PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES .A.

YANI YOGYAKARTA

NAMA MAHASISWA : INDA DARMA IKHSAN TEMPAT PRAKTEK 1. PENGKAJIAN Hari/Tanggal: 4-06-2012 Jam Oleh :10.00 :Inda Darma Ikhsan : RSUD KABUPATEN KEBUMEN

Sumber data :Keluarga dan pasien A. IDENTITAS 1. Pasien Nama Umur : Sdr. A : 15 Tahun

Jenis Kelamin :Laki-Laki Agama Pendidikan Pekerjaan Suku :Islam :SLTP :Pelajar :Jawa

Tgl Masuk RS :3-06-2012 Diagnosa Medis:CKR No CM Alamat :842145 :Muktisari 03/02 Kebumen

2. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin : Ny. M :47 Tahun : Perempuan

Hub. Dng Pasien : Orang Tua Pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat kesehatan Pasien a. Keluhan utama Nyeri di pelipis kiri, dan pusing b. Riwayat Kesehatan Sekarang Kecelakaan Lalu Lintas(KLL), luka di bagian pelipis kiri dan pipi kiri c. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Tidak ada riwayat kesehatan yang lalu d. Riwayat Kesehatan Keluarga Asma Riwayat Keturunan : Asma

Genogram

C. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Askep Fisik-Biologis o Pola Nutrisi BB/TB : 50 kg / 158 cm BB dalam 1 bulan terakhir : Menetap 50 kg

Nafsu makan: Baik Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Dengan bantuan

o Kebutuhan Oksigenasi

Spontan : Ya RR : 19x/menit Sesak :Tidak

o Cairan Elektrolit TD: 130/80 mmHg Turgor kulit : Elastis Mukosa bibir: Lembab Jumlah minuman/ cairan yang dikonsumsi:1000cc/ hari (4 gelas) Pemasangan infuse: RL 500cc 20 tpm

o Kebutuhan Rasa Nyaman Nyer: Ya P: Luka di bagian pelipis dan pipih kanan Q: Nyeri dan Panas R: Pelipis dan Pipih S: 4

T: Sering o Pola Eliminasi a.Eliminasi Bowel/fecal Frekuensi: Sering 2x/hari Waktu: pagi dan sore Warna: Kuning Gangguan Eliminasi Bowel: Tidak ada Kebutuhan pemenuhan ADL bowel : Dengan bantuan

b. Eliminasi Bladder

Frekuensi: Baik 3x/hari Warna: Kuning Jernih Gangguan Eliminasi bladder: tidak ada gangguan Penggunaan kateter: Tidak Kebutuhan pemenuhan ADL Bladder: Dengan bantuan

o Pola Aktifitas dan latihan Pekerjaan: pelajar Olah raga rutin: Alat bantu: Kursi roda Kemampuan Ambulasi: Tergantung Keluhan saat beraktifitas: Sakit di bagian pelipis

Kekuatan Otot:

5 5 5

Kebutuhan Keamaan

a. Faktor resiko infeksi ( ) ada Sebutkan: -Klien tidak mau lukanya di bersihkan - Lukanya tertutup dengan rambut pasien besar luka 3cm

o Pola Tidur dan istirahat Lama tidur: 6 jam /hari Kesulitan tidur di RS: Ya Alasan: Klien mengatakan karna sering rebut Kesulitan tidur: Mudah sering terbangun Kualitas tidur: 6-7 jam/hari

o Pola Kebersihan diri Sebelum sakit: pasien sempat mandi sebelu kecalakaan Selama sakit: pasien hanya menyeka badan

2. Aspek intelektual-psikososial-spiriktual

o Pola presepsi kesehatan Pasien cemas

o Aspek mental Pola presepsi diri Pasien ketakutan dengan cemas Konsep diri Klien Cuma bisa pasra atas apa yang telah melimpah dirinya

o Aspek peran dalam berhubungan Hubungan pasien dengan kedua orang tuanya baik, hubungan dengan keluarga besar dengan teman juga baik. o Aspek spiriktual Pasien mengatakan kalau kecelakaan yang menimpah nya itu teguran dari ALLAH.

o Pola nilai dan keyakinan

Jika pasien dan keluarga sakit makasegera bawa ke rumah sakit atau puskesmas yang terdekat di dengan rumah.

o Seksual dan reproduksi Klien blum nikah

o Koping dan toleransi stress Bila ada masalah dalam keluarga, akan di bicarakan dan di selesaikan dengan baik sampai masalah selesai.

o Pola kognitif dan persepsi Penglihatan :Normal Pendengaran:Normal Penciuman:Normal Masalah bahasa:Baik

3. Aspek lingkungan fisik Di lingkungan rumah pasien bersih

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum: KU sedang 2. Kesadaran: Compos mentis 3. Tanda-Tanda Vital: TD:100/60 N: 84x/menit S:36c RR:20x/menit

4.Pemeriksaan Sistematik

a. Kepala

Bentuk:Normal Keluhan yg berhubungan: Pusing Kebersihan :kotor karna ada luka dan ketombe

b. Mata

Ukuran pupil: 2cm isokor Bentuk:normal Konjungtiva:tidak anemis Sclera: tidak ikterik Fungsi penglihatan: Baik

c. Telinga

Bentuk: normal Keluhan: Tidak ada keluhan Fungsi pendengaran: Normal Kebersihan: Semenjak kecalakaan belum di bersihkan

d. Mulut

Kesulitan berbicara: tidak kesulitan menelan: tidak Mukosa bibir:lembab

e. Dada

Inspeksi: simetris palpasi: tidak ada nyeri tekan perkusi:paru sonor auskultasi: Bunyi napas vesikuler

f. Abdomen

Inspeksi: simetris aulkultasi: bising usus normal palpasi: tidak ada nyeri tekan

perkusi: jantung redup g. Kulit Warna: normal

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Infus: RL 500 ml 16 tpm USG abdomen Rontgen :eranium 3 posisi tidak dapat dilakukan

F. TERAPI Ranitidin 25 mg/ml iv 2x1 Kotorolak 30 mg/ml iv 2x1 Ceftriaxson 1 g/vial 2x1 Citicholine 125mg/ml 2x1

DATA DO: pasien menahan kesakitan skala 4 DS:pasien mengatakan nyeri di bagian pipih dan pelipis DO: pasien kelihatan ketakutan, dan marah-marah DS:DO:luka pasien kotor karna pasien tidak mau perawat membersihkan. DS: pasien mengatakan tidak mau di bersihkan

MASALAH Nyeri akut

ETIOLOGI Dengan agen injuri fisik

Perfusi jaringan tak efektif

Perubahan status mental

Resiko infeksi

Penyakitnya

NO DIAGNOSA 1 Nyeri akut b/d

NOC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam, klien tidak mengalami nyeri dengan kriteria hasil: - Mengenal faktorfaktor penyebab - Mengenal onset nyeri - Tindakan pertolongan non farmakologi - Menggunakan analgetik - Melaporkan gejalagejala nyeri kepada tim kesehatan. - Nyeri terkontrol - Melaporkan nyeri - Frekuensi nyeri - Ekspresi nyeri; wajah - Perubahan respirasi rate - Perubahan tekanan darah

NIC
1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri. 2. Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal. 3. Pastikan klien menerima perawatan analgetik dg tepat. 4. Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan klien terhadap nyeri. 5. Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri 6. Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial. 7. Sediakan lingkungan yang nyaman. 8. Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri. 9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung. 10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri. 11. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri.

Perfusi jaringan tak efektif b/d Perubahan status mental

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x24 jam, klien dengan kriteria hasil: Tekanan darah sistolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatik hipotensi Tidak ada tanda tanda TIK menurun Klien mampu berko munikasi dengan jelas dan sesuai kemampuan Klien menunjukkan perhatian, konsentrasi, dan orientasi Klien mampu memproses informasi Klien mampu membuat keputusan dengan benar Tingkat kesadaran klien membaik

1. Catat perubahan respon klien terhadap stimu-lus / rangsangan 2. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap aktivitas 3. Monitor intake dan output 4. Pasang restrain, jika perlu 5. Monitor suhu dan angka leukosit 6. Kaji adanya kaku kuduk 7. Kelola pemberian antibiotik 8. Berikan posisi dengan kepala elevasi 30-40O dengan leher dalam posisi netral 9. Minimalkan stimulus dari lingkungan 10. Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan TIK 11. Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK dalam batas spesifik 12.Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil 13.Monitor tingkat kesadaran klien 14.Monitor tanda-tanda vital 15.Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah

Resiko infeksi b/d penyakitnya

Up sehat Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien tidak mengalami infeksi dengan criteria hasil: Klien bebas dengan tanda dan gejala infeksi Jumlah leokosit dalam batas normal Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Menunjukan perilaku hid

1. monitor tanda dan gejala infeksi 2. berika terapi antibiotic 3. monitor adanya luka 4. dorong masukan cairan 5. ajarkan pasien tanda dan gejala infeksi pada keluarga pasien 6. inspeksi kulit dan membrane mukosa terdapat kemerahan, panas dan dranase 7. Pertahankan tehnik isolasi 8. kaji suhu tubuh pasien setiap 4 jam

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TGL NO JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI

4/6/12 1

09.2 0

4/6/12 2

10.0 0

-Memantau kondisi pasien -memonitor TTV TD:110/60 N:86x/menit S:36c -mengkaji tetesan infuse -memberikan injeksi Ranitidi 2x1 Ceftri 1 g 2x1 Kotorolak 30 mg 2x1 -mengubah posisi pasien dengan semi fowler -memberikan manitol -mengecek KU pasien

S:pasien mengatakan nyeri di pelipis O:nyeri skala 4 Tampak cemas Marah-marah A:masalah belum teratasi P:lanjutkan intervensi S: O:pasien nampak menahan kesakitan saat mengubah posisi, Pasien ngamuk A:masalah belum teratasi P:lanjutkan intervensi S: pasien mengatakan sakit saat di bersihkan luka di pelipis Pasien mengatakan jangan di bersihkan karna sakit O:pasien kesakitan skala 4 Pasien saat di bersihkan menolak A:masalah belum teratasi Planjutkan intervensi S:pasien mengatakan nyeri di pelipis O:nyeri skala 4 Tampak cemas Marah-marah A:masalah belum teratasi P:lanjutkan interveni

4/6/12 3 12.4 2

-mengkaji luka pasien -membersihkan luka pasien.

5/6/12 1

08.0 0

-Memantau kondisi pasien -memonitor TTV TD:110/60 N:86x/menit S:36c -mengkaji tetesan infuse -memberikan injeksi Ranitidi 2x1 Ceftri 1 g 2x1 Kotorolak 30 mg 2x1 -Memantau kondisi pasien

5/6/12 2

09.5 0

-mengubah posisi pasien dengan semi fowler -memberikan manitol -mengecek KU pasien

S:pasien mengatakan nyeri di pelipis O:nyeri skala 4 Tampak cemas Marah-marah A:masalah belum teratasi P:lanjutkan intervensi S: pasien mengatakan sakit saat di bersihkan luka di pelipis Pasien mengatakan jangan di bersihkan karna sakit O:pasien kesakitan skala 4 Pasien saat di bersihkan menolak A:masalah belum teratasi

5/6 12

3 11.0 0

-mengkaji luka pasien -membersihkan luka pasien.

Planjutkan intervensi 6/6/12 1 07.2 0 -Memantau kondisi pasien -memonitor TTV TD:110/60 N:86x/menit S:36c -mengkaji tetesan infuse -memberikan injeksi Ranitidi 2x1 Ceftri 1 g 2x1 Kotorolak 30 mg 2x1 Menganti cairan infuse -mengubah posisi pasien dengan semi fowler -memberikan manitol -mengecek KU pasien S:pasien mengatakan nyeri di pelipis O:nyeri skala 4 Tampak cemas Marah-marah A:masalah belum teratasi P:lanjutkan intervensi

6/6/12 2 09.0 0

S: O:pasien nampak menahan kesakitan saat mengubah posisi, Pasien ngamuk A:masalah belum teratasi P:lanjutkan intervensi S: pasien mengatakan sakit saat di bersihkan luka di pelipis Pasien mengatakan jangan di bersihkan karna sakit O:pasien kesakitan skala 4 Pasien saat di bersihkan menolak A:masalah belum teratasi Planjutkan intervensi

6/6/12 3 12.3 0

-mengkaji luka pasien -membersihkan luka pasien.