ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Hernias de la pared abominal.

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL Luis Snchez Guilln Agustn Juan Cano Maldonado Mnica Azalgara Lozada

DEFINICIN Una hernia es la protrusin de contenido intra o preperitoneal a travs de un orificio congnito o adquirido en la pared abdominal. En este captulo haremos referencia a las complicaciones ms frecuentes que pueden llevar a un paciente con una hernia u operado de ella a urgencias de Atencin Primaria. CLASIFICACIN
Segn su localizacin H. inguinal Las ms frecuentes. El saco herniario protruye a travs del orificio inguinal, por encima del ligamento inguinal. Directas. Indirectas. Acompaan al cordn inguinal pudiendo llegar hasta el escroto (hernia inguino-escrotal). H. crural Ms frecuentes en mujeres. La protrusin se produce por el anillo femoral o crural (por el tringulo de Scarpa), por debajo del ligamento inguinal. Difcil distinguirlas, en la exploracin clnica, de las hernias inguinales. H. umbilical Frecuentes en pacientes obesos, ascticos o embarazadas. H. epigstrica En la lnea media o alba, entre el apndice xifoides y el ombligo. H. de Spieghel o En el borde externo de msculo recto anterior, junto a la insercin de anterolateral los msculos oblcuos y transverso. H. laparorotmica, A travs de defecto en la pared abdominal producido por una herida eventracin quirrgica. H. paraestomal A travs del orificio de un estoma (colostoma, ileostoma,...). Segn su presentacin clnica Reductible Se reintroducen en la cavidad abdominal. Incoercible Se reducen pero vuelven a salir inmediatamente. Irreductible No pueden ser reintroducidas. Incarcerada Hernia irreductible + alteracin del trnsito intestinal = OBSTRUCCIN. Estrangulada Hernia con compromiso vascular del contenido.

HERNIA IRREDUCTIBLE Es aquella en la que no se puede reducir su contenido manualmente. Son asintomticas y no precisan tratamiento de urgencia.

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HERNIA INCARCERADA Dificultad o incapacidad para la reduccin herniaria asociada a dolor a la palpacin y aumento de la consistencia de la hernia. Si en su interior se encuentran asas intestinales, se podra acompaar de dificultad para el trnsito intestinal, por lo que se puede manifestar con clnica de obstruccin (dolor y distensin abdominal, vmitos y ausencia de emisin de gases y heces). En ocasiones esta clnica obstructiva es la nica presente en el paciente, sin manifestar sntomas locales. El tratamiento es intentar su reduccin manual, con el paciente en decbito supino o en posicin de Trendelemburg. Puede ser til la administracin de un relajante muscular por va parenteral, analgesia e incluso insertar una sonda nasogstrica si presentara clnica obstructiva. Tcnica de reduccin manual 1. Se localiza el anillo herniario con ambas manos. 2. La mano izquierda se mantiene sobre el rea del anillo herniario, ejerciendo una ligera presin hacia abajo. 3. Con la mano derecha se abarca y comprime la masa herniaria con movimientos circulares, haciendo como un tnel o embudo y se empuja hacia el abdomen hasta introducir el contenido de la hernia en el mismo. Las maniobras de reduccin tienen que ser delicadas para evitar complicaciones derivadas de un aumento de la inflamacin local, la formacin de hematomas o la lesin de asas. En caso de sintomatologa obstructiva no se debe forzar la reduccin herniaria y el paciente debe ser derivado al hospital urgentemente. Tambin ser remitido a urgencias hospitalarias si no es posible la reduccin de la hernia. Existe controversia en cuanto al tiempo mximo de evolucin de una hernia incarcerada sintomtica que nos permitira intentar su reduccin manual: se puede aceptar que este perodo sea menor de 24 horas, pero es aconsejable que el paciente permanezca en observacin tras la reduccin, si la clnica ha superado las 8-10 horas. HERNIA ESTRANGULADA Se trata de una hernia incarcerada en la que el flujo vascular est comprometido. La reduccin manual est contraindicada si existen signos locales de inflamacin (celulitis cutnea) o signos abdominales o sistmicos de sepsis.

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En estos casos, as como en las hernias incarceradas que no se logran reducir, se debe plantear la ciruga urgente, con el propsito de intentar recuperar el tejido isqumico y evitar, si es posible, la necrosis y, consecuentemente, la reseccin intestinal. Se deben, por tanto, derivar a un centro hospitalario. ACTITUD TERAPUTICA INICIAL Se valorar en funcin de la sospecha clnica: 1. Analgesia. 2. Sonda nasogstrica si tenemos sospecha de obstruccin intestinal (vmitos y/o distensin abdominal). 3. Posicin de decbito supino con ligero Trendelemburg. 4. Reduccin manual de la hernia.
Nunca intentar la reduccin herniaria manual: Ante sospecha de cuadro obstructivo. Ante sospecha de hernia crural. Ante hernia incarcerada no reductible. Ante sospecha de sepsis, peritonitis o hemoperitoneo.

COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATORIO DE LA HERNIA INGUINAL En la actualidad se ha impuesto el rgimen de Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA) en el tratamiento quirrgico de este tipo de hernias. Hasta un 12% de estos pacientes pueden acudir a un servicio de urgencias extrahospitalarias por presentar complicaciones en el postoperatorio precoz. Entre las ms frecuentes destacan: 1. Hemorragia: en principio, el tratamiento es conservador, con vendaje compresivo. Si a pesar de ello persiste, puede precisar exploracin quirrgica. 2. Hematoma: generalmente no requiere ms que reposo, AINES y un suspensorio si avanza hacia escroto. La necesidad de drenaje quirrgico es excepcional: slo en caso de progresin o hematoma a tensin, por el riesgo de sobreinfeccin y contaminacin de la malla protsica. 3. Seroma: suele aparecer entre el 4 y el 6 da. Se trata de una coleccin no infectada, por lo que debe evitarse la apertura de la herida quirrgica ya que puede causarse una sobreinfeccin. Se trata mediante puncin-drenaje de la coleccin y compresin. 4. Infeccin de la herida quirrgica: antibitico emprico que cubra

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la flora saprfita de la piel (seleccionaremos el antibitico segn resistencias del rea) o drenaje y curas diarias si existe coleccin. Deberamos conseguir que se cultivara el exudado purulento antes de iniciar la antibioterapia. Infeccin de la malla protsica: es una complicacin ms grave que la anterior. La mayora suelen cursar de forma crnica, respondiendo bien al tratamiento antibitico y al drenaje, aunque suelen precisar curas muy prolongadas. En ocasiones se hace necesaria la reintervencin quirrgica para extraer la malla, por lo que, ante su diagnstico, es aconsejable remitir al paciente de forma preferente a la consulta de Ciruga. Por supuesto, cualquier infeccin del sitio quirrgico (infeccin de la herida o de la malla) que produzca celulitis o afectacin sistmica, requiere valoracin urgente hospitalaria por Ciruga. Neuralgias: por lesin de los nervios sensitivos de la regin inguinal. Cursan con dolor lancinante que irradia a genitales y raz del muslo. El tratamiento es complejo y multidisciplinar. El paciente debe ser remitido a consultas de Ciruga cuando persiste ms de 6 meses desde la intervencin. Mientras, aplicaremos tratamientos sintomticos. Orquitis isqumica: dolor e hipersensibilidad en el cordn, epiddimo y testculo en los primeros das del postoperatorio. El paciente debe ser remitido a urgencias hospitalarias para valorar mediante ecografa-doppler el riego testicular.

Manejo de las complicaciones del postoperatorio de la hernia inguinal Hemorragia Conservador: vendaje compresivo. Hematoma Reposo + AINES + suspensorio. 4-6 da postoperatorio. Seroma Evitar apertura para evitar sobreinfeccin. Puncin-drenaje de la coleccin. Infeccin herida Antibiticos. Drenaje + curas diarias (si coleccin). Infeccin malla Derivacin urgente a centro hospitalario. Dolor lancinante irradiado a regin genital o perineal. Neuralgias Por lesin de nervios en regin inguinal. Analgesia. Dolor + edema. Orquitis isqumica Por lesin vascular de cordn inguinal. Analgesia. Derivacin urgente a centro hospitalario.

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Inguinal Hernias. En: Brunicardi FC, editor. Schwartzs Principles of Surgery. 9 ed. New York: McGraw-Hill; 2010. Chapter 37.