el tiempo de circulacin permanezca invariable. Es por lo que se recomiendan contrastes con una concentracin superior a 350 mg/mL. Algunas compaas han introducido recientemente en el mercado contrastes no inicos de 400 mg/mL, que ofrecen las siguientes ventajas en la TACM: AAporta la dosis de yodo requerida en menos tiempo, sin una carga innecesaria de volumen.

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BCD-

Acorta el tiempo para alcanzar el pico mximo de realce. Proporciona mayor realce de los vasos y el parnquima, con el mismo volumen. Ofrece un perfil de seguridad adecuado.

No existen variaciones en el pico de mxima intensidad relacionadas con la osmolalidad, ionicidad y el grupo (monomrico o dimrico) a que pertenece el contraste. 4Por la realizacin del examen pre o post pandrial. No se han descrito diferencias sustanciales al respecto. Algunos autores describen un incremento en el pico de contraste intraheptico despus de las comidas, pues existe aumento del flujo arterial mesentrico. 5El sitio de inyeccin. Hay trabajos que refieren que mientras ms central sea la inyeccin, el pico del bolo de contraste se incrementar y el tiempo disminuir. 6- El volumen de contraste a inyectar. El contraste a usar puede ser inico o no inico, a una concentracin de 370 a 400 mg/mL. En los estudios vasculares el volumen del bolo inyectado debe ser igual a la duracin del tiempo de corte, para lograr el mayor nivel de intensificacin del mismo, en los vasos. Los estudios han probado que a mayor volumen de ste, se incrementa el pico de mayor intensidad y el tiempo de circulacin. Este volumen oscila entre 80 y 150 mL, atendiendo al protocolo de trabajo, al rea a estudiar y el peso del paciente. Recordar que la dosis del contraste yodado es de 2 a 4 cc. por kg. de peso. Esta debe ser ms controlada cuando se trabaja con nios. 7Flujo de inyeccin (injection rate). El flujo de inyeccin oscila entre 2,5 a 6 mL/segundo. A mayor flujo se obtiene mayor concentracin del contraste en el rea de inters, por tanto mayor pico en menos tiempo (Fig. G- 9-10).

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8-

Inyeccin de solucin salina (bolus chaser).

El bolus chaser es la inyeccin de solucin salina en forma de bolo a travs de la misma lnea por donde se inyecta el contraste. Esto se realiza con una bomba de inyeccin automtica, de jeringuillas dobles. Su ventaja fundamental es que se obtiene un incremento del pico de intensidad de contraste en menor tiempo, esto nos permite inyectar menos cantidad del mismo y evita los artefactos producidos por los restos de contraste que frecuentemente quedan en las venas. Tambin evita las flebitis post contraste y disminuye los costos. 9Test bolus y bolus tracking. La cantidad y tiempo de inyeccin del contraste son vitales en la realizacin de un examen de calidad. El retardo entre el comienzo de la inyeccin de ste y el comienzo de la adquisicin de los datos debe ser ptimo. Existen dos modalidades que nos permiten definir el tiempo de retardo adecuado para comenzar la adquisicin en cada tipo de examen. En el test bolus se toma una regin de inters dentro de la luz de un vaso, prxima al rea que ser estudiada. Se inyectan unos 20 mL. de contraste a un flujo igual al que posteriormente ser inyectado, realizndose cortes simples dinmicos a intervalos entre 1 y 2 segundos. Cuando ste llegue a esa zona predeterminada, el pico de atenuacin en el tiempo obtenido, se utilizar como retardo (delay time) para la inyeccin del bolo principal. La diferencia con el bolus tracking es que ste se basa en un software que coordina el comienzo de los cortes, cuando la mayor tincin es alcanzada en el rea de inters, por el contraste. El umbral de disparo puede planificrsele al equipo cuando la imagen alcance determinada concentracin en unidades Hounsfield (UH); por lo general se usan 130 UH.

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ASPECTOS TECNICOS.
Los equipos multicortes constituyen la solucin ms actual en la formacin de la imagen cardiovascular, porque ofrecen un detalle diagnstico sin precedentes con una resolucin isotrpica por debajo de los 0,4 milmetros, a cualquier velocidad de exploracin. Adems tienen software para realizar otras novedosas tcnicas. Este consta de un generador de rayos X, de alta potencia, la mesa para los pacientes, la unidad de control y evaluacin, la consola de evaluacin, el sistema informtico, el de refrigeracin, el de software ampliado y el mdulo de red. El diseo del tubo es el elemento clave para conseguir un tiempo de rotacin de 0,33 segundos y un rendimiento fiable al funcionar con gran potencia. Este equipo dispone de una tecnologa en el eje z, que permite la cobertura de volmenes submilimtricos con una resolucin istropa de rutina por debajo de cuatro milmetros, independientemente del pitch y de cualquier posicin del campo de exploracin. El mismo utiliza un sistema de detectores multifila, basado en el detector de cermica ultrarrpida, que proporciona flexibilidad en la eleccin del grosor de corte, as como una extraordinaria calidad de imagen, eficiencia en la dosis y una mxima cobertura del volumen, para adaptar el examen de forma ptima a los requisitos clnicos. La resolucin isotrpica por debajo de 0,4 mm. de corte permite observar los ms pequeos vasos intracraneales, pulmonares, mesentricos, renales y perifricos, as como las ramificaciones coronarias ms pequeas. El tubo admite la exploracin submilimtrica, de alta velocidad y volumen, as como un examen de cuerpo entero en una sola apnea. La TACM submilimtrica de cuerpo entero, de 157 cm., slo requiere 18 segundos; el estudio de trax, abdomen y la pelvis, es de 120 cm., slo requiere 14 segundos; el estudio de coronarias, de 12 cm., se realiza en nueve

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segundos. Esto reduce el tiempo de apnea de forma significativa, aumenta la calidad de la imagen y la comodidad del paciente, disminuyendo ostensiblemente los artefactos. Un aspecto interesante desde el punto de vista tecnolgico es el tipo de tubo de RX, que utiliza un haz de electrones con una deflexin rpida y precisa, lo que crea dos focos definidos, que alternan 4640 veces por segundo. Esto dobla las proyecciones de los RX que inciden en cada elemento detector. Las dos proyecciones superpuestas producen un sobre muestreo en la proyeccin z que recibe el nombre de muestreo doble z. Las mediciones realizadas se superponen, dando ms anchura al elemento detector, lo que duplica la informacin de exploracin, sin aumentar la dosis. Los detectores de cermica y la correspondiente electrnica del detector de alta velocidad, a 64 cortes, permiten la lectura prcticamente simultnea de dos proyecciones para cada elemento detector (dos por 32 cortes para cada ngulo de visin), lo que produce una adquisicin completa de 64 cortes. Esto proporciona una visualizacin de vxeles isotrpicos por debajo de 0,4 mm., independientemente del pitch, con la correspondiente eliminacin de los artefactos en espiral que aparecen en la rutina clnica, en cualquier posicin del campo de exploracin. El sistema informtico de estos equipos consta de 3 componentes, que son: la microcomputadora de reconstruccin, la consola del operador (NAVEGATOR) y la consola de evaluacin (WIZARD). La microcomputadora de reconstruccin contiene un grupo de procesadores de altas prestaciones que se encargan del procesamiento previo y la reconstruccin de los datos de la TACM. La consola del operador establece el dilogo hombre-mquina y la evaluadora permite hacer el postprocesamiento de las imgenes. El software entrega un gran nmero de protocolos de exmenes predefinidos, lo que hace que la planificacin del examen sea rpida y eficiente. Adems cuenta con programas de aplicaciones clnicas en su configuracin estndar. Nos

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referiremos brevemente a ellos: aPrograma para estudio del corazn:

Tiene una adquisicin de datos optimizada, controlada por ECG, para reconstruir imgenes y evaluar la informacin obtenida con el fin de cuantificar las calcificaciones coronarias, las lesiones vasculares de estas arterias y analizar la funcin ventricular. La opcin permite un estudio secuencial (disparo prospectivo por ECG), con una resolucin temporal de hasta 166 ms y una exploracin espiral (sincronizacin retrospectiva por ECG), con una resolucin temporal de 83 ms.; para obtener imgenes del corazn en diferentes momentos del ciclo cardiaco, con un tiempo de exploracin de 0,33 seg. Esta ltima tambin permite lograr imgenes de calidad en algunos casos de arritmias graves. La sincronizacin con el ECG ayuda a evitar los artefactos de pulsacin y movimiento de los pulmones y vasos prximos al corazn. El estudio para evaluacin del calcio, facilita el clculo del volumen y la masa de calcio en las paredes coronarias. Esto permite valorar el riesgo de infarto cardiaco y la evaluacin cuando se piensa imponer un stent, en las reas que defina el ejecutor. La masa de calcio se determina en unidades de CaHA (hidroxiapatita de calcio) equivalentes; estos datos se obtienen y calibran automticamente mediante el modo de exploracin (Fig. G- 11-12). Existe una aplicacin para anlisis de las lesiones vasculares basada en un software que admite la evaluacin semiautomtica o manual, cuantificacin precisa y graduacin de las lesiones vasculares, tomando como base los datos obtenidos en la adquisicin. Otra aplicacin es el estudio de los parmetros funcionales cardiacos. El anlisis funcional se basa en el conjunto de datos angiogrficos obtenidos en la adquisicin, reconstruidos mediante sincronizacin retrospectiva por ECG en diferentes fases del ciclo cardiaco, reformndolos posteriormente mediante el MPR. Esto nos facilita la determinacin de los parmetros funcionales

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bsicos como los volmenes al final de la sstole y la distole, la fraccin de eyeccin, la cuantificacin del grosor miocrdico y el clculo de masa (Fig. G- 13- 14). bPrograma de estudio de perfusin cerebral.

La opcin de perfusin est destinada a la evaluacin cuantitativa de los datos dinmicos de la TACM del cerebro despus de la inyeccin de contraste. Se obtiene la formacin funcional de una imagen del cerebro y el rpido diagnstico de las alteraciones de la perfusin cerebral. El principal campo de uso es el estudio de los accidentes vsculo-cerebrales isqumicos y en la perfusin de los tumores cerebrales. En este examen deben evaluarse los siguientes parmetros: a- El tiempo de trnsito medio (MTT). b- El tiempo del pico de contraste (TTP). c- El flujo sanguneo cerebral (CBF). d- El volumen sanguneo cerebral (CBV). El MTT y el TTP son los parmetros que se alteran en la isquemia y el CBV y el CBF son los que indican el rea de penumbra isqumica. cPrograma de estudios endoscpicos virtuales.

1- La colonoscopa endoscpica: es una colonoscopa no invasiva del colon completo de alta resolucin y dosis reducida. Es la aplicacin clnica de un software que permite el estudio. Evala simultneamente los datos adquiridos mediante dos exploraciones (en decbito prono y supino), dando una imagen fiable para el diagnstico de los plipos y las oclusiones. 2- Otras posibilidades de estudios endoscpicos virtuales son: la broncoscopa, la pielo-uretoscopa y la endoscopa intravascular.

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d - Programa de aplicaciones clnicas del estudio del pulmn. Es una herramienta que adems de estudiar los campos pulmonares con alta resolucin, permite el estudio y seguimiento de los ndulos pulmonares. De estos se puede evaluar la medicin exacta y fiable de los focos redondos pulmonares y su diferenciacin con estructuras vasculares sospechosas. Adems la TACM admite tambin hacer los estudios convencionales de TAC con mayor resolucin.

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PRINCIPIOS BASICOS.
Existen una serie de principios bsicos que son comunes para las distintas tcnicas de imagen, a saber:

A- Calidad de la imagen:
Toda tcnica de diagnstico debe velar por una buena calidad de imagen como precepto indispensable. Existen una serie de parmetros de calidad de imagen a que nos referiremos brevemente, estos son: resolucin espacial, el contraste, la resolucin temporal, la relacin sealruido y la presencia de artefactos. 1- Resolucin espacial. Es la distancia mnima que debe haber entre dos puntos de un objeto, para poderlos identificar como imgenes independientes. En el caso de la TAC la resolucin mxima terica es el tamao del voxel. Por tanto, para tener mayor resolucin espacial se debe disminuir el espesor del corte, aumentar la matriz de la imagen y reducir el tamao del campo. Un aumento de la resolucin espacial es importante porque para examinar los vasos e imgenes pequeas, se necesita un rango milimtrico para obtener la imagen con la calidad requerida. 2- Resolucin de contraste. Es la capacidad que tiene la imagen para revelar diferencias sutiles en la composicin de los tejidos del organismo. Depender de las diferentes propiedades de los tejidos frente a la tcnica de imagen empleada. Se definen 5 densidades radiolgicas bsicas: el aire, la grasa, el agua, el calcio y el metal, que proporcionan el contraste en la imagen. La TAC tiene mayor resolucin de contraste que la radiologa convencional y esto se expresa con el trmino densidad o atenuacin. Este depender de la anchura y el nivel de ventana de visualizacin.

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3- Resolucin temporal. Est relacionada con la mayor o menor borrosidad cintica del cuerpo estudiado por el tiempo de adquisicin de la imagen, siendo inversamente proporcional al tiempo de exposicin. Esta resolucin se mejora disminuyendo los tiempos de adquisicin, usando frmacos y sincronizando la obtencin de la imagen con la respiracin o el electrocardiograma. Por lo general se obtienen las imgenes en distole y en apnea. 4- Resolucin isotrpica. Es la misma resolucin espacial pero a escala submilimtrica. El tamao del voxel es de 0,4 mm. 5- Relacin seal-ruido. Son los componentes que aparecen en la imagen, ajenos al objeto de inters. Cuando se interpreta una imagen, el objetivo es separar los rasgos diagnsticos (seal) de su entorno (ruido), que dificulta la identificacin de la seal. Cuanto mayor sea la relacin entre la seal y el ruido, ser ms fcil interpretar la imagen diagnstica. Se dice que una lesin es conspicua cuando es fcilmente visible en la imagen, o sea, que la relacin seal-ruido es alta. La conspicuidad es el contraste de la lesin dividido por la complejidad del fondo (ruido aleatorio y el estructural); tiene una buena correlacin estadstica con la probabilidad de deteccin de la lesin. El ruido aleatorio es el que depende de las variaciones locales de la intensidad de radiacin y/o de la sensibilidad de los sistemas receptores. El ruido estructurado depende de la superposicin de estructuras. 6- Artefactos. Es cualquier estructura que aparezca en una imagen mdica que no tenga correspondencia real con el rea estudiada. Los artefactos ms frecuentes son por:

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a- Calibracin: s el sistema TACM no est ajustado adecuadamente. b- Endurecimiento del rayo: cuando los RX atraviesan el tejido, la energa media del espectro de radiacin se desplaza hacia una energa ms alta. c- Artefactos de metal: los objetos de metal absorben totalmente la radiacin. Esto produce como resultado las correspondientes rayas fuertes, negras o blancas, o artefactos en forma de estrella. d- Artefactos de imagen. e- Artefactos de movimiento: el movimiento de los rganos en el corte o el desplazamiento de todo el corte, durante la exploracin pueden provocar artefactos brillantes y oscuros. Estos parmetros de calidad de imagen se relacionan entre s. Lo ideal es poder disponer de mayor resolucin espacial, temporal y de contraste en imagen, con alta relacin seal-ruido y sin artefactos.

B- Aspectos tcnicos generales.

La tcnica a utilizar debe ser meticulosa para obtener imgenes de la mayor calidad. Para eso se usan protocolos de trabajo, donde deben controlarse las siguientes variables: 1- Grosor del corte (slice thickness). Este depende de la colimacin, influyendo en la resolucin espacial y la relacin seal-ruido. Por ejemplo para el estudio de vasos de pequeo calibre la colimacin debe ser de 2 o 3 mm.; en los de gran calibre se usan 5 mm. En pacientes de alta estatura la colimacin debe ser de 5 mm. para mejorar la relacin seal-ruido y ganar calidad en la imagen. La colimacin en los estudios del corazn es de 0,6 mm. 2- rea de estudio (scan area). Es la definicin con exactitud del rea de estudio.

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3- Longitud del rea de cortes (scan length): Es la definicin de la longitud del rea a estudiar. 4- Direccin de corte. El corte puede dirigirse crneo-caudal o a la inversa. 5- Kilovoltaje (kv): El kv representa la energa de los fotones y proporciona la penetracin del rayo en el rea a estudiar. 6- Miliamperaje efectivo (effective mAs): Proporciona la cantidad de haz de RX que representa el nmero de fotones que atraviesa al paciente y por tanto la calidad de las radiaciones, dando mayor detalle a la imagen, por incremento del tono de contraste. No obstante, el manejo incorrecto de este parmetro puede someter al paciente a radiaciones innecesarias y tambin producir artefactos por el mal uso del mAs. 7- Duracin del corte (rotation time): Se recomienda entrenar al paciente para lograr el mayor tiempo de apnea posible, atendiendo al examen a realizar. En el caso de los estudios de cartida este tampoco debe deglutir. 8- Pitch: Se define como la relacin entre el avance de la mesa por la rotacin completa del gantry y la anchura del corte, de una fila de detectores. Los factores altos del pitch, que expresan una mayor distancia entre los cortes espirales, proporcionan: 1- Una mejor resolucin espacial. 2- Una menor exposicin a las radiaciones. 3- Un pitch de 2 significa la mitad de las exposiciones que un pitch de 1. En su contra tiene que el corte debe ser muy fino y aumenta el ruido; esto puede ser compensado aumentando el mAs. Normalmente el pitch usado es de 2 y slo se usa de 3

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cuando los cortes son de 1 mm, porque la resolucin espacial es diagnstica y los artefactos de la imagen no afectan el rea de inters. Nunca debe usarse un pitch por debajo de 1.5. 9- Velocidad de movimiento de la mesa (table feed/ rotation) Esta velocidad es en mm/seg. y consiste en la relacin entre la distancia a recorrer la mesa (en el rea de estudio determinado por el operador), con el tiempo que puede estar el paciente en apnea. Por ejemplo si la distancia a recorrer es de 250 mm y el paciente sostiene la respiracin 25 seg. , la velocidad de movimiento debe ser de 10 mm/seg. 10- Reconstruccin (reconstruction increment): Este representa la distancia entre los cortes consecutivos y sus efectos sobre la resolucin espacial y de contraste. La reconstruccin se realiza dependiendo del volumen que se obtiene por la superposicin de cortes. Una reconstruccin estrecha minimiza los artefactos por superposicin en las reconstrucciones tridimensionales. 11- Kernel: El kernel no es ms que un sistema de filtrado de la imagen. Oscila entre 30 y 90 en una escala de resolucin y el rea vara segn la zona a estudiar, que puede ser: cabeza (H) y cuerpo (B). Otro dato es la alta resolucin (H) y la ultra alta resolucin (U). La resolucin se refiere a la mayor o menor definicin de las estructuras y bordes y no a la espacial o temporal. Debe siempre tenerse en cuenta que para las imgenes en 3D no es correcto programar un kernel de alta resolucin, pues pierde calidad al no existir buena homogeneidad en toda la imagen. 12- Campo de Visin (FOV): Es el tamao de la imagen que va a ser reconstruida, y se calcula por medio del tomograma. A campo ms estrecho hay mayor resolucin porque el pxel es ms pequeo, en una matriz casi siempre fija.

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13- Protocolos de trabajo (scan protocols). La optimizacin de los protocolos de trabajo est basada en los siguientes aspectos: 1- Deben escogerse adecuadamente los parmetros de corte y de necesitarse el contraste, escoger el tipo y forma de administracin. 2- Se deben definir los parmetros de reconstruccin basndose en una indicacin o propsito determinado. Existen dos tipos que sirven de base a la reconstruccin: a- El procesamiento de los datos, que ofrece: una alta resolucin, cortes finos, gran nmero de imgenes, un efectivo procesamiento y archivo. b-La revisin de los datos (review dataset), ofrece menor resolucin, cortes ms gruesos, menor nmero de imgenes y da buena calidad en la documentacin de la imagen. 3- Se debe escoger adecuadamente la metodologa y tcnica de post-procesamiento. 14- Datos de post-procesamiento. El post-procesamiento de la imagen ha ganado en importancia por da, debido a la gran cantidad de informacin por imagen que brindan los equipos multicortes. Entre estos slo nos referiremos brevemente a los ms importantes dentro de esta novedosa tcnica: 1- Proyeccin de Mxima Intensidad (MIP). El MIP nos proporciona una proyeccin del vaso en toda su extensin pudindose usar esta imagen para limpiar la imagen, al poder sustituir todas las estructuras que se superponen. La misma es de gran utilidad para evaluar las calcificaciones y los stents en los vasos. Con ayuda de esta funcin pueden calcularse nuevas interfaces de orientacin seleccionable libremente a partir de tomogramas. Es un mtodo para presentacin 3D a lo largo de la direccin de visualizacin a travs de un volumen. En la imagen los resultados dependern del voxel con la ab-

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sorcin ms alta de cada rea. 2- Reconstruccin Multi Planar (MPR). Es la primera reconstruccin que hace el equipo en los planos coronal, axial y sagital. Permite moverse dentro de estos planos hasta obtener la posicin deseada para proceder a realizar las reconstrucciones ms complejas. 3- Funcin de Transferencia de Modulacin (MTF). Es la relacin dependiente de la frecuencia del contraste del objeto, respecto al contraste de la imagen. La MTF permite una determinacin cualitativa de la resolucin espacial de un sistema de generacin de imgenes. 4- Volumen ejecutable (volume rendering VRT). El volumen rendering es posiblemente la tcnica ms novedosa entre estas reconstrucciones, ya que aporta una codificacin de colores que asigna a cada uno de los tejidos por s solo, siendo ms fcil identificarlos. Otras de sus ventajas es que se puede eliminar el plano seo y los tejidos blandos aparecen como transparentes. En esta tcnica se genera un histograma basado en la intensidad de un voxel y cada uno es mapeado como opacidad o incremento de la intensidad. La atenuacin relativa al voxel es preservada usando la escala de grises en la imagen. Todos los datos obtenidos son usados y al final de la imagen pueden proyectarse vasos, rganos o ambos. Esto ofrece la posibilidad, por medio del software, de observar el interior de los mismos y transitar a travs de ellos usando la realidad virtual. 15- Voxel. Existe una unidad elemental para imgenes bidimensionales digitalizadas que es el pxel. El voxel es una unidad elemental de volumen, que da la informacin tridimensional y el conjunto de estos es lo que determina la matriz de la imagen.

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C- Preparacin del paciente.

Para obtener buenos resultados diagnsticos el mdico debe lograr la ptima preparacin del paciente que va a enfrentar un proceder imagenolgico. El primer aspecto a tener en cuenta es el consentimiento de ste para realizarse el examen; esta aprobacin es un derecho que debe respetarse y es aceptado como un concepto legal. Por esto, el mdico tiene la obligacin de informar al mismo sobre los riesgos, consecuencias, alternativas, recomendaciones, de manera que el enfermo tenga elementos para hacer un razonamiento antes de otorgar su permiso. Todo este proceso debe mantenerse de manera confidencial entre el mdico y el paciente. El mdico no tiene derecho a indicar un procedimiento sin el acuerdo del paciente; esto slo ser factible en casos de extrema emergencia o en pacientes incapacitados mentales, siempre velando por la tica profesional y de ser posible, previa consulta con familiares allegados. En el caso de uso de contrastes radiolgicos o de procederes de alto riesgo se debe dar el consentimiento por escrito mediante documento preparado al efecto. Este es un precepto legal exigido en muchos pases. En la TACM se usan grandes cantidades de contraste, por lo que este consentimiento es imprescindible. Preparaciones habituales. a Sedacin: en la mayora de los procederes diagnsticos no invasivos, no es necesario usar sedacin previa. Slo recomendamos, en algunos enfermos que sern sometidos a esta prueba, una ligera sedacin la noche anterior con una tableta de Midazolan, Diazepam o similar, siempre que no interfiera con algn tratamiento que pueda tener indicado. La sedacin o anestesia durante el examen se deja en manos del mdico anestesista. b Ayunas: a nuestros pacientes se les exige que estn en ayunas desde la noche anterior o sin tomar nada en las ltimas 4 horas.

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c- Uso de preparacin nica por va oral o rectal: en la va oral se usan polvos que se diluyen en un litro de agua y se toman en un tiempo determinado. Por va rectal se utilizan los microenemas. Esta preparacin es fundamental cuando el paciente ser sometido a una colonoscopa virtual. Tambin de manera ms convencional se pueden usar laxantes por va oral y enemas va rectal. Los laxantes ms comunes son el Bisacodilo, Dorbantilo u otros, teniendo en cuenta que siempre es necesaria la aplicacin de enemas evacuantes en la noche antes y a pocas horas de la realizacin del examen. d- Uso de tratamiento anti-sensibilizante: slo se usa en algunos pacientes con hiperergia no grave al contraste y donde sea el examen imprescindible para su diagnstico. Nosotros usamos 50 mg. de Prednisona por va oral o 100 de Hidrocortisona por va IM., cada 6 horas de 12 a 72 horas antes del examen. Adems de 25 a 50 mg. de Difenhidramina IM. y 100 mg. de Hidrocortisona, antes de comenzar el examen.

D- Indicaciones, limitaciones y contraindicaciones generales de la TACM.

I- Indicaciones: A - En el trax, las indicaciones generales son:

Mediastino:

1- Es de gran utilidad para estudiar las masas mediastinales, su composicin, caractersticas y localizacin, as como las lesiones vasculares de ste.

Pulmn:

1- Es de utilidad para el estudio de lesiones pulmonares, vistas o no en el Rx de trax simple, pero sospechadas o con hallazgos que no expliquen la clnica del paciente. 2- Esta es una herramienta que adems de estudiar los campos pulmonares con una alta resolucin, permite el pesquisaje, estudio y seguimiento de los ndulos pulmonares.

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3- Para el estudio de las lesiones focales y difusas del parnquima pulmonar. 4- Adems, la TACM es una tcnica mnimamente invasiva para el estudio de los vasos arteriales y venosos pulmonares. 5- Proporciona excelentes vistas tridimensionales del rbol vascular y es capaz de detectar oclusiones u otras lesiones en vasos hasta de 1mm de dimetro. De gran utilidad para el diagnstico del tromboembolismo pulmonar. 6- Tambin es de utilidad en el estudio de despistaje de las bronquiectasias, aunque no sustituye a la broncografa cuando se utiliza para planificar una intervencin quirrgica. Tambin pueden realizarse broncoscopas virtuales. 7- Estudio de las lesiones ocupativas intraluminales por broncoscopa virtual. 8- Estudio por perfusin de los tumores pulmonares.

Pleura y pared del trax: de inters para el diagnstico de las lesiones primarias o secundarias de la pleura y la pared del trax. Trquea: es de gran utilidad para el estudio de las enfermedades de estructuras circundantes que invaden la trquea. Otras: a- Evaluar manifestaciones torcicas de enfermedades malignas sospechadas. b- Detectar enfermedades torcicas sospechadas locales o sistmicas que no hayan sido detectadas por otro medio diagnstico. c- Como gua para procederes intervencionistas como la BAAF. B- En el aparato cardiovascular: 1- Tiene utilidad en el diagnstico precoz de los aneurismas articos.

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2- Programa para estudio del corazn: a- El estudio para evaluacin del calcio, nos facilita el clculo del volumen y la masa de calcio en las paredes coronarias. Esto permite valorar el riesgo de infarto cardiaco y la evaluacin cuando se piensa imponer un stent, en las reas que defina el ejecutor. b- Su principal indicacin es el estudio de las arterias coronarias. Entre stas podemos citar: 1- En el dolor precordial cuando se sospecha enfermedad coronaria. 2- En seguimiento evolutivo de la permeabilidad de los by pass y stents 3- Para evaluar los vasos coronarios en el curso de las miocardiopatas. 4- Para la evaluacin del estado de las arterias coronarias previo a un tratamiento quirrgico de las vlvulas cardiacas. 5-Para evaluar las placas de ateromas, principalmente cuando se piensa en un tratamiento endovascular. 6-Para evaluar las variantes anatmicas de las arterias coronarias. 7-Como pesquisaje de lesiones coronarianas. 8-En el estudio de las cardiopatas congnitas del adulto y sus complicaciones quirrgicas. 9-Como complemento de otros medios diagnsticos por imgenes que se usan para el diagnstico de las enfermedades cardiacas. c- Otra aplicacin es que permite el estudio de los parmetros funcionales cardiacos. CEn el aparato digestivo:

1- Es de gran beneficio para el estudio de las enfermedades del hgado y el pncreas, entre las que pueden citarse los procesos tumorales, inflamatorios y muy especficamente la infiltracin de grasa en el hgado.

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2- Tambin su uso se extiende a las enfermedades de la vescula y las vas biliares, incluyendo la enfermedad litisica y los procesos inflamatorios de esta rea. 3- Adems, con el uso de contraste oral pueden estudiarse las vsceras huecas, fundamentalmente las lesiones malignas y su extensin a estructuras adyacentes. 4- Es de provecho tambin, para el estudio de todo tipo de procesos expansivos intrabdominales, tumorales o inflamatorios 5- Para el estudio del abdomen agudo. 6- Tambin sirve para el estudio de las adenomegalias intrabdominales y retroperitoneales, las colecciones lquidas y los abscesos intra abdominales. 7- La colonoscopa virtual: es una endoscopa no invasiva del colon completo de alta resolucin y dosis reducida. Es la aplicacin clnica de un software que permite diagnstico de las lesiones plipoideas. 8- El estudio de pacientes con hipertensin portal, para la evaluacin de las fases arteriales y venosas. 9- En el estudio de los aneurismas de la aorta abdominal y sus ramas. 10- En el estudio de los procesos isqumicos abdominales agudos y crnicos. 11- En el estadiamiento general de los procesos tumorales DEn el tractus urinario:

1- Es de gran ayuda para el estudio de las masas renales y pararrenales, as como para diferenciar las lesiones qusticas de las slidas. 2- Tambin es de utilidad para el estudio de los traumatismos renales. 3- Es til para el estudio de las anomalas congnitas. 4- Estudio de los riones que no eliminan, en la hidronefrosis y la atrofia renal y otras causas.

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5- Es importante para el diagnstico y seguimiento en la litiasis reno-uretral. 6- Permite endoscopas virtuales que pueden diferenciar los procesos oclusivos intraluminales de los extraluminales. 7- Es un examen de gran utilidad para el estudio de las suprarrenales. 8- Tambin sirve para el estudio de la litiasis vesical, los tumores. En estos ltimos tiene un gran valor en su estadiamiento. 9- En la prstata sirve para los tumores de la prstata, principalmente para su estadiamiento. 10- Para el estudio integral de los donantes de rin. 11- En el estudio de la hipertensin reno-vascular y sus causas. EEn el sistema osteomioarticular:

1- Su valor fundamental es como complemento del examen simple de hueso y partes blandas. 2- Sirve para el estudio de las enfermedades que afecten el canal raqudeo como las hernias discales y otras enfermedades degenerativas, los tumores, las malformaciones, los traumas y otras. FEn el sistema nervioso:

1- La TACM se considera uno de los exmenes de eleccin para el estudio de las enfermedades intracraneales en general, siendo su mayor ventaja en el estudio de las hemorragias agudas y en el politraumatizado. 2- Estudio de los procesos isqumicos cerebrales. Adems permite el diagnstico precoz de los infartos usando el software de perfusin cerebral. 3- De utilidad en el estudio de los aneurismas para evaluar las caractersticas de ste y para planificar un abordaje quirrgico o por intervencionismo.

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4- Estudio de las malformaciones crneo-enceflicas, para determinar los vasos de aferencia y eferencia, as como para evaluar las caractersticas del nido. 5- Estudio de los tumores cerebrales, evaluando sus particularidades y vascularizacin. 6- Estudio de la perfusin de los tumores cerebrales, para evaluar la efectividad del tratamiento. 7- Evaluacin enceflicas. de las malformaciones crneo-

8- Estudio de las mastoides y del odo. G- En exmenes vasculares de miembros superiores e inferiores. 1- Sirve para los estudios arteriales y venosos de los miembros superiores e inferiores, en el estudio de las malformaciones y las enfermedades isqumicas. H- En exmenes vasculares del cuello. 1- Estudio de los procesos expansivos del cuello. 2- Evaluacin de las lesiones esteno-oclusivas de las cartidas. 3- Estudio de las malformaciones vasculares del cuello. II- Limitaciones. 1- Las limitaciones en el trax estn dadas por los movimientos cardiacos y respiratorios que producen artefactos, en pacientes que no cooperen o tengan alteraciones del ritmo cardiaco. En los campos pulmonares, a pesar de que pueden estudiarse lesiones bastante pequeas, su limitacin fundamental se debe a la no diferenciacin entre lesiones benignas y malignas. 2- En las enfermedades abdominales, la TACM est limitada fundamentalmente en el estudio de los nios y los adultos delgados, por la poca cantidad grasa abdominal.

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3- En el crneo, tiene limitaciones diagnsticas en algunos tipos de lesiones como las encefalitis y las enfermedades desmielinizantes. Tambin las pequeas hemorragias subaracnoideas, en lesiones del tallo cerebral y del ngulo pontocerebeloso. III- Contraindicaciones. 1- Pacientes que no pueden ser sometidos a altas dosis de radiaciones. 2- Pacientes con hiperergia a los contrastes yodados. 3- Pacientes con insuficiencia cardiaca, renal y heptica, por el gran volumen de contraste que se utiliza para la realizacin de estos exmenes.

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Fig. G-1. Colonoscopa virtual con imagen polipoidea.

Fig. G-2. Broncoscopa virtual con tumor que ocluye la luz bronquial

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Fig. G-3. Estudio de perfusin cerebral normal.

Fig. G-4. Estudio de perfusin con infarto de cerebral media izquierda

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Fig. G-5. Estudio de perfusin de glioblastoma cerebral

Fig. G-6. Deteccin de ndulos pulmonares por la tcnica de Lung Care.

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Fig. G-7. Equipo Sensation 64.

Fig. G-8. Bomba inyectora de doble cabezal.

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Fig. G-9. Curva de contraste con pico efectivo para la adquisicin de imgenes.

Fig. G-10. Curva de contraste insuficiente para lograr la adquisicin de imgenes.

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Fig. G-11. Calcio scoring que indica pequea placa calcificada en la arteria descendente anterior. ndice Agatston de 0.3.

Fig. G-12. Calcio scoring que indica calcificaciones en arteria coronaria derecha y circunfleja. Indice de Agatston elevado.

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Fig. G-13. Estudio con programa Argus para evaluar masa miocrdica.

Fig. G-14. Resultado de estudios funcionales del corazn con el programa Argus.

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ESTUDIO DE LOS TRONCOS SUPRA-AORTICOS Y LAS ARTERIAS INTRACEREBRALES.

El infarto cerebral es la manifestacin clnica ms frecuente, entre las enfermedades que producen alteraciones en el flujo de las arterias carotdeas y causa comn de morbimortalidad en todo el mundo. En nuestro pas, las enfermedades cerebro-vasculares ocupan el segundo o tercer lugar entre las causas de muerte. Algunos autores reportan una prevalencia del 2,5% para los hombres y 1,6% para las mujeres, incrementndose notablemente con la edad. Dentro de este grupo nos referiremos con nfasis a las enfermedades que cursan con una hemorragia cerebral, cuya morbilidad y mortalidad es mayor y que se observan en la actualidad con bastante frecuencia en pacientes por debajo de los 40 aos. 1- Aspectos antomo-fisiopatolgicos: De la concavidad del cayado de la aorta parten las arterias que irrigan los bronquios y el timo. Del lado convexo surgen los tres principales vasos, que son; de derecha a izquierda: el tronco arterial braquioceflico, la arteria cartida primitiva izquierda y la arteria subclavia izquierda.(Fig. N-1) El tronco arterial braquioceflico, asciende bifurcndose a pocos centmetros de su origen en la arteria subclavia derecha y la cartida primitiva derecha. La arteria subclavia da varias ramas, siendo la primera la arteria vertebral que asciende hacia el cuello, originando otras ramas como son el tronco tirocervical, costocervical y la mamaria interna. En ocasiones esta arteria tiene un recorrido aberrante distal a la subclavia izquierda (0.5-1.0%). La cartida comn derecha asciende hacia el cuello bifurcndose a nivel de C3-C5 en cartida externa e interna. Esta arteria tambin puede salir directamente de la aorta, casi siempre asociada a la subclavia aberrante. La cartida comn izquierda sale directamente de la aorta y asciende hacia el cuello bifurcndose a la misma

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altura de su homloga derecha. En ocasiones, la cartida comn izquierda comparte un origen comn con el tronco arterial braquioceflico. La subclavia izquierda es el ltimo vaso de la convexidad del cayado, dando la misma similitud de ramas que del lado derecho. Una de las variantes anatmicas a tener cuenta es que la vertebral salga directamente de la aorta. La arteria cartida externa irriga normalmente la mayora de las estructuras extracraneales de la cabeza y el cuello. Las ramas que nacen de ella mantienen numerosas comunicaciones, estableciendo un equilibrio hemodinmico funcional que es de gran utilidad en el cierre quirrgico de algunos de estos vasos. Tambin hay que sealar, que se establecen mltiples comunicaciones con la cartida interna que pueden ser de gran ayuda en procesos isqumicos cerebrales. Adems es necesario tener en cuenta que podra ser fuente de embolismo en los procesos intervencionistas de esta rea. Las principales anastomosis vasculares entre las cartidas externa e interna, son: (Fig. N-2) 1- Arteria menngea media a ramas etmoidales de la oftlmica. 2- Arteria menngea accesoria al tronco nfero lateral. 3- Arteria occipital a la arteria vertebral a travs de ramas musculares. 4- Arteria farngea ascendente a cartida interna por las ramas petrosas y cavernosas. 5- Arteria facial a arteria cartida interna a travs de la arteria angular. Los vasos de la cartida externa se nominan en relacin con el territorio que irrigan, siendo sus principales ramas:

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Ramas de la cartida externa. Arteria Tiroidea superior Farngea ascendente Territorio que irriga Laringe y parte superior de la tiroides Nasofaringe, orofaringe y odo medio. Pares craneales IX, X y XI. Suelo de la boca, lengua y glndulas submaxilares Musculatura de la cara y partida Porcin posterior del cuero cabelludo, musculatura cervical superior y meninges de fosa posterior Cuero cabelludo, oreja. Da una importante rama que es la arteria facial transversa Estructuras de la cara, msculos masticatorios, paladar, maxilar superior, nariz y rbita. Da una importante rama que es la menngea media.

Lingual Facial Occipital

Temporal superficial

Maxilar interna

La arteria cartida interna, surge de la bifurcacin de la cartida comn, que ocurre a nivel de C-3 C-5 y tiene diferentes segmentos topogrficos. (Fig. N-3) Existen diferentes clasificaciones de los segmentos carotdeos y en nuestra descripcin usaremos la ms reciente. Esta clasificacin se compone de siete segmentos, que son: C-1 C-2 C-3 C-4 C-5 cervical. petroso. lacerado. cavernoso. clinoideo.

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C-6 oftlmico. C-7 comunicante. 1- Segmento cervical: se extiende desde la bifurcacin carotdea hasta la base del crneo. Ella se sita en posicin antero-medial a la yugular, conformando un paquete neurovascular que lo completan los pares craneales IX, X, XI y XII y fibras simpticas postganglionares. Es importante sealar la relacin de la pared anteromedial de la faringe con la cartida, de gran valor en la instrumentacin otorrinolaringolgica. El segmento cervical usualmente no da ramas. 2- El segmento petroso: tiene un segmento inicial vertical a nivel del canal carotdeo incurvndose despus y formando el segmento horizontal, hasta su entrada intracraneal a nivel del agujero lacerado. Puede dar una rama que es la cartido-timpnica y adems, otra rama inconstante que es la mandbulo-vidiana que se ensancha patolgicamente en los tumores de nasofaringe. Ambas arterias son de difcil visualizacin angiogrfica en condiciones normales. 3- El segmento lacerado: en este segmento la cartida asciende para buscar el segmento cavernoso, siendo considerado por otros autores en otras clasificaciones como el segmento pre-cavernoso. 4- El segmento cavernoso: en este segmento la cartida realiza una curva de 180 grados terminando a nivel del plano dural donde se convierte en cartida clinoidea. A nivel cavernoso da ramas que pueden ser angiogrficamente detectables, siendo su presentacin variable como tronco nico o ramas aisladas como la arteria hipofisaria anterior, la arteria menngeo dorsal y las arterias basal y marginal del tentreo. Otras arterias de este segmento son: el tronco nfero-lateral, las arterias capsulares de Mc Conell, la arteria del foramen redondo y la arteria del foramen lacerado. Esta red arterial irriga todo el plano sellar y la dura a ese nivel as como la hipfisis. Todo este sistema arterial establece anastomosis con la cartida externa, siendo la ms constante la del tronco nfero-lateral con rama farngea de la cartida externa y la menngea accesoria.

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5- El segmento clinoideo: es un corto segmento en forma de cua entre los anillos durales, proximales y distales. 6- El segmento oftlmico se extiende distal al anillo dural hasta la emergencia de la comunicante posterior y es referido por muchos autores como territorio supraclinoideo. Las dos ramas principales son la arteria oftlmica y la arteria hipofisaria superior. La arteria oftlmica sale del contorno lateral de la cartida y es de fcil identificacin angiogrfica, realizando una clara incurvacin en sentido medial lateral al paso sobre el nervio ptico. Sus principales ramas son: la arteria lacrimal, la central de la retina, las ciliares y etmoidales. 7- El segmento comunicante es el ltimo segmento previo a la bifurcacin carotdea, en el que se observan dos ramas: la proximal es la comunicante posterior que es hipoplsica en un 25 a 30 % de los casos. Tambin puede adoptar la configuracin embrionaria que se observa en el 25 % y la dilatacin infundibuliforme en un 6%, estas constituyen sus principales variantes anatmicas. La arteria coroidea anterior surge a pocos milmetros del origen de la comunicante posterior y tiene dos segmentos: uno cisternal y otro intraventricular. Ella irriga importantes territorios vasculares como son los tractus pticos, el pednculo cerebral, el uncus, el hipocampo y el ncleo geniculado lateral (rea visual). Con posterioridad a la emergencia de estas arterias, la cartida se bifurca en sus dos grandes ramas terminales que son la arteria cerebral media y la cerebral anterior. La arteria cerebral anterior es el ms fino de los vasos que irriga la cara interna de los hemisferios cerebrales y se divide en diferentes segmentos que estn en ntima relacin con el cuerpo calloso. Segmentos de la arteria cerebral anterior. La arteria cerebral anterior tiene los siguientes segmentos: (Fig. N-4)

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A-1 Desde la bifurcacin carotdea a la arteria comunicante anterior. A-2 Desde el rostrum hasta la rodilla del cuerpo calloso. A-3 Contornea el calloso hasta el nivel del cuerpo. A-4 Se sita por encima del cuerpo calloso. A-5 Es la parte distal del cuerpo y del esplenio. Existe un gran nmero de variantes anatmicas a nivel de la regin en la comunicante anterior, por lo que es comn el trmino de complejo de la arteria comunicante anterior. A este nivel puede existir duplicacin de la comunicante, ausencia, redundancia de los vasos, lo cual hace difcil una correcta definicin angiogrfica. Una de las variantes ms comunes es la hipoplasia de A-1 que se observa en el 10% de los casos. Esta anomala produce una alteracin hemodinmica que es predisponente a la formacin aneurismtica. Alrededor del 80% de los aneurismas de la arteria comunicante anterior tienen asimetra del segmento A-1. Ramas de la cerebral anterior. Las ramas perforantes: de los segmentos A1 y A2, surgen dos grupos de ramas perforantes que irrigan estructuras de la base. Una de las ms notorias es la arteria recurrencial de Heubner. Esta arteria es una rama lentculoestriada que normalmente surge del segmento A-2. Del segmento A-2 surgen dos vasos corticales: la arteria rbito-frontal y fronto-polar. La arteria cerebral anterior a nivel de la rodilla del cuerpo calloso se incurva hacia atrs, formando la arteria pericallosa que transcurre por encima del cuerpo calloso. Desde su inicio da su rama ms importante que es la arteria calloso-marginal situada a nivel de la circunvolucin del cngulo. En su trayecto, da otras ramas corticales que van irrigando diferentes segmentos, de los cuales van adquiriendo el nombre como son: la arteria frontal anterior, frontal media, frontal posterior, paracentral y parietal superior.

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Es de sealar que estas ramas que irrigan clsicamente la cara interna del hemisferio, irrigan reas de la convexidad cercana a la lnea media, compartiendo estos territorios vasculares con la cerebral media y posterior. Estas fronteras vasculares dan lugar a las reas limtrofes que tienen gran importancia hemodinmica en la patologa cerebro-vascular. Arteria cerebral media. Es la mayor de las dos ramas terminales de la cartida interna (Fig.N-5), y al igual que la cerebral anterior, tiene diferentes segmentos en su trayecto. El segmento horizontal o M-1 se extiende desde su origen hasta su bifurcacin o trifurcacin y de este segmento surgen diferentes ramas perforantes como son las arterias lenticuloestriadas laterales que irrigan el ncleo lenticular, la cpsula interna y el caudado. El segmento M-2 o insular se forma cuando la cerebral media se incurva hacia la profundidad del hemisferio buscando la corteza insular que irriga. Posteriormente la cerebral media gira 180 grados saliendo de la nsula, dirigindose hacia la convexidad del hemisferio, contorneando el oprculo. Es denominada a este nivel como M-3, dando numerosas ramas que irrigan la convexidad del hemisferio. Ramas de la arteria cerebral media. La arteria temporal anterior es una rama que proviene del segmento horizontal, que irriga el polo temporal y que puede salir directamente de la cerebral media o compartir su origen con la arteria rbito-frontal. Da tambin la rama frontal media e inferior, que son ramas operculares. En su recorrido existen otras ramas que irrigan reas elocuentes de la convexidad del hemisferio como son las arterias prefrontal y precentral, arteria central rolndica y la arteria parietal anterior y posterior, rama temporal posterior y la arteria angular; esta ltima es la rama

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ms importante. Cursa sobre la parte posterior del gyrus temporal superior dando lugar al punto silviano (punto ms alto e interno del recorrido de la cerebral media) irrigando importantes reas cerebrales. Las variantes congnitas de la cerebral media son pocas, aunque pueden presentar duplicaciones, presencia de un solo tronco o variantes en su bi o trifurcacin. Arterias vertebrales. Las arterias vertebrales son las primeras ramas de la subclavia, siendo raramente del mismo calibre; generalmente es dominante la izquierda en un 60%. Las mismas ascienden y entran en la columna a travs de los agujeros de conjuncin de C-6, alcanzan el crneo, entrando a travs del agujero magno las dos se fusionan por delante del bulbo para formar la arteria basilar. (Fig. N-6) Ramas de la arteria vertebral. Las ramas intracraneales de la arteria vertebral son la arteria espinal anterior y la arteria cerebelosa psteroinferior, conocida por sus siglas en ingls PICA. Tiene un segmento inicial latero-bulbar y despus una curva caracterstica a nivel amigdalino, ascendiendo posteriormente para dar sus ramas hemisfricas. La arteria basilar se forma por la unin de ambas vertebrales, asciende por delante de la protuberancia, dando numerosas ramas perforantes al tallo y se bifurca en ambas cerebrales posteriores, a nivel de la cisterna interpeduncular. La primera rama importante del tronco basilar es la arteria cerebelosa antero-inferior que se conoce tambin por sus siglas en ingls AICA. Esta arteria transcurre por dentro de la cisterna del ngulo pontocerebeloso. Es cruzada por el sexto par y se dirige hacia el conducto auditivo interno en estrecha relacin con el sptimo y el octavo par, a los cuales irriga. Tambin irriga la protuberancia, el pednculo cerebeloso medio y parte del hemisferio cerebeloso.

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Las dos arterias cerebelosas superiores surgen cerca del pex de la arteria vertebral y se dirigen hacia atrs y afuera irrigando la superficie superior del vermis y de los hemisferios cerebelosos. Las arterias cerebrales posteriores son ramas terminales del tronco basilar y tienen diferentes segmentos: El segmento precomunicante o P-1 se extiende desde el tronco basilar hasta el sitio de anastomosis con la arteria comunicante posterior. Este segmento da las arterias tlamo-perforantes posteriores que irrigan el tlamo y el tronco enceflico. El segmento P-2 ambience o perimesenceflico, se extiende desde la unin de la comunicante posterior y corre hacia atrs por el cerebro medio originando las arterias coroideas psteromediales y psterolaterales y las tlamo-geniculadas, irrigando gran parte del tlamo y de la lmina cuadrigmina. Sistema venoso cerebral. Las venas cerebrales se dividen en dos grupos: venas corticales y venas profundas. Las venas superficiales corticales son muy variables en su conjunto, observndose tres venas con un trayecto ms fijo, que son las venas silvianas, la vena anastomtica de Trolard y la vena anastomtica de Labb. Estas dos ltimas drenan sangre hacia el seno sagital superior y seno transverso, respectivamente. Las venas cerebrales profundas son: las venas medulares, las subependimarias, las basales y la vena magna de Galeno. Las venas medulares son venas que drenan sangre de la subcorteza hacia las venas ependimarias periventriculares y se hacen ms patentes cuando existen masas expansivas intracraneales. La vena magna de Galeno es un corto pero notable conducto venoso que recibe sangre de la vena cerebral interna y de la vena basal de Rosenthal y se une con el seno sagital inferior para formar el seno recto.

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Polgono de Willis. Es un sistema de interconexin arterial de importancia vital que rodea la superficie ventral del diencfalo y es adyacente a los nervios pticos y tractus pticos. Est formado por los siguientes vasos: (Fig. N-7) Las dos cartidas internas. Los dos segmentos horizontales A-1 de las cerebrales anteriores. Las dos arterias comunicantes anteriores. Las dos arterias comunicantes posteriores. Los segmentos horizontales (P-1) de ambas arterias cerebrales posteriores. De este polgono surgen importantes vasos perforantes que irrigan estructuras vitales como son: el hipotlamo, los tractus pticos, el infundbulo y otras. - Variantes anatmicas a nivel del polgono. Un polgono con todos sus vasos presentes y simtricos slo se ve en un 20-25% de los casos. Las anomalas ms frecuentes son la hipoplasia de una de las arterias comunicantes posteriores (alrededor del 20%), un segmento A-1 de la cerebral anterior hipoplsico (17%) y el origen fetal de la cerebral posterior (origen carotdeo) con P-1 hipoplsico (12%). I- Enfermedades de los vasos supraarticos: En los estudios de las mismas podemos dividirlas en: A- Las anomalas congnitas. B- Las enfermedades inflamatorias. C- Las enfermedades aterosclerticas. Existen diferentes modalidades que han permitido el estudio de los vasos supraarticos que han marchado desde la radiologa convencional simple, las radiografas

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contrastadas del tractus digestivo superior, la ecografa, la resonancia magntica , la tomografa axial con tcnicas de reconstruccin y la angiografa arterial de los vasos supraarticos. Hasta ahora sta haba constituido la regla de oro para los estudios de estas enfermedades, pero sin duda el avance tecnolgico actual, la va ir relevando de su papel protagnico diagnstico, quedando como una va de abordaje para los procederes intervencionistas. A- Anomalas congnitas: Pueden ser muy variadas; algunas con connotacin hemodinmica y sintomtica y otras totalmente asintomticas, constituyendo hallazgos diagnsticos. Las ms comunes son: a- Anomalas de la subclavia. 1- La subclavia derecha aberrante puede ser diagnosticada en las radiografas durante estudios contrastados de esfago, donde se observa una compresin extrnseca del mismo, por el paso de la arteria anmala que puede justificar disfagia (disfagia lusoria). Existe una asociacin significativa entre el sndrome de Down y la subclavia aberrante. b- Anomalas carotdeas 1- La agenesia de la cartida interna es muy rara y est en asociacin con otras anomalas de los vasos supraarticos y del polgono. 2- La cartida interna aberrante es una variante rara, pero con mayor incidencia en la prctica clnica que la agenesia. 3- El tronco bicarotdeo consiste en un tronco comn de donde emergen ambas cartidas. Esta anomala es poco frecuente. c- Anomalas vertebrales. Representan diferentes variantes de la circulacin embrionaria entre la aorta embrionaria que va a dar lugar a la cartida caudal y las arterias neurales longitudinales que originan a la arteria vertebral y

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basilar. Estas comunicaciones pueden no reabsorberse dando lugar a las siguientes comunicaciones cartido vertebrales: 1- Arteria trigeminal. 2- Arteria hipoglosa. 3- Arteria tica persistente. 4- Arteria proatlantal. La mayor prevalencia de estas comunicaciones es la arteria trigeminal que puede ser vista entre 0.1-0.7%. B- Enfermedades aterosclerticas: Las enfermedades aterosclerticas de los vasos suprarticos han adquirido una gran relevancia durante los ltimos aos, al ser reportados por diferentes autores, como la segunda causa de fuente embolgena cerebral, despus de la fibrilacin auricular. Se han utilizado diferentes mtodos imagenolgicos no invasivos entre los cuales se destaca el Doppler carotdeo y vertebral, la RM con contraste y las tcnicas de reconstruccin por TACM. El Doppler duplex es la modalidad de pesquisaje ms utilizada, es inocuo, no invasivo y permite una adecuada visualizacin del flujo. Logra determinar el grado de estenosis por diferentes mtodos como son por el grado de velocidad sistlica y diastlica o por mediciones del rea estentica y normal del vaso afecto. El Doppler duplex permite adems determinar la direccin del flujo, la presencia de un flujo reverso o turbulencia y logra caracterizar la placa de ateroma visualizando calificaciones, los elementos blandos de la placa que son potencialmente embolgenos y las ulceraciones intraplacas. Otros elementos predictivos del Doppler es el IR (ndice de resistencia), relacin sisto- diastlica que puede ser muy elevado en deterioros cerebro-vasculares severos. Tambin se debe tener en cuenta que cuando tengamos velocidades sistlicas muy bajas, por debajo de 40 cm/seg.,

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pueden ser expresin de bajo gasto cardiaco. Esto podra justificar la sintomatologa neurolgica. Entre los elementos negativos del Doppler debemos sealar que es operador-dependiente y adems tiende a sobreestimar el porciento de estenosis determinando el rea de ausencia de flujo en lesiones pseudo oclusivas. La RM simple o potenciada con contraste, permite una adecuada visualizacin de los vasos supraarticos aunque, a semejanza del Doppler, puede darnos falsos positivos de oclusin en lesiones estenticas severas. La RM nos ofrece mejor detalle que la ecografa sobre la emergencia de los vasos supraarticos y adems permite integrar esta informacin con la de los vasos cerebrales. La TACM con contraste y tcnicas de reconstruccin ofrecen una buena caracterizacin del vaso afecto, con visualizacin del trombo, la calcificacin mural y logra una adecuada visualizacin de la estenosis y de la tortuosidad de los vasos, convirtindose en la tcnica de eleccin para el estudio de los vasos supraarticos. (Fig. N-8-18) La angiografa intraarterial es hasta ahora la modalidad ms sensible para el diagnstico de las enfermedades vasculares y define el porcentaje de estenosis con mayor exactitud que los procederes antes reportados; la NASCET la considera su regla de oro. La angiografa permite, mejor que otros procederes diagnsticos, evaluar las estenosis severas y lesiones seudooclusivas como el signo de la cuerda, en la cual el flujo lento puede simular una falsa oclusin. Las estenosis se consideran hemodinmicamente significativas cuando son de ms de un 70 % y producen sntomas clnicos. Bajo estas dos condiciones es que se considera que el paciente es tributario de tratamiento quirrgico o endovascular. La angiografa de los vasos del cuello debe ser completada con el estudio de los vasos cerebrales, permitiendo definir la circulacin colateral u otras lesiones estenticas, que pueden ser mltiples y son conocidas

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como lesiones en tndem. Las mismas se potencian aditivamente aportando en conjunto un mayor grado de estenosis y se observan en el 2% de los casos. En la evaluacin de una lesin estentica extracraneal es muy importante la valoracin del polgono de Willis en el cual, la regla es la presencia de un anillo incompleto. Slo en alrededor de un 20% de los casos el polgono tiene todos sus componentes de calibre normal. Otro elemento a valorar son las comunicaciones arteriales entre cartida externa o interna que permiten una suplencia de territorios isqumicos. II- Enfermedades de los vasos intracraneales. A- Aneurismas cerebrales. El trmino aneurisma se refiere a una dilatacin arterial patolgica persistente. Segn su forma pueden ser: saculares, fusiformes y disecantes. Inicialmente se pensaba que la mayora de los aneurismas eran de origen congnito, en relacin con defectos focales de los vasos, que no han sido comprobados en la actualidad. Se asocian en estos momentos a condiciones hemodinmicas favorables en el polgono: como la agenesia o hipoplasia de algunos de sus segmentos, o secundarios a degeneraciones vasculares de la pared de causas aterosclerticas. Siendo menos frecuentes los causados por infecciones, drogas y traumatismos. La incidencia de los aneurismas es variable, existiendo algunas reas geogrficas con mayor prevalencia como Japn o Finlandia, en las cuales se observan tasas de 24 por cada 100 mil habitantes. Algunos autores han reportado una predisposicin familiar a la formacin aneurismtica, generalmente de aneurismas saculares. Hay enfermedades que estn asociadas a la enfermedad aneurismtica cerebral, como son: los riones poliqusticos, la coartacin artica, el Ehlers-Danlos, el dficit de alfa uno antitripsina y la displasia fibro-muscular. De estas enfermedades, los riones poliqusticos tienen la incidencia ms elevada con 10-11%.

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Los aneurismas intracerebrales son mltiples en el 1520%, siendo ms frecuentes en las mujeres; la prevalencia aumenta en ese sexo a medida que aumenta el nmero de aneurismas.(Fig. N-19-20) En ocasiones los aneurismas pueden observarse en espejo, ms frecuentemente a nivel de la comunicante posterior. La mayora de los aneurismas saculares estn situados en el polgono, prevaleciendo en los vasos del circuito anterior (85%), con una distribucin en que predomina la comunicante anterior (30-35%), territorio de la comunicante posterior (25-30%), bifurcacin de cerebral media (alrededor de 20%), bifurcacin carotdea (15%) y la regin cartido-oftlmica (10%).(Fig. N-21-26) El 15% de los aneurismas intracraneales son de la fosa posterior, siendo el ms frecuente el de la bifurcacin del tronco basilar (5%) y en el territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior, siendo raro a nivel de la arteria cerebelosa antero-inferior. (Fig. N-27-28) La mayora de los aneurismas son asintomticos hasta el momento de su ruptura, donde aparece la clnica de una hemorragia subaracnoidea, con el grave cortejo sintomtico que los acompaa. (Fig. N-29-30) Existen algunas presentaciones clnicas por compresin sobre los pares craneales que pueden ser signos premonitorios de lesin aneurismtica. El ms comn es la compresin que produce el aneurisma de comunicante posterior sobre el tercer par craneal, con la oftalmoplejia como presentacin clnica. (Fig. N-31) Los aneurismas cavernosos tambin pueden producir signos compresivos sobre los pares craneales que estn en la pared lateral del seno que son los II, IV, VI y ramas del V par. (Fig. N-32) El comportamiento clnico de la hemorragia subaracnoidea (HSA) por aneurisma es realmente desalentador. Del 10 al 18% de los pacientes mueren sin llegar al hospital y en aquellos que alcanzan los centros clnico-quirrgicos, la mortalidad asciende al 25%. El resangramiento en la mayora de los casos es fatal y oscila entre el 2-4% en los primeros das, 30% durante el primer mes y 2-4% al ao.

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El diagnstico de eleccin para la HSA lo ha constituido la TAC, que tiene una alta sensibilidad para la deteccin de la sangre fresca, mayor que la resonancia magntica (RM). Esta se puede gradificar por la TAC en la escala de Fisher de 0-IV, en la cual los valores ms altos tienen un peor pronstico para el paciente. Es de sealar que en el Fisher 0 (tomografa negativa) estamos, sin dudas, frente a un paciente con una HSA diagnosticada por la clnica y por laboratorio. Estos casos por lo general tienen un pronstico favorable. El desarrollo tecnolgico con la TACM permite una adecuada valoracin de los vasos del polgono. Esta evala eficientemente las caractersticas del aneurisma, con una seguridad casi igual que la que se obtiene con la angiografa, con la ventaja de que puede ofrecer por reconstrucciones las vistas con la angulacin deseada por el neurocirujano. La angiorresonancia tambin ha sido de amplio uso en el pesquisaje de las malformaciones vasculares, principalmente las de los grandes vasos intracraneales. No obstante las tcnicas antes mencionadas, la angiografa cerebral por cateterismo arterial constituye la tcnica de mayor sensibilidad para el diagnstico de las enfermedades vasculares cerebrales. Una angiografa cerebral en el paciente con aneurisma debe determinar la ubicacin del mismo, su relacin con el vaso aferente, la existencia de vasos perforantes relacionados con el mismo, si se visualizan elementos de trombosis dentro del saco que puedan falsear las dimensiones, el estado del cuello y las caractersticas del polgono en el que pueden existir aneurismas mltiples. Con la TACM podemos obtener todos estos datos con fiabilidad en la actualidad. Los aneurismas mltiples se pueden observar en el 30% de los casos. (Fig. N-33) La angiografa debe buscar indicios de cul aneurisma fue el que sangr, para que sea precozmente tratado, estos pueden ser: 1- Un rea de vasoespasmo o efecto de masa asociado a la malformacin vascular.

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2- Una irregularidad de sus contornos con presencia de reas de adicin al mismo llamada carncula.(Fig. N-34) 3- Se considera que generalmente el aneurisma responsable del sangramiento, es el mayor. 4- La localizacin tambin puede ser un indicio, siendo los ms probables los aneurismas del comunicante anterior, en el territorio anterior del polgono y el tip basilar o la PICA, en los aneurismas de fosa posterior. 5- Se reporta la extravasacin de contraste dentro del proceder angiogrfico lo cual sin duda es concluyente pero nefasto para el paciente. Alrededor de 30-40% de los casos de HSA, la angiografa puede ser negativa y no est en relacin con hemorragias mesenceflicas. La mayora de los autores coinciden en que con la TACM sustituye a la angiografa en los estudios evolutivos que deben repetirse entre 1 a 6 meses. Como causa de HSA debe ser descartada la espinal. Algunos aspectos hemodinmicos deben contemplarse en un aneurisma, estos son: 1- La parte superior de una red vascular es el sitio de mayor tensin hemodinmica y por lo tanto, el sitio probable para el desarrollo aneurismtico en relacin con los cambios dinmicos, que modifican la direccin del flujo y conllevan a la creacin de una fuerza tipo cizallamiento, que conduce a la formacin del aneurisma. Estos cambios pueden ocasionar la ruptura del saco aneurismtico. 2- Existen diferencias hemodinmicas de flujo dentro del aneurisma que se sitan en la bifurcacin de una arteria terminal. Esto se debe a un llene rpido que los hace ms susceptibles a la ruptura, como ocurre con los aneurismas del complejo de la comunicante anterior.(Fig. N-35-38) 3- Los aneurismas laterales a la pared del vaso presentan un flujo lento que conlleva a un stasis que puede provocar trombosis parcial del saco. Su creci-

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miento es lento y pueden llegar a convertirse en aneurismas gigantes. Generalmente estos aneurismas estn relacionados con la cartida. Los aneurismas gigantes son definidos como lesiones que tienen ms de 2,5cm y curiosamente presentan menor riesgo de ruptura por trombosis mural y calcificacin. La mayora de sus sntomas estn en relacin con la compresin de estructuras vecinas y su ms frecuente localizacin, son los carotdeos. 4- La mayora de los aneurismas que se rompen estn entre los 4 y 7 mm. 5- Las lesiones infundibuliformes de los vasos, principalmente la comunicante posterior, fueron reportadas por Taveras y Wood como alteraciones que deben ser evolucionadas y que no deben exceder los 3 mm. En ocasiones se ha demostrado su crecimiento relacionado con sangramientos. Los aneurismas cerebrales en nios tienen un comportamiento diferente al adulto; son ms raros, tienden a ser de mayor tamao y se reportan con mayor incidencia en la fosa posterior. Los de causa infecciosa tienen una relativa prevalencia en los nios. Los aneurismas fusiformes o ateroesclerticos se observan en pacientes de edad avanzada y constituyen grandes ectasias vasculares calcificadas con irregularidad en su trayecto, pudiendo encontrarse trombos en su interior. La localizacin ms frecuente es en el territorio vrtebro basilar y son lesiones que generalmente no tienen cuello(Fig. N-38A-B-C-D). Los aneurismas disecantes se producen a consecuencia de una hemorragia mural, que diseca la ntima y se extiende por fuera de la luz del vaso. Pueden estar en relacin con un trauma o con alguna vasculopata. Estas lesiones se observan generalmente en los grandes vasos extracraneales carotdeos o vertebrales. Otras causas de aneurismas saculares son los micticos o infecciosos que estn en relacin con embolismos spticos que afectan la pared arterial. Generalmente son distales y ha existido en los ltimos tiempos una ten-

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dencia al incremento de los mismos, en relacin con el abuso de drogas y la inmunodeficiencia. B- Malformaciones vasculares cerebrales Las malformaciones vasculares cerebrales se dividen en 4 tipos: 1- Las malformaciones arteriovenosas (MAV) piales o durales. 2- Las malformaciones venosas. 3- Las ectasias capilares. 4- Los angiomas cavernosos. Las malformaciones piales estn compuestas por aferencias arteriales y vasos colaterales, el nido de la MAV y conductos de drenaje venoso. Generalmente dentro de la MAV no existe tejido cerebral. La mayor localizacin es en los hemisferios cerebrales, 80-85% y 15-20% en fosa posterior. Generalmente son lesiones nicas y cuando son mltiples, estn vinculadas a otros sndromes como el Rendu-Osler o al Wyburn-Mason. Es controversial el hecho de la existencia de una predisposicin gentica, pero la misma no se ha demostrado. El cuadro clnico principal de estos pacientes es variable, pueden presentar convulsiones, sntomas de una HSA o sntomas de isquemia debido al robo de flujo al tejido normal. A muchos se les detecta en el curso de exmenes imagenolgicos de rutina. Estas lesiones se consideran congnitas pero pueden modificar sus caractersticas durante la vida del paciente. Tienen un mayor riesgo de hemorragia mientras ms precozmente se haya hecho el diagnstico y se ha propuesto la frmula siguiente: % de sangramiento = 105 edad del enfermo. El riesgo de sangramiento por ao oscila entre 2-4% y la mortalidad en el primer sangramiento es del 10-29%.

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Es muy divulgada y de gran manejo actual la clasificacin de Spetzler-Martin para la prediccin del riesgo quirrgico en la MAV y establece los grados del I al IV teniendo en cuenta los siguientes parmetros: (Tabla 1) Los medios para su diagnstico son: la TACM, la RM y la angiografa. La TACM simple servir para identificar las siguientes lesiones: a- Identificar calcificaciones patolgicas. b- El diagnstico de un sangramiento reciente, de antiguas hemorragias o de sufrimiento isqumico, por robo de la vascularizacin. c- El efecto de masa. d- Para el seguimiento evolutivo de las lesiones tratadas o no. Las tcnicas contrastadas permiten una valoracin del tamao y drenaje de la lesin. Con esta tcnica de multicorte se obtiene un magnfico detalle anatmico vascular de la aferencia, tamao del nido y eferencia de estas lesiones (Fig. N- 39-44). La RM tiene alta sensibilidad para el diagnstico. La angiorresonancia da una buena definicin de los detalles de las estructuras vasculares de la MAV. La angiografa mantiene en la actualidad su prevalencia como mtodo diagnstico de mayor definicin, principalmente para definir los vasos aferentes y eferentes, pero con las nuevas tecnologas va a ir queTabla 1
Pe q ue o Tamao Lo calizaci n Dre naje ve no so < 3 cms (1 Pto ) No e lo cue nte (0Pto ) Sup e rficial (0 Pto ) Me d iano 3-6 cms (2 Pto s) Elo cue nte (1 Pto ) Pro fund o (1Pto ) Gran Tamao > 6cms (3 Pto s)

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dando como una va de abordaje para los procederes intervencionistas. Generalmente las MAV son estructuras vasculares multicompartimentadas con diferentes aferencias arteriales y eferencias venosas, debiendo tratar de identificar en ellas los aspectos anatmicos y hemodinmicos que la hacen propensa al sangramiento, como son la presencia de aneurismas nidales arteriales o venosos y las estenosis venosas. Tambin se asocia el sangramiento a lesiones de pequeo tamao con drenaje venoso profundo (Fig. N- 45-46). Existen localizaciones que estn reportadas como reas predisponentes al sangramiento como son: las localizaciones periventriculares o intraventriculares, la talmica y los ganglios basales. La TACM tambin posibilita evolucionar las MAV cerebrales tratados por intervencionismo (Fig. N- 47-48). En el 10% de los casos las MAV se pueden asociar a aneurismas del polgono. C- Malformaciones durales. Las malformaciones durales son lesiones adquiridas, secundarias a la trombosis de un seno venoso. Al recanalizarse el seno se producen numerosas comunicaciones o fstulas al seno, visualizndose las arterias durales dilatadas con un rea vascular venosa anmala, en la pared del seno. Algunos autores invocan que estas fstulas durales eran inicialmente fstulas arteriovenosas de la duramadre que posteriormente se extienden al seno. La mayora de las lesiones durales estn en relacin con los senos venosos de la base (transverso y sigmoideo) y constituyen del 10-15% de todas las MAV intracraneales. Los sntomas clnicos son variables segn la localizacin. Aquellos que toman el seno cavernoso, padecen de: proptosis, qumosis y oftalmoplejia. Aquellos que afectan el peasco pueden producir tinitus, soplos y cefaleas como sus sntomas ms frecuentes.

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Las caractersticas del drenaje venoso pueden tener implicacin en el desarrollo clnico de complicaciones. Aquellas fstulas que drenan a un seno venoso, que no presentan ningn tipo de estenosis, no deben presentar complicaciones; pero las que tengan dificultad para el drenaje, por presentar algn componente estentico, pueden producir un reflujo retrgrado a venas corticales que conllevan a infartos venosos o una HSA. La TACM permiten definir la vascularizacin anmala asociada a un seno, en distintos planos y precisar s ha existido algn sangramiento. Adems representa un excelente medio para el diagnstico de las complicaciones agudas como: el hematoma sub-dural, el intraparenquimatoso, el infarto venosos hemorrgico y la hidrocefalia obstructiva. Tambin sirve para el diagnstico de las MAV epidurales, que se caracteriza por que las venas de drenaje son superficiales Fig. N- 49-52). La RM permite visualizar venas corticales dilatadas, pero no da una orientacin directa del sitio fistuloso. Adems de detectar la presencia de infartos hemorrgicos. Cualquier vaso arterial que irrigue la dura madre potencialmente puede participar en una fstula, los ms frecuentes son ramas de la cartida externa, como la arteria occipital y las ramas menngeas.

D- Telangectasias capilares. Son capilares dilatados unidos en forma de racimos que pueden ser nicos o asociados a angiomas cavernosos. Es bastante frecuente, siendo la segunda malformacin despus de los angiomas venosos. Muchas veces son asintomticos y se observan con ms frecuencia en la fosa posterior y en la mdula espinal y su diagnstico es un hallazgo necrpsico. La TACM slo define si hay sangramiento; la angiografa generalmente es negativa y en la RM con contraste, se

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puede observar una lesin hiperintensa, pequea, en forma de racimo, y definir reas de sangramiento antiguo. E- Angiomas cavernosos. Son lesiones sinusoidales tapizadas de endotelio. Es frecuente la presencia de elementos de hemorragia en su interior. Se observa en el 70% de los casos como una lesin supratentorial, generalmente frontal o temporal y las lesiones en fosa posterior, tiene predileccin por el tallo (protuberancia o bulbo). Se pueden observar como lesiones mltiples en la mitad de los casos. En muchas ocasiones son asintomticos y se observan como hallazgos imagenolgicos o pueden presentar convulsiones o dficit neurolgicos focales en relacin con el sangramiento de los mismos. La mayora de los angiomas cavernosos son angiogrficamente negativos. En la TACM pueden no visualizarse, slo verse algunas calcificaciones o mostrarse como lesiones isodensas o ligeramente hiperdensas y un rea hemorrgica. En la RM se observan como lesiones hipo e hiperintensas de forma moteada, que pueden estar asociadas con una elevada frecuencia a los angiomas venosos. F- Angiomas venosos. Los angiomas venosos estn compuestos por venas tortuosas dilatadas que convergen en forma radiada hacia una vena comn (vena colectora). Es la anomala vascular ms frecuente y est en relacin con una detencin del desarrollo venoso. Est situada en la sustancia blanca de una forma radiada y muchas veces adyacente a los ventrculos laterales. Muchas veces son asintomticos y son hallazgos necrpsicos. En ocasiones estn asociados a sangramientos y esta asociacin a sangramiento tambin puede estar vinculada a angiomas cavernosos.

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Muchas veces la TACM es normal, pueden verse pequeas reas de tincin periventricular o un hematoma acompaante. La resonancia da una imagen ms definida en la cual se ven los vasos anmalos de forma estrellada drenando en una vena de mayor calibre. En el estudio angiogrfico se puede observar una fase arterial normal. En la fase venosa se pueden observar las venas regulares dilatadas terminando en una vena colectora que drena en la mayora de los casos al territorio venoso superficial. En nuestra experiencia en el diagnstico de las anomalas vasculares cerebrales, la TACM nos brinda una informacin excelente en la valoracin de un aneurisma, incluso superior a la obtenida por las tcnicas de cateterismo, ya que nos permite un estudio multiplanar de las caractersticas del saco, el cuello y su relacin con los vasos aferentes, que permiten programar mejor la estrategia teraputica, que puede ser quirrgica o intervencionista. La TACM nos permite un adecuado estudio de la MAV, definiendo las aferencias arteriales y las eferencias venosas. No obstante, nuestra experiencia aboga por las tcnicas de cateterismo debido a la dinmica de la lesin, su multicompartimentacin y la mejor definicin de los drenajes venosos.

G- Malformacin de la vena de Galeno. Es un trastorno del desarrollo de la vena cerebral magna en la cual pueden existir dos variantes: la primera es una fstula arterio-venosa directa entre una arteria coroidea o tlamo perforante y el saco venoso. Esta variante es la ms frecuente. La segunda variante es una malformacin parenquimatosa mesoceflica que drena en la vena dilatada. Muchas veces los sntomas se inician al nacimiento y pueden asociarse a soplos craneales y en casos graves,

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a la insuficiencia cardiaca y otras complicaciones neurolgicas como convulsiones o hemorragias. El diagnstico puede ser ecogrfico donde se observa la vena aneurismtica con un flujo turbulento y bidireccional. En el estudio por TACM simple, se puede observar una imagen isodensa por detrs del tercer ventrculo, que puede comprimir estructuras de la lnea media. En el examen contrastado se observa la lesin perfectamente, con su aferencia y eferencia, en imgenes tridimensionales y en distintos ngulos. La RM da hallazgos parecidos a la TAC convencional, aportando ms datos en relacin con un sangramiento antiguo y en la angio RM se observa la dilatacin venosa galnica y sus vasos eferentes y aferentes. La angiografa da ms detalles con respecto a las caractersticas de las aferencias arteriales, en el cual la variante fistulosa predomina en las arterias coroideas y en la variante nidal son los vasos perforantes los que predominan en su irrigacin. H- Ictus. La enfermedad aterosclertica intracraneal se caracteriza por irregularidad y estenosis de la luz vascular, as como elongacin y tortuosidad del trayecto de los vasos, con presencia de reas pseudo oclusivas con zonas aneurismticas. La TACM con tcnicas de reconstruccin en 3D, permite identificar las calcificaciones murales y la presencia de defectos vasculares subintimales, en relacin con una hemorragia intraplaca (Fig. N- 53-54). Tambin se pueden visualizar los trombos endoluminales como zonas ovoides de baja densidad con realce perifrico. La angiorresonancia con o sin contraste, permite una buena visualizacin de los vasos del polgono y de las ramificaciones, pero al igual que en los vasos del cuello puede dar falsos positivos de oclusin en lesiones estenticas crticas.

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En el estudio imagenolgico de un paciente con ictus el primer mtodo de examen a realizar es una TACM simple ya que permite definir el perfil isqumico o hemorrgico del proceder y excluir procesos ocupativos tumorales que puedan simular clnicamente un ictus, como un tumor, hematoma subdural u otros. De no existir hemorragia, puede realizarse un estudio de perfusin cerebral, para hacer el diagnstico precoz de un rea isqumica (Fig. N55-58). Existen cuatro condiciones clnico-patolgicas que pueden producir ictus: 1.- El infarto cerebral 2.- La hemorragia intraparenquimatosa. 3.- La hemorragia subaracnoidea. 4.- Las oclusiones venosas. En el estudio del infarto cerebral por TAC convencional, se observan diferentes signos imagenolgicos en el decursar del tiempo y que representan diferentes etapas anatomopatolgicas. En la etapa inicial, menos de 12 horas, se plantea que es normal la TAC, pero en un 40% de los casos, sobre las 4 a 6 horas puede aparecer una discreta hipointensidad del ncleo lenticular con una hiperdensidad de la cisterna silviana en su segmento M1. Posterior a las 12 horas, se va delimitando mejor el rea de infarto, con prdida de la delimitacin entre sustancia blanca y gris, y borramiento de los surcos. Despus de las 24 horas aparece el edema con efecto de masa, pudiendo aparecer focos hemorrgicos (15-20%), manteniendo este patrn la primera semana. En las semanas subsiguientes desaparece el efecto de masa y el edema, y van apareciendo las reas hipodensas de necrosis tisular, secuela del infarto. Todas estas lesiones pueden verse con mayor nitidez en la TACM, por su mayor resolucin. Adems pueden realizarse los estudios de perfusin, ya mencionados, con el fin de evaluar la realizacin de un proceder intervencionista.

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Resonancia Magntica (RM). La RM es un mtodo ms sensible que la TAC para el diagnstico de la isquemia aguda y puede positivizarse a pocas horas de iniciarse el ictus. Los llamados signos precoces por resonancia (menor de 12 horas) son: - Un bajo coeficiente de difusin en el mapa de coeficiente de difusin aparente (CDA). - Se puede observar realce de contraste intravascular. Despus de las 12 horas aparecen signos de edema, borramiento de surcos y prdida de la interfase entre la sustancia blanca y gris. En el segundo da del infarto se desarrollan cambios similares a la TAC como el efecto de masa y la hiperintensidad en T2, y aparece el realce menngeo que es exclusivo de la RM. Del 3er a 17mo das puede aparecer la transformacin hemorrgica del infarto y se hace ms evidente el rea de infarto en T2. En las semanas subsiguientes se resuelve el efecto y se va definiendo mejor el rea de necrosis del tejido viable. Lo devastador de los eventos isqumicos de gruesos vasos cerebrales para el paciente, ha conllevado a pensar hace pocos aos, que se trate de revascularizar el vaso ocluido, realizndose trombolisis qumica con uroquinasa o DTPA, o mecnica con introduccin de microguas a travs de la oclusin. Estos intentos de recanalizacin tienen que ser realizados con un estrecho margen de tiempo por debajo de las 4 a 6 horas que es comnmente denominada ventana teraputica. Por encima de este tiempo est contraindicada por la elevada posibilidad de producir una hemorragia intracerebral que complicara an ms la ya precaria condicin del paciente. Es por esta situacin que en el diagnstico precoz del infarto debe ser determinada la cuanta del tejido a

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infartarse para tratar de valorar la factibilidad del tratamiento. Aunque los avances tecnolgicos en TACM han permitido crear programas para la determinacin de reas de hipoperfusin cerebral precoz, es la RM con la tcnica de difusin, la de eleccin en la cual se detecta el edema citotxico inicial expresado en el mapa el CDA, como reas brillantes dentro de un patrn normal oscuro. El principio fsico est en relacin con la magnetizacin de los protones transportados por molculas de agua que frente al campo magntico deben realizar un movimiento de fase de magnetizacin transversal. Las estructuras normales son negras porque estn sometidas a una mayor atenuacin; las estructuras brillantes tienen un bajo coeficiente de atenuacin y representan las reas de edema. La angiografa cerebral no es mtodo de diagnstico usual en el momento de la instalacin del infarto, a no ser que se est intentando realizar un proceder intervencionista. No obstante, los principales signos angiogrficos son: oclusin vascular (ausencia de vaso), flujo arterial retardado con vaciamiento lento, llenado colateral retrgrado, presencia de perfusin de lujo. El infarto cerebral en nios es muy bajo, slo del 2-3 % en frecuencia, generalmente es de causa cardio-emblica aunque tambin puede estar relacionado con: disecciones, procesos spticos, colagenopatas, displasias fibromusculares y enfermedad de Marfan entre otras. Es frecuente encontrar en este grupo etreo el sndrome de Moya Moya, el cual presenta una marcada dilatacin de los vasos lentculo-estriados, que dan una imagen en forma de nube en relacin con el cierre de los vasos carotdeos o proximales de cerebrales anteriores o media. Aunque la mayora de las causas de oclusiones son aterosclerticas, existe un grupo importantes de causas de infarto cerebral que tienen diferentes comportamiento clnico e imagenolgico. Las ms frecuentes son: la diseccin arterial, las vasculitis y el abuso de drogas.

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I- Tumores cerebrales vascularizados. Existen una serie de aspectos clnicos radiolgicos que deben tenerse en cuenta a la hora de emitir el diagnstico de un tumor cerebral por medio de la TAC, estos son: 1-La edad y sexo del paciente. 2-El cuadro clnico. 3-La localizacin del tumor, principalmente si el tumor es de origen axial o extraaxial. 4-Si la lesin es nica o mltiple. 5-Los signos indirectos que confirman la existencia de un proceso expansivo, fundamentalmente los desplazamientos de estructuras anatmicas, las herniaciones, el borramiento de los surcos vasculares y otros. 6-Las caractersticas estructurales del tumor detectadas en la TAC. Entre las caractersticas estructurales del tumor deben evaluarse; la estructura tumoral, su celularidad y contenido hdrico, los fenmenos involutivos, la vascularizacin, el edema cerebral y su comportamiento ante la inyeccin de contraste. Estos aspectos generales ayudan a valorar el grado de benignidad o malignidad, en la TAC y dentro de ellos la vascularizacin ayuda a la caracterizacin del tumor. Nuestra experiencia con la TACM 64 ha sido satisfactoria, ya que adems de ofrecernos todas las posibilidades que la TAC convencional y espiral ya brindaba, permite hacer estudios ms completos de la vascularizacin y la perfusin-tumoral. A continuacin nos referimos brevemente a los aspectos ya mencionados: a- La estructura tumoral. Los tumores tienen una densidad propia atendiendo a su composicin histolgica, cuado sta es homognea sugiere benignidad, ya que la mayora de los tumores malignos tienen una densidad poco homognea.

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Los lmites de la tumoracin son tambin importantes. Una lesin cuyos lmites sean netos, con respecto al tejido cerebral adyacente, es ms probable que sea benigna que si los tiene irregulares y mal definidos. b- La celularidad y el contenido hdrico. Los tumores de alto componente celular casi siempre son malignos y se comportan en la TAC como iso o hiperdenso. De no existir fenmenos involutivos acompaantes, excepto el meningioma, que por su composicin histolgica se comporta de esta manera a pesar de ser casi siempre benigno. Los de baja celularidad o con alto componente hdrico son hipodensos y por lo general de baja malignidad o benignos. c- Los fenmenos involutivos. Su identificacin es importante ya que pueden ayudar no slo a establecer el grado de malignidad del tumor sino tambin a tipificarlo. Estos fenmenos involutivos estn constituidos fundamentalmente por calcificaciones, quistes, hemorragias intra tumorales y zonas necrticas. d- La vascularizacin. La vascularizacin de la masa tumoral y su relacin con los grandes vasos cerebrales puede estudiarse hoy en da sin realizar estudio angiogrfico gracias a la TACM y la RM. e- El edema cerebral. La aparicin de edema perilesional, ms o menos importante, es la respuesta ms tpica de los tejidos ante la agresin neoplsica. Este edema es fundamentalmente vasognico y lo vemos en la TACM como una imagen hipodensa. El edema vasognico es la consecuencia directa de la lesin de la barrera hematoenceflica y se debe al paso de lquido e iones al espacio extravascular. El mismo se extiende fundamentalmente por los lugares de menor resistencia, es decir a travs de la sustancia blanca y su forma se describe como en dedo de guante. Generalmente la reaccin edematosa est en relacin con

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la malignidad del tumor; no obstante algunos tumores como el meningioma que es benigno y extraaxial pueden tener cierto grado de edema. Es por esto que se piensa que el edema pudiera estar en relacin con la vascularizacin del tumor y con su tipo histolgico. f- La captacin de contraste endovenoso. La captacin del contraste est relacionada con la ruptura de la barrera hematoenceflica, a pesar que hay algunas estructuras que no poseen barrera hematoenceflica como la pineal, el tuber cinereum, la hoz del cerebro y otros. La alteracin de esta barrera es un hecho clave para que los tumores capten contraste tanto en TAC como en RM. La barrera hematoenceflica es una interfase de regulacin de los fenmenos de transporte que forma una barrera protectora que limita el paso de mltiples sustancias desde el torrente sanguneo al cerebro. Un papel fundamental en el funcionamiento de la barrera hematoenceflica corresponde a las clulas endoteliales de los capilares cerebrales. Estas clulas tienen caractersticas que las diferencian de las de otros capilares por tener membranas fusionadas, membranas basales continuas, espacios intercelulares estrechos y escasa pinocitosis. Todo ello, como antes se ha dicho, restringe extraordinariamente el paso de sustancias desde los vasos sanguneos al espacio extravascular con el fin de mantener ms protegido y estable al tejido cerebral. Tumores cerebrales vascularizados ms frecuentes. 1- El meningioma. Los meningiomas son las neoplasias intracraneales ms frecuentes de origen no glial y representan el 15 % de las mismas. Es ms frecuente en el sexo femenino en una relacin 2:1; a veces son mltiples y puede asociarse a neurofibromatosis. Aparece frecuentemente en la edad media de la vida, aumentando su incidencia con la edad.

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Aunque su carcter es benigno en la gran mayora de los casos y su crecimiento es lento, estos tumores exhiben una clara tendencia a la recurrencia. Si bien pueden encontrarse en cualquier lugar donde existan meninges, estos tumores tienen unas localizaciones preferentes, que listamos: 1-En la convexidad craneal, en un 30 %. 2-En la regin parasagital y la hoz, en un 31 %. 3-En la base de crneo, en un 25 %. 4-En la fosa posterior, en un 7 %. 5-Intraventricular, en un 2 %. 6-Pueden ser mltiples, en un 5 %. Existen diferentes variantes histolgicas que pueden encuadrarse en el grado I, los de histologa tpica. El grado II tiene algunas atipias y muestra una tendencia a recurrir. El grado III se describe como de tipo papilar, casi siempre agresivo con frecuentes recurrencias, invasin cerebral y metstasis posteriores. El grado IV, es el anaplsico y exhibe caractersticas histolgicas de malignidad franca. Su cuadro clnico depende de su localizacin, pero generalmente como su crecimiento es lento tardan en manifestarse clnicamente. En la TACM, los meningiomas son procesos expansivos, extraaxiales, ligeramente hiperdensos (80 %) con respecto al parnquima cerebral, con aspectos homogneos y bien delimitados. Esto se debe a la influencia que en la misma ejerce la propia naturaleza histolgica del tumor. En la mayora de los casos la intensidad de estos tumores es heterognea, porque puede estar influenciada por la existencia de calcificaciones (hiperdensas) quistes y abscedacin, que lo hacen hipodensos. En este examen se puede poner de manifiesto la presencia de reas de hiperostosis e insuflacin del hueso adyacente. La TACM permite comprobar que las circunvoluciones cerebrales adyacentes al tumor estn comprimidas, dato

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que reafirma que nos encontramos ante una neoplasia extraaxial. El meningioma en placa es un tumor que infiltra la duramadre y en ocasiones la tabla interna, no manifestndose como una masa tumoral, sino como una lesin en placa superficial que slo puede verse con contraste. El grado de edema perilesional vara atendiendo a su naturaleza histolgica y tipo de vascularizacin. Los meningiomas captan intensamente el contraste yodado, de manera homognea, lo que ayuda a confirmar su localizacin extraaxial y a visualizar su base de implantacin menngea. Esto se debe a que es un tumor cuyos vasos no forman parte de la barrera hematoenceflica. Este tumor se caracteriza porque su vascularizacin interna depende de ramas de cartida externa y la externa, de ramas de la cartida interna (Fig. N- 59-62). 2- El glioblastoma multiforme y los astrocitomas grado III. Consideraremos estas neoplasias conjuntamente porque la diferencia entre ellas estriba fundamentalmente en el grado de anaplasia de la lesin, el glioblastoma se considera grado IV y el astrocitoma de alto grado o anaplsico, grado III. Aspectos clnicos y epidemiolgicos: representa el 15 % de los tumores cerebrales y el 50 % de los astrocitarios. Su mayor incidencia es en el sexo masculino entre los 45 a 60 aos y su localizacin preferente es fronto-temporal. Su cuadro clnico es de instauracin rpida. En la TACM son lesiones de densidad no homogenea, de lmites irregulares, con reas necrticas, qusticas, hemorrgicas y extensa rea de edema alrededor. Frecuentemente cruza la lnea media e incluso infiltra el cuerpo calloso. En un 5 % son multicntricos y suelen infiltrar las meninges. Su captacin de contraste yodado es heterognea y de forma anular o nodular (Fig. N- 63-66).

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3- Los tumores del ngulo pontocerebeloso. El ngulo pontocerebeloso lo constituye el espacio subaracnoideo que existe entre la protuberancia, el cerebelo y la superficie posterior del peasco. El neurinoma del acstico, es un tumor benigno que constituye del 75 al 90 % de los tumores del ngulo pontocerebeloso y del 5 al 7 % de los tumores intracraneales. Es ms frecuente en el sexo femenino, entre los 35 a 60 aos, siendo en un 5 % de los casos bilateral. Sus sntomas de comienzo son la hipoacusia y el tinitus. En la TACM se caracterizan por ser masas de baja intensidad, de aspecto homogneo, de lmites definidos y que captan intensamente el contraste (Fig. N- 67-70). En ocasiones puede ser heterogneo por existir fenmenos involutivos en su interior. Adems se observan los signos de compresin de estructuras vecinas, en ocasiones hidrocefalia y edema.

4- Angiofibroma nasofarngeo juvenil. Es un tumor poco frecuente, que afecta a los adolescentes varones, de carcter agresivo local, que se sita en la naso faringe. Desde el punto de vista clnico se manifiesta por fenmenos obstructivos o por epstasis. En la TACM se observa una lesin muy vascularizada, que capta intensa y homogneamente el contraste. Tambin se define la afectacin sea y su extensin. Esta tcnica evita los estudios angiogrficos con fines diagnsticos, quedando stos para la realizacin de procederes intervencionistas (Fig. N- 71-74).

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Fig. N-1. Imagen anatmica: salida del cayado artico de los tres principales vasos.

Fig. N-2.Principales anastomosis vasculares entre la cartida externa e interna

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Fig. N-3.Dibujo de la bifurcacin de la cartida comn

Fig. N-4. Dibujo en vista sagital de los territorios carotdeos y vertebrales

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Fig. N-5.Imagen anatmica de la cerebral media

Fig. N-6.Dibujo del territorio vrtebro basilar y el polgono de Willis.

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Fig. N-7. MIP: Estudio de ambas bifurcaciones carotdeas sin alteraciones. Superposicin del cartlago tiroideo.

Fig. N-8. VRT: Estudio de ambas bifurcaciones carotdeas no observndose lesiones.

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Fig. N-9. VTR. Imagen normal de la bifurcacin carotdea.

Fig. N-10. VRT: Estenosis crticas a nivel de la cartida interna en su comienzo con dilatacin post-estentica.

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Fig. N-11. MIP: Calcificaciones en la cartida primitiva y en la bifurcacin carotdea. Estenosis de ambas cartidas.

Fig. N-12. VRT: Calcificaciones en la bifurcacin carotdea. Superposicin de la vena yugular.

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Fig. N-13. VRT: Estenosis carotdea concntrica en la cartida primitiva por debajo de la bifurcacin. Superposicin de la yugular.

Fig. N-14. VRT: Estenosis carotdea concntrica con una placa ulcerada.

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Fig. N-15. VRT: Estenosis concntrica del comienzo de la cartida interna con placa de ateroma disecada.

Fig. N-16. VRT: Oclusin de la cartida interna izquierda. Vista oblicua.

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Fig. N-17. VRT: Oclusin de ambas cartidas primitivas con circulacin colateral. Vista frontal.

Fig. N-18. VRT: Oclusin de ambas cartidas primitivas con circulacin colateral. Vista oblicua.

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Fig. N- 19. VRT: Aneurismas dobles en el polgono de Willis, el derecho gigante.

Fig. N-20. VRT: Aneurismas dobles del polgono de Willis. Vistas oblicuas de acercamiento.

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Fig. N-21. MIP: Aneurisma gigante supraclinoideo con reas hipodensas por trombos en su interior. Vista coronal.

Fig. N-22. MIP: Aneurisma gigante supraclinoideo. Vista sagital.

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Fig. N-23. VRT: Aneurisma gigante supraclinoideo parcialmente trombosado. Vista axial.

Fig. N-24. VRT: Aneurisma gigante supraclinoideo. Vista coronal

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Fig. N-25. VRT: Aneurisma gigante supraclinoideo con compresin de estructuras adyacentes. Vista axial.

Fig. N-26. VRT: Aneurisma gigante supraclinoideo. Vista sagital

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Fig. N-27. MIP: Aneurisma sacular de la arteria cerebral posterior derecha. Vista coronal.

Fig. N-28. VRT: Aneurisma de la cerebral posterior derecha. Vista coronal.

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Fig. N-29. VRT: Examen simple con hemorragia intraventricular. Vista sagital.

Fig. N-30. VRT: Examen simple con hemorragia intraventricular. Vista frontal.

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Fig. N-31. VRT: Aneurisma bilobulado de la comunicante posterior.

Fig. N-32. VRT: Aneurisma intracavernoso.

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Fig. N-33. VRT: Aneurismas dobles. Uno en territorio anterior y el otro en el tip de la arteria basilar.

Fig. N-34. VRT: Aneurisma supraclinoideo con carncula (afinamiento en forma de pico).

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Fig. N-35. MIP: Aneurisma de comunicante anterior. Vista axial.

Fig. N-36. VRT: Aneurisma de comunicante anterior. Vista coronal.

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Fig. N-37. MIP: Aneurisma de comunicante anterior. Vista sagital.

Fig. N-38. VRT: Aneurisma de comunicante anterior. Vista sagital.

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Fig. N-38A. VTR: Aneurisma del tip de la basilar. Vista axial.

Fig. N-38B. VTR: Aneurisma del tip de la basilar. Vista sagital

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Fig. N-38B. VTR: Aneurisma del tip de la basilar. Vista sagital

Fig. N-38D. Navegacin virtual: Interior del aneurisma del tip de la basilar.

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Fig. N-39. MIP: MAV temporal profunda con ligera hidrocefalia. Vista coronal.

Fig. N-40. VRT: MAV temporal profunda con vasos de aferencia y eferencia. Vista coronal.

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Fig. N-41. MIP: MAV Temporal profunda con ligera hidrocefalia. Vista sagital.

Fig. N 42 VRT: MAV temporal profunda con vasos de aferencia y eferencia. Vista sagital.

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Fig. N-43. MIP: MAV temporal profunda. Vista axial.

Fig. N-44. VRT: MAV temporal profunda. Vista axial.

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Fig. N-45. VRT: MAV venosa con dilataciones aneurismticas. Vista oblicua.

Fig. N-46. VRT: MAV aneurismticas venosas con reas de estenosis y ectasias. Vista acercamiento.

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Fig. N-47. MIP: MAV embolizada con Lipiodol + Histoacryl de regin parietal posterior. Vista sagital.

Fig. N-48. VRT: MAV embolizada en examen simple. Vista sagital.

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Fig. N-49 MIP: Gran malformacin epicraneal.

Fig. N-50. VRT: Gran malformacin epicraneal.

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Fig. N-51. VRT: Vascularizacin de malformacin epicraneal. Vista coronal.

Fig. N 52 VRT: Vascularizacin de malformacin epicraneal. Vista sagital.

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Fig. N-53. MIP: Estenosis de ambas cartidas con placa de ateroma calcificada y ulcerada

Fig. N-54. VRT: Estenosis de ambas cartidas en su comienzo. Placa de ateroma calcificada y ulcerada.

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Fig. N-55. MIP: Infarto del rea de la cerebral media izquierda. Vista axial.

Fig. N-56: Perfusin cerebral. Estudio comparativo de ambos hemisferios cerebrales.

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Fig. N-57: Perfusin cerebral. Vista de con rea de infarto en el territorio de la cerebral media izquierda.

Fig. N-58: Perfusin cerebral. Vista de infarto en territorio de la cerebral media izquierda.

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Fig. N-59. MIP: Meningioma de fosa posterior con reas hipodensas por necrosis en su interior. Vista axial.

Fig. N-60. VRT: Meningioma de fosa posterior muy vascularizado. Vista axial.

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Fig. N-61. MIP: Meningioma de fosa posterior. Vista sagital.

Fig. N-62. VRT: Meningioma de la fosa posterior. Se observa vascularizacin aferente. Vista oblicua.

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Fig. N-63 MIP: Glioblastoma multiforme con reas de abscedacin y de vasos anmalos. Compresin sobre estructuras vecinas. Vista axial.

Fig. N-64. VRT: Glioblastoma multiforme muy vacularizado. Vista axial.

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Fig. N-65. MIP: Glioblastoma multiforme. Vista coronal.

Fig. N-66 VRT: Glioblastoma multiforme. Vista coronal.

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Fig. N-67. MIP: Tumor vascularizado del ngulo pontocerebeloso derecho. Vista axial.

Fig. N-68. VRT: Tumor vascularizado del ngulo pontocerebeloso derecho. Vista axial.

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Fig. N-69. MIP: Tumor vascularizado del ngulo pontocerebeloso derecho. Vista sagital.

Fig. N-70. VRT: Tumor vascularizado del ngulo pontocerebeloso derecho. Vista sagital.

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Fig. N-71. MIP: Angiofibroma nasofarngeo en nio de 9 aos. Vista coronal de base de crneo.

Fig. N-72. VRT: Angiofibroma nasofarngeo. Vista de base de craneo.

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Fig. N-73. MIP: Angiofibroma nasofarngeo en nio de 9 aos. Vista sagital

Fig. N-74. VRT: Angiofibroma nasofarngeo. Vista oblicua.

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ESTUDIO DEL CORAZN Y SUS VASOS

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de morbimortalidad en pases desarrollados y en nuestro pas. El desarrollo de nuevos mtodos de imgenes no invasivos para el diagnstico y monitorizacin de estas enfermedades, ha supuesto una gran revolucin en las ltimas dos dcadas. Entre estas tcnicas podemos sealar la Tomografa Axial Computarizada Multicorte. Existen una serie de conceptos y aspectos que queremos refrescar para que el lector pueda lograr una correcta evaluacin del sistema cardiovascular, que a continuacin citaremos: El principal objetivo de los mtodos de imgenes, en la evaluacin del sistema cardiovascular, es proporcionar imgenes estticas morfolgicas de calidad adecuada del corazn y obtener los datos sobre la funcin cardiaca.

I- Aspectos antomo-fisiopatolgicos.
A- Evaluacin de los ventrculos. La anatoma del ventrculo derecho es compleja. En realidad no est localizado a la derecha, es anterior y est situado en la lnea media. La cavidad del ventrculo se divide en dos porciones, el tracto de entrada y el tracto de salida. El tracto de entrada est formado por la vlvula tricspide, las cuerdas tendinosas, los msculos papilares y las trabculas del miocardio, que rodean la vlvula tricspide. El tracto de salida esta rodeado por el infundbulo ventricular, que es la porcin muscular del ventrculo derecho que separa la vlvula pulmonar de la vlvula tricspide. En el estudio de las enfermedades del ventrculo derecho se requiere la evaluacin del tamao y espesor de la pared del ventrculo, y de las anomalas cardiovasculares asociadas, que pueden ser las causantes de la disfuncin ventricular. La disfuncin del ventrculo derecho puede estar causada por afectacin del ventrculo izquierdo,

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por una enfermedad pulmonar o ser debida a una afectacin primaria del miocardio. Si hay un aumento de la fuerza de llenado del ventrculo, este se dilata y si hay un aumento de la fuerza post llenado, este se hipertrofia. La causa ms frecuente de fallo cardiaco derecho es el fallo del ventrculo izquierdo crnico, por diferentes etiologas entre ellas la aterosclerosis coronaria, valvulopatia mitral, la hipertensin arteial sistmica crnica y la estenosis artica. El infarto del ventrculo derecho en ausencia del infarto del ventrculo izquierdo es muy raro. Se encuentra en asociacin al infarto del ventrculo izquierdo en una cuarta parte de los casos de infarto de la pared inferior y solamente la mitad de ello, presentar alteracin en la funcin de este ventrculo. La miocardiopata hipertrfica puede afectar al ventrculo derecho pero es raro que tenga repercusin clnica. La displasia arritmognica del ventrculo derecho, es una cardiopata de etiologa desconocida que se caracteriza por una taquicardia ventricular cuyo origen asienta en este ventrculo. Su pared aparece adelgazada con discinesia, acinesia e infiltracin grasa. Al igual sucede que con el ventrculo derecho, es difcil medir el volumen de las aurculas. La medicin de la aurcula izquierda se realiza al final del ciclo, cuando la cavidad tiene su mayor volumen. Se utiliza el plano de dos cmaras o cuatro cmaras para tal fin y se calcula midiendo los dimetros de los ejes mayor y menor. En cuanto a la aurcula derecha la cuantificacin de su volumen o funcin, hasta ahora ha suscitado poco inters. B- Las vlvulas cardiacas. La funcin de las vlvulas cardiacas es dirigir el flujo sanguneo. Las cuatro vlvulas cardiacas incluyen dos vlvulas semi lunares (aorta y pulmonar) y dos atrio ventriculares (tricspide y mitral).

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Las vlvulas cardiacas normales permiten un flujo unidireccional; durante la distole la sangre circula desde las aurculas hasta los ventrculos a travs de las vlvulas mitral y tricspide (Fig. C-1). La mitral se localiza en el lado izquierdo y tiene dos valvas, una anterior y otra posterior de menor tamao, cada una de las cuales est formada por una lmina de tejido conectivo, que est firmemente unida al anillo valvular. La vlvula tricspide se sita en el lado derecho y tiene tres valvas: anterior, posterior y septal. El borde libre de la vlvula mitral y de la tricspide se une por medio de las cuerdas tendinosas de los msculos papilares, que son las prolongaciones de la pared muscular de los ventrculos. La contraccin de los msculos papilares durante la sstole previene el prolapso de las vlvulas hacia las aurculas, cuando la presin aumenta en los ventrculos. La estenosis de la vlvula mitral es en general secundaria a la enfermedad reumtica. Los hallazgos ms frecuentes son la dilatacin de la aurcula izquierda y de su orejuela junto con la dilatacin e hipertrofia del ventrculo derecho. La insuficiencia mitral puede estar provocada por diferentes procesos entre los que se pueden incluir el infarto, las enfermedades del colgeno, la fiebre reumtica y la endocarditis. Esta insuficiencia valvular va a provocar la dilatacin del ventrculo izquierdo. La estenosis de la vlvula tricspide se asocia a enfermedad reumtica. Otras causas, incluyen la atresia congnita y el sndrome carcinoide. La insuficiencia de la vlvula tricspide es debida generalmente a la dilatacin del ventrculo izquierdo. La estenosis de la vlvula pulmonar suele ser congnita y la insuficiencia se debe en general a dilatacin del anillo vascular por hipertensin o endocarditis.

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C- La funcin cardiaca. El ventrculo derecho soporta presiones bajas, de 25 mm. de mercurio y el ventrculo izquierdo soporta presiones ms altas, de 125 mm de mercurio. Esta diferencia de presiones hace que la pared del ventrculo derecho sea ms delgada (2 a 3 mm.) que la pared del ventrculo izquierdo (7 a 12mm.). La capacidad de llenado y expulsin de sangre de los ventrculos viene determinada por la fuerza de prellenado, post llenado y por la contractilidad del miocardio. La fuerza prellenado es la fuerza que distiende el miocardio antes de su contraccin. Cuanto mayor es el volumen de sangre en el ventrculo, ms distendido est el miocardio y mayor es la presin al final de la distole. La fuerza postllenado es la resistencia contra la cual el ventrculo se contrae. Viene determinada por la impedancia de la aorta y la arteria pulmonar, la resistencia arterial, la resistencia vascular perifrica, la presin final diastlica, la masa sangunea y la viscosidad de la sangre. La fuerza post-llenado aumenta en la hipertensin y disminuye en los casos de insuficiencia artica o mitral. La contractilidad es la fuerza de contraccin de las fibras del miocardio. Actualmente los mtodos de imagen como la ecocardiografa, la RM, la angiografa coronaria y ms reciente la TACM, se complementan en aportar datos sobre la morfologa y la funcin cardiaca. Por la importancia de estos aspectos es que nos referiremos brevemente a ellos: Los datos de funcin cardiaca que vamos a evaluar en el ventrculo izquierdo son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. El La La La La La volumen ventricular. fraccin de eyeccin. masa miocrdica. contractilidad del miocardio. viabilidad miocrdica. perfusin miocrdica.

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1- El volumen ventricular. El volumen del ventrculo izquierdo y su fraccin de eyeccin constituyen ndices diagnsticos y pronsticos muy importantes. Para medir el volumen ventricular es necesario obtener los datos, al menos en dos fases del ciclo cardaco, al final de la sstole y de la distole. Se debe medir las imgenes obtenidas siguiendo los ejes cardiacos, bien utilizando el plano de dos cmaras (eje largo) o el plano de eje corto, contorneando el borde del endocardio y el epicardio, en la fase tele sistlica y tele diastlica del ciclo cardiaco. 2- La fraccin de eyeccin. La medicin que la mayora de los cardilogos requieren para valorar la funcin sistlica global del ventrculo izquierdo, es la fraccin de eyeccin. Constituye el principal factor predictivo de repeticin de un nuevo episodio y de muerte en paciente con enfermedad coronaria. Representa el porcentaje o fraccin de volumen diastlico del ventrculo izquierdo que es bombeado en la sstole y los valores normales oscilan entre 50 y 70%. Esta se calcula midiendo el volumen tele sistlico y tele diastlico y calculando la diferencia mediante la siguiente formula: Fraccin de eyeccin = volumen tele diastlico volumen tele sistlico / volumen tele diastlico. 3- La masa cardiaca. Esta tiene una gran importancia clnica y diagnstica para evaluar la eficacia del tratamiento. Para medir la masa cardiaca se emplea el plano en eje corto, diversos estudios han demostrado que este es el ms apropiado. La medicin puede realizarse en la fase tele diastlica del ciclo cardiaco o en la tele sistlica. El clculo se realiza determinando el rea epicrdica y endocrdica que se calcula contorneando el epicardio y el endocardio, la diferencia entre stos corresponde al miocardio. 4- El movimiento de la pared ventricular y el espesor de la misma. El movimiento debe ser valorado en los tres ejes ortogonales del corazn, determinando si existe acinesia o discinesia. La medida del espesor de la pared se realiza en la fase tele diastlica.

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5- Viabilidad miocrdica. El trmino viable cuando se refiere al miocardio, significa tejido que presenta una alteracin en su funcin (acinesia o discinesia) pero es susceptible de recuperarse. La deteccin de la viabilidad miocrdica en pacientes con enfermedad isqumica es de gran importancia desde el punto de vista clnico y para la planificacin del tratamiento. Esto es debido a que la revascularizacin de un tejido miocrdico con una alteracin de funcin, pero viable, puede mejorar la funcin del ventrculo izquierdo y con ello, la supervivencia de los pacientes. Valorar la viabilidad miocrdica tiene una gran importancia tanto en los pacientes con infarto agudo como en aquellos con disfuncin ventricular izquierda severa, dado que la recuperacin de la disfuncin ventricular puede predecirse por la presencia de miocardio viable. La disfuncin ventricular izquierda severa es un poderoso predictor de evolucin adversa, asocindose con una tasa de supervivencia a los 5 aos, en torno al 60%. La supervivencia empeora conforme disminuye la fraccin de eyeccin, se extiende la enfermedad coronaria y aumenta la edad. Estudios realizados han demostrado que a mayor viabilidad existen mejores resultados. De ah la gran importancia clnica en la cuantificacin de la viabilidad miocrdica residual. Se ha descrito el sndrome isqumico como el de la conmocin o aturdimiento miocrdico, la hibernacin, el precondicionamiento isqumico y la micro circulacin coronaria. Junto a ello nace el concepto de miocardio viable, que hace referencia a un miocardio afectado pero vivo con alteraciones estructurales y funcionales que pueden normalizarse tras la revascularizacin. En algunos pacientes la disfuncin severa del ventrculo izquierdo es el resultado de un infarto del miocardio con presencia de necrosis y formacin de tejido cicatricial, con o sin remodelado ventricular. En otros es debida a grandes reas de miocardio disfuncionante pero viables, representado por el miocardio aturdido y /o hibernado que podra ser reversible mediante la revascularizacin.

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El aturdimiento miocrdico hace referencia a una disfuncin post isquemia por afectacin de la contractilidad con un flujo sanguneo ya normal, mientras que el miocardio hibernado representa un estado concomitante de reduccin de la contractilidad y la perfusin. La hibernacin miocrdica se define como el estado de disfuncin regional o global persistente del ventrculo izquierdo debido a una disminucin prolongada del flujo sanguneo coronario, que puede volver parcial o completamente a la normalidad; si mejora el flujo tras la revascularizacin. La hibernacin representa una adaptacin de la contractilidad al descenso del aporte energtico, suficiente para sostener viable a los miocitos, pero insuficiente para mantener la contraccin sistlica. La revascularizacin coronaria puede mejorar los sntomas de insuficiencia cardiaca y disminuir la mortalidad anual frente al tratamiento mdico. Sin embargo, no existe beneficio aparente para la revascularizacin respecto al tratamiento mdico, en ausencia de viabilidad. 6- Perfusin miocrdica: La perfusin miocrdica indica la cantidad de sangre que llega e irriga al miocardio. Los pacientes con enfermedad isqumica tienen una disminucin del flujo debido a diferentes grados de estenosis de las arterias coronarias, lo que provoca una disminucin del aporte de oxgeno al miocardio. Inicialmente esa hipoperfusin ocurre en el rea subendocrdica y luego se extiende, a medida que el flujo disminuye, a todo el espesor de la pared del miocardio. Debido a la gran cantidad de mtodos que se han empleado en el estudio de la perfusin cardiaca y a las diferencias en cuanto a su nomenclatura, es que a continuacin exponemos esquemticamente el ms utilizado en la actualidad. Se ha creado una divisin del miocardio en segmentos atribuyendo a cada uno de ellos un nombre y nmero basndose en su localizacin anatmica y permitiendo unir esta nomenclatura a la distribucin topogrfica de las arterias coronarias (Fig. C-2). Esta terminologa sirve para valorar los efectos de perfusin y tambin para la evaluacin de la contractilidad cardiaca, con el objetivo de determinar los segmentos discinticos.

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La reduccin de la perfusin miocrdica es un indicador sensible de la isquemia, ya que el flujo sanguneo miocrdico est directamente relacionado con el aporte de oxgeno. La isquemia miocrdica es el resultado de un disbalance entre el aporte de oxgeno y las demandas miocrdicas del mismo. En los casos en los que existe una estenosis coronaria que origina una disminucin de aporte de oxgeno al miocardio, se produce una vaso-dilatacin del lecho vascular subendocrdico distal a esta estenosis, para proporcionar un flujo normal en reposo. En situaciones de estrs se produce una dilatacin de los vasos subendocrdicos y subepicrdicos, excepto de los que ya estn basalmente dilatados y que por tanto, haban agotado su reserva vasodilatadora. Este aspecto conlleva a un fenmeno de robo de flujo y desencadena un proceso isqumico. Existen estudios de estrs miocrdico donde se utilizan frmacos vasodilatadores para el estudio de perfusin miocrdica. Los ms usados son el dipiridamol y la adenosina; ambos producen una vasodilatacin coronaria mediada por aumento de la concentracin extracelular de adenosina, la cual activa los receptores alfa II, sobre todo en la arteriola coronaria y en los pequeos vasos. Esto produce una disminucin de la resistencia vascular coronaria y un incremento del flujo coronario hasta 4 5 veces el nivel basal. Una alteracin de la funcin del miocardio puede estar producida por una disminucin aguda, subaguda o crnica de la perfusin del mismo. Los trminos que se utilizan para describir la perfusin del miocardio son los de miocardio aturdido y miocardio hibernado, ya mencionados anteriormente. Ambos trminos indican una alteracin de la funcin que puede recuperarse, bien de forma espontnea (miocardio aturdido) o bien tras la revascularizacin (miocardio hibernado). El miocardio aturdido se produce en caso de infarto agudo, en los que hay una revascularizacin espontnea del tejido afectado, pero persiste la alteracin de la contractilidad. El miocardio hibernado ocurre en situaciones de reduccin crnica de la perfusin, en estos casos hay una altera-

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cin tanto de la perfusin como de la funcin miocrdica. La perfusin miocrdica es uno de los factores ms importantes que determinan la viabilidad del tejido. Es importante diferenciar el tejido viable del tejido infartado porque esto cambia el pronstico y modifica el tratamiento. La funcin del miocardio de estas reas viables puede recuperarse empleando tcnicas de revascularizacin, como la angioplastia, las prtesis endoluminares (stent) o las derivaciones (by pass). Es primordial la identificacin precisa de los pacientes con disfuncin ventricular izquierda potencialmente reversible, para recomendar la revascularizacin. Aunque las anormalidades en la contraccin no se relacionan con la viabilidad, ya que tanto el miocardio viable como el necrtico pueden ser disfuncionales, el estndar clnico de viabilidad es la mejora de la motilidad parietal global o regional tras la revascularizacin miocrdica. Muchos factores afectan el grado de mejora de la disfuncin global izquierda tras la revascularizacin entre estos se pueden destacar la presencia o el grado de aturdimiento y/o hibernacin, la anatoma coronaria, el hecho de que la revascularizacin sea completa o no, el infarto peri operatorio, la permeabilidad de los injertos, la reestenosis tras la angioplastia percutnea, el tamao ventricular izquierdo, la posible existencia de una miocardiopata primaria y la fiabilidad de los mtodos empleados. La principal fuerza de estos mtodos de imagen corresponde a su posicin global para distinguir el miocardio hibernado del irreversiblemente daado, mediante la observacin de diferentes aspectos del msculo cardiaco, que son: la perfusin miocrdica, la actividad metablica celular, la integralidad de la membrana celular y la reserva contrctil.

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II- Aspectos tcnicos.

La TACM de alta velocidad de adquisicin con sincronismo cardiaco, permite evaluar todos los parmetros de la funcin miocrdica y la luz de los vasos coronarios. Es as que puede contribuir a la evaluacin de la perfusin, pero no la determina directamente. Tambin es poco sensible en la deteccin de necrosis y fibrosis, por lo que para definir perfusin y viabilidad, se recomienda los estudios con la resonancia magntica de alto campo. Despus de este grupo de aspectos que queramos abordar, consideramos importante definir el uso de esta nueva modalidad diagnstica para el estudio del corazn. A- Indicaciones. La TACM es un mtodo diagnstico por imagen que tiene fundamentalmente, en este campo, las siguientes indicaciones: 1-En el dolor precordial cuando se sospecha enfermedad coronariana. 2-En seguimiento evolutivo de la permeabilidad de los by pass y stents 3-Para evaluar los vasos coronarios en el curso de las miocardiopatas. 4-Para la evaluacin del estado de las arterias coronarias previo a un tratamiento quirrgico de las vlvulas cardiacas. 5-Para evaluar las placas de ateromas, principalmente cuando se piensa en un tratamiento endovascular. 6-Para evaluar las variantes anatmicas de las arterias coronarias. 7-Como pesquisaje de lesiones coronarianas. 8-En el estudio de las cardiopatas congnitas del adulto y sus complicaciones quirrgicas. 9-Como complemento de otros medios diagnsticos por imgenes que se usan para el diagnstico de las enfermedades cardiacas. Esto nos permite una mejor seleccin y planificacin de los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento teraputico, con un mtodo no invasivo, como ste.

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B- Como limitaciones tenemos las siguientes: 1- La severa hiperergia de los pacientes a los contrastes yodados. 2- Los pacientes portadores de insuficiencia cardiaca, renal o heptica. 3- Los pacientes con arritmias y fibrilacin auricular. 4- Los pacientes que despus de realizado el calcio scoring, tienen un ndice de calcio muy elevado, ya que puede producir artefactos sobre el rbol coronario. 5- Los pacientes que no cooperen con la realizacin de los distintos pasos durante el examen. C- Tcnica de estudio. Pasos a seguir para la realizacin de un estudio. Existen una serie de pasos a seguir para la realizacin de un estudio, debe siempre tenerse en cuenta que dependiendo de la calidad del examen depender la posibilidad y calidad diagnstica. Los pasos a realizar son los siguientes: a- Relacionados con el paciente: 1Conocer los datos clnicos, el examen fsico y los resultados de los estudios de laboratorios. 2Conocer los medicamentos que toma el paciente y sus dosis. 3Conocer si no hay antecedentes de alergia a medicamentos o al yodo. 4Velar que se haya realizado el consentimiento informado, como est establecido en este tipo de examen. 5Instruir al paciente sobre los distintos pasos del examen, fundamentalmente en la importancia de la apnea y del calor a sentir durante el perodo de adquisicin, por la inyeccin del contraste. 6Tomar en cuenta el tamao del paciente y del rea cardiaca. Tambin s tiene algn objeto metlico como sutura o stent, que pueda dar artefactos.

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b - Relacionados con la tcnica a realizar: 1Se debe acostar al paciente en la mesa del equipo, en decbito supino; usando el soporte de cabeza para estudios del trax. 2Se ponen correctamente los electrodos del ECG. Siempre deben ponerse a los lados del trax en la lnea axilar media para que no se interpongan a las vistas a realizar. El electrodo rojo va hacia la derecha, el verde hacia la izquierda y el negro en la pared abdominal lateral izquierda. Velar porque se obtenga una imagen correcta en el monitor fisiolgico que se encuentra en la parte anterior y superior del gantry. Esto es muy importante para lograr la calidad que este examen requiere. 3Se canaliza una vena del antebrazo el paciente con un trocar No. 18 20. 4Debe medicarse al paciente atendiendo a la frecuencia cardiaca, siempre usando un beta bloqueador oral (50 mg de Atenolol) o endovenoso (entre 5 a 15 mg. Beloc, Tartrato de metroprolol), y una dosis de 1mg. nitroglicerina sublingual. 5Debe posicionarse al paciente de manera que los brazos queden por encima de su cabeza y debe hacerse coincidir la lnea lser posicional anterior con la parte alta del manubrio esternal y la lnea media con la lnea axilar media derecha del paciente. 6Monitorizar la frecuencia cardiaca para definir el momento de la inyeccin del contraste. Se recomienda una frecuencia alrededor de 60 latidos por minuto. c- Relacionado con la bomba inyectora. 1Preparar la bomba inyectora. Esta tiene como caracterstica que posee dos jeringuillas de inyeccin que funcionan al unsono, una con contraste yodado y la otra con suero fisiolgico. 2- Las jeringuillas tienen un sistema de tramos y llaves que comunican stas con los frascos de contraste y el suero fisiolgico, ambos de 500 ml. Se cargan 150 ml. de stos, en cada una de las jeringuillas y estas quedan preparadas para la inyeccin.

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3- En el mando central de la bomba inyectora se hace la planificacin de la cantidad y flujo del contraste. 4- Para el test bolus se usan 20 ml. de contraste al 370 mg/mL, con un flujo de 4 ml/seg., ms 40 ml. de solucin salina. Para el scan se usan 80 ml. de contraste al 370 mg/mL, con un flujo de 4 ml/seg., ms 80 ml. de solucin salina. d- Relacionado con la adquisicin: 1- Registrar correctamente los datos del paciente. 2- Cuando se determina un protocolo especfico a realizar, este se muestra en pantalla con la secuencia siguiente: A- Topograma. B- Estudio de calcio scoring. C- Realizacin del test bolus o el bolus trackering. Con el test bolus casi siempre se usan de 100 a 130 UH. en la regin de inters, que es escogida por el evaluador. D- Realizacin de las reconstrucciones, que pueden ser varias. D- Estudio de la morfologa y funcin miocrdica. A pesar de que actualmente el diagnstico de las valvulopatas cardiacas se realiza fundamentalmente mediante la ecografa con Doppler a color, los nuevos mtodos de imgenes como la Resonancia Magntica y la Tomografa Multicorte se estn utilizando tambin para estos fines. La TACM es ms efectiva para demostrar las calcificaciones valvulares, que los otros mtodos diagnsticos. El corazn est movindose permanentemente, debido a los movimientos del ciclo cardiaco y del ciclo respiratorio. Para obtener imgenes cardiacas ntidas es necesario realizar los estudios con TACM con sistemas que permitan minimizar y eliminar el efecto de estos movimientos fisiolgicos. Para contrarrestar el efecto del movimiento respiratorio existen dos posibilidades. Realizar los estu-

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dios en apnea o realizarlo con la sincronizacin de electrocardiograma o la sincronizacin respiratoria. Los equipos de TACM por su bajo tiempo de adquisicin nos permiten los estudios en apnea y realizar una sincronizacin con el electrocardiograma del paciente. a- Planos de imagen. El primer aspecto a tener en cuenta en la evaluacin del sistema cardiovascular por una TACM son los planos de imagen. Debido a la situacin del corazn dentro de la cavidad torcica, el eje del corazn tiene una disposicin oblicua respecto al eje del cuerpo, por lo que al evaluar las cmaras cardiacas, deben planificarse con relacin al eje del corazn La TACM en el corazn es capaz de obtener imgenes de ste en cualquier plano del espacio por reconstruccin. Los dos grupos de planos habitualmente utilizados para planificar un estudio cardiaco son los planos octogonales y los planos intrnsecos. La seleccin de estos planos depende de la sospecha clnica. 1- Los planos ortogonales. Los planos octogonales se orientan sobre los ejes de la caja torcica (axial, coronal y sagital) y son tiles para establecer relaciones anatmicas del corazn con el resto de las estructuras torcicas, analizar la relacin de las cmaras cardiacas y los vasos mediastnicos, en las cardiopatas congnitas, en las enfermedades del pericardio y para la caracterizacin y extensin de las masas cardiacas primarias y extracardiacas. El plano axial es muy til para analizar la morfologa y las relaciones de las cmaras cardiacas y el pericardio. En el plano coronal, se analiza mejor el tracto de salida del ventrculo izquierdo, la aurcula izquierda y las venas y arterias pulmonares. El plano sagital, es el ms til para estudiar las conexiones entre los ventrculos y los grandes vasos, y el tracto de salida del ventrculo derecho. Los planos sagitales oblicuos se utilizan par definir la anatoma de la aorta torcica y se obtienen programando sobre la imagen axial.

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2- Planos intrnsecos. Los planos intrnsecos se programan teniendo en cuenta la direccin de las estructuras cardiacas. Son de eleccin para cuantificar el grosor del miocardio, las dimensiones de las cmaras cardiacas, la funcin cardiaca global y regional, y para el estudio de las diferentes valvulopatas. Se denomina eje largo del ventrculo izquierdo al plano que se extiende desde la punta hasta la base del ventrculo, este puede ser horizontal o vertical segn sea perpendicular o paralelo al septo interventricular. El eje largo horizontal del ventrculo izquierdo tambin se llama de tres cmaras. Se obtiene angulando sobre una imagen coronal un plano desde la punta del ventrculo izquierdo hasta el punto medio de la vlvula artica. En el eje largo horizontal, puede analizarse la aurcula izquierda, la vlvula mitral, el tracto de entrada del ventrculo izquierdo, la pared septal lateral y apical del ventrculo izquierdo, el tracto de salida del ventrculo izquierdo, la vlvula y la raz artica. El plano eje largo vertical, puede adquirirse en dos direcciones segn se pretenda analizar el ventrculo izquierdo con su tracto de entrada o con su tracto de salida. El plano dos cmaras aurcula izquierda-ventrculo izquierdo, se programa angulando sobre el eje largo horizontal. El plano coronal, se obtiene angulando una lnea que pase por la punta del ventrculo izquierdo y por el punto medio de la vlvula mitral. En este plano puede analizarse la aurcula izquierda, la vlvula mitral y la pared superior e inferior del ventrculo izquierdo. De forma similar se pueden obtener un plano de dos cmaras de la aurcula derecha, angulando sobre una imagen axial un plano coronal que pase por la punta del ventrculo derecho y por el punto medio de la tricspide. El plano eje largo vertical o tracto de salida del ventrculo izquierdo, se obtiene angulando un eje largo horizontal y un plano coronal, que pase por el punto medio de la vlvula artica. En este plano se puede analizar el ventrculo izquierdo, la vlvula artica y la aorta ascendente.

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El plano eje corto muestra el ventrculo izquierdo y para obtenerlo es necesario realizar una doble angulacin. El plano cuatro cmaras, permite como su nombre indica, analizar ambas aurculas, ambos ventrculos y las vlvulas mitral y tricuspdea. El mtodo habitualmente utilizado para obtener una imagen de cuatro cmaras consiste en angular sobre un eje largo vertical dos cmaras (la aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo) y un plano que pase desde la punta del ventrculo izquierdo hasta el punto de la vlvula mitral. Posteriormente se desplaza este plano hasta la base de implantacin de la valva posterior de la mitral y se inclina sobre un eje corto, de manera que pase por el msculo papilar posterior del ventrculo izquierdo y la punta del ventrculo derecho. E- Anlisis de la morfologa cardiaca con TACM. Los equipos de TACM nos permiten estudiar la morfologa cardiaca en general as como el de las arterias coronarias y las vlvulas. a- La aurcula derecha: se identifica fcilmente por su caracterstico apndice triangular ancho. Este apndice u orejuela posee una conexin amplia con la cmara principal y contiene un puente muscular prominente denominado cripta terminalis, que se extiende a lo largo de la pared posterior de la aurcula derecha, entre el orificio de la vena cava superior e inferior. El septum interauricular constituye la pared posterior de la aurcula derecha y se observa como una lnea delgada que separa las dos aurculas; sin embargo, en la zona del agujero oval del septum, puede ser muy fino. Las venas cavas superior e inferior y su conexin con la aurcula derecha se ven con esta tcnica en cualquier plano. La vena cava inferior desemboca en la aurcula derecha a travs de la vlvula de Eustaquio que carece de importancia funcional en el adulto y con frecuencia est multiperforada formando una red. El seno coronario desemboca en la aurcula derecha a travs de la vlvula de Tebesio o vlvula del seno coronario, ambas valvas pueden identificarse en ocasiones en imgenes axiales y diferenciarse de

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trombos o tumores. b- La aurcula izquierda: forma gran parte de la superficie dorsal y basal del corazn, es ms pequea que la derecha y tiene una pared ms gruesa. El apndice de la aurcula izquierda (orejuela izquierda) se puede ver en los planos axiales o en cuatro cmaras como una estructura tubular que posee una conexin estrecha con la cmara principal y tiene una superficie interna rugosa formada por los msculos pectneos. c- El ventrculo derecho: constituye la mayor parte de la superficie anterior del corazn y posee unas estructuras trabeculadas muy prominentes que van desde la porcin apical del septum interventricular, hasta la pared libre anterior. Las dos estructuras ms importantes que ayudan a identificar el ventrculo derecho son: la banda modeladora y el tracto de salida del infundbulo. La banda modeladora es una de las estructuras trabeculadas ms gruesa, se localiza en la parte central o apical de ventrculo y atraviesa la cavidad ventricular desde la base del msculo papilar anterior hasta el septum interventricular. El infundbulo o tracto de salida del ventrculo derecho est poco trabeculado y separa la vlvula tricspide de la pulmonar. d- El ventrculo izquierdo: tiene forma de elipse de base truncada, construida por el plano valvular mitral y artico. La luz de ventrculo izquierdo tiene unas trabculas ms finas que las del ventrculo derecho y los msculos papilares, anteriores y posteriores, en los que se insertan las cuerdas tendinosas de las dos hojas de la vlvula mitral, la cspide anterior (de mayor tamao) y la cspide posterior. El septum interventricular est formado por una pequea parte superior membranosa muy fina, situada inmediatamente por debajo de las cspides derecha y posterior de la vlvula artica; y por una parte inferior de tejido muscular. e- El pericardio: es una membrana formada por una banda serosa visceral y una banda fibrosa parietal que envuelve el corazn y los grandes vasos. Normalmente esta estructura no se define bien con este medio diagnstico, siendo de eleccin la ecografa y la resonancia magntica.

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F- Anlisis de la funcin cardiaca con TACM. El anlisis de la funcin cardiaca es imprescindible en el manejo correcto de las enfermedades cardiovasculares. Conocer el tamao y volumen de las cmaras cardiacas, la funcin global y regional, la masa del miocardio, si el flujo sanguneo y la perfusin del miocardio son normales y si existe evidencia de alguna lesin, son necesarios para conocer el diagnstico, pronstico y el seguimiento de las enfermedades cardiacas. Para realizar una valoracin funcional del corazn es necesario reconocer la fase del ciclo cardiaco que estamos observando y definir la fase sistlica y diastlica, del ciclo cardiaco. La imagen tele sistlica es la inmediatamente anterior a la apertura de la vlvula mitral, siendo la luz del ventrculo ms pequea. a- Tamao de las cavidades. El tamao de las cmaras es uno de los parmetros utilizados para el anlisis por imagen del corazn y la cuantificacin de muchas situaciones patolgicas. La medicin suele realizarse de la siguiente manera: Suele medirse el dimetro antero-posterior mayor de las cmaras en distole y en sstole. La aurcula derecha se debe medir en el plano axial o en cuatro cmaras, desde el tercio medio del septum interventricular hasta el tercio medio de la pared libre. El ventrculo derecho se mide desde el septum interventricular hasta la regin subvalvular de la pared libre en el plano axial o en el plano de cuatro cmaras. La aurcula izquierda tambin desde el septum interventricular hasta la pared posterior. En el ventrculo izquierdo se mide el dimetro anteroposterior, que es igual al crneo caudal si la morfologa del ventrculo izquierdo es normal, y el eje largo del ventrculo izquierdo desde el plano valvular mitral hasta pex. La correlacin entre estas medidas obtenidas y la ecografa, que es el examen de eleccin, puede ser excelente si se miden de la misma forma y utilizando los mismos puntos de referencia.

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b- Grosor del miocardio. El plano eje corto del ventrculo izquierdo para los segmentos basales y apicales, y el plano eje largo horizontal o eje largo vertical del ventrculo izquierdo, para pex puro, son los mejores planos para medir el grosor del miocardio. Este se debe medir en fase diastlica y sistlica, en planos estrictamente perpendiculares a la pared del miocardio que se est analizando. El grosor del miocardio en distole, medido en sujetos normales, oscila entre 10 y 12 mm. el ventrculo izquierdo y 6 mm. el ventrculo derecho. c- Masa del miocardio. La cuantificacin de la masa miocrdica es un parmetro muy importante del estado morfolgico y funcional del corazn. La hipertrofia miocrdica puede producirse como expresin de algunas enfermedades miocrdicas, como mecanismo cardiaco de adaptacin al aumento de la resistencia y /o la sobrecarga de volumen. La masa del ventrculo izquierdo es uno de los determinantes en la distensibilidad del ventrculo, de modo que un incremento en la masa ventricular implica con frecuencia disfuncin diastlica. La determinacin de la masa miocrdica, es importante en diversas situaciones clnicas; fundamentalmente en las miocardiopatas, la hipertensin arterial y las enfermedades valvulares. A pesar de que los mtodos para medicin de masa miocrdica ms usados son la ecografa y la RM, la TACM puede medir tambin masa miocrdica. d- Volmenes ventriculares y funcin cardiaca global. La cuantificacin de los volmenes diastlicos y sistlicos, el volumen-latido, la fraccin de eyeccin, y el gasto cardiaco, son ndices importantes de la funcin cardiaca global. Conocer estos parmetros tiene una importancia fundamental para establecer un diagnstico y de ello se deriva, en mltiples enfermedades cardiacas, el pronstico, la decisin teraputica y la valoracin del riesgo pre operatorio.

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Para el anlisis de la funcin cardiaca el equipo cuenta con un programa especfico llamado Argus.

III- Estudio de las Arterias Coronarias con TACM.

Actualmente las enfermedades del aparato circulatorio constituyen la primera causa de muerte en nuestro pas. El mtodo diagnstico de eleccin para estudiar las arterias coronarias es la angiografa coronaria que permite adems realizar tratamientos intervencionistas como: la angioplastia con baln o la colocacin de stents, para dilatar las arterias. En la actualidad hay dos tcnicas imagenolgicas que estn demostrando utilidad diagnstica y apuntan con gran potencial futuro en el campo del diagnstico de las enfermedades coronarias. Estas son la RM y la TACM, a la que nos referiremos en este tpico. A- Aspectos anatmicos. Las arterias coronarias han sido nominadas porque rodean al corazn como una corona en la unin aurculo ventricular, y son las encargadas de la vascularizacin del corazn. Generalmente son dos arterias, una derecha y una izquierda (Fig. C-3- 6). - La arteria coronaria izquierda. Se origina en el seno de Valsalva izquierdo de la aorta ascendente, su calibre medio es de 4,9 mm. y su longitud de unos 2 cm. Esta arteria discurre por la depresin existente entre el tronco de la pulmonar y la orejuela izquierda y alcanza el surco interventricular anterior, donde se divide en dos ramas: la arteria circunfleja, que se dirige hacia la izquierda por el surco coronario y termina a nivel del surco interventricular posterior; y la arteria descendente anterior (DA), que camina por el surco interventricular anterior hasta el vrtice del corazn. La DA esta dividida en 3 segmentos, que son: 1- Desde su comienzo hasta la primera septal. 2- Desde la primera septal hasta la punta del corazn.

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3- Desde la deflexin de la punta del corazn hasta buscar la arteria descendente posterior. La arteria descendente anterior da las ramas septales anteriores, siendo la ms constante la primera rama septal, y las ventriculares, dentro de esta la ms importante es la diagonal, las ramas septales vascularizan la regin anterior de septum interventricular y las diagonales pared antero lateral del ventrculo izquierdo. La arteria circunfleja da ramas auriculares y ventriculares, siendo la ms importante la arteria marginal, que irriga la pared lateral libre del ventrculo izquierdo. Esta se divide en un segmento proximal, que va desde su origen hasta el sitio donde emerge debajo de la orejuela auricular izquierda, cerca del margen obtuso del corazn (donde nace la arteria marginal) y el segmento distal, desde este punto hasta su extensin mxima en el surco aurculo-ventricular. - La arteria coronaria derecha. Nace del seno de Valsalva derecho, avanza unos pocos milmetros en direccin ventral y casi horizontal, despus se desva hacia fuera y debajo discurre entre el tronco pulmonar y la orejuela derecha, y alcanza el surco aurculo-ventricular, en el que contina rodeando la pared lateral y despus a la pared inferior del corazn, para llegar a la cruz. Con fines descriptivos se reconocen 3 segmentos: 1- Desde su origen hasta el sitio donde emerge por debajo de la orejuela auricular derecha y adopta un curso descendente. De este segmento salen la arteria conal derecha y la del ndulo sinusal. 2- Un segmento comprendido entre este punto y el margen agudo del corazn, donde se produce un repentino cambio de direccin. 3- Este segmento comienza en el margen agudo del corazn y llega hasta la cruz. Esta arteria durante su trayecto da las ramas auriculares, ventriculares derechas y septales posteriores. Debe recordarse que estas arterias tienen mltiples varian-

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tes anatmicas, a tener en cuenta en la evaluacin de estos exmenes. Es importante conocer la interrelacin entre los sistemas coronarios, por lo que muchos autores han definido el concepto de dominancia. Segn ste se describen 3 tipos bsicos de distribucin coronaria: predominio coronario derecho, izquierdo y balanceado o equilibrado. - Distribucin arterial coronaria equilibrada. En este tipo las arterias coronarias derecha y la circunfleja terminan en la crz. El patrn equilibrado se observa en el 7% del rbol coronario, en este caso la descendente posterior es rama de la coronara derecha y la arteria circunfleja emite la arteria posterolateral y quizs en rama paralela de la descendente posterior. - Predominio coronario derecho. El predominio coronario derecho se expresa en el 85% del rbol coronario, La arteria coronaria derecha emite las ramas descendente posterior, posterolateral y la del nodulo auriculo-ventricular. La rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda no llega hasta el surco aurculo- ventricular distal, pues termina en el margen obtuso o se convierte en la arteria marginal obtusa ella misma. - Predominio coronario izquierdo. El predominio coronario izquierdo se observa en el 8% de la anatoma coronaria. La porcin terminal de la arteria circunfleja emite las ramas descendente posterior, posterolateral y la arteria del nodulo auriculo-ventricular. La arteria coronaria derecha, a su vez, puede terminar en el margen agudo del corazn o propagarse hasta pequea distancia en el surco aurculo-ventricular derecho sin llegar a la cruz. B- Aspectos tcnicos. La reciente introduccin de nuevos equipos de TACM ha abierto nuevos horizontes en el diagnstico por imgenes no invasivas del corazn. La capacidad de realizar 6, 10, 16, 32, 64 o ms cortes por segundo, con una coli-

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macin menor de 1 mm., permite estudiar en apnea el corazn, proporcionando imgenes de alta resolucin espacial. Adems de la alta resolucin espacial y temporal, la TACM cardiaca necesita como condicin imprescindible recibir las imgenes de forma sincronizada con el ritmo cardiaco. Existen dos tcnicas de adquisicin de imgenes sincronizadas con el electrocardiograma: la prospectiva y la retrospectiva (Fig. C-7). Con la sincronizacin prospectiva las imgenes se obtienen de forma secuencial en una fase determinada del ciclo cardiaco, actualmente en la fase final de la distole. Con la tcnica retrospectiva, se realiza una adquisicin continua durante todas las fases del ciclo cardiaco. De la adquisicin helicoidal es posible reconstruir imgenes en 3 D, en diferentes fases del ciclo cardiaco, produciendo un estudio multifase que cubre todo este ciclo. Desde el punto de vista prctico es recomendable reconstruir imgenes en diferentes fases y evaluar separadamente cada arteria, ya que en determinadas ocasiones cada uno de los vasos coronarios se ve mejor, en fases diferentes, con menos artefactos de movimiento. Se conoce que el ritmo cardiaco durante la obtencin de la imagen, es un factor crtico que influye de manera importante en la calidad de la imagen. Es deseable conseguir ritmos cardiacos en torno a los 60 latidos por minutos, para minimizar los artefactos por movimientos, por lo que se recomienda administrar un beta bloqueador en pacientes con ritmo cardiaco superior. Se pueden administrar 50 mg. de Atenolol por va oral entre una y dos horas antes del estudio, o entre 5 a 15 mg. por va endovenosa de Metroprolol, excluyendo a los pacientes con enfermedad obstructiva pulmonar. La presencia de arritmia es un serio inconveniente y habitualmente un criterio de exclusin, para realizar un estudio de las arterias coronarias con la TACM. No obstante, hay autores que en estos pacientes han logrado reducir el impacto negativo de las arritmias realizando los exmenes siempre con edicin posterior, en base al ECG. Los nuevos equipos de mayor cantidad de corte reducen mucho ms el impacto negativo.

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C- Aplicaciones. Se realiza tras introducir por va intravenosa contraste yodado, entre 80 y 150 cc., utilizando un inyector. La velocidad de infusin recomendable es de 4 a 5 ml/seg. y la inyeccin de suero fisiolgico, alrededor de 50 80 ml. Esto ltimo permite lavar la va de inyeccin y compactar el bolo de contraste (Fig. C-8). Con los nuevos equipos de 64 cortes el estudio de las arterias coronarias se realiza con una colimacin milimtrica de la arteria, en un periodo de apnea de 8 a 16 seg., dependiendo del tamao del rea cardiaca y el estudio a realizar. Si es un estudio para evaluar la permeabilidad de un bypass de mamaria interna, el examen puede llegar hasta los 22 seg., porque hay que comenzar a cortar a nivel de las arterias subclavias. Las reconstrucciones en 3D que se obtienen pueden producir imgenes de gran calidad. Con estos nuevos equipos y el uso de beta bloqueadores se pueden obtener estudios con una sensibilidad mayor del 95% y una especificidad de ms del 92%, para captar correctamente las estenosis coronarias. a- Medicin del calcio coronario. Esta tcnica mide el rea total de la placa calcificada coronaria, calculndose los pxeles con una atenuacin superior a 130 UH. La TACM ha mostrado la mayor fiabilidad y repetitividad en el estudio del calcio coronario, debido a la adquisicin helicoidal contina de los datos durante todo el ciclo cardiaco, con menos ruido de imagen y a la mejora de la resolucin espacial en eje z. Esto permite evaluar las placas calcificadas individualmente en trmino de volumen, masa y densidad de forma altamente reproducible. Los aspectos a evaluar aparecen en un software que forman parte del protocolo del programa. En la primera parte aparecen algunos aspectos tcnicos de inters como la colimacin, que casi siempre es de 0,6 mm., la reconstruccin que es de 3 mm. y tambin refiere que las placas de ateromas evaluables son aquellas que tienen en su medicin 130 UH o ms.

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Detrs aparece una imagen donde se colorea en amarillo las calcificaciones de la descendente anterior (Fig. C-9), el volumen de estas lesiones, la equivalencia en mg. CaHA (hidroxiapatita de calcio), el cmputo de calcio por zonas y la cuantificacin total. El resultado se da en percentiles, basado en la deposicin de calcio en los vasos y la relacin de estos resultados, con patrones establecidos de ndices de riesgos atendiendo a la edad y sexo del paciente (ndice de Agatston). Agatston desarroll un algoritmo de puntaje de calcio para imgenes de tomografa computarizada mediante electrobeans que es ampliamente usado en las investigaciones y en la prctica clnica. El score de calcio es calculado por el producto del rea de calcificacin (mm2), que debe ser por lo menos 1 mm2 y la mxima densidad de los rayos X dentro del rea, que debe exceder los 130 HU. Este score puede ser calculado en cada segmento de los vasos coronarios o en el rbol coronario completo (Fig. C-10). La prevalencia y extensin del calcio vara ampliamente desde la no existencia hasta una gran cantidad de calcio. Se incrementa con la edad tanto en hombres como en mujeres, pero los hombres por lo general tienen un score mayor que las mujeres. Los pacientes con diabetes mellitus tienen una mayor extensin de calcificaciones coronarias. - Calcio coronario como indicador pronostico. El valor pronostico del calcio coronario en sujetos asintomticos ha sido investigado en estudios a gran escala. Estos indicaron que el score de calcio puede ser usado como un factor de riesgo y en particular, un puntaje de calcio alto, ajustado por la edad y el sexo, est asociado con un riesgo relativamente alto de eventos coronarios adversos. - Como usar el score calcio La cuantificacin de calcio mediante TACM, puede ser usada para la valoracin de riesgo a largo plazo y preven-

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cin primaria de futuros eventos coronarios adversos. Sin embargo, el score de calcio no debe ser usado como nica investigacin para evaluar los riesgos coronarios, sino debe integrarse como algo mas a tomar en cuenta; y asociarse a los factores de riesgo bien conocidos. Los individuos asintomticos pueden ser categorizados en tres niveles de riesgos que son: 1- Los individuos considerados que tienen alto riesgo, son definidos como los que tienen un peligro de 20% o ms de tener un evento coronario en los prximos 10 aos. Este es similar al nivel de riesgo en pacientes con cardiopata isqumica conocida. 2- Los de riesgo intermedio, es definido como el peligro de sufrir un evento coronario entre el 10 y 20% en los prximos 20 aos. Alrededor del 40% de los adultos por encima de 20 aos de edad se encuentran en esta categora. 3- El riesgo bajo es definido, como el que puede tener un evento coronario en los prximos 10 aos, en por lo menos el 10%, de estos pacientes. Esta medicin es capaz de mejorar la prediccin de riesgo de eventos coronarios, en la valoracin de individuos asintomticos, como esta establecido con los factores de riesgo coronario ya conocidos. Debe asumirse que a pesar de que el score de calcio no es una investigacin con 100% de sensibilidad y especificidad para la vaticinio de futuros eventos coronarios adversos, un test positivo no ser capaz de incrementar el peligro de individuos con bajo riesgo, a reclasificarlo como de alto riesgo, requiriendo el paciente, las medidas que se aplican para esta categora. Por otra parte una prueba de calcio negativa en una poblacin de alto riesgo, no reduce los riesgos a un nivel mas bajo. Sin embargo, una prueba de calcio scoring con TACM puede ser til en el grupo de individuos con riesgo intermedio. Aqu un resultado de evaluacin del calcio, positiva o negativa, puede reclasificar los individuos a un grupo de riesgo mayor o menor respectivamente y por tanto brindar informacin para que se tomen las medidas necesarias, en cada caso.

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En conclusin la presencia de calcio es un predictor de eventos coronarios adversos. La calcificacin no es un marcador para la vulnerabilidad o estabilidad de la placa, sin embargo una gran cantidad de calcio se correlaciona con gran cantidad de calcio en la placa y una mayor frecuencia de eventos coronarios adversos. La ausencia de calcio no excluye la presencia de aterosclerosis coronaria, pero est asociada con una menor frecuencia de aterosclerosis coronaria avanzada y muy baja frecuencia de eventos coronarios adversos. - El calcio coronario para predecir obstruccin coronaria significativa. Se han realizados estudios comparativos entre el calcio score, en hombres y mujeres, y los resultados de una angiografa coronaria invasiva. Ellos calcularon la probabilidad de la presencia o ausencia de una estenosis coronaria significativa, en relacin al sexo y la edad. Estos datos pueden ser tiles para estimar la probabilidad de la presencia de una estenosis de esta magnitud, en pacientes con calcio alto. En conclusin, un score de calcio coronario elevado, correlacionado con la edad y sexo, es un factor de riesgo para eventos coronarios adversos y puede ser til para reclasificar los peligros en individuos catalogados como con riesgos intermedios, cuando existe indefinicin para aplicar las medidas de prevencin. b- Exploracin de las arterias coronarias. Para el anlisis de las arterias coronarias debe seguirse una evaluacin sistemtica de cada uno de los vasos. Para esto recomendamos los siguientes pasos: 1- La evaluacin comienza en 3D, observando la imagen en los 3 planos ortogonales, para definir si existen artefactos o grandes anormalidades intra o extracardiacas, miocrdicas, as como coronarianas (Fig. C-11- 12). 2- En el anlisis de las arterias coronarias debe seguirse un abordaje sintomtico: Los segmentos coronarios deben ser evaluados en el orden secuencial desde el pri-

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mero al 15, segn el reporte de la American Heart Association. 3- Las imgenes axiales siempre deben ser revisadas, realizando un desplazamiento crneo-caudal y viceversa donde se revisar toda la informacin no relacionada con las coronarias. De manera simultnea se observara la localizacin de estructuras cardiacas, como los grandes vasos del trax, las vlvulas cardiacas, las aurculas y los ventrculos, adems de las propias arterias coronarias donde se pueden detectar grandes anomalas morfolgicas. 4- Posteriormente el observador debe realizar una tcnica de reconstruccin multiplanar (MPR), mediante sta se representan mejor los segmentos coronarios o puede observarse el vaso completo en su longitud. 5- Hay dos planos principales que son tiles para la evaluacin de las arterias coronarias. A- Un plano paralelo al surco aurculo-ventricular que puede ser definido como un plano paracoronal, donde puede observarse trasladndose en este plano de arriba hacia abajo la arteria coronaria derecha y la arteria circunfleja. En ocasiones la arteria coronaria derecha esta en un plano diferente de la altura de la arteria circunfleja. B- Un plano paralelo al tabique interventricular definido como un plano parasagital permite el estudio de la arteria descendente anterior izquierda. Fcilmente puede observarse este vaso desplazndose en el plano de atrs hacia delante. 6- Para una mejor evaluacin se realizan reconstrucciones en la proyeccin del pxel de mxima intensidad (MIP). Posteriormente con un eje cartesiano superpuesto a la imagen en MIP podemos hacer desplazamientos de 45 grados, en oblicua derecha y en oblicua izquierda. La vista oblicua anterior derecha, sirve para evaluar el tronco de la arteria coronaria izquierda y la descendente anterior. La vista oblicua anterior izquierda, sirve para

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evaluar la arteria coronaria derecha y la circunfleja. Debe tomarse cada arteria en todo su trayecto (Fig. C-13- 20). 7- Cuando detectamos una sospecha o una lesin, el segmento de inters debe ser ampliado y un plano ortogonal al eje longitudinal de la arteria debe ser usado para la evaluacin. Donde se informan las reas de estenosis, oclusiones y las placas de ateroma de cada arteria y su localizacin. 8- Tambin puede hacerse una reconstruccin curva siguiendo la trayectoria de la arteria en el plano y trazando manual o automticamente una lnea a travs de la luz, logrndose la representacin de una imagen elongada del vaso en todo su trayecto (Fig. C-21- 22). 9- Al final de la evaluacin se prepara las reconstrucciones tridimensionales del tipo volumen rendering para mostrar las lesiones y dar un aspecto anatmico de las arterias coronarias y el corazn. Debemos enfatizar que nunca debe usar esa reconstruccin para hacer el diagnstico de las lesiones (Fig. C-23- 24). 10- Tambin se pueden aplicar otros softwares como el vessel view, que es una herramienta ms especifica que permiten desplegar y medir el dimetro de las arterias coronarias y el Argus, para los estudios de las caractersticas propias del ventrculo izquierdo, la fraccin de eyeccin y otros parmetros (Fig. C-25- 26 A y B). 11- El informe se realiza en una consola evaluadora, que puede manejar las imgenes al igual que la consola navegador y de sta se envan las imgenes para su documentacin en printer lser y copiar un CD en la propia consola evaluadora. Esta copia las imgenes en formato JPGE, pudiendo verse en cualquier computadora personal. Otra posibilidad pasar las imgenes a una red. En el informe tomogrfico se debe tener en cuenta los siguientes aspectos: 1- Datos generales del paciente. 2- Datos clnicos de inters para el diagnstico. 3- Evaluacin de la cantidad de calcio en las placas de ateroma (Calcium Scoring).

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4- Evaluacin de las arterias coronarias. 5- Posteriormente se procede a la documentacin del informe y de las imgenes. La angiografa coronaria selectiva es aun la tcnica patrn para la determinacin de la estenosis y cuantificacin del grado de afectacin de las arterias coronarias, ms aun cuando puede ser complementada con tcnicas de imgenes ms avanzadas como el: ultrasonido intravascular o la tomografa de coherencia ptica. Tambin existen medios para las mediciones de flujo o presin contribuyendo a precisar el compromiso hemodinmico de dichas lesiones. Las tcnicas no invasivas como la tomografa computarizada multicorte (TACM) en el momento actual no puede reemplazar la angiografa coronaria convencional, pero existen situaciones que pueden brindar suficiente informacin relacionada al estado de la coronaria, que pudiera ser aplicado en funcin de los beneficios de los costos, riesgos y evitar el malestar para el paciente.

D- Diagnstico de lesiones: 1- Anomalas congnitas: Esta tcnica nos permite estudiar las variantes anatmicas (Fig. C-27). en nmero, topografa, origen y distribucin de las arterias. Se conoce que estas anomalas pueden aparecer entre un 1 a 2 % de los pacientes estudiados y estar asociado o no, a otras anomalas cardiacas. Las ms frecuentes son las siguientes: a- Origen de la coronaria izquierda a nivel de la arteria pulmonar. b- Origen de la coronaria izquierda a nivel de la arteria coronaria derecha o del seno derecho. c- Origen de la coronaria derecha a nivel de la arteria coronaria izquierda o del seno izquierdo (Fig. C-28). d- Origen de la arteria descendente anterior del seno derecho.

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e- Origen de la arteria circunfleja de la coronaria derecha o del seno derecho. Algunas de estas variantes pueden ser causa de isquemias cardiacas. La TACM nos ofrece las imgenes de estas anomalas y sus relaciones con otras estructuras cardiacas y principalmente con el tronco de la pulmonar, que no es visible en la coronariografa convencional. 2- Fstulas: Las fstulas de las arterias coronarias son poco frecuentes, siendo la mitad de stas relacionadas con la coronaria derecha. Tambin pueden verse de la descendente anterior y la circunfleja. El drenaje al ventrculo derecho de ve en el 41 % de los casos, a la aurcula derecha el 26 %, a la arteria pulmonar el 17 % y otras, en bajas cuantas. El 50 % de los pacientes son asintomticos y en el resto pueden presentar lesiones isqumicas, insuficiencia cardiaca y ruptura en el caso de fstulas aneurismticas. 3- Puentes intra- miocrdicos: Los puentes intra- miocrdicos no son fciles de distinguir. En la TACM las reconstrucciones en el eje axial, facilitan diagnosticar el trayecto intra- miocrdico de un segmento arterial, que en las vistas en modo cine, permite ver los cambios de calibre de la arteria en relacin con la sstole cardiaca. Este puente es ms frecuente que afecte a la arteria descendente anterior (Fig. C-29). 4- Estudio de las lesiones ateromatosas: Imagen de la placa de ateroma. Aplicacin clnica. Para la deteccin de imgenes de estenosis por placas de ateromas en las coronarias, la TACM es ms precisa que la electrocardiografa de esfuerzo, pero menos especfica que la angiografa coronaria selectiva. Sin embargo

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puede completar un espacio vaci entre estas pruebas y con un costo menor que las tcnicas basadas en cateterismos. Adems de su naturaleza no invasiva, la angiografa coronaria mediante TACM puede ser introducida dentro de los medios diagnsticos para pacientes con una angina de pecho controlada, en estadios iniciales donde aun no este indicada la coronariografa selectiva. Para el estudio de la placa de ateroma debemos conocer las partes evolutivas por las que ella transita. La placa de ateroma hay que entenderla como un proceso activo y focal, que afecta la pared del vaso y particularmente a la ntima. Las fases evolutivas de la placa de ateroma son: (Fig. C-30). Fase I: hiperplasia intimal. Representa el inicio de las placas de ateroma. Un factor de flujo o reolgico puede daar el endotelio vascular, especialmente en los sitios de mayor turbulencia como son las bifurcaciones. La presencia de factores de riesgos como la hipercolesterolemia, el tabaquismo, la diabetes y otros, tambin participan en esta alteracin de la pared del vaso. Estos mecanismos producen un dao endotelial y permiten la entrada de lipoprotenas a esta pared. Este hecho provocar un engrosamiento de sta que en un primer momento servir de defensa en estas zonas vasculares. Pero cuando entra ms de la grasa necesaria, el colesterol LDL se oxida actuando como un agente quimiotxico del monocito, al cual se adhiere fagocitando. El exceso de grasa fagocitada (clulas espumosas) y retenidas en la pared del vaso, producir cambios macroscpicos visibles como las estras de grasa. Se ha observado tambin como actan otros mecanismos de la defensa en la zona del dao endotelial, como es la adhesin de las plaquetas, las cuales liberan un factor que atraen las clulas musculares lisas del interior de la pared trasladndose a la ntima y formando el tejido conectivo, que produce una hiperplasia intimal. Esta en

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un primer perodo existe engrosamiento de la pared pero no reduccin de la luz de vaso, por tanto, estos cambios no pueden ser demostrados en los estudios angiogrficos. Fase II: placa vulnerable. En este perodo el mecanismo de limpieza del vaso que producen los macrfagos es sobrepasado por la entrada de ms LDL en estos, ya excesivamente cargados, que se mueren. Este proceso se denomina apoptosis celular. Su ncleo disminuye de tamao, pierde su textura y desaparece formando una magma de esteres de colesterol y restos celulares, que dan lugar a un centro lipdico en la pared del vaso. Este centro se rodea de una cpsula fibrosa para impedir el contacto de este material con la luz. Este material lipdico en la luz vascular activa algunos factores de la coagulacin e induce al fenmeno trombtico. Por eso la placa se denomina vulnerable, ya que la ruptura de la cpsula fibrosa desencadenar una obstruccin trombtica aguda. Fase III y IV: ruptura de la placa. La placa vulnerable puede romperse hacia la luz del vaso, desencadenando la activacin simultnea de varios factores de la coagulacin y la trombosis vascular aguda. As el termino aterotrombosis define con exactitud esta fase de la ateromatosis. Este centro lipdico tiene, por tanto, una importante capacidad trombtica debido a un alto contenido de factor tisular que es producido por el macrfago apopttico. La razn por la cual la placa est cubierta por una cpsula fibrosa, que tiende a su ruptura espontnea, es debido a que los macrfagos apoptticos liberan una enzima llamada mtalo- proteinasa que favorece la lisis de los tejidos circundantes. Fase V: placa fibrosa. Representan hasta un 30% de las placas de ateroma, son placas duras, causantes de las estenosis vasculares. Este tipo de placa es el resultado de la evolucin de las anteriores, en la cual la fibrosis se ha seguido produ-

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ciendo. Son ms estables, tienden menos a la ruptura y llegan en la mayora de los casos a la calcificacin. Es conocido que solo un tercio de los infartos del miocardio son precedidos de una estenosis significativa de una arteria coronaria. Las placas no estenticas causan aproximadamente el 80% de las muertes por infarto del miocardio. Aproximadamente el 90% de todos los pacientes con infarto agudo del miocardio no tienen una estenosis hemodinamicamente significativa. Lo ms frecuente es que la oclusin de la arteria coronaria se produzca por una ruptura de una placa vulnerable, con formacin posterior de un trombo. La coronariografa identifica la luz del vaso estentico, pero no es capaz de caracterizar la composicin de la placa en cambio, la TACM es capaz de detectar y evaluar las placas no calcificadas, con alto contenido lipdico, basados en las medidas de la atenuacin de densidad, que se pueden realizar. Por lo anteriormente expresado podemos decir que la TACM es una tcnica de imgenes no invasiva en el estudio de la enfermedad coronaria, ya que es capaz de identificar las estenosis arteriales, evaluar las placas de ateroma y su estado de calcificacin. Todo esto proporciona una informacin nica que permite predecir el riesgo cardiovascular. 5- Estudio de las estenosis y oclusiones de las arterias coronarias. No hay dudas que la TACM es la tcnica ms segura dentro de las no invasivas que permiten detectar una estenosis coronaria. En esta tcnica el paciente solo se expone a la inyeccin de contraste y al uso de radiaciones. Es conocido que con la aparicin de los contrastes no inicos y de baja osmolalidad, los riesgos han disminuido. De la misma manera, estos ltimos equipos emiten menos cantidad de radiaciones, para la realizacin de los exmenes. Entre otras ventajas ofrece la posibilidad de la deteccin precoz de estenosis no sintomticas, brinda mayor informacin sobre la pared del vaso que la propia

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coronarioangiografa, caracterizando la placa de ateroma. En la pared del vaso puede definir reas de infiltracin con rigidez segmentaria o generalizada. Tambin puede detectar irregularidad de sus paredes, ectasias e incluso aneurismas, nicos o mltiples. Otro aspecto importante a sealar es que pueden observase y evaluarse mejor las lesiones a nivel del ostium, las tronculares muy proximales y en las bifurcaciones, en comparacin con la coronariografa convencional por cateterismo. Adems ofrece una valiosa informacin en pacientes de alto riesgo y en el seguimiento evolutivo de pacientes sometidos a procederes intervencionistas o previamente intervenidos quirrgicamente. La TACM proporciona importantes datos sobre la estenosis u oclusin en el interior de un stent. Estos aspectos los trataremos ms adelante. Existen estudios publicados comparando la TACM con la angiografa convencional utilizando equipos de 16 cortes. Independientemente de la calidad de imagen, se evalu todas las ramas con un dimetro luminar mnimo de 2.0 mm., encontrando una sensibilidad y especificidad de 95% y 86% respectivamente, para detectar las ramas estenticas. El valor predictivo positivo y negativo fue de 80% y 97% respectivamente. Las lesiones no detectadas con estenosis fueron en la arteria circunfleja y la rama obtusa marginal. En el tronco coronario izquierdo, descendente anterior, y coronaria derecha se diagnosticaron todas las estenosis. Incluyendo solamente los vasos evaluables (88%) con un dimetro mnimo de 1,5 mm. encontr una sensibilidad y especificidad de 92% y 93% respectivamente para detectar estenosis significativa. Con la TACM de 64 cortes se incrementa la sensibilidad y especificidad significativamente en comparacin con los equipos de 16. La mayora de los autores estn de acuerdo que la TACM permite cuantificacin limitada de la severidad de la estenosis, detectando las lesiones ms severas con mayor sensibilidad como se demostr al compararla con la angiografa por cateterismo. Esto sucede principalmente cuando existe una placa calcificada, ya que existen im-

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portantes diferencias de la densidad entre sta y la luz del vaso; dando un efecto llamado blooming (forja), que es un fenmeno fsico relacionado con los RX., que exagera el tamao de las estructuras densas y por tanto da una sobre estimacin de las estenosis. El valor predictivo negativo alto en la mayora de los estudios sugiere que la ausencia de enfermedad puede ser diagnosticada con mayor seguridad que la presencia de estenosis significativa. Por lo tanto hasta el momento actual la angiografa coronaria por TACM tiene mayor valor como herramienta para excluir lesiones significativas en pacientes que se han realizado estudios no invasivos no concluyente, que para la presencia de estenosis. No hay dudas de que estas cifras mejoran con los equipos de 64 cortes. En la interpretatividad de una estenosis u oclusin coronariana debe tenerse en cuenta que la imagen puede estar afectada por artefactos producidos por: 1- Los movimientos cardiacos. 2- La presencia de calcificaciones coronarias severas. 3- La implantacin de stents de alta densidad. 4- Las guas que se usan en los bypass aorto-coronarios. 5- Los clips vasculares y la sutura metlica esternal. 6- Los movimientos voluntarios o involuntarios del paciente. 7- Las estructuras muy teidas por el contraste prximo a las arterias a evaluar. 8- Las alteraciones en los parmetros de la tcnica utilizada y el exceso de penetracin de los RX. Estos artefactos en general son dominados por los radilogos que tienen alguna experiencia en TAC, pues no existen diferencias con los ya conocidos. 6- Imagen de Placa Coronaria. La visualizacin de la imagen de las placas coronarias y no coronarias de forma no invasiva puede mejorar significativamente la estratificacin de riesgo en los eventos coronarios y ayudar a la comprensin del desarrollo y progresin de aterosclerosis coronaria.

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Estudios demuestran que los exmenes con TACM posibilitan identificar el avance de la placa coronaria (Fig. C-31-35). Estas pueden ser no obstructivas debido al remodelamiento positivo o pueden obstruir la luz de las arterias. Adems estos equipos permiten tambin valorar la extensin, severidad y localizacin de la placa coronaria. Por lo tanto los estudios con TACM pueden distinguir entre los distintos componentes de placas avanzadas; debido a que tiene valores diferentes de densidades. El Calcio es una estructura de alta densidad, y el tejido fibroso y lipdico, de baja densidad. En un sndrome coronario agudo podemos observar una obstruccin de baja densidad representada por un trombo oclusivo. Basndonos en el valor de la densidad de la placa los estudios de TACM pueden identificar las placas coronarias de alto riesgo, incluso pueden diferenciar, por las mediciones de densidad, las placas lipdicas de las fibrosas. La TACM permite diagnosticar las placas calcificadas y no calcificadas (Fig. C-36). La sensibilidad va a depender de la composicin de la placa, siendo menor en la placa no calcificada y muy alta en placa calcificada. El rango de especificidad vara entre 88% a 92%. Las placas no detectadas son las muy pequeas o las que se encuentran en vasos de muy poco calibre. Varios autores han reportado la prevalencia de placas calcificadas y no calcificadas encontrndose en mayor proporcin las lesiones calcificadas de las coronarias. Leber report la distribucin de las placas en calcificadas, no calcificadas y mixtas en 19 pacientes con angina estable y 21 pacientes con infarto agudo del miocardio; que sobrevivieron. Estos ltimos tuvieron lesiones menos calcificadas y un nmero mayor de no calcificadas que los pacientes con angina estable. a- Remodelacin de la placa coronaria. El remodelado de la placa ocurre cuando hay una expansin de la pared de la arteria coronaria, que generalmente ocurre en el desarrollo de la fase temprana de la aterosclerosis, creando un crecimiento total del vaso con el objetivo de preservar el tamao normal de la luz. Algunos autores demostraron que la TACM puede iden-

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tificar la placa coronaria con remodelado positivo (expansin) y un remodelado negativo (retraccin) de la pared del vaso (Fig. C-37- 39). b- Identificacin de la placa vulnerable. Varios estudios han demostrado que los predictores ms importantes de la vulnerabilidad de la placa son: la composicin de la placa, su morfologa y remodelado positivo (expansin) de la pared de la arteria coronaria. El grado de estenosis coronaria es un predictor menos importante para el diagnostico de la placa vulnerable (Fig. C-40- 42). La resolucin de los exmenes con TACM no tiene gran eficiencia para detectar los estadios tempranos del desarrollo de la aterosclerosis coronaria, las placas coronarias mas avanzadas s pueden ser detectadas. Podemos concluir que la valoracin no invasiva con TACM de la placa coronaria parece ser til dentro de los medios diagnsticos en la prctica clnica. En pacientes con imgenes de alta calidad obtenida mediante el estudio con TACM demostr que las placas calcificadas pueden ser detectadas con una sensibilidad alta (mayor del 90%), pero la deteccin de placas no calcificadas la sensibilidad fue menor cayendo en el rango de 53% a 78%. El rango de especificad vari entre 88% y 92%. Las placas no calcificadas ms pequeas fueron difciles de detectar y el volumen de la placa fue significativamente subestimado. El reconociendo no invasivo del estado precoz de las placas coronarias, puede eventualmente mejorar el manejo de pacientes con cardiopata isqumica subclinica y aquellos asintomticos, pero con enfermedad coronaria conocida. 7- Oclusin total coronaria. La TACM es capaz de detectar alrededor del 95 a 100% de las lesiones con oclusin total crnica. La TACM puede determinar las caractersticas de la lesin ocluida (Fig. C43), tales como el grado de calcificacin o de tejido no calcificado del segmento ocluido, tambin puede precisar la presencia de calcio en la puerta de entrada proximal, la

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longitud del segmento del vaso ocluido o ausencia de afinamiento para puerta de entrada, la severidad de la calcificacin (Fig. C-44); caractersticas que pudieran contribuir a predecir la frecuencia de xito de los procederes intervencionistas. Tambin puede definirse la circulacin colateral. Los pacientes con cardiopata isqumica documentada por angiografa, tienen entre el 20 y 40% lesiones coronarias por oclusin. De ellas por lo menos el 10% son lesiones tratadas por intervencionismo coronario percutneo. El xito del procedimiento esta reportado por debajo del 60%, dependiendo de ciertas caractersticas de la lesin ocluida y de las caractersticas del vaso. Las caractersticas asociadas al fallo en abrir la oclusin son: 1- El tiempo de oclusin mayor de tres meses, las lesiones extensas mayores de 15 mm. 2- El segmento ocluido con una morfologa de deteccin brusca del contraste. 3- El afinamiento y presencia de puentes colaterales a travs de los vasa vasorum. 8- Stent coronario. El porciento de pacientes a los cuales se les implanta una endoprtesis coronaria (stent) debido a una enfermedad aterosclertica, contina aumentando. La implantacin de stent disminuy significativamente la ocurrencia de reestenosis en comparacin con la angioplastia con baln. Los factores que causan la obstruccin del stent son: la hiperplasia neointimal y la trombosis dentro del stent. Esta ltima puede ser aguda cuando ocurre antes de las 48 horas, despus de la implantacin del stent; subaguda de 2 a 30 das y crnica mayor de 30. La frecuencia de oclusin trombtica del stent es baja, ocurre aproximadamente entre el 1 y 1,5% de los casos, aunque es muy importante cuando sucede, ya que est asociada a una alta morbimortalidad.

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El uso de stent liberadores de drogas ha significado una reduccin en la ocurrencia de reestenosis, alcanzando solamente entre el 5 y 9%. La evaluacin de la reestenosis intrastent tradicionalmente ha sido a travs de angiografa coronaria convencional. Una alternativa no invasiva es el uso de TACM, sin embargo en ocasiones la evaluacin del stent coronario es difcil, debido a los artefactos de alta densidad que produce el stent. Los stent coronarios son fciles de reconocer tanto en imgenes contrastadas o no, debido a que la densidad de stos es mayor que la de cualquier otro tejido cerca del corazn, incluyendo el contraste dentro de la luz (Fig. C-45). Las imgenes del stent de TACM en vivo tienen los mismos artefactos de degradacin de la imagen como aquellos que han sido descritos en las imgenes in vitro. Estos artefactos ocurren fundamentalmente en los stents coronario de menor calibre que en los mayores de 4 mm. de dimetro. Es por esto que el diagnstico de permeabilidad se infiere al observar el contraste ms all del stent. La TACM admite la evaluacin de hiperplasia neointimal y reestenosis intrastents en aquellos stent de gran dimetro. La evaluacin evolutiva con TACM despus de la implantacin de stent puede ser til: para valorar su permeabilidad (Fig. C-46- 48). La existencia de una sobreposicin y en los casos de stent de gran dimetro, la hiperplasia neointimal y reestenosis. Tambin permite evaluarlo en lesiones ostiales. Se considera no til en el prolapso del tejido, la subexpansin, la posicin no adecuada y la hiperplasia neointimal en stent pequeos. 9- Injerto aorto coronario. Una de las opciones de revascularizacin coronaria en pacientes con cardiopata isqumica crnica es la ciruga de injerto aorto coronario. Los injertos ms usados son los de vena safena y los de la arteria mamaria inter-

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na, los de la arteria gastroepiploica son poco frecuentes. Los sujetos de vena safena requieren una anastomosis a la aorta ascendente. La arteria mamaria interna, es el vaso ms frecuentemente usado para injertos, teniendo la mayor frecuencia de permeabilidad a largo plazo. La mamaria izquierda se usa para revascularizar la arteria descendente anterior y la diagonal; mientras que la arteria mamaria derecha se utiliza para la revascularizacin de la arteria circunfleja, la marginal y la descendente posterior. Los injertos pueden ser nicos cuando se implantan a una arteria coronaria nica e injertos secuenciales, cuando estn injertados simultneamente a varias ramas de arteria coronaria. Ms del 10% de los injertos se ocluyen en el periodo perioperatorio. Despus de 10 aos existe una frecuencia de oclusin del 59% para vena safena y 17% para arteria mamaria. Los enfermos que han sido sometidos a una revascularizacin quirrgica tienen una prevalencia ms alta de sufrir de una cardiopata valvular y disfuncin ventricular. Ellos tendrn una incidencia mayor de complicaciones durante los procedimientos invasivos, pudiendo beneficiarse ms con la coronariografa con TACM. a- Imgenes de injerto. Los injertos aorto coronario son bien visualizados por TACM debido a su mayor dimetro, su inmovilidad relativa y calcificaciones. Para visualizar completamente el injerto debe tomarse una mayor extensin en los cortes. Los materiales radio-opacos quirrgicos tales como: la sutura del esternn, los clips metlicos y los marcadores, pueden causar artefactos e interferir con la interpretacin del injerto. Mientras que el material radio opaco en el sitio de la anastomosis injerto venosa en la aorta, es til para la orientacin de los futuros procedimientos intervencionistas, como indicador del orificio del injerto. Los injertos que corren a travs de la superficie anterior del corazn, son difciles de evaluar por estar cerca de los alambres del esternn. La TACM permite una adecuada evaluacin de la permeabilidad de los injertos con una sensibilidad del 100%,

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tanto en injertos arteriales como venosos, cuando la imagen es de calidad (Fig. C-49- 53). En los injertos secuenciales cada segmento, debe ser evaluado separadamente (Fig. C-54). Los sntomas de isquemia miocrdica en pacientes despus de ciruga de bypass, pueden ser causados por estenosis u obstruccin de los injertos (Fig. C-55- 56) o por la progresin de enfermedad en las arterias coronarias nativas. Esto es muy bien demostrado por TACM. Por lo tanto, la evaluacin no puede ser solamente el injerto, sino debe comprender las arterias coronarias. Podemos concluir, que la TACM es de gran utilidad para la evaluacin de los injertos venosos, aorto coronario y arteriales. Mltiples trabajos reportan una alta sensibilidad y especificad para detectar lesiones significativas. La estimacin de la permeabilidad, tiene una sensibilidad casi del 100%. IV- Estudio de los procesos ocupativos intracardiacos. El estudio de una imagen de una masa cardiaca se realiza en primer lugar y en muchas ocasiones de forma nica con la ecografa. No obstante, existen indicaciones crecientes con la TACM y la RM en caso donde la ecografa no es definitiva, principalmente en la evaluacin de una extensin tumoral en caso de malignidad. La combinacin de los datos clnicos, la localizacin y las caractersticas de imagen permiten una caracterizacin prequirrgica en muchos casos. El objetivo de este captulo es describir los principales hallazgos en la imagen de los tumores y en general de las masas cardiacas, valorando los aspectos que permiten la diferenciacin de los tumores cardiacos benignos y malignos, as como los criterios que nos dejan sospechar la existencia de una masa no tumoral. Los tumores benignos: A- El mixoma. Es el tumor cardiaco primario ms frecuente y constituye el 25% de todos los tumores cardiacos primarios.

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Existe un pequeo predominio entre las mujeres y su edad de presentacin es variable. Se reporta que alrededor del 7% presenta una predisposicin familiar o se asocia al complejo Carney (asociacin de alteraciones endocrinas, nevus cutneos mltiples y otros tumores cutneos y/o cardiacos). Es un tumor intracavitario adherido al endocardio por un pedculo. Habitualmente se origina en la fosa oval o en el septum interventricular, aunque puede originarse potencialmente en cualquier superficie endocrdica. El 75% de estos tumores se sitan en la aurcula izquierda, el 20% en la derecha y solo excepcionalmente se originan en los ventrculos. Clnicamente la mayor parte de los pacientes presenta al menos uno de los componentes de la trada clsica: obstruccin valvular, embolismo perifrico o sndrome constitucional. En la TACM aparece como defecto de lleno intrauriculares hipo o isodenso respecto al miocardio, con realce heterogneo tras la administracin de contraste endovenoso; estando dilatadas las cmaras de origen hasta un 38%. Mediante esta tcnica, el punto de anclaje puede verificarse entre un 30 a un 100%. B- El fibroblastoma papilar. Su prevalencia corresponde al 10% de los tumores cardiacos primarios. Tiene su origen en las vlvulas cardiacas, sobre todo de las cmaras izquierdas, en ms del 90% de las ocasiones; aunque se han descrito casos adheridos a cualquier superficie endocrdica o incluso en las venas pulmonares. La mayor parte de las veces son asintomticos. Estas lesiones se suelen detectar con ecografa, donde aparecen como masas pequeas mviles y pediculadas, adheridas a la superficie valvular. La TACM puede ayudar a su deteccin en casos en que los estudios ecogrficos no sean concluyentes, o en los tumores sin relaciones con las vlvulas.

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C- El lipoma y la hipertrofia lipomatosa del septum interauricular. La prevalencia del lipoma cardiaco es probablemente ms alta que el nmero de casos publicado en la literatura. Se trata de un tumor adiposo encapsulado que puede tener origen en cualquier capa miocrdica y casi siempre es asintomtico. En la TACM se hace el diagnstico al ver una lesin con caractersticas tpicas de la grasa, por su densidad. La hipertrofia lipomatosa del seno interauricular se define como un depsito graso en el septum interauricular mayor de 2 cm., respetando clsicamente la fosa oval. Su incidencia aumenta con la edad, la obesidad y se acompaa de lipomatosis mediastnica. Son lesiones no encapsuladas que pueden rodear estructuras adyacentes, que no infiltran y nunca muestran extensin intracavitaria. Los hallazgos en la TACM son definitivos. D- El rabdomioma. Se considera un hamartoma, sobre todo teniendo en cuenta su asociacin con la esclerosis tuberosa, hasta en un 50% de los casos. Es un tumor intramiocrdico habitualmente situado en los ventrculos, que puede ser mltiple y su dimetro es variable. En ocasiones puede dar arritmia y obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo. La imagen por TACM se observa como una masa en el septum o en las paredes ventriculares, pudiendo alterar el contorno interno o externo cardiaco. E- El fibroma. Es un tumor congnito frecuente en nios menores de 1 ao. Se presenta de forma ms habitual como una masa nica de mrgenes bien definidas o infiltrantes, en el septum interventricular o en la pared libre del ventrculo izquierdo. Dado que se asocia a muerte sbita o arritmia, se suele recomendar su reseccin quirrgica. La TACM identifica esta lesin con la presencia de calcificaciones en su interior, permitiendo su diferenciacin con los rabdomiomas en los neonatos.

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F- El hemangioma. Es un tumor infrecuente, asintomtico, que se descubre de manera incidental. En la TACM es hipervascular y a veces con calcificaciones. G- Los paragangliomas. Se sitan habitualmente en o alrededor de la aurcula derecha, su frecuencia es muy baja, son generalmente funcionales y la mayor parte de estos tumores son benignos, pero pueden presentar incluso metstasis, hasta un 20% de los casos. Presenta asociaciones con los paragangliomas extracardiacos. En la TACM aparece como masa heterognea de carcter hipervascular en la aurcula derecha o por delante de la raz artica. H- La leiomiomatosis intravenosa. Es una entidad infrecuente y se define como un tumor de clulas musculares lisas, con origen en las paredes de un mioma o de un vaso uterino. Suele presentarse como una masa mvil en la aurcula derecha, con origen en la cava inferior.

Los sarcomas y otros tumores malignos: A- Los sarcomas. Son neoplasias mesenquimales poco frecuentes, pero a pesar de esto son los segundos en frecuencia entre los tumores primarios y los primeros entre los tumores malignos. Dentro de este grupo pueden situarse los angiosarcomas, los sarcomas indiferenciados, los rabdomiosacomas, los osteosarcomas, los leiomiosarcomas y otros tipos de sarcomas. La TACM valora adecuadamente la extensin real del tumor y puede adems descartar la existencia de mets-

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tasis, as como demostrar la presencia de grasa o calcificaciones intratumorales que ayudan a precisar su tipo histolgico. B- El linfoma. Suele ser ms frecuente la afectacin cardiaca, secundaria en los casos del linfoma no Hodgkin sistmico, que el infrecuente linfoma cardiaco primario. Este siempre es un linfoma a clulas B y con ms frecuencia afecta a pacientes inmunodeprimidos. Suelen presentarse en las cmaras derechas, sobre todo en la aurcula, asociado a derrame pericrdico. En la TACM, las morfologas de las masas son variables, pudiendo ser tanto polipoide como infiltrativa, acompaada de derrame o engrosamiento pericrdico. C- Las metstasis cardiacas. Estas son hasta 40 veces ms frecuentes que los tumores primarios. La afectacin cardiaca se puede producir por cuatro vas distintas: la extensin retrgrada linftica, la extensin hematgena, por contigidad directa o la extensin transvenosa. La primera es la ms frecuente, produciendo pequeos implantes pericrdicos a travs de los vasos linfticos mediastnicos y dando lugar habitualmente a derrame pericrdico. La va hematgena es muy tpica del melanoma. El carcinoma broncognico y mediastnico puede afectar al corazn por contigidad. La extensin transvenosa es tpica del carcinoma renal a travs de la cava inferior, aunque tambin puede verse en los casos de carcinoma hepatocelular o broncognico. En la TACM el hallazgo ms frecuente es el derrame pericrdico. Esto tambin nos permite evaluar las estructuras mediastnicas y paracardiacas. D- Masas y seudomasas no tumorales. Los trombos intracardiacos.

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Los trombos son la causa ms frecuente de masas intracardiacas, con infiltracin principalmente de las cmaras izquierdas. Los auriculares se asocian a fibrilacin y a valvulopatas mitrales, y los ventriculares, a alteraciones de la motilidad miocrdica, como en las miocardiopatas dilatadas o secundarios a un infarto. La TACM puede observar la presencia de una masa intracardiaca que puede presentar o no calcificaciones y puede acompaarse o no de aneurismas. Seudomasas y variantes anatmicas normales. La crista terminalis, la vlvula de Eustaquio y la red venosa de Chiari, son estructuras anatmicas normales que proceden de estructuras embriolgicas con diferentes grados de regresiones. Se sitan todas en la aurcula derecha, principalmente en su pared posterior y aparecen como estructuras nodulares de diversos tamaos, aunque difcilmente son confundibles con tumores.

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Fig. C-1. Imagen anatmica de una corte longitudinal del corazn.

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Fig. C-2. Distribucin topogrfica de las reas irrigadas por las arterias coronarias.

Fig. C-3. Dibujo del corazn con las arterias coronarias. Vista anterior.

Fig. C-4. Dibujo del corazn con las arterias coronarias. Vista posterior.

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Fig. C-5. Esquema de la circulacin de la coronaria derecha.

Fig. C-6. Esquema de la circulacin de la coronaria izquierda.

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Fig. C-7. Obtencin de imgenes sincronizadas con el electrocardiograma.

Fig. C-8. Curva de contraste Bolus Tracking.

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Fig. C-9. Estudio de Calcio Scoring. Calcificaciones de la arteria descendente anterior en amarillo.

Fig. C-10. Estudio del ndice de Agatston con los valores por las distintas arterias.

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Fig. C-11. Esquema de la distribucin de la circulacin coronaria.

Fig. C-12. Imgenes de TACM en 3 planos donde se observa la distribucin de la circulacin coronaria.

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Fig. C-13. MIP: Estudios anatmicos de la coronaria izquierda.

Fig. C-14. MIP: Estudios anatmicos de ramas distales de la coronaria izquierda.

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Fig. C-15. MIP: Estudios anatmicos del tronco de la coronaria derecha. Visualizacin de la arterias marginal y circunfleja.

Fig. N-16. MIP: Estudio anatmico de las ramas distales de la coronaria derecha. Visualizacin de la arteria circunfleja distal (CX) y la vena cardiaca menor.

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Fig. C-17. MIP: Estudio anatmico de las ramas distales de la coronaria derecha. Visualizacin de la cruz y la vena cardiaca media.

Fig. C-18. MIP: Estudio anatmico de los dos primeros segmentos de la coronaria derecha. Vista oblicua.

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Fig. C-19. MIP: Estudio anatmico de la coronaria derecha en casi toda su extensin. Vista oblicua.

Fig. C- 20. MIP: Estudio anatmico donde se observa el seno coronario y la vena cardiaca menor. Vista oblicua.

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Fig. C-21. MIP: Reconstruccin curva de la coronaria derecha.

Fig. C-22. MIP: Reconstruccin curva de la coronaria derecha y sus ramas.

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Fig. C-23. VRT: Imagen de la arteria descendente anterior y sus ramas.

Fig. C-24. VRT: Imagen de la arteria descendente anterior, circunfleja y al gran vena cardiaca (Tringulo de Brocq).

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Fig. C-25. Imagen de Vessel View para estudio de estenosis.

Fig. C-26 A y B. Imagen de Argus para estudio de parmetros anatmicos y funcionales.

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Fig. C-27. Esquema de variantes anatmicas de las coronarias.

Fig. C-28. MIP: Origen de la coronaria derecha de un tronco comn del seno coronario izquierdo.

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Fig. C-29. MIP: Puente intra miocrdico de la descendente anterior.

Fig. C-30. Esquema de la evolucin de la placa de ateroma.

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Fig. C-31. MIP: Mltiples placas de ateroma calcificadas tronculares y a nivel de la descendente anterior.

Fig. C-32. VRT: Mltiples placas de ateroma calcificadas a nivel de la descendente anterior con rea de estenosis con placa vulnerable.

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Fig. C-33. MIP: rea de estenosis con placa ulcerada. Reconstruccin oblicua..

Fig. C-34. MIP: Mltiples placas calcificadas en la coronaria derecha, con placa mixta en el segmento distal. Reconstruccin sagital.

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Fig. C-35. VRT: Mltiples estenosis en la arteria coronaria derecha.

Fig. C-36 VRT: Mltiples estenosis en la arteria coronaria derecha prximas a la cruz.

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Fig. N-37. Esquema de placa de remodelado de una placa de ateroma.

Fig. C-38. MIP: Placa de ateroma calcificada con remodelado positivo en la descendente anterior.

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Fig. C-39. MIP: Placa de ateroma calcificada con remodelado negativo.

Fig. C-40. Esquema de la placa estable y vulnerable.

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Fig. C-41. MIP: Placa de ateroma estable calcificada con remodelamiento positivo.

Fig. C-42. MIP: Placas de ateromas calcificadas con remodelado negativo en la descendente anterior.

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Fig. C 43 MIP: Oclusin casi total de la arteria descendente anterior con pequeo trayecto filiforme.

Fig. C-44. MIP: Oclusin de descendente anterior y diagonal, esta ltima totalmente calcificada.

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Fig. C-45A. MIP: Stent en arteria descente anterior

Fig. C-45B. VRT: Stent en arteria descentente anterior

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Fig. C-46A. VRT: Imagen de stent permeable con marcados cambios ateromatosos.

Fig. C-46B. Navegacin virtual: Imagen de stent permeable

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Fig. C-47. MIP. Imagen de stent ocluido.

Fig. C-48. VRT. Imagen de stent ocluido con circulacin venosa superpuesta.

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Fig. C-49. MIP: Injerto permeable de mamaria izquierda a descendente anterior.

Fig. C-50. VRT: Injerto venoso de aorta a coronaria derecha y de mamaria a descendente anterior.

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Fig. C-51. VRT: Injerto venoso de aorta a coronaria derecha y de mamaria interna izquierda a descendente anterior.

Fig. C-52. VRT: Injerto venoso doble izquierdo. Oclusin del injerto venoso derecho.

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Fig. C-53. VRT: Injerto venoso doble izquierdo. El inferior a la arteria descendente anterior.

Fig. C-54. VRT: Injerto de arteria mamaria interna izquierda a descendente anterior y circunfleja (by pass secuencial).

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Fig. C 55 MIP: Injerto de arteria mamaria interna izquierda a descendente anterior con reas de estenosis.

Fig. C-56. MIP: Injerto secuencial ocluido de arteria mamaria interna izquierda a descendente anterior

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ESTUDIO DEL ARBOL VASCULAR PULMONAR.

Desde hace casi una dcada se utiliza la TAC con angiografa, como un mtodo diagnstico mnimamente invasivo, con buenos resultados para el estudio de los vasos supraarticos y la circulacin pulmonar. Este examen ha sido una herramienta eficaz para el estudio y diagnstico del tromboembolismo pulmonar. Con el advenimiento de los equipos multicorte se han abierto las posibilidades de esta tcnica al diagnstico de los embolismos de ramas intermedias y finas, al poderse disminuir los artefactos de movimiento por el incremento de la resolucin temporal de estos equipos. De igual manera sucede en el estudio de las anomalas y enfermedades vasculares que afectan los pulmones. 1- Aspectos antomo- fisiopatolgicos. El tronco de la arteria pulmonar (Fig. T 1-2) tiene de 5 a 6 cm. de longitud y 3 cm de anchura, siendo la continuacin del cono arterioso del ventrculo derecho e inicindose en el orificio del tronco pulmonar. Este se sita a nivel de la insercin en el esternn, del cartlago de la tercera costilla izquierda. Despus el tronco pulmonar contornea por el lado derecho la porcin ascendente de la aorta, pasa por delante de la aurcula izquierda y se aloja debajo del cayado artico; aqu se divide en dos ramas: la arteria pulmonar derecha y la arteria pulmonar izquierda. La arteria derecha es ms larga y ancha que la izquierda, se sita por detrs de la porcin ascendente de la aorta y de la cava superior y por delante del bronquio derecho. Entra en la raz del pulmn derecho, donde se divide en tres ramas principales, una para cada lbulo del pulmn. La arteria izquierda pasa transversalmente de derecha e izquierda, por delante de la porcin ascendente de la aorta y del bronquio izquierdo. En la raz de ese pulmn se divide en dos ramas principales que penetran en el hilio del lbulo correspondiente.

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Del tronco pulmonar, en la regin del ngulo de su divisin, hacia la cara anterior de la concavidad del arco artico se dirige un cordn fibromuscular, que es el ligamento arterioso y que representa embrionariamente al ductus arterioso. Las venas pulmonares derecha e izquierda llevan la sangre de los pulmones al corazn, saliendo por el hilio, en nmero de 3 a 5, se dirigen hacia la aurcula izquierda. 2- Tcnica de estudio. La TACM ha crecido rpidamente en popularidad como herramienta diagnstica del tromboembolismo pulmonar. Para su estudio se realizar una colimacin lo ms fina posible entre 0,75 y 1.5 mm. El kilovoltaje y miliamperaje se ajustan al grosor del paciente. En algunos medios se aconseja mantener al paciente con una mascarilla de oxgeno durante el examen, para obtener una ptima calidad. Se inyectan entre 80 y 120 ml. de contraste a una velocidad de 3 a 4 ml/seg. con un retardo entre 15 y 17 seg., monitorizando la circulacin pulmonar, para calcular el tiempo de trnsito y evitar los artefactos por mal relleno de las arterias pulmonares (Fig. T-3-4). La venografa puede realizarse en la misma exploracin sin aadir contraste adicional y esperando solamente unos minutos ms (Fig. T- 5). No existe un protocolo nico de realizacin, pero la mayora efecta adems, una imagen secuencial desde el diafragma a la rodilla con un grosor de corte de 5 a 10 mm. y un desplazamiento de 20 a 50 mm., despus de comenzar la inyeccin de contraste; para evaluar la posibilidad de trombosis de las reas iliofemorales. 3- Aplicaciones clnicas. Las enfermedades de las arterias pulmonares pueden ser congnitas o adquiridas. Las enfermedades que vamos a encontrar en las arterias pulmonares son principalmente las estenosis supravalvulares, que en general se estudian por la ecografa, aunque esta tiene

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limitaciones a la hora de valorar las estenosis en el origen de la arteria pulmonar o las estenosis distales, siendo difcil demostrar la arteria pulmonar izquierda. Por tanto la TACM es cada vez ms utilizada para el estudio de las anomalas congnitas pulmonares. La enfermedad adquirida ms frecuente de las arterias pulmonares es la trombosis y se evala eficientemente por la TACM. Las venas pulmonares pueden estar afectadas por una enfermedad congnita o adquirida. Las estenosis de las venas pulmonares pueden presentarse como una entidad aislada o asociada a otras lesiones congnitas. Podemos encontrar estenosis adquirida en las venas pulmonares, secundaria a tratamiento percutneo en caso de fibrilacin auricular. Actualmente la TACM permite valorar, tanto las estenosis congnitas como adquiridas, de una forma no invasiva. A- Tromboembolismo pulmonar. La aparicin de la TACM ha superado al diagnstico angiogrfico del tromboembolismo pulmonar, al poder detectar cogulos a nivel subsegmentario. Desde tiempo de Bishot se describi una serie de factores que predispona a la formacin de trombo que constituye una famosa triada: el dao endotelial, el stasis sanguneo y hipercoagulabilidad. Las consecuencias fisiopatolgicas del tromboembolismo pulmonar dependen del tamao del mbolo y de la respuesta cardiopulmonar del paciente. Hay dos consecuencias importantes de esta enfermedad. La obstruccin arterial pulmonar produce la liberacin de agentes vasoactivos como la serotonina y el trombosano A2, que causan un incremento de la resistencia vascular pulmonar con aumento de la presin arterial y del espacio muerto alveolar y restriccin del flujo sanguneo, crendose reas de alteracin en el intercambio gaseoso que estimulan los receptores causantes de la hiperventilacin alveolar.

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La isquemia del parnquima pulmonar, se produce por la oclusin de los vasos de gran tamao dando como resultado un incremento sbito de la presin arterial y disminucin del gasto cardiaco, con un fallo del corazn derecho por edema pulmonar. En el caso de vasos de pequeo calibre, puede no dar sntomas. Para una buena interpretacin de la imagen es importante la ptima opacificacin de los vasos pulmonares y un buen conocimiento de la anatoma broncovascular. Las imgenes axiales obtenidas directamente son de mayor calidad que las reconstrucciones multiplanales, pero estas ltimas pueden ayudar a confirmar verdaderos defectos de represin intravascular. El tromboembolismo puede ser agudo o crnico. Cuando el mbolo se sita centralmente en la luz del vaso o lo ocluye totalmente, se considera agudo. Si el mbolo se localiza excntricamente, en continuidad con la pared de vaso con o sin calcificacin, se considera crnico. La estenosis abrupta con el afinamiento vascular semejando membranas, los defectos saculares, y el patrn en mosaico, son otros hallazgos que se pueden ver en la variedad crnica de esta enfermedad. Dependiendo de su localizacin, el tromboembolismo pulmonar agudo se clasifica en: central cuando toma las arterias centrales (Fig. T-6). y lobares, y perifrico cuando tomas las arterias segmentarias y subsegmentarias. La prevalencia aproximada de esta enfermedad es de un 51% en el territorio central, de un 27% del segmentario y del 22% en el subsegmentario. Cuando se est realizando la interpretacin deben tenerse en cuenta algunas fuentes de error como son que las venas pulmonares no rellenas de contraste, se superponen constituyendo una de las principales causas de confusin. El efecto del volumen de los bronquios, que acompaan a las arterias que no tienen una direccin vertical, puede simular un trombo. Un bronquio con paredes calcificadas y contenido mucoso puede simular un defecto de replecin intravascular. Los ganglios linfticos aparecen como un foco de bajo valor de atenuacin, de morfologa triangular e interpuesta, entre la arteria pulmonar y el bronquio. Entre un 2 a un 4% de

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la exploraciones no son concluyentes, por artefactos de movimiento. Tambin pueden existir otros tipo de artefactos como un inadecuado realce de contraste, as como lesiones parenquimatosas o derrame pleural que tambin pueden originar artefactos o falsos positivos. Tambin con esta tcnica puede diagnosticarse oclusiones de los grandes vasos torcicos de otras etiologas (Fig. T-7-8). B- Malformaciones arterio venosas pulmonares. Estas malformaciones pueden ser hereditarias o adquiridas. Las hereditarias casi siempre forman parte de un sndrome, como el Rendu Osler. Esta es una enfermedad msculo cutnea y visceral que se caracteriza por telangiectasias y/o fstulas arteriovenosas en el encfalo, pulmn y en vsceras abdominales. La TACM es el examen de eleccin, donde se observan masas bien delimitadas, de tipo serpiginoso que se sitan con ms frecuencia hacia los lbulos inferiores. Tambin se observa por lo general una lesin nodular con un vaso aferente y otro eferente que constituye la fstula arterio-venosa. Se aprovecha este examen para la realizacin simultneamente de estudios del crneo y abdomen. En el caso de las malformaciones adquiridas, son secundarias a procederes quirrgicos, intervencionistas o a traumatismos. Otras de las malformaciones que puede verse es el aneurisma de la arteria pulmonar. Esta rara enfermedad se observa con mayor frecuencia en mujeres jvenes (Fig. T-9-12).

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Fig. T-1. Imagen anatmica. Salida de los grandes vasos del corazn.

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Fig. T-2. Imagen anatmica. Vasos y bronquios del pulmn.

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Fig. T-3. MIP: Estudio de la arterias pulmonares. Vista frontal. Referencia para la reconstruccin oblicua.

Fig. T-4. MIP: Reconstruccin oblicua de la arteria pulmonar.

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Fig. T-5. VRT: Estudio de corazn grandes vasos y arterias pulmonares.

Fig. T-6. MIP: Tromboembolismo agudo con oclusin de la vena pulmonar derecha.

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Fig. T-7. VRT: Oclusin de la cava inferior torcica con circulacin colateral. Vista frontal.

Fig. T-8. VRT: Oclusin de la cava con circulacin colateral a travs de la vena cigo por paniculitis mediastinal.

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Fig. T-9. MIP: Aneurisma de una rama de la arteria pulmonar derecha. Vista axial.

Fig. T-10. MIP: Aneurisma de una rama de la arteria pulmonar derecha. Vista coronal.

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Fig. T-11. VRT: Imagen aneurismtica de una rama de la arteria pulmonar derecha. Cambio de colores por programa galera.

Fig. T-12. VRT: Imagen aneurismtica de una rama de la arteria pulmonar derecha.

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ESTUDIO DE LA AORTA
Las enfermedades de la aorta son las principales responsables de la alta mortalidad en pacientes con enfermedad cardiopulmonar. Las enfermedades ms frecuentes que vamos a encontrar en sta son las disecciones y los aneurismas. Otros tipos de procesos que la afectan son las infecciones, los tumores y las enfermedades congnitas. La infeccin artica aguda es una enfermedad clnica crtica, cuyo pronstico depende de un diagnstico certero y rpido, as como de la instauracin temprana de su tratamiento. Actualmente se pueden emplear la ecografa transesofgica, la TAC y la IRM, en el diagnstico y seguimiento de los aneurismas, y en las disecciones de la aorta. No obstante, con la aparicin de la TACM se ha aumentado la sensibilidad y especificidad con sta, por lo que en estos momentos es la tcnica de eleccin para estudio de estas enfermedades.

1- Aspectos antomo- fisiopatolgicos.

La aorta, es el tronco principal de las arterias del circuito mayor de la circulacin sangunea que transporta la sangre a partir del ventrculo izquierdo (Fig. A-1 -2). En la aorta se distinguen 3 segmentos: la aorta ascendente que proviene embriolgicamente del tronco anterior, el cayado artico que se deriva del IV arco branquial izquierdo y la aorta descendente que se desarrolla del tronco arterial dorsal del embrin. La aorta ascendente se inicia por una dilatacin en forma de bulbo la cual tiene tres depresiones conocidas como senos de Valsalva, con una longitud de 6 cm. convirtindose a nivel del manubrio esternal en el cayado artico, incurvndose hacia atrs y a la izquierda, convirtindose en la aorta descendente a nivel de T4. La aorta descendente es una estructura perteneciente al mediastino posterior que inicialmente transcurre a la izquierda de las vrtebras dorsales buscando, en su porcin ms distal, la lnea media.

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De los senos de Valsalva salen las arterias coronarias, del anterior sale la arteria coronaria derecha, del posterior sale la arteria coronaria izquierda y el seno no coronario es el ms inferior. La estenosis de la vlvula artica puede localizarse en la propia vlvula, por encima de ella o por debajo. La causa ms frecuente en los adultos es la estenosis localizada en la propia vlvula y es de causa degenerativa, seguida de la degeneracin de las vlvulas bicspides y de la enfermedad reumtica. Las estenosis subvalvulares son generalmente congnitas, aunque pueden verse en caso de miocardiopatas hipertrficas. Los hallazgos en imagen incluyen la presencia de una hipertrofia del ventrculo izquierdo junto con una dilatacin postestentica de la aorta ascendente. Las insuficiencias de la vlvula artica pueden estar ocasionadas por la enfermedad de la propia vlvula o la dilatacin de la raz de la aorta. La causa ms frecuente es la degeneracin ideoptica de la misma y en los adultos jvenes, es el sndrome de Marfn. Otras causas que pueden provocar insuficiencia de esta vlvula son: las endocarditis, los aneurismas, la vlvula bicspide, la sfilis, las enfermedades reumticas, la espondilitis anquilopoytica y la diseccin. En stas los estudios de imgenes van a demostrar una dilatacin del ventrculo izquierdo.

2- Tcnica de estudio:
Los aspectos a tener en cuenta con la TACM, son: A- El flujo utilizado es entre 3 y 5 ml/seg. B- A la hora de programar el estudio debemos incluir toda la aorta desde la porcin mediastnica, tomando los troncos supraarticos hasta el final de la ilaca primitiva. Esto es por las siguientes razones: 1- En las disecciones, la falsa luz frecuentemente se extiende a lo largo de la aorta, y puede verse progresiva dilatacin de la misma, con formacin de aneurismas y reas de obstruccin vascular.

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2- Se ha descrito que en un pequeo porcentaje de las disecciones, la falsa luz solo se identifica en el abdomen. 3- La presencia de una enfermedad de la aorta es frecuentemente multifocal. 4- Segn un estudio, el 29% de los aneurismas se extendieron desde la aorta torcica a la abdominal y en un 12%, haba aneurismas mltiples en la torcica y la abdominal, sin continuidad entre ellos. C- Es necesario imgenes con el mximo realce de la aorta, bien mediante el test para el clculo de tiempo de llenado o con mtodos automticos. D- Siempre que sea posible se deben realizar dos adquisiciones sucesivas de toda la aorta con contraste en dos apneas consecutivas. Esto permitir visualizar la luz verdadera con mximo realce en el primer estudio dinmico y la luz falsa, habitualmente con un flujo ms lento, en el segundo; permitiendo valorar las salidas de los troncos arteriales que pueden partir de esta luz. E- Los estudios deben visualizarse en la estacin de trabajo con tcnica de postprocesamiento, como el MPR, MIP, o volumen rendering; con el objeto de identificar con la mayor claridad los aspectos importantes de esta enfermedad. Es obligado visualizar siempre las imgenes originales, ya que son tcnicas volumtricas en las que, en ocasiones, no puede verse el flap. F- Existen una serie de causas de errores diagnsticos que debemos tener en cuenta y que a continuacin de manera resumida se relacionan: 1- Artefactos lineales: Son debidos a la interfase de alto contraste, movimiento cardiaco o material de alta atenuacin fuera o dentro del paciente.(Fig. A-3-4) Suelen verse como imgenes lineales que se proyectan sobre la aorta, sobre todo su parte torcica, simulando un flap. Las reconstrucciones multiplanares demuestran que no hay continuidad de estas imgenes a travs del vaso, de ah su gran utilidad.

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2- Estructuras periarticas: El receso pericrdico superior puede simular una diseccin o un hematoma, al igual que lesiones adyacentes a la aorta; como restos tmicos, la fibrosis periartica, el linfoma y otras. La salida y divisin de estructuras vasculares del arco artico, sometidas a efecto de volumen parcial, pueden simular un flap intimal. Las reconstrucciones permiten diferenciar estas estructuras. 3- Movimiento de la pared artica y senos articos normales. En la raz de la aorta se producen imgenes lineales curvilneas debido a los movimientos de la raz artica de las sstoles y distoles, clsicamente se extienden entre las 12 y la 1, hasta las 6 y 7; en un hipottico reloj situado ante la aorta. Estos artefactos tradicionalmente se reducen a uno o dos cortes sucesivos. Los senos de Valsalva pueden simular una ntima desplazada pero su localizacin exclusiva de la raz artica, a nivel de la salida de la coronaria izquierda, permite descartarla. 4- Variantes normales. Clsicamente existe un discreto ensanchamiento de la luz de la aorta en la regin del istmo del comienzo de la aorta descendente; este ensanchamiento es tpicamente antero medial y de borde obtuso, representando un hallazgo normal.

3- Aplicaciones clnicas:
A- Anomalas del arco artico y sus vasos: Existen algunas anomalas y variantes anatmicas que deben tenerse presente, entre las que podemos citar: el arco artico doble, la compresin de la arteria innominada y la posicin medial de la aorta descendente, algunas con connotacin hemodinmica y sintomtica y otras totalmente asintomticas, constituyendo hallazgos diagnsticos. Las ms comunes son:

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a- El arco artico derecho y el arco artico doble. Este se produce por la persistencia de los cuartos arcos articos izquierdo y derecho. Este se caracteriza porque produce compresin sobre la trquea y el esfago, que puede ser sospechado en muchas ocasiones en las radiografas de trax, donde se observa un ensanchamiento asimtrico del mediastino; demostrarse perfectamente con TACM o Resonancia Magntica. En el primer caso, en la TACM puede observarse la emergencia a la derecha del cayado artico y en el segundo puede verse el doble arco, saliendo de la raz de la aorta; emergiendo los vasos supraarticos indistintamente de cualquiera de los dos (Fig. A-5 -6). b- La compresin por la arteria innominada. Esta anomala se caracteriza porque la arteria innominada pasa por delante de la trquea dando lugar a signos de compresin. Con la TACM se observa la compresin de este vaso sobre la parte anterior de la trquea. c- La aorta descendente en lnea media. Se caracteriza porque la aorta descendente se sita inmediatamente por delante de los cuerpos vertebrales. Se caracteriza por los marcados signos de compresin que produce sobre la trquea, aspecto diagnosticable por TACM. B- Aneurismas: La causa ms frecuente de los aneurismas articos es la arteriosclerosis, que presentan generalmente las siguientes caractersticas. Su prevalencia alcanza a ms del 20% en pacientes con una severa ateromatosis, 3 de cada 100,000 se asocian a diseccin y el 1 por 100,000 se fisura. Es de sealar que 500 de 100,000 son torcicos y el 20% son asintomticos. En los aneurismas de la aorta es necesario determinar una serie de medidas del dimetro de la aorta, en diferentes puntos. Estos dimetros se miden en una imagen

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parasagital en la que se demuestre la salida de la aorta del ventrculo izquierdo y lo podemos obtener tanto en la ecografa, en la TAC o en la RM; en los ltimos aos la TACM es el mtodo ideal para esta evaluacin (Fig. A-710). El dimetro mximo de la aorta ascendente vara entre 3 y 3.5 cm. Cuando la medida es superior ya indica un cierto grado de dilatacin que debe vigilarse y monitorizarse estrechamente, mediante cualquier mtodo no invasivo. Un dimetro entre 5 y 6 cm. es de indicacin quirrgica. En pacientes con vlvulas articas bicspides se recomienda la colocacin de prtesis cuando el dimetro de la aorta se encuentra entre 4 y 5 cm. Ante la sospecha de un paciente con aneurisma de la aorta ascendente, debemos estudiar adems la morfologa y funcin de las vlvulas articas, para descartar que se trate de una vlvula bicspide. Otra de las causas de aneurismas son las infecciosas. Estos se producen por infestacin de la pared arterial por bacterias como la salmonella y el estafilococo dorado, tambin puede producirse en el curso de una sfilis terciaria y en las infestaciones por hongos. En la TACM podemos observar: una dilatacin de la aorta fusiforme y concntrica en los fenmenos degenerativos y focales, sacular y excntrica en los inflamatorios. En ste se debe evaluar su dimetro y extensin, su relacin con las ramas que nacen de la aorta, los trombos intramurales (extensin y localizacin) y los cambios inflamatorios que lo pueden acompaar con rarefaccin de la grasa. En caso de fisura o rotura, se observa un hematoma de ms de 50 UH alrededor de la lesin. En el examen contrastado hay extravasacin del contraste y existe compresin por el hematoma, de las estructuras vecinas. Debe pensarse en la causa sifiltica cuando toma la aorta ascendente y tiene calcificaciones curvilneas. La aortitis bacteriana puede tener cualquier localizacin, casi siempre en la aorta distal y en las iliacas. Tiene aspecto fusiforme y se acompaa de fibrosis retroperitoneal. La mictica se caracteriza porque el

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aneurisma, casi siempre es mltiple, sacular, excntrico y cambia de forma. El pronstico de estos aneurismas es sombro, pues se rompen en el 75% de los casos con una mortalidad del 67%. C- Diseccin artica. Ante una diseccin de la aorta es importante localizar el lugar de origen de sta, el objetivo de cualquier procedimiento teraputico, es ocluirla. Es necesario tambin comprobar la extensin y el lugar en que termina la diseccin, valorar su ramificacin hacia los troncos supraarticos, la aorta abdominal y las arterias iliacas (Fig. A-11 -18). Es un proceso que comienza con la disrupcin de la pared de la aorta. La ruptura de la ntima provoca la entrada de sangre en el interior de la pared del vaso, separando las capas de la media, formndose as, un falso canal. Este est limitado externamente por la parte respetada de la pared artica, que comprende la parte externa de la media, y la adventicia; y separado internamente de la luz verdadera, por una pared formada por la ntima y el resto de la media. Esta capa que separa las dos luces es la que se conoce en la literatura como flap intimal o intimo medial. La nueva luz as formada presenta flujo en su interior, gracias a que distalmente vuelve a perforar el flap, conectando nuevamente con la luz del vaso a travs de un orificio de reentrada. Como el dimetro externo de la luz del vaso aparece normal, no debe usarse el trmino de aneurisma disecante de la aorta, sino el de diseccin artica. Se habla de diseccin artica aguda en aquellos casos en que el diagnstico es realizado en las primeras semanas, tras los primeros sntomas, despus de este perodo se denomina crnica. El inicio de la diseccin tiene lugar en los puntos de mayor estrs hidrulico, fundamentalmente en la pared lateral derecha de la aorta ascendente y en el segmento proximal de la aorta torcica descendente. Los hombres se encuentran ms afectados que las mujeres en proporcin de 1,5 a 1 y su mxima inciden-

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cia ocurren entre la 6ta y 7ma dcada de la vida. Siendo la hipertensin arterial mal controlada el factor predisponente ms frecuentemente encontrado. Cuando esta diseccin ocurre en un paciente por debajo de los 40 aos, suele asociarse a otras causas, entre las que se destacan: la necrosis qustica de la aorta, una valvulopata artica, la coartacin y las disecciones iatrognicas. El diagnstico de diseccin se basa en la demostracin del flap intimal que separa la luz verdadera del vaso, de la falsa. Existen dos clasificaciones de esas disecciones, una de Stanford; que clasifica en tipo A: las disecciones proximales a la salida a la subclavia izquierda y en B: a las distales a la misma. Otra clasificacin es la de Baker. Esta clasificacin cataloga de tipo I: cuando la afectacin es en la aorta ascendente y descendente, de tipo II: es en la aorta ascendente, de tipo III, cuando solo es la aorta descendente y de tipo III-B: cuando adems de la aorta descendente toma la aorta abdominal. Desde el punto de vista imagenolgico es importante definir el flap y en el diagnstico es necesario tomar en cuenta los siguientes aspectos: 1- Definir dnde comienza la diseccin y cmo puede clasificarse. 2- El punto de reentrada en la luz real de la aorta. 3- La identificacin de la luz verdadera y de la luz falsa. La definicin de la salida de los troncos vasculares con cada uno de sus luces. Para este fin existe una serie de criterios para diferenciar la luz verdadera, de la falsa.(Tabla 2) 4- Adems con los de tipo A, debe especificarse si existiere: a- Afectacin de los troncos supraarticos. b- Posible afeccin del ostium de la coronaria. c- Signo de insuficiencia artica o derrame pericrdico asociado.

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Tabla 2
LUZ VER D AD ER A Menor tamao Forma redonda Parte interna del cayado y descendente Flujo ms rpido Interior homogneo N o signo del pico Calcificacin en la pared externa Trombo muy poco frecuente Calcio excntrico en el flash de su lado LUZ FALSA Mayor tamao Forma de cuarto creciente Parte externa del cayado y descendente Flujo ms lento y a menudo bidireccional Imagenes en tela de araa Signo del pico (ngulo agudo del flash en la pared externa) Sin calcio en la pared Frecuente presencia de trombo Calcio excntrico en el flash hacia el otro lado

A menudo existen puntos de comunicacin entre ambas luces que son debidos al ostium de salida de las arterias intercostales o lumbares, que han sido rotas por la sangre en la falsa luz. La reentrada de la luz falsa se puede producir a nivel de la aorta abdominal, las iliacas u otras ramas articas. D- Hematoma intramural. Es una hemorragia localizada en la media de la pared artica y puede ser definida como una diseccin sin flap intimal, ni presencia de flujo en la luz falsa. Esta lesin puede explicarse porque se produce secundariamente a la ruptura espontnea del vasa vasorum. Algunos autores reportan que pueden existir pequeas rupturas de la ntima a ese nivel, no obstante la inexistencia de reentrada hace imposible la presencia del flujo en su interior y por tanto de que exista una diseccin. La presentacin clnica es indistinguible de la diseccin artica, pero hay discrepancia en la literatura sobre su pronstico y tratamiento. Se clasifican igual que la diseccin y se describe que la evolucin espontnea de este hematoma intramural, puede seguir estas posibilidades:

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1-La resolucin del hematoma con la normalizacin de la luz. 2-La evolucin hacia aneurismas saculares o fusiformes. 3-El desarrollo de una lcera, que se extiende desde la luz verdadera y penetra en la luz falsa, como una bolsa llena de sangre. 4-La conversin del hematoma en una diseccin con flap intimal. Esta eventualidad parece ser ms frecuente en los hematomas de tipo A, segn la clasificacin de Stanford. El hallazgo en la TACM, en los estudios sin contraste, es la identificacin de un engrosamiento de la pared en forma de cuarto creciente (en los cortes axiales), hiperdensos con respecto a la luz de la aorta y que se extiende a lo largo del vaso, en una longitud variable. Se pueden observar calcificaciones en la ntima desplazada. Tras la administracin de contraste, su pared externa puede mostrar realce y la zona de engrosamiento permanece invariable. D- Ulcera arteriosclertica penetrante. Esta consiste en una lesin arteriosclertica ulcerada que penetra la lmina elstica y est asociada con formacin de hematoma dentro de la media de la pared artica (Fig. A-19 -22). Esta lesin se produce en pacientes con arteriosclerosis avanzada y puede estar limitada a la misma. Es asintomtica hasta que la ulceracin progresa y se hace ms profunda, llegando a traspasar la lmina elstica y penetrando a la vena. Esta lesin se asienta en la aorta torcica, que llega aparejada con la existencia concomitante de cierto grado de hematoma en la media. Las posibilidades evolutivas de estas afecciones son mltiples, por una parte: 1. La pared atrfica debilitada puede romperse y provocar una ruptura artica espontnea. 2. La pared afinada y debilitada puede transformarse en un aneurisma sacular.

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3. La pared por esta lcera puede provocar la entrada de sangre y transformarse en una diseccin clsica. 4. La entrada de sangre en la pared no consigue establecer una comunicacin distal con la luz verdadera, trombosndose y dando un hematoma intramural. En la TACM se observa como una imagen de adiccin, en forma de crter, con el mismo grado de opacacin por el contraste que el resto de la luz, similares semiolgicamente a lcera o divertculos vistos en otros rganos. Su localizacin ms habitual es el tercio distal de la aorta torcica. Se acompaa de engrosamiento variable de la artica torcica adyacente, probablemente traduciendo el hematoma acompaante, con intensificacin de su pared externa. La ntima habitualmente calcificada, suele estar desplazada hacia el interior de la luz. Las lceras pueden en ocasiones ser mltiples y afectar incluso a la aorta abdominal. E- Oclusin aguda: Es poco frecuente y se caracteriza porque en el examen de TACM simple se observan reas de alta atenuacin en el interior de la luz artica, que puede ser confirmada con la inyeccin de contraste. F- Laceracin traumtica o no, de la aorta: Esta entidad consiste en la laceracin o ruptura secundaria a un trauma torcico. Esta lesin es horizontal en los accidentes automovilsticos, por traumas con el timn del auto y vertical en las cadas de altura. El 88% de las laceraciones se observan en el istmo de la aorta. No hay dudas de que por la gravedad de estos pacientes en ocasiones solo se les realiza un examen simple del trax, donde puede sospecharse la entidad. En la TACM se observa: ensanchamiento mediastinal de ms de 8cm., desplazamiento de la trquea y estructuras vecinas, cambios bruscos del contorno artico, obliteracin de la grasa peri- artica por la hemorragia,

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visualizacin del hematoma (+ 40 UH.), fracturas seas y derrame pleural. Estas cuatro entidades descritas pueden formar parte de un drama artico agudo. Este se refiere a un grupo de enfermedades que afectan a la pared artica, que se presentan por un cuadro clnico dominado por el dolor y el riesgo elevado de la muerte. Este sndrome afecta a los pacientes habitualmente en las 6ta y 7ma dcada de la vida y su factor subyacente ms relevante es la presencia de hipertensin arterial. La gravedad es mayor cuando est afectada la aorta ascendente (Fig. A-23 -26). La posibilidad de una enfermedad artica aguda, es una entidad que pone al radilogo en mxima alerta, porque de l depende realizar y condicionar una indicacin correcta de este tipo de ciruga, que es de una elevada mortalidad. G- Sndrome de Marfn. Es una alteracin hereditaria y multiorgnica del tejido conectivo, que produce una necrosis medio qustica de las capas de las arterias de los grandes y medianos vasos. Su caracterstica ms general es que el paciente es portador de una dilatacin de la aorta, con luxacin del cristalino y alteraciones esquelticas, consistentes en alta estatura, pectum excavatum o carinatum y aracnodactilia con alargamiento de los miembros inferiores. En la TACM se puede observar un aneurisma con dilatacin de la raz artica, con alargamiento de los grandes vasos; un hematoma intramural o una diseccin de la aorta y dilatacin del seno de Valsalva. H- Arteritis a Clulas Gigantes: Conocida como arteritis temporal, es una entidad que afecta la capa media de las arterias de gran y mediano tamao.

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En la TACM se observa: la afectacin de mltiples arterias en varios segmentos, los estrechamientos regulares extensos en las arterias afectadas, engrosamiento de la pared artica con aparicin incluso de aneurismas, en el 17% de los pacientes. Estos aneurismas son ms frecuentes en la aorta torcica. Es de gran valor las reconstrucciones en 3D para el diagnstico. I- Infeccin del bypass artico. Esta entidad se puede ver entre el 1 y el 6% de los pacientes operados y casi siempre se produce la infestacin por el estafilococo. La mortalidad oscila entre el 25 y 75% y se han reportado fstulas artico-entricas en esta enfermedad. En la TACM se observa: lquido o densidad de partes blandas alrededor del bypass, aparece gas alrededor de ste cuando existe fstula intestinal y puede llenarse por el contraste una lesin seudo aneurismtica.

4-

Endoprtesis:

La idea de una endoprtesis surgi por Carrel, que report una intubacin de un vaso sanguneo en 1912. En 1983, fue que se injert por primera vez, una prtesis endovascular, por Dotter. En 1990, Juan Carlos Parodi de Argentina, fue el primero en poner una endoprtesis en la aorta abdominal, usando un graft de polister con un stent en su interior que fue dilatado con un baln. En 1992, el grupo de Dake cre la primera generacin de stent autodistensibles. Existen dos tipos de stents: 1- El autoexpansible, que alcanza su mayor dimetro expandindose dentro de vaso por un mecanismo de fuerza radial. 2- El expansible por medio de baln. Este se expande hasta alcanzar el dimetro mayor del baln utilizado. Las caractersticas ideales de los stents, son las siguientes:

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1- Su biocompatibilidad y trombo resistencia. 2- Que el stent cuente con un sistema de transporte que sea flexible. 3- Sea visible a los Rayos X. 4- Alcance una expansibilidad reproducible. 5- Tenga una alta expansin radial que permita introducirse dentro de un catter de bajo perfil. 6- Mantenga su integridad estructural. 7- Permita el uso de procederes no invasivos para evaluar su integridad. 8- Tenga un valor asequible. Sus indicaciones fundamentales son: 1- Las disecciones agudas o crnicas de tipo B segn la clasificacin de Stanford. 2- En el tratamiento de las lceras perforadas y los hematomas intramurales de la aorta descendente. 3- Los aneurismas torcicos que no tomen el arco artico y que se localicen por debajo de la arteria subclavia izquierda, de los vasos viscerales y renales. 4- Que cumplan los aneurismas los requerimientos tcnicos que exige el stent (Fig. A- 27-34)

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Fig. A-1. Imagen anatmica de la aorta y sus ramas.

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Fig. A-2. Imagen anatmica del cayado artico.

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Fig. A-3. MIP. Artefactos. Sutura esternal y calcificaciones vasculares

Fig. A-4. VRT: Artefactos por prtesis valvular

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Fig. A-5. VRT: Doble arco artico. Vista coronal.

Fig. A-6. VRT: Doble arco artico. Vista oblicua.

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Fig. A-7. MIP: Aneurisma del cayado artico. Vista coronal.

Fig. A-8. MIP: Aneurisma del cayado artico. Vista lateral.

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Fig. A-9. VRT: Aneurisma del cayado artico con estenosis post aneurismtica..

Fig. A-10. VRT: Aneurisma del cayado artico. Imagen coronal de galera.

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Fig. A-11A. MIP: Aneurisma disecante del cayado artico. Tipo A segn clasificacin de Standford. Vista lateral.

Fig. A-11B. VRT: Aneurisma disecante del cayado artico. Tipo A segn clasificacin de Standford. Vista lateral.

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Fig. A-12A MIP: Posicin de camara de navegacin virtual en un aneurisma disecante de la aorta

Fig. A-12B Navegacion virtual: Imagen doble luz de un aneurisma disecante de la aorta

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Fig. A-13. MIP: Aneurisma disecante de la aorta ascendente donde se observa la doble luz. Vista axial.

Fig. A-14. MIP: Aneurisma disecante de la aorta ascendente donde se define mejor las dos luces. Vista axial.

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Fig. A-15. MIP: Aneurisma disecante de la aorta. Vista sagital.

Fig. A-16. MIP: Aneurisma disecante de la aorta. Vista coronal.

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Fig. A-17. VRT: Aneurisma disecante del cayado artico. Tipo B segn clasificacin de Standford.

Fig. A-18. VRT: El mismo aneurisma anterior donde se observa su extensin abdominal. Vista sagital.

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Fig. A-19. MIP: Ulcera penetrante arterioesclertica rota con formacin de un seudo aneurisma. Vista coronal.

Fig. A- 20. MIP: Ulcera penetrante arterioesclertica rota con formacin de un seudo aneurisma. Vista sagital.

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Fig. A-21. VRT: Seudo aneurisma de la aorta traco abdominal. Vista oblicua.

Fig. A-22. VRT: Seudo aneurisma de la aorta traco abdominal. Vista de acercamiento.

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Fig. A-23. MIP: Aneurisma traco abdominal roto en paciente hipertenso de 80 aos.

Fig. A-24. MIP: Aneurisma traco abdominal roto en paciente hipertenso de 80 aos. En cortes traco abdominales.

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Fig. A-25. MIP: Aneurisma traco abdominal roto. Vista coronal.

Fig. A-26. MIP: Aneurisma traco abdominal roto. Vista sagital.

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Fig. A-27. MIP: Stent de la aorta abdominal infrarenal. Vista Coronal.

Fig. A-28. MIP: Stent de la aorta abdominal. Vista sagital.

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Fig. A-29. MIP: Extensin del stent anterior a ambas iliacas. Vista coronal.

Fig. A-30. VRT: Stent de la aorta abdominal. Vista oblicua.

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Fig. A-31. VRT: Stent de la aorta abdominal. Vista frontal.

Fig. A-32. MIP: Stent de la aorta abdominal. Vista frontal. Fuga vascular en la regin aorto iliaca derecha.

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Fig. A-33. Navegacin virtual intra stent. Posicin de la cmara.

Fig. P-34. Navegacin virtual intra stent. A nivel de la bifurcacin artica.

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ESTUDIO DE LAS ARTERIAS VISCERALES

La TACM representa una alternativa no invasiva en el estudio de las arterias viscerales, considerndose como la primera prueba diagnstica en el estudio de stas. La evaluacin de la circulacin de las arterias viscerales en los trasplantes, en la hipertensin vsculo-renal y en el diagnstico de otras enfermedades que cursan con compromisos vasculares, hace muy promisorio el campo de desarrollo de esta novedosa tcnica. 1- Aspectos antomo fisiopatolgicos. La aorta abdominal se inicia a nivel de la XII vrtebra torcica y llega hasta la IV-V vrtebra lumbar, aqu se divide en dos ramas, las arterias iliacas primitivas. De la aorta abdominal parten dos tipos de ramas: las parietales y las viscerales (Fig. V-1-4). Entre las ramas parietales podemos citar las siguientes arterias: a- La arteria frnica inferior. Es una arteria par, de gran calibre, que parte de la cara inferior de la porcin inicial de la aorta abdominal, a nivel de la XII vrtebra torcica y se dirige a la cara inferior de la porcin tendinosa del diafragma. Esta irriga el diafragma y da la arteria suprarrenal superior. b- Las arterias lumbares. Representan cuatro pares de arterias, que parten de la pared posterior de la aorta abdominal; entre los cuerpos vertebrales L1 y L4. Estas arterias son transversales y se anastomosan entre s, nutriendo los planos musculares. La rama dorsal de esta arteria se dirige hacia atrs y da una rama espinal, que entra a travs del agujero intervertebral en el canal raqudeo, nutriendo la mdula. c- La arteria sacra media. Esta es continuacin de la aorta abdominal y se inicia en su cara posterior, un poco ms arriba de la divisin de las arterias iliacas primitivas.

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Entre las ramas viscerales podemos citar las siguientes arterias: A- El tronco celiaco es una de las ramas ms ceflicas de la aorta abdominal. Es un vaso corto, su longitud es de dos cm. y parte de la cara anterior de la aorta a la altura de-D-12 y L1. Esta formado por la arteria esplnica, la heptica y la gstrica izquierda, aunque existen muchas variantes anatmicas de este tipo. a- La gstrica izquierda. Es la menor de las tres ramas mencionadas y da ramas para el esfago y el estmago. b- La arteria heptica comn. Esta arteria tiene unos 4 cm. de longitud. Al desviarse del tronco celiaco a la derecha, se sita sobre el pilar derecho del diafragma, sigue el borde superior del pncreas y se divide en dos ramas: la arteria heptica propia y la arteria gastroduodenal. La arteria heptica propia se divide en dos ramas, la izquierda y la derecha; de la rama derecha parte la arteria cstica. La arteria gastroduodenal es un tronco de gran calibre, que se dirige de la arteria heptica comn hacia abajo, por detrs de la porcin pilrica del estmago. Esta se divide en dos vasos: la arteria supraduodenal y la gastroepiploica derecha. De esta ltima rama salen la arteria pancreatoduodenal y posteriormente la gastroepiploica derecha se une a la izquierda. c- La arteria esplnica es el ramo ms grueso del tronco celiaco, se dirige hacia la izquierda, junto con la vena homnima, que se sita por detrs del borde superior del pncreas. Al llegar a la cola del pncreas se dividen en dos ramas terminales que van al bazo. Esta arteria da importantes ramas al pncreas, al estmago y la arteria gastroepiploica izquierda. B- La arteria mesentrica superior es un vaso de gran calibre, cuyo origen est en la cara anterior de la aorta, un poco ms abajo del tronco celiaco y por detrs del pncreas. Esta arteria sale por debajo del pncreas dirigindose hacia abajo, hasta llegar a la raz del mesenterio. En su trayecto, esta arteria da ramas para todo el intestino delgado, el ciego, el colon ascendente y parte del

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transverso. Entre sus ms importantes ramas podemos citar: la arteria pancreatoduodenal inferior, las arterias intestinales, la arteria ileoclica, la clica derecha y la media. C- La arteria mesentrica inferior. Parte de la cara anterior de la aorta abdominal a la altura de L3. Su localizacin es retroperitoneal dirigindose hacia abajo y a la izquierda, dando las ramas: clica izquierda, sigmoidea y rectal superior. D- La arteria renal es par, de gran calibre, que se inicia en la pared lateral de la aorta a nivel de la segunda vrtebra lumbar, formando un ngulo recto con la aorta. La arteria derecha es ms larga que la izquierda y en su camino hacia el rin, se sita por detrs de la cava inferior. Antes de llegar al hilio renal da una pequea arteria suprarrenal inferior. En el hilio renal, esta arteria se divide en las ramas anterior y posterior. De la rama anterior salen las arterias para los segmentos superior, antero superior, antero inferior e inferior. De las ramas posteriores salen las arterias hacia el segmento posterior, pstero-inferior y una rama uretrica. 2- Tcnica de estudio. La TACM es una tcnica eficaz para diagnosticar las lesiones vasculares de la aorta y sus ramas alcanzando cifras de alta sensibilidad y especificidad sobre todo para el estudio de las estenosis de ms de un 50% de la luz de las arterias renales. Para la valoracin de las arterias renales se suele emplear un grosor de corte de 2 a 3 mm., un factor de paso (pitch) de 1,5 a 2 y reconstruccin con superposicin. El uso de las bombas de inyeccin y la deteccin automtica de la llegada del bolo contraste al rea de inters, facilitan la realizacin de este estudio. En estos estudios se usan las imgenes de postprocesamiento muchas veces para evitar la superposicin de las placas de ateromas calcificadas sobre la luz de las arterias. Las

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ms utilizadas son los MIP y VRT. La disminucin del tiempo de adquisicin permite reducir el volumen de contraste inyectado midiendo de forma precisa el tiempo de trnsito e inyeccin del suero fisiolgico tras el bolo del contraste. La TACM ha disminuido la dosis de radiacin al paciente, en comparacin con la angiografa abdominal. 3- Aplicaciones clnicas. Enfermedades viscerales. A- La enfermedad arteriosclertica. La arteriosclerosis es una enfermedad comnmente encontrada en las TACM de las arterias viscerales abdominales. En general la arteriosclerosis afecta primero a los grandes vasos abdominales y despus a los pequeos. Es causada por una deposicin de la placa de ateroma con o sin estrechamiento de la luz del vaso u oclusin, o tambin puede producir dilatacin vascular y aneurismas (Fig. V-5-6). Ateroesclerosis de la aorta. El hallazgo ms frecuente encontrado en la aorta abdominal es la existencia de placas ateromatosas. Estas usualmente se sitan distalmente a las arterias renales y pueden estar asociadas o no a una disminucin de la luz de este vaso. La formacin de estas placas progresivamente va estrechando la aorta abdominal y ocasionalmente llegan a la oclusin; casi siempre esta es secundaria a una trombosis. El trombo formado a este nivel puede generalizarse y propagarse hacia las ramas mayores, principalmente hacia los vasos iliacos y hacia la arteria renal, no obstante la arteria mesentrica inferior frecuentemente se ocluye. Con la oclusin de este vaso aparece la circulacin colateral a travs de la clica media, clica izquierda y la arteria hemorroidal superior; que dirigen el flujo hacia el sector iliaco y femoral.

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- Enfermedades oclusivas a nivel del tronco celiaco, mesentrica superior y mesenterica inferior. Las estenosis arteriosclerticas en el origen del tronco celiaco y la mesentrica superior son causadas frecuentemente por la presencia de una placa de ateroma en la aorta que estenosa el orificio de estos vasos. Este tipo de estrechamiento es generalmente circunferencial y se observa ms frecuente en pacientes por encima de los 60 aos. Si la estenosis es severa causa una turbulencia del flujo sanguneo y puede dar lugar a una dilatacin post estentica. A medida que esta estenosis progresa se van abriendo vas de circulacin colateral desde la parte no estentica, a la parte ms all de la estenosis. En el caso de las estenosis del tronco celiaco y la mesentrica inferior, las vas colaterales son a travs de las arterias gastroduodenal y pancreticas. Las estenosis de las arterias viscerales son menos frecuentes que las de la aorta y su circulacin colateral se realiza a travs de los vasos colindantes. - La ateroesclerosis difusa en las pequeas arterias. Esta aterosclerosis de los vasos viscerales se ve frecuentemente en pacientes diabticos. Se caracteriza porque aparece una irregularidad mltiple del contorno de los vasos arteriales, siendo la circulacin colateral poco prominente. El rea que irrigan estos vasos con estas lesiones, aparecen como zonas hipervasculares, especialmente en el intestino delgado y grueso. En la evolucin de la ateromatosis de la aorta abdominal aparece primero una dilatacin y elongacin de este vaso, que desplaza estructuras vecinas. Esta ectasia es acompaada de irregularidad de la luz del vaso. B- Aneurisma. La arteriosclerosis es la causa principal de los aneurismas de la aorta abdominal usualmente se sita distal a las arterias renales pero con frecuencia tambin toman la regin traco abdominal y el sector iliaco. Estos aneurismas se acompaan frecuentemente de

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trombosis mural con disminucin de la luz del vaso y no visualizacin de las arterias lumbares e intercostales. Tambin es frecuente que la arteria mesentrica inferior est englobada dentro del aneurisma. a- Aneurismas del tronco celiaco y la mesentrica superior. Estos aneurismas de causa arteriosclertica son raros, pero siempre deben tenerse en cuenta, caracterizados por su calcificacin. En esta zona son ms frecuentes los aneurismas sifilticos y micticos. b- Aneurismas de la arteria esplnica. Este aneurisma aparece tres veces ms frecuente en mujeres que en hombres, pudiendo romperse espontneamente (Fig. V-7-10). El aneurisma calcificado es menos frecuente que se rompa. Estos aneurismas de la esplnica con frecuencia producen infartos esplnicos, por embolizacin. Debe sealarse que con cierta frecuencia, se pueden ver aneurismas en pacientes con pancreatitis crnica, debido a que la accin de las enzimas pancreticas sobre la pared del vaso, la debilitan. El aneurisma de las ramas de la esplnica se ve fundamentalmente en pacientes con esplenomegalia e hipertensin portal, otras de las causas de su aparicin es la Poliarteritis Nudosa. El aneurisma arteriosclertico de la arteria heptica es raro; cuando existe, el 80 % es de localizacin extra heptica y casi siempre que se rompe, est relacionado con un proceder quirrgico. Otra causa de un aneurisma de esta arteria es el cateterismo prolongado para la infusin de drogas, en pacientes con tumores hepticos. Los aneurismas arteriosclerticos de las otras ramas del tronco celiaco, la mesentrica, superior e inferior, son poco frecuentes y en la mayora de los casos su deteccin es casual, por un medio imagenolgico. En estas ramas los aneurismas ms frecuentes son los congnitos, los infecciosos y los postraumticos. En la actualidad se usa el stent, en el tratamiento de los aneurismas ateroesclerticos.

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c- Aneurismas micticos. Estos aneurismas en la actualidad son poco frecuentes y difciles de distinguir de otros tipos de aneurismas. Su localizacin ms frecuente es en la primera porcin del tronco celiaco y la mesentrica superior. Su forma es sacular y debe pensarse en ellos en los pacientes con sndrome febril y con crecimiento rpido de un aneurisma (Fig. V-11). CDisplasia fibromuscular:

La displasia fibromuscular es una enfermedad vascular no arterioesclertica, ni inflamatoria, descrita por primera vez por Burkland, en 1938. Por lo general es asintomtica en un principio y los sntomas aparecern atendiendo al segmento arterial involucrado, el grado de estenosis y el tipo de displasia. La clasificacin patolgica se basa en la capa arterial donde predomine la lesin, dividindose en: fibroplasia medial, perimedial, intimal y adventicial. La fibroplasia medial, se caracteriza por lesiones vasculares en forma de cuentas de rosario que son ms dilatadas que el calibre normal del vaso y se localiza en posicin medial y distal de la arteria. La fibroplasia paramedial, se caracteriza por lesiones vasculares en forma de estenosis focal o mltiple, pero las lesiones son menores en nmero y dimetro en las arterias. La fibroplasia intimal, se caracteriza por lesiones vasculares en forma de estenosis focal concntrica, con estrechamiento regular y extenso que recuerda las imgenes de las arteritis. La fibroplasia de la adventicia, se caracteriza por ser poco frecuente y da lesiones vasculares en forma de estenosis tubular. Usualmente es fcil distinguir entre las lesiones ateroesclerticas y las displasias, ya que las primeras se ven en pacientes de mayor edad y las lesiones son en el

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mismo ostium o prxima a ste. Por otra parte las lesiones se calcifican con ms frecuencia. Se han descrito asociaciones de estas displasias con el sndrome de Ehlers - Danlos, el sndrome de Alpont, el de Marfan, el de Takayasu y el feocromocitoma. La afectacin ms frecuente es en las arterias renales con un 50 al 75%; en el 35% puede ser bilateral. A nivel carotdeo puede ser del 25 % y en el resto en las arterias viscerales abdominales, principalmente la arteria mesentrica, pueden oscilar entre el 3 y el 5%. D- Sndromes vasculticos. La valoracin diagnstica de las vasculitis sistmicas est basada en distintos parmetros y habitualmente en un enfoque multidisciplinario, donde participan la presentacin clnica, humoral, la anatoma patolgica y las imgenes. El lugar que ocupan estas ltimas en el diagnstico, se puede sintetizar en los siguientes aspectos: a- Valora la orientacin diagnstica y establece los diagnsticos diferenciales. b- En el paciente con diagnstico de certeza de vasculitis sistmica puede demostrar el compromiso orgnico y extensin de la enfermedad. c- El control de la respuesta al tratamiento. d- El tratamiento intervencionista de la enfermedad y sus complicaciones. A continuacin nos referiremos brevemente a cada una de las ms frecuentes vasculitis: 1- Poliarteritis nudosa. Esta vasculitis afecta los vasos arteriales de mediano y pequeo calibre. La presentacin clnica est dominada por infartos orgnicos, hemorragias, neuropata y mialgia en el contexto de una enfermedad sistmica. La presencia de aneurismas saculares en el rin, y de aneurismas

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saculares o fusiformes en hgado y mesenterio, pueden observarse en ocasiones. Adems pueden verse irregularidades y oclusiones de los vasos de mediano y pequeo calibre. Los aneurismas pueden variar de tamao desde 1 a 12 mm. y pueden ser tambin mltiples. En los estudios del rin existe una evidencia de lesiones entre el 83 y el 100 % de los pacientes. Dentro del hgado pueden alcanzar entre el 24 y 96 %. La circulacin mesentrica es menos alterada con lesiones oclusivas, entre el 16 al 33 % y aneurismas en 22 a 39 %. Cuando en esta enfermedad aparecen aneurismas, el pronstico es peor. Cambios aneurismticos similares pueden verse en otras vasculitis y enfermedades afines, entre las que podemos citar la granulomatosis de Wegener, la enfermedad de Kawasaki, la adiccin a drogas, el mixoma de la aurcula y las endocarditis. 2- Granulomatosis de Wegener. Se caracteriza por una triada constituida por: 1- Un proceso inflamatorio ulcerativo y granulomatoso necrotizante del tracto respiratorio y otros rganos. 2- Una vasculitis generalizada granulomatosa necrotizante. 3- Una glomrulonefritis focal necrotizante. A pesar que el rgano ms afectado es el tracto respiratorio, tambin puede afectar el corazn, el sistema nervioso y dar alteraciones renales. 3- Vasculitis de grandes vasos. Entre las vasculitis de grandes vasos, podemos citar: a- Arteritis temporal de clulas gigantes. Esta arteritis toma principalmente los vasos supraarticos y sus caractersticas fundamentales son las estenosis arteriales de paredes lisas u oclusiones de varios cm. de longitud, alternando con reas de calibre normal o aumentada. Tambin pueden afectarse las coronarias, dando un aneurisma sacular con una luz irregular o un falso aneurisma.

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b- Arteritis de Takayasu. Es una arteritis de grandes vasos con fuerte predominio femenino y el comienzo de la enfermedad ocurre generalmente antes de los 40 aos. Los vasos ms afectados son: la aorta traco abdominal, las renales, la mesentrica superior y los vasos supraarticos. La mayora de las lesiones son estenosantes localizadas u oclusivas de segmentos largos. La enfermedad aneurismtica puede verse en el 10 % de los pacientes, principalmente en la aorta descendente. Estos aneurismas son ms saculares que fusiformes. c- Enfermedad de Kawasaki. Es una enfermedad febril que se caracteriza por una vasculitis sistmica vindose por debajo de los 20 aos. El 80 % de los nios mayores de 9 aos, tienen las arterias coronarias dilatadas o aneurismticas y el 30 %, tienen disfuncin ventricular izquierda. d- Enfermedad Behcet. Esta vasculitis se desarrolla ms comnmente en la tercera o cuarta dcada de la vida. Se caracteriza por lceras urogenitales y lesiones inflamatorias oculares y cutneas. La enfermedad venosa es una de las principales manifestaciones de esta enfermedad. Por el lado arterial, puede presentarse una enfermedad aneurismtica de la aorta, la cartida, la femoral y la popltea. Estos son generalmente aneurismas verdaderos, aunque los seudoaneurismas tambin han sido reportados. La enfermedad oclusiva generalmente es secundaria a un aneurisma trombosado. Pueden verse cambios arterticos en otros rganos, como el hgado y el territorio de la mesentrica superior. En ocasiones se afecta la arteria pulmonar, donde se observan aneurismas nicos y mltiples. Existen otras enfermedades que simulan vasculitis que pueden cursar con estenosis, oclusiones y aneurismas; donde podemos incluir el mixoma de la aurcula, la endocarditis infecciosa, la adiccin a drogas, la prpura

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trombtica trombocitopnica, la neurofibromatosis y el seudoxantoma elstico. e- Otras lesiones vasculares viscerales: 1- Compresin celiaca del ligamento medio arcuato del diafragma y otras compresiones vasculares. Este ligamento comprime el tronco celiaco, dando sntomas y observndose en mujeres jvenes. Esta lesin se caracteriza porque aparece en los exmenes en inspiracin y desaparece en los exmenes en expiracin. Otras de las compresiones frecuentes es la del urter por las arterias iliacas y otros vasos adyacentes a ste (Fig. V-12-16). 2- Fenmenos emblicos. Estos obedecen a diferentes causas: como el uso de prtesis valvulares, la imposicin de catteres angiogrficos, en las lesiones reumticas cardiacas y en pacientes con trastornos del ritmo cardiaco, principalmente la fibrilacin auricular. Estos mbolos pueden ser nicos o mltiples y se diagnostican por oclusin del vaso o disminucin de la densidad o flujo de ste, ms all del sitio de oclusin. 3- Isquemia no oclusiva mesentrica. El flujo sanguneo del intestino delgado puede ser marcadamente disminuido en ausencia de estenosis morfolgicas de estas arterias. La disminucin de este flujo se debe a una redistribucin fisiolgica de la sangre en pacientes con hipoglicemia, shock o intoxicacin digital. En el examen vascular se observa una estenosis extensa y marcada en la mesentrica superior y sus ramas con una disminucin del flujo. 4- Toxicidad por drogas. Otras de las causas de estrechamiento de la arteria mesentrica o heptica puede ser la ingestin de algunas drogas. Entre estas pueden citarse: los barbitricos, el metisergide y los pacientes sometidos a algn anestsico general.

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5- Seudoxantoma elstico. Es una enfermedad hereditaria que causa degeneracin de las fibras elsticas de los vasos. Frecuente y tempranamente produce calcificacin arterial de la ntima y de la media. En los estudios vasculares puede demostrarse una malformacin angiomatosa, aneurismas y estrechamiento irregular de pequeas arterias. 6- Caractersticas angiogrficas generales de las neoplasias. Las neoplasias tienen una serie de caractersticas generales que se pueden observar cuando existe infiltracin vascular, estas son: (Fig. V-17-22) 1- La invasin del tumor a las paredes de las arterias y las venas. Esta puede ser en forma aserrada, serpiginosa y en forma de estenosis alargada. 2- Los desplazamientos de las arterias y las venas por el tumor. 3- La neoformacin vascular. 4- Pueden definirse reas necrticas en su interior, con el contraste atrapado en forma de lagos. 5- Observar una perfusin prolongada de la capilaridad tumoral, incrementando la permeabilidad y dando aumento de la tincin tumoral. 6- La visualizacin de malformaciones arteriovenosas tumorales. 7- Sangramiento gastrointestinal. A pesar que el diagnstico del sangramiento se realiza fundamentalmente por la endoscopa, existe experiencia diagnstica por mtodos vasculares imagenolgicos, plantendose que para poder ver una extravasacin de contraste fuera del vaso se calcula que, el sangramiento, debe tener un flujo de 0.5 ml. por minuto. La TACM pudiera jugar tambin un rol importante y poco invasivo en pacientes con sangramientos agudos por causas no definidas. En los sangramientos crnicos esta tcnica puede ayudar en el diagnstico de las angiodisplasias. Estas tienen

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tres formas de presentacin: 1- Como una ectasia de los vasos del colon derecho. 2- Una malformacin de origen arteriovenoso. 3- Como angiomas capilares muy frecuentemente vistos en la enfermedad Rendu-Osler. E- Enfermedad Mesentrica Aguda. La TACM es capaz de demostrar la anatoma vascular mesentrica de los vasos de pequeos calibre, y mejora la visin de la pared del asa intestinal, por lo que algunos autores la proponen como el mtodo de eleccin en el diagnstico precoz de la isquemia mesentrica aguda. La causa de la isquemia mesentrica es oclusiva. El origen ms frecuente es el mbolo de la arteria mesentrica superior, asociado a problemas cardiovasculares, lo que causa ms del 50% de los accidentes isqumicos. Por otro lado la trombosis de la arteria mesentrica inferior es menos frecuente. La trombosis venosa es solo el 10% y depende de factores predisponentes como el estado de hipercoagulabilidad, que puede ser identificado hasta en un 60% de los casos. La isquemia por causa no oclusiva es debida a un bajo flujo en arterias no ocluidas, se debe en general a un bajo gasto cardiaco, independientemente de su etiologa. Entre los signos de la TACM, para el diagnstico de esta enfermedad, podemos destacar: la observacin de una trombosis arterial o venosa, el gas intramural, el gas en el sistema venoso portal, la ausencia focal de realce con el contraste en la pared del asa, e infartos hepticos o esplnicos. Otro signo descrito es el leo exudativo; que algunos autores lo consideran, como uno de los ms frecuentes. La localizacin del mbolo es importante. Las oclusiones producidas por mbolos mayores, que ocluyen la arteria mesentrica superior, proximal a la rama ileoclica, tienen peor pronstico. La vasoconstriccin distal al mbolo es el factor determinante en el establecimiento de la isquemia intestinal y metablica e induce al vasoespasmo, agravabando el cuadro, al hacer ineficiente la circulacin colateral que se establece al mismo tiem-

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po. En ocasiones puede observarse el vasoespasmo distal al mbolo, sin embargo, con TACM se ha demostrado la presencia de vasos distales a la oclusin permeables, lo que pronostica un desenlace favorable del episodio isqumico. Estos vasos se analizan mejor en las vistas de volumen rendering. La isquemia mesentrica crnica es de difcil diagnstico y tiene como expresin clnica, la angina intestinal; que se caracteriza por dolor postpandreal y prdida de peso, que regularmente se acompaa de nauseas, diarreas y vmitos (Fig. V-23). La causa ms comn es la ateromatosis de las arterias viscerales. Estas lesiones son asintomticas por mucho tiempo y su diagnstico se hace por exclusin. La TACM es capaz de hacer el diagnstico de tumores del pncreas o de otra localizacin abdominal que explique los sntomas del paciente. Adems si el examen es normal puede descartarse una isquemia mesentrica crnica. El signo ms frecuente observado en la TACM es la aparicin de circulacin colateral a travs de la arcada de Riolano y la arteria marginal de Drummond. F- Estudio de la circulacin heptica ante un trasplante. El estudio de la circulacin heptica debe incluir dos fases: la arterial y la portal (Fig. V-24-26). El objetivo de este estudio es poder detectar las variantes anatmicas de la arteria heptica y del sistema portal. Tambin es importante definir si existe trombosis portal y su extensin, as como aneurismas de la vena porta relacionados con la hipertensin portal. Un aspecto importante tambin es el concienzudo estudio de la arteria heptica, ya que cuando tiene variantes anatmicas o poco calibre, suele trombosarse postquirrgicamente, siendo sta el nico soporte vital de la arteria biliar y por tanto, del rbol biliar.

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G- Hipertensin portal. La hipertensin portal es el incremento de la presin en este sistema producido principalmente por causa presinusoidal (oclusin de la porta), de causa sinusoidal (la cirrosis heptica) y postsinusoidal (obstruccin de las venas suprahepticas y la cava inferior). Su presentacin clnica es por un sangramiento, una ascitis o una disfuncin heptica. Si bien la portografa por TAC con cateterismo del tronco celiaco era el examen de mayor fiabilidad, en estos momentos la TACM nos puede dar la misma informacin por un mtodo poco invasivo. Los signos que se describen son los siguientes (Fig. V-27-32). 1- La dilatacin de ms de 17 mm. de la porta en inspiracin profunda (Fig. V-32A-B-C-D). 2- La aparicin de circulacin colateral, a travs de las arterias gastroesofgicas, esplenorenal, 3- La recanalizacin de la vena umbilical y la circulacin mesentrica/ retroperitoneal. 4- Tambin pueden verse lesiones hepticas tpicas nodulares, con disminucin de tamao del lbulo derecho del hgado y ligero aumento del lbulo izquierdo y del caudado. Todo esto se puede acompaar de ascitis, esplenomegalia y posible trombosis parcial o total de la esplnica o la porta. Un aspecto de inters a sealar es que con la TACM pueden evaluarse los TIPS (transyugular intrahepatic portocaval shunt), estas son prtesis (stents) que atraviesan el sistema sinusoidal y comunican la circulacin portal con la supraheptica. Si bien la evaluacin antes de la realizacin del proceder es con ultrasonido, la evaluacin despus de ste se puede realizar con TACM. Cuando el stent est bien colocado, se puede ver: 1- Que el contraste lo atraviesa y se observa la circulacin portal y la supraheptica. 2- Adems debe tenerse en cuenta la no presencia de defectos de lleno en su pared.

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3- Que no tenga reas de estenosis focal. 4- Que no adopte posiciones anmalas. Cuando est incorrectamente colocado, se observan: acodaduras, falta de flujo en su interior, estenosis o defectos de lleno en su interior y circulacin colateral 5- La disminucin de la dilatacin portal. H- Sndrome de Budd Chiari. Es la oclusin de las venas suprahepticas caracterizado por: dolor abdominal, disfuncin heptica y ascitis. Sus etiologas fundamentales son las oclusiones por trombosis y las tumorales. Una torsin de las venas puede ser causa en el trasplantado heptico. En la TACM puede verse signos tomogrficos en la fase aguda y crnica, que son: 1- En la trombosis aguda, se delimita el trombo como una lesin de baja densidad que se sita en el interior de la arteria supraheptica o una severa estenosis, acompaada de una dilatacin pre oclusiva. Tambin puede acompaarse de lesiones como marcada hepatomegalia, marcada distensin del rbol portal, la mesentrica superior y la esplnica. 2- En la trombosis crnica, adems de los signos anteriores, se observan: circulacin colateral, aumento del dimetro de la arteria heptica y la aparicin de un tumor heptico si existiere. Con frecuencia se define la prdida del volumen del rgano o aparicin de cicatrices hepticas. I- Estudio del trasplante renal. La TACM tiene dos posibles usos en el trasplante renal, que son: en el estudio del paciente donante vivo y en el de la disfuncin del injerto renal. En el estudio del paciente donante vivo con esta tcnica se observa perfectamente la perfusin renal, la existencia o no de ramas polares y el estudio del drenaje venoso de rin (Fig. V-33-38).

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En la disfuncin del injerto solo se usa cuando existe una indicacin de un examen angiogrfico, previa nefrectoma. Esto es debido a que esta tcnica usa grandes volmenes de contraste yodado, a pesar que en la actualidad existen contrastes no inicos, casi isomolares con el plasma que afectan poco al rin. Sin el uso de contraste puede usarse para el diagnstico de las complicaciones del trasplante, como: el hematoma perirenal, el urinoma, el linfocele, adems de evaluar la morfologa del rin trasplantado. J- Estudio de la hipertensin reno-vascular. La nefropata isqumica por estenosis de la arteria renal principal o sus ramas, da una hipertensin renovascular (HTRV), que es la causa ms frecuente de hipertensin arterial (HTA) secundaria y de prdida progresiva de funcin renal, que puede conducir a insuficiencia renal crnica terminal (IRC-T). Su prevalencia exacta se desconoce, aunque es la causa ms frecuente de hipertensin arterial supuestamente curable. Se estima que la incidencia de HTA oscila entre el 20 y el 30 % de la poblacin adulta, calculndose que la prevalencia de HTRV en dicho grupo esta entre el 0,1 y el 5 %. En estudios de poblacin general realizados en EUA y Suecia dan un estimado de HTRV en los alrededores del 0,13%. El consenso internacional y nacional es que la HTRV representa el 0,5% de la poblacin hipertensa. En un estudio que realizamos entre los aos 1983 al 1995 a 600 pacientes con hipertensin arterial no seleccionados, encontramos un 3,4% de estenosis de las arterias renales. La diferenciacin de la HTRV sobre base puramente clnica se hace difcil, por lo que se necesitan mtodos de seleccin bien estructurados. En la actualidad los mtodos diagnsticos y teraputicos disponibles permiten hacer un diagnstico precoz y aplicar el tratamiento adecuado con el objetivo de curar o al menos mejorar la hipertensin arterial y de evitar la prdida progresiva o

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recuperar funcin renal; nosotros empleamos el diseado por nuestro grupo de trabajo, consistente en: el estudio clnico, la prueba de Captopril, el estudio por radioistopos, la angiografa por sustraccin digital (ASD) y como posibilidad teraputica, la angioplastia transluminal percutnea con o sin stent. En la actualidad hemos sustituido la ASD por la TACM con iguales resultados, siendo este examen menos invasivo (Fig. V-39-48). La estenosis de la arteria renal puede ser causada por mltiples etiologas como son la aterosclertica (Fig.V49), la hiperplasia fibromuscular (Fig.V-49A-B-C-D), la arteritis, la neurofibromatosis, las suturas vasculares y las compresiones extrnsecas, siendo las ms frecuentes la aterosclertica y la hiperplasia fibromuscular. La HTRV aterosclertica (Fig. V-50-56), predomina en pacientes mayores de 40 aos, raza blanca y sexo masculino, mientras que la hiperplasia fibromuscular se ve principalmente en mujeres jvenes. Los resultados obtenidos por nuestro grupo en el manejo teraputico de la HTRV con la aplicacin de la ATP en un perodo de 20 aos, ha sido satisfactorios con ms del 90 % de eficiencia en la tcnica y una mejora de los pacientes por encima del 70 %. Las complicaciones renales en el curso de la ARTP oscilan entre 11 y 20%, segn describen muchos autores. Posiblemente sea uno de los sectores arteriales donde se producen ms complicaciones atribuibles a esta tcnica. Las complicaciones pueden dividirse en dos grupos atendiendo a su localizacin y etiologa. Estas complicaciones pueden tambin ser clasificadas dependiendo del mecanismo de la lesin, apariencia y su significado clnico. Hay otros autores que, de acuerdo a la gravedad, las dividen en mayores y menores. Estas clasificaciones en ocasiones son arbitrarias porque una misma complicacin puede tener diferentes etiologas y magnitudes.

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Las complicaciones relacionadas con el sitio dilatado, son: - La diseccin de la pared con la gua o el catter. Puede verse en el 2,4% de los casos y su solucin consiste en la colocacin de un stent (endoprtesis) en el segmento lesionado. - La trombosis primaria en el sitio de la dilatacin la cual puede presentarse en el 1,9%. - La diseccin producida por el baln. Esta complicacin se origina por la alteracin que causa la sobredistensin del baln en la pared de la arteria o porque al desinflar ste quede deformado afectando dicha pared. Estas complicaciones ocurren con mayor frecuencia cuando se utilizan balones de polivinilo. - El espasmo de la arteria dilatada. Puede resolverse con la administracin in situ de vasodilatadores o la colocacin de un Stent. - Ruptura de la pared arterial. La solucin de esta complicacin es quirrgica y se recomienda, de ser posible, mantener el baln dentro de la arteria para evitar la prdida de sangre o poner un stent cubierto, que puede incluso solucionar la complicacin. Nuestro grupo de trabajo solo tuvo un solo un 2, 6 % de complicaciones mayores, casi siempre en pacientes cuya causa de estenosis era por algn tipo de arteritis. La TACM ofrece grandes posibilidades en el diagnstico no invasivo de la hipertensin vsculo renal y sus complicaciones.

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Fig. V-1. Imagen anatmica de la aorta abdominal y sus ramas.

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Fig. V-2. Imagen anatmica del tronco celiaco y sus ramas.

265

Fig. V-3. Imagen anatmica de la arteria mesentrica superior y sus ramas.

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Fig. V-4. Imagen anatmica del sistema portal.

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Fig. V-5. VRT: Dilatacin de la aorta abdominal con ateromatosis aorto iliaca.

Fig. V-6. MIP: Aneurisma calcificado y trombosado de la aorta abdominal.

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Fig. V-7. MIP: Aneurisma de la arteria esplnica con trombosis de las 2/3 partes de su luz. Vista axial.

Fig. V-8. MIP: Aneurisma de la arteria esplnica con trombosis de las 2/3 partes de su luz. Vista Coronal.

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Fig. V-9. VRT: Aneurisma de la esplnica. Visualizacin de su luz.

Fig. V-10.VRT: Aneurisma de la esplnica con trombosis de las 2/3 partes de su luz. Programa galera de imgenes.

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Fig. V-11. MIP: Aneurisma mictico de la arteria iliaca izquierda.

Fig. V-12. VRT: Dilatacin del sistema pielocalicial derecho por compresin del urter por la arteria iliaca. Vista coronal de los vasos iliacos.

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Fig. V-13. VRT: Dilatacin del sistema pielocalicial derecho por compresin del urter por la arteria iliaca. Vista oblicua izquierda.

Fig. V-14. VRT: Estudio vascular del sector aorto iliaco donde se observa compresin del urter por la arteria iliaca derecha. Vista oblicua derecha.

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Fig. V-15. Ureteroscopa virtual: Normal.

Fig. V-16. Ureteroscopa virtual: rea de estenosis por compresin extrnseca.

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Fig. V-17. MIP: Tumor vascularizado del lbulo derecho del hgado. Vista axial.

Fig. V-18. MIP: Vista de acercamiento donde se observa la vascularizacin aferente del tumor. Vista axial.

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Fig. V-19. MIP: Tumor muy vascularizado en el lbulo derecho del hgado. Vista coronal.

Fig. V- 20 MIP: Tumor muy vascularizado en el lbulo derecho del hgado. Vista sagital.

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Fig. V-21. VRT: Hepatocarcinoma embolizado.

Fig. V-22. VRT: Hepatocarcinoma multicntrico embolizado.

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Fig. V-23. MIP: Lesin estentica de mesentrica superior. Ateromatosis aorto iliaca. Rin ectpico.

Fig. V-24. VRT: Estudio de tronco celiaco normal.

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Fig. V-25. MIP: Eje espleno portal normal.

Fig. V-26. MIP: Eje espleno portal normal en reconstruccin curva.

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Fig. V-27. MIP: Bazo supranumerario en paciente con hipertensin portal esplenectomizado. Vista coronal.

Fig. V-28. MIP: Bazo supranumerario en paciente con hipertensin portal esplenectomizado. Vista axial.

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Fig. V-29. MIP: Bazo supranumerario en paciente con hipertensin portal esplenectomizado. Vista sagital.

Fig. V-30. VRT: Vascularizacin tpica del bazo supernumerario del paciente anterior.

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Fig. V-31. MIP: Paciente cirrtico con gran esplenomegalia.

Fig. V-32. VRT: Paciente cirrtico con gran esplenomegalia. Fase venosa.

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Fig. V-32A VTR Estudio del tronco celiaco de la vena esplenica. Vista frontal.

Fig. V-32B VTR Estudio del tronco celiaco y de eje espleno portal en paciente con hipertensin portal.

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Fig. V-32C VTR Estudio del tronco celiaco y del eje espleno portal. Vista frontal.

Fig. V-32D VTR Estudio del tronco celiaco y del eje espleno portal. Vista oblicua.

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Fig. V-33. VRT: Estudio vascular normal en donante vivo del rin.

Fig. V-34. VRT: Estudio vascular con arteria polar en donante vivo del rin.

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Fig. V-35. Reconstruccin curva en donante de rin.

Fig. V-36. MIP: Nefrograma normal en donante vivo del rin.

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Fig. V-37. MIP: Estudio de la vena renal izquierda por reconstruccin curva.

Fig. V-38. MIP: Estudio de las venas renales por reconstruccin curva.

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Fig. V-39. MIP: Hipoplasia renal derecha. Vista axial.

Fig. V-40. VRT: Hipoplasia renal derecha. Estudio vascular.

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Fig. V-41. MIP: Rin en herradura con un tercer rin derecho. Vista axial.

Fig. V-42. VRT: Rin en herradura con un tercer rin derecho.

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Fig. V 43 MIP: Rin ectpico. Vista frontal.

Fig. V-44. VRT: Rin ectpico. Vista frontal.

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Fig. V-45. MIP: Riones pequeos de tipo vascular en fase de Nefrograma.

Fig. V-46. MIP. Riones poliqusticos. Vista axial.

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Fig. V-47. VRT: Estudio vascular en riones poliqusticos.

Fig. V-48. VRT: Fase de eliminacin en riones poliqusticos.

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Fig. V-49. MIP: Reconstruccin curva con estenosis renal derecha y oclusin de la izquierda.

Fig. V-49A MIP Estudio de la arteria renal derecha. Vista de base para realizar reconstruccin oblicua.

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Fig. V-49B MIP Reconstruccin oblicua en paciente con hiperplasia fibromuscular de la arteria renal derecha.

Fig. V-49C VTR Estudio de la arteria renal derecha en paciente con hiperplasia fibromuscular.

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Fig. V-49D VTR Vista de acercamiento de la arteria renal derecha del paciente anterior.

Fig. V-50. MIP: Paciente de 73 aos con hipertensin renovascular por fibrosis maligna retroperitoneal. Aneurisma de la aorta abdominal tratado con stent. Vista coronal.

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Fig. V-51. MIP: Aneurisma de la aorta abdominal tratado con stent.

Fig. V-52. VRT: Aneurisma de la aorta abdominal tratado con stent.

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Fig. V- 53 VRT: Stent de la aorta abdominal. Vista oblicua.

Fig. V-54. MIP: Stent de la aorta abdominal que toma las iliacas. Vista coronal.

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Fig. V- 55. MIP: Stent de la aorta abdominal que toma las iliacas. Vista axial.

Fig. V-56. Endoscopa virtual de stent en ambas iliacas.

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ESTUDIO DE LAS ARTERIAS DE LOS MIEMBROS INFERIORES

La enfermedad obliterante de los miembros inferiores casi siempre es de causa arterioesclertica y su diagnstico se basa fundamentalmente en el examen clnico, la exploracin fsica, la medicin segmentaria de las presiones arteriales y por la imagen obtenida en los estudios imagenolgicos vasculares. En los estudios arteriales de los miembros inferiores se requiere el anlisis de la aorta abdominal, los sectores iliacos y el resto de los sectores arteriales de los miembros inferiores, hasta la vascularizacion del pie. En estos deben evaluarse el grado de lesin, la longitud de esta, si hay oclusin o estenosis y de existir esta ltima, definir bien donde comienza y termina, as como su circulacin colateral. La introduccin de la tomografa multicorte ha permitido el estudio no invasivo de estas arterias siendo considerado por algunos autores, como el estudio imagenolgico inicial en pacientes con enfermedad arterial perifrica. Las principales desventajas de esta tcnica es el uso de radiaciones ionizantes, la potencial nefrotoxicidad del contraste y la dificultad en determinar la luz de la arteria estenosada cuando existen placas calcificadas. 1- Aspectos Anatmicos. A- MIEMBRO SUPERIOR: La arteria axilar es la continuacin de la arteria subclavia (Fig. P1 2 A,B,C) ocupa la fosa axilar y se extiende desde el borde inferior de la clavcula hasta el borde inferior del pectoral mayor donde contina con la arteria braquial. Esta arteria se divide en 3 porciones: la primera a nivel de trgono que se sita entre la clavcula y el borde superior del pectoral menor. De esta porcin parten las ramas arteria torcica suprema y la tracoacromial. La segunda porcin esta por detrs del pectoral y de sta sale la rama torcica lateral y una tercera porcin

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que va desde el borde inferior del pectoral menor hasta el borde inferior del pectoral mayor y de sta nacen las arterias subescapular, la arteria circunfleja humeral anterior y posterior. La arteria braquial parte del borde inferior del pectoral mayor hasta alcanzar la fosa cubital. Durante este trayecto se acompaa de las dos venas braquiales y del nervio mediano. De sta emergen las arterias braquial profunda, la arteria colateral cubital superior y la cubital inferior. En la fosa cubital sta se contina con dos importantes arterias, la radial y la cubital. La arteria radial se dirige por el borde externo del antebrazo, desde la fosa cubital hasta el arco palmar donde se une con la rama palmar profunda de la arteria cubital. De la arteria radial salen las ramas: recurrente radial, ramas musculares, la carpiana palmar, la palmar superficial, la carpiana dorsal, la metacarpiana y la principal del pulgar. La arteria cubital se dirige por el borde interno del antebrazo, desde la fosa cubital hasta el arco palmar donde se une con la rama palmar superficial de la arteria radial. De la arteria cubital salen las ramas: recurrente cubital, ramas musculares, la carpiana palmar, la palmar profunda, la carpiana dorsal y la nter sea comn. A nivel del carpo existen los arcos palmares superficial y profundo, el primero dependiente fundamentalmente de la arteria cubital y de este salen las arterias digitales palmares que se unen con las arterias matacarpianas palmares que provienen del arco palmar profundo, que dependen de la arteria radial. B- MIEMBRO INFERIOR La arteria femoral superficial es la continuacin de la arteria iliaca externa y se inicia bajo el ligamento inguinal, en la laguna vascular (Fig. P3- 4 A,B,C). La arteria femoral, al salir sobre la cara anterior del fmur se dirige abajo, ms cerca de su borde medial, en el surco conformado por los msculos extensores y

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aductores. Ella se extiende hasta el agujero inferior del canal sobre la cara posterior del miembro inferior a la fosa popltea, donde recibe el nombre de arteria popltea. En su trayecto emite unos ramos que nutren el fmur y la pared anterior del abdomen. Estos son dos: 1- La arteria hipogstrica superficial, que nutre la piel de la pared abdominal anterior y el msculo oblicuo externo del abdomen. 2- La arteria circunfleja iliaca superficial que nutre la piel, los msculos y los linfticos inguinales. 3- La arteria pudenda externa y sus ramas, que se dirige medialmente, contorneando a la periferia anterior y posterior de la vena femoral. Una de estas arterias va arriba y llega a la regin suprapbica, ramificndose en la piel; las otras, al pasar por encima del msculo pectneo, perforan la fascia femoral y llega al escroto o a los labios mayores. Las ramas inguinales de stas nutren la piel y las regiones inguinales profundas. 5- La arteria femoral profunda. Es la rama ms gruesa de la arteria femoral. Parte de su pared posterior a 3 4 cm. ms abajo del ligamento inguinal, se sita sobre el msculo ileopsoas y el msculo pectneo y se dirige, al principio hacia fuera y despus hacia abajo, por detrs de la arteria femoral comn. Se desva hacia atrs, la arteria penetra en el msculo vasto interno y en los msculos aductores, terminando en el tercio inferior del fmur, entre el msculo aductor magno y largo, en forma de la tercera arteria perforante. De la arteria femoral profunda parten los ramos siguientes: 1- La arteria circunfleja femoral medial y sus ramas. 2- La arteria circunfleja femoral lateral. 3- Las arterias perforantes y otras. La arteria popltea es la continuacin de la arteria femoral. Al principio la arteria popltea se dirige abajo y un poco lateralmente y despus en el medio de la fosa popltea, toma una direccin casi vertical.

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2- Tcnica de estudio. No hay dudas que el examen de eleccin sigue siendo la angiografa por sustraccin digital (ASD), pero con la TACM surge una posibilidad diagnstica de menor invasin. En la TACM debe administrarse un flujo de 3,5 a 4 ml. por segundos, un volumen de contraste que oscila entre 130 a 180 ml. Posteriormente se realiza el postprocesado, recomendndose las reconstrucciones en MIP y en VRT (Fig. P-5-8). La MIP puede mostrar el rbol arterial completo en una sola imagen, pero tiene como limitacin la superposicin de huesos y calcificaciones que pueden ocultar la luz arterial. En estos momentos se le calcula una especificidad del 96,8 % y una sensibilidad el 92,2 %; en el caso de las estenosis y un 97,7 % y 88,6 respectivamente, en el caso de las oclusiones. 3- Aplicaciones clnicas. Lesiones esteno-oclusivas de los miembros superiores e inferiores. Son muchas las causas de estas lesiones en los miembros superiores e inferiores. La ms frecuente de todas es la arterioesclerosis en los miembros inferiores, mientras que en los superiores predominan otras causas. Estas lesiones tambin pueden ser debidas a: procesos emblicos, lesiones traumticas, vasculitis, infiltraciones tumorales, disecciones y otras. Su presentacin desde el punto de vista clnico se caracteriza: en los miembros superiores por: dolor, movimientos limitados, prdida del pulso y en los inferiores por: la claudicacin intermitente, el dolor al reposo, la impotencia sexual y la ausencia de pulsos perifricos son otros hallazgos que pueden estar presentes

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A- Procesos aterosclerticos. Estos son los ms comunes como sealamos anteriormente en los miembros inferiores. La arterioesclerosis que afecta los miembros inferiores es similar a la que afecta la aorta, arterias coronarias y arterias cerebrales extracraneales coincidiendo en muchas veces las lesiones en varias arterias. De los pacientes que presentan sntomas de arterioesclerosis perifricas el 80 % aproximadamente tienen estenosis femoropoplitea, el 30 % de la aorta o arterias iliacas y el 40% estenosis tibioperonea. Muchos pacientes tienen estenosis mltiples (Fig. P-9-11). La oclusin crnica total de la aorta abdominal se conoce como Sndrome de Leriche. En los sectores iliacos y fmoropoplteos se producen extensas oclusiones y estenosis por esta causa (Fig. P-12-13). Las alteraciones producidas por las arteriosclerosis pueden ir desde irregularidades de las paredes de las arterias que no provoquen alteraciones del flujo hasta estenosis, donde la luz del vaso esta ocluida en menos del 50%, siguindole las sub-oclusiones, considerndose significativas cuando alcanzan ms del 75 %, y oclusiones totales. Tambin se observan aneurismas arteriosclerticos abdominales que se extienden hasta los sectores iliacos. (Fig. P-14). En los miembros superiores son menos frecuentes; su localizacin ms comn es en la arteria subclavia izquierda en el 85 % de los pacientes. Otras localizaciones pueden ser el origen de ambas subclavias y prximas al origen de las arterias vertebrales. Estas estenosis se asocian en ocasiones al sndrome del robo de la subclavia. Por medio de la TACM podemos observar: las reas de estenosis y oclusiones evaluando su magnitud y extensin, as como la circulacin colateral. Con los equipos de 64 cortes se puede estudiar, en una sola inyeccin, todo el trayecto de los miembros superiores, la regin traco-abdominal y los miembros inferiores (Fig. P-1524). El tratamiento actual de estas lesiones es por medio de procederes intervencionistas, principalmente por

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angioplastia transluminal percutnea por baln con o sin uso de stent (Fig. P-25-30). B- Enfermedades emblicas. Una de las causas ms frecuentes de insuficiencia arterial aguda de los miembros es la embolia arterial perifrica, que presenta ciertas caractersticas en cuanto a su etiologa, antecedentes, evolucin y consiguiente tratamiento que la hacen una entidad independiente. La embolia arterial produce el cuadro ms florido de la insuficiencia arterial aguda. El mbolo puede originarse a nivel del corazn por una fibrilacin auricular, el infarto del miocardio, la insuficiencia cardiaca, las miocardiopatas y en el postoperatorio de la ciruga cardiovascular; la causa ms frecuente es por desprendimiento de placas de ateromas y de material trombtico de la pared aneurismtica o una estenosis, que se encuentren prximamente. En la TACM se caracterizan por una oclusin abrupta de un rea, con dilatacin por encima, sin aparicin de circulacin colateral. C- Las oclusiones o estenosis postraumticas. Los traumatismos vasculares originan cuadros de insuficiencia arterial aguda de las extremidades, pudiendo observarse en las distintas acciones de guerra, en las propias actividades de la vida cotidiana, en accidentes del trnsito (Fig. P-31-32) y adems, por diferentes causas iatrognicas, fundamentalmente durante estudios vasculares radiolgicos intervencionistas, como angiografas, cateterismos y angioplastias. Las lesiones vasculares complejas a menudo se combinan con fracturas y daos severos de la piel, requiriendo una estrecha relacin entre el cirujano vascular y el mdico ortopdico Los traumas mecnicos excepcionalmente pueden originar desgarros parciales o totales de la aorta. La TACM se caracteriza por una oclusin o estenosis de un rea, con dilatacin por encima, sin aparicin de

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circulacin colateral. En miembros superiores se observa tambin la diseccin, usualmente por extensin del arco artico o por el propio trauma y tambin encontrarse un hematoma perilesional. Secundaria a estas lesiones se describen los seudo aneurismas y las fstulas arteriovenosas. D- El sndrome de la salida del trax. Este es un sndrome que se caracteriza por dolor y parestesias en los miembros superiores debido a la compresin neurovascular de la arteria, la vena y el plexo braquial, por distintas causas entre las que se pueden mencionar: la predisposicin congnita que puede agravarse con la hipertrofia de los msculos subclavio y escaleno, bandas congnitas ligamentosas, anomalas o lesiones seas (costilla cervical, exostosis de la primera costilla y fracturas costales) y estados de hipercoagulabilidad. En la TACM se puede estudiar tanto la fase arterial como la venosa, donde se pueden ver los signos de compresin extrnseca o la oclusin del vaso. En algunas ocasiones puede existir circulacin colateral (Fig. P-33-34). E- Tromboangeitis obliterante. Fue descrita por Buerger en 1908, siendo una enfermedad caracterizada por trombos segmentarios que afectan arterias y venas, de pequeo y mediano calibre, de los miembros inferiores. Su etiologa es desconocida, aunque ocurre casi exclusivamente en fumadores importantes, como una respuesta autoinmune en personas susceptibles; aunque existen tambin antecedentes genticos familiares. Aparece en varones jvenes fumadores, en las mujeres es excepcional. En estudios histopatolgicos se ha encontrado una reaccin inflamatoria en la pared vascular de arterias y venas de mediano y pequeo calibre. El trombo oclusivo contiene micro- abscesos (Fig. P-35-36).

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Clnicamente se caracteriza por claudicacin en distancias cortas, dolor en reposo del pie y los dedos de las manos. Los criterios diagnsticos manejados en la TACM y los estudios vasculares son: a- La ausencia de cambios ateromatosos en los vasos afectados. b- Los vasos son regulares y de calibre normal hasta llegar a un punto de obstruccin brusca, distal al codo o rodilla. c- La afectacin es segmentaria. d- Se afecta tanto a las extremidades inferiores como las superiores. e- La circulacin colateral se describe en forma de pata de araa o tirabuzn. F- Hemangiomatosis msculo esquelticas. Esta es una enfermedad caracterizada por infiltracin angiomatosa de uno o ms tejidos, entre los que se mencionan: la piel, los huesos, los msculos, la grasa subcutnea y algunas vsceras. La mayora de los autores incluyen dentro de este grupo las lesiones hemangiomatosas y las linfangiomatosas. Se caracteriza fundamentalmente por la infiltracin y aumento de tamao de las partes blandas. Usualmente se ve en nios o adultos jvenes y se asocia a los siguientes sndromes: a- La enfermedad de Mafucci: la presencia de mltiples encondromas con hemangiomas de partes blandas. b- La enfermedad de Rendu Osler: es una displasia fibromuscular de todos los vasos caracterizndose por telangectasias, angiomas y fstulas arteriovenosas sangrantes. c- La enfermedad de Klippel Trenaunay: que se caracteriza por hemangiomas subcutneos, varicosidades en miembros inferiores e hipertrofia de las partes blandas.

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d- La enfermedad de Parker Weber: es igual a la anterior pero con mltiples fstulas arteriovenosas en miembros inferiores. e- La enfermedad de Kasabash Merritt: que presenta lesiones angiomatosas asociadas a trombocitopenia y por tanto a alteraciones en la coagulacin. En la TACM pueden observarse las lesiones angiomatosas y las fstulas arteriovenosas en los territorios afectados. Adems se pueden ver las lesiones seas, las lesiones qusticas y las oclusiones vasculares cuando estn presentes.

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Fig. P-1. Imagen anatmica de las arterias del miembro superior.

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Fig. P-2 A,B,C. Dibujo de los 3 segmentos ms importantes de la circulacin arterial del miembro superior.

308

Fig. P-3. . Imagen anatmica de las arterias del miembro inferior.

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Fig. P-4. A,B,C. Dibujo de los 3 segmentos ms importantes de la circulacin arterial del miembro superior.

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Fig. P-5. VRT: Estudio de la regin aorto iliaca normal.

Fig. P-6. VRT: Estudio de la regin aorto iliaca normal. Vista oblicua.

311

Fig. P-7. VRT: Estudio de la regin fmoro popltea normal.

Fig. P-8. VRT: Estudio de la pierna y el pie normal.

312

Fig. P-9. VRT: Estenosis filiforme de la arteria iliaca primitiva derecha. Ateromatosis aorto iliaca.

Fig. P-10. VRT: Vista de acercamiento de la imagen anterior.

313

Fig. P-11. VRT: Lesiones esteno oclusivas calcificadas de ambas femorales superficiales.

Fig. P-12. VRT: Oclusin de la aorta infrarenal con marcada ateromatosis aorto iliaca. Circulacin colateral. Sndrome de Leriche.

314

Fig. P-13. VRT: El mismo paciente anterior. Vista oblicua.

Fig. P-14. VRT: Aneurisma ateromatoso de la aorta y ambas iliacas. Mediciones.

315

Fig. P-15. MIP: Oclusin de ambas femorales superficiales con recanalizacin por circulacin colateral a nivel del canal de Hunter.

Fig. P-16. VRT: Lesiones ateromatosas de la femoral superficial derecha con oclusin prxima al canal de Hunter. Lesiones similares en la izquierda sin oclusin distal.

316

Fig. P-17. VRT: Oclusin arterial de la regin fmoro popltea izquierda con lesiones ateromatosas de los vasos del tridente. Circulacin colateral que recanaliza la arteria femoral superficial derecha.

Fig. P-18. VRT: Estenosis extensa de la iliaca externa izquierda con oclusin de la femoral superficial en su tercio superior.

317

Fig. P-19. VRT: Oclusin de la iliaca externa izquierda con circulacin colateral que recanaliza la arteria femoral comn. Vista oblicua.

Fig. P- 20. VRT: Oclusin de la femoral superficial derecha con recanalizacin en su tercio inferior.

318

Fig. P-21. VRT: Marcada ateromatosis con estenosis del aorta. Oclusin de la iliaca primitiva izquierda con recanalizacin por circulacin colateral.

Fig. P-22. VRT: Oclusin de la iliaca primitiva izquierda con recanalizacin por circulacin colateral. Buen tractus de salida distal del mismo paciente anterior.

319

Fig. P-23. VRT: Estenosis de la arteria femoral superficial derecha con una placa calcificada y disecada.

Fig. P-24. VRT: Estenosis de la arteria femoral superficial derecha con una placa calcificada y disecada. Vista de acercamiento.

320

Fig. P-25. VRT: Stent en iliaca izquierda. Estenosis filiforme de la iliaca derecha. Oclusin de la femoral superficial izquierda con dilatacin de la femoral comn.

Fig. P-26. VRT: Oclusin de la femoral superficial izquierda con dilatacin de la femoral comn. Vista oblicua.

321

Fig. P-27. VRT: Ateromatosis del sector aorto iliaco con stent en la iliaca izquierda.

Fig. P-28. VRT: Vista de acercamiento de la imagen anterior. Ateromatosis de las arterias hipogstricas.

322

Fig. P-29. Endoscopa virtual. Marcada disminucin de la luz del stent.

Fig. P-30. Endoscopa virtual. Marcada disminucin de la luz del stent. Vista de acercamiento.

323

Fig. P-31. VRT: Fractura con osteomielitis antigua del tercio medio del fmur izquierdo sin lesin vascular.

Fig. P-32. VRT: Fractura con seudoartrosis del tercio medio del fmur derecho. No hay vascularizacin.

324

Fig. P-33. VRT: Venografa del miembro superior derecho con vista de los vasos arteriales.

Fig. P-34. VRT: Estudio de los vasos supraarticos con sndrome de la salida del trax.

325

Fig. P-35. VRT: Oclusin del tercio medio de la femoral superficial derecha sin circulacin colateral. Tromboangeitis obliterante.

Fig. P-36. VRT: Tromboangeitis obliterante. Vista ms distal de la imagen anterior.

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