ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK R DENGAN HIDROCEPHALUS

Tgl/Jam MRS Ruang No. Register Dx. Medis Tgl/Jam Pengkajian A. IDENTITAS KLIEN Nama Nama Panggilan Umur/Tgl lahir Jenis Kelamin

: 12-10-2012 : Aster (RKK) : 40-60-09 : Hidrocephalus : 15 Oktober Jam 11.00 WIB

: An. R : An. R : 5 bulan : Laki-laki

Identitas orang tua Nama ayah Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Bahasa Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat : Tn. A : 29 th : Laki-laki : Islam : Madura/Indonesia : Madura : SD : Buruh/Tani : 25 rb/hr : Gumukwatu-Pakusari Nama Ibu Umur : Ny. Y : 25 th

Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam

Suku/Bangsa : Madura/Indonesia Bahasa : Madura Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat : SD

: Ibu rumah tangga :: Gumukwatu-Pakusari

B. KELUHAN UTAMA

Sesak nafas, batuk, C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pada saat pengkajian ibu mengatakan anaknya mengalami demam tinggi, batuk, dan susah bernafas dan disertai kejang. Akhirnya keluarga membawa ke pukesmas. Karena keadaan pasien yang tidak kunjung membaik pihak puskesmas merujuk pasien ke RSD. Dr. Soebandi Jember dan akhirnya MRS tgl 12-10-2012 di RKK (Aster) D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU 1. Penyakit yang pernah diderita Ibu klien mengatakan 2 bulan yang lalu kepala klien mulai mengalami pembesaran yang di identifikasi sebagai Hidrocephalus. 2. Riwayat Operasi Tidak ada riwayat operasi 3. Riwayat Alergi Tidak ada riwayat alergi 4. Riwayat Imunisasi Klien tidak rutin imunisasi, klien hanya imunisasi 10 hari setelah lahir dan 2 bulan setelah lahir E. RIWAYAT PERKEMBANGAN 1. Motorik Kasar : belum dapat dikaji 2. Motorik halus : belum dapat dikaji 3. Sosial : belum dapat dikaji 4. Bahasa : pasien hanya merintih ketika terangsang nyeri 5. Reflek reflek : belum dapat dikaji F. RIWAYAT PERINATAL 1. Antenatal Status gravida ibu G2 P2 A0 H2 2. Intranatal Ibu mengatakan klien lahir pada usia 9 bulan, di bidan Pakusari, langsung menangis, dengan BB 2700 gram. 3. Post natal : tali pusat lepas pada hari ke 4. G. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Ibu mengatakan, anggota keluarganya tidak ada yang mengalami sakit seperti klien. H. Genogram

6bl n

Keterangan : : Perempuan : Laki-laki X : Meninggal I. POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan Ibu mengatakan jika anaknya sakit dibawa ke pukesmas 2. Pola nutrisi dan metabolism Keterangan Sebelum sakit Frekuensi Jenis Porsi Total Konsumsi Keluhan 8-10 x/hr ASI Sesuka klien _ _ : Serumah : Klien dengan umur

Saat sakit 8 x/hr PASI 30cc 240cc _

3. Pola eleminasi Keterangan Frekuensi Konsistensi Bau Warna

Sebelum sakit 2x/hr Lunak Khas Coklat kekuningan

Saat sakit 2x/hr Lunak Khas Coklat kekuningan

Untuk eleminasi uri, klien spontan dan tidak ada keluhan. 4. Pola aktifitas dan kebersihan diri Ibu mengatakan klien selalu dimandikan setiap 2x sehari, saat sakit klien diseka 2x dalam 1 hari. 5. Pola istirahat-tidur Ibu mengatakan sebelum sakit klien biasanya total tidur dalam sehari 10-15 jam, saat sakit klien apatis sehingga sulit membedakan klien tertidur atau sedang bangun. 6. Pola kognitif dan persepsi sensori Klien hanya merintih ketika mendapat rangsangan nyeri. 7. Pola konsep diri Belum dapat dikaji 8. Pola hubungan-peran Belum dapat dikaji 9. Pola fungsi seksualitas Klien berjenis kelamin laki-laki. 10. Pola mekanisme koping Belum dapat dikaji 11. Pola nilai dan kepercayaan Belum dapat dikaji 12. Dampak hospitalisasi Belum dapat dikaji J. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status kesehatan umum Keadaan / penampilan umum : Lemah Kesadaran : Apatis Tinggi badan : 56 cm Lingkar kepala : 58 cm Lingkar dada : 41 cm Lingkar abdomen : 11 cm BB Lahir : 2700 gram BB saat ini : 6 Kg BB ideal :Keterangan

Tanda-tanda vital Suhu : 36,5 C 2. Kepala a. Bentuk kepala b. Kulit kepala c. Ubun-ubun d. Rambut e. Wajah f. Mata g. Hidung h. Gigi i. Telinga j. Mulut

: 120 x/m

RR

: 40 x/menit

: bulat membesar. : mengkilat, serta terlihat vena-vena kepala : menonjol : hitam, tipis dengan distribusi yang rata : wajah bersih : sunset eye : klien terpasang O2 nasal dan NGT : belum tumbuh : simetris, : mulut kering, dan sering ada sekret

3. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tyroid,

4. Thorax (dada) Keterangan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru-paru Simetris, retraksi (+) Tidak ada benjolan dan tidak ada lesi, serta tidak ada nyeri pada dada Sonor Vesikuler +/+, Ronkhi +/+, Whezing -/-

Jantung Ictus kordis di ICS Tidak ada benjolan dan tidak nyeri tekan dada Redup S1 S2 Tunggal

5. Abdomen Keterangan Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

Hasil Flat Bising Usus (+) Tidak ada nyeri tekan Tympani

6. Tulang belakang Tidak ada kelainan tulang belakang baik lordosis, kifosis maupun scoliosis 7. Ekstremitas

Akral hangat, CRT < 2 detik, 8. Genetalia dan Anus Bersih dan tidak ada kelainan 9. Pemeriksaan neurologis GCS X-3-4

K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Tgl 12-10-2012 Hematologi Hb 9,5 Leukosit 12,7 Hitung jenis -/-/-/42-42/16 Hematokrit 33,0 Trombosit 166 Elektrolit Gula Darah Sewaktu 42 mg/dl L. TERAPI 1. Oral : 2. Parenteral Tanggal 15-10-2012

Tgl 16-10-2012 HB : 19 Leukosit : 7,2 HCT : 31,5

Nama obat Cefotaxim Gentamicin Infus D5% NS

Dosis 3 x 200mg 2 x 10mg

Keterangan IV IV

3. Lain-lain Nebulizer Ambivent 6 x 0,6 ml O2 Nasal 1 LPM

Tgl/Jam 15-10 /11.30

ANALISA DATA Pengelompokan Data Masalah DS : DO :

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Klien terpasang O2 nasal (1,5 LPM) Batuk (+), Ronkhi (+), Whezing (+) N :120x RR :40x T: 36,5 C Apatis

Kemungkinan Penyebab Penumpukan secret

15-10 /11.30

Ketidakefektifan perfusi DS : jaringan cerebral DO : Kesadaran menurun, Klien Apatis , klien mengalami akumulasi CSS dalam otak

Akumulasi CSS dalam otak

15-10 /11.30

DS : ibu mengatakan tidak mengerti bagaimana merawat anaknya. DO : ibu tidak terlihat

Ketidakefektifan koping keluarga

Kurangnya sumber informasi

mencemaskan kondisi anaknya, ibu memberikan bedak berlebih yang berkontra indikasi dengan sakit klien. 15-10 /11.30 DS :ibu mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang diderita anaknya DO : ibu sering menanyakan kondisi anaknya, ibu sering menanyakan sebenarnya apa yang diderita anaknya. Kurangnya pengetahuan orang tua kurangnya informasi tentang penyakit,prognosis dan pengobatan anaknya

15-10 /11.30

DS : DO :

Resiko Gangguan Integritas kulit Bed rest Imobilisasi Apatis KU lemah Kepala klien yang lebih besar dari badan

kerusakan kemampuan untuk menggerakkan kepala dan badan sekunder akibat ukuran kepala

15-10 /11.30

DS : ibu mengatakan baju klien tidak diganti selama 4 hari DO : kulit lengket, terdapat kotoran pada mata, baju tampak kotor,

Kurangnya perawatan diri

kurangnya pemahaman keluarga tentang perawatan diri klien

No. 1. 2. 3. 4.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORATIF BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan & Masalah Kolaboratif Paraf 15-10-12/ Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang 11.45 berhubungan dengan penumpukan sekret 15-10-12/ 11.45 15-10-12/ 11.45 15-10-12/ 11.45 15-10-12/ 11.45 15-10-12/ 11.45 Gangguan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan akumulai CSS Ketidakefektifan koping keluarga yang berhubungan dengan kurangnya sumber informasi Kurangnya pengetahuan (orang tua) yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit,prognosis dan pengobatan anaknya Resiko Gangguan Integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan kemampuan untuk menggerakkan kepala dan badan sekunder akibat ukuran kepala Kurangnya perawatan diri yang berhubungan dengan kurangnya pemahaman keluarga tentang perawatan diri klien

5.

6.

Tgl/Jam 15-10/ 12.00

Diagnosa Tujuan & KH Keperawatan Ketidakefektifan Tujuan : dalam 1. Jelaskan pada orangtua akibat bersihan jalan nafas 2x24 jam jalan ketidakefektifan bersihan jalan nafas. ybd penumpukan sekret nafas kembali 2. Auskultasi bunyi nafas efektif. 3. Kaji tanda tanda vital, terutama pernafasan (frekuensi dan irama). KH: 4. Lakukan penghisapan (suction) sesuai kebutuhan jika anak tidak mampu Tidak terdapat melakukan batuk efektif secret berlebih pada jalan nafas. 5. Humidifikasi dengan nebulizer RR regular dengan frek 3050x/m. Tidak ada 6. Perkusi dan fibrasi dada (klaping) sianosis. Tidak ada suara nafas tambahan 7. Berikan cairan sesuai kebutuhan, bila perlu tingkatkan selama tidak ada kontraindikasi Klien tidak 8. Berikan O2 bila klien sesak memakai terapi O2 Tidak ada 9. Hindari pemberian bedak berlebihan pada area sekitar mulut dan hidung retraksi Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral ybd akumulasi CSS dalam otak

INTERVENSI KEPERAWATAN Intervensi

Rasional 1. Pemberian penjelasan akan meningkatkan partisipasi keluarga dalam merawat klien. 2. Auskultasi memberi gambaran paru-paru. 3. Mengetahui perkembangan status pasien 4. Penghisapan akan mengurangi akumulasi secret sehingga jalan nafas bersih dari secret. 5. Kelembapan akan menurunkan kekentalan secret, sehingga mempermudah pengeluaran dan membantu mencegah pembentukkan mucus tebal pada bronkus. 6. Perkusi dan fibasi dada membantu merontokkan mucus sehingga masuk ke saluran nafas yang lebih besar. 7. Cairan akan memobilisasi dan mengencerkan secret pada jalan nafas. 8. O2 tambahan akan meningkatkan asupan oksigen klien. 9. Bedak yang berlebihan dapat meningkatkan sesak pada klien

15-10/ 12.00

Tujuan : dalam 2x 1. Berikan penjelasan kepada orang tua 1. Pemberian penjelasan akan meningkatkan mengenai akibat dari gangguan perfusi partisipasi keluarga dalam merawat klien. 24jam anak jaringan. menunjukkan 2. Observasi TTV dan tanda-tanda 2. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi perkembangan peningkatan TIK setiap 2 jam. pada klien secara dini dan untuk penetapan kesadaran. tindakan yang tepat. 3. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 3. Mengurangi tekanan arteri dengan KH :

dengan letak jantung (beri bantal tipis) meningkatkan draimage vena dan Kesadaran memperbaiki sirkulasi serebral meningkat 4. Ciptakan lingkungan yang tenang dan 4. Rangsangan aktivitas yang meningkat Tidak ada tanda2 batasi pengunjung. dapat meningkatkan kenaikan TIK. TIK meningkat 5. Kaji ubun-ubun terhadap keyakinan terjadi 5. Penonjolan ubun-ubun yang tampak TTV stabil penonjolan setiap 4 jam.yakinkan penuh, secara langsung merefleksikan pengkajian selama periodeyang tenang, peningkatan TIK. sebab ubun-ubun biasanya menonjol selama anak menangis. 15-10/ 12.00 Ketidakefektifan koping keluarga ybd ketidakmampuan orang tua dalam merawat klien Tujuan : keluarga 1. Berikan kesempatan kepada keluarga untuk 1. Menggali informasi dari keluarga mencurahkan perasaanya. mampu 2. Kaji tindakan perawatan yang dilakukan 2. Keluarga mungkin berusaha memanajemen keluarga pada pasien. membantu/merawat klien namun tindakan koping yang dilakukan salah dan memperburuk keadaan klien. KH : orang terdekat dalam 3. informasi yang diberikan pada orang Keluarga mampu 3. Ikutsertakan pemberian informasi, pemecahan masalah terdekat dan keluarga yang merawat klien, memberikan dan perawatan pasien sesuai kemungkinan akan meminimalkan kesalahan dala upaya perawatan yang merawat klien sesuai kepada pasien Tujuan : setelah 1. Kaji tingkat pendidikan keluarga klien. diberikan informasi, orang 2. Kaji tingkat pengetahuan keluarga tentang proses penyakit anaknya. tua mengerti 3. Jelaskan tentang proses penyakit anaknya tentang penyakit, dengan melalui penkes. prognosis, dan pengobatan. 4. Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertanya bila ada yang belum KH : dimengertinya. Keluarga 1. Tingkat pendidikan memberikan gambaran pengetahuan keluarga. 2. Untuk menentukan informasi yang akan diberikan. 3. Dengan memberikan penkes akan meningkatkan pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita anaknya 4. Menggali informasi yang belum dimengerti keluarga.

15-10/ 12.00

Kurang pengetahuan orang tua ybd kurangnya informasi tentang penyakit,prognosis dan pengobatan anaknya

mengerti tentang 5. Libatkan keluarga penyakit, tindakan pada klien. prognosis dan pengobatan anaknya 15-10/ 12.00 Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan kemampuan untuk menggerakkan kepala sekunder akibat ukuran kepala

dalam

pemberian 5. Partisipasi keluarga akan meningkatkan pengetahuan tentang perawatan anaknya.

Tujuan : Integritas 1. Kaji kulit kepala setiap 2 jam dan monitor area yang tertekan. kulit tidak rusak 2. Mobilisasi mika miki tiap 2 jam KH: kulit utuh, bersih 3. Hindari tidak adanya linen pada tempat dan kering. tidur. Tidak terdapat 4. Baringkan kepala pada bantal yang empuk lesi akibat dan lembut. penekanan 5. Berikan nutrisi sesuai kebutuhan

1. Untuk memantau keadaan integument kulit secara dini 2. Agar tidak terjadi penekanan yang lama pada satu titik serta untuk meningkatkan sirkulasi. 3. Linen dapat menyerap keringat sehingga kulit tetap kering. 4. Untuk mengurangi tekanan pada areal kepala. 5. Jaringan akan mudah nekrosis bila kalori dan protein kurang. 1. Agar keterampilan dapat diterapkan 2. Memberikan kenyamanan klien 3. Memberikan kenyamanan dan kebersihan pada area genetalia 4. Agar keluarga dapat termotivasi untuk menjaga kebersihan klien 5. Dengan tempat tidur yang bersih klien akan merasa nyaman.

15-10/ 12.00

Kurangnya perawatan diri ybd kurangnya pemahaman keluarga tentang perawatan diri klien

1. Bimbing orang tua/keluarga untuk Tujuan : dalam 1 x menyeka klien setiap pagi 24 jam orang tua 2. Ganti pakaian yang kotor dengan yang mampu merawat bersih. kebersihan diri 3. Ganti pempers yang sudah penuh anaknya 4. Berikan HE tentang pentingnya kebersihan Kriteria : diri Klien tampak 5. Bersihkan dan atur posisi dan tempat tidur bersih klien Baju klien setiap hari ganti

Tgl 15/10

Jam 14.30 15.00 15.15 15.20 15.23 15.35 15.50

No DX 1,5 2 2 5 3,4 1,2,3,4, 6

DOKUMENTASI KEPERAWATAN Tindakan Operan Observasi cairan, pemberian cairan serta mengatur

TTD

Observasi ubun-ubun klien dan observasi tanda-tanda peningkatan TIK Memposisikan kepala 15-30 lebih tinggi dari badan Observasi kulit yang mengalami penekanan Menggali informasi dari ibu Memberikan HE kepada ibu serta menjelaskan akibat dari gangguan perfusi jaringan. Menganjurkan ibu pempers yang penuh untuk mengganti

16.10 6 16.12 3,4,5 16.50 1,2 20.30 21.00 1,5 21.10 1,2 21.15 2 21.20 2 21.25 21.35 2 23.00 1,2 16/10 04.00 1,2

Mengajarkan ibu cara pemberian Asi melalui NGT TTV Operan Observasi cairan dan mengatur pemberian cairan parenteral TTV Observasi ubun-ubun klien Observasi tanda-tanda peningkatan TIK Nebulizer Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman TTV TTV, observasi tanda-tanda peningkatan TIK

05.00 1 05.15 6 06.00 6 07.00 1,6 07.30 08.00 1,6 08.10 1,2 08.15 1,5 08.17 5 08.25 3,5 09.00 09.10 1 10.00 1 10.30 3,4 10.45 6 11.00 1,2 11.05 2 12.00 2 12.30 2 13.00

Nebulizer Menganjurkan ibu untuk menyeka bayinya, dan mengganti baju. Membersihkan tempat tidur klien Memberikan HE pada ibu Operan Melakukan observasi cairan, pengaturan pemberian cairan serta

TTV, mengkaji tanda-tanda peningkatan TIK.mengkaji ubun ubun. Menganjurkan kepada ibu untuk tidak lupa memberikan PASI Observasi kulit yang mengalami penekanan Menganjurkan ibu untuk memobilisasi anaknya mika - miki Memberikan injeksi : cefotaxim, gentamicin Nebulizer Memberikan fisioterapi dada Claping + Suction Menggali informasi dari ibu Memberikan HE pada ibu TTV Melakukan pengkajian ubun-ubun Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman Memposisikan kepala lebih 15-30 derajat lebih tinggi dari badan. Nebulizer

1 14.30 15.00 1,5 15.10 1,2 15.20 2 15.25 2 15.30 2 15.35 1,3,4,5 16.00 3,6 17.00 1 18.00 1 20.00 21.00 1,5 21.10 2 21.15 1,2 21.20 1 21.25 1 21.45 3,4,5 21.50 1 21.55 1 17/10 04.00 1,2 05.00 5 Menganjurkan ibu untuk memobilisasi klien TTV + kaji pernafasan klien Suction Mengingatkan ibu untuk memberikan PASI sesuai jadwal Klaping Nebulizer Observasi humidifier Observasi cairan dan mengatur pemberian cairan. Observasi ubun ubun dan tanda-tanda peningkatan TIK TTV dan kaji pernafasan klien Operan Suction + claping Menganjurkan ibu untuk memberikan PASI Menganjurkan ibu untuk menyaka dan mengganti popok anaknya yang penuh Nebulizer Memposisikan kepala 15-30 derajat lebih tinggi dari badan Mengkaji ubun-ubun Observasi tanda-tanda peningkatan TIK Observasi cairan, pengaturan pemberian cairan. TTV Operan

05.10 4,6 05.12 1 05.20 6 07.30 08.00 1,5 08.15 5 08.20 5 08.30 1 08.35 2 08.40 2 08.50 2 09.10 1 09.45 1,2 10.30 3,4 10.40 3,4 10.50 3,4 10.53 1,2,3 10.55 2 11.00 1,2 11.50 1

Menganjurkan ibu untuk menyeka anaknya Menganjurkan ibu agar tidak memberi bedak yang berlebih di daerah dekat hidung dan mulut Membersihkan tempat tidur klien Operan Observasi cairan, pengaturan pemberian cairan Observasi kulit yang mengalami penekanan Mengajarkan ibu untuk memobilisasi mika miki setiap 2 jam Suction dan pemberian fisioterapi dada (claping) Observasi tanda-tanda peningkatan TIK Kaji ubun-ubun klien Memposisikan kepala 15-30 lebih tinggi dari badan Nebulizer Observasi pernafasan klien Menggali informasi dari ibu Memberikan HE pada ibu Memotivasi ibu untuk terlibat dalam perawatan anaknya Menganjurkan ibu untuk memberikan PASI sesuai jadwal Observasi tanda-tanda peningkatan TIK TTV, observasi pernafasan klien Suction

12.00 1 12.15 1 12.50 1 13.00 2 13.10 1,2 14.30 15.00 1 15.10 2 15.15 1,2 16.00 1 17.00 2 17.10 2 18.00 1 18.45 6 19.00 2 20.00 20.30 1 20.40 1,2 20.50 1 21.00 1 21.10 2

Mengisi air humidifier dan observasi pemberian O2 nasal Nebulizer Suction + klaping Observasi tanda-tanda peningkatan TIK TTV Operan Observasi cairan, pengaturan tetesan cairan dan pemberian O2 Mengkaji ubun-ubun dan tanda-tanda peningkatan TTV Suction dan klaping Menciptakan lingkungan yang tenang Memberikan posisi kepala 15-30 derajat lebih tinggi dari badan Memberikan nebulizer Menganjurkan ibu untuk mengganti popok yang penuh Observasi tanda-tanda peningkatan TIK + TTV Timbang terima Observasi cairan dan pengaturan tetesan cairan TTV Observasi O2 dan mengisi humidifier Suction + klaping Memposisikan kepala lebih tinggi dari badan 15-30 derajat

23.00 1 02.00 1 04.00 1,2 05.00 1 07.30 18-10 08.00 1 09.00 1 09.30 1 10.05 1 10.30 1 10.40 2 11.15 1,2 13.00 1 15.00 1 15.05 15.15 1 15.20 1 15.25 1,2 15.30 2 15.33 2 17.00 1 17.15 1 19.00 1

Suction + klaping Suction Observasi TTV dan observasi oksigen Nebulizer + Fisioterapi dada (klaping) Operan Observasi cairan dan pengaturan tetesan cairan, Observasi O2. Memberikan nebulizer Klaping (fisioterapi dada) Suction + klaping Klaping kemudian suction Memposisikan kepala 15-30 derajat lebih tinggi dari badan. TTV Nebulizer Suction+ klaping Operan Observasi cairan Pengaturan tetesan cairan, Observasi pemberian O2. TTV Mengkaji ubun-ubun Memposisikan kepala 15-30 derajat lebih tinggi dari badan. Memberikan nebulizer Klaping (fisioterapi dada) TTV

20.00 20.30 20.35

1 1

Operan Observasi cairan dan pengaturan pemberian tetesan cairan Observasi O2 nasal, Humidifier Klaping

20.38 1 20.40 1 21.00 1 21.15 2 21.17 2 21.20 1 24.00 1 19-10 05.00 1 08.00 08.10 1 08.15 2 08.50 1 09.00 1 10.30 1 10.40 2 11.00 1,2 13.00 1 14.00 -

Suction Nebulizer Memposisikan kepala lebih tinggi dari badan Observasi tanda-tanda peningkatan TIK dan observasi ubun-ubun Mengingatkan ibu untuk tidak lupa memberikan PASI Suction + claping (fisioterapi dada) Nebulizer + fisioterapi dada ( klaping ) Operam/Timbang Terima Observasi cairan dan pengaturan tetesan cairan, Observasi O2. Observasi tanda-tanda peningkatan TIK Klaping (fisioterapi dada) Memberikan nebulizer Suction + klaping Memposisikan kepala 15-30 derajat lebih tinggi dari badan. TTV Nebulizer OPERAN

EVALUASI Masalah Kep/Kolaboratif Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas TGL/ Jam 15/10 20.00 Catatan Perkembangan S : ibu mengatakan klien masih batuk dan disertai dahak O : klien masih terpasang O2 nasal dengan aliran O2 1,5 LPM, RR = 40x/mnt(regular), secret (+), retraksi (+),Ronkhi (+) A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan S : ibu mengatakan anaknya jarang menangis, dan lebih banyak diam, klien meminum PASI per sonde O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-). A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi S : ibu mengatakan kurang paham dalam memberikan perawatan pada klien O : klien memberikan bedak berlebih yang menimbulkan kontraindikasi pada klien A : ketidakefektifan koping individu belum teratasi P : lanjutkan intervensi S: ibu mengatakan belum faham tentang penyakit yang diderita anaknya O: ibu tampak bingung bila ditanya tentang penyakit anaknya A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan S : ibu mengatakan jarang memobilisasi klien O : kulit punggung klien kemerahan, tidak ada lesi akibat tekanan, utuh, dan kering, A : resiko kerusakan integritas kulit teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan S : ibu mengatakan belum mengganti baju klien sejak 4 hari yang lalu O : baju terlihat kotor, klien tampak kurang bersih A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan Paraf

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Ketidakefektifan koping keluarga

Kurang pengetahuan orang tua

Resiko kerusakan integritas kulit

Kurangnya perawatan diri

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

16/10 08.00

S : ibu mengatakan klien masih batuk berdahak, sesak O : RR = 35x/mnt(regular), secret (+), retraksi (+),Ronkhi (+),klien masih terpasang O2 nasal dengan aliran O2 1 LPM, A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan S : ibu mengatakan anaknya jarang menangis, O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-), klien merengek ketika batuk-batuk. A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi S : ibu mengatakan masih belum faham dalam memberikan perawatan pada klien O : ibu sudah tidak melakukan perawatan yang menimbulkan kontra indikasi A : ketidakefektifan koping individu belum teratasi P : lanjutkan intervensi S: ibu mengatakan sudah sedikit mengerti penyakit anaknya, O: ibu masih menanyakan penyakit anaknya A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan S : ibu mengatakan jarang memobilisasi klien O : kulit punggung klien kemerahan, tidak ada lesi akibat tekanan, utuh, dan kering, A : resiko kerusakan integritas kulit teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan S : ibu mengatakan belum mengganti baju klien, tapi ibu mengatakan sudah menyeka klien pada pagi hari. O : baju terlihat kotor, klien tampak bersih A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Ketidakefektifan koping keluarga

Kurang pengetahuan orang tua

Resiko kerusakan integritas kulit

Kurangnya perawatan diri

16/10 14.00 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

S : ibu mengatakan klien masih batuk. O : RR = 42x/mnt(regular), secret (+), retraksi (+),Ronkhi (+),klien masih mendapat terapi O2 nasal 1 LPM A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

S : ibu mengatakan anaknya kadang merengek ketika batuk O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-) A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi S : ibu mengatakan masih belum faham dalam memberikan perawatan pada klien O : ibu sudah tidak melakukan perawatan yang menimbulkan kontra indikasi A : ketidakefektifan koping individu belum teratasi P : lanjutkan intervensi S: ibu mengatakan sudah sedikit mengerti penyakit anaknya, ibu menanyakan mengenai kondisi anaknya O: ibu kadang masih bingung ketika ditanya tentang penyakit anaknya A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan S : ibu mengatakan jarang memobilisasi klien O : kulit punggung klien kemerahan, tidak ada lesi akibat tekanan, utuh, dan kering, A : resiko kerusakan integritas kulit teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan S : ibu mengatakan belum mengganti baju klien, tapi ibu mengatakan sudah menyeka klien pada pagi hari. O : baju terlihat kotor, klien tampak bersih A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan 16/10 20.00 S : ibu mengatakan klien masih batuk. O : RR = 45x/mnt(regular), secret (+)meningkat, retraksi (+), Ronkhi (+),klien masih mendapat terapi O2 nasal 1 LPM A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan S : ibu mengatakan anaknya kadang merengek ketika batuk,ibu mengatakan klien jarang menangis. O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-) A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Ketidakefektifan koping keluarga

Kurang pengetahuan orang tua

Resiko kerusakan integritas kulit

Kurangnya perawatan diri

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

teratasi sebagian P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi Ketidakefektifan koping keluarga S : ibu mengatakan masih belum faham dalam memberikan perawatan pada klien O : ibu sudah tidak melakukan perawatan yang menimbulkan kontra indikasi. A : ketidakefektifan koping individu belum teratasi P : lanjutkan intervensi S: ibu mengatakan sudah sedikit mengerti penyakit anaknya, ibu menanyakan mengenai kondisi anaknya. O: ibu kadang masih bingung ketika ditanya tentang penyakit anaknya A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan S : ibu mengatakan jarang memobilisasi klien O : kulit punggung klien kemerahan, tidak ada lesi akibat tekanan, utuh, dan kering, A : resiko kerusakan integritas kulit teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan S : ibu sudah mengganti baju klien, tapi ibu mengatakan sudah menyeka pada sore tadi O : baju terlihat bersih, klien tampak bersih A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan 17/10 08.00 S : ibu mengatakan klien masih batuk O : RR = 40x/mnt(regular), secret (+)meningkat, retraksi (+), Ronkhi (+),klien masih mendapat terapi O2 nasal 1 LPM A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan S : ibu mengatakan klien jarang menangis.klien lebih sering diam. O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-) A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi S : ibu mengatakan mengerti bagaimana seharusnya merawat klien O : ibu sudah tidak melakukan perawatan yang menimbulkan kontra indikasi. Ibu sudah mampu

Kurang pengetahuan orang tua

Resiko kerusakan integritas kulit

Kurangnya perawatan diri

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Ketidakefektifan koping keluarga

terlibat dalam merawat klien. A : ketidakefektifan koping individu belum teratasi P : lanjutkan intervensi Kurang pengetahuan orang tua S: ibu mengatakan sudah sedikit mengerti penyakit anaknya, ibu menanyakan mengenai kondisi anaknya. O: ibu kadang masih bingung ketika ditanya tentang penyakit anaknya A : masalah belum teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan S : ibu mengatakan jarang memobilisasi klien O : kulit yang mengalami penekanan sedikit kemerahan, tidak ada lesi akibat tekanan, utuh, dan kering, A : resiko kerusakan integritas kulit teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan S : ibu sudah mengganti baju klien, tapi ibu mengatakan sudah menyeka pada sore tadi O : baju terlihat bersih, klien tampak bersih A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan 17/10 14.00 S : ibu mengatakan klien masih batuk, disertai dahak. O : klien terpasang O2 1 LPM, RR = 38x/mnt, retraksi (+), Ronkhi (+), secret (+) meningkat. A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi S : ibu mengatakan anaknya jarang menangis, dan lebih banyak diam, klien mampu meminum PASI per oral O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-). A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi S : Ibu mengatakan dirinya sedang susah karena memikirkan pembiayaan untuk anaknya.karena keluarga merasa tidak mampu membayar biaya perawatan klien. O : keluarga sudah mampu merawat klien tanpa menimbulkan kontraindikasi pada klien

Resiko kerusakan integritas kulit

Kurangnya perawatan diri

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Ketidakefektifan koping keluarga

A : ketidakefektifan koping individu teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi Kurang pengetahuan orang tua S: ibu mengatakan sudah sedikit mengerti penyakit anaknya, ibu menanyakan mengenai kondisi anaknya. O: ibu kadang masih bingung ketika ditanya tentang penyakit anaknya A : masalah belum teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan S : ibu mengatakan setiap memberikan PASI klien digendong oleh ibu O : kulit klien bersih, tidak ada lesi akibat tekanan, utuh, dan kering, tidak ada kemerahan pada area yang tertekan A : resiko kerusakan integritas kulit teratasi P : intervensi dihentikan S : ibu sudah mengganti baju klien, ibu mengatakan sudah menyeka pada sore tadi O : baju terlihat bersih, klien tampak bersih A : masalah teratasi sebagian P : intervensi dilanjutkan 17/10 20.00 S : ibu mengatakan klien masih batuk, disertai dahak. O : klien terpasang O2 1 LPM, RR = 40x/mnt, retraksi (+), Ronkhi (+), secret (+) meningkat. A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi S : ibu mengatakan anaknya jarang menangis, dan lebih banyak diam, klien mampu meminum PASI per oral O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-). A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi S : Ibu mengatakan mengerti bagaimana dalam merawat klien O : keluarga sudah mampu merawat klien tanpa menimbulkan kontraindikasi pada klien A : ketidakefektifan koping individu teratasi P : intervensi dihentikan

Resiko kerusakan integritas kulit

Kurangnya perawatan diri

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Ketidakefektifan koping keluarga

Kurang pengetahuan orang tua

S: ibu mengatakan mengerti penyakit anaknya O: ibu bias menjawab ketika ditanya mengenai sakit anaknya, tidak bingung A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan S : ibu sudah mengganti baju klien, ibu mengatakan setiap hari 2x menyeka klien O : baju terlihat bersih, klien tampak bersih, A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan 18/10 08.00 S : ibu mengatakan klien masih batuk, disertai dahak. O : klien terpasang O2 1 LPM, RR = 45x/mnt, retraksi (+), Ronkhi (+), secret (+) meningkat. A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi S : ibu mengatakan anaknya jarang menangis, dan lebih banyak diam, klien mampu meminum PASI per oral O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-). A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi 18/10 15.00 S : ibu mengatakan klien masih batuk, disertai dahak. O : klien terpasang O2 1 LPM, RR = 45x/mnt, retraksi (+), Ronkhi (+), secret (+) meningkat. A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi S : ibu mengatakan anaknya jarang menangis, dan lebih banyak diam, klien mampu meminum PASI per oral O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-). A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi 18/10 20.00 S : ibu mengatakan klien masih batuk, disertai dahak. O : klien terpasang O2 1 LPM, RR = 48x/mnt, retraksi (+), Ronkhi (+), secret (+) meningkat. A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi

Kurangnya perawatan diri

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

sebagian P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral S : ibu mengatakan anaknya jarang menangis, dan lebih banyak diam, klien mampu meminum PASI per oral O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-). A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi 19/10 08.00 S : ibu mengatakan klien masih batuk, disertai dahak. O : klien terpasang O2 1 LPM, RR = 48x/mnt, retraksi (+), Ronkhi (+), secret (+) meningkat. A : ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi S : ibu mengatakan anaknya jarang menangis, dan lebih banyak diam, klien mampu meminum PASI per oral O : klien Apatis, kejang (-), muntah (-). A : Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi sebagian P : masalah belum teratasi, lanjutkan intervensi

Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral