Hipnoticos

*TIOPENTAL SDICO-500
mecanismo de accin: los anestsicos barbitricos de accin ultracorta deprimen el SNC hasta provocar hipnosis y anestesia sin analgesia. Ocasiona hipnosis dentro de los 30 a 40 s de su administracin intravenosa. La recuperacin despus de una dosis pequea es rpida, con somnolencia y amnesia retrgrada. El mecanismo de accin de los barbitricos no est completamente dilucidado, se aducen 3 efectos que al final producen una disminucin de la excitabilidad neuronal:

- Anestsico: al mecanismo de accin exacto mediante el cual el tiopental sdico produce anestesia general no se comprende en su totalidad; sin embargo, se ha propuesto que acta potenciando la respuesta al GABA), disminuye las respuestas al glutamato y deprime directamente la excitabilidad, aumenta la conductancia de la membrana (un efecto invertido por los antagonistas del GABA: picrotoxina y penicilina), por lo que provoca disminucin neta de la excitabilidad neuronal que proporciona la accin anestsica . - Sedante-hipntico: su mecanismo no est completamente establecido, pero por ser el tiopental un barbitrico, estos parecen actuar a nivel del tlamo, donde inhiben la conduccin ascendente en la formacin reticular, de esta manera interfiere con la transmisin de los impulsos hacia la corteza. Estudios recientes sugieren que los efectos sedante-hipnticos de los barbitricos pueden estar relacionados con su capacidad para potenciar o mimetizar la accin sinptica inhibitoria del GABA. Como hipntico y sedante interfiere con la transmisin de impulsos a la corteza.

- Anticonvulsivo: el mecanismo de accin de los anestsicos barbitricos no est completamente demostrado, sin embargo, en estudios electrofisiolgicos recientes se ha demostrado que el tiopental por va parenteral ejerce actividad clnica anticonvulsiva, solo en dosis que provocan sedacin o anestesia profunda, actan ocasionando un efecto semejante al del GABA y potenciando las respuestas de inhibicin posinptica al GABA. No se comprende en su totalidad el mecanismo por el cual el tiopental reduce la presin intracraneal y protege al cerebro de la isquemia e hipoxia cerebral; sin embargo, est relacionado con la accin anestsica del tiopental y da lugar a un aumento de la resistencia vascular cerebral con disminucin del flujo y volumen sanguneo cerebral. Se han propuesto varios mecanismos de accin que incluyen reduccin de la tasa. Farmacocintica

Vas de administracin (formas de uso) Puede administrarse por va endovenosa, intramuscular y rectal. En anestesia se administra endovenoso. ]Absorcin [Distribucin Acostumbra a ser muy liposoluble, atravesando con facilidad la barrera hematoenceflica. La duracin clnica de los efectos viene determinada por la redistribucin salvo en caso de dosis repetidas metablica cerebral, disminucin de la actividad funcional del cerebro, inhibicin del mecanismo neurognico de vasoparlisis del tallo cerebral, efecto de sellado de las membranas y eliminacin de radicales libres de oxgeno o perfusin continua que saturen los compartimentos perifricos. Su fijacin a protenas es del 80%. La vida media de distribucin es de 20 minutos y la semivida media sobre 3-12h. Por su carcter lipoflico, posee una accin farmacolgica corta con dosis nicas, ya que el frmaco se redistribuye en un segundo tiempo desde los receptores diana hacia el resto de compartimentos orgnicos. Metabolismo Una vez redistribuido, la fraccin libre se metaboliza por los citocromos del hgado. Metabolitos hidrosolubles inactivos. 3 Farmacodinmica Mecanismo de accin Es complejo. Incluye diferentes acciones: Deprime el sistema reticular activador del tallo enceflico. Activa los neurotransmisores inhibidores (GABA- cido gamma aminobutrico). Suprime la transmisin de neurotransmisores excitadores (acetilcolina). Interfiere la liberacin de neurotransmisores presinpticos e interaccionan de forma estreo-selectiva sobre los receptores postsinpticos. Deprime la corteza sensorial inhibiendo la conduccin ascendente de los impulsos nerviosos hacia el encfalo. Efectos

Sistema cardiovascular: Disminuye la tensin arterial por vasodilatacin perifrica (depresin de los centros vasomotores bulbares) y aumenta la frecuencia cardiaca por efecto vagoltico central. El gasto cardiaco se mantiene

igual por el aumento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad debida a reflejos barorreflejos. En ausencia de una respuesta baropresora adecuada (hipovolemia, Insuficiencia cardiaca, bloqueo beta-adrenrgico) disminuyen la tensin arterial y el gasto cardiaco. En la hipertensin arterial no tratada tendremos un mal control e inestabilidad hemodinmica en la induccin. Respiracin: Disminuye la respuesta a la hipercapnia y la hipoxia. La Apnea tras la induccin es habitual. Disminuye el Volumen tidal y la frecuencia respiratoria en el despertar. Puede presentarse adems laringoespasmo, broncoespasmo e hipo, por la no depresin completa de los reflejos de las vas areas. Sistema nervioso central: Disminuye el flujo sanguneo cerebral por vasoconstriccin, pero al aumentar la presin de perfusin cerebral, disminuye el consumo de oxgeno en un 50%. Dosis altas seguidas de infusin 0,5 mg/Kg./min. producen proteccin cerebral a isquemias focales, pero aumentan la duracin de sus efectos. Otros efectos centrales:

No tiene efecto analgsico. Incluso se sabe que a bajas dosis disminuye el umbral al dolor. Efecto "sedacin desconcertante": En ocasiones a dosis bajas originan desorientacin y excitacin. Presentan tolerancia aguda y dependencia al efecto hipntico y sedante. No es relajante muscular, y a veces dan lugar a contracciones involuntarias de los msculos esquelticos.

Poseen un efecto anti-epilptico de gran utilidad clnica. Interacciones Artculo principal: Interaccin farmacolgica. Inductor enzimtico heptico (digital) y producen interferencia del Cit-P450 (ADT). Medios de contraste, sulfamidas y otros frmacos desplazan el tiopental de la albmina y aumentan su fraccin libre potenciando sus efectos. Etanol, opiceos, anti-histamnicos y otros depresores del SNC potencian sus efectos sedantes. Interaccin qumica con cidos dbiles ya que su preparacin para administracin parenteral es alcalina. [Indicaciones

Inductor de la anestesia. Est indicado en procedimientos quirrgicos de menos de quince minutos de duracin, como hipntico en anestesia equilibrada, narcoanlisis y narcosintesis en pacientes con trastornos psiquitricos.

Efectos secundarios Artculo principal: Reaccin adversa a medicamento. Al igual que otros agentes hipnticos, el Tiopental puede producir depresin cardiorespiratoria, pudiendo aparecer hipotensin y apnea. Por estos motivos, solo el personal sanitario adecuadamente entrenado y en un escenario equipado para los efectos debera administrarlo. Otros efectos secundarios incluyen cefalea, delirios, nuseas y vmitos, y/o somnolencia prolongada. A nivel heptico puede precipitar una crisis de Porfiria intermitente aguda o variegata. Igualmente, puede ocasionar reacciones de tipo alrgico, ya que el tiopental favorece la liberacin de histamina. Dosis El rango usual de dosis para induccin de la anestesia es de 3 a 7 mg/kg, aunque est influido por muchos factores, como la condicin fsica del paciente. La premedicacin conbenzodiazepinas, clonidina, u opiceos reducira los requerimientos.

*PROPOFOL
Nombre Comercial Diprivan Ivofol Propofol lipuro 1% Recofol

Presentacin Ampollas de 20 ml conteniendo 200 mg (10 mg/ml) Vial de 50 ml conteniendo 500 mg (10 mg/ml) Vial de 100 ml conteniendo 100 mg (10 mg/ml) Vial de 50 ml conteniendo 1000 mg (20 mg/ml) Jeringa de 50 ml conteniendo 500 mg Conservacin Se presenta como una emulsin hidro-oleosa isotnica al 1% o al 2%, que contiene intralipid (lecitina de huevo, glicerol, aceite de soja) y EDTA (con el fin de evitar la colonizacin por bacterias). Se ha desarrollado el propofol-lipuro (sustitucin del intralipid por cadenas de triglicridos de media y larga longitud con el fin de disminuir el dolor a la inyeccin. Estable a temperatura ambiente. Se deben evitar las manipulaciones (el solvente graso puede favorecer su contaminacin) .

Indicaciones Induccin y mantenimiento de la anestesia general. Sedacin corta y prolongada. Tratamiento de las nuseas y vmitos postoperatorios y tras quimioterapia.

Dosis Induccin anestsica IV: 1 2,5 mg/kg Mantenimiento anestsico Perfusin IV: 50 150 mcg/kg/min Sedacin Dosis de carga IV: 0,25 1 mg/kg Mantenimiento IV: 10 50 g/kg/min Antiemtico Bolus de 10 mg Nios Aconsejado en nios mayores de 3 aos Induccin IV: 2-3 mg/kg Mantenimiento Perfusin IV: 6-8 mg/kg/h

Farmacocintica Inicio de accin La dosis de induccin produce prdida de conciencia en 30 45 s Efecto mximo 1 minuto despus de la administracin. Duracin El despertar vara desde los 5 10 min tras la dosis nica hasta los 15 20 min tras interrumpir la infusin Metabolismo Por glucuronoconjugacin heptica del compuesto original resultando propofolglucurnido y sulfo y glucurnidoconjugados del metabolito hidroxilado por el citocromo P450 Eliminacin Renal como producto inalterado (<0,3%) y el resto como sulfo y glucurnido metabolitos. La vida media de eliminacin vara entre 30 y 90 minutos. Una

pequea proporcin del producto se transforma en metabolitos de eliminacin pulmonar. La edad disminuye el volumen de distribucin y el aclaramiento, por lo que hay que disminuir las dosis. Aumentar las dosis en el etilismo. Toxicidad En caso de dosis excesivamente altas o infusiones prolongadas puede presentarse el Sndrome post-infusin de propofol, con acidosis metablica, fallo miocrdico, hipertrigliceremia, hepatomegalia, disfuncin multiorgnica y rabdomiolisis. Interacciones Potencia los efectos depresores circulatorios y sobre el SNC de los narcticos, hipnticos y anestsicos voltiles. La eliminacin pulmonar disminuye, y los niveles plasmticos de propofol aumentan, cuando se usa al mismo tiempo que el fentanilo, remifentanilo y halotano. Potencia el bloqueo neuromuscular de los relajantes no despolarizantes.

Efectos Secundarios Cardiovascular. Hipotensin, arritmia (taquicardia o bradicardia), hipertensin, por lo que se desaconseja su utilizacin en pacientes inestables hemodinmicamente. Respiratorio. Hipoventilacin, apnea, reduce la respuesta ventilatoria a la hipercapnia e hipoxia. Broncoespasmo, laringoespasmo y tos. SNC. Convulsiones, fenmenos excitatorios motores (sobre todo, tras induccin rpida), cefaleas (2%), inquietud (1%), alucinaciones, sueos fantsticos, ilusiones sexuales, mioclonias, opistotonos, confusin. Gastrointestinales. Nuseas, vmitos, dolor abdominal. Dermatolgicos. Eritema, urticaria, prurito y rash cutneo. Locales. Dolor en el sitio de inyeccin, que disminuye con la adicin de una pequea cantidad de lidocaina (0,01 %), e inyectando en vasos de grueso calibre. Otros. Sndrome de infusin de propofol: se produce con infusiones superiores a 4 mg/kg/h, cursa con acidosis metablica, hiperpotasemia, hiperlipidemia, rabdomiolisis y fallo cardaco.

Recomendaciones Evitar las manipulaciones por el riesgo de contaminacin por el solvente lipdico En infusiones prolongadas, no sobrepasar los 5 mg/kg/h en adultos ni los 3 mg/kg/h en nios, y realizar controles analticos para valorar hipertrigliceremia y acidosis lctica. Utilizar con precaucin en pacientes con alteracin del metabolismo lipdico

,como puede ser la hiperlipidemia, y pancreatitis.

Contraindicaciones Alergia al huevo y a la soja. Nios menores de 3 aos. Pacientes hemodinamicamente inestables.

Farmacologa El propofol es el disopropilfenol, inductor anestsico con recuperacin rpida til en cirugas cortas y ciruga ambulatoria, pero tambin en cirugas de larga duracin y sedacin en reanimacin y cuidados intensivos. Es un depresor del SNC por potenciacin del inhibidor GABA con efectos sobre el EEG similares a los de los barbitricos. Aumenta la latencia y disminuye la amplitud de los potenciales evocados somatosensoriales y auditivos. Disminuye la PIC (sobre todo en pacientes con hipertensin endocraneal) y el consumo de oxgeno cerebral, manteniendo la autorregulacin cerebral y la respuesta vascular cerebral al CO2, lo que lo hace especialmente til en neurociruga y tratamiento del traumatismo craneoenceflico.

DIAZEPAN
PRESENTACIONES DISPONIBLES Diazepam Stesolid compr. 5 mg, 10 mg amp. 10 mg / 1 ml microenemas 5 mg, 10 mg 1- INDICACIONES - Ansiedad.

- Insomnio. - Sndrome de retirada del alcohol. 2- POSOLOGIA En adultos: - 6-40 mg/da va oral. El uso oral ptimo requiere valoracin individual de la dosis hasta la respuesta clnica. Las benzodiazepinas de accin larga (diazepam) se pueden administrar 1 vez al da al acostarse, mientras que las de accin corta requieren dosificacin diaria mltiple. La dosificacin debera determinarse por el grado de disfuncin del paciente. A pesar de la dependencia fisiolgica, las benzodiazepinas pueden necesitar ser usadas durante meses y algunas veces aos para tratamiento de alteraciones de pnico y alteracin de ansiedad generalizada, mientras que la ansiedad situacional, ansiedad secundaria a otras causas requiere slo das a semanas de tratamiento. En nios (mayores de 6 meses): - 1-2,5 mg va oral 3-4 veces al da. 3- CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Est contraindicado en caso de glaucoma agudo de ngulo cerrado. Debe utilizarse con precaucin durante el embarazo y funcin heptica deteriorada. La retirada brusca del medicamento puede acabar en insomnio

de rebote, un sndrome de abstinencia similar al producido por retirada de barbitricos, convulsiones o, rara vez psicosis. Cimetidina puede inhibir la eliminacin de diazepam, y puede ser necesaria la reduccin de dosis de diazepam. Las benzodiazepinas pasan a la leche materna en pequeas cantidades, pero pueden acumularse en lactantes, sobre todo neonatos, a causa de sus mecanismos excretores inmaduros. Diazepam es particularmente problemtico y ha producido efectos adversos en lactantes. No es posible evitar niveles altos de metabolitos en leche, porque aparecen 1-2 das despus de la dosis. Las benzodiazepinas deberan evitarse durante la lactancia, sobre todo en neonatos. Despus de una dosis nica, la leche debera ser descartada durante 8 horas despus de la dosis. 4- EFECTOS ADVERSOS Los efectos frecuentes incluyen somnolencia, mareo, ataxia y desorientacin; estos efectos raramente requieren suspensin del medicamento y son fcilmente tratados mediante reduccin de dosis. Ocasionalmente, puede ocurrir agitacin y excitacin; esta "reaccin paradjica" normalmente se atribuye a las benzodiazepinas de accin larga y se prefiere una de accin corta para pacientes con historia de comportamiento agresivo y hostil. La hipotensin y la depresin respiratoria se observan de vez en cuando con terapia parenteral. Rara vez, ocurre enfermedad heptica o discrasias sanguneas. Mecanismo de Accin

Las benzodiazepinas potencian el efecto inhibitorio del cido gamma aminobutrico (GABA) sobre las neuronas del SNC por unin a los receptores de las benzodiazepinas. Estos receptores se localizan cerca de los receptores GABA en los canales del cloro dentro de la membrana celular neuronal. La combinacin GABA ligando/receptor mantiene un canal abierto de cloro produciendo hiperpolarizacin de la membrana quedando la neurona resistente a la excitacin.

Farmacodinamia, Farmacocintica y Metabolismo Farmacodinamia El diazepn es un gran depresor del SNC con propiedades sedantes, ansiolticas, amnsicas, anticonvulsivantes y relajantes musculares. El diazepn, como otras benzodiazepinas reduce el ndice metablico cerebral del consumo de oxgeno (CMRO2) y flujo sangneo cerebral (FSC) de una forma dosis dependiente manteniendo un ndice FSC/CMRO2 normal. Tambin aumenta en umbral de convulsin. El diazepn tambin produce depresin respiratoria central dosis dependiente, aunque probablemente menor que el midazolam (no existen estudios comparativos). El diazepn produce efectos hemodinmicos muy modestos. A dosis anestsicas de induccin, por ejemplo, la presin arterial media cae de un 0-19% primariamente secundaria al descenso de las resistencias vasculares sistmicas.

Farmacocintica y Metabolismo El diazepn se administra por va oral, intramuscular e intravenosa. Por va oral e intramuscular la biodisponibilidad es del 86-100%. Se absorbe rpidamente, tiene una vida media de 20-70 horas, un gran volumen de distribucin (0.7-1.7 L/kg), y un relativamente aclaramiento bajo (0.2-0.5 ml/kg/min). El diazepn es metabolizado en el hgado a desmetildiazepn, un metabolito mayor activo con una vida media de 50- 100 horas. La vida media del diazepam y sus metabolitos se incrementa en el anciano, neonatos y pacientes con desrdenes hepticos

MIDAZOLAN

Nombre Comercial Dormicum Midazolam

Presentacin Comprimidos de 7.5 mg Ampollas de 5 ml conteniendo 5 mg (1 mg/ml) Ampollas de 3 ml conteniendo 15 mg (5 mg/ml) Ampollas de 5 ml conteniendo 25 mg (5 mg/ml) Ampollas de 10 ml conteniendo 50 mg (5 mg/ml)

Indicaciones Sedacin. Premedicacin anestsica. Induccin anestsica. Anticonvulsivante. Insomnio.

Dosis Premedicacin VO. Adultos: 20-40 mg (0.25-1 mg/kg). Nios: 0,25-0,5 mg/kg, mx 20 mg IM: 2,5-10 mg (0,05-0,2 mg/kg) Intranasal: 0,2-0,3 mg/kg Rectal: 15-20 mg (0,3-0,35 mg/kg) Sedacin consciente IV: 0,5-5 mg (0,025-0,1 mg/kg). Sedacin profunda IV: infusin continua a 2-15 mg/h (40-300 g/kg/h) Induccin anestsica IV: 50-350 g/kg Anticonvulsivante IV: bolo 2-5 mg (0,025-0,15 mg/kg), infusin continua a 1-15 g/kg/min IM: 5-10 mg (0,2 mg/kg) Insomnio VO: 7,5 mg

Farmacocintica Inicio de accin IV: 30-60 seg IM: 15 min VO-rectal: <10 min Intranasal: <5 min Efecto mximo IV: 3-5 min IM: 15-30 min VO: 30 min Rectal: 20-30 min Intranasal: 10 min Duracin IV-IM: 15-80 min VO-rectal: 2-6 horas Metabolismo Heptico Eliminacin Renal Toxicidad Depresin del SNC Interacciones Potencia y es potenciado por otros depresores del SNC: alcohol, butirofenonas, fenotiazinas, fluoxetina, IMAOs, anestsicos inhalatorios, hipnticos. La concentracin plasmtica aumenta con la administracin de eritromicina, cimetidina, ranitidina, diltiacem, verapamil, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, saquinavir y zumo de pomelo. El omeprazol puede aumentar su efecto. La fenitona disminuye el efecto de las benzodiacepinas, a su vez, las benzodiacepinas tienen un efecto variable sobre la concentracin de fenitona (monitorizar niveles plasmticos). Antagonizan el efecto de la levodopa, con aumento de sntomas de la enfermedad de Parkinson. La rifampicina, carbamacepina y fenobarbital disminuyen la concentracin. Riesgo de arritmias potencialmente letales con efavirenz.

Efectos Secundarios Cardiovascular. Hipotensin, vasodilatacin, taquicardia sinusal, bradicardia sinusal. Pulmonar. Hipoventilacin, apnea, broncospasmo, laringospasmo, disnea.

SNC. Amnesia antergrada, discinesia, debilidad muscular, euforia, agitacin, movimientos tnico-clnicos, delirio, despertar prolongado. Gastrointestinal. Nuseas, sialorrea Piel. Rash, prurito, urticaria.

Recomendaciones Debe utilizarse la mnima dosis efectiva, especialmente en ancianos, pacientes de alto riesgo, hipovolemia, insuficiencia respiratoria, insuficiencia heptica, hipoproteinemia y si se asocian otros depresores del SNC. Por va parenteral, utilizacin exclusiva en hospital con monitorizacin y equipo de reanimacin cardiopulmonar.

Contraindicaciones Est contraindicado en la miastenia gravis y el glaucoma de ngulo estrecho no tratado. Evitar su uso durante el embarazo y la lactancia. Potencialmente teratgeno durante el primer trimestre del embarazo.

Farmacologa Benzodiacepina de vida media muy corta, con efecto ansioltico, sedante, amnsico, anticonvulsivante y relajante del msculo esqueltico. El mecanismo de accin no se conoce con exactitud, se cree que acta como otras benzodiacepinas produciendo una facilitacin de la accin inhibitoria del GABA. Disminuye el flujo sanguneo cerebral, el metabolismo y la presin intracraneal. Disminuye las resistencias vasculares perifricas y la presin arterial, sobre todo en casos de hipovolemia y si se asocia a narcticos. La recuperacin del nivel de conciencia tras la administracin de perfusiones prolongadas puede ser lenta (hasta 72 horas).

Farmacodinamia El midazolam es una droga con una duracin de accin depresora corta sobre el sistema nervioso central con propiedades sedantes, ansiolticas, amnsicas, anticonvulsivantes y relajeantes musculares. Sistema Nervioso Central- El midazolam reduce el metabolismo cerebral (CMRO2) por disminucin del consumo de oxgeno y flujo sanguneo cerebral (FSC) de una

forma dosis dependiente mientras mantiene una relacin FSC/CMRO2 normal. Tambin aumenta el umbral de excitacin para las convulsiones. Sistema Pulmonar- El midazolam produce depresin del centro respiratorio relacionada, utilizando dosis de inducin, y deprime la respuesta al dixido de carbono, especialmente en pacientes con enfermedad obstructiva crnica. Sistema Cardiovascular- Los efectos hemodinmicos del midazolam incluyen un moderado descenso de la presin arterial media (15 al 20 % con grandes dosis), gasto cardiaco, y volumen sistlico. Mecanismo de Accin Las benzodiazepinas potencian el efecto inhibitorio del cido aminobutrico (GABA) en las neuronas del SNC en los receptores benzodiazepina. Estos receptores estn localizados cerca de los receptores del GABA dentro de la membrana neuronal. La combinacin del GABA ligando/receptor manantiene un canal del cloro abierto ocasionando hiperpolarizacin de la membrana que haciendo a la neurona resistente a la excitacin.

DROPERIDOL

Nombre Comercial Dehidrobenzoperidol

Presentacin Ampollas de 3 ml conteniendo 2,5 mg/ml.

Indicaciones Coadyuvante en la anestesia regional y general. Sedante y antiemtico en procedimientos quirrgicos y/o diagnsticos. Neuroleptoanalgesia (en combinacin con analgsicos narcticos).

Dosis Adultos. IM o IV. Premedicacin. 2,55 mg administrados 3060 minutos antes del acto quirrgico.

Coadyuvante de la anestesia general. Induccin: 0,220,275 mg/kg; mantenimiento: 1,252,5 mg/dosis. Coadyuvante de la anestesia local. 2.5-5 mg. Nuseas y vmitos. 2.5-5 mg cada 3-4 horas. Nios (2-12 aos) Premedicacin. IM: 100150 mg/kg, administrados 30-60 minutos antes del acto quirrgico. Coadyuvante de la anestesia general. IV: 88165 mg/kg. Nuseas y vmitos. IM o IV: 50 mg/kg cada 4-6 horas.

Farmacocintica Inicio de accin IM, IV: 310 minutos Efecto mximo IM, IV 30 minutos Duracin 24 horas. (En algunos casos puede persistir hasta 12 horas) Metabolismo Heptico Eliminacin Renal Interacciones Potencia otros depresores del SNC. Disminuye los efectos presores y arritmognicos de la adrenalina. Incrementa el umbral de las arritmias inducidas por anestsicos halogenados.

Efectos Secundarios Cardiovascular. Taquicardia, hipotensin. SNC. Temblores, escalofros, alucinaciones, sndrome neurolptico maligno, hiperactividad, extrapiramidalismo. Pulmonar. Laringospasmo, boncospasmo.

Recomendaciones Cuando se utiliza como premedicacion, puede dar lugar a alucinaciones en los pacientes. Puede haber una depresin del SNC prolongada si se realiza una neuroleptoanalgesia.

Administrar con precaucin en pacientes con depresin, enfermedad de Parkinson, hipopotasemia o junto a depresores del SNC. Vigilancia en pacientes con insuficiencia heptica, pues puede precipitar crisis de encefalopata. Reducir las dosis en la insuficiencia renal, aunque no se han establecido recomendaciones especficas. Ha sido utilizado en hiperemesis gravdica sin dao aparente del feto. No hay datos disponibles de su administracin en el periodo de lactancia.

Contraindicaciones Enfermedad de Parkinson. Alergia a butirofenonas.

Farmacologa El droperidol es un neurolptico de la familia de las butirofenonas. Se usa con los opioides en neuroleptoanalgesia. Tiene efectos sedantes sobre el SNC, se usa como antiemtico a dosis bajas. Carece de efecto analgsico intrnseco. Por sus propiedades arritmgenas suele reservarse cuando otros frmacos no son tolerados o son inefectivos.

Mecanismo de accin
Bloqueante dopaminrgico y alfa-1-adrenoltico dbil. Inhibe dopaminrgicos en zona gatillo quimiorreceptora en rea proporcionando un potente efecto antiemtico. Carece de anticolinrgica y antihistamnica. receptores postrema, actividdad

Farmacodinamia Efectos centrales. Tiene un efecto estimulante dopaminrgico que le da las propiedades antisicticas. Como neurolptico suprime los movimientos anormales manteniendo los reflejos medulares, disminuye la iniciativa e inters por el medio y disminuye las manifestaciones de emocin o afectividad. La accin sedante e hipntica es dbil. Puede inducir un sndrome extrapiramidal y catalptico ms o menos intenso.

Efectos cardiovasculares. El droperidol a dosis de 0.15 mg/kg produce vasodilatacin venosa con disminucin de la precarga y tensin arterial sin accin sobre las resistencias sistmicas. Debe utilizarse con precaucin en el paciente hipovolmico. Efectos respiratorios. A dosis de 0.3 mg/kg no tiene efecto depresor sobre el centro respiratorio. Efectos antiemticos. El droperidol debido a su accin sobre los centros dopaminrgicos ejerce un efecto parecido a la metoclopramida. Las nuseas y vmitos postoperatorios se producen por estimulacin del centro del vmito que est situado en el suelo del cuarto ventrculo. La estimulacin se produce por estimulacin de la zona "Trigger" quimioreceptora que est en el rea postrema detrs del centro del vmito y situado fuera de la barrera hematomeningea. En esta regin terminan las aferencias vagales y vestibulares que son potentes estimulantes del vmito. Los mediadores del vmito son la dopamina y la 5-hidroxitriptamina que explican el efecto antiemtico del droperidol. Potencializacin y sinrgia. El droperidol no aumenta la potencia de los analgsicos centrales pero si aumenta la duracin de accin. Efectos diversos. El droperidol disminuye la respuesta termoreguladora. Puede utilizarse para prevenir la aparicin del frio postoperatorio. Efectos indeseables. El droperidol puede producir crisis disquinticas hasta el 5% sobretodo en nios. Puede aparecer hasta 14 horas despus de la administracin del droperidol incluso a las dosis utilizadas para la prevencin de los vmitos. Puede producir acatisia (imposibilidad de sentarse). Puede aparecer 1 hora 30 minutos despus de la inyeccin. Puede confundirse con una agitacin ansiosa tambin frecuente despus de la administracin de droperido. El tratamiento es con propranolol (10-15 mg).

KETAMINA

Nombre Comercial Ketolar

Presentacin

Vial de 10 ml conteniendo 500 mg (50 mg/ml)

Indicaciones Induccin y mantenimiento de la anestesia general y en sedoanalgesia. Indicada en curas de quemados. Indicada en pacientes con asma o broncopata activa, inestabilidad hemodinmica (taponamiento cardiaco, hipovolemia), sepsis, pericarditis y traumatismos torcicos.

Dosis Nios IV: 0,5 mg/kg IM: 2-3 mg/kg Va rectal: 7-10 mg/kg VO: 3-10 mg/kg Intranasal (premedicacin): 5 mg/kg Adultos IV: dosis inicial: 1-3 mg/kg; dosis de mantenimiento: 1/3-1/2 dosis inicial a los 530 min segn respuesta del paciente perfusin: 15-35 mg/Kg/min IM: 4-10 mg/Kg Sedoanalgesia Induccin: IV: 0,2-1 mg/kg IM: 2,5-5 mg/kg Mantenimiento: 5-20 mcg/kg/min IV

Farmacocintica Inicio de accin IV: rpido, 30 60 s IM: 3-5 min Va rectal: 5-9 min VO: 20-45min Efecto mximo IV: 1 min. IM, rectal: 5-20 min. VO: 30 min. Duracin IV: 5-15 min

IM, rectal: 10-25 min Metabolismo Heptico por demetilacin de la ketamina por el citocromo P450, dando norketamina, metabolito activo, que posteriormente es hidroxilado y conjugado, dando un glucurnido inactivo Eliminacin Renal (95%), apareciendo menos de un 4% de producto inalterado. Fecal (5%) Toxicidad La administracin de dosis elevadas se asocia a la presentacin de alucinaciones y delirio de emergencia, con ilusiones visuales o auditivas, sensacin de flotacin, alteracin de la imagen corporal. Estas secuelas pueden desaparecer o disminuir con la asociacin de benzodiacepinas o propofol. Interacciones Los halogenados y el diazepam disminuyen la estimulacin simptica ocasionada por ketamina, lo que puede resultar en hipotensin. La administracin de verapamilo atena la respuesta hipertensiva propia de ketamina, si bien no modera (incluso agrava) el aumento de la frecuencia cardaca. Ketamina aumenta el bloqueo neuromuscular producido por los relajantes no despolarizantes. Tambin aumenta la duracin de la apnea tras la administracin de succinilcolina.

Efectos Secundarios Cardiovasculares. Hipertensin, taquicardia, aumento del gasto cardiaco, aumento de resistencias vasculares pulmonares, aumento de resistencias vasculares sistmicas, aumento de la presin arterial pulmonar, aumento del consumo de oxgeno miocrdico. Son efectos dosis dependientes que desaparecen a los 20-30 min de administrado el frmaco. Se atenan con la administracin simultnea de opiceos, calcioantagogonistas, benzodiacepinas y alfa y beta bloqueantes. Respiratorios. Mnima depresin respiratoria, broncodilatacin, aumento de las secreciones bronquiales, se mantienen los reflejos de la va area superior pero no previene de una broncoaspiracin. No previene del laringoespasmo en las maniobras de intubacin. Neurolgicos. Aumento de la PIC, aumento del metabolismo cerebral. Induce una anestesia disociativa (sueo superficial con ojos abiertos y movimientos musculares), psicosis. No modifica el BIS, no es epileptgeno, aunque puede activar focos irritativos en pacientes epilpticos. Gastrointestinales. Hipersialorrea, nuseas, vmitos. Oculares. Diplopia, nistagmus, aumento de la presin intraocular, lagrimeo, elevacin palpebral.

Recomendaciones Se desaconseja su utilizacin en pacientes proclives a las alucinaciones. Precaucin en procesos evolucionados con deplecin de catecolaminas. Precaucin en pacientes con tirotoxicosis. No mezclar con barbitricos en la misma jeringa porque precipita. Utilizar con cuidado en casos de enolismo e intoxicacin por cocaina. Como potente sialogogo puede dar lugar a laringoespasmo y obstruccin de la va area, especialmente en nios, por lo que se utilizar previamente un antisialogogo como el glicopirrolato o la atropina.

Contraindicaciones Hipertensin craneal. Hipertensin ocular o lesin ocular abierta. Enfermedades psiquitricas. Patologa cardiovascular severa como vasculares. Ciruga neurolgica. Porfiria. Eclampsia.

hipertensin,

IAM,

aneurismas

Farmacologa La ketamina es un derivado de la fenciclidina que produce la denominada anestesia disociativa, estado similar a la catalepsia en el que los ojos permanecen abiertos, los reflejos mantenidos y existen movimientos coordinados pero no conscientes. Produce potente analgesia, si bien la amnesia puede ser incompleta. Su mecanismo de accin no es bien conocido se han implicado receptores opiceos, pero tambin de serotonina, noradrenalina y muscarnicos. Su caracterstica clnica principal reside en la estimulacin simptica que provoca un aumento de la tensin arterial y de la frecuencia cardaca, lo que puede ser til en pacientes hemodinmicamente inestables, utilizndola como agente nico. Sobre el aparato respiratorio no produce una depresin de la ventilacin significativa, manteniendo la respuesta al CO2 y el reflejo tusgeno. Esta caracterstica junto con la analgesia producida la hacen til como agente anestsico para procesos diagnsticos y quirrgicos de corta duracin.

Mecanismos de Accin

Los mecanismos de accin de la ketamina a nivel molecular permanecen desconocidos. La ketamina parece deprimir selectivamente la funcin normal de asociacin del cortex y tlamo, mientras aumenta la actividad del sistema lmbico. Se sugiere un mecanismo que involucra a los receptores opiceos por la reversin de los efectos de la ketamina por la naloxona. Tambin pueden estar involucrados los receptores de la serotonina, noradrenalina, y muscarnicos de la acetilcolina.

Farmacodinamia, Farmacodinamia La ketamina es un potente agente hipntico y analgsico. La ketamina produce un estado de inconsciencia llamado "anestesia disociativa" caracterizado por el mantenimiento de los reflejos (p.e. de la tos y corneal) y movimientos coordinados pero no conscientes. Los pacientes anestesiados con ketamina frecuentemente se quedan con los ojos abiertos y parecen estar en un estado catalptico. La analgesia que produce es profunda pero la amnesia puede ser incompleta. La ketamina produce un aumento importante de la presin imtracraneal, flujo sanguneo cerebral, metabolismo cerebral de O2 y presin intraocular. El efecto de la ketamina sobre el sistema cardiovascular se manifiesta por un aumento de la presin arterial sistlica de 20-40 mmHg, aumento de la frecuencia cardiaca, gasto cardiaco y consumo de 02. Tambin se elevan las resistencias vasculares pulmonares. Estos efectos son secundarios a un aumento de la actividad simptica. La ketamina tiene paradojicamente un efecto depresor miocrdico directo que puede llegar a ser clnicamente evidente en pacientes en estado crtico (p.e. en pacientes hipovolmicos traumatizados, o pacientes con permanencia prolongada en UCI). La repeticin de las dosis produce progresivamente menor estimulacin hemodinmica con cada dosis. La ketamina tiene un efecto mmimo sobre la funcin respiratoria, aunque una apnea transitoria (duracin < 5 min.) puede verse despus de administrar dosis de intubacin. La ketamina es un relajante del msculo liso bronquial que mejora la compliancia pulmonar en pacientes anestesiados. ANALGESICOS NARCOTICOS

1) FENTANYL

Composicin: Solucin acuosa estril, libre de preservativos e isotnica para uso IV. Cada mL contiene 50 mcg de Fentanyl. Farmaco: Neuroleptanalgesia para Anestesia General. Presentacin: Ampollas: Fco-amp de 2 y 10 mL. E.F. 14.936.

Mecanismos de Accin El preciso mecanismo de accin del fentanil y otros opioides no es conocido, aunque se relaciona con la existencia de receptores opioides estereoespecficos presinpticos y postsinpticos en el SNC y otros tejidos. Los oipoides imitan la accin de las endorfinas por unin a los receptores opioides resultando en la inhibicin de la actividad de la adenilciclasa. Esto se manifiesta por una hiperpolarizacin de la neurona resultando en la supresin de la descarga espontnea y las respuestas evocadas. Los opioides tambin pueden interferir con el transporte de los iones calcio y actuar en la membrana presinptica interferiendo con la liberacin de los neurotransmisores.

Farmacodinamia, Farmacocintica Y Metabolismo Farmacodinamia Los primeros efectos manifestados por el fentanil son en el SNC y rganos que contienen msculo liso. El fentanil produce analgesia, euforia, sedacin, diminuye la capacidad de concentracin, nuseas, sensacin de calor en el cuerpo, pesadez de las extremidades, y sequedad de boca. El fentanil produce depresin ventilatoria dosis dependiente principalmente por un efecto directo depresor sobre el centro de la ventilacin en el SNC. Esto se caracteriza por una disminucin de la respuesta al dixido de carbono manifestandose en un aumento en la PaCO2 de reposo y desplazamiento de la curva de respuesta del CO 2 a la derecha. El fentanil en ausencia de hipoventilacin disminuye el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal. Puede causar rigidez del msculo esqueltico, especialmente en los msculos torcicos y abdominales, en grandes dosis por va parenteral y administradas rapidamente. El fentanil puede causar espasmo del tracto biliar y aumentar las presiones del conducto biliar comn, esto puede asociarse con angustia epigstrica o clico biliar. El estreimiento puede aompaar a la terapia con fentanil secundario a la reduccin de las contracciones peristlticas propulsivas de los intestinos y aumento del tono del esfinter pilrico, vlvula ileocecal, y esfinter anal. El fentanil puede causar nuseas y vmitos por estimulacin directa de de la zona trigger de los quimioreceptores en el suelo del cuarto ventrculo, y por aumento de las secreciones gastrointestinales y enlentencimiento del trnsito intestinal. El fentanil no provoca liberacin de histamina incluso con grandes dosis. Por lo tanto, la hipotensin secundaria por dilatacin de los vasos de capacitancia es improbable. El fentanil administrado a neonatos muestra marcada depresin del control de la frecuencia cardiaca por los receptores del seno carotdeo. La Bradicardia es ms pronunciada con el fentanil comparada con la morfina y puede conducir a disminuir la presin sangunea y el gasto cardiaco. Los opioides pueden producir actividad mioclnica debido a la depresin de las neuronas

inhibitorias que podria parecer actividad convulsiva en ausencia de cambios en el EEG.

Farmacocintica y Metabolismo En comparacin con la morfina, el fentanil tiene una gran potencia, ms rpida iniciacin de accin (menos de 30 seg), y una ms corta duracin de acccin. El fentanil tiene una mayor solubilidad en los lpidos comparado con la morfina siendo ms facil el paso a travs de la barrera hematoenceflica resultando en una mayor potencia y una ms rpida iniciacin de accin. La rpida redistribucin por los tejidos produce una ms corta duracin de accin. El fentanil se metaboliza por dealquilacin, hidroxilacin, e hidrlisis amida a metabolitos inactivos que se excretan por la bilis y la orina. La vida media de eliminacin del fentanil es de 185 a 219 minutos reflejo del gran volumen de distribucin.

Indicaciones y Uso El fentanil se usa por su corta duracin de accin en el periodo perioperatorio y premedicacin, induccin y mantenimento, y para el control del dolor postoperatorio. El fentanil es tambin usado como suplemento analgsico en la anestesia general o regional. El fentanil puede ser tambin usado como agente anestsico con oxgeno en pacientes seleccionados de alto riesgo. Puede usarse intratecal o epidural para el control del dolor postoperatorio. AVISO: Puede aparecer depresin neonatal debido a que la placenta no es una verdadera barrera al paso de los opioides. El uso materno crnico de un opioide puede producir adicin intrauterina. El fentanil debe ser utilizado con precaucin en pacientes con traumatismos cerebrales o patologa intracraneal. El fentanil puede perjudicar el curso clnico de estos pacientes.

Contraindicaciones, Reacciones Adversas, Interaccin de Drogas Contraindicaciones El fentanil est contraindicado en pacientes con intolerancia conocida a esta droga. Reacciones Adversas

Las reacciones cardiovasculares adversas incluyen hipotensin, hipertensin y bradicardia. Las reacciones pulmonares incluyen depresin respiratoria y apnea. Las reacciones del SNC incluyen visin borrosa, vrtigo, convulsiones y miosis. Las reacciones gastrointestinales incluyen espasmo del tracto biliar, estreimiento, nuseas y vmitos, retraso del vaciado gstrico. Las reacciones musculoesquelticas incluyen rigidez muscular. Interaccin de Drogas La depresin ventilatoria puede ser aumentada por anfetaminas, fenotiacinas, antidepresivos tricclicos,e inhibidores de la monoaminooxidasa. Las drogas simpaticomimticas pueden aumentar la analgesia de los opioides. Los efectos sobre el SNC y depresin ventilatoria pueden ser potenciados por los sedantes, narcticos, anestsicos voltiles y xido nitroso.

Dosis y Administracin Dosis Intravenoso/intramuscular: Induccin: Mantenimiento: Anestsico solo: Transmucosa oral: Transdrmico: Intratecal: Epidural: Vas de Administracin El fentanil puede ser administrado intravenosa, intramuscular transmucosa, transdrmicamente o como analgsico epidural o intratecal. La dosis debe ser individualizada teniendo en cuenta la edad, peso, estado fsico, medicaciones, tipo de anestesia a utilizary procedimiento quirrgico. La dosificacin debe ser reducida en pacientes ancianos o debilitados 25-100 g (0.7-2 g/kg) Bolus IV 5-40 g/kg o infusin de 2 g/kg/min. para menos de 20 minutos. 0.25-

IV, 2-20 g/kg; Infusin, 0.025-0.25 g/kg/min. 50-100 g/kg (dosis total), o infusin, 0.250.5 g/kg/min. 200-400 g (5-15 g/kg) cada 4-6 horas. 25-50 g/hr mantenimiento. 10-20 g. 50-100 g. inicialmente; 25-100 g/hr

2) MORFINA
Nombre Comercial Cloruro Mrfico Braun Morfina Serra MST Continus Retard MST Unicontinus Retard Oglos Oramorph Sevredol Skenan

Presentacin Ampollas de 1 ml conteniendo 10 mg (1%, 10 mg/ml) Ampollas de 1 ml conteniendo 20 mg (2%, 20 mg/ml) Ampollas de 2 ml conteniendo 40 mg (2%, 20 mg/ml) Comprimidos de 10 mg (Sevredol) Comprimidos de 20 mg (Sevredol) Comprimidos retard de 5 mg Comprimidos retard de 10 mg Comprimidos retard de 15 mg Comprimidos retard de 30 mg Comprimidos retard de 60 mg Comprimidos retard de 100 mg Comprimidos retard de 200 mg Sobres retard de 30 mg Cpsulas retard de 10 mg Cpsulas retard de 30 mg Cpsulas retard de 60 mg Cpsulas retard de 90 mg Cpsulas retard de 120 mg Cpsulas retard de 150 mg Cpsulas retard de 200 mg Envases unidosis de 5 ml conteniendo 10 mg (2 mg/ml) Envases unidosis de 5 ml conteniendo 30 mg (6 mg/ml) Envases unidosis de 5 ml conteniendo 100 mg (20 mg/ml) Solucin oral 2 mg/ml, frasco de 100 ml

Solucin oral 2 mg/ml, frasco de 250 ml Solucin oral 20 mg/ml, frasco de 20 ml Solucin oral 20 mg/ml, frasco de 250 ml

Indicaciones Tratamiento del dolor agudo y crnico moderado-severo. Tratamiento del dolor postoperatorio inmediato. Tratamiento del dolor torcico asociado al infarto agudode miocardio. Tratamiento de la disnea asociada a insuficiancia ventricular izquierda y edema pulmonar. Como medicacin preanestsica.

Dosis Dolor agudo moderado-severo Adultos: VO: Compuestos de liberacin temprana: 10 mg/3-4 horas, dosis ms altas en pacientes tratados previamente con opiceos (rango 10-30 mg/3-4 horas) Cpsulas de liberacin prolongada (MST Uni-Continus): dosis diaria administrada cada 24 h Cpsulas de liberacin sostenida: dosis diaria administrada cada 24 h o dividida en 2 dosis (admninistradas cada 12 h) Comprimidos de liberacin sostenida, prolongada (MST continus, Oglos): dosis diaria dividida y administrada cada 8-12 horas IV: inicio 2.5-5 mg/3-4 horas (dosis mayores en pacientes tratados previamente con opiceos). Preferible dosis repetidas hasta cada 5 min. en pequeos incrementos (1-4 mg) a dosis mayores con menor frecuencia. IV/SC infusin contnua: 0.8-10 mg /h (rango hasta 80 mg/h) IV mediante PCA: (concentracin 1mg/ml) bolus 1mg (0.5-2.5 mg) con tiempo de cierre de 5-10 min. EPIDURAL: Bolus de 1-6 mg + infusin contnua de 0.1-1 mg/hora (dosis mx. 10 mg/24 h) INTRATECAL: (una dcima parte de la dosis epidural) 0.2-1 mg/dosis para 24 horas IM/SC: inicio con 5-10 mg/3-4 h, dosis ms altas en pacientes tratados previamente con opiceos (rango 5-20 mg/3-4 h) RECTAL: 10-20 mg/3-4 horas -Nios (> de 6 meses y < de 50 kg): VO: 0.15-0.3 mg/kg cada 3-4 horas IM: 0.1 mg/kg cada 3-4 horas IV: 0.05-0.1 mg/kg cada 3-4 horas. IV en infusin cont.: 10-30 mcg/kg/h Dolor crnico

No existe dosis ptima o mxima para la morfina en el tratamiento del dolor crnico. La dosis apropiada es la que alivia el dolor a travs de su intervalo de dosis sin producir efectos adversos incontrolables Sedacin y analgesia para procedimientos -Nios (adolescentes > de 12 aos): IV: 3-4 mg (puede repetirse a los 5 min. si fuera necesario) Infarto agudo de miocardio IVL: 5-10 mg (al menos en 2-3 min.) duluda a 1 mg/ml. Puede repetirse cada 5-30 min. (dosis mx. 20-25 mg) Edema agudo de pulmn IVL: 5- 10 mg (al menos en 2-3 min.) diluda a 1 mg/ml.

Farmacocintica Inicio de accin: - IV < 1 min - IM = 1-5 min - SC = 15-30 min - VO = 15-60 min - VO liberacin lenta = 60-90 min - EPIDURAL/ESPINAL = 15-60 min Efecto mximo : - IV = 5-20 min - IM = 30-60 min - SC = 50-90 min - VO = 30-60 min - VO liberacin lenta = 1-4 horas - RECTAL = 20-60 min - EPIDURAL/ESPINAL = 90 min Duracin: - IV/IM/SC/VO = 2-7 horas - VO liberacin lenta = 6-12 horas - EPIDURAL/ESPINAL = 6-24 horas Metabolismo: Heptico Toxicidad: Los sntomas incluyen depresin respiratoria, miosis, hipotensin, bradicardia, apnea y edema pulmonar. Tratamiento mediante soporte respiratorio y hemodinmico y con la administracin de naloxona. Interacciones:

Disminuye los efectos diurticos (por liberacin de ADH). Los depresores del SNC, antidepresivos tricclicos pueden potenciar los efectos de la morfina. La dextroanfetamina puede aumentar su efecto analgsico. El uso concomitante con IMAOs y meperidina puede asociarse con efectos adversos significativos. Excrecin: Orina y heces

Efectos Secundarios SNC: somnolencia, mareo, confusin, inquietud, cefala, falsa sensacin de bienestar, alucinaciones, insomnio, estimulacin paradjica del SNC, agitacin, temblor, convulsiones, HTIC Cardiovasculares: palpitaciones, hipotensin, hipertensin, bradicardia, taquicardia, colapso, parada cardiaca Gastrointestinales: nuseas, vmitos, diarrea, xerostoma, espasmo del tracto biliar, ileo paraltico, obstruccin intestinal, alteraciones del gusto, anorexia, diarrea, incremento de transaminasas Neuromusculares: debilidad muscular, espasmos abdominales, temblor, rigidez muscular Respiratorios: laringoespasmo, depresin respiratoria, disnea Locales: dolor en el punto de puncin Renales-genitourinarios: retencin urinaria, disminucin de la diuresis, espasmo del tracto urinario, impotencia yreduccin de la lbido Dermatolgicos-alrgicos: edema, prurito, urticaria, erupciones exantemticas, dermatitis de contacto, anafilaxia Oculares: visin borrosa, nistagmo, diplopia, miosis Generales: histamino-liberacin

Recomendaciones Regimen analgsico opioide adaptado a las necesidades de cada paciente segn el tipo de dolor, va de administracin, tolerancia a opioides, edad, peso y condicin fsica. Las dosis deberan titularse al alivio/prevencin del dolor. Los requerimientos de morfina de un paciente deberan establecerse utilizando formulaciones de liberacin temprana. La conversin a productos de accin prolongada debera considerarse cuando se requiera tratamiento crnico, contnuo. Precaucin y disminucin de dosis en ancianos, pacientes debilitados, insuficiencia renal y/o heptica.

Ajuste de dosis en insuficiencia renal - ClCr 10-50 ml/min.: administrar 75% de dosis normal - ClCr < 10 ml/min: administrar el 50% dosis normal Atraviesa la placenta, pudiendo causar depresin respiratoria y/o sndrome de abstinencia en el recin nacido. Pasa a leche materna. Precaucin en pacientes con disminucin de la funcin respiratoria; los nios < 3 meses son ms susceptibles a la depresin respiratoria. Puede producir tolerancia o dependencia. Puede producir depresin respiratoria tarda tras administracin sobre el neuroeje. Precaucin en pacientes con depresin del SNC, psicosis txica, delirium tremens o estados convulsivos; evitar elalcohol. Usar con precaucin en pacientes con trastornos de la motilidad gastrointestinal, trastornos tiroideos, hiperplasia prosttica.

Contraindicaciones Hipersensibilidad a la morfina o a algn componente de la formulacin; HTIC; depresin respiratoria severa (ausencia de soporte ventilatorio); asma aguda o severa; leo paraltico; productos de liberacin sostenida no se recomiendan en dolor agudo/postoperatorio; embarazo (uso prolongado o altas dosis a trmino).

Farmacologa Alcaloide opiceo, se une a los receptores opioides en el SNC, causando inhibicin de las vas ascendentes del dolor, alterando la precepcin y la respuesta al dolor; produce depresin generalizada del SNC.

Mecanismos de Accin El preciso mecanismo de accin de la morfina y otros opioides no es conocido, aunque se cree que esta relacionado con la existencia de receptores estereoespecficos opioides presinpticos y postsinpticos en el sistema nervioso central (SNC) y otros tejidos. Los opioides imitan la accin de las endorfinas produciendo una inhibicin de la actividad de la adenilciclasa. Esto se manifiesta por una hiperpolarizacin neuronal con supresin de la descarga espontanea y respuestas evocadas. Los opioides tambin interfireren en el transporte transmembrana de iones calcio y actua en la membrana presinptica interferiendo con la liberacin del neurotransmisor.

Farmacodinamia, Farmacocintica y Metabolismo Farmacodinamia El efecto primario de la morfina se manifiesta en el SNC y rganos que contienen msculo liso. La morfina produce analgesia, euforia, sedacin, disminucin de la capacidad de concentracin, nuseas, sensacin de calor en el cuerpo, pesadez en los miembros, sequedad de boca, y prurito. La morfina es improbable que produzca depresin miocrdica o hipotensin directamente. Sin embargo, la reduccin del tono del sistema nervioso simptico en las venas perifricas produce un estancamiento con reduccin del retorno venoso, gasto cardiaco y presin arterial. La morfina puede reducir la presin arterial por inducir histamino liberacin, o bradicardia por aumento de la actividad del vago. La morfina puede tambin tener un efecto directo depresor sobre el nodo sinusal y actuar disminuyendo la conduccin por el nodo aurculo-ventricular. La morfina produce depresin respiratoria dosis dependiente principalmente mediante un efecto depresor directo sobre el centro de la respiracin en el cerebro. Este se caracteriza por disminucin de la respuesta al dixido de carbono aumento de la PaCO2 basal y desplazamiento de la curva de respuesta al CO 2 a la derecha. La morfina disminuye el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal con ventilacin controlada. La morfina puede causar rigidez muscular, especialmente en los msculos abdominales y torcicos, cuando es administrada a grandes dosis. La morfina puede causar espasmo del tracto biliar y aumentar las presiones del conducto biliar comn que puede asociarse a distress epigstrico o clico biliar. El estreimiento puede acompaar a la terapia con morfina secundaria a la reduccin de las contracciones peristlticas de los intestinos y aumento del tono del esfinter pilrico, vlvula ileocecal y esfinter anal. La morfina puede causar vmitos y nuseas por estimulacin directa de la zona trigger quimioreceptora en el suelo del cuarto ventrculo, por aumento de las secreciones gastrointestinales y disminucin de la propulsin intestinal. La morfina aumenta el tono y la actividad peristltica del ureter. La morfina deprime el reflejo de la tos por efecto directo sobre la mdula Nubain:

CARDIO ACTIVOS

1) ATROPINA
Nombre Comercial

Atropina

Presentacin Ampollas de 1 ml conteniendo 1 mg. (1 mg/ ml).

Indicaciones Antisialogogo, vagoltico. Tratamiento de la bradicardia sinusal, y del parado cardiaco. Contrarresta los efectos muscarnicos de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Antdoto de la intoxicacin por insecticidas rganofosforados. Adyuvante en el broncospasmo.

Dosis Premedicacin Adulto IV/IM: 0,5-1 mg /dosis. Las dosis inferiores a 0,5 mg pueden causar bradicardia paradjica. Nios IV/IM: 0,01-0,02 mg/kg/dosis, mnimo 0,1 mg/dosis Intoxicacin por organofosforados Adultos IV: 1-2 mg/dosis repetir cada 10- 15 minutos. Nios IV: 0,02-0,05 mg/kg/dosis repetir cada 15 minutos. Bradiardia sinusal, reanimacin cardiopulmonar Adulto IV/IM/SC: 0,5-1 mg que puede repetirse a intervalos de 3-5 min.Dosis mxima de 40 mcg/kg. Nios IV/IV/SC: 0,01-0,03 mg/kg/dosis. Reversin del bloqueo neuromuscular IV: 0,015 mg/kg (junto a neostigmina o edrofonio). Adyuvante en el broncospasmo Adultos Inh: 0,025 mg/kg cada 6 horas (mx. 2,5 mg). Nios Inh: 0,05 mg /kg cada 6 horAS (mx. 2,5 mg)

Farmacocintica Inicio de accin 1-2 minutos. Duracin IV: variable, alrededor de 30 minutos. IM/SC: 45 minutos- 1 hora. Metabolismo Heptico, 50-75 %. Eliminacin Renal. Solo un 18% es excretado sin cambios. Toxicidad En caso de sobredosificacin puede producir sndrome anticolinrgico central, con alucinaciones, sedacin, y coma, que se trata con fisostigmina a dosis de 1-2 mg/IV,ya que este frmaco atraviesa la barrera hematoenceflica. Interacciones Interfiere en la absorcin de otros frmacos al disminuir el vaciado y la motilidad gstrica. Sus efectos antisialogogos se acentan con el uso de frmacos con accin anticolinrgica , como los antidepresivos tricclicos, antipsicticos, antihistamnicos y drogas antiparkinsonianas.

Efectos Secundarios Digestivos. Sequedad de boca, relajacin del esfnter esofgico inferior, disminucin de la motilidad gstrica, disminucin de la secrecin gstrica, relajacin de la musculatura lisa gastrointestinal. Respiratorios. Relajacin del msculo liso bronquial. Cardiovasculares. Taquiarritmia, disociacin AV, fibrilacin ventricular. Neurolgicos. Sedacin, coma, hipertermia, amnesia. Oculares. Midriasis y cicloplejia.

Recomendaciones Usar con precaucin en caso de hipertrofia benigna de prstata. Atraviesa la barrera placentaria, pero parece no tener efectos significativos sobre la frecuencia cardiaca fetal.

Contraindicaciones

Glaucoma agudo, existencia de sinequias entre iris y cristalino, estenosis pilrica e hipersensibilidad a la atropina.

Farmacologa Es una droga anticolinrgica. Antagonista competitivo en los receptores colinrgicos muscarnicos perifricos y centrales. Es una amina terciaria lpido-soluble capaz de atravesar la barrera hematoenceflica y ejercer algunos efectos sobre el SNC.

Mecanismo de Accin Las drogas anticolinrgicas actuan como antagonistas competitivos en los receptores colinrgicos muscarnicos, preveniendo el acceso de la acetilcolina. Esta interaccin no produce los normales cambios en la membrana celular que son vistos con la acetilcolina. Los efectos de las drogas anticolinrgicas pueden ser superados por el aumento de la concentracin local de acetilcolina en el receptor muscarnico. Hay diferencias entre la potencia de las drogas anticolonrgicas (atropina, escopolamina, y glicopirrolato), que pueden ser explicadas por las subclases de receptores muscarnicos colinrgicos (M-1, M-2, M-3) y por la variacin en la sensibilidad de los diferentes receptores colinrgicos. Por ejemplo los efectos de la atropina en el corazn, msculos lisos bronquiales y tracto gastrointestinal son mayores que con la escopolamina. La tabla 1 compara los efectos de las drogas anticolinrgicas y ayuda a diferenciar sus respectivos usos clnicos FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA La atropina es un antiespasmdico y antisecretor. Reduce la contraccin de la musculatura lisa y la secrecin glandular mediante el bloqueo de los receptores M de la acetilcolina. El inicio de la actividad atropnica es a los 30 minutos por va IM y entre 2 a 4 minutos por va IV.

2) DOPAMINA
NOMBRE COMERCIAL NOMBRE GENERICO PRESENTACIN Dopamina Clorhidrato de dopamina Frasco vial de 250mg

Choque o emergencia hipotensiva, insuficiencia renal aguda, metaboliza en nios y plasma. Sistema nervioso central: vaso dilatacin del lecho vascular intracerebral, cefalea. NDICACIONES Sistema cardiovascular: gastrocardiaco, dilatacin coronaria. Pulmonar: pulmonar. presin de oclusin de la arteria

Renal: vaso dilatacin renal. Msculo esqueltico: la estravacion puede causar escamas y necropcis en el tejido circundante. CONTRA INDICACIONES Feocromositoma taquiarritmia hipersensibilidad conocida. no corregida e

ESECTOS SECUNDARIOS

Efectos prolongados e intensificados, arritmia, halotano, hiperglusemia, el uso constante con difenilhidantoina, puede causar convulsiones, hipotensin irradicable.

Mecanismo de Accin La dopamina es un agonista directo de los receptores D-1, D-2, b-1 y tambin actua indirectamente como agonista estimulando la liberacin de norepinefrina endgena.

Farmacodinamia, Farmacocintica y Metabolismo Farmacodinamia Los efectos fisiolgicos de la dopamina son dosis dependiente a concentraciones bajas (0.5 - 3 g/kg/min). La dopamina estimula los receptores renales D-1 produciendo una vasodilatacin renal con aumento del flujo renal glomerular, excrecin de sodio y diuresis. El aumento de la infusin a 3-10 g/kg/min. produce estimulacin de los receptores -1 produciendo un aumento del gasto cardiaco con menos aumento en FC, presin arterial y resistencias vasculares sistmicas. El aumento de la infusin a ms de 10 g/kg/min. produce una estimulacin predominanrte de los receptores -1 con aumento de las resistencias vasculares sistmicas, aumento de la presin sangunea y vaso constriccin renal.

Farmacocintica y Metabolismo La dopamina se administra en infusin IV continua con un comienzo de accin de 5 minutos y una duracin menor de 10 minutos con una vida media en plama de 2 minutos. Se distribuye ampliamente pero no cruza la barrera hematoenceflica en cantidades importantes. Es metabolizada por la monoamino oxidasa y catecol-ometil transferasa, enzimas presentes en el hgado, riones, plasma y tracto gastrointestinal. Esto hace que la administracin oral sea ineficaz. Los metabolitos metilados son conjugados con el cido glucurnico en el hgado. Los metabolitos inactivos son despus excretados por la orina

ANESTESICOS INHALATORIOS 1) HALOTANOComposicin Halotano al Accin Anestsico

0,01%

p/p teraputica inhalacin.

por

Indicaciones Induccin y

mantenimiento

de

la

anestesia

general.

Dosificacin Ver prospecto

adjunto

al

envase.

Efectos colaterales y secundarios Aumenta la presin del lquido cefalorraqudeo, hepatitis, sndrome de hipertermia maligna.

Contraindicaciones Antecedentes de Disfuncin

hepatitis

por

Halotano. heptica.

Presentacin

Cat. 328: Frasco Cat. 329: Frasco Accin y mecanismo Hidrocarburo halogenado como anestsico general por inhalacin. Farmacocintica

con con

50 ml. 250 ml.

voltil

utilizado

Va inhalatoria: Poco soluble en sangre, la solubilidad es mayor en el tejido adiposo que en los fosfolpidos de las clulas cerebrales. El tiempo preciso para que aparezca la accin es de 5 minutos y la duracin de la misma depende de la concentracin utilizada y de la duracin de la anestesia. Es metabolizado en un 20% en el hgado, excretndose por orina, siendo eliminado mayoritariamente (80%) en forma inalterada a travs de los pulmones. Reacciones adversas Los efectos adversos del halotano son, en general, infrecuentes aunque moderadamente graves. El perfil toxicolgico de este frmaco es similar al del resto de anestsicos generales halogenados por inhalacin, aunque de forma ms acentuada, y los efectos aparecen con ms frecuencia. Los efectos adversos ms caractersticos son: -Frecuentemente (10-25%): hepatitis con incremento de los valores de transaminasas. -Ocasionalmente (1-9%): hipotensin, bradicardia, arritmia cardiaca, depresin respiratoria; en el periodo de recuperacin: nuseas, vmitos y escalofros. -Excepcionalmente (<<1%): insuficiencia renal, hipertermia maligna; hepatitis y necrosis heptica (desde 1/2.500 hasta 1/36.000 pacientes) principalmente con dispepsia, fiebre, ictericia, eosinofilia, erupcin exantemtica y artralgia. El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algn episodio de fiebre o ictericia.

2) ISOFLURANO

Nombre Comercial

Forane Isoflurane

Presentacin Frasco de 250 ml de solucin al 100%. Conservacin. Conservar a temperatura ambiente.

Indicaciones Anestesia general inhalatoria.

Dosis Utilizar vaporizadores calibrados especialmente para el isoflurano Induccin. Concentracin inicial 0,5%. Concentraciones de 1,3% a 3% logran la anestesia en 7-10 minutos. Se recomienda el uso propofol, etomidato o midazolam a dosis hipntica para evitar la tos o el laringoespasmo. Mantenimiento. 1% a 2,5% con O2/N2O o bien 1,5% a 3,5% con O2 puro. Recuperacin. Reducir a 0,5% al final de la operacin o 0% durante el cierre de la herida. Para permitir una recuperacin inmediata ventilar varias veces con 100% de O2.

Farmacocintica Tiene una latencia de alrededor de 5 minutos. Se consigue una anestesia quirrgica en 7-10 minutos, con concentraciones de 1,5% a 3%. El tiempo de emergencia (respuesta a rdenes verbales) es de unos 15,5 minutos tras anestesia inducida con un barbitrico, 60% de N2O y 0,65 CAM de isoflurano. Tiene una escasa biotransformacin. Casi un 95% de la dosis inhalada se elimina de forma inalterada a travs de la va pulmonar, y menos del 0,2% del flor del isoflurano se convierte en fluoruro y cido trifluoroactico, eliminndose a travs del rion. Posee un bajo potencial hepatotxico.

Efectos Secundarios

Ocasionalmente, hipotensin, depresin respiratoria, escalofros, nuseas y vmitos. Raramente, arritmia cardiaca, insuficiencia renal y convulsiones. Excepcionalmente, tos, laringoespasmo, incremento de los valores de transaminasas y hepatitis. Se ha descrito algn caso de estado hipermetablico del msculo esqueltico, con demanda muy alta de oxgeno, e hipertermia maligna. El tratamiento incluye dantroleno y tratamiento de soporte. Los anestsicos inhalatorios atraviesan la barrera placentaria, y no hay estudios adecuados en humanos, por lo que debe evitarse su uso en embarazadas. Produce relajacin uterina, y su uso durante el parto o cesrea puede aumentar la hemorragia, adems del riesgo de inducir depresin neonatal.

Recomendaciones Debe evitarse el uso de isoflurano en pacientes con shock hipovolmico y cuando existe el riesgo de de hipoperfusin coronaria. La CAM disminuye con la administracin de N2O, clonidina, litio, ketamina, pancuronio, neostigmina e hipntico-sedantes, clorpromazina, hipotermia e hiponatremia, hipoosmolalidad,embarazo y marihuana. La CAM aumenta con los inhibidores de la MAO, efedrina, levodopa, abuso crnico de etanol, hipernatremia, hipertermia e ingestin aguda de anfetaminas y cocaina. Los anestsicos halogenados pueden elevar la PIC y ser necesaria la hiperventilacin. En caso de miastenia grave la debilidad muscular puede aumentar debido a los efectos bloqueantes neuromusculares del isoflurano.

Contraindicaciones Antecedentes de hipertermia maligna.

Farmacologa Es un metil-etil-ter halogenado, ismero del enflurano. A temperatura ambiente es un lquido transparente, no inflamable con olor etreo y algo irritante. Tiene una CAM de 1,1 lo que indica que tiene una buena potencia anestsica. Presenta una solubilidad intermedia, con un coeficiente de particin sangre/gas de 1,4. Presenta una estabilidad elevada. El coeficiente de particin grasa/sangre es de 45, lo que resulta en una eliminacin y despertar rpidos. Causa un incremento del CO2 del 20% al inicio de su administracin, que revierte con hiperventilacin.

Inhibe la respuesta refleja vasoconstrictora a la hipoxia pulmonar. Produce disminucin de la presin arterial y del gasto cardiaco dependientes de la dosis administrada. Atena la respuesta refleja barorreceptora (taquicardia) a la hipotensin arterial y la respuesta refleja vasomotora (incremento de las resistencias perifricas) a la hipovolemia. La depresin ventilatoria es debida a efecto directo sobre los centros respiratorios medulares y sobre la musculatura intercostal. Eleva la frecuencia cardiaca, ms en jvenes que en nios y ancianos. La disminucin del volumen de eyeccin se acompaa de aumento de la frecuencia cardiaca, por lo que el gasto cardiaco no cambia. Tiene efecto inotrpico negativo. Produce vasodilatacin coronaria. No sensibiliza al miocardio a las catecolaminas. Produce depresin de la funcin cortical cerebral, disminuyendo la transmisin excitatoria de la corteza cerebral. Potencia los relajantes musculares no despolarizantes y aumenta discretamente la PIC. Produce vasodilatacin uterina y relajacin del msculo esqueltico por accin directa y potenciacin de los miorrelajantes. Accin y mecanismo Lquido voltil halogenado utilizado anestsico general por inhalacin. Ismero enflurano, con rpido inicio de accin y pronta recuperacin. Farmacocintica y farmacodinamia Es un gas inerte que no se metaboliza, por lo que se elimina inalterado por va pulmonar durante la espiracin. A concentraciones superiores al 60% produce, a nivel del sistema nervioso central (SNC), amnesia y analgesia. El N2O parece producir una anestesia general a travs de la interaccin con membranas celulares del SNC, por mecanismo an no conocidos completamente. A nivel cardiovascular ejerce una accin simpaticomimtica ligera y produce una depresin miocrdica discreta. Puede aumentar la resistencia vascular pulmonar y producir una depresin respiratoria leve. como del

3) SEVORANE
Nombre Comercial Sevorane

Presentacin Frasco de 250 ml con lquido al 100% Conservacin Debe ser almacenado a temperatura ambiente.

Indicaciones Induccin y mantenimiento de la anestesia inhalatoria.

Dosis La concentracin alveolar mnima (CAM) para el sevoflurano es de 2,05%, siendo menor en el anciano y mayor en nios. Se pueden utilizar concentraciones de hasta el 8% para la induccin anestsica. Los niveles de anestesia quirrgica pueden mantenerse de 0,5 a 1,5 CAM (alrededor de 0,5% a 3%) en adultos. En pacientes peditricos, la CAM es ms alta (alrededor del 2,5%) y las concentraciones deben de ajustarse proporcionalmente.

Farmacocintica Con concentraciones inspiradas de hasta el 8%, se puede producir anestesia quirrgica en menos de 2 minutos. Las concentraciones de mantenimiento recomendadas son de 0,5% a 3% con o sin uso concomitante de xido nitroso. En ancianos las dosis de mantenimiento anestsico son inferiores que en jvenes. El despertar anestsico con sevoflurano es ms rpido que con otros agentes inhalatorios, y se asocia con una menor incidencia de naseas y vmitos. Potencia la toxicidad de los agentes relajantes musculares no despolarizantes, y de los antibiticos aminoglucsidos. Tras su utilizacin puede observarse un aumento de transaminasas en sangre. Sevorane es muy adecuado para la induccin anestsica debido a su olor agradable y no irritante, adems de ofrecer un control muy preciso, debido a su baja solubilidad.

Efectos Secundarios

Generales: Escalofros, fiebre, cefalea por un aumento de la PIC, hipotermia, ausencia de efecto farmacolgico. Cardiovasculares: Arritmias, bradicardia, hipotensin, isquemia miocardica Gastrointestinales: Nuseas, vmitos. Sistema Nervioso: Agitacin, vrtigo, somnolencia, sialorrea. Respiratorios: Tos, hipoxia, broncoespasmo. Urogenitales: Retencin urinaria.

Recomendaciones Dado el efecto de sevorane de potencias los efectos de los miorrelajantes no despolarizantes, sera conveniente disminuir las dosis de estos agentes. Se puede requerir la apliacacin de analgesia postoperatoria ms tempranamente con sevorane que con otros agentes, dado el rpido despertar. No se recomienda la administracin de sevorane durante el embarazo, por no haber estudios concluyentes sobre posibles teratogenias. De forma muy excepcional, sevorane podra ocasionar un estado hipermetablico del msculo esqueltico en individuos susceptibles de mayor demanda de oxgeno, con aparicin de hipertermia maligna.

Contraindicaciones Alergia al sevoflurano. Susceptibilidad a hipertermia maligna.

Farmacologa Anestsico por inhalacin. Es un derivado fluorado del metil isopropil eter. Puede ser utilizado para la induccin y mantenimiento de la anestesia general en pacientes adultos y peditricos sometidos a ciruga hospitalaria y ambulatoria. Con sevorane se logra una induccin suave y rpida hacia la profundidad anestsica requerida, y un excelente perfil de recuperacin. Su peso molecular es 200,05, y su punto de ebullicin 58,6C. Tiene un olor agradable, no pungente. Produce depresin de la funcin cardiovascular. No ejerce ningn efecto estimulante en el sistema nervioso simptico. Tiene efecto mnimo sobre la presin intracraneal y previene la respuesta al CO2. No se han observado convulsiones. Sevorane tiene una solubilidad muy baja en sangre(coeficiente de particin de 0,63 a 0,69). Esta baja solubilidad sugiere que la relacin de las concentraciones alveolar/inspirada debe aumentar rpidamente con la induccin, y tambin disminuir rpidamente al cesar la administracin del agente. La biotransformacin metablica de sevorane es menor del 5%. El 95% se elimina ntegro por va pulmonar. Los productos primarios de la biotransformacin incluyen flor inorgnico y hexafluoroisopropanolol (FHIP),

que son rpidamente excretados en la orina. No se ha demostrado la existencia de lesin renal causada por sevorane, siendo de muy baja nefrotoxicidad a pesar de anestesias prolongadas.

Accin y mecanismo Anestsico por inhalacin. Sevoflurano (como otros agentes inhalatorios) produce depresin de la funcin cardiovascular dosis-dependiente. No ejerce ningn efecto estimulante en el sistema nervioso simptico, tiene efecto mnimo sobre la presin intracraneal y previene la respuesta al CO2. No se han observado convulsiones. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: Sevoflurano es un anestsico lquido, voltil, no inflamable que se administra por va inhalatoria mediante un vaporizador especficamente calibrado. La caracterstica farmacocintica ms importante del sevoflurano es su bajo coeficiente de solubilidad en sangre (coeficiente sangre/gas 0.60), que permite obtener una rpida induccin y recuperacin de la anestesia, al mismo tiempo, esta baja solubilidad en sangre permite un control ms preciso del plano de profundidad anestsica. Sevoflurano no es pungente, por tanto, no irrita las vas respiratorias, aspecto muy importante durante la induccin de la anestesia con mascarilla en nios y adultos.

4) DESFLURANE

Nombre Comercial Suprane

Presentacin Lquido voltil. Frasco conteniendo 240 mL. Conservacin Se debe conservar a temperatura ambiente (15-30C).

Indicaciones Anestsico inhalatorio.

Dosis La CAM en adultos es del 6,25% en oxgeno o del 2,8% mezclado con N2O al 60%. En induccin inhalatoria, concentraciones de 4 a 11% inducen la anestesia quirrgica en un plazo de 2 a 4 minutos. Para el mantenimiento de la anestesia se utilizaran concentraciones del 2% al 6% si se emplea xido nitroso, o concentraciones de 2,5 a 8,5 si se emplea oxgeno o aire.

Farmacocintica Perdida del reflejo palpebral en 1 o 2 minutos (2,5 CAM). El tiempo de despertar (respuesta a ordenes verbales) despus de un mantenimiento con N2O al 60% y desflurano a 0,65 CAM, es de 8,8 minutos. La eliminacin es pulmonar, heptica y renal. Solo se puede recuperar en forma de productos metablicos (cido fluoroactico) el 0,02% de una dosis inhalada, por lo que no es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal o heptica. Potencia la toxicidad de los aminiglucsidos, betabloqueantes, reserpina y simpaticomimticos. Las benzodiacepinas disminuyen la eficacia del desflurano. Su toxicidad se incrementa con los barbitricos, fenitoina y tetraciclinas.

Efectos Secundarios SNC. Aumento de la circulacin cerebral con aumento de la PIC, euforia. Depresin respiratoria. Apnea. Cardiovascular. Hipotensin, taquciardia, arritmias. Pulmonar. Tos, broncospasmo. Gastrointestinal. Sialorrea, nuseas, vmitos. Metablico. Incremento en los valores en sangre de la bilirrubina, glucosa y LDH. Hipertermia maligna. Insuficiencia heptica.

Recomendaciones

El desflurano tiene una presin de vapor de 673 mmHg a 20 y entra en ebullicin a 23,5C, por lo que no se pueden utilizar vaporizadores estndard. Con el fin de mantener una concentracin inspiratoria estable se hace necesaria la utilizacin de vaporizadores especficos calentados y presurizados. Una de las ventajas que presentan estos vaporizadores es que disponen de una alarma que indica cundo se acaba el lquido voltil. Ajustar las dosis teniendo en cuenta que la MAC es mayor en nios y menor en pacientes geritricos.

Contraindicaciones Antecedentes de hipertermia maligna.

Farmacologa El desflurano es el difluorometil 1-flor-2,2,2-triflouroetil eter. Presin de vapor de 673 mmHg (20 C) y hierve a 23,5 C. La administracin de concentraciones precisas se logra mediante el empleo de un vaporizador especial calentado elctricamente y bajo presurizacin, para generar vapor puro. La CAM oscila entre 2,8% y 6%. El coeficiente de particin sangre/gas a 37 C es de 0,42. Esta baja solubilidad en sangre lo hace rpido para la induccin de la anestesia. No es inflamable. Estas dos propiedades se lo confiere el que solo tenga tomos de flor en su molcula. La baja solubilidad del desflurano en los tejidos (coeficiente de particin grasa/sangre de 18,7) facilita una rpida eliminacin y despertar. Es muy resistente a la degradacin por la cal sodada, por lo que puede usarse en circuito circular y en bajos flujos. La pungencia del desflurano puede producir tos, secreciones y laringospasmo durante la induccin de la anestesia. En nios esto ltimo puede llevar a la hipoxemia, por lo que se recomienda no realizar induccin anestsica con mascarilla en nios. La pungencia no representa ningn problema para el mantenimiento de la anestesia con este halogenado. El desflurano produce depresin ventilatoria profunda por depresin del centro ventilatorio medular y por su efecto en los msculos relajante en los msculos intercostales. Hay relajacin del msculo liso bronquial por efecto directo, o indirectamente por reduccin en la aferencia nerviosa o por depresin central medular de los reflejos broncoconstrictores. Durante la eliminacin del anestsico, la concentracin alveolar desciende rpidamente tras el cierre del vaporizador, por lo que la recuperacin postanestsica es rpida. Los escalofrios solo se presentan en el 12,5% de pacientes. Produce hipotensin arterial dosis dependiente, vasodilatacin arterial general,

mientras que el gasto cardiaco se preserva a las dosis recomendadas. No predispone a las arritmias cardiacas ventriculares. No produce vasodilatacin coronaria y no incrementa el flujo sanguneo musculoesqueltico. Disminuye la resistencia vascular y el metabolismo cerebrales. La presin intracraneal no se ve afectada con concentraciones no mayores de 0,8 CAM, pero a mayores concentraciones si puede aumentar la PIC sobre todo en pacientes con tumoraciones intracraneales. Produce relajacin muscular suficiente para permitir la intubacin traqueal. No produce hepato ni nefrotoxicidad.

Mecanismo de accin
Va inhalatoria, produce la prdida de conciencia y de la sensacin de dolor.

Farmacocintica y farmacodinamia Es un gas inerte que no se metaboliza, por lo que se elimina inalterado por va pulmonar durante la espiracin. A concentraciones superiores al 60% produce, a nivel del sistema nervioso central (SNC), amnesia y analgesia. El N2O parece producir una anestesia general a travs de la interaccin con membranas celulares del SNC, por mecanismo an no conocidos completamente. A nivel cardiovascular ejerce una accin simpaticomimtica ligera y produce una depresin miocrdica discreta. Puede aumentar la resistencia vascular pulmonar y producir una depresin respiratoria leve

REVERSION

1) NEOSTIGMINE
Nombre Comercial Prostigmine Neostigmina Braun

Presentacin

Viales de 0,5 mg/ml conteniendo 1 ml. Viales de 0,5 mg/ml conteniendo 5 ml.

Indicaciones Reversin del bloqueo de los relajantes musculares no despolarizantes. Tratamiento de la miastenia gravis, ileo paraltico y atona vesical. Tratamiento de la taquicardia sinusal o supraventricular.

Dosis Reversion del bloqueo muscular IV 0,03-0,06 mg/kg, hasta 5 mg. Para la proteccin de sus efectos muscarnicos se usa atropina 0,015 mg/kg o glucopirrolato a 0,01 mg/kg. Miastenia gravis IM, IV lenta: 0,5-2 mg. Las dosis se deben individualizar. VO: 15-375 mg Ileo paraltico y atona vesical (retencin urinaria) IM-SC: 0,25-1 mg cada 4-6 horas. Taquicardia sinusal o supraventricular IV: 0,25-0,5 mg. Nios La dosis peditrica es igual que en el adulto, ajustndola al peso.

Farmacocintica Inicio de accin IV: 3 min. IM: menos de 20 min. VO: 45-5 min. Depende del relajante utilizado y de la forma de administracin (bolos o perfusin), de la existencia de anomalas del pH, y de la administracin de ciertos antibiticos. Oscila entre 1 y 3 minutos. Como norma, no debe intentarse la reversin a menos que exista una respuesta a la estimulacin de un ten de cuatro. Efecto mximo IV: 7 minutos. IM: 20-30 min Duracin del antagonismo IV: 55-75 minutos.

IM/VO: 2-4 h. Eliminacin 50 % renal. 50 % heptica. Toxicidad Las dosis excesivas de neostigmina pueden aumentar el grado de bloqueo residual, e inducir una crisis colinrgica con sialorrea, nauseas, vmitos, bradicardia, sudoracin, broncoespasmo y rash. Interacciones El antagonismo disminuye por el uso de los antibiticos aminoglucsidos, hipotermia, hipokalemia, acidosis respiratoria y metablica. La combinacin con otros anticolinestersicos produce un efecto aditivo de las dos drogas.

Efectos Secundarios SNC. Escasa penetracin de la barrera hematoenceflica, aunque poda producir ataxia, convulsiones, depresin respiratoria y coma. En este caso administrar atropina IV a dosis de 30-70 mcg/ Kg cada 3-10 minutos, hasta la desaparicin de los sntomas. Cardiovascular. Bradicardia. Vasodilatacin con descenso de la presin arterial. Gastrointestinal. Aumento de la motilidad, nauseas y vmitos. Respiratorio. Contraccn del msculo liso bronquial con constriccin bronquiolar. Glndulas secretoras. Aumento de actividad sobre las glndulas bronquiales, lacrimales, salivares, sudorparas y pancretica. Ocular. Miosis y dificultad de acomodacin.

Recomendaciones Usar con precaucin en caso de peritonitis y obstruccin intestinal o del tracto urinario, bradicardia sinusal, asma bronquial, vagotona, oclusin coronaria reciente, arritmias, hipertiroidismo y ulcus pptico. En los ancianos parece que la duracin de su efecto se prolonga.

Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la neostigmina. Peritonitis, obstruccin mecnica del tracto gastrointestinal o genitourinario.

Farmacologa Es un anticolinestersico que inhibe la hidrlisis de la acetilcolina unindose competitivamente a la acetilcolinesterasa mediante una unin covalente.

Tambin tiene una accin presinptica produciendo un aumento del nivel de liberacin de acetilcolina.

Mecanismo de Accin La acetilcolinesterasa, o colinesterasa, es una enzima sumamente eficiente que normalmente hidroliza la acetilcolina a colina y a cido actico. En la unin neuromuscular esta enzima actua fisiologicamente decreciendo la cantidad de acetilcolina presente en la vecindad de la unin. Durante el bloqueo muscular, la acetilcolina compite con una droga bloqueante neuromuscular por ocupar el receptor colinrgico nicotnico. Algunas drogas bloqueantes neuromusculares tambin reducen la liberacin de acetilcolina presinpticamente. Ambas acciones dejan a pocas molculas de acetilcolina que puedan actuar sobre los receptores colinrgicos, de esta forma se produce el bloqueo muscular. La neostigmina produce una inhibicin de la acetilcolinesterasa mediante la formacin reversible de un complejo ester carbamil en la porcin ester de la parte activa de la colinesterasa. Esto aumenta los niveles de acetilcolina en la vecindad, favoreciendo la interaccin entre la acetilcolina y el receptor consecutivamente, revertiendo el bloqueo neuromuscular. La neostigmina actua como un inhibidor competitivo de la acetilcolinesterasa mediante un mecanismo de unin similar a la de la misma acetilcolina. Hay una transferencia subsiguiente, sin embargo, del grupo carbamato de la molcula de neostigmina a la parte ester de la acetilcolinesterasa. Tanto como esta unin se alargue, la acetilcolinesterasa es incapaz de hidrolizar su sustrato natural. La neostigmina tambin se piensa que tiene una accin presinptica, produciendo un aumento del nivel de liberacin de acetilcolina. Ambas acciones tienen resultados similares, como se ha mencionado arriba. Como la acetilcolina actua dentro de la unin neuromuscular, el mecanismo competitivo por el receptor colinrgico eventualmente se inclina en favor de la acetilcolina ms bien que por el relajante muscular no despolarizante

2) NALOXONA
Nombre Comercial Naloxone Abello

Presentacin Ampollas de 1 ml conteniendo 0.4 mg Almacenamiento y preparacin: Proteger de la luz. Para la preparacin de solucin para infusin contnua, diluir con SF o G5% (la dilucin es estable edurante las primeras 24 h).

Indicaciones Reversin completa o parcial de la depresin inducida por opioides, incluyendo la depresin respiratoria grave inducida por narcticos naturales o sintticos, tales como dextropropoxifeno y algunos agoistas-antagonistas como pentazocina, nalbufina y butorfanol. Diagnstico en la sospecha de intoxicacin aguda por narcticos. Agente adyuvante para incrementar la presin sangunea en el manejo del shock sptico.

Dosis Sobredosis por narcticos -Adultos: IV(preferible)/IM/SC/Intratraqueal = 0.4-2 mg cada 2-3 min. si fuera necesario; puede ser necesario repetir la dosis cada 20-60 min.. Si no existe respuesta tras 10 mg de naloxona el diagnstico deberia cuestionarse (excepto intoxicacin por pentazocina o dextropropoxifeno). Usar incrementos de 0.1-0.2 mg en pacientes en el postoperatorio o con dependencia a opiceos (para evitar grandes cambios cardiovasculares). IV en infusin contnua = calcular la dosis/hora basada en la dosis efectiva intermitente usada y la duracin de la respuesta adecuada observada (normalmente 0.25-6.25 mg/h); la mitad de la dosis bolo inicial deberia readministrarse tras 15 min. de inicio de la perfusin contnua para evitar la cada de los niveles de naloxona. Nios: IV(preferible)/IM/SC/Intratraqueal = desde el nacimiento hasta 5 aos o < de 20 kg, 0.1 mg/kg/dosis que se repetir si fuera necesario cada 2-3 min.; en nios > de 5 aos o a 20 kg, 2 mg/dosis que se repetir cada 2-3 min. si no hay respuesta. Puede ser necesario repetir la dosis cada 20-60 min. IV en infusin contnua = seguir misma pauta que en adultos Reversin narctica postanestsica = IV/IM/SC/Intratraqueal en lactantes y nios 0.01 mg/kg; puede repetirse cada 2-3 min.

Farmacocintica Inicio de accin: - IV = 1-2 min - IM/SC = 2-5 min. - Endotraqueal = 2-5 min. Efecto mximo : - IV/IM/SC = 5-15 min Duracin: - IV/IM/SC = 1-4 horas Toxicidad: Los sntomas son secundarios a la reversin de los efectos de los opioides sobre los receptores. Interacciones: Disminuye el efecto de analgsicos narcticos. Puede precipitar sndrome de abstinencia en pacientes con dependencia fsica a opiceos. Metabolismo: Heptico Excrecin: Urinaria

Efectos Secundarios En la sobredosificacin por narcticos se recomienda vigilancia mdica continuada y dosis repetidas de naloxona en caso necesario ya que la duracin de la accin de algunos narcticos puede exceder la accin de la naloxona. Sus efectos son debidos a la reversin de los narcticos y no a una accin directa sobre los receptores opiceos. De este modo, ocurren eventos adversos secundarios (abstinencia) a la reversin de la analgesia narctica y la sedacin. Atraviesa la placenta. En embarazadas con dependencia a opiceos puede precipitar abstinencia en el feto y en la madre. Utilizar con precaucin en pacientes con enfermedad cardiovascular o con medicacin con potenciales efectos adversos cardiovasculares. Debera evitarse dosis excesivas tras el uso de opiceos en ciruga. La reversin repentina puede producir nuseas, vmitos, diaforesis, taquicardia, hipertensin, convulsiones y otros eventos cardiovasculares.

Recomendaciones Hipersensibilidad a la naloxona o a cualquier componente de la formulacin.

Contraindicaciones Antagonista opioide puro que compite y desplaza los narcticos en los lugares de los receptores opiceos.

Mecanismo de accin antagonista opiceo puro derivado de oximorfona. Reacciones adversas nuseas, vmitos, excitacin, convulsiones, hipo e hipertensin, taquicardias, fibrilacin ventricular y edema pulmonar. .

3) LANEXATE

Nombre Comercial Anexate Flumazenilo

Presentacin Ampollas de 5 ml conteniendo 0,5 mg (0,1 mg/ml) Ampollas de 10 ml conteniendo 1 mg (0,1 mg/ml) Conservacin Conservar a temperatura ambiente (15-30). Se puede diluir en suero fisiolgico o suero glucosado.

Indicaciones Reversin de los efectos de benzodiacepinas.

Dosis Bolo IV Adultos 0,2-1 mg (4-20 g/kg). Administrar 0,1-0,2 mg a intervalos de 1 min hasta obtener la respuesta deseada. Dosis mxima de 1 mg. Se puede repetir cada 20 min hasta una dosis total de 3 mg/h. Nios 0,01 mg/kg (mximo 0,2 mg), en 15 seg. Se puede repetir a los 45 seg y despus en intervalos de 1 min hasta una dosis total de 0,05 mg/kg (mximo 1 mg). No se recomienda para revertir la sedacin en nios de edad inferior a 1 ao. Infusin IV Adultos 30-60 g/min. Dosis total mxima: 3 mg/h Nios 0,5-1 g/kg/min. Dosis total mxima: 1 mg/h Intratraqueal Adultos 1 mg, diluido en 10 ml de suero fisiolgico, a travs del tubo endotraqueal.

Farmacocintica Inicio de accin 1-2 min Efecto mximo 2-10 min Duracin 20-75 minutos (variable, depende de la concentracin plasmtica de benzodiacepinas). Media: 53 minutos. Metabolismo Heptico Eliminacin

Toxicidad Interacciones Aumento del riesgo de convulsiones en concomitante por antidepresivos tricclicos.

pacientes

con

intoxicacin

Efectos Secundarios Neurolgicos. Agitacin, convulsiones, vrtigo, cefalea, visin borrosa. Cardiovasculares. Arritmias, taquicardia, bradicardia, hipertensin, angina Gastrointestinales. Nuseas, vmitos Psiquiatricos. Ataques de pnico en pacientes con transtornos previos, labilidad emocional. Sndrome de abstinencia (confusin, agitacin, convulsiones, arritmias).Sndrome de abstinencia agudo. Otros. Dolor en el punto de inyeccin, tromboflebitis, rash, temblor, sudoracin.

Recomendaciones La falta de respuesta a los 5 min de administrar una dosis acumulativa total de 5 mg, debe hacer sospechar que existe otra causa de sedacin. Los pacientes deben ser monitorizados durante al menos 2 horas ya que la duracin de accin de la benzodiacepina puede ser superior a la del flumacenil. La hipoventilacin puede no revertirse completamente. Puede aparecer resedacin, especialmente si se han utilizado dosis altas de benzodiacepinas, en procedimientos largos (>60 min), y si se asocian relajantes musculares. La reversin de los efectos de las benzodiacepinas puede asociarse con la aparicin de convulsionas en pacientes de riesgo. Deben tratarse con benzodiacepinas a dosis superiores a las habituales, barbitricos o fenitona. No est indicado si se asocia intoxicacin por antidepresivos tricclicos. La insuficiencia heptica disminuye el aclaramiento de flumacenil, se debe disminuir la frecuencia y/o la dosis de las administraciones repetidas. Se aconseja su administracin en venas de grueso calibre para minimizar el dolor y la inflamacin en el punto de inyeccin. La extravasacin accidental puede producir irritacin local.

Contraindicaciones Hipersensibilidad al preparado. Intoxicacin por antidepresivos tricclicos (incrementa el riesgo de convulsiones, difcilmente tratables y potencialmente mortales). Tratamiento con benzodiacepinas para el control de las convulsiones.

Farmacologa Antagonista competitivo de los receptores de benzodiacepinas, con escasa o nula actividad agonista. Revierte la sedacin, depresin respiratoria, amnesia y efectos psicomotores de las benzodiacepinas. Las dosis y concentraciones plasmticas requeridas dependen de la potencia de cada benzodiacepina y de su nivel plasmtico residual. Los efectos de otros frmacos que actan sobre el sistema GABA-rgico por mecanismos distintos del receptor de benzodiacepinas (etanol, barbitricos o anestsicos generales) no se ven afectados. No tiene efectos directos sobre el flujo sanguneo cerebral, pero puede revertir los efectos del midazolam sobre ste y la PIC. Relajante musculares

A: scoline:

Pavulon PAVULON
HORMOQUIMICA

Pancuronio Bromuro

Sistema Nervioso Perifrico : Bloqueantes Neuromusculares

Composicin: Cada 1 ml de solucin acuosa estril contiene: Bromuro de Pancuronio 2 mg.

Accin Teraputica: despolarizante. Indicaciones: general, para relajacin de quirrgicas de

Agente

bloqueador

neuromuscular

no

Est indicado como coadyuvante de la anestesia facilitar la intubacin endotraqueal y conseguir la la musculatura esqueltica, durante intervenciones media o larga duracin.

Propiedades: Pavulon (bromuro de pancuronio) es un agente bloqueante neuromuscular no despolarizante, definido qumicamente como el aminoesteroide dibromuro de 1,1'- (3, 17-diacetoxi- 5androstano-2, 16-ileno) bis (1-metilpiperidinio). Pavulon bloquea el proceso de transmisin entre las terminaciones nerviosas motoras y el msculo estriado, por unin competitiva con la acetilcolina por los receptores nicotnicos, localizados en la regin de la placa motora terminal del msculo estriado. Al contrario de los agentes bloqueantes neuromusculares despolarizantes, tales como la succinilcolina, Pavulon no provoca fasciculaciones musculares. No presenta actividad hormonal. Ejerce una accin vagoltica ligera y dosis dependiente. En el margen de dosis clnicas no presenta actividad bloqueante ganglionar. Los inhibidores de la acetilcolinestarasa, tales como neostigmina, piridostigmina o edrofonio, antagonizan la accin de Pavulon. La DE95 (dosis requerida para producir un bloqueo del 95% de la transmisin neuromuscular) es aproximadamente de 0.06 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal bajo anestesia neurolptica. El tiempo desde la administracin hasta la aparicin del efecto mximo (tiempo de comienzo de accin) y la duracin de accin dependen fundamentalmente de la dosis administrada. Con una dosis de 0.06 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal (DE95 bajo anestesia neurolptica), el tiempo de comienzo de accin es de aproximadamente 5 minutos y el tiempo desde la administracin hasta la recuperacin del 25% de la transmisin neuromuscular (duracin de accin), es de aproximadamente 35 minutos. Con esta dosis, el tiempo desde la administracin hasta la recuperacin del 90% de la transmisin neuromuscular es de 73 minutos de promedio. Dosis ms elevadas de hasta 0.1 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal, como las utilizadas para facilitar la intubacin endotraqueal, acortan el tiempo de comienzo de accin y prolongan la duracin de accin. Farmacocintica clnica: despus de la inyeccin I.V. la vida media plasmtica del frmaco durante la fase de distribucin (T ) es inferior a 5 minutos. Esta rpida desaparicin inicial del plasma es compatible con el hecho de asumir que en humanos, se alcanza una distribucin estable de pancuronio entre el plasma y el lquido extracelular, dentro de los 5 minutos

desde la administracin del frmaco. El promedio de la vida media de eliminacin plasmtica (T) del pancuronio es de 110-120 minutos. La principal va de eliminacin es la excrecin renal. Aproximadamente el 40-50% de la dosis inicial de pancuronio se excreta inalterado en la orina. El 11% se excreta en la bilis como pancuronio inalterado y sus metabolitos. Los metabolitos del pancuronio son los derivados 3-OH, 17-OH y 3,17 -OH. Estos derivados no contribuyen significativamente al bloqueo neuromuscular que aparece tras la administracin de Pavulon. Posologa: Al igual que con los dems agentes bloqueantes neuromusculares, las dosis deben individualizarse para cada paciente. Para definir la dosificacin, deben tenerse en cuenta el mtodo anestsico, duracin prevista de la intervencin quirrgica, posible interaccin con otros frmacos que vayan a ser administrados antes o durante la anestesia y el estado del paciente. Se recomienda el empleo de un estimulador de nervios perifricos para monitorizar el bloqueo neuromuscular y su recuperacin. Las dosis indicadas a continuacin pueden servir de pauta general para los requerimientos de las dosis inicial y de mantenimiento, a fin de asegurar una relajacin muscular adecuada, durante intervenciones quirrgicas de media y larga duracin bajo neuroleptoanestesia, con o sin el empleo de Pavulon para facilitar la intubacin endotraqueal. Dosis iniciales para la intubacin y subsiguiente ciruga: Dosis recomendadas: 0.08-0.1 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal. Buenas a excelentes condiciones de intubacin se desarrollarn en 90-120 segundos despus de la inyeccin I.V. de una dosis de 0.1 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal (aprox. 2 x DE 95) y en 120-150 segundos, despus de una dosis de 0.08 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal. El tiempo desde la administracin I.V. hasta la recuperacin del 25% de la transmisin neuromuscular, es de aproximadamente 86 minutos despus de una dosis de 0.08 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal y de aproximadamente 100 minutos despus de una dosis de 0.1 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal. Dosis en intervenciones quirrgicas, tras intubacin con succinilcolina: Dosis recomendadas: 0.04-0.06 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal. Con estas dosis, el tiempo desde la administracin I.V. hasta la recuperacin del 25% de la transmisin neuromuscular es de aproximadamente 22-35 minutos, dependiendo de la dosis de succinilcolina administrada. Dosis para mantenimiento de la relajacin muscular. Dosis recomendadas: 0.01 - 0.02 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal. Observaciones: en pacientes obesos, estas dosis deben reducirse, en relacin con el peso corporal magro. Dado que los anestsicos de inhalacin,

potencian la accin de Pavulon, las dosis de Pavulon deben reducirse en general, en intervenciones quirrgicas donde se utilicen estos anestsicos. Estudios clnicos han demostrado que los requerimientos posolgicos en adultos y nios son comparables, excepto en recin nacidos de menos de 4 semanas de edad, en los cuales las dosis deben reducirse. En estos ltimos, se recomienda el uso de una dosis inicial de prueba (por ej.: 0.01 - 0.02 mg de bromuro de pancuronio por kg de peso corporal). Cuando se utiliza succinilcolina para la intubacin, se recomienda no administrar Pavulon antes de que los efectos clnicos de la succinilcolina hayan desaparecido. A fin de limitar los efectos acumulativos, se recomienda administrar las dosis de mantenimiento de Pavulon, slo cuando la transmisin neuromuscular se haya recuperado como mnimo el 25%. Administracin: Pavulon debe administrarse slo por va I.V., preferentemente en forma de inyeccin en bolo en la lnea de infusin en curso. Al igual que otros agentes bloqueantes neuromusculares, Pavulon slo debe ser administrado, por o bajo la supervisin de mdicos expertos, familiarizados con las acciones y uso de estos medicamentos. No se recomienda mezclar Pavulon con otras soluciones o frmacos en la misma jeringa o lnea de infusin a excepcin de las siguientes soluciones de infusin: solucin cloruro sdico al 0.9%; solucin dextrosa al 5%; solucin Ringer lactato. Toda solucin de Pavulon remanente debe desecharse, de no haber sido utilizada en pocas horas, despus de la apertura del envase. Efectos Colaterales: Cardiovasculares: Pavulon slo produce efectos cardiovasculares menores, consistentes en un aumento moderado de la frecuencia cardaca, de la presin sangunea arterial media y del gasto cardaco. Estos efectos, debidos a la ligera accin vagoltica cardioselectiva del frmaco, deben tomarse en cuenta, en particular cuando se administren dosis superiores a las del margen recomendado y cuando se determine la dosificacin y/o uso de frmacos vagolticos en la pre-medicacin o en la induccin de la anestesia. A travs de su accin vagoltica, Pavulon antagoniza la depresin cardaca causada por el uso de algunos anestsicos de inhalacin. Adicionalmente, corrige la bradicardia inducida por algunos anestsicos y analgsicos potentes. Oftlmicas: se ha indicado que Pavulon produce una cada significativa (+- 20%) en la presin intraocular normal y elevada, durante algunos minutos despus de su administracin y que tambin produce miosis. Estas alteraciones pueden atenuar el aumento de la presin intraocular causada por la laringoscopia o por la intubacin endotraqueal. Pavulon puede por tanto ser utilizado en ciruga oftlmica. Reacciones anafilcticas: reacciones anafilcticas por los agentes bloqueantes neuromusculares, en general, han sido publicadas. Aun cuando

dichas reacciones muy raramente se han observado con Pavulon, siempre debern tomarse las precauciones necesarias, para poder actuar en caso de que stas pudieran aparecer. Particularmente, en el caso de conocer antecedentes de dichas reacciones, debern tomarse precauciones especiales ya que reacciones alrgicas cruzadas entre agentes bloqueantes neuromusculares han sido descritas. Liberacin de histamina y reacciones histaminoides: dado que en general, los agentes bloqueantes neuromusculares son conocidos de poder inducir la liberacin de histamina , tanto a nivel local, en el lugar de la inyeccin, como sistmico, despus de la inyeccin I.V., siempre deber tenerse presente la posibilidad de que aparezcan reacciones pruriginosas o eritematosas en el lugar de la inyeccin y/o reacciones histaminoides generalizadas (anafilactoides), cuando se administren estos frmacos. Estudios experimentales con inyeccin intradrmica de Pavulon, han demostrado que este frmaco slo presenta una capacidad dbil para inducir la liberacin local de histamina. Estudios controlados en humanos no han conseguido demostrar elevacin significativa alguna de los niveles plasmticos de histamina, tras la administracin I.V. de Pavulon. Contraindicaciones: No debe administrarse a pacientes que presenten una hipersensibilidad conocida al pancuronio o al ion bromuro. Advertencias: Dado que Pavulon produce relajacin de la musculatura respiratoria, la ventilacin mecnica es necesaria en los pacientes tratados con este frmaco, hasta que se restaure la respiracin espontnea. Reacciones anafilcticas de los agentes bloqueantes neuromusculares en general , han sido descritas. Aun cuando stas muy raramente se han observado, las precauciones necesarias debern ser siempre tomadas para tratar dichas reacciones, en caso de que pudieran presentarse. Hasta el momento, no hay datos suficientes para dar las recomendaciones pertinentes del empleo de Pavulon en las unidades de cuidados intensivos. El halotano puede causar arritmias al sensibilizar el corazn a las catecolaminas. La administracin simultnea de antidepresivos tricclicos o de Pavulon, los cuales pueden aumentar los niveles de catecolaminas en la circulacin, puede potenciar este efecto cardiovascular. Los siguientes estados patolgicos pueden influir en la farmacocintica y/o farmacodinamia de Pavulon: Insuficiencia renal: dado que la excrecin renal es la va principal de eliminacin del pancuronio, en los pacientes con insuficiencia renal la vida media de eliminacin se prolonga y el aclaramiento plasmtico se reduce. La prolongacin de la vida media de eliminacin en pacientes con insuficiencia renal se encuentra a menudo, aunque no siempre, asociada a una prolongacin de la duracin del bloqueo neuromuscular. En estos

pacientes, la tasa de recuperacin del bloqueo neuromuscular tambin puede descender. Enfermedades hepticas y/o del tracto biliar: a pesar del modesto papel que cumple el hgado en la eliminacin del pancuronio, se han observado modificaciones farmacocinticas importantes en pacientes con enfermedades hepticas. Se puede producir una resistencia a la actividad bloqueante neuromuscular de Pavulon, dado el considerable aumento (hasta el 50%) en el volumen de distribucin del frmaco. Al mismo tiempo, las enfermedades hepticas y/o del tracto biliar pueden prolongar la vida media de eliminacin del pancuronio. La posibilidad de un tiempo de comienzo de accin ms lento, el requerimiento de una dosificacin total ms alta y la prolongacin del bloqueo neuromuscular y del tiempo de recuperacin, debern ser tomados en cuenta al usar Pavulon en este tipo de pacientes. Alteracin del tiempo de circulacin: condiciones asociadas con un tiempo de circulacin ms lento, tales como enfermedades cardiovasculares, edad avanzada o estados edematosos, que producen un incremento del volumen de distribucin, pueden contribuir a un aumento en el tiempo del comienzo de accin. Enfermedad neuromuscular: al igual que con otros agentes bloqueantes neuromusculares, Pavulon debe utilizarse con extrema precaucin en casos de enfermedad neuromuscular o despus de una poliomielitis, dado que la respuesta a los agentes de bloqueo neuromuscular puede estar considerablemente alterada en dichos pacientes. La magnitud y direccin de esta alteracin pueden variar ampliamente. En pacientes con miastenia gravis o con sndrome miastnico (Eaton-Lambert), pequeas dosis pueden presentar efectos intensos, por lo cual inicialmente slo dosis muy pequeas debern ser utilizadas. Condiciones que pueden aumentar el efecto de Pavulon: hipopotasemia (por ej.: tras vmitos severos, diarrea o tratamiento con diurticos), hipermagnesemia, hipocalcemia ( por ej.: despus de transfusiones masivas), hipoproteinemia, deshidratacin, acidosis, hipercapnia, caquexia. Los trastornos electrolticos severos, alteraciones del pH sanguneo o la deshidratacin, deben ser por tanto corregidos en la medida de lo posible. Hipotermia: en operaciones bajo hipotermia, el efecto bloqueante neuromuscular de Pavulon se prolonga. Empleo en el embarazo y la lactancia: no existen datos suficientes sobre el empleo de Pavulon durante el embarazo animal o humano que permitan determinar un potencial efecto nocivo para el feto. El frmaco solamente debe administrarse a mujeres embarazadas, cuando el mdico que las atiende decida que los beneficios superan a los riesgos. Operacin de cesrea: estudios realizados con Pavulon, han demostrado la seguridad de su empleo en la operacin cesrea. No afecta la valoracin de Apgar, el tono

muscular, ni la adaptacin cardiorrespiratoria del recin nacido. Las determinaciones en sangre de cordn umbilical han manifestado que slo existe una transferencia placentaria muy limitada de Pavulon. Advertencia: la reversin del bloqueo neuromuscular inducido por Pavulon, puede resultar insatisfactorio en aquellas pacientes que, por toxemia del embarazo, reciban sulfato de magnesio, debido a que las sales de magnesio aumentan el bloqueo neuromuscular. En consecuencia, en pacientes tratadas con sulfato de magnesio, las dosis deben reducirse y ajustarse cuidadosamente a la respuesta neuromuscular. Interacciones Medicamentosas: Los siguientes frmacos han demostrado su influencia en la magnitud y/o duracin de accin de los agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Efecto aumentado: Anestsicos: halotano, ter, enflurano, isoflurano, metoxiflurano, ciclopropano, tiopental, metohexitona, ketamina, fentanilo, gammahidroxibutirato y etomidato. Otros frmacos: otros relajantes musculares no despolarizantes, administracin previa de succinilcolina, antibiticos polipptidos y aminoglicsidos, diurticos, bloqueantes beta- adrenrgicos, tiamina, inhibidores de la MAO, quinidina, protamina, enitona bloqueantes alfa-adrenrgicos, imidazoles, metronidazol y sales de magnesio. Efecto disminuido: neostigmina, edrofonio, piridostigmina, noradrenalina, azatioprina, teofilina, KCL, CaCl2, administracin previa y prolongada de corticosteroides. Efecto variable: los relajantes musculares despolarizantes, administrados despus de Pavulon, pueden potenciar o atenuar el efecto bloqueante neuromuscular. Sobredosificacin: En caso de sobredosificacin y bloqueo neuromuscular prolongado, el paciente deber permanecer bajo ventilacin mecnica, debiendo serle administrado un inhibidor de la colinesterasa a dosis adecuadas como antdoto (por ej.: neostigmina, piridostigmina o edrofonio). Presentaciones: Envase clnico conteniendo 100 ampollas de 2 ml.

NORCURON Liofilizado para Solucin Inyectable

MSD CHILE

Vecuronio Bromuro

Sistema Nervioso Perifrico : Bloqueantes Neuromusculares

Composicin:Norcuron 4 mg: Cada ampolla contiene: 4 mg de Bromuro de Vecuronio, que corresponde a 4 mg de Bromuro de Vecuronio por ml. Norcuron 10 mg: Cada vial contiene: 10 mg de Bromuro de Vecuronio, que corresponde a 2 mg de Bromuro de Vecuronio por ml. Excipientes: Norcuron se presente en polvo seco liofilizado que contiene: Acido Ctrico Monohidrato; Fosfato Disdico Dihidrato; Manitol; Hidrxido de Sodio (para correccin del pH); Acido Fosfrico (para correccin del pH). Sin conservantes. Accin Teraputica: Grupo farmacoteraputico: miorrelajantes, agentes de accin perifrica, cdigo ATC: MO3A C03. Indicaciones: Norcuron est indicado como adyuvante de la anestesia general para facilitar la intubacin endotraqueal y para conseguir la relajacin musculoesqueltica durante la ciruga. Propiedades:Propiedades farmacodinmicas: Norcuron (bromuro de vecuronio) es un agente bloqueador neuromuscular no despolarizante qumicamente designado como el aminoesteroide 1(3,17-diacetoxi-2 piperidino-5-androstan-16-yl)-1 metilpiperidino bromuro. Norcuron bloquea el proceso de transmisin entre las terminaciones nerviosas motoras y el msculo estriado fijndose competitivamente con la acetilcolina a los receptores nicotnicos localizados en la regin de la placa motora terminal del msculo estriado. A diferencia de los agentes bloqueadores neuromusculares despolarizantes como el succinilcolina, Norcuron no causa fasciculaciones musculares. Dentro del rango de dosis clnicas, Norcuron no tiene accin de bloqueo vagoltico ni ganglionar. Intubacin traqueal: Dentro de los 90 a 120 segundos posteriores a la administracin I.V. de una dosis de 0.08 a 0.1 mg de bromuro de vecuronio por kg de peso corporal, se logran condiciones adecuadas a excelentes para la intubacin traqueal y dentro de los 3 a 4 minutos luego de la administracin de estas dosis, se establece una parlisis muscular general adecuada para cualquier tipo de ciruga. La duracin de la accin hasta la recuperacin del 25% de la altura de la respuesta al estmulo nico de control (duracin del efecto clnico) con esta dosis es de 24 a 60 minutos. El tiempo hasta la recuperacin del 95% de la altura de la respuesta al estmulo nico de control luego de esta dosis es de aproximadamente 60 a 80 minutos. Con dosis ms elevadas de Norcuron, el tiempo de comienzo hasta el bloqueo mximo se acorta y la duracin de la accin se prolonga.

Infusin I.V. continua: En el caso de que Norcuron se administre como infusin I.V. continua, se puede mantener un bloqueo neuromuscular en estado de equilibrio del 90% a una velocidad constante de liberacin del frmaco y sin prolongacin clnicamente significativa del tiempo de recuperacin del bloqueo neuromuscular al finalizar la infusin. Norcuron no tiene efectos acumulativos si se administran dosis de mantenimiento al momento de recuperacin del 25% de la altura de la respuesta al estmulo nico de control. Por lo tanto, se pueden administrar varias dosis de mantenimiento sucesivamente. Las propiedades mencionadas precedentemente hacen que Norcuron pueda ser utilizado tanto en procedimientos quirrgicos cortos como prolongados. Reversin del bloqueo neuromuscular: La accin de vecuronio puede ser antagonizada ya sea por sugammadex o por los inhibidores de la acetilcolinesterasa, como neostigmina, piridostigmina o edrofonio. Sugammadex puede darse para la reversin de rutina a 1-2 recuentos post-tetanicos de la reaparicin de T2. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden administrarse al momento de reaparicin de T2 o ante los primeros signos de recuperacin clnica. Pacientes peditricos: Neonatos y lactantes: En neonatos y lactantes, se hall que la dosis DE95 de bromuro de vecuronio en condiciones de anestesia con xido nitroso en oxgeno era aproximadamente idntica (alrededor de 47 g/kg de peso corporal) a la utilizada en adultos. El comienzo de accin de Norcuron en neonatos y lactantes es considerablemente ms corto en comparacin con el de nios y adultos, probablemente debido al tiempo de circulacin ms corto y un gasto cardaco relativamente alto. Adems, una mayor sensibilidad de la unin neuromuscular a la accin de los agentes bloqueadores neuromusculares en estos pacientes puede ser la responsable de un comienzo de accin ms rpido. La duracin de la accin y el tiempo de recuperacin con Norcuron son ms prolongados en neonatos y lactantes que en adultos. Por lo tanto, las dosis de mantenimiento de Norcuron debern ser administradas con menor frecuencia. Nios: En nios, se hall que la dosis ED95 de bromuro de vecuronio en condiciones de anestesia con xido nitroso en oxgeno era mayor que en adultos (0.081 vs. 0.043 mg/kg de peso corporal, respectivamente). En comparacin con adultos, la duracin de la accin y el tiempo de recuperacin con Norcuron en nios son por lo general alrededor de un 30% y un 20-30% ms cortos, respectivamente. De modo similar a los adultos, no se observan efectos acumulativos con dosis de mantenimiento repetidas de aproximadamente un cuarto de la dosis inicial y administradas al momento de recuperacin del 25% de la altura de la respuesta al estmulo nico de control en pacientes peditricos. Propiedades farmacocinticas: Luego de la

administracin I.V. de 0.1-0.15 mg/kg de vecuronio, la vida media de distribucin del vecuronio es de 1.2-1.4 minutos. El vecuronio se distribuye principalmente en el compartimiento de lquido extracelular. En estado de equilibrio, el volumen de distribucin es de 0.19-0.51 l.kg-1 en pacientes adultos. El clearance plasmtico del vecuronio es de 3.0-6.4 ml.kg-1.min-1 y su vida de eliminacin plasmtica es de 36-117 minutos. El grado de metabolizacin del vecuronio es relativamente bajo. En humanos se forma un derivado 3-hidroxi que tiene una potencia de bloqueo aproximadamente 50% menor que el vecuronio en el hgado. En pacientes que no padecen insuficiencia renal o heptica, la concentracin plasmtica de este derivado est por debajo del lmite de deteccin y no contribuye al bloqueo neuromuscular que se produce despus de la administracin de Norcuron. La excrecin biliar es la principal va de eliminacin. Se estima que dentro de las 24 horas posteriores a la administracin intravenosa de Norcuron, 40 a 60% de la dosis administrada se excreta en la bilis como compuestos monocuaternarios. Alrededor del 95% de estos compuestos monocuaternarios consiste en vecuronio sin cambios y menos del 5% es 3-hidroxi vecuronio. Se ha observado prolongacin de la accin en pacientes con enfermedad heptica y/o enfermedad biliar, probablemente como resultado de una disminucin del clearance que produce un aumento de la vida media de eliminacin. La eliminacin renal es relativamente baja. La cantidad de compuestos monocuaternarios excretados en la orina obtenida con un catter intravesical durante 24 horas despus de la administracin de Norcuron es del 20-30% de la dosis administrada. En pacientes con insuficiencia renal, la duracin de la accin puede ser prolongada. Esto probablemente sea el resultado de un aumento de la sensibilidad al vecuronio, pero tambin podra ser causado por una disminucin del clearance plasmtico. Datos preclnicos de seguridad: El bromuro de vecuronio no demostr potencial genotxico, embriotxico ni teratognico. Los estudios de toxicidad con dosis nicas y repetidas realizados en ratas, perros y gatos no revelaron peligro especial para el hombre. Posologa:Dosis: Al igual que otros agentes bloqueadores neuromusculares, Norcuron slo deber ser administrado por mdicos experimentados familiarizados con la accin y el uso de estos frmacos, o bajo la supervisin de estos. Al igual que con todos los dems agentes bloqueadores neuromusculares, la dosis de Norcuron deber ser individualizada para cada paciente. Al determinar la dosis se deber tener en cuenta el mtodo de anestesia utilizado, la duracin esperada de la ciruga, la posible interaccin con otros frmacos administrados antes de la anestesia o durante sta, y la condicin del paciente. Se recomienda el uso de una tcnica de

monitoreo neuromuscular apropiada para controlar el bloqueo y la recuperacin neuromuscular. Los anestsicos inhalados potencian los efectos de bloqueo neuromuscular de Norcuron. Sin embargo, esta potenciacin se vuelve clnicamente relevante durante la anestesia, cuando los agentes voltiles han alcanzado las concentraciones tisulares requeridas para esta interaccin. En consecuencia, los ajustes con Norcuron se debern hacer administrando dosis de mantenimiento ms bajas a intervalos menos frecuentes, o utilizando velocidades de infusin ms bajas de Norcuron, durante los procedimientos prolongados (ms de 1 hora) en condiciones de anestesia inhalada (ver Interacciones Medicamentosas). En pacientes adultos, las siguientes recomendaciones posolgicas pueden servir como pauta general para intubacin traqueal y miorrelajacin en procedimientos quirrgicos de duracin corta a prolongada. Intubacin traqueal: La dosis estndar para intubacin durante la anestesia de rutina es de 0.08 a 0.1 mg de bromuro de vecuronio por kg de peso corporal, despus de lo cual se establecen condiciones de intubacin adecuadas dentro de los 90 a 120 segundos en casi todos los pacientes. Dosis de Norcuron para procedimientos quirrgicos despus de la intubacin con succinilcolina: Dosis recomendadas: 0.03 a 0.05 mg de bromuro de vecuronio por kg de peso corporal. Si se utiliza succinilcolina para la intubacin, la administracin de Norcuron se deber postergar hasta que el paciente se haya recuperado clnicamente del bloqueo neuromuscular inducido con succinilcolina. Dosis de mantenimiento: La dosis de mantenimiento recomendada es de 0.02 a 0.03 mg de bromuro de vecuronio por kg de peso corporal. Estas dosis de mantenimiento debern ser administradas preferentemente cuando la altura de la respuesta al estmulo nico se haya recuperado al 25 % de la altura de la respuesta al estmulo nico de control. Requisitos posolgicos para la administracin de Norcuron mediante infusin continua: Si Norcuron se administra mediante infusin continua, se recomienda administrar primero una dosis de carga (ver Intubacin traqueal) y, cuando el bloqueo neuromuscular comienza a recuperarse, iniciar la administracin de Norcuron mediante infusin. La velocidad de infusin deber ajustarse para mantener la respuesta al estmulo nico en el 10% de la altura de la respuesta al estmulo nico de control o para mantener 1 a 2 respuestas a la estimulacin en tren de 4. En adultos, la velocidad de infusin requerida para mantener el bloqueo neuromuscular en este nivel oscila de 0.8 a 1.4 g de bromuro de vecuronio por kg por min. Para neonatos y lactantes, ver Posologa en pacientes peditricos. Se recomienda repetir el monitoreo del bloqueo neuromuscular debido a que los requisitos de velocidad de infusin varan de un paciente a otro y

segn el mtodo anestsico utilizado. Dosis en pacientes ancianos: Se pueden utilizar las mismas dosis para intubacin y de mantenimiento que para adultos ms jvenes (0.08-0.1 mg/kg y 0.02-0.03 mg/kg, respectivamente). Sin embargo, la duracin de la accin es ms prolongada en los ancianos en comparacin con los sujetos ms jvenes debido a cambios en los mecanismos farmacocinticos. El comienzo de accin en ancianos es similar al observado en adultos ms jvenes. Posologa en pacientes peditricos: Debido a las posibles variaciones de la sensibilidad de la unin neuromuscular, especialmente en neonatos (hasta 4 semanas) y probablemente en lactantes hasta 4 meses de vida, se recomienda una dosis de prueba inicial de 0.01 a 0.02 mg de bromuro de vecuronio por kg de peso corporal, seguida por dosis incrementales hasta lograr una depresin del 90 al 95% de la respuesta al estmulo nico. En ciruga neonatal, la dosis no deber exceder 0.1 mg/kg. Los requerimientos de dosis en neonatos y lactantes (5-12 meses) son idnticos a los indicados en adultos. Sin embargo, debido a que el comienzo de accin de Norcuron en estos pacientes es considerablemente ms corto que en adultos y nios, por lo general no se requiere el uso de dosis para intubacin elevadas para el desarrollo temprano de condiciones adecuadas para la intubacin. Debido a que la duracin de la accin y el tiempo de recuperacin con Norcuron es ms prolongado en neonatos y lactantes que en nios y adultos, el requerimiento de dosis de mantenimiento es menos frecuente (ver Pacientes peditricos en Propiedades). Los requerimientos de dosis en nios (2-10 aos) son ms elevados (ver Pacientes peditricos en Propiedades). Sin embargo, usualmente son suficientes las mismas dosis para intubacin y de mantenimiento utilizadas en adultos (0.08-0.1 mg/kg y 0.02-0.03 mg/kg, respectivamente). Debido a que la duracin de la accin es ms corta en nios se requieren dosis de mantenimiento con mayor frecuencia. Si bien existe muy poca informacin sobre la posologa en adolescentes, se recomienda usar la misma dosis que en adultos, sobre la base del desarrollo fisiolgico a esta edad. Dosis en pacientes con sobrepeso y obesos: Cuando se lo utiliza en pacientes con sobrepeso u obesos (definidos como pacientes con un peso corporal que excede en un 30% o ms el peso corporal ideal), las dosis debern ser reducidas teniendo en cuenta el peso corporal ideal. Dosis ms elevadas: De haber una razn para optar por dosis ms elevadas en pacientes individuales, se han administrado dosis iniciales de 0.15 mg a 0.3 mg de bromuro de vecuronio por kg de peso corporal durante la ciruga tanto con halotano como neurolptica sin que se hayan observado efectos cardiovasculares adversos siempre que la ventilacin se mantenga correctamente. El uso de

dosis elevadas de Norcuron disminuye farmacodinmicamente el tiempo de comienzo y aumenta la duracin de la accin. Administracin: Norcuron deber ser administrado una vez reconstituido. Norcuron se administra por va I.V. ya sea como inyeccin en bolo o como infusin continua (Ver Modo de empleo). Modo de Empleo:Reconstitucin: Norcuron 4 mg: La adicin de 1 ml de agua para inyectables da como resultado una solucin isotnica de pH 4 que contiene 4 mg de bromuro de vecuronio por ml (4 mg/ml). Norcuron 10 mg: La adicin de 5 ml de agua para inyectables da como resultado una solucin isotnica de pH 4 que contiene 2 mg de bromuro de vecuronio por ml (2 mg/ml). Alternativamente, para obtener una solucin con una concentracin ms baja, Norcuron 4 mg y Norcuron 10 mg pueden ser reconstituidos con un volumen de hasta 4 ml y 10 ml respectivamente, de los siguientes lquidos para infusin: glucosa al 5% lquido para inyeccin; cloruro de sodio al 0.9% lquido para inyeccin; solucin de Ringer lactato; solucin de Ringer lactato y glucosa al 5% inyectable; solucin glucosa al 5% y cloruro de sodio al 0.9 % inyectable. Compatibilidad: Cuando Norcuron es reconstituido con agua para inyectables, la solucin resultante puede ser mezclada con los siguientes lquidos para infusin, en PVC o vidrio, hasta una dilucin de 40 mg/litro: solucin de cloruro de sodio al 0.9%; solucin de glucosa al 5%; solucin Ringer glucosa; glucosa de Ringer; La solucin reconstituida mencionada anteriormente tambin puede ser inyectada en la va de infusin en curso de los siguientes lquidos: Solucin Ringer lactato; solucin Ringer lactato y glucosa al 5%; solucin glucosa al 5% y haemaccel cloruro de sodio al 0.9%; haemaccel; dextrano-40 al 5% en solucin de cloruro de sodio al 0.9%; no se han realizado estudios de compatibilidad con otros lquidos para infusin. Efectos Colaterales: Las reacciones adversas al frmaco (RAF) son raras (< 1/1000). Las RAF ms comunes incluyen cambios en los signos vitales y prolongacin del bloqueo neuromuscular. La RAF informada con mayor frecuencia durante la vigilancia postmarketing es reacciones anafilcticas y anafilactoides y sntomas asociados (frecuencia de notificacin < 1/100.000). Ver tambin las explicaciones a continuacin de la tabla. Tabla 1 Bloqueo neuromuscular prolongado: La reaccin adversa ms frecuente a los agentes bloqueadores no despolarizantes como clase consiste en una prolongacin de la accin farmacolgica de la droga ms all del tiempo necesario. Esto puede variar desde debilidad musculoesqueltica hasta parlisis musculoesqueltica profunda y prolongada, la cual causa insuficiencia respiratoria o apnea. Se han

informado algunos casos de miopata despus del uso de Norcuron en la UCI combinado con corticoesteroides (ver Precauciones). Reacciones anafilcticas: Si bien son muy raras, se han informado reacciones anafilcticas severas a los agentes bloqueadores neuromusculares, incluyendo Norcuron. Las reacciones anafilcticas/anafilactoides usualmente comprenden varios signos o sntomas, por ej.: broncoespasmo, cambios cardiovasculares (por ej., hipotensin, taquicardia, colapso - shock circulatorio) y cambios cutneos (por ej., angioedema, urticaria). En algunos casos, estas reacciones han sido fatales. Debido a la posible severidad de estas reacciones, siempre se deber asumir que pueden ocurrir y se debern tomar las precauciones necesarias. Liberacin de histamina y reacciones histaminoides: Debido a que se sabe que en general los agentes bloqueadores neuromusculares pueden inducir liberacin de histamina tanto a nivel local en el sitio de inyeccin como a nivel sistmico, siempre se deber tener en cuenta la posible aparicin de prurito y reacciones eritematosas en el sitio de inyeccin y/o reacciones histaminoides (anafilactoides) generalizadas (ver tambin Reacciones anafilcticas) cuando se administran estas drogas. Los estudios experimentales con inyecciones intradrmicas de Norcuron han demostrado que esta droga tiene slo una dbil capacidad para inducir liberacin local de histamina. Los estudios controlados en humanos no demostraron ningn aumento significativo en los niveles plasmticos de histamina despus de la administracin I.V. de Norcuron. Sin embargo, rara vez se han informado dichos casos durante el uso a gran escala de Norcuron. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al vecuronio bromuro, o a cualquiera de los excipientes de Norcuron. o al in

Advertencias: Debido a que Norcuron causa parlisis de los msculos respiratorios, en pacientes tratados con esta droga es obligatoria la asistencia respiratoria hasta que se restaure la respiracin espontnea adecuada. Al igual que con otros agentes bloqueadores musculares, se ha informado curarizacin residual para Norcuron. Con el fin de prevenir las complicaciones causadas por la curarizacin residual, se recomienda realizar la extubacin slo despus de que el paciente se haya recuperado del bloqueo neuromuscular de manera suficiente. Tambin se debern considerar otros factores que podran causar curarizacin residual despus de la extubacin en la fase postoperatoria (como por ejemplo interacciones farmacolgicas o la condicin del paciente). Si no se los utiliza como parte de la prctica clnica estndar, se deber considerar el uso de sugammadex u otro agente de reversin, especialmente en aquellos casos en los cuales la curarizacin residual es ms probable. Luego

de la administracin de agentes bloqueadores neuromusculares pueden ocurrir reacciones anafilcticas. Siempre se debern tomar precauciones para tratar dichas reacciones. Particularmente en el caso de antecedentes de reacciones anafilcticas a miorrelajantes, se debern tomar precauciones especiales debido a que se ha informado reaccin alrgica cruzada a los miorrelajantes. Debido a que Norcuron no tiene efectos cardiovasculares dentro del rango de dosis clnicas, no atena la bradicardia que puede ocurrir debido al uso de algunos tipos de anestsicos y opiceos o debido a reflejos vagales durante la ciruga. Por lo tanto, la reevaluacin del uso y/o la dosis de frmacos vagolticos como la atropina para la premedicacin o al momento de induccin de la anestesia, puede ser til en procedimientos quirrgicos en los cuales la aparicin de reacciones vagales es ms probable (por ej., procedimientos quirrgicos en los cuales se utilizan anestsicos con estimulacin vagal, ciruga oftlmica, abdominal, anorrectal, etc.). Por lo general, luego del uso a largo plazo de agentes bloqueadores neuromusculares en la UCI, se ha observado parlisis prolongada y/o debilidad musculoesqueltica. Con el fin de ayudar a evitar una posible prolongacin del bloqueo neuromuscular y/o una sobredosis, se recomienda firmemente el monitoreo de la transmisin neuromuscular durante el uso de miorrelajantes. Adems, los pacientes debern recibir analgesia y sedacin adecuadas. Asimismo, los miorrelajantes debern ser titulados hasta el efecto en cada paciente por mdicos experimentados que estn familiarizados con sus acciones, o bajo la supervisin de estos, y con tcnicas de monitoreo neuromusculares apropiadas. Con frecuencia se ha informado miopata despus de la administracin a largo plazo de agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes en la UCI combinados con tratamiento con corticoesteroides. Por lo tanto, en pacientes que reciben tanto agentes bloqueadores neuromusculares como corticoesteroides, el perodo de uso del agente bloqueador neuromuscular deber ser lo ms limitado posible. Las siguientes condiciones pueden influir sobre la farmacocintica y/o la farmacodinamia de Norcuron: Enfermedad heptica y/o de las vas biliares e insuficiencia renal: Debido a que el vecuronio se excreta en la bilis y en la orina, Norcuron deber ser utilizado con cuidado en pacientes con enfermedades hepticas y/o de las vas biliares y/o con insuficiencia renal clnicamente significativas. En estos grupos de pacientes se ha observado prolongacin de la accin, especialmente cuando se administraron dosis elevadas de vecuronio (0.15-0.2 mg/kg de peso corporal) a pacientes con enfermedad heptica. Tiempo de circulacin prolongado: Las condiciones asociadas con tiempo de circulacin prolongado, como la enfermedad cardiovascular, la edad avanzada,

los estados edematosos que causan aumento en el volumen de distribucin, pueden contribuir a un aumento en el tiempo de comienzo del bloqueo neuromuscular. La duracin de la accin tambin puede prolongase debido a una reduccin del clearance plasmtico. Enfermedad neuromuscular: Al igual que con otros agentes bloqueadores neuromusculares, Norcuron deber ser utilizado con sumo cuidado en pacientes con enfermedad neuromuscular o luego de poliomielitis, debido a que la respuesta a los agentes bloqueadores neuromusculares puede estar considerablemente alterada en estos casos. La magnitud y la direccin de esta alteracin pueden variar ampliamente en pacientes con miastenia grave o sndrome miastnico (Eaton Lambert), las dosis bajas de Norcuron pueden tener efectos profundos y Norcuron deber ser dosificado segn la respuesta. Hipotermia: Durante operaciones en condiciones de hipotermia, el efecto de bloqueo neuromuscular de Norcuron aumenta y la duracin es prolongada. Obesidad: Al igual que otros agentes bloqueadores neuromusculares, Norcuron puede presentar una accin de mayor duracin y una recuperacin espontnea prolongada en pacientes obesos, si las dosis administradas se calculan sobre el peso corporal real. Quemaduras: Se sabe que los pacientes con quemaduras desarrollan resistencia a los agentes no despolarizantes. Se recomienda titular la dosis en funcin de la respuesta. Las condiciones que pueden aumentar los efectos de Norcuron son: Hipocalemia (por ej., despus de vmitos severos, diarrea y tratamiento con diurticos), hipermagnesemia, hipocalcemia (luego de transfusiones masivas), hipoproteinemia, deshidratacin, acidosis, hipercapnia, caquexia. Por lo tanto, las alteraciones electrolticas severas, la alteracin del pH sanguneo o la deshidratacin debern ser corregidas cuando sea posible. Precauciones:Embarazo y lactancia: No existen datos suficientes acerca del uso de Norcuron durante el embarazo en animales o humanos para evaluar el dao potencial para el feto. Norcuron slo deber ser administrado a una mujer embarazada cuando el mdico actuante determine que los beneficios compensan los riesgos. Cesrea: Los estudios realizados con Norcuron, administrado en dosis de hasta 0.1 mg/kg, han demostrado que su uso es seguro durante la cesrea. En la cesrea, la dosis no deber ser superior a 0.1 mg/kg. En varios estudios clnicos Norcuron no afect el puntaje de Apgar, el tono muscular fetal ni la adaptacin cardiorrespiratoria. A partir de muestras de sangre de cordn umbilical, se observa que la transferencia placentaria de Norcuron es muy baja, lo cual no produjo ningn efecto adverso clnico en el neonato. Advertencia: La reversin del bloqueo neuromuscular inducido por Norcuron puede

estar inhibida o ser insatisfactoria en pacientes que reciben sulfato de magnesio por toxemia del embarazo debido a que las sales de magnesio intensifican el bloqueo neuromuscular. Por lo tanto, en pacientes que reciben sulfato de magnesio, la dosis de Norcuron deber ser reducido y titulado cuidadosamente segn la respuesta al estmulo nico. Lactancia: No existen datos en humanos del uso de Norcuron durante la lactancia. Norcuron slo deber ser administrado a mujeres en perodo de lactancia cuando el mdico actuante determine que los beneficios compensan los riesgos. Efectos sobre la capacidad para conducir vehculos y operar maquinaria: Debido a que Norcuron se usa como adyuvante de la anestesia general, en pacientes ambulatorios se debern tomar las medidas de precaucin usuales despus de una anestesia general. Interacciones Medicamentosas: Se ha demostrado que las siguientes drogas influyen sobre la magnitud y/o la duracin de la accin de los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes: Efecto de otras drogas sobre Norcuron: Aumento del efecto: Los anestsicos voltiles halogenados potencian el bloqueo neuromuscular de Norcuron. El efecto slo se observa con las dosis de mantenimiento (Ver Posologa). Tambin se podra inhibir la reversin del bloqueo con inhibidores de la anticolinesterasa. Despus de la intubacin con succinilcolina (ver Posologa). El uso concomitante a largo plazo de corticoesteroides y Norcuron en la UCI puede causar prolongacin del bloqueo neuromuscular o miopata (ver tambin Precauciones y Efectos colaterales). Otras drogas: Antibiticos; aminoglucsidos, lincosamida y polipptidos, antibiticos acilamino-penicilina. Diurticos; quinidina, sales de magnesio, bloqueadores de los canales de calcio, sales de litio, cimetidina, lidocana y administracin aguda de fenitona o -bloqueantes. Se ha informado recurarizacin despus de la administracin postoperatoria de antibiticos aminoglucsidos, lincosamida, polipptidos y acilamino-penicilina, quinidina y sales de magnesio (ver Precauciones). Disminucin del efecto (es posible el requerimiento de dosis ms elevadas): Administracin crnica previa de fenitona o carbamazepina. Efecto variable: La administracin de otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes combinados con Norcuron puede producir atenuacin o potenciacin del bloqueo neuromuscular, dependiendo del orden de administracin y del agente bloqueador neuromuscular utilizado. La succinilcolina administrada luego de Norcuron puede producir potenciacin o atenuacin del efecto de bloqueo neuromuscular de Norcuron. Efecto de Norcuron sobre otras drogas: Efecto de Norcuron sobre la lidocana: La combinacin de Norcuron con lidocana puede causar un comienzo de accin ms rpido de la lidocana.

Sobredosificacin: En el caso de sobredosis y bloqueo neuromuscular prolongado, el paciente deber continuar recibiendo asistencia respiratoria mecnica y sedacin. En esta situacin hay 2 opciones para la reversin del bloqueo neuromuscular: (1) Sugammadex puede ser usado para revertir el bloqueo intenso y profundo. La dosis de sugammadex a administrar depende del nivel de bloqueo neuromuscular. (2) Un inhibidor de la acetilcolinesterasa (por ej. neostigmina, edrofonio, piridostigmina) puede ser utilizado una vez que se inicia la recuperacin espontnea y debe ser administrado en dosis adecuadas. Cuando la administracin de un inhibidor de la acetilcolinesterasa no revierte los efectos neuromusculares de Norcuron, se debe continuar con la ventilacin hasta la restauracin de la respiracin espontnea. Las dosis repetidas de un inhibidor de la acetilcolinesterasa pueden ser peligrosas. Incompatibilidades: Como sucede con muchos otros frmacos, se han documentado incompatibilidades para Norcuron cuando se lo agrega al tiopental. Excepto para aquellas soluciones con las cuales Norcuron ha demostrado ser compatible, no se recomienda mezclar Norcuron con otras soluciones o frmacos en la misma jeringa o bolsa (ver Modo de uso). Si Norcuron se administra en la misma va de infusin que se usa para otros frmacos, es importante que esta va de infusin sea lavada adecuadamente (por ej., con NaCl al 0.9%) entre la administracin de Norcuron y la de frmacos para los cuales se ha demostrado incompatibilidad con Norcuron o no se ha establecido la compatibilidad con Norcuron. Conservacin:Perodo de estabilidad Norcuron puede ser conservado hasta la fecha de vencimiento indicada en el envase, siempre que se lo almacene en las condiciones recomendadas. El perodo de estabilidad es el siguiente: Norcuron 4 mg: 3 aos; Norcuron 10 mg: 2 aos. Se ha demostrado estabilidad fisicoqumica durante el uso (es decir, luego de la reconstitucin) durante 24 horas a una temperatura de 15 a 25C. Desde el punto de vista microbiolgico, el producto deber ser utilizado inmediatamente. Si no se lo utiliza de inmediato, los tiempos y las condiciones de almacenamiento durante el uso son responsabilidad del usuario antes del uso y normalmente no excederan las 24 horas a una temperatura de 2 a 8C, a menos que la reconstitucin/dilucin (etc.) se hayan realizado en condiciones de asepsia controladas y validadas. La fecha indicada en "vence:" en la etiqueta de la ampolla o el vial es la fecha de vencimiento hasta la cual Norcuron puede ser utilizado. Precauciones especiales de almacenamiento: Norcuron deber ser almacenado a una temperatura no superior a 25C en el envase

externo. Para las condiciones de almacenamiento de la solucin reconstituida, perodo de estabilidad. No utilizar Norcuron cuando la solucin, una vez reconstituida, contenga partculas o no sea clara. Presentaciones:Norcuron 4 mg: Envase de 50 ampollas que contienen 4 mg de bromuro de vecuronio cada 1 y 50 ampollas que contienen 1 ml de agua para inyectables (solvente) cada una. Envase de 10 ampollas que contienen 4 mg de bromuro de vecuronio cada 1 y 10 ampollas que contienen 1 ml de agua para inyectables (solvente) cada 1. Norcuron 10 mg: Envase de 4 viales que contienen 10 mg de bromuro de vecuronio cada 1. Envase de 10 viales que contienen 10 mg de bromuro de vecuronio cada 1. Envase de 20 viales que contienen 10 mg de bromuro de vecuronio cada 1. No todas las presentaciones pueden estar disponibles.

Esmeron:
ESMERON Solucin Inyectable

MSD CHILE

Rocuronio

Sistema Nervioso Perifrico : Bloqueantes Neuromusculares

Composicin: Cada ml de Esmeron contiene: 10 mg de Bromuro de Rocuronio. Excipientes: Acetato de Sodio (para ajuste del pH); Cloruro de Sodio; Acido Actico (para ajuste del pH); Agua. Sin conservantes. Descripcin: Solucin inyectable. pH: 3.8-4.2 Accin Teraputica: Grupo farmacoteraputico (cdigo ATC) Miorrelajantes, agentes de accin perifrica. Cdigo ATC: M03AC09. Indicaciones: Esmeron est indicado como adyuvante de la anestesia general para facilitar la intubacin traqueal durante la induccin de rutina y de secuencia rpida, y para proporcionar relajacin musculoesqueltica durante la ciruga. Esmeron tambin

est indicado como adyuvante en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para facilitar la intubacin y la ventilacin mecnica. Propiedades:Propiedades farmacodinmicas:Mecanismo de accin: Esmeron (bromuro de rocuronio) es un agente bloqueador neuromuscular no despolarizante con accin intermedia de comienzo rpido, que posee todas las acciones farmacolgicas caractersticas de esta clase de frmacos (curariformes). Acta compitiendo por los colinorreceptores nicotnicos de la placa motora terminal. Esta accin es antagonizada por los inhibidores de la acetilcolinesterasa como la neostigmina, el edrofonio y la piridostigmina. Efectos farmacodinmicos: La ED90 (dosis requerida para producir una depresin del 90% en la respuesta al estmulo nico del pulgar a la estimulacin del nervio ulnar) durante la anestesia intravenosa es aproximadamente de 0.3 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio. La ED95 en infantes es ms baja que en adultos y nios (0.25; 0.35 y 0.40 mg.kg-1, respectivamente). La duracin clnica (la duracin hasta la recuperacin espontnea al 25% de la altura de la respuesta al estmulo nico de control) con 0.6 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio es de 30-40 minutos. La duracin total (tiempo hasta la recuperacin espontnea al 90% de la altura de la respuesta al estmulo nico de control) es de 50 minutos. La media del tiempo de la recuperacin espontnea de la respuesta al estmulo nico del 25 al 75% (ndice de recuperacin) despus de una dosis en bolo de 0.6 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio es de 14 minutos. Con dosis ms bajas de 0.30.45 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio (1-1 x ED90), el comienzo de accin es ms lento y la duracin de la accin es ms corta. Con dosis altas de 2 mg.kg-1 la duracin clnica es de 110 minutos. Intubacin durante la anestesia de rutina: Dentro de los 60 segundos posteriores a la administracin intravenosa de una dosis de 0.6 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio (2x ED90 bajo anestesia intravenosa), se pueden lograr condiciones adecuadas para la intubacin en casi todos los pacientes, de los cuales en el 80% las condiciones para la intubacin son consideradas excelentes. La parlisis muscular general adecuada para cualquier tipo de procedimiento se establece dentro de los 2 minutos. Despus de la administracin de 0.45 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio, se observan condiciones aceptables para la intubacin despus de 90 segundos. Induccin de secuencia rpida: Durante la induccin de secuencia rpida de la anestesia con propofol o anestesia con fentanilo/tiopental, las condiciones adecuadas para la intubacin se logran dentro de los 60 segundos en el 93% y el 96% de los pacientes, respectivamente, luego de una dosis de 1.0 mg.kg -1 de bromuro de rocuronio. De stas, se considera que el 70% es excelente. La duracin clnica con esta dosis es de alrededor de 1

hora, momento en el cual el bloqueo neuromuscular puede ser revertido en forma segura. Luego de una dosis de 0.6 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio, se logran condiciones adecuadas para la intubacin dentro de los 60 segundos en el 81% y el 75% de los pacientes durante una tcnica de induccin de secuencia rpida con propofol o fentanilo/tiopental, respectivamente. Pacientes peditricos: El tiempo de comienzo medio en infantes y nios con una dosis para intubacin de 0.6 mg.kg-1 es ligeramente ms corto que en adultos. La comparacin dentro de los grupos de edad peditrica, mostr que el tiempo de latencia media en recin nacidos y adolescentes (1.0 min.) es ligeramente mayor que en infantes, nios pequeos y nios (0.4, 0.6 y 0.8 min., respectivamente). La duracin de la relajacin y el tiempo hasta la recuperacin tienden a ser ms cortos en nios en comparacin con infantes y adultos. La comparacin dentro de los grupos de edad peditrica demostr que el tiempo medio de reaparicin de T3 se prolong en los recin nacidos e infantes (56.7 y 60.7 min respectivamente) en comparacin con los nios pequeos, nios y adolescentes (45.4, 37.6 y 42.9 min. respectivamente). Ancianos y pacientes con enfermedad heptica y/o biliar y/o insuficiencia renal: La duracin de la accin de dosis de mantenimiento de 0.15 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio podra ser algo ms prolongada bajo anestesia con enflurano e isoflurano en pacientes ancianos y en pacientes con enfermedad heptica y/o enfermedad renal (aproximadamente 20 minutos) que en pacientes sin deterioro de las funciones de los rganos excretores bajo anestesia intravenosa (aproximadamente 13 minutos). No se ha observado acumulacin del efecto (aumento progresivo de la duracin de la accin) con dosis de mantenimiento administradas reiteradamente en el nivel recomendado. Unidad de cuidados intensivos: Luego de la infusin continua en la unidad de cuidados intensivos, el tiempo hasta la recuperacin de la relacin de tren de 4 a 0.7 depende del nivel de bloqueo al final de la infusin. Luego de una infusin continua durante 20 horas o ms, la mediana (rango) del tiempo entre el retorno de T2 a la estimulacin en tren de 4 y la recuperacin de la relacin de tren de 4 a 0.7 es de alrededor de 1.5 (1-5) horas en pacientes sin falla multiorgnica y de 4 (1-25) horas en pacientes con falla multiorgnica. Ciruga cardiovascular: En pacientes programados para ciruga cardiovascular, los cambios cardiovasculares ms comunes durante el comienzo del bloqueo mximo luego de 0.6-0.9 mg.kg-1 de Esmeron son un aumento ligero y clnicamente no significativo en la frecuencia cardaca de hasta el 9% y un aumento de la presin arterial media de hasta el 16% respecto de los valores de control. Reversin de la relajacin muscular: La accin de rocuronio puede ser antagonizada ya sea por

Sugammadex o por los inhibidores de la acetilcolinesterasa (neostigmina, piridostigmina o edrofonio). Sugammadex puede darse para la reversin de rutina (de 1-2 recuentos post-tetanicos de la reaparicin de T2) o para la reversin inmediata (3 minutos despus de administrar bromuro de rocuronio). Los inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden administrarse al momento de reaparicin de T2 o ante los primeros signos de recuperacin clnica. Propiedades farmacocinticas: Luego de la administracin intravenosa de una sola dosis en bolo de bromuro de rocuronio, el curso temporal de la concentracin plasmtica tiene 3 fases exponenciales. En adultos sanos, la vida media de eliminacin promedio (IC del 95%) es de 73 (66-80) minutos, el volumen (aparente) de distribucin en condiciones de estado constante es de 203 (193 - 214) ml.kg-1 y el clearance plasmtico es de 3.7 (3.5 3.9) ml.kg-1.min-1. El rocuronio se excreta en la orina y la bilis. La excrecin en orina es de alrededor del 40% dentro de las 12-24 horas. Despus de la inyeccin de una dosis radiomarcada de bromuro de rocuronio, la excrecin del producto radiomarcado promedia el 47% en orina y el 43% en heces despus de 9 das. Alrededor del 50% se recupera como compuesto madre. Pacientes peditricos: Los parmetros farmacocinticos del bromuro de rocuronio en pacientes peditricos (n=146) de 0 a 17 aos fueron evaluados a travs de un anlisis poblacional de conjuntos de datos farmacocinticos combinados de dos ensayos clnicos, con sevoflurano (induccin) y el isoflurano / xido nitroso (mantenimiento) como anestesia. Todos los parmetros farmacocinticos resultaron ser lineales y proporcionales al peso del cuerpo ilustrado por un clearance similar (l.hr-1.kg-1). El volumen de distribucin (l.kg-1) y el tiempo de vida media de eliminacin (h) disminuye con la edad (aos). Los parmetros farmacocinticos peditricos, divididos por grupos de edad se resumen en el siguiente cuadro. Tabla 2 Ancianos y pacientes con enfermedad heptica y/o biliar y/o insuficiencia renal: En estudios controlados, el clearance plasmtico en pacientes ancianos y en pacientes con disfuncin renal fue reducido; sin embargo, en la mayora de los estudios no alcanz el nivel de significancia clnica. En pacientes con enfermedad heptica, la vida media de eliminacin promedio se prolonga 30 minutos y el clearance plasmtico medio disminuye 1 ml.kg-1.min-1. Unidad de cuidados intensivos: Cuando se lo administra como infusin continua para facilitar la ventilacin mecnica durante 20 horas o ms, la vida media de eliminacin promedio y el volumen (aparente) de distribucin en estado constante aumentan. En estudios clnicos controlados se halla una alta variabilidad interpaciente, relacionada con la naturaleza y la magnitud de la falla

(multi) orgnica y las caractersticas del paciente individual. En pacientes con falla multiorgnica se hall una vida media de eliminacin promedio ( SD) de 215 ( 3.3) horas, un volumen (aparente) de distribucin en estado constante de 1.5 ( 0.8) l.kg -1 y un clearance plasmtico de 2.1 ( 0.8) ml.kg-1.min-1. Datos preclnicos de seguridad: En estudios no clnicos se observaron efectos slo con exposiciones consideradas suficientemente excesivas a la exposicin mxima en humanos, lo cual indica poca relevancia para el uso clnico. No existe un modelo apropiado en animales para imitar la situacin clnica extremadamente completa del paciente de la UCI. Por lo tanto, la seguridad de Esmeron cuando se lo utiliza para facilitar la ventilacin mecnica en la Unidad de Cuidados Intensivos se basa principalmente en los resultados obtenidos en los estudios clnicos. Posologa: Al igual que otros agentes bloqueadores neuromusculares, Esmeron slo deber ser administrado por o bajo la supervisin de mdicos experimentados, familiarizados con la accin y el uso de estos frmacos. Al igual que con otros agentes bloqueadores neuromusculares, la dosis de Esmeron deber ser individualizada para cada paciente. Al determinar la dosis se deber tener en cuenta el mtodo de anestesia utilizado y la duracin esperada de la ciruga, el mtodo de sedacin y la duracin esperada de la ventilacin mecnica, la posible interaccin con otros frmacos administrados en forma concomitante, y la condicin del paciente. Se recomienda el uso de una tcnica de monitoreo neuromuscular apropiada para la evaluacin del bloqueo y la recuperacin neuromuscular. Los anestsicos inhalados potencian los efectos de bloqueo neuromuscular de Esmeron. Sin embargo, esta potenciacin se vuelve clnicamente relevante durante la anestesia, cuando los agentes voltiles alcanzan las concentraciones tisulares requeridas para esta interaccin. En consecuencia, los ajustes con Esmeron se debern hacer administrando dosis de mantenimiento ms bajas a intervalos menos frecuentes, o utilizando velocidades de infusin ms bajas de Esmeron durante los procedimientos prolongados (mayores de 1 hora) en condiciones de anestesia inhalada. En pacientes adultos, las siguientes recomendaciones posolgicas pueden servir como pauta general para intubacin traqueal y miorrelajacin en procedimientos quirrgicos de duracin corta a prolongada y para utilizar en la unidad de cuidados intensivos. Procedimientos quirrgicos:Intubacin traqueal: La dosis estndar para intubacin durante la anestesia de rutina es de 0.6 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio, despus de lo cual se establecen condiciones de intubacin adecuadas dentro de los 60 segundos en casi todos los pacientes. Se recomienda una dosis de 1.0 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio para

facilitar las condiciones de intubacin traqueal durante la induccin de secuencia rpida de la anestesia, despus de lo cual se establecen condiciones de intubacin adecuadas dentro de los 60 segundos en casi todos los pacientes. Si se utiliza una dosis de 0.6 mg.kg -1 de bromuro de rocuronio para la induccin de secuencia rpida de la anestesia, se recomienda intubar al paciente 90 segundos despus de la administracin de bromuro de rocuronio. Para el uso del bromuro de rocuronio durante la induccin de secuencia rpida de la anestesia en pacientes sometidas a cesrea, remitirse al punto Embarazo y lactancia. Dosis de mantenimiento: La dosis de mantenimiento recomendada es de 0.15 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio; en el caso de anestesia inhalada prolongada, se deber disminuir la dosis a 0.075-0.1 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio. Las dosis de mantenimiento debern ser administradas preferentemente cuando la altura de la respuesta al estmulo nico se haya recuperado al 25% de la altura de la respuesta al estmulo nico de control, o ante la presencia de 2 a 3 respuestas a la estimulacin en tren de 4. Infusin continua: Si el bromuro de rocuronio se administra como infusin continua, se recomienda administrar una dosis de carga de 0.6 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio y, cuando el bloqueo neuromuscular comienza a recuperarse, iniciar la administracin mediante infusin. La velocidad de infusin deber ajustarse para mantener la respuesta al estmulo nico en el 10% de la respuesta al estmulo nico de control o para mantener 1 a 2 respuestas a la estimulacin en tren de 4. En adultos bajo anestesia intravenosa, la velocidad de infusin requerida para mantener el bloqueo neuromuscular en este nivel oscila de 0.3 a 0.6 mg.kg-1.h-1 y bajo anestesia inhalada, la velocidad de infusin vara de 0.3 a 0.4 mg.kg1 -1 .h . Se recomienda un monitoreo continuo del bloqueo neuromuscular debido a que los requisitos de velocidad de infusin varan de un paciente a otro y segn el mtodo anestsico utilizado. Pacientes peditricos: En recin nacidos (0-28 das), infantes (28 das-23 meses), nios (2-11 aos) y adolescentes (12-18 aos), la dosis recomendada para intubacin durante la anestesia de rutina y la dosis de mantenimiento son similares a las utilizadas en adultos. Para la infusin continua en pacientes peditricos, las velocidades de infusin son idnticas a las utilizadas en adultos, excepto en los nios, que podran requerir velocidades de infusin ms altas. En nios se recomiendan las mismas velocidades de infusin iniciales que en adultos, las cuales debern ser ajustadas para mantener la respuesta al estmulo nico al 10% de la altura del estmulo nico de control o para mantener 1 2 respuestas a la estimulacin en tren de 4 durante el procedimiento. La experiencia con bromuro de rocuronio en la induccin de secuencia rpida en pacientes peditricos es

limitada. Por lo tanto, no se recomienda el uso de bromuro de rocuronio para facilitar las condiciones de intubacin traqueal durante la induccin de secuencia rpida en pacientes peditricos. Ancianos y pacientes con enfermedad heptica y/o biliar y/o insuficiencia renal: La dosis estndar para intubacin en pacientes ancianos y pacientes con enfermedad heptica y/o biliar y/o insuficiencia renal durante la anestesia de rutina es de 0.6 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio. Se deber considerar una dosis de 0.6 mg.kg-1 para la induccin de secuencia rpida de la anestesia en pacientes en los cuales se prev una accin prolongada. Independiente del mtodo de anestesia utilizado, la dosis de mantenimiento recomendada para estos pacientes es de 0.075-0.1 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio, y la velocidad de infusin recomendada es de 0.3-0.4 mg.kg-1.h-1 (ver tambin Infusin continua). Pacientes con sobrepeso y obesos: Cuando se lo utiliza en pacientes con sobrepeso u obesos (definidos como pacientes con un peso corporal que excede en un 30% o ms el peso corporal ideal) las dosis debern ser reducidas teniendo en cuenta el peso corporal ideal. Procedimientos en cuidados intensivos: Intubacin traqueal: Para la intubacin traqueal se debern utilizar las mismas dosis descriptas precedentemente en procedimientos quirrgicos. Dosis de mantenimiento: Se recomienda utilizar una dosis de carga inicial de 0.6 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio, seguida de una infusin continua en cuanto la altura de la respuesta al estmulo nico se recupere al 10% o ante la reaparicin de 1 a 2 estmulos nicos a la estimulacin en tren de 4. La dosis siempre deber ser titulada de acuerdo con el efecto en el paciente individual. La velocidad de infusin inicial recomendada para el mantenimiento de un bloqueo neuromuscular del 80 - 90% (1 a 2 estmulos nicos a la estimulacin en TOF) en pacientes adultos es de 0.3 - 0.6 mg.kg-1.h-1 durante la primera hora de administracin, que ser necesario disminuir durante las 6 - 12 horas siguientes, de acuerdo con la respuesta individual. A partir de all, los requisitos de dosis individuales se mantienen relativamente constantes. En estudios clnicos controlados se ha hallado una amplia variabilidad interpaciente en las tasas de infusin por hora, con velocidades de infusin medias por hora que variaron de 0.2 - 0.5 mg.kg-1.h-1 segn la naturaleza y el grado de falla(s) orgnica(s), de la medicacin concomitante y de las caractersticas del paciente individual. Para brindar un control ptimo al paciente individual se recomienda firmemente el monitoreo de la transmisin neuromuscular. Se ha investigado la administracin durante un perodo de hasta 7 das. Poblaciones especiales: Esmeron no est recomendado para facilitar la ventilacin mecnica en pacientes peditricos y ancianos en cuidados intensivos debido a la falta de datos de seguridad y eficacia.

Administracin: Esmeron se administra por va I.V., ya sea como inyeccin en bolo o como infusin continua (ver Instrucciones de manipulacin del producto). Modo de Empleo:Instrucciones de manipulacin del producto: Se han realizado estudios de compatibilidad con los siguientes lquidos para infusin. En concentraciones nominales de 0.5 mg/ml y 2.0 mg/ml se ha demostrado que Esmeron es compatible con: NaCl al 0.9%, dextrosa al 5%, dextrosa al 5% en solucin salina, agua estril para inyeccin, Ringer lactato y Haemaccel. La administracin deber comenzar inmediatamente despus de la mezcla y deber completarse dentro de las 24 horas. Las soluciones no utilizadas debern ser desechadas. Efectos Colaterales: Las reacciones adversas al frmaco que ocurren con ms frecuencia incluyen dolor/reaccin en el sitio de inyeccin, cambios en los signos vitales y prolongacin del bloqueo neuromuscular. Las reacciones adversas al frmaco serias informadas con mayor frecuencia durante la vigilancia posmarketing son 'reacciones anafilcticas y anafilactoides' y sntomas asociados. Ver tambin las explicaciones a continuacin de la tabla. Tabla 1 Anafilaxis: Si bien son muy raras, se han informado reacciones anafilcticas severas a los agentes bloqueadores neuromusculares, incluido Esmeron. Las reacciones anafilcticas/anafilactoides son: broncoespasmo, cambios cardiovasculares (por ejemplo hipotensin, taquicardia, colapso-shock circulatorio) y cambios cutneos (por ej., angioedema, urticaria). En algunos casos, estas reacciones han sido fatales. Debido a la posible severidad de estas reacciones, siempre se deber asumir que pueden ocurrir y se debern tomar las precauciones necesarias. Debido a que se sabe que los agentes bloqueadores neuromusculares pueden inducir liberacin de histamina tanto a nivel local en el sitio de inyeccin como a nivel sistmico, siempre se deber tener en cuenta la posible aparicin de prurito y reacciones eritematosas en el sitio de inyeccin y/o reacciones histaminoides (anafilactoides) generalizadas (ver tambin antes el punto: Reacciones Anafilcticas) cuando se administran estas drogas. En los estudios clnicos slo se observ un ligero aumento en los niveles plasmticos de histamina despus de la administracin en bolo rpida de 0.3-0.9 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio. Bloqueo neuromuscular prolongado: La reaccin adversa ms frecuente a los agentes bloqueadores no despolarizantes como clase consiste en una prolongacin de la accin farmacolgica de la droga ms all del tiempo necesario. Esto puede variar desde debilidad musculoesqueltica hasta parlisis musculoesqueltica profunda y prolongada, la cual causa insuficiencia respiratoria o apnea.

Miopata:Se ha informado miopata despus del uso de varios agentes bloqueadores neuromusculares en la UCI combinados con corticoesteroides. Reacciones locales en el sitio de inyeccin: Durante la induccin de secuencia rpida de la anestesia se ha informado dolor en el sitio de inyeccin, especialmente cuando el paciente an no ha perdido totalmente el conocimiento y en particular cuando se usa propofol como agente de induccin. En los estudios clnicos se observ dolor en el sitio de inyeccin en el 16% de los pacientes sometidos a induccin de secuencia rpida de la anestesia con propofol y en menos del 0.5% de los pacientes sometidos a induccin de secuencia rpida de la anestesia con fentanilo y tiopental. Pacientes peditricos: Un metaanlisis de 11 estudios clnicos en pacientes peditricos (n = 704) con bromuro de rocuronio (hasta 1 mg/kg) mostr que la taquicardia fue identificada como una reaccin adversa al medicamento con una frecuencia de 1.4%. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al rocuronio o al in bromuro, o a cualquiera de los excipientes. Advertencias: Debido a que Esmeron causa parlisis de los msculos respiratorios, en pacientes tratados con esta droga es obligatoria la asistencia respiratoria hasta que se restaure la respiracin espontnea adecuada. Al igual que con todos los agentes bloqueadores neuromusculares, es importante prever dificultades durante la intubacin, en particular cuando se lo utiliza como parte de una tcnica de induccin de secuencia rpida. En caso de que las dificultades durante la intubacin resulten en una necesidad clnica de reversin inmediata de un bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio, debe ser considerado el uso de Sugammadex. Al igual que con otros agentes bloqueadores neuromusculares, se ha informado curarizacin residual para Esmeron. Con el fin de prevenir las complicaciones causadas por la curarizacin residual, se recomienda realizar la extubacin slo despus de que el paciente se haya recuperado del bloqueo neuromuscular de manera suficiente. Tambin se debern considerar otros factores que podran causar curarizacin residual despus de la extubacin en la fase postoperatoria (como por ejemplo interacciones farmacolgicas o la condicin del paciente). Si no se los utiliza como parte de la prctica clnica estndar, se deber considerar el uso de Sugammadex u otro agente de reversin, especialmente en aquellos casos en los cuales la curarizacin residual es ms probable. Luego de la administracin de agentes bloqueadores neuromusculares pueden ocurrir reacciones anafilcticas. Siempre se debern tomar precauciones para tratar dichas reacciones. Particularmente en el caso de antecedentes de reacciones anafilcticas a agentes bloqueadores neuromusculares, se

debern tomar precauciones especiales debido a que se ha informado reaccin alrgica cruzada a los agentes bloqueadores neuromusculares. Por lo general, luego del uso a largo plazo de agentes bloqueadores neuromusculares en la UCI, se ha observado parlisis prolongada y/o debilidad musculoesqueltica. Con el fin de ayudar a evitar una posible prolongacin del bloqueo neuromuscular y/o una sobredosis, se recomienda firmemente el monitoreo de la transmisin neuromuscular durante el uso de agentes bloqueadores neuromusculares. Adems, los pacientes debern recibir analgesia y sedacin adecuadas. Asimismo, los agentes bloqueadores neuromusculares debern ser titulados hasta el efecto en cada paciente por mdicos experimentados que estn familiarizados con sus acciones, o bajo la supervisin de los mismos, y con tcnicas de monitoreo neuromuscular apropiadas. Con frecuencia se ha informado miopata despus de la administracin a largo plazo de agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes en la UCI combinados con tratamiento con corticoesteroides. Por lo tanto, en pacientes que reciben tanto agentes bloqueadores neuromusculares como corticoesteroides, el perodo de uso del agente bloqueador neuromuscular deber ser lo ms limitado posible. Si se utiliza suxametonio para la intubacin, la administracin de Esmeron se deber postergar hasta que el paciente se haya recuperado clnicamente del bloqueo neuromuscular inducido con suxametonio. Las siguientes condiciones pueden influir sobre la farmacocintica y/o la farmacodinamia de Esmeron: Enfermedad heptica y/o de las vas biliares e insuficiencia renal: Debido a que el rocuronio se excreta en la orina y la bilis, deber ser utilizado con cuidado en pacientes con enfermedades hepticas y/o de las vas biliares y/o con insuficiencia renal clnicamente significativas. En estos grupos de pacientes se ha observado prolongacin de la accin con dosis de 0.6 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio. Tiempo de circulacin prolongado: Las condiciones asociadas con tiempo de circulacin prolongado, como la enfermedad cardiovascular, la edad avanzada, los estados edematosos que causan aumento en el volumen de distribucin, pueden contribuir a un comienzo de accin ms lento. La duracin de la accin tambin puede prolongarse debido a una reduccin del clearance plasmtico. Enfermedad neuromuscular: Al igual que otros agentes bloqueadores neuromusculares, Esmeron deber ser utilizado con sumo cuidado en pacientes con enfermedad neuromuscular o luego de poliomielitis, debido a que la respuesta a los agentes bloqueadores neuromusculares puede estar considerablemente alterada en estos casos. La magnitud y la direccin de esta alteracin pueden variar ampliamente. En pacientes con miastenia grave o sndrome

miastnico (Eaton Lambert), las dosis bajas de Esmeron pueden tener efectos profundos y Esmeron deber ser titulado segn la respuesta. Hipotermia: Durante operaciones en condiciones de hipotermia, el efecto de bloqueo neuromuscular de Esmeron aumenta y la duracin es prolongada. Obesidad: Al igual que otros agentes bloqueadores neuromusculares, Esmeron puede presentar una accin de mayor duracin y una recuperacin espontnea prolongada en pacientes obesos, si las dosis administradas se calculan sobre el peso corporal real. Quemaduras: Se sabe que los pacientes con quemaduras desarrollan resistencia a los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. Se recomienda titular la dosis en funcin de la respuesta. Condiciones que pueden aumentar los efectos de Esmeron: Hipocalemia (por ej., despus de vmitos severos, diarrea y tratamiento con diurticos), hipermagnesemia, hipocalcemia (luego de transfusiones masivas), hipoproteinemia, deshidratacin, acidosis, hipercapnia, caquexia. Por lo tanto, las alteraciones electrolticas severas, la alteracin del pH sanguneo o la deshidratacin debern ser corregidas cuando sea posible. Precauciones:Embarazo y lactancia:Embarazo: Para el bromuro de rocuronio no hay datos clnicos disponibles sobre la exposicin durante el embarazo. Los estudios realizados en animales no indican efectos nocivos directos o indirectos con respecto al embarazo, el desarrollo embrionario/fetal, el parto ni el desarrollo posnatal. Se deber tener cuidado al prescribir Esmeron a mujeres embarazadas. Cesrea: En pacientes sometidas a cesrea, Esmeron puede ser utilizado como parte de una tcnica de induccin de secuencia rpida, siempre que no se prevean dificultades de intubacin y se administre un anestsico en dosis suficiente o luego de facilitar la intubacin con succinilcolina. Se ha demostrado que Esmeron, administrado en dosis de 0.6 mg.kg-1, es seguro en parturientas sometidas a cesrea. Esmeron no afecta el puntaje de Apgar, el tono muscular fetal ni la adaptacin cardiorrespiratoria. A partir de muestras de sangre de cordn umbilical se observa que slo existe limitada transferencia placentaria del bromuro de rocuronio, la cual no produjo ningn efecto adverso clnico en el neonato. Nota 1: se han investigado dosis de 1.0 mg.kg-1 durante la induccin de secuencia rpida de la anestesia, pero no en pacientes sometidas a cesrea. Por lo tanto, slo se recomienda una dosis de 0.6 mg.kg-1 en este grupo de pacientes. Nota 2: La reversin del bloqueo neuromuscular inducido por los agentes bloqueadores neuromusculares puede estar inhibida o ser insatisfactoria en pacientes que reciben sulfato de magnesio por toxemia del embarazo debido a que las sales de magnesio intensifican el bloqueo neuromuscular. Por lo tanto, la dosis de Esmeron deber ser reducida y titulada segn la respuesta al

estmulo nico en estas pacientes. Lactancia: Se desconoce si Esmeron se excreta en la leche materna humana. Los estudios realizados en animales han demostrado niveles insignificantes de Esmeron en la leche materna. Esmeron slo deber ser administrado a mujeres en perodo de lactancia cuando el mdico actuante determine que los beneficios compensan los riesgos. Efectos sobre la capacidad para conducir vehculos y operar maquinaria: Debido a que Esmeron se usa como adyuvante de la anestesia general, en pacientes ambulatorios se debern tomar las medidas de precaucin usuales despus de una anestesia general. Interacciones Medicamentosas:Interacciones con otros productos medicinales y otras formas de interaccin: Se ha demostrado que las siguientes drogas influyen sobre la magnitud y/o la duracin de la accin de los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. Efecto de otros frmacos sobre Esmeron:Aumento del efecto: Los anestsicos voltiles halogenados potencian el bloqueo neuromuscular de Esmeron. El efecto slo se observa con las dosis de mantenimiento (ver Posologa). Tambin se podra inhibir la reversin del bloqueo con inhibidores de la anticolinesterasa. Despus de la intubacin con suxametonio. El uso concomitante a largo plazo de corticoesteroides y Esmeron en la UCI puede causar prolongacin del bloqueo neuromuscular o miopata (ver Advertencias y Efectos colaterales). Otras drogas: Antibiticos: aminoglucsidos, lincosamida y polipptidos, antibiticos acilamino-penicilina, diurticos, quinidina, y su ismero quinina, sales de magnesio, bloqueadores de los canales de calcio, sales de litio, anestsicos locales (lidocana I.V., bupivacana epidural) y administracin aguda de fenitona o bloqueantes. Se ha informado recurarizacin despus de la administracin postoperatoria de antibiticos aminoglucsidos, lincosamida, polipptidos y acilamino-penicilina, quinidina y sales de magnesio (ver Advertencias). Disminucin del efecto: Administracin crnica previa de fenitona o carbamazepina, inhibidores de la proteasa (gabexato, ulinastatina). Efecto variable: La administracin de otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes combinados con Esmeron puede producir atenuacin o potenciacin del bloqueo neuromuscular, dependiendo del orden de administracin y del agente bloqueador neuromuscular utilizado. El suxametonio administrado luego de Esmeron puede producir potenciacin o atenuacin del efecto de bloqueo neuromuscular de Esmeron. Efecto de Esmeron sobre otras drogas: La combinacin de Esmeron con lidocana puede causar un comienzo de accin ms rpido de la lidocana. Pacientes peditricos: No se han realizado estudios formales de interaccin. Las interacciones que se mencionan

anteriormente para los adultos, sus advertencias y precauciones especiales para su uso tambin deben tenerse en cuenta en pacientes peditricos. Sobredosificacin: En el caso de sobredosis y bloqueo neuromuscular prolongado, el paciente deber continuar recibiendo asistencia respiratoria mecnica y sedacin. En esta situacin hay 2 opciones para la reversin del bloqueo neuromuscular: (1) Sugammadex puede ser usado para revertir el bloqueo intenso y profundo. La dosis de Sugammadex a administrar depende del nivel de bloqueo neuromuscular. (2) Un inhibidor de la acetilcolinesterasa (por ej. neostigmina, edrofonio, piridostigmina) puede utilizarse una vez que se inicia la recuperacin espontnea y debe ser administrada en dosis adecuadas. Cuando la administracin de un inhibidor de la acetilcolinesterasa no revierte los efectos neuromusculares de Esmeron, se debe continuar con la ventilacin hasta la restauracin de la respiracin espontnea. Las dosis repetidas de un inhibidor de la acetilcolinesterasa pueden ser peligrosas. En estudios realizados en animales, no se observ depresin severa de la funcin cardiovascular que finalmente produjera un colapso cardaco hasta que se administr una dosis acumulativa de 750 x ED90 (135 mg.kg-1 de bromuro de rocuronio). Incompatibilidades: Se ha documentado incompatibilidad fsica para Esmeron cuando se lo agrega a soluciones que contienen las siguientes drogas: anfotericina, amoxicilina, azatioprina, cefazolina, cloxacilina, dexametasona, diazepam, enoximona, eritromicina, famotidina, furosemida, succinato sdico de hidrocortisona, insulina, metohexital, metilprednisolona, succinato sdico de prednisolona, tiopental, trimetoprima y vancomicina. Esmeron tambin es incompatible con Intralipid. Esmeron no debe ser mezclado con otros productos medicinales, excepto los mencionados en el punto Instrucciones de manipulacin del producto. Si Esmeron se administra en la misma va de infusin que se usa para otros frmacos, es importante que esta va de infusin sea lavada adecuadamente (por ej., con NaCl al 0.9%) entre la administracin de Esmeron y la de frmacos para los cuales se ha demostrado incompatibilidad con Esmeron o no se ha establecido la compatibilidad con Esmeron. Conservacin:Perodo de estabilidad: Esmeron tiene un perodo de estabilidad de 3 aos, siempre que se lo almacene en las condiciones recomendadas (ver Precauciones especiales de almacenamiento). La fecha mencionada en el envase y en la etiqueta del vial es la fecha de vencimiento; sta es la fecha hasta la cual se puede utilizar Esmeron. Debido a que Esmeron no contiene

conservantes, la solucin deber ser utilizada inmediatamente despus de abrir el vial. Despus de la dilucin en los lquidos de infusin (ver punto Instrucciones de manipulacin del producto), se ha demostrado la estabilidad fisicoqumica durante el uso para un perodo de 72 horas a 30C. Desde el punto de vista microbiolgico, el producto diluido deber ser utilizado inmediatamente. Si no se lo utiliza de inmediato, los tiempos y las condiciones de almacenamiento durante el uso son responsabilidad del usuario/administrador antes del uso y normalmente no excederan las 24 horas a una temperatura de 2 a 8C, a menos que la dilucin se haya realizado en condiciones de asepsia controladas y validadas. Precauciones especiales de almacenamiento: Conservar en la heladera a 2-8C. El producto puede ser almacenado fuera de la heladera a una temperatura de hasta 30C durante 12 semanas como mximo. Una vez que estuvo fuera de la heladera, el producto no puede volver a refrigerarse. El perodo de almacenamiento no puede exceder el perodo de estabilidad. Observaciones: Es posible que no se comercialicen todas las presentaciones. El tapn de goma del vial no contiene ltex. En la correspondencia srvase citar el nmero de envase. Presentaciones: Esmeron 25 mg=2.5 ml: Envase de 10 viales que contienen 25 mg de bromuro de rocuronio cada uno. Esmeron 50 mg=5 ml: Envase de 10 viales que contienen 50 mg de bromuro de rocuronio cada uno. Esmeron 100 mg=10 ml: Envase de 10 viales que contienen 100 mg de bromuro de rocuronio cada uno.

Vasopresores Efedrina Mecanismo de accin Alfa y -adrenrgico, estimulante central, vasoconstrictor perifrico, broncodilatador, aumenta la presin arterial y estimula el centro respiratorio. Indicaciones teraputicas Asma bronquial, fiebre del heno; coadyuvante de: jaquecas, urticaria, eccema, neurodermitis, exantemas sricos, edema de Quincke. Espasmo bronquial en ataque agudo de asma bronquial, bronquitis espstica, enfisema pulmonar, status asmaticus y asma crnica severa. Posologa

Oral. Ads.: usual, 50 mg/8-12 h. Contraindicaciones Hipersensibilidad, trombosis coronaria, hipertensin, tirotoxicosis. Advertencias y precauciones Enf. cardiaca orgnica, descompensacin cardiaca o angina de pecho, hipertrofia prosttica, excitabilidad, feocromocitoma, glaucoma de ngulo estrecho, diabetes, ancianos, nios. Interacciones Excrecin disminuida e incremento plasmtico por: alcalinizantes de orina. Adicin de efectos y riesgo de crisis hipertensiva con: antidepresivos tricclicos e IMAO (incluso tras 2 sem de finalizado tto.) Riesgo de crisis hipertensiva, por adicin de efecto vasoconstrictor con: clonidina IV. Antagonismo con: reserpina. Incompatible con: glucsidos digitlicos, clorbutol, yodo, sales de plata y c. tnico. Embarazo No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. Puede inhibir el parto en 3 er trimestre por relajacin de musculatura uterina. Emplear slo en ausencia de alternativas ms seguras. Lactancia La efedrina se excreta con la leche materna por lo que se recomienda suspender la lactancia materna o evitar su administracin. Reacciones adversas Ansiedad, insomnio, cefalea, mareos, temblor, debilidad muscular, taquicardia, palpitaciones, dolor precordial, palidez. _________________________________________________________________ Efedrina

Presentacin

Ampollas de 25mg/ml y de 50mg/ml Cpsulas de 25mg y de 50mg Solucin oral de 20mg/5ml Conservacin Se conserva a temperatura ambiente (15-30C). Preservar de la luz.

Indicaciones Hipotensin Beoncodilatador en el broncoespasmo.

Dosis Hipotensin IV: 5-20 mg. Se puede repetir la dosis cda 5-10 minutos. IM/SC: 25-50 mg. Broncospasmo IV/IV/SC: 5-20 mg VO: 25-50 mg cada 3-4 horas.

Farmacocintica Inicio de accin IV: inmediato.

IM: escasos minutos. Efecto mximo IV: 2-5min IM:<10min Duracin IV/IM: 10-60min Eliminacin Heptico, renal Interacciones Est aumentado el riesgo de arritmias si se usan a la vez anestsicos voltiles. Se potencia su efecto con antidepresivos tricclicos. Aumenta la CAM de los anestsicos voltiles.

Efectos Secundarios Cardiovascular. Taquiarritmias, hipertensin. Pulmonar. Edema de pulmn. SNC. Temblor, ansiedad. Dermatolgico. Flebitis en el lugar de inyeccin y necrosis. Metablico. Hiperglucemia, hiperkaliemia transitoria, hipokaliemia.

Recomendaciones Frmaco de eleccin en el tratamiento de hipotensin producida por vasoplejia debida a bloqueos del neuroeje.

Puede desarrollar tolerancia que desaparece si se realiza un descanso temporal de su utilizacin. Utilizar con precaucin en pacientes con hipertensin y con enfermedad isqumica coronaria. Su efecto es impredecible en pacientes que han presentado deplecin de sus catecolaminas endgenas. A veces produce una estimulacin excesiva del SNC produciendo insomnio.

Contraindicaciones Escribir aqu

Farmacologa Es un frmaco con actividad simpaticomimtica sin ser una catecolamina y presenta una accin mixta directa e indirecta. Presenta mayor resistencia para ser metabolizado por las monoaminooxidasas y las catecol-o-metiltransferasas, por lo que su duracin de accin se ve prolongada. Aumenta el gasto cardiaco, la presin arterial y la frecuencia cardiaca por su efecto alfa y beta adrenrgico. Aumenta el flujo sanguneo coronario y produce broncodilatacin por estmulo de los receptores beta2 adrenrgico. Tiene escasos efectos sobre el flujo sanguneo uterino, sin embargo reestablece el flujo sanguneo uterino cuando se usa para tratar la hipotensin producida por la anestesia epidural o intradural de la embarazada. Adrenalina Nombre Genrico Adrenalina

Nombre Comercial A. Bioquim; A. Fada; A. Apolo; A. Biol; A. Experientia; A. Larjan; A. Richmond Grupo APARATO CARDIOVASCULAR Subgrupo DROGAS VASOACTIVAS Comentario de Accin Teraputica Simpaticomimtico. Reacciones de hipersensibilidad. Agonista adrenrgico. Dosis Reanimacin: recin nacidos - lactantes - nios: 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg/dosis de solucin 1:10000) cada 3-5 minutos, dosis mxima 1 mg; adultos: 1 mg/dosis. Shock: mantenimiento: infusin continua: 0,1-1 g/kg/minuto, nios >40 kg: inicial 1 g/minuto hasta 10 g/minuto, ajustar la dosis hasta efecto deseado. Dosis mayores a 0,5 g/kg/min no debe usarse por perodos prolongados (efectos adversos por accin alfa: isquemia renal y miocrdica) Vias de Aplicacin E.V. Intrasea Intratraqueal Efectos Adversos Ansiedad, temblor, confusin, dificultad respiratoria, nuseas, hiperglucemia, hipofosfatemia, arritmia, insuficiencia renal, urticaria, hipertensin, muerte sbita. Forma de Presentacin Ampollas: 1 mg/ml (1:1000) Observacin Administracin E.V. o intrasea directa: diluir hasta una concentracin mxima de 0,1 mg/ml (1:10000). Infusin continua: 64 g/ml. Intratraqueal: la ampolla 1:1000, diluir hasta 2-3 ml con solucin fisiolgica. Incompatible con bicarbonato de sodio. Compatible con: dopamina, dobutamina, milrinona, pancuronio, vecuronio. Riesgo de arritmias con anestsicos inhalatorios y digitlicos y de severa hipertensin con beta-

bloqueantes. La extravasacin puede provocar isquemia local y necrosis del tejido (antdoto: fentolamina). Contraindicada en glaucoma.

Anestsico local Lidocana Lidocana

Nombre Comercial Presentacin Indicaciones Dosis Farmacocintica Efectos Secundarios Recomendaciones Contraindicaciones Farmacologa

Nombre Comercial Clorhidrato de Lidocana Baxter Curine (solucin tpica) Lidocana Diasa EFG Lidocana Normon EFG Lidocana CH Fresenius Kabi Lidocana Esterasa Lidocana Braun Octocane (cartuchos) Oraquix Gel periodontal Titanorein Lidocana crema Xilonibsa (aerosol y ampollas)

Xylocana (gel y pomada) Xylonor (Aerosol y cartuchos) Presentacin Ampollas de 5, 10 ml de lidocana al 1% (10 mg/ml) Ampollas de 5, 10 y 20 ml de lidocana al 2% (20 mg/ml) Ampollas de 5, 10 ml de lidocana al 5% (50 mg/ml) Ampollas de 1,8 ml con lidocana al 2% con adrenalina (0,0125mg/ml) Ampollas de 1,8 y 2 ml con lidocana al 2% con adrenalina (0,025mg/ml) Ampollas de 2 ml con lidocana al 2% hiperbrica Cartuchos de 1,8 ml con lidocana al 2% con adrenalina (0,01 mg/ml) Cartuchos de 1,8 ml con lidocana al 2% con adrenalina (0,02 mg/ml) Cartuchos de 1,7 g de gel periodontal con 25 mg/g de lidocana y prilocana Envase de 500 ml con lidocana al 0,4% (4 mg/ml) Envase con 15 g de gel con 20 mg/g de lidocana Envase con 15 g de pomada con 50 mg/g de lidocana Envase de 30 ml con solucin tpica al 2'5% (25 mg/ml) Envase de 50 ml con solucin para aerosol de lidocana al 10% (100 mg/ml) Envase de 60 ml con solucin para aerosol de lidocana al 25% (250 mg/ml) Indicaciones Infiltracin local y subcutnea Bloqueo nervioso plexico y troncular Tratamiento de arritmias ventriculares Atenuacin de la respuesta presora a la intubacin (PA / PIC)

Atenuacin de las fasciculaciones inducidas por la succinilcolina Anestesia epidural Anestesia espinal Anestesia dental Dosis Anestesia local tpica: - 0.6 3 mg/kg (solucin al 2 4%) Infiltracin / bloqueo nervioso perifrico: - 0.5 5 mg/kg (solucin al 0.5 2%) Anestesia transtraqueal: - 80 120 mg (2 3 ml de una solucin al 4%) Bloqueo del nervio larngeo superior: - 40 60 mg (2 3 ml de una solucin al 2% en cada lado) Regional intravenosa (perivenosa): - extremidades superiores 200 250 mg (40 50 ml de una solucin al 0.5%) - extremidades inferiores 250 300 mg (100 120 ml de una solucin al 0.25%) Bloqueo del plexo braquial: - 300 500 mg (30 50 ml de una solucin al 1 1.5%) - nios: 0.5 0.75 ml/kg Bloqueo del ganglio estrellado: - 10 20 ml de una solucin al 1% (100 200 mg) con o sin adrenalina 1:200.000 -Caudal: - 150 300 mg (15 20 ml de una solucin al 1 1.5%)

- nios: 0.4 - 0.7 1 ml/kg (nivel de anestesia L2 T10 T7) Epidural: - bolo: 200 400 mg (solucin al 1 2%), nios 7 9 mg/kg - infusin: 6 12 ml/h (solucin al 0.5% con o sin opiceos), nios 0.2 0.35 ml/kg/h Espinal: - bolo 50 100 mg (solucin al 1.5 - 5 %) con o sin glucosa al 7.5% (solucin hiperbrica) Antiarrtmica: - bolo i.v. lento 1mg/kg (solucin al 1 2%), seguido de 0.5 mg/kg cada 2 5 minutos, hasta un mximo de 3 mg/kg/hora - infusin 1 4 mg/minuto de una solucin al 0.1 0.4% (20 50 g/kg/minuto) - I.M. 4 5 mg/kg, se puede repetir 60 90 minutos ms tarde Nivel teraputico: 1.5 6 g/ml Atenuacin de las fasciculaciones: - bolo i.v. 1.5 mg/kg (solucin al 2%) 3 minutos antes de la dosis de succinilcolina. Se puede combinar con la dosis de cebado de relajante muscular no despolarizante Atenuacin de la respuesta presora: - bolo i.v. 1.5 2 mg/kg (solucin al 1 2%), 3 4 minutos antes de la laringoscopia - instilacin translarngea inmediatamente antes de la intubacin de 2mg/kg (solucin al 4%). La reduccin de la respuesta presora a la intubacin est indicada slo en pacientes hemodinmicamente estables Farmacocintica Inicio de accin: - I.V. (efectos antiarrtmicos) 45 90 segundos. - Intratraqueal (atenuacin de la respuesta presora) 10 15 segundos - Infiltracin / bloqueo nervioso 30 60 segundos minuto

- Epidural 5 15 minutos - Intradural < 1 minuto Efecto mximo: - I.V. (efectos antiarrtmicos) 1 2 minutos - Infiltracin / Bloqueo nervioso / Epidural < 30 minutos Duracin: - I.V. (efectos antiarrtmicos) 10 20 minutos - Intratraqueal 30 50 minutos - Infiltracin 30 60 minutos, con adrenalina 2 6 horas - Epidural 1 3 horas Absorcin: Depende de: 1. Lugar de administracin: del grado de vascularizacin de la zona y de la presencia de tejidos a los que el anestsico local pueda fijarse. Los mayores niveles plasmticos tras una nica dosis se obtienen segn este orden: intrapleural > intercostal > caudal > paracervical > epidural > braquial > subcutnea > subaracnoidea 2. Concentracin y dosis 3. Velocidad de inyeccin 4. Presencia de vasoconstrictor (adrenalina 1:200.000): disminuye la velocidad de absorcin Distribucin: Depende de 1. La forma unida a las protenas: albmina (de baja especificidad y gran capacidad) y alfa 1 glicoprotena cida (de gran especificidad y poca capacidad), que aumentan en estados neoplsicos, dolor crnico, traumatismos, enfermedades inflamatorias, uremia, postoperatorio e I.A.M (al unirse a protenas, disminuye la fraccin libre), y disminuye en neonatos, embarazo y ciruga (favorece la forma libre y, por tanto, la toxicidad)

2. La forma libre ionizada: no apta para atravesar membranas; aumenta por la acidosis y favorece la toxicidad 3 .La forma no ionizada: atraviesa las membranas; aumenta con la alcalinizacin, aumentando la velocidad de inicio y la potencia de la anestesia local Metabolismo: Por ser un anestsico local tipo amida su metabolismo es a nivel microsomal heptico. El uso concomitante de beta bloqueantes y cimetidina reduce el aclaramiento Excrecin: Por va renal, en su gran mayora en forma de metabolitos inactivos ms hidrosolubles, aunque un pequeo porcentaje puede hacerlo en forma inalterada Efectos Secundarios Reacciones adversas no alrgicas: Reacciones txicas: se producen por una rpida absorcin del frmaco, una administracin intravascular inadvertida o la inyeccin de soluciones muy concentradas. Son directamente proporcionales a la concentracin de anestsico local alcanzada en la circulacin, que depende de la dosis administrada, de la va de administracin, de las patologas asociadas (insuficiencia heptica, insuficiencia cardaca, hipoxia, acidosis) y de ciertos frmacos que pueden alterar la cintica de los anestsicos locales (la cimetidina puede potenciar la hipotensin). - Efectos sobre el S.N.C.: estimulacin de la corteza y centros cerebrales y, a concentraciones plasmticas superiores (>1,5 microgramos/ml), depresin del bulbo y protuberancia. Clnicamente se manifiesta como agitacin, habla inconexa, verborrea, locuacidad, intranquilidad, euforia, nuseas, vmitos, desorientacin, parestesias (peribucales y linguales), sabor metlico, tinnitus, temblores, convulsiones, coma y parada respiratoria. - Efectos sobre el sistema cardiovascular: se ven slo despus de alcanzar altas concentraciones plasmticas y de producirse efectos sobre el S.N.C. Aparicin de bradicardia, hipotensin, bloqueo AV y parada cardaca, como consecuencia de la depresin miocrdica y la vasodilatacin perifrica. La cardiotoxicidad es menor que la producida por otros anestsicos locales tipo amina. - Vasoconstriccin uterina y disminucin del flujo sanguneo uterino: se produce con altos niveles plasmticos de bupivacana, los cuales se pueden alcanzar en bloqueos paracervicales, pero no con bloqueos epidurales o espinales.

Reacciones no relacionadas con el frmaco: - Reacciones psicomotoras y vasovagales: son las ms frecuentes. Suelen ser producidas por el estrs y el dolor, como consecuencia del pinchazo, as como por la hiperextensin de la cabeza en caso de hipersensibilidad del seno carotdeo. Clnica: hiperventilacin, que se puede acompaar de parestesias, mareo o, incluso, cuadros vagales, con bradicardia o hipotensin grave o urticaria. - Reacciones por estimulacin simptica: por el paso del agente vasoconstrictor asociado al anestsico local a la circulacin sangunea o, ms raramente, por una estimulacin simptica endgena. Clnica: ansiedad, sudoracin, temblor, palidez, taquicardia, hipertensin, opresin torcica y cefalea en pacientes ansiosos, pero sin convulsiones. - Reacciones txicas locales: los vasoconstrictores asociados pueden provocar un aumento del consumo de oxgeno tisular, que junto a la vasoconstriccin puede dar lugar a dao local en los tejidos (edema, necrosis, infeccin). Se aconseja precaucin con la adrenalina en pacientes con coronariopata grave, arritmias, HTA no controlada, hipertiroidismo e insuficiencia uteroplacentaria. Reacciones adversas alrgicas: Reacciones alrgicas a anestsicos locales: las reacciones anafilcticas son poco frecuentes en los aestsicos locales del grupo amida. Reacciones alrgicas a conservantes y antioxidantes: se han descrito reacciones alrgicas a los parabenos (metil, etil y propilparabenos) y metabisulfitos utilizados para la conservacin de los anestsicos locales o como conservantes antioxidantes de los vasoconstrictores asociados a los anestsicos locales. Clnica: erupciones cutneas pruriginosas, eritema, edema facial, broncoespasmo, shock anafilctico Recomendaciones Mximas dosis recomendadas: concentraciones del 0,5 5 % - Mepivacana sin adrenalina: 300 mg totales y 4 4,5 mg/kg - Mepivacana con adrenalina: 500 mg totales y 7 mg/kg Administracin cuidadosa y lenta. Observacin y contacto verbal con el paciente durante la administracin e instauracin del bloqueo. Bloqueo paracervical obsttrico: puede provocar bradicardia y acidosis fetal.

Mantener acceso iv durante la anestesia locoregional. Usar con precaucin en pacientes con hipovolemia, fallo cardaco congestivo severo, shock y todas las formas de bloqueo cardaco. Usar con prudencia para anestesia regional intravenosa: el manguito se debe desinflar despus de 25 40 minutos y no antes de 20 minutos. El riesgo de toxicidad sistmica se puede disminuir aadiendo adrenalina al anestsico local y evitando la inyeccin iv. No debe utilizarse adrenalina en los bloqueos nerviosos perifricos de reas con un flujo sanguneo colateral deficiente (dedos de manos y pies, pene, nariz, orejas) o en tcnicas regionales intravenosas. La adicin de bicarbonato sdico aumenta el ph e incrementa la concentracin de base libre no ionizada, lo cual incrementar la velocidad de difusin y, por tanto, el inicio de accin y la potencia del anestsico local (1 ml de una solucin de bicarbonato sdico al 8,4% con 10 ml de mepivacana al 1-3%). No usar si hay precipitacin. Ante colapso cardiopulmonar causado por niveles plasmticos txicos (por ejemplo por inyeccin intravascular accidental)se debe mantener la circulacin: - administrar oxgeno al 100% y asegurar la va area - cardioversin / desfibrilacin de las arritmias ventriculares - fluidos intravenosos: 10 20 ml de RL o SF - si bradicardia: atropina - vasopresores: efedrina - bicarbonato sdico iv: 1 2 mEq / kg - bretilio 5 mg / kg Profilaxis y/o tratamiento de los efectos sobre el SNC: - solicitar al paciente que hiperventile para aumentar el umbral convulsivo - administrar un anticonvulsivante como diacepam (0,1 mg/kg iv), midazolam (0,02 - 0,04 mg/kg iv) o tiopental (0,5 2 mg/kg iv) Sndrome de cauda equina con dficit neurolgico permanente: ha ocurrido en

pacientes que han recibido >100 mg. de lidocana al 5% con una tcnica espinal contnua. Dficits neurolgicos transitorios se han producido con inyecciones en bolo de lidocana hiperbrica al 5%, especialmente durante la ciruga realizada en posicin de litotoma, cuando la perfusin de la cauda equina puede estar comprometida y los nervios pueden ser ms vulnerables. El dao neurolgico consecuente es ms frecuente con la utilizacin de la lidocana hiperbrica el 5% que con la bupivacana. Contraindicaciones Est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a anestsicos locales tipo amida.

Farmacologa Anestsico local tipo amida que estabiliza las membranas neuronales por inhibicin de los flujos de sodio necesarios para el inicio y conduccin de impulsos elctricos. Tambin es un agente antiarrtmico clase IB, que suprime el automatismo y acorta el periodo refractario efectivo y la duracin del potencial de accin del sistema His / Purkinje. Adems disminuye la duracin del potencial de accin y el periodo refractario efectivo del msculo ventricular. Tiene un rpido comienzo y una duracin de accin intermedia como la mepivacana (ligeramente menor), pero la lidocana posee actividad vasodilatadora.

Bupivacaina BUPIVACAINA (ndice) Descripcin La bupivacaina es un anestsico local que produce un bloqueo reversible de la conduccin de los impulsos nerviosos impediendo la propagacin de los potenciales de accin en los axones de las fibras nerviosas autnomas, sensitivas y motoras. La bupivacaina se compones de un anillo lipoflico de benzeno unido a una amina terciaria hidroflica por medio de hidrocarburo y un enlace amida. Es utilizada para infiltracin, bloqueo nervioso, anestesia epidural y espinal. La bupivacaina de otros anestsicos normalmente usados por su relativa larga duracin de accin.

Mecanismo de Accin Bupivacaine produces a conduction blockade by preventing the flux of sodium ions through sodium ion selective channels in nerve membranes thereby decreasing the rate of rise of the action potential and preventing the threshold from being reached.

Bupivacaine produce un bloqueo de conduccin preveniendo el flujo de iones de sodio mediante el sodio canales selectivos de ion en las membranas de nervio por medio de eso disminuyendo el valor de alza de la potencialidad de accin y prevenir el umbral desde ser alcanzar.

Farmacodinamia, Farmacocintica y Metabolismo La bupivacaina esta preparada en una sal soluble en agua con un pH de 6.0 para mejorar la estabilidad qumica. Es una base dbil (pKa-8.1) estando en forma no ionizada menos del < 50%, la forma lpido soluble permite llegar a los canales del sodio de los axones a pH fisiolgico. La bupuvacaina tiene una lenta iniciacin despus de la inyeccin con una duracin de accin de aproximadamente dos a tres veces ms larga que la mepivacaina o lidocaina (240-480 minutos). La absorcin sistmica de la bupivacaina despus de la infiltracin esta influida por: 1. Lugar de la inyeccin y dosis, con una absorcin ms alta despus del bloqueo intercostal > caudal > epidural > plexo braquial > subcutanea 2. El uso de un vasoconstrictor produce vasoconstriccin local y disminucin de la absorcin. 3. Propiedades farmacolgicas de la bupuvaina. La bupivacaina es metabolizada por las enzimas microsomiales del hgado y la excrecin urinaria total de bupivacaina y sus metabolitos es < 40%.

Indicaciones y Uso 1. 2. 3. 4. Infiltracin local subcutanea. Bloqueos de nervio perifrico. Epidural. Espinal.

Contraindicaciones, Reacciones Adversas, Interacciones con drogas Contraindicaciones La bupivacaina esta contraindicada en pacientes con sensibilidad conocida a la bupivacaina o a otros anestsicos locales tipo amida. NO se recomienda para la anestesia regional intravenosa.

Reacciones Adversas Reacciones Alrgicas: Las reacciones alrgicas a la bupuvacaina y otros anestsicos locales es extremadamente rara (<1%). En la mayora de los casos las complicaciones se deben a reacciones o toxicidad sistmica a los preservantes de las preparaciones comerciales para el anestsico. Sistema Nervioso Central: La severidad de las manifestaciones txicas del SNC a la bupivacaina corresponden al aumento de las concentraciones en plasma de la droga. Las altas concentraciones en plasma se presentan como entumecimiento, insensibilidad y hormigueo. El aumento de las concentraciones en plasma (1.5 ug/ml) producen desazn, vrtigo, tinnitus, con eventual mala pronunciacin al hablar y convulsiones tnico-clnicas. La depresin del SNC puede producir hipotensin, apnea e incluso la muerte. Toxicidad Cardiaca Selectiva: El aumento de las concentraciones plasmticas de bupivacaina pueden producir hipotensin, disritmias cardiacas, y bloqueo A-V cardiaco por disminucin de la fase rpida de despolarizacin en las fibras de Purkinje por el bloqueo selectivo de los canales del sodio. Tambin se ha observado que en el embarazo se puede aumentar la sensibilidad a los efectos cardiotxicos de la bupivacaina, por lo tanto el lmite de la concentracin de la bupivacaina en la anestesia epidural para el uso obsttrico debe estar limitado por debajo del 0.5%.

Dosis y Administracin En general, la mxima dosis nica en adultos de edad no debe exceder 175 mg sin adrenalina y 225 mg con adrenalina. Uso Solucin Dosis S. epi: ms de 70 ml Infiltracin 0.25% C. epi: ms de 90 ml Regional No recomendada Intravenosa Bloqueo Nervioso 0.25% 0.25% 0.50% 0.50% motor) S. epi: ms de mlC. epi: ms 90 (bloqueo S. epi: ms de mlC. epi: ms 70 de 10 a ml min 35 de 20 400 min Comienzo Duracin 200 min

400 min

45 ml 0.25% (OB, perineal) Caudal 0.50% (extrem infer.) 0.25% (OB) Lumbar Epidural 0.50% infer.) ( extrem ms de 20 ml ms de 20 ml ms de 20 ml 8-10 mg (extrem infer.) Iso o hiperb. 15-20 (abdominal) mg 3 a 8 min ms de 30 ml

0.75% (abdominal) Anestesia Espinal

90 a min

110

Otros Clonidina Mecanismo de accin Acta sobre el SNC, provocando una reduccin de la descarga simptica y un descenso de la resistencia perifrica, resistencia vascular renal, frecuencia cardiaca y presin arterial. Indicaciones teraputicas HTA. Posologa Oral. Dosis media: 0,150 mg/12 h. Empezar con 0,150 mg por la noche y a los 10-15 das 0,150 mg/12 h. Si es necesario puede aumentarse hasta 1,2 mg repartidos uniformemente a lo largo del da. Contraindicaciones Hipersensibilidad, enf. del ndulo sinusal. Advertencias y precauciones I.H. o I.R. grave, insuf. coronaria grave, IAM reciente o enf. cerebrovascular, antecedentes de psicosis depresivas graves (controlar durante ttos. prolongados), bradicardia, s. de Raynaud y tromboangitis obliterante. Evitar supresin brusca (riesgo de crisis de HTA

hacia las 20 h de ltima dosis). Insuficiencia heptica Precaucin en I.H. grave. Insuficiencia renal Precaucin en I.R. grave. Interacciones Hipotensin potenciada por: salidiurticos, vasodilatadores y bloqueadores ganglionares. Accin potenciada o disminuida por: bloqueadores alfa adrenrgicos y antidepresivos tricclicos. Potencia efecto de: alcohol, tranquilizantes, hipnticos y otros depresores del SN. Embarazo Cat. C. Valorar riesgo/beneficio. Lactancia Precaucin. Efectos sobre la capacidad de conducir Debido a que produce sedacin y somnolencia, los pacientes no debern conducir o manejar maquinaria peligrosa mientras no se determine su respuesta al medicamento. Reacciones adversas Somnolencia, sedacin, sequedad de boca, alteraciones anmicas o del sueo, vrtigo, nuseas, anorexia, cefaleas, fatiga, bradicardia, estreimiento, aumento de peso, prurito y erupciones cutneas. Solucortef SOLU-CORTEF

PFIZER

Hidrocortisona,succinato sdico

Hormonoterpicos : Corticoesteroides

Composicin:Solu-Cortef 100 mg polvo estril para administracin I.M. e I.V.: Cada vial simple de 100 mg contiene: Hidrocortisona Succinato Sdico equivalente a 100 mg de Hidrocortisona. Solu-Cortef 500 mg polvo estril para administracin I.M. e I.V.: Cada vial simple de 500 mg contiene: Hidrocortisona Succinato Sdico equivalente a 100 mg de Hidrocortisona. Accin Teraputica: Corticoterapia. Indicaciones:Desrdenes endocrinos: Insuficiencia adrenocortical primaria o secundaria (hidrocortisona o cortisona son la droga de eleccin; anlogos sintticos podran utilizarse junto con mineralocorticoides es de particular importancia). Insuficiencia adrenocortical aguda: (Hidrocortisona o cortisona son la droga de eleccin; podra ser necesaria una suplementacin de mineralocorticoides, particularmente cuando se utilizan anlogos sintticos). Previo a una operacin y en el caso de una enfermedad o trauma graves, en pacientes con una conocida insuficiencia adrenal o cuando la reserva adrenocortical es dudosa. Si existe o se sospecha de insuficiencia adrenocortical, en caso de shock o conmocin ste no responde a la terapia convencional. Hiperplasia adrenal congnita. Tiroiditis no supurativa. Hipercalcemia asociada con cncer. Enfermedades no endocrinas: Desrdenes reumticos: Como terapia coadyuvante para la administracin por un perodo corto de tiempo (para ayudar al paciente durante un episodio agudo o exacerbacin) en: osteoartritis post-traumtica. Bursitis aguda y subaguda. Sinovitis de osteoartritis. Epicondilitis. Artritis reumatoidea, incluyendo artritis reumatoidea juvenil (casos seleccionados podran requerir una terapia de mantencin en dosis baja). Tenosinovitis no especfica aguda. Artritis gotosa aguda. Artritis psoritica. Espondilitis anquilosante. Enfermedades del colgeno: Durante una exacerbacin o como terapia de mantencin en casos seleccionados de: lupus eritematoso sistmico. Dermatomiositis (polimiositis) sistmica. Carditis reumtica aguda. Enfermedades dermatolgicas: Pnfigo. Eritema multiforme grave (sndrome Stevens-Johnson). Dermatitis exfoliativa. Dermatitis herpetiforme pustulosa. Dermatitis seborreica severa. Psoriasis

severa. Micosis fungoide. Estados alrgicos: Control de condiciones alrgicas severas o incapacitantes, intratables en ensayos adecuados con tratamiento convencional: asma bronquial. Dermatitis por contacto. Dermatitis atpica. Enfermedad srica. Rinitis alrgica estacional o permanente. Reacciones de hipersensibilidad a droga. Reacciones urticariales a transfusiones. Edema larngeo no infeccioso agudo (epinefrina es la droga de primera eleccin). Enfermedades oftlmicas: Procesos inflamatorios y alrgicos crnicos y agudos de carcter grave, que involucran el ojo tales como: herpes zoster oftlmico. Oftalmia simptica. Iritis y iridiociclitis. Inflamacin del segmento anterior. Coriorretinitis. Conjuntivitis alrgica. Uveitis y coroiditis, posterior difusa. Ulceras marginales corneales alrgicas. Neuritis ptica. Queratitis. Enfermedades gastrointestinales: Para ayudar al paciente durante un perodo crtico de la enfermedad en: colitis ulcerativa (terapia sistmica). Enteritis regional (terapia sistmica). Enfermedades respiratorias: Sarcoidosis sintomtica. Sndrome de Loeffler no manejable por otros medios. Beriliosis. Tuberculosis pulmonar fulminante o diseminada, cuando se usa concomitantemente con una apropiada quimioterapia antituberculosa. Neumonitis por aspiracin. Desrdenes hematolgicos: Anemia hemoltica adquirida (autoinmune). Prpura trombocitopnica idioptica en adultos (slo I.V.; administracin I.M. est contraindicada). Trombocitopenia secundaria en adultos. Eritroblastopenia (anemia de eritrocitos). Anemia hipoplstica congnita (eritroide). Enfermedades neoplsicas: Para el manejo paliativo de: leucemias y linfomas en adultos. Leucemia aguda en la niez. Estados edematosos: para inducir una diuresis o remisin de la proteinuria en el sndrome nefrtico, sin uremia, del tipo idioptico o aquel debido al lupus eritematoso. Sistema nervioso: Exacerbaciones agudas de esclerosis mltiple. Miscelneas: Meningitis tuberculosa con bloqueo o inminente bloqueo subaracnoideo cuando es usado concomitantemente con una apropiada quimioterapia antituberculosa. Triquinosis con compromiso neurolgico o miocrdico. Posologa: Este preparado puede administrarse mediante inyeccin I.V., mediante infusin I.V., o mediante inyeccin I.M., siendo la inyeccin I.V. el mtodo preferido para el uso inicial en caso de emergencia. Luego del perodo de emergencia inicial, se debiera considerar el empleo de una preparacin inyectable de accin ms larga o una preparacin oral. La terapia se inicia mediante la administracin I.V. de Solu-Cortef polvo estril durante un perodo de 30 segundos (por ej.: 100 mg) a 10 minutos (por ej.: 500 mg o ms). En general, una terapia con altas dosis de corticoesteroides

debiera continuarse slo hasta que la condicin del paciente se haya estabilizado, usualmente no ms all de 48 a 72 horas. Aunque son poco comunes los efectos adversos asociados con una terapia con altas dosis de corticoesteroides por un tiempo corto, podra producirse una ulceracin pptica. Se podra indicar una terapia anticida profilctica. Se podra producir una hipernatremia cuando debe continuarse una terapia con altas dosis de hidrocortisona por ms de 48 - 72 horas. Bajo tales circunstancias sera deseable reemplazar Solu-Cortef por un corticoide tal como metilprednisolona succinato de sodio que causa poca o ninguna retencin de sodio. La dosis inicial de Solu-Cortef polvo estril es 100 mg a 500 mg, dependiendo de la gravedad de la condicin. Esta dosis podra repetirse a intervalos de 2, 4 6 horas segn lo indicado por la respuesta del paciente y su condicin clnica. Aunque la dosis podra reducirse en lactantes y nios, est regulada ms por la gravedad de la condicin y la respuesta del paciente que por la edad o el peso corporal, pero no debera ser menor que 25 mg diarios. Los pacientes sujetos a un severo estrs despus de una terapia con corticoesteroides debieran ser observados estrechamente en busca de signos y sntomas de insuficiencia adrenocortical. La terapia con corticoide es una ayuda y no un reemplazo de la terapia convencional. Preparacin de las soluciones: Solucin simple de 100 mg, para inyeccin I.M. o I.V.: Preparar la solucin mediante la adicin en forma asptica de no ms de 2 ml de agua para inyectables bacteriosttica o cloruro de sodio para inyectables bacteriosttico al contenido de un vial. Para la infusin I.V., primero preparar la solucin mediante la adicin de no ms de 2 ml de agua para inyectables bacteriosttica al vial; esta solucin podra entonces adicionarse a una cantidad de 100 a 1.000 ml de lo siguiente: dextrosa al 5% en agua (o solucin salina isotnica o dextrosa al 5% en solucin salina isotnica si el paciente no est con restriccin de sodio). Contraindicaciones: Infecciones fngicas sistmicas. Hipersensibilidad conocida a la droga o a cualquier componente de su frmula. Administracin de vacunas de agentes vivos o vivos atenuados. Presentaciones:Vial Simple de 100 mg: Envase conteniendo 1 frasco-ampolla. Vial Simple de 500 mg: Envase conteniendo 1 frasco-ampolla.

DEXAMETASONA PRESENTACIONES DISPONIBLES INDICACIONES POSOLOGIA CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES EFECTOS ADVERSOS * PRESENTACIONES DISPONIBLES compr. 1 mg cps. 4 mg (Servicio de Farmacia) amp. 4 mg / 1 ml vial 40 mg jeringa 4 mg, 12 mg, 16 mg, 20 mg (Servicio de Farmacia)

1- INDICACIONES - Alteraciones alrgicas agudas autolimitantes. - Exacerbacin de alteraciones alrgicas crnicas. - Edema cerebral. - Shock sptico. - Test de supresin para diagnosticar sndrome de Cushing. - Como antiemtico con quimioterapia anticancerosa. 2- POSOLOGIA En adultos: - Alteraciones alrgicas agudas autolimitantes o exacerbacin de

alteraciones alrgicas crnicas: 0,75-10 mg/da va oral en 2-4 dosis fraccionadas inicialmente, reduciendo gradualmente durante 7 das y suspenderlo. - Edema cerebral: 10 mg IV (como fosfato sdico) inicialmente, seguidos por 4 mg IM o IV cada 6 horas durante 2-4 das, luego reducir gradualmente la dosis durante 5-7 das y suspenderlo. - Shock sptico: No se recomienda debido a la falta de eficacia y posible aumento de mortalidad. - Como test de supresin de dexametasona para diagnosticar el sndrome de Cushing: 1 mg va oral a las 11 de la noche; medir el cortisol srico a las 8 de la maana del da siguiente. Una concentracin de cortisol por encima de 5 mcg/dl no es normal. Alternativamente, 0,5 mg va oral cada 6 horas durante 48 horas, con orina de 24 horas recogida para determinar 17-hidroxicorticosteroides durante el segundo perodo de 24 horas. Una respuesta normal para el segundo perodo de 24 horas es menor de 3 mg de 17-hidroxocorticosteroides. - Como antiemtico con quimioterapia anticancerosa (normalmente en combinacin con otros antiemticos): 10-30 mg antes de la terapia; opcionalmente, se pueden administrar hasta 40 mg despus de la quimioterapia.

En nios: - 0,024-0,34 mg/Kg/da va oral, IM o IV en 4 dosis divididas. 3- CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES No debe administrarse cuando existen infecciones fngicas sistmicas. Est contraindicada la administracin de vacunas vricas vivas a pacientes que reciben dosis inmunosupresoras de dexametasona. Dexametasona debe utilizarse con precaucin en estos casos: - Embarazo. - Diabetes mellitus. - Osteoporosis. - Ulcera pptica. - Esofagitis. - Tuberculosis y otras infecciones bacterianas, vricas y fngicas agudas y crnicas. - Hipertensin u otras enfermedades cardiovasculares. - Hipoalbuminemia. - Psicosis. - Supresin de las reacciones de la prueba de tuberculina. Cuando se administra junto con anfotericina B se produce un aumento de depleccin de potasio inducido por anfotericina; deben vigilarse los niveles sricos de potasio regularmente y administrar sales de potasio si es necesario. Con diurticos tiazdicos, cido etacrnico, y furosemida se produce un

aumento de la depleccin de potasio; vigilar los niveles sricos de potasio regularmente y administrar cloruro potsico si es necesario. Cuando dexametasona se administra junto con fenitona hay un incremento del metabolismo de dexametasona. Con rifampicina tambin se produce incremento en el metabolismo de corticosteroides; puede requerir un aumento de dosis de estos medicamentos. Los corticosteroides pueden incrementar los niveles circulantes de glucosa y puede ser necesario un ajuste de dosis de antidiabticos. Fenobarbital se ha visto que incrementa el metabolismo de corticosteroides; los pacientes pueden requerir aumento de dosis de estos medicamentos. Los resultados de la prueba de supresin de dexametasona pueden alterarse en ancianos. Vigilar por si se producen efectos anticolinrgicos excesivos como retencin urinaria y estreimiento. Mantener una hidratacin adecuada. 4- EFECTOS ADVERSOS Puede ocurrir prurito perianal despus de la administracin IV. La terapia prolongada puede conducir a supresin de la funcin pituitario-adrenal. Una retirada demasiado rpida de la terapia a largo plazo puede producir insuficiencia adrenal aguda (Ej: fiebre, mialgia, artralgia y malestar). Dependiendo de la dosis y duracin del tratamiento pueden ocurrir

alteraciones de lquido y electrolitos, hiperglucemia, osteoporosis, alteraciones del comportamiento, sndrome de Cushing (cara de luna llena, jiba de bfalo, obesidad central, facilidad para contusiones, acn, hirsutismo y estras).

Solu-medrol Solucin inyectable (Metilprednisolona)

FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN: Cada frasco mpula con liofilizado contiene: Succinato sdico equivalente a....................... de metilprednisolona Excipiente c.b.p. de 125 metilprednisolona 500 mg

INDICACIONES TERAPUTICAS: La administracin endovenosa de SOLUMEDROL est indicada en las siguientes situaciones: Enfermedades endocrinas: Insuficiencia corticoadrenal primaria o secundaria (la hidrocortisona o la cortisona es el medicamento de eleccin; tambin se pueden usar los anlogos sintticos en conjunto con los mineralocorticoides en donde aplique; en la infancia es de particular importancia el uso de los mineralocorticoides como complementos). Insuficiencia adrenocortical aguda (la hidrocortisona o la cortisona son los medicamentos de eleccin los complementos mineralocorticoides pueden ser necesarios particularmente cuando se utilizan los anlogos sintticos).

Preoperatoriamente y en caso de la presencia de un trauma o una enfermedad seria en pacientes con insuficiencia adrenal conocida o cuando la reserva adrenocortical es dudosa. Hiperplasia adrenal congnita. Tiroiditis no supurativa. Hipercalcemia asociada con cncer. Enfermedades reumticas: Como terapia adjunta de administracin de corto plazo (para ayudar a que el paciente supere un episodio agudo o alguna exacerbacin) en: Osteoartritis postraumtica. Sinovitis de osteoartritis. Tenosinovitis aguda no especfica. Artritis reumatoide incluyendo artritis reumatoide juvenil (algunos casos selectos pueden requerir una terapia de mantenimiento de baja dosis). Bursitis aguda o subaguda. Epicondilitis. Artritis gotosa aguda. Artritis psorisica. Espondilitis anquilosante. Enfermedades del colgeno: Durante una exacerbacin o como terapia de mantenimiento en casos selectos de: Lupus eritematoso sistmico (y nefritis luposa). Carditis reumtica aguda. Dermatomiositis sistmica (polimiositis). Poliarteritis nodosa. Sndrome de Goodpasture.

Enfermedades dermatolgicas: Pnfigo. Eritema multiforme severo (sndrome de Stevens-Johnson). Dermatitis exfoliativa. Micosis fungoides. Dermatitis herpetiforme bulosa. Dermatitis seborreica severa. Psoriasis severa. Estados de alergia: Control de trastornos alrgicos severos o incapacitantes resistentes a estudios adecuados de tratamiento convencional en: Asma bronquial. Dermatitis de contacto. Dermatitis atpica. Rinitis alrgica de estacin. Reacciones de hipersensibilidad a medicamentos. Reacciones de transfusiones urticariales. Enfermedad del suero. Edema laringeal agudo no infeccioso (epinefrina es el medicamento de o continua primera opcin). Enfermedades oftlmicas: Alergias severas agudas y crnicas y los procesos inflamatorios donde se involucren a los ojos como: Herpes zoster oftlmico. Iritis iridociclitis. Reacciones de hipersensibilidad al medicamento. Coriorretinitis.

Uvetis posterior difusa. Neuritis ptica. Conjuntivitis alrgica. lcera marginal corneal alrgica. Queratitis. Enfermedades gastrointestinales: Ayuda a que el paciente supere un periodo crtico de la enfermedad en: Colitis ulcerativa (terapia sistmica). Enteritis local (terapia sistmica). Enfermedades respiratorias: Sarcoidosis sintomtica. Beriliosis. Tuberculosis pulmonar fulminante o diseminada cuando se usa concurrentemente con la quimioterapia antituberculosis apropiada. Sndrome de Loeffler que no se pueda manejar por otros medios. Neumonitis de aspiracin. SOLU-MEDROL es benfico como terapia adjunta en el tratamiento de pacientes con SIDA con neumona por Pneumocystis carinii severa cuando se les administra durante las primeras 72 horas de iniciar el tratamiento antineumocistis. Debido a la elevada proporcin de reactivacin de la tuberculosis en pacientes con SIDA se debe considerar la administracin de una terapia antimicobacteriana si se usan los corticosteroides en este grupo de alto riesgo. Los pacientes deben observarse respecto a la activacin de otra infeccin latente. Enfermedades hematolgicas: Anemia hemoltica adquirida (autoinmune). Trombocitopenia idioptica prpura en adultos (solamente I.V. est contraindicada la administracin I.M.). Trombocitopenia secundaria en adultos.

Eritroblastopenia (anemia RBC). Anemia hipoplsica (eritroide) congnita. Enfermedades neoplsicas: Para el manejo paliativo de: Leucemia y linfomas en adultos. Leucemia aguda en infantes. Cncer terminal. Para mejorar la calidad de vida en pacientes con cncer terminal. Estado edematoso: Para inducir la diuresis o la remisin de proteinuria en el sndrome nefrtico sin uremia del tipo idioptico o que se deba a lupus eritematoso. Sistema nervioso: Edema cerebral de un tumor primario o metasttico y/o asociado con terapia quirrgica o de radiacin o trauma en la cabeza. Las exacerbaciones agudas de esclerosis mltiple. Dao agudo a la mdula espinal. El tratamiento debe iniciarse a las ocho horas de haber sufrido el dao. Condiciones cardiovasculares: Se puede presentar un choque secundario a la insuficiencia adrenocortical o un choque sin respuesta a la terapia convencional cuando se presenta una insuficiencia adrenocortical. (La hidrocortisona generalmente es el frmaco de eleccin. Cuando no se desea la actividad mineralocorticoide se puede preferir la metilprednisolona). Aunque no hay estudios clnicos bien controlados (doble ciego con placebo) los datos de los modelos experimentales animales indican que SOLU-MEDROL puede ser til en choque hemorrgico traumtico y quirrgico sin respuesta a la terapia estndar (por esto es reemplazo de lquidos etc.). Otros: Meningitis tuberculosa con bloqueo subaracnoideo o bloque inminente cuando se utiliza concurrentemente con la quimioterapia antituberculosis adecuada. Triquinosis con complicaciones neurolgicas o del miocardio. Trasplante de rganos. Prevencin de nuseas y vmitos asociados con la quimioterapia del cncer.

FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: La metilprednisolona es un esteroide con propiedades antiinflamatorias potentes mayores que la prednisolona y con menor tendencia a retener agua y sodio que la misma prednisolona. El succinato sdico de metilprednisolona tiene las mismas acciones metablicas y antiinflamatorias que la metilprednisolona. Cuando se aplica en forma parenteral y en cantidades equimolares los dos componentes son equivalentes en actividad biolgica. La potencia relativa de SOLU-MEDROL y el succinato sdico de hidrocortisona en la depresin del conteo de eosinfilos posterior a una administracin intravenosa es por lo menos de 4 a 1. Esto concuerda con la potencia relativa de la metilprednisolona e hidrocortisona por va oral. SOLU-MEDROL es convertido por el hgado en un metabolito inactivo mucho ms lentamente que la hidrocortisona (vida media de 56 minutos). SOLU-MEDROL produce concentraciones tisulares ms altas y ms rpidas porque no se une tanto a la seroalbmina y al complejo proteico de almacenamiento (transcortina) como la hidrocortisona (el 80% de la hidrocortisona circulante se encuentra unida a protenas).

CONTRAINDICACIONES: Infecciones micticas sistmicas. Hipersensibilidad conocida a los componentes de la formulacin.

PRECAUCIONES GENERALES: Estudios recientes no establecen la eficacia de SOLU-MEDROL en el choque sptico y sugieren que el incremento en la mortalidad se puede presentar en subgrupos de alto riesgo (esto es creatinina elevada mayor a 2.0 mg o infecciones secundarias). En pacientes con terapia con corticosteroides que estn sujetos a un estrs no comn est indicado el incremento de la dosis de corticosteroides de accin rpida antes durante y despus de la situacin estresante.

Los corticosteroides pueden enmascarar algunas seales de infeccin y pueden aparecer nuevas infecciones durante su uso. Puede haber una resistencia disminuida y la inhabilidad de localizar las infecciones cuando se estn usando corticosteroides. Las infecciones con cualquier patgeno incluyendo virus bacterias hongos protozoarios o infecciones helmnticas en cualquier sitio en el cuerpo puede estar asociado con el uso de corticosteroides solos o en combinacin con otros agentes inmunosupresores que afecten la inmunidad celular la inmunidad humoral o la funcin neutrfila. Estas infecciones pueden ser leves pero pueden ser severas y en ocasiones fatales. Al incrementar la dosis de los corticosteroides aumenta la frecuencia de presencia de complicaciones infecciosas. La administracin de vacunas vivas o vivas atenuadas estn contraindicadas en pacientes que reciban dosis inmunosupresoras de corticosteroides. Las vacunas muertas o inactivadas pueden administrarse a pacientes que reciban dosis inmunosupresoras de corticosteroides; sin embargo la respuesta a dichas vacunas puede ser disminuida. Los procedimientos de inmunizacin indicados pueden emplearse en pacientes que reciban dosis de corticosteroides no inmunosupresoras. El uso de SOLU-MEDROL (succinato sdico de metilprednisolona) en tuberculosis activa debe restringirse a aquellos casos de tuberculosis fulminante o diseminada en donde los corticosteroides se usan para el manejo de la enfermedad en conjunto con el rgimen antituberculosis adecuado. Si los corticosteroides estn indicados en pacientes con tuberculosis latente o reactividad a la tuberculina se requiere de una observacin cercana ya que se puede presentar la reactivacin de la enfermedad. Durante la terapia prolongada de corticosteroides estos pacientes deben recibir quimoprofilaxis. Debido a que en raras ocasiones se han presentado reacciones anafilcticas (por ejemplo broncospasmos) en pacientes que reciben terapia con corticosteroides parenterales se deben tomar las medidas de precaucin apropiadas antes de la administracin especialmente cuando el paciente tiene un historial de alergias a cualquier medicamento. Existen reportes de arritmias cardiacas y/o colapsos circulatorios y/o paro cardiaco despus de la administracin rpida de grandes dosis I.V. de succinato sdico de metilprednisolona (mayores a 0.5 g administrados en un periodo menor a 10 minutos). Se ha reportado bradicardia durante o despus de la administracin de grandes dosis de succinato sdico de metilprednisolona y puede no estar relacionado a la velocidad o la duracin de la infusin. Este producto contiene alcohol benclico. Se ha reportado que el alcohol benclico est asociado con un sndrome de jadeo fatal en infantes prematuros.

Los corticosteroides deben utilizarse con precaucin en pacientes con herpes ocular simple por temor de perforacin corneal. Daos psquicos pueden aparecer cuando se usan corticosteroides variando desde euforia insomnio cambios de actitud cambios de personalidad y depresin hasta manifestaciones francamente psicticas. Tambin la existencia de inestabilidad emocional o tendencias psicticas se pueden agravar con los corticosteroides. Los corticosteroides se deben usar con precaucin en colitis ulcerativa no especfica si existe la probabilidad inminente de perforacin absceso u otra infeccin piognica. Tambin se debe tener cuidado cuando se usan esteroides como terapia directa o adjunta en diverticulitis anastomosis intestinales frescos lcera pptica activa o latente insuficiencia renal hipertensin osteoporosis y miastenia grave. Debido a que las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides dependen del tamao de la dosis y la duracin del tratamiento se debe tomar la decisin del riesgo sobre el beneficio en cada caso particular tanto como la dosis y duracin del tratamiento como si se debe seguir una terapia diaria o intermitente. Se han reportado convulsiones con el uso concurrente de metilprednisolona y ciclosporina. Dado que la administracin concurrente de estos agentes da como resultado una inhibicin mutua del metabolismo es posible que las convulsiones y otras reacciones adversas asociadas con el uso individual de cualquiera de los medicamentos sea ms probable que se presente. Se ha descrito una miopata aguda con el uso de altas dosis de corticosteroides la mayora se presentan en pacientes con trastornos en la transmisin neuromuscular (por ejemplo miastenia gravis) o en pacientes que reciben una terapia concomitante con frmacos bloqueadores neuromusculares (por ejemplo pancuronium). Esta miopata aguda es generalizada puede involucrar los msculos oculares y respiratorios y provocar una cuadriparesis. Se puede presentar una elevacin en la creatinina cinasa. La mejora clnica o la recuperacin despus de interrumpir los corticosteroides puede requerir de semanas a aos. Se ha reportado que el sarcoma de Kaposi se presenta en pacientes que estn recibiendo la terapia con corticosteroides. La descontinuacin de los corticosteroides puede dar como resultado una remisin clnica.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Algunos estudios en animales han mostrado que los corticosteroides cuando se administra a la madre a dosis elevadas pueden causar malformaciones fetales. No se han realizado estudios reproductivos en humanos adecuados con corticosteroides. Por lo tanto el uso de este medicamento en mujeres embarazadas o que estn en etapa de lactancia o con posibilidad de estar

embarazadas requieren que los beneficios del medicamento sean evaluados cuidadosamente contra los posibles riesgos tanto a la madre como al embrin o al feto. Debido a que no hay una evidencia adecuada de la seguridad en mujeres embarazadas este medicamento debe utilizarse solamente si es claramente necesario en este grupo de pacientes. Los corticosteroides cruzan fcilmente la placenta. Los bebs nacidos de mujeres que han recibido dosis sustanciales de corticosteroides durante el embarazo deben observarse y evaluarse cuidadosamente respecto a signos de insuficiencia adrenal. No existen efectos conocidos de corticosteroides sobre el parto. Los corticosteroides son excretados en la leche materna. Debido a que la prednisolona se excreta en la leche materna es razonable asumir que todos los corticosteroides se excretan tambin. No existen datos especficos para succinato sdico de metilprednisolona.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Nota: Las siguientes reacciones adversas corticosteroides sistmicos. son tpicas para todos los

Su inclusin en esta lista no necesariamente indica que la reaccin especfica se haya observado con esta formulacin en particular. Trastornos en fluidos y electrlitos: Retencin de sodio. Insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes susceptibles. Hipertensin. Retencin de fluidos. Prdida de potasio. Alcalosis hipocalimica. Musculosqueltico: Miopata esteroidal. Debilidad muscular. Osteoporosis. Fracturas patolgicas. Fracturas por compresin vertebral. Necrosis asptica. Ruptura de tendones particularmente el tendn de Aquiles. Gastrointestinales: Ulceracin pptica con posible perforacin o hemorragia. Hemorragia gstrica. Pancreatitis. Esofagitis. Perforacin del intestino. Se han observado incrementos en la transaminasa de alanina (ALAT SGPT) transaminasa de aspartame (ASAT SGOT) y fosfatasa alcalina despus del tratamiento con corticosteroides. Estos cambios generalmente son pequeos y no estn asociados con algn sndrome clnico y son reversibles con la descontinuacin. Dermatolgicos: Deterioro del sanado de heridas. Petequias y equimosis. Piel delgada frgil.

Metablico: Balance de nitrgeno negativo debido al catabolismo de protenas. Neurolgico: Incremento en la presin intracraneal. Seudotumor cerebral. Trastorno psquico. Accesos. Endocrino: Irregularidades menstruales. Desarreglo del estado de Cushing. Supresin pituitaria-eje adrenal. Disminucin de la tolerancia de carbohidratos. Manifestaciones de diabetes mellitus latente. Incremento de los requerimientos de insulina o agentes hipoglucmicos en diabetes. Supresin del crecimiento en nios. Oftlmico: Cataratas subcapsulares posteriores. Incremento en la presin intraocular. Exoftalma. Sistema inmune: Enmascaramiento de infecciones. Infecciones latentes que se estn activando. Infecciones oportunistas. Reacciones de hipersensibilidad incluyendo anafilaxis. Posibles reacciones de supresin a las pruebas de la piel. Las siguientes reacciones estn relacionadas a la terapia con corticosteroides parenterales: Reacciones anafilcticas alrgicas con o sin colapso circulatorio paro cardiaco broncospasmo arritmia cardiaca hipotensin o hipertensin.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: La metilprednisolona tiene un amplio espectro de uso clnico y por lo tanto se utiliza concomitantemente con numerosos medicamentos. Las interacciones resumidas en la siguiente tabla son las conocidas o las que tienen posible significado clnico. La necesidad de un ajuste en la dosificacin de cualquiera de los medicamentos depender de la situacin clnica el rgimen de dosificacin prescrito y la respuesta clnica observada. Las interacciones enlistadas tienen ya sea una base farmacocintica o farmacodinmica.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado hasta el momento.

PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS MUTAGNESIS TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: No existen evidencias que muestren que los corticosteroides son carcinognicos mutagnicos o deterioren la fertilidad.

DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Como terapia adjunta en condiciones donde peligra la vida: La dosis recomendada de SOLU-MEDROL es de 30 mg por kg de succinato sdico de metilprednisolona administrado por va I.V. en un periodo de por lo menos 30 minutos. Esta dosis se puede repetir cada 4-6 horas hasta por 48 horas. Dosis en pulso: Para enfermedades con respuesta a los corticosteroides en exacerbacin y/o sin respuesta a la terapia estndar (por ejemplo nefritis lupus artritis reumatoide etc.). Los esquemas sugeridos son: Trastornos reumticos: 1 g/da por 1 2 3 4 das I.V. o 1 g/mes por 6 meses I.V. Lupus eritematoso sistmico: 1 g/da por 3 das I.V. Esclerosis mltiple: 1 g/da por 3 das I.V. o 1 g/da por 5 das I.V. Estados edematosos por ejemplo: Glomerulonefritis nefritis lupus: 30 mg/kg cada tercer da por 4 das I.V. o 1 g/da por 3 5 7 das I.V. El rgimen se debe administrar por lo menos en 30 minutos y se puede repetir si no se ha presentado alguna mejora en una semana despus de la terapia o conforme lo determine la condicin del paciente. Cncer terminal-calidad de vida: Los estudios prospectivos controlados han demostrado que SOLU-MEDROL de 125 mg administrados intravenosamente diariamente por hasta ocho semanas mejora significativamente la calidad de vida en pacientes con cncer terminal. Prevencin de nusea y vmito asociado con la quimioterapia del cncer: Esquemas sugeridos:

Quimioterapia de leve a moderadamente emetognica: Administrar SOLUMEDROL de 250 mg I.V. en un periodo de por lo menos 5 minutos una hora antes de la quimioterapia al inicio de la quimioterapia y al tiempo de la descarga. Tambin se puede usar una fenotiacina con la primer dosis de SOLU-MEDROL para incrementar el efecto. Quimioterapia severamente emetognica: Administre SOLU-MEDROL Solucin inyectable de 250 mg I.V. en por lo menos 5 minutos con la dosis adecuada de metoclopramida o una butirofenona una hora antes de la quimioterapia luego SOLU-MEDROL Solucin inyectable 250 mg I.V. al inicio de la quimioterapia y al momento de la descarga. Dao a la mdula espinal: Para el tratamiento del dao agudo a la mdula espinal administre intravenosamente 30 mg de metilprednisolona por kg de peso corporal en un bolo de dosis en un periodo de 15 minutos seguido de una pausa de 45 minutos y luego contine con una infusin de 5.4 mg/kg por hora durante 23 horas. Debe existir un sitio separado intravenoso para bombear la infusin. El tratamiento debe iniciar a un mximo de ocho horas del dao. Neumona por Pneumocystis carinii en pacientes con SIDA: Se han utilizado numerosos programas de dosificacin. Un mtodo es administrar 40 mg de SOLUMEDROL cada 6 a 12 horas con una disminucin gradual en un mximo de 21 das o hasta el final de la terapia pneumocstica. La terapia debe iniciar dentro de las primeras 72 horas de iniciar el tratamiento antineumocstico. En otras indicaciones: La dosis inicial variar de 10 a 500 mg dependiendo del problema clnico a ser tratado. Se puede requerir de dosis mayores para el manejo a corto plazo de condiciones severas o agudas. La dosis inicial de hasta 250 mg se debe administrar intravenosamente en un periodo de por lo menos 5 minutos y si es mayor a 250 mg se debe administrar en por lo menos 30 minutos. Las dosis subsecuentes se pueden administrar intravenosamente o intramuscularmente en intervalos dependientes de la respuesta del paciente y la condicin clnica. La terapia con corticosteroides es adjunta y no en sustitucin a la terapia convencional. Para infantes y nios la dosis se puede reducir pero esto depender de la severidad de la condicin y la respuesta del paciente ms que por la edad o el tamao. Debe ser menor a 0.5 mg por kg cada 24 horas. SOLU-MEDROL Solucin inyectable (metilprednisolona succinato sdico) se puede administrar por inyeccin intravenosa o intramuscular o mediante infusin intravenosa el mtodo de preferencia para el uso en una emergencia inicial es la inyeccin intravenosa. Compatibilidad y estabilidad: La compatibilidad I.V. y la estabilidad de las soluciones de succinato sdico de metilprednisolona con otros medicamentos en mezclas intravenosas depende del pH la concentracin el tiempo la temperatura

de la mezcla y la capacidad de la metilprednisolona a solubilizarse. Por lo tanto para evitar problemas de compatibilidad y estabilidad siempre que sea posible se recomienda que SOLU-MEDROL se administre por separado de otros medicamentos ya sea se empuje I.V. a travs de una cmara de medicamentos I.V. o como una solucin I.V. de arrastre. Preparacin de las soluciones: Para preparar las soluciones para la infusin intravenosa primero reconstituya SOLU-MEDROL Solucin inyectable (succinato sdico de metilprednisolona) como se indica. La terapia se puede iniciar administrando SOLU-MEDROL intravenosamente en un periodo de por lo menos 5 minutos (por ejemplo dosis de hasta 250 mg) a por lo menos 30 minutos (esto es dosis de 250 mg o ms). Las dosis subsecuentes pueden ser retiradas o administradas similarmente. Si se desea el medicamento se puede administrar en soluciones diluidas mezclando el producto reconstituido con Dextrosa al 5% en agua solucin normal dextrosa al 5% en cloruro de sodio al 0.45% o al 0.9%; las soluciones resultantes son estables fsica y qumicamente por 48 horas. Los productos parenterales deben inspeccionarse visualmente que no contengan material particulado y decoloracin antes de su administracin siempre que la solucin y el contenedor lo permitan. Metoclopramida Metoclopramida

Nombre Comercial Presentacin Indicaciones Dosis Farmacocintica Efectos Secundarios Recomendaciones Contraindicaciones Farmacologa

Nombre Comercial Aero Plus (metoclopramida / dimeticona) Aeroflat (metoclopramida / dimeticona) Anti Anorex (metoclopramida / ciproheptadina / deanol) Primperan

Salcemetic (metoclopramida / ciclobutirol / manitol) Suxidina (metoclopramida / Aspergyllus orizae / dimeticona /oxacepam) Presentacin Ampollas de 2 ml conteniendo Ampollas de 5 ml conteniendo Comprimidos de Solucin 5 mg /5 Gotas peditricas 2,6 mg/ml

10 100 10 ml

mg mg (1

(5 (20

mg/ml) mg/ml) mg mg/ml)

Almacenamiento y conservacin: Proteger de la luz Indicaciones Tratamiento de nuseas y vmitos inducidos por medicamentos o postoperatorios Prevencin y tratamiento de nuseasy vmitos inducidos por tratamiento antineoplsico Tratamiento de la ERGE, gastroparesia y otros trastornos de la motilidad del tracto digestivo Preparacin de exploraciones para el tubo digestivo Dosis Tratamiento de las nuseas/vmitos postoperatorios: - Adultos: IV/IM: 10-20 mg previos a la reversin de la anestesia (en bolus IV o en perfusin de 15 min. si dosis > 10 mg). Posteriormente 10-20 mg/ 24 h -Nios: IV/IM: 0,15-0,20 mg/kg/24h Prevencin y tratamiento de las nuseas/vmitos inducidos por quimioterapia: - Adultos: IV: 2-10 mg/kg repartidos en varias dosis 1-3 mg/Kg administrados en 15-30 min. antes

de la quimioterapia, seguido de perfusin contnua de 0,5 mg/kg/h durante 6-8 h -Nios: IV/IM: 1-2 mg/kg administrados en 15-30 min. antes de la quimioterapia y posteriormente cada 2-4 h (mx. 5-10 mg/kg diarios) Tratamiento de las nuseas/vmitos de otro origen: - Adultos IV/IM/VO: 15-60 mg/24 h repartidos en 2-4 dosis -Nios: IV/IM/VO: 0,5 mg/kg/24 h repartidos en 3 dosis Trastornos de la motilidad gastrointestinal: - Adultos IV/IM (sntomas severos)/VO: 15-60 mg/24 h repartidos en 3 dosis -Nios: IIV/IM/VO: 0,3-0,5 mg/kg/24 h repartidos en 2-4 dosis Exploraciones del tubo digestivo: - Adultos IV/IM/VO: 10-20 mg/24 h repartidos en 3 dosis -Nios: IV/IM/VO: 0,5 mg/kg/24 h repartidos en 3 dosis

Farmacocintica Inicio de accin: - IV = 1-3 min.

- IM = 10-15 min. - VO = 30-60 min. Efecto mximo : - IV/IM = < 1 h - VO = 1-2 horas Duracin: - IV/IM/VO = 1-2 horas Metabolismo: Heptico Toxicidad: los sntomas de sobredosificacin incluyen mareo, desorientacin, reacciones extrapiramidales, hipertona muscular, irritabilidad, agitacin; menos frecuentes son la metahemoglobinemia, convulsiones, alteraciones cardiovasculares. Tratamiento: frmacos anticolinrgicos como difenhidramina (1-2 mg/kg IV/IM hasta un mx. 50-100 mg, posteriormente 25- 50 mg/4-6 h VO) o benzatropina (1-2 mg IV) o la administracin de benzodiacepinas en nios y/o frmacos anticolinrgicos antiparkinsonianos en adultos (biperideno). La metahemoglobinemia puede ser revertida mediante infusin de azul de metileno 1 mg/kg. Interacciones: - Sus efectos sobre la motilidad gastrointestinal son antagonizados por los anticolinrgicos y analgsicos narcticos - Eefectos sedativos potenciados por el alcohol, hipnticos sedativos , ansiolticos, narcticos - Acorta el inicio de accin de tetraciclina, acetaminofen, levodopa y etanol - Incrementa la duracin de la succinilcolina (por aumento de liberacin de acetilcolina e inhibicin de colinesterasas plamticas) - En asociacin con neurolpticos, puede incrementar los sntomas extrapiramidales o su riego de aparicin.

Excrecin: Fundamentalmente por orina

Efectos Secundarios Hematolgicos: agranulocitosis (raro), neutropenia, leucopenia, metahemoglobinemia (raro) especialmenteen neonatos Neurolgicos: insomnio, somnolencia y vrtigo (frecuente), acatisia, cefalea, ansiedad y agitacin (administracin IV rpida), depresin, sntomas extrapiramidales (distona aguda), movimientos involuntarios de los labios, tortcolis, crisis oculogiras, opistotonos, parkinsonismo (raro), Sdr. Neurolptico Maligno (muy raro). Cardiovasculares: hipo e hipertensin arterial, bradicardia, TSV, BAV, insuficiencia cardiaca (muy raros) Gastrointestinales: diarrea (frecuente), nuseas y estreimiento (raros). Endocrinos: hiperaldosteronismo e hiperprolactinemia (raros). Metablicos: crisis de Porfiria (en administraciones por va IM) Dermatolgicos-alrgicos: reacciones de hipersensibilidad son raras (broncoespasmo, urticaria, exantema o angioedema), anafilaxia (muy rara)Generales: astenia (frecuente) Recomendaciones Usar con precaucin en pacientes con enfermedad de Parkinson, enfermedades mentales y/o en pacientes con antecedentes de epilepsia. Precaucin en pacientes con HTA esencial y en pacientes con antecedentes de porfiria. Precaucin y ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal y/o heptica. Precaucin en pacientes con apendicitis y/o intoxicaciones (su uso puede enmascarar estos cuadros). Pacientes con deficiencia de NDHA-citocromo-b5-reductasa presentan riesgo aumentado de metahemoglobinemia y/o sulfahemoglobinemia. Atraviesa la placenta y pasa a leche materna (no se aconseja en lactancia). Evitar su uso concomitante con alcohol, barbitricos u otros depresores del SNC.

Por la va oral, administrar 30 min. antes de las comidas Puede producir ansiedad e inquietud intensa tras la administracin IV rpida En la insuficiencia renal se recomienda iniciar el tratamiento con la mitad de dosis y reajustar segn necesidades Contraindicaciones Hipersensibilidad a la metoclopramida o a la procainamida (hipersensibilidad cruzada). Obstruccin, perforacin o hemorragia gastrointestinal; feocromocitoma (produce liberacin de catecolaminas); historia de discinesia tarda por metoclopramida o neurolpticos. Farmacologa Derivado de la procainamida. Bloquea los receptores dopaminrgicos (centrales y perifricos) y, a altas dosis, tambin bloquea los receptores serotoninrgicos y los quimiorreceptores de la zona desencadenante del vmito del rea postrema. La metroclopramida tiene efecto anestsico local ligero. Aumenta la respuesta a la Ach de los tejidos del tracto gasttrointestinal superior, aumentando la motilidad y el vaciamiento gstrico sin estimilar las secreciones gstrica, biliar o pancretica. No altera la secrecin cida gstrica. Aumenta el tono del esfinter esofgico inferior.

Ketoprofeno Ketoprofeno Composicin: Cada frasco de ampolla contiene: ketoprofeno 100mg, excp. csp 2ml. Farmaco: Analgsico Antiinflamatorio no esteroide Presentacin: Ketoprofeno Solucin inyectable: estuche x 2 amp. E.F.G.31.819. Dosificacin: Ketoprofeno Dosis usual: una ampolla intramuscular generalmente cada 8 a 12 horas, segn la intensidad del dolor. Indicaciones: Esta droga esta indicado en todos aquellos procesos que cursen con inflacin o dolor. El dolor intenso como neoplsico, posoperatorio, traumtico, clico nefrtico. Alivio de algias musculares, articulaciones postraumticas (fracturas, artrosis, rupturas musculares, etc.) y posquirrgicas (cirugas mayor y menor etc.), acceso de gota o de condrocalcinosis, patologa discal: lumbago, lumbocitica. Contra Indicaciones: Alergia al ketoprofeno o a derivados similares al cido acetilsaliclico. Evitar el empleo de la droga en lcera gastrointestinal activa. Insuficiencia heptica y/o renal avanzada, evitar el consumo de esta droga durante el embarazo o cuando se sospeche su existencia, y durante la lactancia .

Reacciones Adversas: Como todos los antiinflamatorios el ketoprofeno puede producir en terapias prolongadas: gastralgias, nuseas o vmitos, diarreas y muy excepcionalmente hemorragias digestivas. Precauciones: Medicamento de uso delicado que solo debe ser administrado bajo estricta vigilancia mdica. Advertencias: Administrar bajo estricta vigilancia mdica. Debe interrumpirse el tratamiento en caso de lcera pptica y en pacientes con historial asmtico. SOLUCEL Composicin: Poligelina. Sol coloidal al 3.5% para infusin como sustituto del volumen plasmtico. Farmaco: Sustituto del plasma Presentacin: Empaque clnico con 10 botellas plsticas p/infusin con 500 mL. E.F. 23.070. Indicaciones: Shock hipovolmico (ej. accidente o intervencin quirrgica); prdida de sangre y plasma (ej. debido a traumatismo, quemaduras, transfusin autloga pre-operatoria de sangre o donacin del plasma); para estabilizar la circulacin durante el uso de la mquina extracorprea, hemodilisis. Reacciones Adversas: Ocasionalmente durante o despus de la infusin de soluciones expansoras del plasma: Reacciones drmicas transitorias (urticaria), hipotensin, taquicardia, bradicardia, nuseas, vmitos, disnea, incremento de la temperatura y/o escalofros. Casos raros: Reacciones severas de hipersensibilidad hasta el punto de shock. En este caso el tratamiento requerido depender de la naturaleza y severidad de las reacciones adversas. La liberacin de histamina es una causa fisio-patolgica de reacciones anafilactoides asociadas con la infusin. Las reacciones ocasionadas por la histamina pueden estar favorecidas por una infusin muy rpida de Solucel.